SNDROME DE FUGA CAPILAR Dr. Javier E. Herrera Villalobos Dr. Fernando vila Esquivel Dr.

Enrique Adaya Leythe Introduccin: La inquietud de los obstetras con adiestramiento en medicina crtica tiene como objeto el lograr el embarazo parto y puerperio en condiciones ptimas con el fin de emitir un pronstico de la paciente en estado critico. Los verdaderos parmetros hemodinmicos de las pacientes con sndrome de preeclampsia-eclampsia son objeto de recontroversia. Al parecer, aumentan el gasto cardiaco y resistencias vasculares sistmicas y tal dato sugiere que el problema en el sndrome de preeclampsia-eclampsia es el que la resistencia vascular sistmica son altas en relacin al nivel del gasto cardiaco. La presin capilar pulmonar y la presin venosa central estn en lmites bajos o normales, pero no hay una correlacin entre los dos valores. La presin coloidosmtica (PCO) en el plasma y liquido intersticial y tambin las hidrostticas son factores importantes en la gnesis del edema. La PCO de un lquido es proporcional al nmero de partculas de soluto. Las principales protenas osmoticamente activas son albmina, globulinas y fibringeno. De la albmina depende el 80% de la presin onctica del plasma, en tanto que el resto depende de las globulinas y fibringeno. La PCO plasmtica puede calcularse por medio de la ecuacin de landis y pappenheimer (PCO= 2.38 x (protenas totales) + 0.138 x (protenas totales)2 + 0.00957x (protenas totales). Tambin puede medirse directamente con un sistema comercial de transductor de membrana (coloidosmometro). El embarazo normal, la PCO plasmtica disminuye en 15%, aproximadamente, que corresponde al decremento de la concentracin de albmina plasmtica. La PCO normal en embarazo a trmino es de 22 mmHg, que disminuye a 16 mmHg en el puerperio como resultado de la prdida de sangre y la administracin de soluciones cristaloides durante el trabajo de parto. Valores de la presin coloidosmtica en unidades / torr. Sin embarazo.. 26.8 +- 1.7 Con embarazo. 22.4 +- 0.54 Puerperio.. 15.4 +- 2.1 Clculo del ndice de Briones (cociente obtenido entre la presin coloidosmtica calculada y la presin arterial media) IB= PCOc / PAM. Otras formulas para el clculo de la presin coloidosmtica son: PCO= 2.1 PT + 0.15 PT2 + 0.0009 PT3 = PCO= 5.21 x protenas serica totales 11.4 = PCO= 8.1 x albmina serica 8.2 = Todas estas formulas cuentan con un margen de error del 10% en 80% de los casos. Si bien estos clculos son relativamente exactos en pacientes sanos, las variaciones en el pH, presin arterial y proporciones en el paciente en estado critico. Por lo tanto en estas pacientes crticamente enfermas el edema pulmonar puede ser cardiogenico o no cardiogenico, segn los mecanismos que intervienen en el sndrome de preeclampsia-eclampsia. a) disfuncin de ventrculo izquierdo: 1.- sistlica 2.- distlica 3.- ambos. b) incremento de la presin capilar 1.- sobrecarga iatrognica de lquidos 2.- movilizacin post-parto de lquidos intersticial c) disminucin de la presin coloidosmtica en plasma 1.- perdida de albmina en la orina y liquido intersticial 2.- empleo de grandes volmenes de soluciones cristaloides.

El decremento de la presin coloidosmtica en el plasma, sealado en el embarazo normal, producira pedida transcapilar del lquido hacia el espacio intersticial, salvo que sea equilibrado por decrementos en la presin hidrosttica capilar. En mujeres con preeclampsia severa, la albmina plasmtica disminuye a causa de la excrecin de albmina por orina y tambin por la perdida de la excrecin de albmina por la orina, y tambin por la perdida de esta protena por lo capilares. Como resultado, disminuye significativamente la PCO en estas mujeres. Las cifras publicadas han variado de 15 a 17 mmHg antes del parto a 13-14 mmHg en el posparto inmediato. El grado de disminucin de PCO en estas pacientes por lo comn depende de la intensidad del proceso patolgico el tipo y el volumen de soluciones utilizadas, as como el grado de perdida hemtica durante el parto. El edema pulmonar no cardiogenico surge como resultado de alteraciones en la membrana alveolo capilar o de disminucin en el gradiente de presiones coloidosmtica/ capilar. El edema por permeabilidad a causa de lesin de la membrana alveolo capilar ha sido observado en el sndrome de preeclampsia-eclampsia con normalidad de su presin capilar y de sus gradientes de presiones. En 1896 Frank-Starling introdujo la presin onctica como parte integral de las fuerzas hemodinmicas a nivel capilar. Se denomina sndrome de fuga capilar al desequilibrio del lquido plasmtico al compartimiento intersticial de las presiones de Frank-Starling a nivel de la microcirculacin. Ya que primero aumenta el gradiente de presin hidrosttica puede originarse por la disminucin de la resistencia precapilar o el aumento de la resistencia poscapilar. La salud de la mujer, en especial durante el embarazo, demanda diagnsticos exactos y congruentes sobre todo cuando presenta problemas agudos como las complicaciones hipertensivas de la gestacin, particularmente el grupo de la preeclampsia-eclampsia. Nuestra medicina actual, esta viviendo un proceso de modernizacin en todos los rdenes, con el propsito explicito de interesarse en la actualizacin global con la necesidad de adecuar o conocer parmetros normales, que permitan diagnosticar cualquier patologa con un posterior tratamiento ideal a cada una de nuestras pacientes. La Obstetricia ha puesto un mayor nfasis en la deteccin temprana de factores que alteran el desarrollo normal del embarazo. Conocer los cambios hemodinmicas patolgicos que se presentan en el sndrome de preeclampsia-eclampsia y compararlos con el embarazo normal, con el fin de emitir un pronostico de la paciente en estado crtico y evolucionar en el tratamiento y expectativas ofrecidas por ste. El endotelio vascular es un rgano complejo y activo con funciones, endocrinas y estructurales. En la fase clnica del sndrome de preeclampsia-eclampsia se manifiesta aumentos de la permeabilidad, aumento del tono vascular y alteraciones hemorreologicas. El aumento de la presin hidrosttica debido al incremento en las resistencias perifricas vasculares sistmicas, la disminucin de la presin coloidosmtica secundaria a la hipoalbuminemia y el dao en el endotelio vascular, propicia y magnifica la salida de liquido del espacio intravascular al intersticio tisular, con repercusin en la micro circulacin, hemorreologca y hemodinmica. La presin onctica es una propiedad relativa. Puede medirse solo cuando dos soluciones con concentraciones diferentes estn separadas por una membrana semipermeable. Las molculas que no logran atravesar la membrana se llama coloide. Lo que puede ocurrir es la disminucin del gradiente de presin onctica si la concentracin de albmina plasmtica esta disminuida. Por lo tanto el cambio en el movimiento de liquido transcapilar en respuesta a una vasodilatacin o incremento de la permeabilidad capilar.