MODELO DE TCLE PARA PESQUISA COM MENORES DE IDADE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TTULO DA PESQUISA O seu filho

ou (O menor o qual voc responsvel), est sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos fazendo. A colaborao do seu filho ou do (menor) neste estudo ser de muita importncia para ns, mas caso o mesmo desista de participar a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo ao seu filho ou a voc como responsvel. Eu,________________________________, residente e domiciliado na ______________________, portador da Cdula de identidade, RG ____________, e inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ / _____ /_______, responsvel pelo menor ________________________, concordo de livre e espontnea vontade na sua participao como voluntrio (a) do estudo TTULO DA PESQUISA. O menor ou (O responsvel pelo menor) fica ciente que:

I)
II)

Informar ao responsvel sobre a pesquisa a ser realizada, citando os objetivos e a metodologia da pesquisa de forma reduzida; Os dados sero coletados em hospitais, clnicas, asilos, escolas..., atravs de questionrio e exame fsico sucinto para a caracterizao da amostra; O menor no obrigado a responder as perguntas realizadas no questionrio de avaliao; A participao neste projeto no tem objetivo de submeter o menor a um tratamento, bem como no causar nenhum gasto com relao aos procedimentos mdicoclnico-teraputicos efetuados com o estudo;

III)

IV)

V)

O menor tem a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao; A desistncia no causar nenhum prejuzo sade ou bem estar fsico do menor, com isso no vir a interferir no atendimento ou tratamento mdico; A participao do menor neste projeto contribuir para acrescentar literatura dados referentes ao tema, direcionando as aes voltadas para a promoo da sade e no causar nenhum risco integridade fsica, psicolgica, social e intelectual do mesmo;

VI)

VII)

VIII)

O responsvel pelo menor no receber remunerao e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, assim como, o menor do qual responsvel, sendo sua autorizao participao do menor voluntria;

IX)

Os resultados obtidos durante este ensaio sero mantidos em sigilo;

Comit de tica em Pesquisa CEP (UNAMA) Campus Alcindo Cacela: Av. Alcindo Cacela, 287 Umarizal Belm-PA CEP:66.060-902 Fone: (91) 4009-3263

X)

Durante a realizao da pesquisa, sero obtidas as assinaturas do responsvel pelo menor e do pesquisador, tambm, constaram em todas as pginas do TCLE as rubricas do pesquisador e do responsvel pelo menor;

XI)

O responsvel pelo menor concorda que os resultados sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que seus dados pessoais no sejam mencionados; Caso o responsvel pelo menor desejar, poder pessoalmente ou por meio de telefone tomar conhecimento dos resultados parciais e finais desta pesquisa. ( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa. ( ) No desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

XII)

Belm, _______ de ______________ de ______. Declaro que obtive todas as informaes necessrias, bem como todos os eventuais esclarecimentos quanto s dvidas por mim apresentadas. Desta forma autorizo a participao do menor na referida pesquisa acima citada.

Assinatura do Responsvel pelo menor: ____________________________ _________________________________________________________________

Testemunha 1 : __________________________________________________ Nome / RG / Telefone Testemunha 2 : __________________________________________________ Nome / RG / Telefone Responsvel pelo Projeto: _________________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsvel: ____________________________ Contato do Pesquisador: (91) ______________________________________

Comit de tica em Pesquisa CEP (UNAMA) Campus Alcindo Cacela: Av. Alcindo Cacela, 287 Umarizal Belm-PA CEP:66.060-902 Fone: (91) 4009-3263