REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

REFLEXO

Processos coletivos de produo de conhecimento em sade: um olhar sobre o exerccio de enfermagem no hospital
Colective process of knowledge production in health: an overview in hospital nursing practice Proceso colectivo de produccin de conocimiento en salud: una visin sobre el ejercicio de enfermera en el hospital

Dagmar Elisabeth Estermann Meyer

Enfermeira. Doutora em Educao. Professora Adjunto na Faculdade de Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisadora do Grupo de Estudos de Educao e Relaes de Gnero e bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq.

RESUMO O artigo apresenta reflexes que decorrem de minha participao em uma mesa redonda em que se discutiu a temtica Processos coletivos de produo de conhecimento em sade. Com base em autores como Michel Foucault e Norbert Elias, dentre outros, procuro discutir e problematizar algumas dimenses do processo de produo de um conhecimento particular (o conhecimento cientfico), em um espao singular (o hospital), considerando a posio de um saber-fazer especfico (o de enfermagem) no contexto de uma prtica profissional pontual (o registro ou as anotaes de enfermagem) que tm como foco direto de seu trabalho a doena e o corpo doente. Para isso, estruturo o texto em torno de trs perguntas inter-relacionadas e inter-dependentes: que saberes conformam e informam o fazer de enfermagem hospitalar? Que saberes o fazer de enfermagem, traduzido nos registros, refora, legitima e retro-alimenta? Como isso se d e com que efeitos, para quem? Descritores: Conhecimento; Cuidados de enfermagem; Servio hospitalar de enfermagem; Registros de enfermagem. ABSTRACT The article presents some reflections based on the authors participation in a workshop when the subject: colective processes of knowledge production in health was discussed. Based on other authors ideas such as Michel Focault and Norbert Elias, the authors discussion concerns some dimensions over that process in a particular knowledge considering the hospital setting and also the position of specific nursing know-how in the context of professional practice (nursing records), with central focus in the work, the disease, and the sick body. In that direction the text is structured around three inter-related/dependent central questions: which knowledge configure nursing know how in hospital context? Which registered knowledge reinforce, legitimate and feed-back the nursing know how? How do this process accur, what and for who are those effects? Descriptors: Knowledge; Nursing care; Nursing service, hospital; Nursing records. RESUMEN Este artculo presenta algunas reflexiones basadas en la participacin de la autora en el workshop cuyo tema central discuti la produccin del conocimiento colectivo en salud. Teniendo como basis las ideas de Michel Focault y Norbert Elias la autora discute sus preocupaciones con la dimensin sobre este proceso en un conocimiento particular al considerar el contexto hospitalario y tanbin la posicin especifica del saber-hacer de la enfermera en el contexto de la prctica profesional (registros de enfermera), con foco central en el trabajo, la enfermedad y el cuerpo enfermo. En esta direccin el texto es estructurado por tres cuestiones interrelacionadas y inter-dependientes: cual conocimiento configura el saber-hacer de enfermera en el contexto hospitalario? Cual conocimiento registrado refuerza, legitima y regenera el saber-hacer de enfermera? Como este proceso ucurre, cual y para quien son los efectos? Descriptores: Conocimiento; Atencin de enfemrera; Registros de enfermera. Meyer DEE. Processos coletivos de produo de conhecimentoem sade: um olhar sobre o exerccio de enfermagem no hospital. Rev Bras Enferm 2006 jan-fev; 59(1): 95-9.

Submisso: 07/04/2005 Aprovao: 07/12/2005 95

1. A DE-LIMITAO DE UM PERCURSO ARGUMENTATIVO As reflexes que apresento, aqui, sob a forma de artigo, decorrem de minha participao em uma mesa redonda que previa a discusso da temtica Processos coletivos de produo de conhecimento em sadea. A abordagem com que retomo esse amplo e complexo tema, neste texto, reproduz, ento, a forma especfica e pontual com a qual procurei responder ao teor do convite que justificava minha presena naquela mesa: discutir e levantar questes, do ponto de vista das relaes poder-saber, acerca de algumas dimenses do processo de produo de um conhecimento particular
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Artigo decorrente de palestra proferida na Semana Cientfica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre RS/Brasil.

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(o conhecimento cientfico), em um espao singular (o hospital), considerando a posio de um saber-fazer especfico (o de enfermagem) no contexto das prticas de sade que tm como foco direto de seu trabalho a doena e o corpo doente. E o que estou chamando de conhecimento cientfico neste contexto? De modo geral, nos referimos a uma srie de caractersticas para diferenciar o conhecimento, qualificado como cientfico, de outros tipos de conhecimentos: ele seria um conhecimento crtico, fundamentado e que visa produzir interpretaes de realidade; ele visa permitir um certo grau de generalizao ou, dito de outro modo, pretende produzir um certo consenso sobre algo; ele intencional porque constitui determinados objetos e pretende fornecer subsdios para compreendlos ou produzir instrumentos de interveno sobre eles; um conhecimento sistematizado e que obedece s regras de um determinado campo e, por fim, ele tambm um conhecimento que se pretende verdadeiro, para alm do tempo e espao de sua produo. Aparece, aqui, ento, uma primeira relao para a qual quero chamar ateno, que a relao entre conhecimento cientfico e verdade. Que verdade essa que a cincia pretende estar produzindo? Para que serve esse conhecimento que se orienta pela verdade? Como se constri e funciona esse consenso to poderoso que nos faz acreditar como cientistas e intelectuais que estamos posicionados em um lugar privilegiado de acesso a, e de reconhecimento da, verdade? Foucault(1) enfatiza que a verdade no existe fora do poder ou sem poder. Isso a mesma coisa que dizer que a verdade legitimada como verdade no mbito de determinados processos de validao do conhecimento que envolvem condies histricas, culturais, econmicas e polticas, matrizes disciplinares, conjunto de regras metodolgicas, conceitos que precisamos admitir para falar de determinados objetos e este conjunto de elementos que permite definir o que que conta como verdade, em um determinado tempo e contexto. Com isso o autor quer dizer que a verdade e, portanto, os conhecimentos que a sustentam, so deste mundo(1). Nesse sentido, ele enfatiza que cada sociedade tem seu regime de verdade, isto , (...) os tipos de discursos que acolhe e que faz funcionar como verdadeiros, os mecanismos e as instncias que permitem distinguir enunciados falsos de verdadeiros, a maneira como se sancionam uns e outros; as tcnicas e os procedimentos que so valorizados para a obteno disso que funciona como verdade, o estatuto daqueles que tem o encargo e a autoridade de dizer o que funciona como verdadeiro(1) Isso, de certa forma, implica considerar duas coisas: a primeira que, como todos os processos e relaes deste mundo, o processo de produo de conhecimento envolve relaes de poder; a segunda que a instituio e operacionalizao desses regimes de verdade centrados no discurso cientfico demandam a constituio concomitante de comunidades cientficas no interior das quais se delimitam as condies de validao desses conhecimentos. De uma forma muito provocativa, Costa(2) sintetiza isso dizendo que os conhecimentos cientficos funcionam como crenas compartilhadas por determinados grupos, e que os campos de estudo e as comunidades que os integram e compem podem ser entendidos como territrios e agentes de validao dessas crenas. O que poderia nos levar tambm a perguntar: quais crenas (ou discursos cientficos) compartilhamos, como elas se constituram e como fazem funcionar o regime de verdade que sustenta o saber-fazer na rea da sade, hoje? Tendo em vista o que vim enfatizando, at aqui, possvel fazer mais uma pergunta: seria possvel pensar a produo de um conhecimento cientfico com essas caractersticas fora ou desvinculada de determinados tipos de coletivos? Seria possvel pensar em conhecimentos produzidos por indivduos, no sentido estrito do termo? Eu assumiria que no. Assumindo ento essa posio de que o processo de produzir
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conhecimento cientfico envolve sempre determinados coletivos, eu pretendo, ento, na prxima seo, qualificar um pouco a noo de coletivo com que vou trabalhar aqui, considerando o processo de constituio das sociedades ocidentais modernas, nas quais o hospital vai-se estabelecer como a instituio referncia de organizao e interveno no processo sade-doena. 2. O HOSPITAL COMO COLETIVO QUE PRODUZ E TRANSFORMA RELAES ENTRE SABER E PODER Quando descreve e analisa os processos de regulao e controle que atravessam e modulam a produo daquilo que chamamos de civilizao das sociedades ocidentais, Elias(3) desenvolve, em uma longa citao, um argumento que permite delinear a noo de coletivo que me interessa destacar: Dos perodos mais remotos at os nossos dias, as funes sociais, sob presso de diversos tipos de competio, tornaram-se cada vez mais diferenciadas. Quanto mais diferenciadas elas se tornavam, mais crescia o nmero de funes e, assim, de pessoas das quais o indivduo constantemente dependia em todas as suas aes, desde as simples e comuns at as complexas e raras. medida que mais pessoas sintonizavam sua conduta com a de outras, a teia de aes teria que se organizar de forma sempre mais rigorosa e precisa, afim de que cada ao individual desempenhasse uma funo social. O individuo era compelido a regular sua conduta de maneira mais diferenciada, uniforme e estvel (...) a direo dessa transformao da conduta, sob a forma de uma regulao crescentemente diferenciada era determinada pela direo do processo de diferenciao social, pela progressiva diviso de funes e pelo crescimento de cadeias de interdependncia nas quais, direta ou indiretamente, (...) cada ao do indivduo precisava ser integrada (...)(3). importante dar-se conta, em primeiro lugar, que a esse processo de transformao e regulao da conduta, indispensvel para o funcionamento dessas cadeias de interdependncia, que o autor chama de civilizador. O termo, da forma como usado por ele, pretende descrever uma forma de organizao e funcionamento social que caracteriza o que ele chama de sociedades complexas e, nesse sentido, no carrega, em si, os sentidos de valorao com os quais ele , comumente, usado para hierarquizar sociedades, culturas, grupos e indivduos numa escala que ope civilizao a primitivismo para justificar o acesso diferenciado a bens e servios que configuram relaes sociais injustas e desiguais. Em segundo lugar, possvel pensar que um coletivo sempre implica relaes de interdependncia, diviso de funes e estruturao interna de cada uma dessas funes, mesmo que elas sejam de natureza e de graus diversos. O que me leva instituio hospitalar, pensada como coletivo e como um lcus onde opera uma extensa e complexa rede de saberes e de funes interdependentes e internamente estruturadas. Como podemos situar a instituio hospitalar nesse contexto de civilizao das sociedades ocidentais modernas? Foucault (4) refere que, at meados do sculo XVIII, o hospital se configurava como um lugar de internamento que reunia indivduos re-conhecidos e nomeados como doentes, loucos, criminosos, devassos e prostitutas e funcionava como uma espcie de instrumento de excluso, assistncia e transformao espiritual na qual a funo mdico-teraputica pouco aparecia. Refere tambm que, dentre as condies que possibilitaram a medicalizao do hospital e a hospitalizao da medicina, estava a necessidade de purificar a instituio de seus efeitos nocivos e da desordem que ele acarretava [...]; as doenas que ele podia suscitar nas pessoas internadas e espalhar na cidade em que estava situado, como tambm a desordem econmico-social de que ele era foco perptuo(4). Segundo o autor, dois movimentos concomitantes e inter-relacionados vo possibilitar a transformao dos hospitais em instituies mdico - teraputicas: a
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introduo de mecanismos de disciplinamento (do espao, das relaes e das formas de organizao) da instituio que foram demandadas por questes econmicas; o preo atribudo ao indivduo e vida humana, bem como a necessidade de evitar epidemias e sua propagao; e a transformao do saber e da prtica mdicas. Desse encontro do hospital com a medicina preciso destacar, considerandose o tema do artigo, que uma das estratgias centrais desse processo de medicalizao do hospital foi a organizao de um sistema de registro permanente e exaustivo do que ali acontece: identificao dos doentes; acmulo e transmisso de informaes (que se materializa de modo exemplar no pronturio do paciente); a obrigao de confrontar experincia e registro para avaliar tratamentos, xitos, fracassos, etc(4). Nesse sentido, o hospital passou a funcionar no s como uma instituio de disciplinamento, controle e/ou cura de certos tipos de desordens reconhecidas e nomeadas como patolgicas, mas, tambm, como uma instncia de acmulo, registro, produo e veiculao de um tipo especfico de saber a medicina clnica. O hospital transforma-se em lugar de formao privilegiada primeiramente de mdicos e, crescentemente, de outros profissionais de sade, como os da enfermagem moderna (que se organiza como profisso no sculo XIX). O saber clnico se estrutura e organiza o espao, as relaes e o fazer nesse contexto orientando-o para a interveno sobre o corpo doente individual e funciona, ao mesmo tempo, como instncia de produo de saber e, tambm, de formao profissional e de transmisso desse saber. Esse saber clnico que emerge se exercita, se amplia e subsidia vrios outros tipos de saber, estabelece a partir da como objeto de conhecimento um imenso domnio, limitado de um lado pelo indivduo e de outro, pela populao, uma vez que o seu foco sobre o indivduo, permite observar ao mesmo tempo uma grande quantidade de indivduos e conhecer fenmenos patolgicos comuns a uma dada populao(4). Eu estou pontuando estas coisas aparentemente desconexas e situadas em outro tempo histrico para tentar articular o argumento que propus inicialmente: uma discusso sobre algumas das dimenses da relao entre conhecimento e poder, no contexto de uma dada configurao hospitalar, pensando a posio do saber-fazer de enfermagem nesse contexto. Com esse intuito, daquilo que escrevi sobre conhecimento cientfico quero lembrar as caractersticas que lhe so atribudas dentro de uma certa perspectiva de cincia e a relao desse conhecimento com a produo do que conta verdade. Ressaltar, ainda, que a instituio e operacionalizao de regimes de verdade centrados no discurso cientfico demandam a constituio concomitante de comunidades cientficas no interior das quais se delimitam as condies de validao desse conhecimento. Do processo civilizador(3) quero reter a idia de que o que determina a complexidade de uma sociedade e, por conseguinte, de suas instituies, a extenso das interdependncias, o nvel de diviso das funes e a estrutura interna das prprias funes, o que nos permitiria pensar que sociedades e instituies complexas se materializam sob a forma de redes das mais diversas. E que, como integrantes de redes estamos como indivduos, grupos e instituies sempre mergulhados em certos tipos de coletivos. Da discusso sobre a emergncia do hospital(4) quero reter a idia de que o hospital se configura como um lcus onde produo de saber e interveno sobre o corpo e a doena dos indivduos esto intrinsecamente ligadas. E, ainda, que o processo de disciplinamento que tornou isto possvel demandou, ao mesmo tempo, tanto o privilegiamento de um profissional e de uma rea do saber a clinica mdica e o mdico - quanto o reconhecimento e a regulao das interdependncias, a diviso das funes e o detalhamento cuidadoso das especificidades de cada uma das funes envolvidas nesses - e necessrias para esses - processos de conhecer e intervir.
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Tomando estes pontos como referncia, poderamos, ento, fazernos mais algumas perguntas: como a enfermagem tem participado e se posicionado nesse processo coletivo de produo de conhecimento cientfico sobre a doena e sobre o doente, nessa instituio social complexa que o hospital? Como e onde seu saber-fazer se situa na cadeia cada vez mais extensa e especializada de interdependncias e de diviso das funes que tornam essa instituio - e os conhecimentos que nela se produzem - possvel? Como isso impacta e de-limita seu saber e seu fazer? Com que efeitos, para quem? 3. ENFERMAGEM E PRODUO DE CONHECIMENTO. QUAL CONHECIMENTO? PARA QUE(M)? As perguntas acima enunciadas me colocam a necessidade de retomar, brevemente, algumas dimenses da emergncia e consolidao da Enfermagem profissional moderna. As enfermeiras profissionais, desde o incio, buscaram suporte em variados campos do conhecimento para apoiar o emprego de uma variedade de instrumentos e de procedimentos, no processo de avaliar, intervir e confortar seres humanos com problemas de sade ou que estavam vivendo momentos particulares do seu ciclo vital (gestao, nascimento, primeira infncia, velhice ou morte, etc). A Enfermagem profissional tambm foi definida, em seu incio, como uma profisso feminina, cujo fazer estava centrado no cuidar, em oposio ao tratar que caracterizava a Medicina centrada no saber clnico, e que era representada como profisso masculina (5). Nesse processo de profissionalizao da Enfermagem buscou-se, tambm desde o incio, construir um campo de conhecimentos especficos que deveria tanto manter operantes os sistemas de valores que caracterizavam o feminino e o cuidado como sua extenso, quanto adquirir o estatuto de cincia. Nesse processo de cientifizao de um saber at ento qualificado como no cientfico o cuidar, em contraposio ao tratar, foi, grosso modo, tematizado de duas formas distintas e complementares: uma, onde a legitimao pela cientifizao procurava conciliar a objetividade da cincia masculina com a intuitividade e a emoo que caracterizavam o feminino, posicionando o cuidado como interface de humanizao na relao mdico-paciente e, outra, muito atual, onde a ilimitada possibilidade de tecnologizao de todas as dimenses do processo sade-doena e as crticas ao paradigma de cincia que ainda sustenta, em grande parte, essa tecnologizao, tm levado a uma teorizao que, crescentemente, tematiza o cuidado como interface de humanizao na relao mdicotecnologia-paciente que a se processa(6,7). Tratar e cuidar, cientfico e no cientfico, masculino e feminino e, por extenso, Medicina e Enfermagem so, pois, oposies constitutivas dessa enfermagem que aprendemos e fazemos hoje. E as teorias do cuidado, aqui genrica e frouxamente enunciadas sem considerar a imensa gama de enfoques e abordagens tericas que tm sido utilizadas em sua enunciao, constituem o discurso cientfico em cuja produo e veiculao a enfermagem vem investindo na direo de disputar e dizer verdades sobre o corpo doente e a doena que segue se configurando como seu foco de ateno privilegiada, no mbito do regime de verdade que institui e regula o saber-fazer em sade que se materializa com, a partir e dentro da instituio hospitalar(8). E ai meus argumentos se encontram com os de Arajo(9). Ao descrever e analisar, desde uma perspectiva foucaultiana, processos contemporneos de subjetivao de enfermeiras, tomando como referncia os registros das prticas assistenciais feitos pela enfermagem na UTI de um hospital escola, a autora levanta alguns pontos que, a meu ver, so fundamentais, para a reflexo sobre o saber-fazer de enfermagem, entendido como uma das dimenses constitutivas das redes, cada vez mais complexas, de produo de conhecimento em sade. Quero s relembrar, aqui, a centralidade atribuda ao sistema de
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registros no processo de medicalizao do hospital e na constituio de um certo regime de verdade nesse territrio(4). E quero tambm lembrar que, na cadeia de interdependncias e de diviso de funes que estrutura e d ordem complexidade da instituio hospitalar, cabe ao servio de enfermagem (entendido aqui como um servio regulado e estruturado em relaes para dentro equipe de enfermagem - e para fora equipe multiprofissional) uma parte substantiva desses registros. Considerando-se a permanncia dessa equipe junto ao corpo doente, nas 24 horas do dia, durante sete dias da semana, poderamos pensar que se espera, de forma idealizada, que ele funcione como um panptico(10) relativamente ao corpo doente e suas manifestaes (observando, monitorando, encaminhando, intervindo e registrando, continuamente o que nele e em torno dele se passa). O estudo antes mencionado(9) considerou os registros hospitalares da enfermagem (em pronturios, relatrios, livros de ocorrncia, encaminhamentos, passagens de planto) como narrativas em que se podem analisar, concomitantemente, formas de objetivao do saberfazer enfermagem e formas de subjetivao do ser enfermeira ou membro da equipe de enfermagem. Vou pinar duas ou trs concluses desse estudo que me parecem sumamente importantes para pensarmos o embate e a relao entre os discursos que disputam autoridade cientfica no contexto hospitalar. A primeira grande concluso do estudo a de que o corpo apreendido e sobre o qual se age no contexto hospitalar segue sendo o corpo antomo-clnico e que este corpo que emerge, se mantm e se consolida, tambm, como o corpo do cuidado de enfermagem no hospital. As anlises realizadas demonstram a competncia da enfermeira no domnio da linguagem clnica e da semitica e da semiotcnica que possibilitam a apreenso dos sinais e sintomas que a enfermagem registra, na ocupao dos espaos de interveno que esse saber demarca, no reconhecimento das hierarquias e expertises que delimitam e conformam o processo coletivo de produo de conhecimento e de interveno sobre a doena e sobre o doente, nessa complexa rede que configura a instituio hospitalar contempornea. As anlises demonstram, tambm, que o saber clnico que conforma e informa o saber-fazer, que se nomeia como sendo de enfermagem, nesse espao e nessas relaes. E isso que me interessa comentar aqui, na medida em que essa anlise aponta para uma dissonncia entre aquilo que se pretende que seja o objeto epistemolgico da enfermagem o cuidado em suas mltiplas acepes e aquilo que se desenha como sendo o seu objeto de trabalho no cotidiano hospitalar(9). Analisando os registros realizados pela enfermagem constata-se que seu foco substantivo so as prticas mdicas e aquelas que se desdobram ou que do suporte a ela: as enfermeiras priorizam registrar certas prticas sobre o corpo: primeiramente e de forma muito detalhada prticas e intervenes mdicas, seguidas de procedimentos tcnicos em enfermagem(9). Constata-se uma certa hierarquia nestes registros: prioriza-se o registro da teraputica mdica, especialmente a medicamentosa, utilizando-se fundamentalmente a linguagem da clnica(9). Nestes registros, aquilo que se denomina cuidado de enfermagem ou seja, as intervenes de enfermagem sobre o corpo - esto fundamentadas no saber clnico e resultam de demandas colocadas pela teraputica mdica. Pouqussimos registros evidenciam o cuidado como um saber/fazer especfico e autnomo relativamente a este saber. Para alm disso, e o que mais importante, enquanto as prticas vinculadas ao exame, ao diagnstico e teraputica mdicas so extensivamente descritas e minuciosamente registradas, com delimitao de autoria e de expertise, os cuidados de enfermagem so prescritos e registrados de forma genrica (feitos cuidados de enfermagem ou, quando especificados, so apenas nomeados como procedimentos - foi feito banho no leito). No se detalham tecnologias utilizadas para a efetivao do procedimento, no se registram reaes
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do corpo a estes cuidados, no se nomeiam ou discriminam os agentes que o efetivam. Considerando-se o volume dos registros elaborados pela enfermagem, o estudo constata que aquilo que supostamente constitu a especificidade desse campo o cuidado - muito pouco descrito e visibilizado. Desta forma, esse cuidado conforma-se como um cuidado prescritivo, que assume a forma de procedimentos tcnicos apesar das tentativas de estabelecer uma linguagem para o corpo, entendido como corpo do cuidado; de produzir uma metodologia para o cuidar chamada de metodologia da assistncia de enfermagem; de instituir uma taxonomia diagnstica de enfermagem(9), dentre outras coisas que permeiam o processo de constituio de um campo do saber ancorado em Teorias do Cuidado. E ai, ao dizer que o hospital segue sendo o templo da clnica e que a UTI o seu cenrio exemplar, a autora argumenta que, mais do que qualquer outra funo hospitalar, a enfermagem que ali se exercita funciona como extenso do olhar e do brao mdicos(9). Com essa afirmao, o estudo nos coloca, enquanto integrantes de uma comunidade envolvida com a produo de sistemas de validao de conhecimento, diante de algumas perguntas desafiadoras e instigantes: Existiria, no corpo, um domnio do cuidado? Como se realiza aquilo que denominamos de cuidado de enfermagem? O cuidado constitui mecanismos de visibilidade que nos permitem detalhar e descrever o corpo de formas especficas e coloc-lo como objeto de intervenes especficas e autnomas?(9) Ao que eu acrescentaria: E dispomos de linguagens para isso? Que sistemas de validao de conhecimento essas teorias e as comunidades cientficas que investem nelas tm produzido e legitimado? 4. ...E POR QUE PRECISO TERMINAR... De forma muito pontual, o estudo acima mencionado me faz retomar um enunciado recorrente nas discusses da rea da enfermagem, sobretudo quando se pensam os processos de formao e sua relao com o exerccio profissional: o da dicotomia entre teoria (o que se constri como objeto epistemolgico da enfermagem) e prtica (o que se realiza como objeto de trabalho da enfermagem). Para Foucault e Deleuze (11), a relao teoria-prtica, tomada como resultado de plos separados e unvocos de uma oposio binria, no se sustenta. Os autores trabalham com a noo de teoria como prtica, enfatizando que no h teoria sem uma prtica que a alimente, fortalea e modifique e que no h prtica sem uma teoria que a atravessa e lhe d sustentao. Tomadas dessa forma, teoria e prtica so elementos distintos de um mesmo e indissocivel movimento o de conhecer os mundos em que vivemos e nos quais nos tornamos o que somos. Trata-se, ento, de perceber que no estamos, aqui, diante de um fazer de enfermagem desvinculado de teoria, mas de um fazer de enfermagem produzido e orientado por outras teorias que no aquelas preconizadas, intencional e explicitamente, pela comunidade cientfica da rea. Se voltarmos ao conceito de regime de verdade antes mencionado, podemos pensar que teoria e prtica so tambm indissociveis de formas de exerccio de poder, porque buscamos conhecer, para controlar, potencializar e dominar a ns mesmos, aos outros e s coisas do mundo; e desenvolvemos formas de controle e de domnio, e institumos campos de ao e de conduta por que estes nos permitem conhecer algo, conhecer de outras formas, conhecer outras coisas, num movimento incessante de continuidades e rupturas que fazem deste mundo um lugar to interessante, prazeroso, disputado, e ao mesmo tempo, perigoso, de se viver. Para finalizar, quero pontuar que o artigo pretendeu focalizar alguns limites e condies de possibilidade muito pontuais do saber-fazer de enfermagem, na complexa rede de saberes e fazeres que configuram a instituio hospitalar contempornea. Saber-fazer esse que resulta de
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processos coletivos em um duplo sentido: coletivos porque resultam de embates dentro de um territrio que tem pretenses de se estabelecer como campo cientfico a prpria enfermagem; e coletivos, tambm, porque estes embates integram uma rede de saberes e funes interdependentes com os quais se disputam espao e legitimidade os saberes que integram a rea da sade, sob a gide do saber mdico. Tomando um elemento substantivo da prtica da enfermagem no hospital como exemplo os registros coloquei para reflexo trs perguntas inter-relacionadas e inter-dependentes: que saberes

conformam e informam o fazer de enfermagem hospitalar? Que saberes o fazer de enfermagem, traduzido nos registros, refora, legitima e retroalimenta? Como isso se d e com que efeitos? E, ao priorizar estes desdobramentos do tema no pretendi defender ou apontar para a impossibilidade de um saber-fazer enfermagem centrado no cuidado. Ao contrrio, ao encaminhar a discusso na direo de considerar que discursos e verdades cientficas so coisas deste mundo, feitas por seres deste mundo, pretendi apontar para o fato de que as coisas deste mundo podem ser questionadas e, portanto, tambm modificadas.

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