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ditions ESKA, 2012

PHLBOLOGIE

Commentaires sur les Recommandations Nord Amricaines sur les stratgies de lyse prcoce du thrombus dans la Thrombose Veineuse Profonde Aigu
Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American venous Forum
M. CAZAUBON1, M. PERRIN2
1. Angiologue, micazang@noos.fr 2. Chirurgie vasculaire (Lyon)

Introduction
Nous avons analys les rcentes recommandations de la Society for Vascular Surgery et de lAmerican Venous Forum [1]. Nous avons regroup les recommandations selon leur force et niveau dvidence plutt que par thme. Dans le texte qui suit nous reprsente les experts nord-amricains ; nos avis et opinions sont reprises en fin de chaque paragraphe.

dtudes randomises avec des rsultats incertains, voire dtudes observationnelles fortes  Grade C= faible niveau de preuve, partir dtudes randomises laissant un doute, dtudes observationnelles mais aussi de rsultats dtudes de cas, dtudes descriptives et dopinions dexperts.

Recommandations Les 1A
1/ Nous recommandons lusage dune terminologie anatomique prcise pour caractriser lextension proximale dune thrombose veineuse :  atteinte des veines ilio-fmorales, avec ou sans extension la veine cave infrieure,  des veines fmoro-poplites,  ou localisation limite aux seules veines du mollet. Cette terminologie est prfrable la simple diffrenciation entre thrombose proximale ou distale. Notre avis : Tout fait daccord car lvolution et le pronostic des thromboses fmoro-poplits ou ilio-fmorales diffrent. La terminologie ancienne dfinissant les thromboses fmorales superficielles pouvait laisser penser une atteinte des veines respectant le rseau veineux profond. Par ANGIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N 3

Rappel
Force des recommandations et niveaux dvidence (traduit des recommandations de lAmerican College of Chest Physisicians (ACCP) [2]). Force : Grade 1 ou 2  Grade 1 = bnfices > risque  Grade 2 = bnfices mettre en balance avec les risques avec incertitude des rsultats. Niveaux dvidence  Grade A = haut niveau de preuve partir dtudes randomises donnant des rsultats certains ou dtudes observationnelles larges.  Grade B= niveau de preuve modr, partir dtudes randomises prsentant des limites importantes,

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contre, il faut bien insister sur le fait que la thrombose fmoro-poplite ne concerne que la veine poplite et/ou la veine fmorale superficielle mais sans atteinte de la veine fmorale commune. Cette distinction devra bien tre prcise dans le compte-rendu de lexploration chographique et doit inciter explorer systmatiquement les veines fmorales et les veines fmorales profondes ces dernires tant trs souvent oublies sinon dans lexploration du moins dans le compte-rendu final. 2/ Nous recommandons une stratgie de lyse du thrombus aussi prcoce que possible, comme traitement de choix chez les patients avec une ischmie veineuse menaant le membre infrieur, dans les thromboses veineuses profondes ilio-fmorales avec ou sans atteinte fmoro-poplite (phlegmatia cerulea). Notre avis : Acceptable condition dtre proximit dun centre vasculaire rompu la thrombolyse ou la thrombectomie. 3/ Nous recommandons que les patients bnficiant dune procdure de lyse du thrombus soient traits par une anticoagulation selon les schmas conventionnels en postprocdure. Notre avis : Quelle dure (6 mois, longue dure ?) Quelle posologie (prophylactique ou curative) ? Choix moduler en fonction du risque (et des facteurs de risque) de chaque patient ? Quelle place pour les nouveaux anticoagulants oraux ? En sachant quun traitement anticoagulant non efficace peut tre responsable dune TVP itrative qui annule les effets bnfiques dune thrombolyse initiale efficace [3]. 3/ Nous recommandons de ne pas avoir recours aux filtres caves (permanents ou temporaires) en association avec la thrombolyse par cathter direct dans les thromboses veineuses ilio-fmorales Notre avis : On manque aussi de preuves formelles pour liminer totalement le recours aux filtres caves, ce qui explique le faible niveau de preuve de cette recommandation. 4/ Nous recommandons les stents mtalliques autoexpendables pour le traitement des lsions chroniques iliocaves compressives ou obstructives quand les autres mthodes de lyse du thrombus sont insuffisantes. Notre avis : Les tudes en faveur de la pose dun stent iliaque concernent surtout les lsions veineuses iliaques compressives - non thrombotiques. 5/ Nous recommandons une compression par chaussettes de 30 40 mm Hg chez tous les patients ayant bnfici dune procdure de lyse du thrombus, pendant les deux annes qui suivent la procdure Notre avis : Daccord.

Les 2C
1/ Nous suggrons une stratgie de lyse prcoce du thrombus chez des patients slectionns runissant les critres suivants :  Premier pisode de thrombose veineuse profonde iliofmorale  Symptmes prsents depuis <14 jours  Faible risque hmorragique  Bonne capacit fonctionnelle de marche et une esprance de vie acceptable Notre avis : Ces critres sont en effet trs importants prendre en compte et la faiblesse de la recommandation tient en fait au faible nombre dtudes de haut niveau (absence dtudes randomises, faible nombre de patients suivis et de mois de suivi..). Il faut peser le bnfice (diminution des manifestations cliniques du syndrome postthrombotique, diminution du reflux en chographie) et le risque (risque hmorragique en particulier). Une large tude de phase 3, ouverte, multicentrique, randomise-contrle est en cours (Acute Venous Thrombosis : Thrombus Removal with Adjunctive Catheterdirected Thrombolysis (ATTRACT) et essaiera de rpondre plusieurs questions : 1. Une stratgie de lyse du thrombus avec des mthodes bases sur le cathtrisme direct est elle plus efficace pour rduire la morbidit du syndrome post-thrombotique que lanticoagulation seule, chez des patients avec thrombose veineuse profonde ilio-fmorale ou avec thrombose fmoro-poplite ?

Les 1C
1/ Si une thrombose veineuse ilio-fmorale est suspecte mais non formellement confirme par les examens standards, comme lcho-Doppler (ED) nous recommandons dautres mthodes dimagerie comme le phlbo-scanner ou le phlbo-IRM afin de prciser le ple suprieur du thrombus. Notre avis : Ce recours peut tre particulirement utile chez la femme enceinte. Pourquoi 1 C et pas 1 B. Srement parce quil existe peu dtudes de haut grade dans ce contexte prcis mais surtout des opinions dexperts. Le plus important cest lextension proximale du thrombus qui conditionne la mise en place dune obstruction temporaire. 2/ Nous recommandons une anticoagulation conventionnelle dans la thrombose isole localise aux veines fmoro-poplits, car il nexiste aucune preuve suffisante pour une procdure de lyse du thrombus dans ce contexte. Notre avis : Daccord. ANGIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N 3

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2. Les mthodes pharmacomcaniques sont elles plus efficaces que celles bases sur les activateurs du plasminogne ? 3. Cot des traitements / Bnfice 4. Quel est le rapport bnfice/ risque des mthodes de thrombolyse par cathtrisme direct versus lanticoagulation seule. 5. La morbidit du syndrome post-thrombotique est-elle lie la permabilit veineuse et / ou au fonctionnement valvulaire. 2/ Nous suggrons lutilisation de cathtrisme percutan (pharmacologique ou pharmaco-mcanique) comme traitement de premier choix pour llimination prcoce du thrombus chez les patients runissant les critres dfinis cidessus (dans 1). Notre remarque : Les patients cancreux sont souvent exclus des tudes. Pour lquipe de Kim et al [4] les rsultats de la TCD ne sont pas diffrents chez les cancreux avec un mme pourcentage de lyse du caillot et sans majoration du risque dhmorragies svres. 3/ Nous suggrons une mthode de thrombolyse pharmaco-mcanique de prfrence la thrombolyse pharmacologique par cathter direct si cela est techniquement ralisable. 4/ Nous suggrons la thrombectomie par ciel ouvert chez des patients slectionns, candidats un traitement anticoagulant mais chez lesquels le traitement thrombolytique est contre-indiqu. 5/ Nous suggrons que les risques relatifs versus le bnfice de mise en place pri-opratoire de filtre cave transitoire soient pris en compte chez les patients candidats une thrombolyse pharmaco-mcanique et chez ceux avec un thrombus se prolongeant dans la veine cave infrieure ou chez ceux avec des rserves cardiopulmonaires limites. 6/ Nous suggrons que les stents ne soient pas utiliss dans les veines fmorales et poplites. Notre avis : Nous aurions volontiers accord un grade plus lev cette dernire proposition. Concernant les autres recommandations et suggestions, elles relvent pour la plupart davis dexperts et pourront peut-tre voluer dans les annes venir.

Rfrences
[1] Meissner MH, Gloviczky P,Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof B et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American venous Forum. J Vas Surg 2012; 55:1449-62. [2] Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008 ; 133 :454-545 S. [3] Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, Bradbury A, Cairols M et al. management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Ang 2008; 27(1):1-59. [4] Kim HS, Preece SR, Black JH, Pham LD, Streiff MB. Safety of catheter-directed thrombolysys for deep venous thrombosis in cancer patients. J Vasc Surg 2008;47: 38894.

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