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SOMMAIRE

Dossier n1 : Une limitation de l'ouverture buccale...................................................................................7


Dossier n2 : Une tumfaction sous-mandibulaire ..................................................................................11
Dossier n3 : Foyers infectieux dentaires ...............................................................................................15
Dossier n4 : Traumatologie du massif facial ..........................................................................................19
Dossier n5 : Un traumatisme de la mandibule ......................................................................................23
Dossier n6 : Un important traumatisme facial........................................................................................27
Dossier n7 : Une gueule casse ......................................................................................................29
Dossier n8 : Une tumfaction pr-auriculaire chez une femme de 50 ans ...........................................33
Dossier n9 : Hyperthermie et odynophagie 14 ans ............................................................................37
Dossier n10 : Otalgie de l'enfant ...........................................................................................................41
Dossier n11 : Une tumfaction jugale aigu fbrile...............................................................................45
Dossier n12 : Une tumfaction palpbrale suprieure ..........................................................................49
Dossier n13 : Une otalgie de l'adulte ....................................................................................................53
Dossier n14 : Une dysphonie chronique ...............................................................................................57
Dossier n15 : Une lsion bourgeonnante de l' hypopharynx..................................................................61
Dossier n16 : Cancer du plancher buccal .............................................................................................65
Dossier n17 : Une jeune femme sourde................................................................................................69
Dossier n18 : Conduite tenir devant une pistaxis.............................................................................73
Dossier n19 : Une angine de l'enfant ....................................................................................................77
Dosse n20 : Des douleurs d'oreille ...............................................................................................79
Dossier n21 : Des otites rptition chez un homme de 25 ans .........................................................81
Dossier n22 : Otorrhe chronique malodorante avec hypoacousie......................................................83
Dossier N23 : Un homme de 55 ans consulte pour pistaxis ...............................................................87
Dossier N24 : Des pistaxis rcidivantes chez un enfant de 13 ans.................................................... 91
Dossier N25 : Un coup de poing violent sur la mchoire......................................................................93
Dossier N26 : Une recherche de foyer infectieux..................................................................................97
Dossier N27 : Une tumfaction parotidienne bilatrale .........................................................................99
Dossier N28 : Un morceau de viande aval de travers ......................................................................103
Dossier N29 : Une lsion linguale .......................................................................................................107
Dossier N30 : Un coup de sabot de cheval dans la figure..................................................................109
Dossier N31 : Une limitation de l'ouverture buccale............................................................................113
Dossier N32 : Un jeune homme consulte aprs une agression ..........................................................115
Dossier N33 : Vertiges et hypoacousie................................................................................................119
Dossier N34 : La mchoire bloque....................................................................................................123
Dossier N35 : Une fivre chez un enfant de 2 ans .............................................................................125
Dossier N36 : Diplopie verticale post traumatique ..............................................................................129
Dossier N37 : Une paralysie faciale ....................................................................................................133
Dossier N38 : Un homme consulte pour une lsion endobuccale ......................................................137
Dossier N39 : L'origine d'une fivre aigu de l'adulte .........................................................................139
Dossier N40 : Un accident de moto.....................................................................................................143
Dossiers des annales 1991- 199 7 ...................................................................................................145

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DOSSIER N1 : Une limitation de l'ouverture buccale


Vous voyez votre consultation Madame E., 30 ans qui consulte pour une limitation d'ouverture buccale.
1. La notion d'une limitation d'ouverture buccale voluant depuis deux ans mais majore ces derniers mois
avec un antcdent datant de 3 ans de chute avec plaie du menton, et douleurs condyliennes gauches depuis
cette poque vous feraient voquer quel diagnostic en priorit ?
2. Vous ne retrouvez pas cette notion l'interrogatoire. La limitation d'ouverture buccale volue depuis dix
j ours, est prdominance matinale, est associe des otalgies gauches et des douleurs cervicales diffuses
en fin de journe. Madame E. passe en ce moment des examens universitaires.
Antcdents
Syndrome dpressif mineur il y a un an trait six mois par antidpresseurs tri cycliques, et traitement orthodontique dans l'enfance pendant deux ans aprs extraction de deux prmolaires (24 et 34).
Examen clinique
Trismus modr avec une ouverture buccale douloureuse 2,5 cm. Craquement palpable et audible au
niveau du condyle gauche. Subluxation du condyle gauche l'ouverture buccale. Articul dentaire pathologique : classe II, division 1, overjet de 9 mm avec encombrement suprieur. Le reste de l'examen clinique est
normal. Quel diagnostic simple voquez-vous, et pourquoi ?
3. Quels autres symptmes peut-on retrouver dans cette pathologie ?
4. Quels examens paracliniques pratiquez-vous chez madame E. ?
5. Quel est votre traitement symptomatique pour les 48 premires heures?
6. De quels traitements tiologiques disposez-vous ?

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DOSSIER N1
1. La notion d'une limitation d'ouverture buccale voluant depuis deux ans mais majore ces derniers mois avec un antcdent datant de 3 ans de chute avec plaie du menton, et douleurs condyliennes gauches depuis cette poque vous feraient voquer quel diagnostic en priorit ? (10)
Constriction permanente des mchoires ....................................................................................................2
Secondaire une ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire gauche ............................................... 2
Compliquant une fracture du condyle gauche non traite ..........................................................................2
Car trismus suprieur deux mois .............................................................................................................2
Contexte traumatique vocateur de fracture du condyle ...........................................................................2

2 Vous ne retrouvez pas cette notion l'interrogatoire. La limitation d'ouverture buccale volue
depuis dix jours, est prdominance matinale, est associe des otalgies gauches et des douleurs cervicales diffuses en fin de journe. madame E passe en ce moment des examens universitaires.
Antcdents : Syndrome dpressif mineur il y a un an trait six mois par antidpresseurs tri
cycliques, et traitement orthodontique dans l'enfance pendant deux ans aprs extraction de deux
prmolaires (24 et 34).
Examen clinique : Trismus modr avec une ouverture buccale douloureuse 2,5 cm. Craquement
palpable et audible au niveau du condyle gauche. Subluxation du condyle gauche l'ouverture bucsupcale. Articul dentaire path hologique : classe 11, division 1, overjet de 9 mm avec
rieur. Le reste de l'examen cbhique est normal.Quel diagnostic simple voquezivous, et pourquoi ? (20)
Syndrome de Costen ou syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire gauche
(autre diagnostic : 0)......................................................................................................................................2
Femme jeune anxieuse avec contexte favorisant (examens).....................................................................2
Antcdents de traitement orthodontique avec mauvais rsultat ...............................................................2
Signes cliniques prdominance matinale.................................................................................................2
Examen clinique typique
- association trismus rcent..........................................................................................................................2
- douleurs de l'articulation temporo-mandibulaire.........................................................................................2
- craquements articulaires ...........................................................................................................................2
- ressaut, subluxation....................................................................................................................................2
- favoris par un trouble de l'articul dentaire ..............................................................................................2
- normalit de l'examen par ailleurs (pas de pathologie systmique, pas de prise mdicamenteuse
favorisante, pas d'antcdent de fracture condylienne, pas d'infection locale) ............................................2

3. Quels autres symptmes peut-on retrouver dans cette pathologie ? (10)


Algies faciales .............................................................................................................................................4
Vertiges........................................................................................................................................................2
Acouphnes.................................................................................................................................................2
Troubles visuels...........................................................................................................................................2

4. Quels examens paracliniques pratiquez-vous chez madame

E ? (10)

Le diagnostic est clinique ...........................................................................................................................4


On peut s'aider d'un orthopantomogramme (permet d'tudier l'ensemble de la mandibule avec les
condyles) .......................................................................................................................................................4
Et d'une tlradiographie de profil (clichs radiologiques de profil donnant avec prcision les rapports
entre le squelette et les tissus mous oro-faciaux et permettant une tude cphalomtrique prcise) ......... 2
NB : Si la gne persiste malgr un traitement bien suivi on compltera le bilan par un scanner et une IRM
centrs sur l'articulation douloureuse.

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5. Quel est votre traitement symptomatique pour les 48 premires heures? (25)
Antalgiques per os :.....................................................................................................................................5
- ex: paractamol seul (ex : DolipraneO), ou avec dextropropoxyphne (ex : Diantalvic@)......................... 2
*Anti-inflammatoires non strodiens per os :......................................................................,........................5
- hors contre-indications ...............................................................................................................................2
- ex : diclofnacNoltarneO per os ...............................................................................................................2
Myorelaxants per os : .................................................................................................................................5
- ex: ttrazpam/Myolastan@ .......................................................................................................................2
Surveillance : consultation J7...................................................................................................................2

6. De quels traitements tiologiques disposez-vous ? (25)


Restauration de l'articul dentaire (meulages dentaires des contacts anormaux, restauration des
dents manquantes) ......................................................................................................................................10
Si insuffisant, rducation sur un plan de surlvation molaire (relche les muscles masticateurs) ......... 6
Kinsithrapie oro-faciale. ..........................................................................................................................6
Si anomalie des rapports squelettiques : chirurgie orthognatique associe un traitement orthodontique..... 3

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DOSSIER N02: Une tumfaction sous-mandibulaire


Monsieur A., 42 ans, consulte pour une tumfaction sous-mandibulaire gauche intermittente, rythme par les
repas, spontanment rductible. II vous signale toutefois, qu'il y a 1 semaine la tumfaction tait sensible et
qu'elle n'a disparu qu'aprs deux jours de traitement par paractamol. II n'a jamais t not de fivre.
Antcdents
- Hypercholestrolmie depuis sept ans traite par hypolipmiant.
- Pas d'antcdent chirurgical.
- CIEdme de la face aprs prise de Totapen* il y a vingt ans, pour une angine.
Examen clinique : temprature 37 C, bon tat gnral.
- Discrte hypertrophie sensible de la glande sous-maxillaire gauche, orifice du canal de Wharton droit et
gauche propres.
- La palpation bidigitale du plancher buccal permet de palper une masse pierreuse allonge de moins d'un
centimtre situe proximit de la glande sous maxillaire gauche.
- tat dentaire satisfaisant.
- Pas d'adnopathies, et le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Pourquoi ?
2. Les examens suivants sont soumis votre interprtation.
3. Quels autres examens d'imagerie peuvent tre utiles chez ce patient ? Justifiez leur intrt.
4. Monsieur A. consulte, nouveau, huit jours plus tard. II prsente une tumfaction sous-maxillaire gauche,
spare de la mandibule, douloureuse et chaude. II y a du pus l'ostium du canal de Wharton. La temprature est 38,4 C. Le reste de l'examen clinique est inchang. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
5. Quel traitement prescrivez-vous dans l'immdiat ?
6. Quel traitement curatif pouvez-vous proposer monsieur A. ? Quels en sont les risques ?

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DOSSIER N2
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Pourquoi ? (20)
Lithiase salivaire sous maxillaire gauche....................................................................................................2
Complique .................................................................................................................................................2
pisodes rcidivants de hernie salivaire.....................................................................................................2
Tumfaction rythme par les repas.............................................................................................................2
Cdant spontanment.................................................................................................................................1
Un pisode de colique salivaire : ...............................................................................................................2
- car persistance de la tumfaction en dehors des repas ...........................................................................1
- avec sensibilit de la glande ......................................................................................................................2
- sans fivre (non infectieux) ........................................................................................................................1
Lithiase palpe sur le trajet du canal de Wharton.......................................................................................2
Hypertrophie de la glande du ct de la lithiase.........................................................................................2
Homme jeune (deux hommes pour une femme) ........................................................................................1

2 Les examens suivants sont soumis votre interprtation. (10)


Orthopantogramme .....................................................................................................................................2
Et clich occlusal antrieur (mordu) ...........................................................................................................2
Opacit de tonalit calcique ........................................................................................................................2
Se projetant sur le trajet du canal de Wharton gauche ..............................................................................2
Volumineuse lithiase sous maxillaire gauche..............................................................................................2

3. Quels autres examens d'imagerie peuvent tre utiles chez ce patient ? Justifiez leur intrt. (20)
Clich occlusal postrieur ...........................................................................................................................2
- cherche d'autres lithiases sous maxillaires ................................................................................................1
Clich de profil strict (clich extra-buccal) ..................................................................................................1
- prcise la localisation de la lithiase ............................................................................................................1
chographie sous maxillaire .......................................................................................................................3
- prcise la localisation de la lithiase ............................................................................................................1
-cherche d'autres lithiases...........................................................................................................................1
- prcise l'tat de la glande sous maxillaire..................................................................................................2
- recherche une sous maxillite chronique .....................................................................................................2
Sialographie.................................................................................................................................................2
- recherche une sous maxillite chronique.....................................................................................................2
- value l'tat fonctionnel de la glande sous maxillaire ................................................................................2

4. Monsieur A. consulte, nouveau, huit jours plus tard. 11 prsente une tumfaction sousgnaxillaire gauche, spare de la mandibule, douloureuse et chaude. 11 y a du pus l'ostium du canal de
Wharton. La temprature est 38,4 C. Le reste de l'examen clinique est inchang. Quel est votre
diagnostic ? Justifiez (10)
Sous-maxillite aigu ....................................................................................................................................5
- lithiase sous-maxillaire gauche connue......................................................................................................1
- fivre ...........................................................................................................................................................1
- pus l'ostium du Wharton..........................................................................................................................1
- signes inflammatoires locaux : chaleur, douleur ........................................................................................1
-tumfaction indpendante de la mandibule liminant une origine dentaire ................................... ............ 1

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5. Quel traitement prescrivez-vous dans l'inundiat ? (20)


Traitement ambulatoire................................................................................................................................2
Antalgiques type paractamol ....................................................................................................................2
Antispasmodiques type phloroglucinol/Spasfon@........................................................................................2
Sialogogue type Sulfarlem S 250................................................................................................................2
Antibiothrapie (oubli = 0) ...........................................................................................................................4
- per os..........................................................................................................................................................2
- bonne limination salivaire...................................................................................................................NC
- associant macrolide et imidazol (type RodogylO).....................................................................................2
- pendant dix jours ........................................................................................................................................2
- contre-indication formelle des bta-lactamines (prescription = 0) ..........................................................NC
Arrt de travail 2 jours..............................................................................................................................NC
Programmer un acte chirurgical radical distance de l'infection (environ 6 semaines) .......................... NC
Poursuivre le traitement hypolipmiant....................................................................................................NC
* Surveillance (oubli =0) ................................................................................................................................2

6. Quel traitement curatif pouvez-vous proposer monsieur A. ? Quels en sont les risques ? (20)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................2
- sous anesthsie gnrale .......................................................................................................................NC
- intervention par voie cervicale....................................................................................................................2
- distance de l'infection (au moins 6 semaines) ........................................................................................2
- sous-maxillectomie gauche (autre geste = 0) ............................................................................................2
- avec exrse du canal de Wharton ...........................................................................................................2
- prlvements bactriologiques peropratoires...........................................................................................1
- et examen anatomopathologique de la pice opratoire ...........................................................................1
Les risques en sont
Surtout nerveux
- nerf lingual ..................................................................................................................................................3
- rameau mentonnier du nerf facial...............................................................................................................3
Esthtiques (cicatrices rtractiles)...............................................................................................................2
Non spcifiques
-infection locale postopratoire ...............................................................................................................NC
- hmatome sous-cutan...........................................................................................................................NC
- risques lis l'anesthsie .......................................................................................................................NC

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DOSSIER N'3: Foyers infectieux dentaires


Monsieur W., 60 ans, consulte en urgence pour des douleurs d'origine dentaire, lancinantes, survenues dans
l a nuit, insomniantes, d'intensit croissante, augmentes en dcubitus et irradiant l'oreille gauche.
Antcdents
-Appendicectomie dans l'enfance.
- Hypertension artrielle traite par Enalapril/Rnitec".
- Diabte non insulino-dpendant trait par rgime seul.
- Insuffisance mitrale modre sans insuffisance cardiaque gauche.
Examen clinique : Tension artrielle: 150/70 mmHg, Temprature: 37,2 C.
II existe une carie sur la 25. Les douleurs sont augmentes au froid et la percussion transversale de la dent
mais non axiale.
1. Quels sont les principaux facteurs favorisants de la carie dentaire et les lments de la prophylaxie.
2. Quel est votre diagnostic pour monsieur W. et quelles en sont les modalits de traitement ?
3. Quels sont les risques volutifs en l'absence de traitement ?
4. Vous revoyez monsieur W. 2 ans plus tard pour recherche de foyers infectieux dentaires (adress en vue
d'une prochaine intervention sur la hanche). Citer les principales indications d'une telle consultation.
5. Quelles sont les modalits de prvention de l'endocardite pour les soins dentaires en ambulatoire ?

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DOSSIER N3
1. Quels sont les principaux facteurs favorisants de la carie et les lments de la prophylaxie. (25)
*Alimentation riche en saccharose ...............................................................................................................2
Facteurs hrditaires...................................................................................................................................2
Facteurs raciaux..........................................................................................................................................2
Diabte insulino- et non i nsulino-dpendant.......................................................................,.........2
Facteurs locaux...........................................................................................................................................2
- mauvaise hygine dentaire.........................................................................................................................1
- plaque dentaire...........................................................................................................................................1
- parodontopathie..........................................................................................................................................1
- hypo-et a-sialie (neuroleptiques, radiothrapie, syndrome sec...).............................................................1
- traumatisme dentaire..................................................................................................................................1
- malposition dentaire ...................................................................................................................................1
Prvention
- bonne hygine bucco-dentaire ...................................................................................................................2
- viter les apports trop frquents de sucres d'absorption rapide ................................................................1
- quilibrer un diabte ...................................................................................................................................1
- traiter une parodontopathie ........................................................................................................................1
- prescription de sialogogues en cas de scheresse buccale......................................................................1
- fluorothrapie ds la naissance et pendant la grossesse ..........................................................................2
- consultation rgulire chez un dentiste......................................................................................................1

2 Quel est votre diagnostic pour monsieur W. et quelles en sont les modalits de traitement ? (20)
Pulpite aigu de la 25 .................................................................................................................................4
Urgence dentaire......................................................................................................................................NC
Sous anesthsie locale ...............................................................................................................................2
- ouverture de la chambre pulpaire...............................................................................................................2
- mise en place d'un pansement antalgique.................................................................................................2
Antalgiques par voie gnrale.....................................................................................................................4
Antibiothrapie per os (type association macrolides et i midazols) ...........................................................4
A distance : dvitalisation, traitement radiculaire et obturation canalaire et mise en place d'une prothse
de recouvrement............................................................................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC

3. Quels sont les risques volutifs en l'absence de traitement ? (20)


Ncrose pulpaire puis extension en profondeur .........................................................................3
Desmodontite aigu ....................................................................................................................................3
Puis desmodontite chronique : granulome ou kyste .........................................................................3
Abcs sous-muqueux ou abcs sous-priost .....................................................................................2
Ostite .........................................................................................................................................................2
Cellulite d'origine dentaire (et risque de thrombophlbite faciale) ..............................................................3
Sinusite maxillaire aigu ou chronique d'origine dentaire...........................................................................2
Greffe bactrienne distance et risque de septicmie.............................................................................2

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4. Vous revoyez monsieur W. 2 ans plus tard pour recherche de foyers infectieux dentaires (ad ress en vue d'une prochaine intervention sur la hanche). Citer les principales indications d'une telle
consultation. (20)
Enqute tiologique dans certaines pathologies ........................................................................................2
- arthrite septique sans porte d'entre patente.............................................................................................1
-glomrulonphrite aigu.............................................................................................................................2
- ophtalmologiques : uvite, kratite, certaines neuropathies optiques........................................................1
- pneumologiques : .......................................................................................................................................1
i nfections bronchopulmonaires rptition............................................................................................2
certains asthmes ....................................................................................................................................2
- dermatologiques: urticaire, eczma, lsions bulleuses, lichen plan, acn rosace, pelade ...................... 1
- fivre inexplique........................................................................................................................................2
NB : Rhumatisme articulaire aigu discutable.
radication des foyers infectieux dentaires pour viter toute complication infectieuse dans le cadre de certaines pathologies
- valvulopathies .............................................................................................................................................1
- chirurgie cardiaque .....................................................................................................................................1
- cardiopathies risque d'endocardite infectieuse .......................................................................................1
- chirurgie prothtique orthopdique..........................................................................................................NC
- broncho-pneumopathie chronique..............................................................................................................1
- dficit immunitaire.......................................................................................................................................1
- avant chimiothrapie, radiothrapie au niveau de la face, traitement immunosuppresseur ...................... 1

5. Quelles sont les modalits de prvention de l'endocardite pour des soins dentaires en ambulatoire ? (15)
En l'absence d'allergie aux bta-lactamines
-Amoxicilline : 3 g per os..............................................................................................................................5
- en une prise dans l'heure prcdent le geste ............................................................................................5
Si allergie aux bta-lactamines : Clindamycine : 600 mg per os ou Pristinamycine : 1 g per os
en une prise dans l'heure prcdent le geste. ..............................................................................................5
NB : Posologies pdiatriques per os : Amoxicilline : 75 mg/kg ; Clindamycine : 15 mg/kg ; Pristinamycine
25 mg/kg.

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DOSSIER N04: Traumatologie du massif facial


Vous tes appel une nuit de garde, pour un patient de 71 ans hospitalis qui a chut lors de la toilette.
Antcdents
- Malaises rptition actuellement explors et priori imputables un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique.
- Hypertension artrielle depuis 20 ans traite par propranolol/Avlocardyl@.
- Intervention chirurgicale il y a 10 ans pour tranglement herniaire sur hernie inguinale gauche.
Examen clinique : patient parfaitement conscient et orient.
Pouls = 60/mn, Tension artrielle = 150/80 mmHg.
Douleurs prtragiennes bilatrales. Hmatome parasymphysaire gauche, douleur exquise en regard. Plaie
contuse superficielle mentonnire de 2 cm de long et anesthsie labio-mentonnire gauche.
En bouche : dentation complte. Dcalage mandibulaire parasymphysaire gauche avec ecchymose vestibulaire en regard. Le reste de l'examen clinique est normal.
Les clichs radiologiques sont soumis votre interprtation.
1. Quel est votre diagnostic prcis pour les lsions osseuses du massif facial ?
2. Quel signe en rapport avec les lsions osseuses aurait-on pu trouver l'examen otologique de ce patient ?
3. Quelle attitude thrapeutique adoptez-vous dans l'immdiat ?
4. Quels sont les principes du traitement chirurgical ?
5. Quelles sont les principales squelles faciales redouter ?

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DOSSIER N4
1. Quel est votre diagnostic prcis pour les lsions osseuses du massif facial ? (20)
Fracture condylienne bilatrale ...................................................................................................................8
- dplace .....................................................................................................................................................4
* Associe une fracture parasymphysaire gauche peu dplace ..............................................................8

2 Quel signe en rapport avec les lsions osseuses aurait-on pu trouver l'examen otologique de
ce patient ? (20)
Otorragie....................................................................................................................................................10
Par plaie du conduit auditif externe ............................................................................................................5
En rapport avec une fracture du tympanal..................................................................................................5

3. Quelle attitude thrapeutique adoptez-vous dans J'immdiat ? (20)


Repos au lit .................................................................................................................................................2
Arrt de l'alimentation orale (et pose d'une voie veineuse) ........................................................................2
Assurer la libert des voies aro-digestives suprieures............................................................................2
Antisepsie de la cavit buccale (bains-de-bouche type Btadine buccale) ..............................................2
Traitement antalgique..................................................................................................................................2
Traitement antibiotique per os (type Augmentin), en prvision d'un geste chirurgical .............................2
Arrt progressif du traitement par btabloquants (oubli = 0) ......................................................................2
- car contre-indication pour ce patient : bloc auriculo-ventriculaire de haut degr ...................................NC
*Nettoyage, dsinfection, parage, suture de la plaie mentonnire...............................................................2
Vrification de la vaccination antittanique.................................................................................................2
Surveillance clinique et par monitoring cardiaque (frquence cardiaque et tension artrielle) ..................2

4. Quels sont les principes du traitement chirurgical ? (20)


Sous anesthsie gnrale........................................................................................................................NC
*Aprs mise en place d'un stimulateur cardiaque implantable si besoin ou d'une sonde d'entranement
lectrosystolique pour l'intervention (oubli = 0) .............................................................................................4
Antibiothrapie per et post opratoire......................................................................................................NC
- rduction des fractures...............................................................................................................................4
- ostosynthse de la fracture parasymphysaire gauche par plaque(s) visse(s) .......................................4
- aucun geste chirurgical sur les fractures condyliennes chez ce patient dent ........................................ 4
- rducation postopratoire prcoce...........................................................................................................4
- pour viter toute ankylose des articulations temporo-mandibulaires......................................................NC
NB : Pas de blocage bi- maxillaire ici !!...

5. Quelles sont les principales squelles faciales redouter ? (20)


Ankylose des articulations temporo-mandibulaires .....................................................................................8
Cals vicieux .................................................................................................................................................4
Lsion dfinitive du nerf dentaire infrieur..................................................................................................4
*Trouble de l'articul dentaire (pour ce patient, ncessit de confection de nouvelles prothses dentaires) ....4

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DOSSIER N 05: Un traumatisme de la mandibule


Vincent, 17 ans vous est amen au dcours d'un accident de football. II a reu un coup de pied au niveau de
l a branche horizontale droite de la mandibule. II se plaint d'otalgies gauches associes une otorragie.
Antcdents : aucun.
Examen clinique
- Limitation de l'ouverture buccale.
- Hmatome et douleurs au niveau de la branche horizontale droite, douleur exquise prtragienne gauche. II
existe un contact molaire prmatur gauche et une bance antrieure droite.
- Otorragie gauche, examen des tympans normal.
1. Compltez l'examen clinique.
2. Quel est votre diagnostic droite si Vincent prsente un signe de Vincent droit ?
3. Quel est votre diagnostic gauche ?
4. Quel est le mcanisme physiopathologique du contact molaire prmatur et de la bance antrieure ?
5. Quel est le traitement non mdicamenteux si la lsion gauche est intra-articulaire et la lsion droite trs
dplace ?
6. Quel est le traitement non mdicamenteux si la lsion gauche est extra-articulaire et la lsion droite trs
dplace ?

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DOSSIER N5
1. Compltez l'examen clinique. (20)
Examen neurologique complet....................................................................................................................4
Examen exobuccal
- recherche d'une anesthsie labio-mentonnire (surtout droite)..............................................................3
- palpation des structures osseuses .............................................................................................................2
- otoscopie bilatrale.....................................................................................................................................3
Examen endobuccal
- recherche d'une modification de l'articul dentaire ....................................................................................3
- recherche de plaies gingivales et buccales................................................................................................2
- noter les fractures, subluxations et luxations dentaires .............................................................................3
L'examen est not par crit avec un schma dat..................................................................................NC

2 Quel est votre diagnostic droite si Vincent prsente un signe de Vincent droit ? (10)
Fracture de la branche horizontale droite de la mandibule.........................................................................5
Complique d'une atteinte du nerf dentaire infrieur..................................................................................5

3. Quel est votre diagnostic gauche ? Pourquoi ? (15)


Fracture du condyle mandibulaire gauche..................................................................................................2
- mcanisme vocateur: traumatisme mandibulaire controlatral ...............................................................2
- limitation d'ouverture buccale .....................................................................................................................2
- douleurs prtragiennes gauches ................................................................................................................2
- contact molaire prmatur homolatral la lsion ....................................................................................2
- et bance controlatrale .............................................................................................................................2
Complique d'une fracture du tympanal homolatral..................................................................................2
- otalgies gauches et otorragie gauche en faveur d'une fracture du tympanal ............................................1

4. Quel est le mcanisme physiopathologique du contact molaire prmatur gauche et de la bar s


ce antrieure droite ? (10)
Le fragment proximal (entre le trait de fracture et le condyle) est ascensionn par les muscles lvateurs
de la mandibule .............................................................................................................................................6
- masseter, temporal, ptrygodien interne ou mdial ..................................................................................4
D'o un contact molaire prmatur homolatral la lsion lors des tentatives d'occlusion ...................NC
- et une bance antrieure controlatrale .................................................................................................NC

5. Quel est le traitement non mdicamenteux si la lsion gauche est intra-articulaire et la lsion
droite trs dplace ? (15)
Intervention chirurgicale pour rduction et ostosynthse de la fracture de la branche horizontale
droite (plaque(s) visse(s))............................................................................................................................5
Rducation prcoce (kinsithrapie) pour viter toute ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire
gauche. ........................................................................................................................................................10
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

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6. Quel est le traitement non mdicamenteux si la lsion gauche est extra-articulaire et la lsion
droite trs dplace ? (30)
Intervention chirurgicale sous anesthsie gnrale....................................................................................2
- rduction et ostosynthse de la fracture de la branche horizontale droite ..............................................4
- traitement orthopdique pour la fracture sous-condylienne gauche ..........................................................4
-blocage bi-maxillaire...................................................................................................................................2
- aprs prise d'empreintes et confection des arcs en fonction des moulages dentaires en propratoire...NC
- rduction de la fracture sous anesthsie gnrale ....................................................................................2
- avec d'abord des lastiques pendant 24 48 heures pour maintenir la rduction ...................................2
- puis, aprs contrle clinique et radiographique de la restauration d'un bon articul dentaire ................ NC
- blocage avec des fils d'acier ......................................................................................................................2
-pendant 4 6 semaines.............................................................................................................................2
Fournir une pince coupante Bee-bee pour couper les fils d'acier si vomissements ................................... 2
- Alimentation semi-liquide.............................................................................................................................2
Hygine dentaire parfaite (brossage des dents, jet dentaire, bains-de-bouche) ........................................2
Kinsithrapie postopratoire (oubli = 0) ....................................................................................................2
Surveillance clinique et radiologique hebdomadaire (oubli = 0) .................................................................2

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DOSSIER N'6: Un important traumatisme facial


Vous examinez en urgence un patient de 25 ans au dcours d'un accident de la voie publique. Conducteur
non ceintur d'une automobile, il a violemment percut un arbre sur la route.
II est amen par les pompiers qui vous prcisent qu'il a eu une perte de connaissance initiale de cinq minutes
d'aprs les tmoins.
Examen clinique : Tension artrielle = 160/80 mmHg, pouls = 120/mn.
Obnubilation, cedme diffus de la face, hmatome pri-orbitaire en lunettes, pseudoprognatisme avec effondrement de l'arte nasale. pistaxis claire. Contact molaire prmatur bilatral, bance incisive antrieure et
mobilit de l'ensemble de la face par rapport au crne. Pas de lsion dentaire.
Par ailleurs, il se plaint de douleurs au niveau du tiers infrieur de l'avant-bras gauche.
La cheville droite est cedematie et dforme, mais il n'y a pas d'atteinte vasculo-nerveuse et la mobilit des
orteils est normale. Le reste de l'examen, en particulier abdominal et neurologique, est normal. La bandelette urinaire trouve une hmaturie 2 croix.
1. Quelle est votre conduite immdiate l'arrive du patient ?
2. Quel bilan d'imagerie demandez-vous ?
3. Quel est le diagnostic le plus probable pour la face ? Pourquoi ?
4. Quelle est votre interprtation de l'coulement nasal ? Comment le confirmer cliniquement ?
5. Quel est le principal risque secondaire auquel est expos le patient par ses lsions faciales ?

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DOSSIER N6
1. Quelle est votre conduite invndiate l'arrive du patient ? (20)
Maintenir l'axe crniorachidien en rectitude................................................................................................3
Libration des voies ariennes suprieures................................................................................................3
*Traiter l'pistaxis (mouchage, compression des narines, voire tamponnement des fosses nasales) ........2
Mise en place d'un abord veineux : perfusion IV de solut glucos...........................................................2
Traitement symptomatique de la douleur (antalgiques par voie intraveineuse) .......................................... 2
Antibioprophylaxie intraveineuse, ex : Augmentin@.....................................................................................3
Surveillance de la frquence cardiaque, de la tension artrielle et de la saturation par monitoring
et oxymtre de pouls .....................................................................................................................................2
Surveillance rapproche de la conscience, des rflexes pupillaires, des vomissements ........................... 2
Prlever un bilan biologique (aprs la ranimation)....................................................................................1

2 Quel bilan d'imagerie demandez-vous ? (20)


Accompagner le patient pour tout examen radiologique.............................................................................2
Clichs standard : incidences
- de Blondeau ............................................................................................................................................NC
- des cadres orbitaires...............................................................................................................................NC
- des os propres du nez de profil...............................................................................................................NC
- maxillaires dfils....................................................................................................................................NC
- face basse ...............................................................................................................................................NC
Tomodensitomtrie crnio-faciale sans injection de produit de contraste (oubli = 0) .................................8
Clichs du rachis cervical de face, de profil, bouche ouverte et si possible de trois-quarts ......................2
Clichs de l'avant bras gauche de face et de profil ....................................................................................2
Clichs de la cheville droite de face et de profil .........................................................................................2
Clich de thorax de face au lit.....................................................................................................................2
chographie abdominale et rnale (oubli = 0) ............................................................................................2
NB : L'orthopantomogramme n'est pas un clich d'urgence. Les clichs standard faciaux sont ici inutiles
car un scanner crbral est obligatoire.

3. Quel est le diagnostic le plus probable pour la face, pourquoi? (20)


Disjonction crnio-faciale type Lefort III, car :.............................................................................................4
- mobilit de l'ensemble de la face par rapport au crne. ............................................................................4
- aspect de la face en pseudo-prognatisme avec effondrement de l'arte nasale ....................................... 2
- contact molaire prmatur bilatral et bance incisive antrieure.............................................................2
- hmatome pri orbitaire en lunettes...........................................................................................................2
- pistaxis......................................................................................................................................................1
Complique d'une brche dure-mrienne car :...........................................................................................3
- pistaxis claire, donc probablement associe une fuite de liquide cphalo-rachidien . ........................... 2

4. Quelle est votre interprtation de l'coulement nasal ? Conunent le confimmr cliniquememt ? (20)
pistaxis due la fracture de la jonction naso-frontale ..............................................................................2
Associe une brche dure-mrienne voque devant la clart de cette pistaxis.................................. 8
Cette rhinorrhe de liquide cphalo-rachidien peut tre confirme par :.................................................NC
Test de la compresse : aurole incolore (de LCR) autour de la tache de sang .......................................10
Ou l'aide d'une bandelette "urinaire" ractive la recherche de glucose (inutilisable car positive
galement par le glucose sanguin) ............................................................................................................NC

5. Quel est le, principal risque secondaire auquel est expos le patient par ses lsions faciales? (20)
Mningite bactrienne...............................................................................................................................15
A pneumocoque en particulier.....................................................................................................................5
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DOSSIER N'7: Une gueule casse


Monsieur V., 22 ans, prsente un traumatisme crnio-facial, d un accident de la voie publique. On note
une perte de connaissance initiale de 3 minutes environ.
Aucun antcdent particulier.
Examen clinique : Tension artrielle = 110/65 mmHg, pouls = 125/mn.
Conscience normale, absence de dsorientation temporo-spatiale. L'examen neurologique est normal.
CEdme facial global noyant les contours du visage. La face parat aplatie avec un recul de l'arte nasale et
une dviation de la pointe du menton vers la droite. II existe une ecchymose en lunettes.
Mobilit douloureuse de la pyramide nasale, dcalage du tiers interne des deux rebords orbitaires infrieurs
alors que les rebords suprieurs sont normaux la palpation.
Anesthsie sous orbitaire bilatrale.
pistaxis bilatrale prdominant nettement droite avec un aspect plus clair gauche.
Petite plaie horizontale linaire de 2 cm au niveau du menton.
Otorragie droite. Pas d'hmotympan, mais il existe une plaie de la paroi antro-infrieure du conduit auditif
externe droit.
L'examen de la cavit buccale retrouve : une fracture coronaire des deux incisives centrales suprieures, une
mobilit transversale et verticale de l'arcade dentaire suprieure (dont la mobilisation entrane celle du nez,
mais sans les os malaires), associe un hmatome vestibulaire suprieur. II existe un trouble de l'articul
dentaire avec bance antrieure verticale et contact molaire prmatur bilatral plus net droite.
L'ouverture buccale est limite, douloureuse et entrane une accentuation de la dviation du menton vers la
droite.
Le reste de l'examen est normal, en dehors de douleurs de l'hypochondre gauche et du poignet droit.
1. Quelle est la principale urgence que vous suspectez chez ce patient ? Quel examen complmentaire
d'imagerie demandez-vous pour l'liminer ?
2. Cette hypothse est limine. Quelles fractures du squelette facial diagnostiquez-vous ?
3. Sur quels arguments ?
4. Quel bilan radiologique standard demandez-vous en urgence ? (prcisez le cas chant la ou les principale(s) structure(s) osseuse(s) analyse(s) par chacun de ces clichs).
5. Rdigez la demande de scanner.

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DOSSIER N7
1. Quelle est la principale urgence que vous suspectez chez ce patient,? Quel examen compl
mentaire d'imagerie demandez-vous pour l'liminer ? (20)
Hmorragie interne .....................................................................................................................................5
D'origine splnique (rupture, fracture...).....................................................................................................5
chographie abdominale en urgence .......................................................................................................10

2 Cette hypothse est limine. Quelles fractures du squelette facial diagnostiquez-vous ? (20)
Fracture de Lefort Il.....................................................................................................................................5
Fracture de Lefort I (dite de Gurin) ...........................................................................................................5
Fracture du condyle droit ............................................................................................................................5
Fracture de l'ethmode (lame crible), avec brche osto-mninge.........................................................5

3. Sur quels arguments ? (20)


Fracture de Lefort II
- mobilisation du nez sans les malaires avec l'arcade dentaire suprieure .................................................2
- cedme global de la face............................................................................................................................1
- aspect aplati de la face...............................................................................................................................1
- ecchymose pri-orbitaire en lunettes .........................................................................................................1
- rtro-maxillie suprieure (= recul du tiers moyen de la face).....................................................................1
- recul de la pyramide nasale .......................................................................................................................1
- dcalage des rebords orbitaires infrieurs ...................................................................................._..........1
- contact molaire prmatur bilatral avec bance antrieure .....................................................................1
- pistaxis......................................................................................................................................................1
- anesthsie dans le territoire des nerfs sous-orbitaires...............................................................................1
Fracture de Lefort I
- mobilit de l'arcade dentaire suprieure par rapport au reste de la face ................................................... 1
- hmatome vestibulaire suprieur ...............................................................................................................1
Fracture du condyle droit
- limitation douloureuse de l'ouverture buccale ............................................................................................1
- dviation de la pointe du menton droite, aggrave lors de l'ouverture buccale ......................... ............. 1
- contact molaire prmatur (bilatral mais plus net droite)......................................................................1
- fracture de l'os tympanal homolatral la fracture condylienne................................................................1
- suspecte devant l'otorragie droite.............................................................................................................1
- contexte vocateur (plaie du menton, mcanisme i ndirect)....................................................................NC
Fracture de l'ethmode (lame crible), avec brche osto-mninge.........................................................1
- rhinorrhe (= issue de liquide cphalo-rachidien) ......................................................................................1
r. _
4. Quel bilan radiologique standard demandez-vous en urgence ? (prcisez le cas chant la ou
les principale(s) structure(s) osseuse(s) analyse(s) par chacun de ces clichs). (30)
Clichs du rachis cervical............................................................................................................................4
- face, profil, 3/4 et bouche ouverte..............................................................................................................2
Incidence de Blondeau................................................................................................................................4
- malaires ......................................................................................................................................................2
- maxillaires suprieurs.................................................................................................................................2
- cadres orbitaires...........................
.....................................................................................................NC

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Incidence des cadres orbitaires ..................................................................................................................2


- cadres orbitaires......................................................................................................................................NC
Incidence de Hirtz (ventuellement latraliss droit et gauche) .................................................................2
- arcades zygomatiques................................................................................................................................1
Face basse ..................................................................................................................................................2
- arc mandibulaire (de face)..........................................................................................................................1
Maxillaires dfils........................................................................................................................................2
- angles mandibulaires..................................................................................................................................1
Condyles droit et gauche de profil ..............................................................................................................2
- avec tomographies .................................................................................................................................. NC
Os propres du nez de profil.........................................................................................................................1
Incidence de Gosserez................................................................................................................................1
- os propres du nez.......................................................................................................................................1
NB : L'orthopantomogramme et les clichs rtro-alvolaires ne sont pas des clichs d'urgence.

5. Rdigez la demande de scanner. (10)


En urgence...............................................................................................................................................NC
Tomodensitomtrie crnio-faciale (faciale seule = 0)..................................................................................2
Coupes axiales............................................................................................................................................2
- et coronales ...............................................................................................................................................2
Fentres parenchymateuses et osseuses ..................................................................................................2
Sans injection de produit de contraste........................................................................................................2

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DOSSIER N 08: Une tumfaction pr-auriculaire chez une femme de 50


ans
Madame R., 50 ans, consulte pour une tumfaction pr-auriculaire gauche voluant depuis plusieurs annes.
Antcdents
- Sous maxillectomie gauche il y a six ans, pour lithiase symptomatique.
-Appendicectomie dans l'enfance.
Examen clinique
- Ouverture buccale normale, tumeur pr-auriculaire gauche, ferme et lastique, indolore, superficielle, n'adhrant pas au plan profond, d'environ 2 cm de diamtre.
- Mobilit des muscles faciaux normale.
- Orifices des canaux de Stnon propres.
- A droite, l'examen est normal.
- Pas d'adnopathie palpable.
1. Quel est le diagnostic le plus probable et sur quels arguments ?
2. Quels signes cliniques feraient voquer la malignit ?
3. Comment confirmer le diagnostic ?
4. Interprtez l'IRM fournie (squence T1 sans injection).
5. Dcrivez les grands principes de l'intervention chirurgicale. Quel en est le risque principal ?
6. Quelles complications postopratoires peuvent survenir ?

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DOSSIER N8
1. Quel est le diagnostic le plus probable et sur quels arguments ? (20)
Adnome plomorphe de la parotide gauche (ou tumeur mixte)................................................................6
Car
Caractres tumoraux en faveur de la bnignit..........................................................................................1
Tumeur de la loge parotidienne gauche......................................................................................................1
Unilatrale ...................................................................................................................................................1
Non inflammatoire .......................................................................................................................................1
Sans trismus................................................................................................................................................1
Masse indolore ............................................................................................................................................1
*lastique non adhrentielle.........................................................................................................................1
Absence de paralysie faciale.......................................................................................................................1
Absence d'adnopathie suspecte................................................................................................................1
Prdominance du sexe fminin...................................................................................................................1
ge 50 ans ..................................................................................................................................................1
Aucun antcdent de pathologie parotidienne.........................................................................................NC
Aucune altration de l'tat gnral ..............................................................................................................1
Lenteur d'volution tumorale.......................................................................................................................1
Argument de frquence...............................................................................................................................1

2 Quels signes cliniques feraient voquer la malignit? (20)


volution rapide ..........................................................................................................................................3
Douleurs ......................................................................................................................................................2
Altration de l'tat gnral...........................................................................................................................3
Paralysie faciale ..........................................................................................................................................3
Trismus........................................................................................................................................................3
Masse adhrentielle ...................................................................................................................................3
Adnopathies loco-rgionales .....................................................................................................................3
Mtastases...............................................................................................................................................NC

3. Comment confirmer le diagnostic ? (10)


Uniquement par l'examen anatomopathologique de la pice opratoire .................................................. 10
(qui peut seul confirmer le caractre bnin ou malin de la tumeur) ........................................................NC
Qui confirme la coexistence d'lments pithliaux et parenchymateux ................................................NC
Toute biopsie est proscrite (risque de lsion du nerf facial, de lsion vasculaire et d'essaimage tumoral) ... NC

4. Interprtez l'IRM fournie (squence Ti sans injection). (10)


Coupe coronale ...........................................................................................................................................1
Image homogne ........................................................................................................................................2
Hypointense.................................................................................................................................................2
En bissac.....................................................................................................................................................1
*Dveloppe dans les lobes superficiel et profond parotidiens....................................................................2
Bien limite par rapport aux muscles et la graisse parapharynge......................................................NC
* Compatible avec un adnome plomorphe ................................................................................................2

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5. Dcrirez les grands principes de l'intervention, quel en est le risque principal ? (20)
Parotidectomie totale avec conservation du nerf facial...................................................................,..,........6
Dissection minutieuse du nerf facial en dissquant chaque rameau..........................................................2
Parotidectomie totale qui garantit la moindre frquence de rcidive..........................................................2
Ligature du Stnon......................................................................................................................................2
Examen extemporan (pour adapter l'acte opratoire en cas de malignit) ..............................................2
Intervention sous anesthsie gnrale ....................................................................................................NC
Le risque principal est la lsion du nerf facial son origine ou d'une de ses branches ............................6
NB : L'existence d'une paralysie faciale postopratoire n'est pas forcment en rapport avec une lsion de
ce nerf, mais peut tre la consquence d'un oedme l ocal.

6. Quelles complications postopratoires peuvent survenir ? (20)


Complications immdiate
- infection locale............................................................................................................................................2
- hmatome sous-cutan ..............................................................................................................................4
- paralysie faciale ...........................:..............................................................................................................2
Complications diffres
- rcidive .......................................................................................................................................................4
- dgnrescence d'un tissu tumoral restant en cas de rsection incomplte ............................................. 2
- paralysie faciale squellaire par lsion du nerf .............................................................................,2
- syndrome de Frei........................................................................................................................................2
- squelles esthtiques .................................................................................................................................2
NB : Le bilan propratoire de la tumeur peut comprendre une chographie de la loge parotidienne (et
ventuellement une sialographie parotidienne). En cas de doute on peut demander un scanner (voire une
I RM) centr sur la loge parotidienne.

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DOSSIER N09: Hyperthermie et odynophagie 14 ans


Paul, 14 ans, consulte pour une hyperthermie et une odynophagie voluant depuis 48 heures. II se plaint gal ement d'arthralgies, de myalgies et se sent fatigu.
Antcdents
- Rhinopharyngites rptition dans l'enfance.
-Angines rptition traites systmatiquement par antibiotiques.
- Vaccinations jour.
Examen clinique : poids 50 kg, temprature 39 C, pouls = 120 /mn et tension artrielle = 105/55 mmHg.
Cavit buccale : langue saburrale, halitose, amygdales hypertrophies, rythmateuses avec dpts blanchtres peu adhrents. Adnopathies sous angulo-maxillaires bilatrales.Tympans normaux. Pas d'ruption
cutane.
Le reste de l'examen est normal.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quel est votre traitement ?
3. Si Paul avait prsent des lsions ulcroncrotiques d'une seule amygdale, quel(s) diagnostic(s) aurait-il
fallu voquer ? Prcisez pour chaque hypothse diagnostique si vous pratiquez des examens paracliniques.
4. Si Paul avait prsent des lsions pseudo-membraneuses bilatrales, un purpura du voile du palais, une
grande asthnie, quel(s) diagnostic(s) aurait-il fallu voquer ?
5. Trois jours plus tard la mre de Paul vous appelle car la fivre persiste. Paul vomit chaque prise mdicamenteuse. Les douleurs pharynges ont notablement augment, Paul ne mange plus et ouvre difficilement
l a bouche. II se plaint d'otalgie droite. A l'examen : temprature 39,5 C, trismus serr, amygdales trs hypertrophies avec cedme des piliers antrieurs et postrieurs, associs une voussure du palais mou en
regard de l'amygdale droite, les tympans sont normaux. Quel est votre diagnostic ?
6. Dcrivez les principes du traitement.

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DOSSIER N 9
1. Quel est votre diagnostic ? (10)
Angine rythmato-pultace......................................................................................................................10
D'origine bactrienne (streptococcique en gnral) ou virale..................................................................NC

2 Quel est votre traitement ? (20)


Traitement ambulatoire................................................................................................................................2
Traitement tiologique : antibiothrapie (oubli = 0).....................................................................................4
- per os..........................................................................................................................................................2
- btalactamine type Pnicilline V en l'absence d'allergie : OracillineO cp 1 MUI : 1 cp 3 fois par jour
- pendant 10 jours.........................................................................................................................................2
*Traitement symptomatique de la fivre et de la douleur
Paractamol/DolipraneO sachet 500 mg : 2 sachets 3 fois par jour pendant 6 jours .............................. 2
Anti-inflammatoire non strodien hors contre-indications type Acide Niflumique/NiflurilO suppositoire
700 mg : 1 suppositoire matin et soir pendant 5 jours...............................................................................2
Repos au lit domicile et arrt scolaire : 4 jours.....................................................................................NC
Alimentation molle .......................................................................................................................................2
Faire boire beaucoup. ..............................................................................................................................NC
Marquer le diagnostic sur le carnet de sant...........................................................................................NC
Surveiller la temprature deux fois par jour, les douleurs et les vomissements tous les jours, le poids
tous les deux jours.........................................................................................................................................2
Protinurie la bandelette JO et J15....................................................................................................2

3. Si Paul avait prsent des lsions ulcroncrotiques d'une seule amygdale, quel(s) diagnostic(s)
aurait-il fallu voquer ? Prcisez pour chaque hypothse diagnostique si vous pratiquez des examens paraclinic~res. (20)
Hmopathies ...............................................................................................................................................2
- leucmie aigu ...........................................................................................................................................2
- agranulocytose ...........................................................................................................................................2
- qui ncessitent la pratique d'un hmogramme...........................................................................................2
Angine de Vincent (association fusospirochtienne)...................................................................................3
- qui ncessite de pratiquer un prlvement local pour examen bactriologique ........................................2
Mononuclose infectieuse...........................................................................................................................3
- qui ncessite de pratiquer un hmogramme..............................................................................................2
- et un MNI-test.............................................................................................................................................2
Syphilis primaire voquer de principe...................................................................................................NC
- diagnostic sur la ponction du ganglion satellite (examen de deuxime intention) .... .................. ............ NC
- avec examen direct sur microscope fond noir .....................................................................................NC
Infection VIH voquer de principe ....................................................................................................NC
- diagnostic sur la srologie VIH 1 et 2 (en deuxime intention) ..............................................................NC
Tularmie..................................................................................................................................................NC

4. Si Paul avait prsent des lsions pseudoqvmnbraneuses bilatrales, un purpura du voile du


palais, une grande asthnie, quel(s) diagnostic(s) aurait-il fallu voquer ? (10)
Le plus probable : mononuclose infectieuse.............................................................................................4
De principe on voque une diphtrie (mais vaccinations jour et pas de notion de contage) ..................6
NB : Dans le cas d'angine pseudo-membraneuse, toujours pratiquer un prlvement pharyng.
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5. Trois jours plus tard la mre de Paul vous appelle car la fivre persiste. Paul vomit c
mdicamenteuse. Les douleurs pharynges ont notablement augment, Paul ne mange plus et
ouvre difficilement la bouche. 11 se plaint d'otalgie droite. A l'examen : temprature 39,5C, trismus
serr, amygdales trs hypertrophies avec oedme des piliers antrieurs et postrieurs, associs
une voussure du palais mou en regard de l'amygdale droite, les tympans sont normaux. Quel est
votre diagnostic ? (15)
Phlegmon pri-amygdaalen droit................................................................................................................15

6. Dcrivez les principes du traitement. (25)


Hospitalisation en service d'ORL
Antibiothrapie.............................................................................................................................................5
- intraveineuse ..............................................................................................................................................2
- type btalactamine : Pnicilline G............................................................................................................2
- associe un imidazol, ex: Mtronidazole .........................................................................,.......2
- secondairement adapte l'antibiogramme ..............................................................................................2
Drainage de la collection par ponction ou incision..........................................................................5
- ventuellement sous anesthsie locale en position assise..........................................................,...... NC
- avec prlvements bactriologiques et antibiogramme .............................................................,.............2
- antalgiques et antipyrtiques, ex : paractamol/Prodafalgan@ IV ..............................................................2
Repos au lit..............................................................................................................................................NC
Surveillance.................................................................................................................................................1
- Amygdalectomie 6 semaines au moins de l'infection.............................................................,.....2

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DOSSIER N'10: Otalgie de l'enfant


Le petit Martin 18 mois vous est amen par sa maman pour hyperthermie, anorexie, diarrhe et tat global ement grognon depuis 12 heures, sa maman a, par ailleurs, not qu'il se grattait beaucoup l'oreille gauche.
Antcdents
- N terme, vaccinations jour, bonne croissance statu ro-pondrale, va la crche.
- Traitement : Zymafluor.
Examen clinique : temprature 38,8 C, poids 9500 grammes, pas d'ruption cutane. Rhinorrhe sreuse, gorge discrtement rythmateuse, amygdales non hypertrophies. Pas d'otorrhe spontane, tympan
droit normal, tympan gauche : hypervascularis, mat, avec disparition du triangle lumineux. Pas de paralysie
faciale, pas de syndrome mning, examen neurologique normal. Examen abdominal normal.
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
2. Quel est votre traitement ? (prsenter sous forme d'une ordonnance)
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous ?
4. Martin gurit de cette affection. Vous le revoyez en moyenne une fois tous les deux mois pour la mme
pathologie droite et (ou) gauche. A trois ans, sa maman s'inquite d'un retard de langage, Martin aime
regarder la tlvision mais l'coute trs fort. A l'examen : apyrexie, otoscopie : tympan gauche paissi surtout en post ro-suprieur, dpoli, hypervascularis avec impression de plnitude de la caisse. A droite mme
aspect.
Quel est votre diagnostic clinique ?
5. L'audiogramme tonal met en vidence une surdit de transmission bilatrale de 25 dcibels sur les frquences conversationnelles. L'impdancemtrie montre le tympanogramme suivant: interprtez-le. Quel facteur favorisant de cette pathologie est probable chez Martin ?
6. Quel est votre traitement ?

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DOSSIER N10
1. Quel est Votre diagnostic ? Justifiez. (20)
Otite moyenne aigu gauche ......................................................................................................................4
- au stade congestif ......................................................................................................................................4
- non complique ..........................................................................................................................................2
car tableau clinique vocateur associant
ge de prdilection (petite enfance, ici : 18 mois) ......................................................................................2
Fivre...........................................................................................................................................................2
Otalgie gauche ............................................................................................................................................2
Rhino-pharyngite .........................................................................................................................................2
Tympan congestif gauche ........................................................................................................................2
Pas de complication : pas de signe de mastodite, pas de paralysie faciale, pas de syndrome mning ni
d'autres complications neurologiques ........................................................................................................NC

2 Quel est votre traitement ? (prsenter sous forme d'une ordonnance) (20)
Enfant Martin X, 18 mois, 9500 grammes...................................................................................................1
1- Augmentin@ poudre pour suspension buvable : 1 dose n9 trois fois par jour pendant dix jours ..........4
2- En cas de temprature suprieure ou gale 38,5 C
- mesures antithermiques : dcouvrir l'enfant, faire prendre un bain 2 C en dessous de la temprature
du corps, le faire boire abondamment, enrouler dans des linges humides ..................................................2
- et, en alternance toutes les 4 heures administrer : ....................................................................................2
Efferalgan sachets 150 mg, 1 sachet toutes les huit heures, en alternant avec ..............................2
CatalgineO sachets 0,10 g, 1 sachet toutes les huit heures ...............................................................2
3- Niflurilf suppositoires 400 mg : 1/2 suppositoire deux fois par jour pendant 5 jours ......................... 2
4- Dsinfection rhinopharynge avec srum physiologique type Strimar: 1 instillation par narine
quatre fois par jour pendant 5 jours ..............................................................................................................2
Date.............................................................................................................................................................1
Nom et coordonnes du mdecin ...............................................................................................................1
Signature .....................................................................................................................................................1
NB : viction de la crche, et, au besoin, fournir un certificat. Surveillance.
NB : Pas de paracentse dans ce cas car ge suprieur trois mois, otite non complique, non hyperalgique, pas d'hyperthermie persistante, et pas d'immunodpression.

3. Quel(s) examen(s) complmentaires) pratiquez-vous? (10)


Aucun, le diagnostic est clinique ...............................................................................................................10

4. Martin gurit de cette affection. Vous le revoyez en moyenne une fois tous les deux mois pour
la mme pathologie droite et (ou) gauche. A trois ans, sa maman s'inquite d'un retard de langage, Martin aime regarder la tlvision mais l'coute trs fort. A l'examen : apyrexie, otoscopie
tympan gauche paissi surtout en postro-suprieur, dpoli, hypervascularis avec impression de
plnitude de la caisse. A droite mme aspect. Quel est votre diagnostic clinique ? (10)
Otite sromuqueuse bilatrale ..................................................................................................................10

5. L'audiogranvne tonal met en vidence une surdit de transmission bilatrale de 25 dcibels sur
les frquences conversationnelles. L'impdancerntne montre le tyrYlpanOgramITle suivant: inter
prtez-le. Quel facteur favorisant de cette pathologie est probable chez Martin ? (20)
Tympanogramme
-anomalies bilatrales..................................................................................................................................2
- aplati, en dme (a) .....................................................................................................................................3
- avec pic dvi vers la gauche (vers les pressions ngatives) (b)..............................................................3
-Tmoignant de :
- panchement rtrotympanique (a) .............................................................................................................4
- dysfonctionnement tubaire (b) ....................................................................................................................4
Probable hypertrophie adnodienne (b).....................................................................................................4

6. Quel est vota: traitement ? (20)


Pallier au dficit tubaire : mise en place d'arateurs trans-tympaniques (yoyos) bilatraux ...................... 6
- qui s'imposent en cas d'hypoacousie suprieure 30 dcibels pour les deux oreilles, en cas d'otite
suppure rcidivante, ou de rtraction tympanique prononce.................................................................NC
Traiter les causes favorisantes et en premier lieu : adnodectomie si l'hypertrophie des vgtations adnodiennes se confirme .................................................................................................................................6
Rducation orthophonique si ncessaire ..................................................................................................6
Surveillance.................................................................................................................................................2

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DOSSIER N11 : Une tumfaction jugale aigu fbrile


Madame V., 25 ans, consulte pour une tumfaction jugale gauche apparue depuis 48 heures.
Pas d'antcdent particulier.
Examen clinique : Temprature = 38,9 C. Tumfaction douloureuse, inflammatoire non collecte jugale
gauche. CEdme i mportant atteignant la paupire infrieure gauche avec palpation d'un cordon indur doul oureux au niveau du canthus interne gauche. L'oculomotricit est normale, les rflexes photomoteurs sont
prsents et les pupilles sont symtriques. En bouche, la 23 est mortifie. Le reste de l'examen clinique est
normal.
1. Quel est votre diagnostic? Quels diagnostics diffrentiels aurait-on pu voquer ?
2. Quelle complication principale redoutez-vous pour les heures venir ? Dcrivez-en la symptomatologie.
3. Quels examens paracliniques pratiquez-vous ?
4. Quel traitement prescrivez-vous ? dcrivez-en les grands principes.
5. Aprs trois jours de traitement bien conduit, la tumfaction est devenue collecte. Le cordon indur a disparu. Que faites-vous ?

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DOSSIER N11
1. Quel est votre diagnostic ? Quels diagnostics diffrentiels aurait-on pu voquer ? (25)
Cellulite jugale gauche aigu suppure circonscrite.................................................................................5
- sur mortification de la canine 23 ................................................................................................................5
Complique d'une thrombophlbite faciale superficielle.............................................................................5
On pourrait galement voquer
Staphylococcie maligne de la face (notion de furoncle traumatis de la face) ........................................... 5
rysiple (rechercher le bourrelet priphrique)......................................................................,..........5

2 Quelle complication principale redoutez-vous pour les heures venir ? Dcriveren la sympto.
rnatologie. (25)
Thrombophlbite du sinus caverneux .......................................................................................................10
- cedme palpbral suprieur et infrieur .....................................................................................................3
- chmosis.....................................................................................................................................................3
exophtalmie homolatrale la thrombose (Puis bilaterale)........................................................................3
- atteinte nerveuse avec paralysie successive du nerf abducens (VI), du nerf moteur oculaire commun
(III) puis du nerf trochlaire (I V).....................................................................................................................3
- puis arflexie pupillaire, anesthsie cornenne voire ccit...................................................................NC
- signes d'irritation mninge (et LCR inflammatoire) ......................................................................3

3. Quels examens paracliniques pratiquez-vous ? (20)


Bilan infectieux
- hmogramme..............................................................................................................................................4
- hmocultures (3 sries) avant antibiothrapie ..........................................................................,............5
- CRP.........................................................................................................................................................NC
Bilan tiologique
- orthopantomogramme ................................................................................................................................5
- clichs rtroalvolaires de la 23. ................................................................................................................2
Bilan prthrapeutique: avant le traitement anticoagulant
- groupe-rhsus-recherche d'agglutinines irrgulire ............................................................................ NC
- taux de prothrombine..................................................................................................................................2
- temps de cphaline activ..........................................................................................................................2
Bilan propratoire
- en complment du reste : ionogramme sanguin, urmie, cratinine sanguine, glycmie (diabte)....... NC

4. Quel traitement prescrivez-vous ? Dcrivez-en les grands principes. (20)


Hospitalisation en urgence en service de stomatologie........................................................_...............2
Antibiothrapie ............................................................................................................................................2
- intraveineuse ......................................................................; .......................................................................2
- double, synergique, bactricide, aprs les prlvements bactriologiques ...............................................2
- associant une btalactamine en l'absence d'allergie, ex : Pnicilline GO.................................................. 2
- et un imidazol, ex : mtronidazole............................................................................................................2
*Traitement anticoagulant dose efficace (hypocoagulante), hparines de bas poids molculaire,
ex : enoxaparine ............................................................................................................................................2
Antiseptique pour la cavit buccale, ex : polyvidone iode buccale ...........................................................2
Traitement antalgique IV, ex : paractamol.................................................................................................2
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Traitement de la cause : extraction de la dent causale ..............................................................................2


Surveillance rapproche de la mobilit oculaire, des rflexes pupillaires, de l' cedme, de la douleur,
de la temprature, pouls, tension artrielle et de l'aspect de la tumfaction ............................................. NC
Indication d'un drainage chirurgical si collection de la tumfaction .........................................................NC

5. Aprs trois jours de traitement bien conduit, la tumfaction est devenue collecte. Le cordon
indur a disparu. Que faites-vous ? (10)
Intervention chirurgicale sous anesthsie gnrale pour ........................................................................NC
vacuation de la collection par voie vestibulaire suprieure (incision et drainage) .................................. 10
Traitement de la dent causale s'il n'a pas t fait....................................................................................NC
Surveillance..............................................................................................................................................NC

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DOSSIER N12 : Une tumfaction palpbrale suprieure


Mathieu, 5 ans, est amen aux urgences par sa maman car il prsente depuis 24 heures une franche asthnie, des cphales fronto-orbitaires et un oedme du bord interne de l'oeil gauche.
Depuis une semaine, il est trait de faon symptomatique pour une rhino-pharyngite aigu.
II a de la fivre depuis 4 jours.
Antcdents
- Rhinopharyngites rptition.
- Vaccinations jour.
Examen clinique : Temprature = 39 C, pleur; il existe une rhinorrhe mucopurulente bilatrale, un
oedme de la paupire suprieure gauche et un oedme inflammatoire trs douloureux du bord interne de
l' oeil gauche, sans suppuration conjonctivale ni pus l'ostium des voies lacrymales.
La mobilit oculaire est normale, les rflexes photomoteurs sont prsents sans asymtrie pupillaire. II n'existe pas d'exophtalmie. L'examen neurologique est normal. La gorge est rythmateuse, les tympans sont normaux. Le reste de l'examen est normal.
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
2. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ?
3. Quels sont les complications redouter ?
4. Quelle est votre attitude thrapeutique immdiate ?
5. Que faut-il prvoir distance ?

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DOSSIER N12
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez (20)
Ethmodite aigu extriorise......................................................................................................................6
Notion de rhino-pharyngite tramante...........................................................................................................2
ge: 5 ans ..................................................................................................................................................2
Fivre leve...............................................................................................................................................2
Rhinite purulente .........................................................................................................................................2
CEdme palpbral prdominant au niveau du canthus interne, douloureux ...............................................2
- sans retentissement sur la mobilit oculaire ..............................................................................................2
- absence de suppuration conjonctivale liminant une dacryocystite...........................................................2

2 Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? (20)


Bilan du syndrome infectieux
- hmogramme..............................................................................................................................................3
- hmocultures sur milieu aro-anarobie ....................................................................................................3
- prlvement de pus nasal pour examen bactriologique...........................................................................2
- recherche d'antignes solubles d'Haemophilus Influenzae dans le sang et les urines .............................2
- demande d'antibiogramme pour tous les examens bactriologiques ........................................................2
- CRP, vitesse de sdimentation................................................................................................................NC
Bilan radiologique
-'incidence de Blondeau ...............................................................................................................................2
- incidence face haute (nez-front-plaque) .....................................................................................................2
- tomodensitomtrie crnio-faciale avec des coupes axiales et si possibles coronales ..............................4
Bilan propratoire : groupe sanguin, rhsus, recherche d'agglutinines irrgulires, ionogramme sanguin,
taux de prothrombine, temps de cphaline activ, glycmie.....................................................................NC
NB : Ponction lombaire si apparition d'un syndrome mning.

3. Quelles sont les complications redouter? (20)


Extension l'orbite : ....................................................................................................................................2
- cellulite aigu orbitaire................................................................................................................................2
- abcs palpbral ou sous-priost ..............................................................................................................2
- phlegmon orbitaire......................................................................................................................................2
- nvrite optique rtro-bulbaire......................................................................................................................2
- au maximum fonte purulente de l' ceil .........................................................................................................2
Mningite aigu ...........................................................................................................................................2
Abcs crbral.............................................................................................................................................2
Thrombophlbite du sinus caverneux .........................................................................................................2
*Atteinte des paires crniennes : troisime et quatrime paires en particulier ............................................2
Septicmie................................................................................................................................................NC

4. Quelle est votre attitude thrapeutique immdiate? (23)


Hospitalisation en service de pdiatrie........................................................................................................1
Urgence thrapeutique.............................................................................................................................NC
* Antibiothrapie par voie intraveineuse ........................................................................................................2
- active sur le Staphylocoque Aureus et sur l'Haemophilus I nfluenzae........................................................2
- triple, synergique, bactricide.....................................................................................................................2
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en l'absence d'allergie
..
- aprs les prlvements bactriologiques ...................................................................................................2
-associant bta-lactamines : Cfotaxime/Claforan@....................................................................................2
- la posologie de 150 mg/k par 24 heures..............................................................................................NC
- Fosfomycine/Fosfocine.............................................................................................................................2
- la posologie de 150 mg/k par 24 heures..............................................................................................NC
-et un aminoside : Ntilmicine/Ntromicine@...............................................................................................2
- la posologie de 6 mg/k par 24 heures..................................................................................................NC

Voie veineuse priphrique, perfusion de Glucos : 100 ml/Kg et par 24 heures ..................................NC
Antalgiques, antipyrtiques (type Prodafalgan@ = 120 mg/Kg/24 heures) .................................................. 1
Dsinfection rhinopharynge, ex: Strimar..............................................................................................1
Soins locaux de l' oeil gauche ...................................................................................................................NC

Surveillance pluriquotidienne de : ...............................................................................................................1


-temprature ................................................................................................................................................1
- oedme l oca, . ..............................................................................................................................................1
- mobilit oculaire, rflexe photomoteur, sensibilit cornenne....................................................................1
- examen neurologique .................................................................................................................................1
- normalisation de l'aspect de la rhinorrhe..................................................................................................1
- bonne tolrance du traitement ................................................................................................................NC
NB : L'volution sous traitement doit tre rapidement favorable en moins de 72 heures.
NB : L'indication de la chirurgie (orbitotomie), s'impose d'emble ou aprs surveillance s'il existe une collection intra-orbitaire sur le TDM et/ou s'il existe un ou plusieurs des signes cliniques suivants : anesthsie cornenne, ophtalmoplgie, mydriase aractive.

5. Que faut-il prvoir distance ? (17)


Adnodectomie au dcours de l'pisode infectieux pour viter tout risque de rcidive ........................... 11
viction de la crche ...................................................................................................................................3
Bilan des infection rptition (rechercher une atopie, une carence martiale, un reflux
gastro-cesophagien, un dficit immunitaire) ..................................................................................................3

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DOSSIER N"13: Une otalgie de l'adulte


Monsieur Y., 68 ans, consulte pour otalgies gauches et odynophagie depuis 2 mois. II vous signale que
depuis 15 jours, il ouvre moins bien la bouche.
Antcdents : hypertension artrielle traite par TnormineO, tabagisme 25 paquets-anne, consommation d'alcool : 1 litre de vin 10 par jour depuis 7 ans environ.
Examen clinique : tension artrielle = 150/90 mmHg, pouls = 55/mn.
Trismus modr. Lsion bourgeonnante de l'amygdale gauche de 2 cm de diamtre, douloureuse, indure,
i nfiltrant le tissu cellulaire sous-jacent. Bonne mobilit du palais mou, protraction de la langue normale.
Mauvais tat dentaire, mobilit de la 33 avec lsion gingivale suspecte ulcre en regard.
Une adnopathie dure sous-digastrique gauche de 3 cm de diamtre. Tympans normaux.
1. Caractrisez la tumeur amygdalienne selon la classification TNM.
2. Comment confirmer le diagnostic ?
3. Quelle sera la stratgie thrapeutique si la malignit des lsions de l'amygdale et de la gencive est confirme ?
( Dcrivez-en les grands principes).
4. Les suites opratoires sont simples. 6 mois plus tard, le patient se plaint de violentes douleurs mandibul aires droites. L'examen retrouve une ulcration gingivale vestibulaire bords non indurs laissant l'os
dcouvert. L'orthopantomogramme pratiqu est fourni. Quelle est votre interprtation ?
5. Quelle attitude adoptez-vous dans un premier temps ?
6. Le traitement instaur est rest sans effet aprs un an. Quelle alternative thrapeutique suggrez-vous ?

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DOSSIER N13
1. Caractrisez la tumeur amygdalienne selon la classification TNM. (15)
T1 N1 MO...................................................................................................................................................15
Car tumeur de 2 cm .................................................................................................................................NC
*Adnopathie unique, homolatrale et de 3 cm ........................................................................................NC
Pas de mtastase ....................................................................................................................................NC

2 Comment confirmer le diagnostic ? (20)


Seul l'examen anatomopathologique des biopsies pratiques au niveau des lsions confirme le caractre bnin ou malin de la tumeur......................................................................................................................5
Et permet d'orienter ainsi le geste opratoire..........................................................................................NC
Dans ce contexte, une pan endoscopie sous anesthsie gnrale s'impose ..........................................15
On profite de ce geste pour faire des biopsies de la lsion amygdalienne gauche, de la gencive en
regard de la 33 et de tout autre lsion suspecte........................................................................................NC

3. Quelle sera la stratgie thrapeutique si la malignit des lsions de l'amygdale et de la gencive est confirme ?
(Dcrivez-en les grands principes). (24)
Bilan d'extension loco-rgionale et distance par l'examen clinique et des examens paracliniques..... NC
valuation clinique, biologique, et chographique du retentissement de l'alcoolisme chronique ...........NC
Sevrage de l'alcool total et dfinitif en prvenant la survenue d'un delirium tremens (hydratation,
sdation, vitaminothrapie B1 B6).................................................................................................................2
valuation du retentissement pulmonaire et cardio-vasculaire du tabagisme (dont des preuves
fonctionnelles respiratoires)........................................................................................................................NC
Sevrage du tabac immdiat et dfinitif........................................................................................................2
Bilan nutritionnel clinique et biologique.......................................................................................................2
Remise en tat de la denture, confection de gouttires fluores avant la radiothrapie externe
transcutane ..................................................................................................................................................4
Bilan des fonctions cardio-vasculaire, neurologique et rnale avant chimiothrapie par 5FU et Cisplatine..2
En fonction de l'oprabilit du patient, il sera pratiqu ensuite une intervention chirurgicale
- bucco-pharyngectomie transmaxillaire .......................................................................................................4
- avec lambeau de reconstruction myocutan...........................................................................................NC
- et curage ganglionnaire gauche.................................................................................................................4
- associ une chimiothrapie..................................................................................................................NC
- et une radiothrapie externe transcutane dirige sur l'oropharynx et les aires ganglionnaires
cervicales .......................................................................................................................................................4

4. Les suites opratoires sont simples. 6 mois plus tard, le patient se plaint de violentes douleurs
mandibulaires droites. L'examen retrouve une ulcration gingivale vestibulaire bords non indurs laissant l'os dcouvert. L'orthopantomogramrne pratiqu est fourni. Quelle est votre interprtation ? (11)
Ostoradioncrose mandibulaire droite........................................................_............................................11
NB : II faut bien sr liminer une rcidive tumorale locale.

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5. Quelle attitude adoptez-vous dans un premier temps? (20)

Biopsie de la lsion ulcre ........................................................................................................................5


- aprs un bilan d'hmostase ....................................................................................................................NC
- pour examen anatomopathologique .......................................................................................................NC
- afin d'liminer toute rcidive tumorale locale ..........................................................................................NC
Si confirmation de la ncrose : antibiothrapie en'cures alternes en perfusion puis per os ..................10
- associe des antalgiques ........................................................................................................................5
-, Surveillance .............................................................................................................................................. NC

6. Quelle alternative thrapeutique suggrez-vous ? (10)

Traitement chirurgical : squestrectomie ou rsection osseuse (par voie endobuccale en passant au-del
des limites de la zone irradie)....................................................................................................................10
Surveillance..............................................................................................................................................NC

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DOSSIER N'14: Une dysphonie chronique


Monsieur X., 58 ans, vous consulte pour une dysphonie. Depuis un an, son entourage a en effet not un
enrouement et depuis quelques semaines sa voix s'est notablement modifie, bitonale et touffe.
Antcdents : Angine de poitrine l'effort traite par TnormineO. Pas d'antcdents chirurgicaux.
Tabagisme 35 paquets-anne. Consommation alcoolique : 1 verre de vin par jour.
Examen clinique : Tension artrielle = 150/90 mmHg, pouls = 60/mn, poids = 71 kg.
Lichen plan de la cavit buccale prdominant sur les muqueuses jugales et la langue sans lsion suspecte.
L'tat dentaire est mdiocre, de nombreuses dents sont caries et mortifies et il existe une parodontopathie.
La laryngoscopie indirecte retrouve une lsion bourgeonnante de la corde vocale droite avec immobilit de
l' hmilarynx homolatral. Pas d'adnopathie. Le reste de l'examen est normal.
1. Quel est votre diagnostic prcis ? Justifiez.
2. Quels examens paracliniques pratiquez-vous pour complter le bilan de cette lsion?
3. Que faut-il faire avant une ventuelle radiothrapie transcutane externe ?
4. Quelle est la conduite thrapeutique ?
5. Quelles sont les complications possibles de la radiothrapie transcutane externe ?

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DOSSIER N14
1. Quel est votre diagnostic prcis ? Justifiez (20)
Cancer de la corde vocale droite ................................................................................................................6
- au stade T3 NO MO.....................................................................................................................................6
- bien que seul l'examen anatomopathologique d'une biopsie de la lsion puisse confirmer le diagnostic .... NC
Car : contexte de dysphonie persistante.....................................................................................................2
Chez un fumeur (consommation importante)..............................................................................................2
Lsion endoscopique trs suspecte de malignit .......................................................................................2
Homme g de 58 ans................................................................................................................................2
Pas d'adnopathie l'examen clinique....................................................................................................NC
Pas de mtastase ....................................................................................................................................NC

2 Quels examens paracliniques pratiquez-vous pour complter le bilan de cette lsion? (20)
Panendospie sous anesthsie gnrale ....................................................................................................6
- permettant de pratiquer des biopsies de la lsion, de toute autre lsion suspecte pour examen anatomopathologique .............................................................................................................................................2
- et de rechercher une seconde l ocalisation.....................................................................................2
Scanner cervicofacial sans et avec injection de produit de contraste ........................................................6
Bilan d'extension distance
- radiographie pulmonaire.............................................................................................................................2
- bilan hpatique biologique et chographique.............................................................................................2

3. Que faut-il faire avant une ventuelle radiothrapie externe transcutane ? (20)
Remise en tat complte de la cavit buccale .........................................................................................4
- auprs d'un stomatologue .......................................................................................................................NC
- aprs analyse d'un orthopantomogramme.................................................................................................2
Traitement de tous les foyers infectieux dentaires......................................................................................5
- traitement des caries, extraction des dents prsentant un kyste ou un granulome apical ........................2
-traitement de la parodontopathie, dtartrage si ncessaire.......................................................................2
- pour certains extraction de toutes les dents situes dans le champ d'irradiation ................................... NC
- confection de gouttires fluores de protection . ..............................................................,....,........5

4. Quelle est la conduite thrapeutique ? (20)


Sevrage immdiat, total et dfinitif de l'intoxication tabagique ...................................................................4
Arrt de l'alcool ............................................................................................................................................2
Renutrition si ncessaire.............................................................................................................................2
Kinsithrapie respiratoire propratoire ....................................................................................................2
Intervention chirurgicale aprs prparation complte du patient.............................................................NC
- laryngectomie totale (avec trachotomie) ..................................................................................................4
- avec curage ganglionnaire bilatral............................................................................................................2
- et examen anatomopathologique des pices opratoires..........................................................................2
Radiothrapie externe transcutane adjuvante ..........................................................................................2
- 65 75 Grays en 6 7 semaines........................................................................................................... NC
- surtout en fonction des rsultats anatomopathologiques et en particulier de l'existence d'un
envahissement ganglionnaire histologique ................................................................................................NC
Surveillance postopratoire et vie pour dtecter toute rcidive locale, une seconde localisation,
une mtastase et une complication inhrente au traitement .....................................................................NC
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5. Quelles sont les complications possibles de la radiothrapie externe transcutane ? (20)


Radiodermite ...............................................................................................................................................2
Radiomucite.................................................................................................................................................3
Candidose buccale......................................................................................................................................3
Xrostomie (hypo- ou a-sialie) . ...................................................................................................................3
CEdme l aryng ...........................................................................................................................................2
CEdme cervical rsiduel .............................................................................................................................2
Ncrose cutane, muqueuse, mandibulaire (ostoradioncrose) ou dentaire ...........................................3
Sclrose des tissus cutans et sous-cutans .............................'...............................................................2

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DOSSIER N15 : Une lsion bourgeonnante de l'hypopharynx


Monsieur D., 62 ans, consulte pour asthnie voluant depuis plusieurs mois. II a perdu 6 kg en 5 mois.
Antcdents
- Infarctus du myocarde il y a 2 ans.
- Artriopathie des membres infrieurs.
- Tabagisme : 25 cigarettes par jour depuis 40 ans.
-Alcool :.3 litres de vin 10 et 500 ml de bire 5 par jour depuis 6 ans environ.
Examen clinique : Tension artrielle = 140/65 mmHg, pouls = 60/mn, poids = 55 kg.
Mauvais tat gnral, patient dnutri. Cavit buccale : mauvais tat dentaire avec nombreux foyers infectieux, lichen plan essentiellement palatin et lingual.
La fibroscopie ralise en consultation montre une lsion bourgeonnante, ulcre de 4,5 cm de diamtre au
niveau du sinus piriforme latralise gauche avec fixit de l' hmilarynx gauche. II existe une adnopathie
j ugulocarotidienne gauche dure, sensible, peu mobile, de 2 cm de diamtre.
1. Quelle est la consommation quotidienne d'alcool et la consommation de tabac ?
2. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous pour explorer cette tumeur ?
3. Quelle(s) anomalie(s) relevez-vous sur le scanner cervical (avec injection) de monsieur D. ?
4. Caractrisez cette tumeur selon la classification TNM. Faut-il pratiquer un geste chirurgical ? Dtaillez.
5. Quelle est la surveillance clinique et paraclinique ultrieure ?
6. Quel est le pronostic de cette tumeur aprs traitement ?

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DOSSIER N15
1. Quelle est la consommation quotidienne d'alcool et la consommation de tabac ? (20)
Consommation d'alcool
- volume d'alcool consomm par jour = 3000 x 0,10 + 500 x 0,05 = 325 ml d'alcool....... ........................NC
- densit de l'alcool = 0,8...........................................................................................................................NC
- masse d'alcool consomme par jour= 325x0,8= 260 grammes d'alcool pur. ..........................................10
Consommation de tabac
- (nombres de cigarettes par jour x nombres d'annes) / 20 = 25 x 40 / 20 = 50 ....................................NC
- monsieur D. a consomm 50 paquets-anne ..........................................................................................10

2 Quel bilan paraclinique pratiquez-vous pour explorer cette tumeur ? (20)


Pan endoscopie sous anesthsie gnrale afin de raliser des biopsies pour examen anatomopathologique, de la lsion et de toutes lsions suspectes et permettant galement de rechercher une seconde l ocali sation..........................................................................................................................................................10
Bilan d'extension local
- orthopantomogramme ................................................................................................................................2
- scanner cervico-facial sans et avec injection .............................................................................................4
Bilan d'extension distance
- bilan hpatique biologique et chographique.............................................................................................2
- radiographie pulmonaire.............................................................................................................................2
Scintigraphie osseuse et scanner crbral sont non systmatiques et prescrits en fonction de l'examen clinique...........................................................................................................................................................NC

3. Quelle(s) anomalies) relevez-vous sur le scanner cervical (avec injection) de monsieur D. ? (10)
Adnopathie prjugulaire gauche................................................................................................................5
Htrogne, centre hypodense, ncrotique.............................................................................................5

4. Caractrisez cette tumeur selon la classification TNM. Faut-il pratiquer un geste chirurgical ?
Dtaillez. (20)
II s'agit d'une tumeur au stade T3Nl MO car .............................................................................................10
-taille suprieure 4 cm...........................................................................................................................NC
- fixit d'un hmilarynx...............................................................................................................................NC
- un ganglion homolatral de moins de 3 cm ............................................................................................NC
- absence de mtastase clinique...............................................................................................................NC
Le geste chirurgical dpendra de l'tat clinique du patient.........................................................................2
- celui-ci consiste en une pharyngo-laryngectomie totale avec curage ganglionnaire gauche
(et trachostomie)..........................................................................................................................................4
- associe une radiothrapie externe transcutane adjuvante..................................................................2
Si l'tat du patient ne permet pas l'intervention, une radiothrapie externe seule sera ralise ...............2

5. Quelle est la surveillance clinique et paraclinique ? (20)


Surveillance vie afin de dtecter prcocement toute rcidive locale, une seconde localisation, une mtastase et une complication thrapeutique.......................................................................................................2
Surveillance clinique avec examen ORL tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois ................. 2
- trachostomie le cas chant.....................................................................................................................2

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- phonation ....................................................................................................................................................2
- dglutition ...................................................................................................................................................2
- adnopathies ..............................................................................................................................................2
- deuxime localisation ORL.........................................................................................................................2
- douleurs osseuses, hpatomgalie... . ....................................................................................................NC
Surveillance paraclinique tous les 6 mois adapte l'examen clinique .....................................................2
- radiographie pulmonaire tous les 6 mois ...................................................................................................2
- scanner cervico-facial prescrit en fonction de l'examen clinique ...............................................................2

6. Quel est le pronostic de cette tumeur aprs traitement ? (10)


Aprs un traitement radio-chirurgical le pronostic est de 30% de survie 5 ans....................................... 5
Si radiothrapie seule le pronostic est de 5% 5 ans ...............................................................................5

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DOSSIER N'16: Cancer du plancher buccal


Monsieur Georges F., 69 ans, ancien barman, est adress par son dentiste pour une tumfaction irrgulire
de la partie antrieure du plancher buccal.
On retrouve une intoxication alcoolo-tabagique ancienne importante dont monsieur F. n'est actuellement pas
sevr.
Antcdent : pas d'autre pathologie connue mais suivi mdical trs irrgulier.
L'examen clinique endobuccal montre une denture en trs mauvais tat, avec des dents dlabres et une
parodontite gnralise. La lsion se prsente comme une tumfaction irrgulire ulcro-bourgeonnante, saignant au contact, mesurant 4,5 x 2 cm, au niveau de la partie antrieure droite du plancher buccal, envahissant la partie voisine de la langue ainsi que le versant lingual de la mandibule.
L'examen du pharynx et du larynx ne montre pas d'anomalie et le reste de la muqueuse buccale est indemne de lsion.
1. Quel complment d'examen clinique est indispensable raliser et dans quel(s) but(s) ?
2. L'examen anatomopathologique d'une biopsie pratique il y a quelques jours confirme la nature maligne
du prlvement. Quels examens paracliniques demandez-vous dans le cadre du bilan d'extension loco-rgional ?
3. Une exploration des voies aro-digestives suprieures est raliser, dans quel(s) but(s) ?
4. L'examen anatomopathologique des pices opratoires confirme le diagnostic et l'envahissement locorgional par un carcinome pidermode. Quels sont les renseignements complmentaires demands l'examen histologique concernant la pice d'exrse et les adnopathies envahies ?
5. Quelle est votre stratgie thrapeutique ?

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DOSSIER N16
1. Quel complment d'examen clinique est indispensable raliser et dans quel(s) but(s) ? (20)
Palpation protge endobuccale.................................................................................................................4
- recherchant une induration profonde, tmoin de l'infiltration locale de la tumeur ...................................... 2
Palpation des aires ganglionnaires cervicales ............................................................................................2
- la recherche d'adnopathies mtastatiques............................................................................................2
- dont on prcise le sige, le nombre, et les caractres (taille, consistance, limites, mobilit par rapport
la peau et aux plans profonds, aspect de la peau en regard, indolence ou non) ...................................... 2
Recherche de mtastases...........................................................................................................................2
- palpation du foie .........................................................................................................................................1
-examen neurologique.................................................................................................................................1
- douleurs osseuses......................................................................................................................................1
Rsultats de l'examen consigns sur un schma dat et sign.................................................................1
Examen ORL complter par une laryngoscopie indirecte pour rechercher une seconde localisation ....2

2 L'examen anatonwpathologique d'une biopsie pratique il y a quelques jours confirme la nature maligne du prlvement. Quels examens paracliniques demandez-vous dans le cadre du bilan
d'extension loco-rgional ? (20)
Orthopantomogramme ................................................................................................................................8
- la recherche d'une extension osseuse locale ......................................................................................NC
Examen tomodensitomtrique cervico-facial sans et avec injection de produit de contraste ................... 12
- permettant une exploration plus prcise de la rgion faciale et cervicale antrieure ............................. NC
- la recherche d'un envahissement osseux, des parties molles et d'adnopathies ...............................NC

3. Une exploration des voies aro-digestives suprieures est raliser, laquelle et dans quels)
but(s) ? (20)
Pan endoscopie (cavoscopie, laryngoscopie directe, bronchoscopie, cesophagoscopie) sous anesthsie
gnrale.......................................................................................................................................................10
Qui permet de rechercher d'autres lsions suspectes................................................................................5
Et d'en pratiquer des biopsies pour examen anatomopathologique...........................................................5

4. L'examen anatomopathologique des pices opratoires confirme le diagnostic et l'envahissement loco-rgional par un cancer. Quels sont les
crensigmt omplmentaires demands
l'examen histologique concernant la pice d'exrse et les adnopathies envahies ? (20)
Sur la pice d'exrse
- taille exacte de la tumeur ...........................................................................................................................2
- type histologique exact...............................................................................................................................3
- degr de diffrenciation de la tumeur.........................................................................................................2
- limites de la tumeur atteignant ou non les recoupes chirurgicales ............................................................3
- embois vasculaires et/ou lymphatiques......................................................................................................2
- envahissement des structures adjacentes .................................................................................................3
Sur les adnopathies envahies
- nombre, sige, taille ...................................................................................................................................2
- rupture capsulaire.......................................................................................................................................3

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5. Quelle est votre stratgie thrapeutique ? (ZO)


Mise en condition du patient avant une intervention chirurgicale et radiothrapie externe :...................NC
- sevrage total et immdiat de l'intoxication alcoolo-tabagique ....................................................................2
- prvention du delirium tremens..................................................................................................................2
- kinsithrapie respiratoire ..........................................................................................................................1
- remise en tat de la cavit buccale, confection de gouttires fluores .....................................................2
- renutrition....................................................................................................................................................2
Intervention chirurgicale dans le cas prsent
- pelvi-mandibulectomie . ...............................................................................................................................3
- avec curage ganglionnaire homolatral .....................................................................................................3
Radiothrapie transcutane externe postopratoire ..................................................................................5
- d'autant qu'il existe une rupture capsulaire sur l'examen anatomopathologique des adnopathies ...... NC
ventuellement chimiothrapie no-adjuvante........................................................................................NC
Surveillance.............................................................................................................................................. NC

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DOSSIER N17 : Une jeune femme sourde


Madame Tr., 29 ans, vous consulte pour des acouphnes bilatrales voluant depuis plusieurs mois, aggraves depuis la naissance de son fils, prdominant droite, type de bourdonnements intermittents de timbre
grave. La patiente a par ailleurs not une amlioration de son oue dans les ambiances bruyantes.
Elle ne prsente aucun antcdent particulier et ne prend aucun traitement.
Elle vous signale seulement que sa mre a subi une intervention chirurgicale au niveau de l'oreille gauche il
y a quelques annes.
L'otoscopie au niveau des deux oreilles est normale. Le reste de l'examen otologique retrouve:
En acoumtrie, un Weber latralis droite, un Rinne ngatif des deux cts.
Le reste de l'examen clinique est sans particularit, notamment pas d'anomalie neurologique.
En audiomtrie tonale liminaire, il existe une hypoacousie mixte droite et une hypoacousie transmissionnelle
gauche.
1. Quelle est l'tiologie la plus probable de cette surdit ?
2. Quels sont vos arguments pour voquer ce diagnostic ?
3. Quelle anomalie typique peut-on trouver sur la courbe de conduction osseuse en audiomtrie tonale ?
4. Quel examen, en complment de l'audiomtrie tonale liminaire, vient confirmer ce diagnostic et que
montre-t-il ?
5. Dcrivez brivement les anomalies en rapport avec cette pathologie sur un plan anatomique.
6. Quel en est le traitement ?
7. Quelle est en principe l'volution de cette pathologie aprs traitement ?

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DOSSIER N17
1. Quelle est l'tiologie la plus probable de cette surdit? (15)
Otospongiose ............................................................................................................................................10
Bilatrale, prdominant droite ..................................................................................................................5

2 Quels sont vos arguments pour voquer ce diagnostic ? (15)


Terrain : femme jeune..................................................................................................................................2
Sans antcdent de pathologie otologique.................................................................................................1
Notion d'antcdent familial : transmission autosomique dominante pntrance variable .....................2
Contexte : aggravation au dcours d'une grossesse..................................................................................2
Examen otoscopique vocateur...............................................................................................................NC
- surdit tympan normal .............................................................................................................................2
- bilatrale et asymtrique ............................................................................................................................1
- transmissionnelle d'un ct et mixte de l'autre...........................................................................................2
Pas d'anomalie de l'examen neurologique..................................................................................................1
Amlioration paradoxale de l'audition dans le bruit: paracousie de Willis ..................................................2

3. Quelle anomalie typique peut-on trouver sur la courbe de conduction osseuse en audiomtrie
tonale ? (10)
Encoche sur la frquence 2000 Hertz.......................................................................................................10
Ou encoche de Carhart............................................................................................................................10

4. Quel examen, en complment de l'audiomtrie tonale liminaire, vient confirmer ce diagnostic


et que montre-tel ? (15)
L'tude du rflexe stapdien ou test de Metz .............................................................................................9
Aprs tympanomtrie ..................................................................................................................................1
- confirme le diagnostic car il montre l'absence de rflexe stapdien..........................................................2
- ce qui signe le blocage platinaire............................................................................................................NC
- par ankylose stapdo-vestibulaire..............................................................................................................1
Peut montrer galement un effet on-off au dbut de la maladie ................................................................2

5. Dcrivez brivement les anomalies en rapport avec cette pathologie sur un plan anatomique.
(15)
Ostodystrophie primitive du labyrinthe osseux..........................................................................................3
- qui ralise une ankylose stapdo-vestibulaire............................................................................................9
- par fixation de la platine de l'trier dans la fosse ovale .............................................................................3
NB : Hypothse d'une origine enzymatique actuellement la plus vraisemblable.
Transmission autosomique dominante pntrance et expressivit variables .
Sans doute facteurs endocriniens ( atteinte plus frquente chez les femmes).

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6. Quel en est le traitement ? (15)


Le traitement est micro chirurgical ..............................................................................................................2
- aprs avoir quantifi la surdit par l'audiomtrie : intrt mdico-lgal pr-opratoire .............................2
- et corrige les consquences de l'otospongiose mais pas la maladie de fond ........................................ NC
Consiste en une platinotomie ou en une platinectomie partielle ou totale .................................................6
- et rtablissement de l'effet columellaire par mise en place d'un piston en tflon
(extrmit suprieure sur l'enclume, tandis que l'autre extrmit est au contact de l'oreille interne) ........... 5
NB : Un traitement par Fluorure de sodium peut tre utilis lorsqu'une intervention chirurgicale est
contre-indique

7. Quelle est en principe l'volution de cette pathologie aprs traitement ? (15)


Disparition de la surdit de transmission ....................................................................................................5
Rsultats trs bon dans 98 % des cas........................................................................................................5
Mais risque de dveloppement d'une surdit de perception endocochlaire, de degr variable,
par labyrintisation...........................................................................................................................................5

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DOSSIER N'18: Conduite tenir devant une pistaxis


Un jeune garon de 14 ans vous consulte en urgence pour une pistaxis rcidivante depuis le matin, de survenue spontane.
Antcdent : aucun.
Pas de prise mdicamenteuse.
II vous signale qu'il saigne facilement du nez depuis l'enfance.
Examen clinique : tat hmodynamique stable. Tension artrielle: 130/70. Pouls: 80/mn.
pistaxis de moyenne abondance avec coulement antrieur.
1. Quels sont les gestes simples pratiquer dans l'immdiat ?
2. Que faire si ces manoeuvres simples ne suffisent pas ? Expliquez brivement la technique.
3. Si le saignement persiste ou s'il y a une mauvaise tolrance hmodynamique, quelle est l'alternative au
traitement prcdent ?
4. Quels rseaux artriels vascularisent les fosses nasales ?
5. Quel examen peut tre utile devant une epistaxis abondante qui ne cde pas malgr les gestes hmostatiques locaux ?
6. Quelle est la cause la plus frquente des pistaxis de l'enfant et du sujet jeune ? Que faire distance des
pisodes hmorragiques en cas de rcidives frquentes ?

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DOSSIER N18

1. Quels sont les gestes simples pratiquer dans l'i mmdiat ? (20)
Calmer le patient et le rassurer...................................................................................................................2
Position demi-assise ...................................................................................................................................2
Faire moucher doucement pour liminer les caillots...................................................................................2
Mise en place de d'une mche de Xylocane* naphtazoline dans chaque fosse nasale (permet une
anesthsie locale et une rtraction de la muqueuse)....................................................................................2
Examen des fosses nasales au spculum et de la cavit buccale l'abaisse-langue, aprs ablation
des mches, pour valuer l'importance du saignement et en dtecter la cause ventuelle ......................... 2
Faire pencher la tte en avant ....................................................................................................................2
Compression bidigitale des deux ailes du nez pendant au moins 10 minutes ........................................... 2
Surveiller la bonne tolrance hmodynamique...........................................................................................2
Aprs 15 20 minutes, nouvel examen pour vrifier l'arrt du saignement ............................................... 1
Si tarissement : mcher les deux fosses nasales pendant 48 heures sous couverture antibiotique .........1
Retour domicile condition que le patient puisse tre surveill par un tiers ..........................................1
Si persistance du saignement : tamponnement antrieur...........................................................................1

2 Que faire si ces manoeuvres simples ne suffisent pas ? Dcrivez brivement la technique. (20)
Faire un tamponnement antrieur...............................................................................................................8
II se fait en ambulatoire condition que l'on obtienne l'arrt du saignement .......................................... NC
Sous couverture antibiotique type Amoxicilline, sauf allergie, pendant toute la dure du mchage .......... 2
Et aprs examen des fosses nasales au spculum et de la cavit buccale l'abaisse-langue
pour valuer l'importance du saignement et en dtecter la cause ventuelle ..............................................2
Le tamponnement est uni-ou mieux bilatral, et se fait avec des mches rsorbables (type Surgicel)
ou non rsorbables (type tulle gras)............................................................................................................2
A l'aide d'une pince et sous contrle de la vue l'aide d'un spculum de Killiam et avec un bon
clairage, la mche est tasse dans la fosse nasale d'arrire en avant depuis la choane jusqu'au
vestibule narinaire et du toit de la fosse nasale au plancher.....................................................................NC
II est laiss en place environ 48 heures.................................................1....................................................4

3. Si le saignement persiste ou s'il y a une mauvaise tolrance hmodynamique, quelle est l'alternative au traitement prcdent ? (20)
Dans ce cas il faut pratiquer un tamponnement postrieur........................................................................5
Hospitalisation du patient en urgence en service d'ORL . ...........................................................................2
Mise en place d'une voie d'abord priphrique pour perfusion de glucos et/ou de macromolcules ......2
Calmer le patient .........................................................................................................................................1
Mettre en position demi-assise ...................................................................................................................1
Surveillance clinique rapproche et par monitoring en continu (pouls et tension artrielle) ......................1
Bilan biologique prlever en urgence : Groupe Rhsus RAI, hmogramme, bilan d'hmostase,
bilan pr-opratoire........................................................................................................................................2
Le tamponnement postrieur peut tre uniquement unilatral si l'hmorragie est unilatrale ................ NC
II se fait l'aide d'une sonde spciale double ballonnets, avec une simple sonde urinaire ou
avec des tampons de mche grasse .........................................................................................................NC
De prfrence sous prmdication, on introduit la sonde ballonnets dgonfls dans la fosse nasale,
puis on gonfle d'abord le ballonnet postrieur (= choanal), puis le ballonnet antrieur (= fosse nasale) NC
Antibiothrapie per os type Amoxicilline en l'absence d'allergie pendant toute la dure du
tamponnement...............................................................................................................................................2
Les ballonnets doivent tre enlevs au bout de 48 heures et le ballonnet postrieur dgonfl
quelques minutes toutes les huit heures pour limiter les risques d'ischmie ............................................NC
Si le tamponnement est ralis avec une simple sonde ou avec des tampons de mche grasse,
il faut le complter avec un tamponnement antrieur ...................................................................................2
Si rcidive de l'hmorragie, faire un nouveau tamponnement postrieur et envisager une embolisation ..........2

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4. Quels rseaux artriels vascularisent les fosses nasales ? (10)


Rseau de la carotide externe : l'artre maxillaire interne..........................................................................3
- donne l'artre sphno-palatine (qui pntre dans la fosse nasale au trou sphno-palatin en arrire
du cornet moyen), qui donne l'artre naso-palatine pour la cloison et les artres nasales moyenne
et infrieure pour la paroi externe .................................................................................................................3
- et l'artre de la sous-cloison.......................................................................................................................2
Rseau de la carotide interne
- artres ethmodales antrieure et postrieure qui pntrent au toit de la cavit nasale .... ..................... ..2
- Ces rseaux sont abondamment anastomoss notamment au niveau de la tche vasculaire situe
la partie antro-infrieure de la cloison nasale (sige de prdilection des pistaxis) ............................NC
NB : De plus, les artres nasales sont pauvres en fibres contractiles, ce qui favorise l'hmorragie.

5. Quel examen peut tre utile devant une pistaxis abondante qui ne cde pas malgr les gestes
hmostatiques locaux ? (10)
En dernier recours, on peut pratiquer une artriographie supra-slective, qui permettra de pratiquer une
embolisation de l'artre responsable de l'hmorragie .................................................................................10
NB : on peut pratiquer une ligature des artres maxillaires internes, sphno-palatines, ethmodales antrieures ou postrieures avec de bons rsultats sous anesthsie gnrale.
La ligature de la carotide externe est proscrire car elle interdit toute embolisation ultrieure.

6. Quelle est la cause la plus frquente des pistaxis de l'enfant et du Sujet jeune ? Que faire distance des pisodes hmorragiques en cas de rcidives frquentes ? (20)
Les pistaxis du sujet jeune sont dans la majorit des cas, essentielles, lies une hmorragie
de la tche vasculaire...................................... , . . ..........................................................................................15
*Toujours penser la possibilit d'un fibrome naso-pharyngien chez l'adolescent ..................................NC
En cas de rcidive on peut pratiquer une cautrisation thermique (thermocautre) ou chimique
(au nitrate d'argent ou l'acide chronique au tiers) ......................................................................................5
La cautrisation se fait 8 10 jours aprs un pisode hmorragique.....................................................NC

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DOSSIER N19 : Une angine de l'enfant


La petite Martine, 7 ans, est amene en consultation par sa mre qui pense une angine. En effet, depuis
l a veille au soir, elle se plaint d'une douleur pharynge augmentant la dglutition, avec une fivre 38,7 C.
Le pharynx est rythmateux de manire homogne, les amygdales sont tumfies. II existe des adnopathies sous digastriques bilatrales.
Le reste de l'examen clinique est normal.
1. La prsence bilatrale sur les amygdales de vsicules, associe un rythme papulo-vsiculeux des
pieds et des mains vous aurait voqu quel diagnostic ?
2. Quels sont les examens complmentaires indispensables demander dans ce cas ?
3. La NFS montre une hyperleucocytose polynuclaires. Quel diagnostic retenez-vous ? Justifiez.
4. Quel est votre traitement de premire intention en sachant que cette petite fille a prsent un choc anaphylactique avec une pnicilline A ?
5. II s'agit en fait de la 8e angine de ce type chez Martine. A l'examen clinique, les amygdales sont cryptiques
et hypertrophiques, gnant la respiration. Quel traitement complmentaire proposez-vous ?

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DOSSIER N19
1. La prsence bilatrale sur les amygdales de vsicules, associe un rythme papulo-vsiculeux des pieds et des mains vous aurait voqu quel diagnostic ? (20)
Syndrome main-pied-bouche ....................................................................................................................10
D aux coxsackies virus du groupe A (16 en gnral) .............................................................................10
NB : L'herpangine est une angine vsiculeuse due aux coxsackies A sans ruption des extrmits, touchant l'enfant avant 3 ans.

2 Quels sont les examens complmentaires indispensables demander dans ce cas ? (20)
Aucun ........................................................................................................................................................20

3. La NFS montre une hyperleucocytose polynuclaires. Quel diagnostic retenez-vous ? Justifiez


(
Angine rythmateuse.................................................................................................................................5
D'origine streptococcique ............................................................................................................................5
Mme si le tableau peut faire voquer une origine virale...................................................................5
On considre que l'origine est streptococcique en prvention du rhumatisme articulaire aigu
(et de ses complications) et des glomrulonphrites post-streptococciques................................................5

4. Quel est votre traitement de premire intention en sachant que cette petite fille a prsent un
choc anaphylactique avec une pnicilline A ? (20)
Macrolide.....................................................................................................................................................8
Ex. : JosacineO/Josamycine.......................................'................................................................................2
Per os .........................................................................................................................................................2
10 jours........................................................................................................................................................2
40 mg/k/j......................................................................................................................................................2
Traitement antithermique et antalgique : paractamol ou aspirine per os.................................................. 2
Discuter les anti-inflammatoires non strodiens et les collutoires..........................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
NB : Si prescription d'une pnicilline : 0 au dossier.
NB : Si cphalosporine sans mention des 5 % d'allergie croise : 0 au dossier, sinon, pas de point.

5.11 s'agit en fait de la 8e angine de ce type chez Martine. A l'examen clinique, les amygdales sont
cryptiques et hypertrophiques, ont la respiration. Quel traitement complmentaire proposez.
vous ? (20)
Amygdalectomie ........................................................................................................................................10
Chirurgicale ................................................................................................................................................5
Bilatrale......................................................................................................................................................5

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DOSSIER N'20: Des douleurs d'oreille


Madame T, 52 ans, consulte pour des douleurs de l'oreille droite survenant par crises, ressenties comme des
coups de couteau trs brefs, en salves, pendant une trentaine de secondes. Elles laissent ensuite la patiente tranquille pour une priode comprise entre cinq minutes et quelques heures. Les douleurs sont dcrites
comme atroces . Tout allait trs bien jusqu'il y a deux mois. L'examen otologique est normal.
Elle n'a aucun antcdent pathologique, ne boit pas d'alcool, ne fume pas.
1. Quelles sont les causes extra-auriculaires d'otalgies non traumatiques ?
2. La prsence de ressauts et craquements de l'articulation temporomandibulaire droite l'ouverture/fermeture buccale vous voquerait quel diagnostic ? Quel en serait le traitement ?
3. La prsence de douleurs amygdahennes irradiant l'oreille reproduites par la rotation de la tte du ct
gauche, avec une douleur la palpation endobuccale de la stylode droite vous voquerait quel diagnostic ?
4. En fait, il existe des douleurs amygdaliennes et rtro-angulo-maxillaires qui irradient l'oreille droite.
L'examen endobuccal et neurologique est parfaitement normal (ainsi que le reste de l'examen clinique) mais
l a palpation de l'amygdale droite reproduit la douleur qui a amen la patiente consulter. Quel est votre diagnostic ?
5. Quel est votre traitement de premire intention ?

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DOSSIER N20
1. Quelles sont les causes extra-auriculaires d'otalgies non traumatiques ? (20)
Dents : caries, pricoronarite de dent de sagesse......................................................................................2
Glossites, stomatites, aphtes, ulcrations pharynges...............................................................................2
Cancer de la langue, du plancher buccal, amygdale, sillon amygdaloglosse, base de langue,
vallcule, hypopharynx, sinus piriforme, margelle larynge..........................................................................6
Cancer du cavum . .......................................................................................................................................1
Syndrome de la stylode longue..................................................................................................................1
Syndrome algodysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire........................................................2
Pharyngites, angines, amygdalites, phlegmons priamygdaliens et rtropharyngs, corps trangers
pharyngs ......................................................................................................................................................2
Parotidites, sous maxillites..........................................................................................................................2
Nvralgies du trijumeau, du glossopharyngien, d'Arnold............................................................................2
Adnites (sous digastriques en particulier) ..............................................................................................NC
Kystes amygdalodes en pousse inflammatoire.....................................................................................NC
Thyrodites ..............................................................................................................................................NC
Exceptionnellement : origine cesophagienne ou cardiovasculaire...........................................................NC

2 La prsence de ressauts et craquements de l'articulation temporomandibulaire droite l'ouverture/fermeture buccale vous voquerait quel diagnostic ? Quel en serait le traitement ? (20)
SADAM (syndrome algodysfonctionnel de l'articulation temporomandibulaire) .......................................10
Traitement symptomatique ..........................................................................................................................2
Antalgiques 7 jours, per os, ex : paractamol . ............................................................................................2
Myorelaxant 7 jours, per os, ex : thiocolchicoside/ColtramylO....................................................................2
Traitement tiologique.................................................................................................................................2
Restauration de l'articul dentaire (meulages, gouttires de surlvation) (oubli = 0)...............................2

3. La prsence de douleurs amygdaliennes irradiant roreille reproduites par la rotation de la tte


du ct gauche, avec une douleur la palpation endobuccale de la stylode droite vous voquerait quel diagnostic ? (20)
Syndrome de la stylode longue droite......................................................................................................20

4. En fait, il existe des douleurs amygdaliennes et rtroangulornaxillaires qui irradient l'oreille


droite. L'examen endobuccal et neurologique est parfaitement normal (ainsi que le reste de l'exa.
men clinique) mais la palpation de l'amygdale droite reproduit la douleur qui a amen la patiente
consulter. Quel est votre diagnostic ? (20)
Nvralgie du nerf glossopharyngien droit..................................................................................................10
A priori essentielle .....................................................................................................................................10

5. Quel est votre traitement de premire intention ? (20)


Traitement mdicamenteux
Ex. : Clonazpam/Rivotrillb..........................................................................................................................8
Ex. : Carbamazpine/TgrtolO ..................................................................................................................8
Per os ..........................................................................................................................................................2
Surveillance (examen neurologique et ORL rgulier) (oubli = 0)................................................................2

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DOSSIER N21 : Des otites rptition chez un homme de 25 ans


Monsieur K., 25 ans, originaire du Maroc, consulte pour un ensemble de signes de l'oreille droite : hypoacousie, sensation de plnitude d'oreille, et autophonie. Cela dure depuis maintenant 15 jours. II n'a pas d'antcdent particulier. L'otoscopie montre un niveau liquide rtrotympanique, un tympan non inflammatoire, le
conduit auditif externe est normal. L'acoumtrie au diapason retrouve un Rinne ngatif droite, un Weber
mieux peru droite qu' gauche.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Devant cette affection, quel type de pathologie devez-vous rechercher absolument ?
3. II existe par ailleurs une obstruction nasale (d'abord intermittente puis permanente) droite, avec un certain degr de rhinolalie depuis deux trois semaines. Quelques pistaxis de la narine droite sont nots gal ement. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Arguments.
4. Le reste de l'examen clinique a donn des arguments en faveur de votre diagnostic, sans signe d'extension. Quels examens paracliniques demandez-vous ?
5. Votre diagnostic est confirm. Quels sont les principes du traitement ?
6. Qu'aurait montr un tympanogramme dans ce cas ?

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DOSSIER N21
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Otite sromuqueuse chronique droite .......................................................................................................10
- avec hypoacousie de transmission ............................................................................................................5

2 Devant cette affection, quel type de pathologie devez-vous rechercher absolument ? (15)
Pathologie obstructive du cavum ..............................................................................................................10
Entranant un dysfonctionnement tubaire ...................................................................................................5

3. II existe par ailleurs une obstruction nasale (d'abord intermittente puis permanente) droite,
avec un certain degr de rhinolalie depuis deux trois semaines. Quelques pistaxis de la narine
droite sont nots galement. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Arguments. (15)
Cancer du cavum ........................................................................................................................................3
Probablement carcinome indiffrenci ( UCNT) ..........................................................................................3
Car
Ethnie expose............................................................................................................................................2
ge frquent de dcouverte........................................................................................................................1
Otite sromuqueuse chronique ...................................................................................................................2
Obstruction nasale ......................................................................................................................................2
Rhinolalie.....................................................................................................................................................1
pistaxis ......................................................................................................................................................1

4. Le reste de l'examen clinique a donn des arguments en faveur de votre diagnostic, sans signe
d'extension. Quels examens paracliniques demandez-vous ? (15)
Cavoscopie avec biopsies pour examen anatomopathologique.................................................................3
*Anticorps anti Epstein Barr Virus.................................................................................................................2
- VCA (virion capside antigen) ......................................................................................................................1
- EA (early antigen) . ......................................................................................................................................1
- EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) .........................................................................................................1
Scanner du cavum et de la base du crne .................................................................................................2
IRM avec injection de gadolinium du cavum et des espaces parapharyngs............... .................. ........... 2
Audiogramme ...........................................................................................................................................NC
Test de Hess Lancaster (recherche de diplopie i nfraclinique) .................................................................NC
chographie hpatique ...............................................................................................................................1
Radio de thorax...........................................................................................................................................1
Panoramique dentaire (pr-radiothrapie) ..................................................................................................1

5. Votre diagnostic est confinn. Quels sont les principes du traitement ? (20)
Radiothrapie du cavum (60 70 Gy en 7 8 semaines) .......................................................................10
Chimiothrapie noadjuvante discuter (ex : 5 fluorouracile, cisplatine)................................................... 5
Surveillance vie (clinique, srologie, IRM du cavum, radio de thorax, chographie hpatique) (oubli = 0).....5
NB : Chirurgie de rattrapage de rsidus ganglionnaires discute parfois.

6. Qu'aurait montr un tympanogranrne dans ce cas ? (20)


Courbe aplatie (panchement rtrotympanique).......................................................................................10
Pic dvi vers les pressions ngatives (dysfonctionnement tubaire) .......................................................10
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DOSSIER N'22: Otorrhe chronique malodorante avec hypoacousie


Monsieur D., 42 ans, consulte pour otorrhe chronique malodorante.
II a pour antcdents ORL de multiples otites de l'enfance (pour lesquelles il a subi quatre paracentses,
droite comme gauche), trois pisodes de perforation tympanique baromtrique lors de plonge sous marine en apne (deux fois gauche, une fois droite).
Cette otorrhe de l'oreille gauche a t remarque par le patient voila quatre mois, d'abord sur les cotonstige qui taient malodorants, puis sur l'oreiller le matin. Une hypoacousie gauche le pousse maintenant
consulter.
Vous mettez en effet en vidence une hypoacousie de transmission gauche.
1. Comment fait-on cliniquement la diffrence entre une surdit de transmission et de perception ?
2. A l'otoscopie, vous mettez en vidence une perforation tympanique haute marginale au quadrant postrosuprieur, travers laquelle on voit une masse blanc nacre semblant trs molle. Quel est votre diagnostic ?
Quels sont les autres aspects habituels de cette pathologie l'otoscopie ?
3. L'existence d'un vertige avec nystagmus battant vers la gauche en raction la compression pneumatique
du conduit auditif externe gauche signerait quelle complication ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
5. Quels seront les principes du traitement ?
6. Quelles sont les autres complications auxquelles est expos monsieur D. ?

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DOSSIER N22
1. Comment fait-on cliniquement la diffrence entre une surdit de transmission et de perception ? (15)
Acoumtrie au diapason..............................................................................................................................3
Test de Rinne : ngatif en cas de ST (conduction arienne < conduction osseuse), positif en cas de SP ...4
Test de Weber: latralis du cot atteint en cas de ST, du cot sain en cas de SP .................................4
II peut exister un recrutement (parfois dpist l'preuve de fatigabilit la voix) en cas de SP endocochlaire ..........................................................................................................................................................2
Une ST pure n'entrane pas de perte d'audition suprieure 60 dB .........................................................2

2 A l'otoscopie, vous mettez en vidence une perforation tympanique haute marginale au quadrant poster, travers laquelle on voit une masse blanc nacre semblant trs molle.
L'autre tympan est normal. Quel est votre diagnostic ?
Quels sont les autres aspects habituels de cette pathologie l'otoscopie ? (15)
Cholestatome gauche ...............................................................................................................................5
Autres aspects habituels
Perforation haute marginale de la membrane de Schrapnell, laissant voir des dbris pidermiques ........ 2
Atticite cholestatomateuse (perforation de la membrane de Schrapnell dcouvrant l'attique remplie
de dbris pidermiques) ................................................................................................................................2
Poche de rtraction tympanique post ro-suprieure fixe remplie de dbris pidermiques ...................... 2
Polype sentinelle inflammatoire du conduit auditif externe masquant la perforation marginale ................. 2
Cholestatome rtrotympanique (tympan ferm refoul par une masse blanchtre) ................................. 2
NB : II faut absolument vrifier le tympan controlatral, attention au zro.

3. L'existence d'un vertige avec nystagmus battant vers la gauche en raction la compression
pneumatique du conduit auditif externe gauche signerait quelle complication ? (15)
Fistule labyrinthique avec le canal semi circulaire externe ......................................................................15

4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (15)


Audiomtrie tonale liminaire ........................................................................................................................5
Radio de Schuller (profil de mastode) bilatrale........................................................................................5
Scanner de l'oreille moyenne en coupes axiale et coronale.......................................................................5

5. Quels seront les principes du traitement ? (20)


Traitement chirurgical ..................................................................................................................................4
- exrse du cholestatome .........................................................................................................................4
- rhabilitation de l'audition ...........................................................................................................................4
- cure de fistule labyrinthique........................................................................................................................4
- sous antibiothrapie ................................................................................................................................NC
Arrt de la plonge en apne......................................................................................................................2
Surveillance rgulire prolonge (oubli = 0) ...............................................................................................2

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6. Quelles sont les autres complications auxquelles est expos monsieur D. ? (20)
Infectieuses .................................................................................................................................................3
- surinfection du cholestatome ...................................................................................................................2
- labyrinthite aigu ........................................................................................................................................2
- mningite otogne ......................................................................................................................................2
- abcs crbral ............................................................................................................................................2
- thrombophlbite du sinus latral ................................................................................................................2
Paralysie faciale priphrique .....................................................................................................................2
Surdit .........................................................................................................................................................3
Rcidive aprs chirurgie..............................................................................................................................2

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DOSSIER N'23: Un homme de 55 ans consulte pour pistaxis


Monsieur H., 55 ans, consulte pour pistaxis rcidivantes depuis 2 mois, au rythme de deux trois fois par
semaine, touchant la narine droite, alors qu'il n'y tait pas sujet auparavant. Cet bniste a comme antcdents une appendicectomie 23 ans et un purpura rhumatode dans l'enfance sans insuffisance rnale
squellaire. II fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans.
A l'examen clinique, le pouls est 80/mn, la temprature 37,4 C, il existe actuellement une pistaxis de
faible abondance, avec un jetage postrieur. Les conjonctives sont normalement colores. L'examen endobuccal (voyant le cavum) est normal. L'examen des fosses nasales au spculum est normal. L'examen neurologique, cardiovasculaire, pulmonaire, cutan et abdominal est normal.
1. L'existence de gingivorragies vous orienterait vers quel diagnostic ?
2. II manque l'examen clinique un lment essentiel ; lequel ?
3. II existe des causes d'pistaxis ne se rvlant quasiment que chez l'enfant. Lesquelles?
4. II existe galement une obstruction nasale droite d'abord intermittente puis permanente. Quelles sont vos
deux principales hypothses diagnostiques ? Justifiez.
5. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention ?
6. L'imagerie suivante vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? Quel est le diagnostic le plus probable ?
7. Quels sont les principes habituels de traitement de cette pathologie ?

I RM en coupe coronale T1 avec gadolinium

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DOSSIER N23
1. L'existence de gingivorragies vous orienterait vers quel diagnostic? (15)
Thrombopnie ...........................................................................................................................................10
Trouble de l'hmostase primaire .................................................................................................................5

2 II manque l'examen clinique un lment essentiel ; lequel ? (11)


TA................................................................................................................................................................11

3. 11 existe des causes d'pistaxis ne se rvlant quasiment que chez l'enfant. Lesquelles? (15)
Ectasie de la tche vasculaire.....................................................................................................................6
Polype de Killian..........................................................................................................................................3
Angiome nasopharyngien............................................................................................................................3
Maladie de Rendu Osler .............................................................................................................................3

4. 11 existe galement une obstruction nasale droite d'abord intermittente puis permanente.
Quelles sont vos deux principales hypothses diagnostiques ? Justifiez (18)
Adnocarcinome de l'ethmode droit...........................................................................................................5
Travailleur du bois .......................................................................................................................................2
Cancer du sinus maxillaire droit..................................................................................................................5
Fumeur........................................................................................................................................................2
Pour les deux
Obstruction nasale ......................................................................................................................................2
pistaxis ......................................................................................................................................................2
Pas d'autre cause d'pistaxis voque par l'observation ........................................................................NC

5. Quels examens complmentaires demandez-vous en premire intention ? (16)


Clich de Blondeau .....................................................................................................................................4
TDM facial avec coupes coronale et axiale ................................................................................................4
NFS . ............................................................................................................................................................4
VS................................................................................................................................................................4

& L'imagerie suivante vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? Quel est le diagnostic le
plus probable'? (15)
IRM du cavum en coupe coronale Ti avec gadolinium...........................................................................NC
Image htrogne .......................................................................................................................................2
- en hypersignal relev par le gadolinium.....................................................................................................2
- avec zone ncrotique centrale en hyposignal . ...........................................................................................2
Comblant le sinus ethmodal droit...............................................................................................................2
- et la quasi-totalit du sinus maxillaire droit . . ......................................................................_....................._.2
Avec destruction des cloisons nasales........................................................................................................2
Trs vocatrice de cancer ethmodal (adnocarcinome en gnral)..........................................................3

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7. Quels sont les principes habituels de traitement de cette pathologie ? (10)


Polychimiothrapie noadjuvante (dont 5FU et cisplatine en gnral).......................................................2
Puis chirurgie : ethmodectomie largie......................................................................................................2
Puis radiothrapie complmentaire.............................................................................................................2
Dclaration de maladie professionnelle indemnisable ...............................................................................1
Exonration du ticket modrateur ...............................................................................................................1
Surveirlance vie (clinique, IRM des sinus, scanner facial en coupes coronales et axiales) (oubli = 0)...2

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DOSSIER N'24: Des pistaxis rcidivantes chez un enfant de 13 ans


Mathieu P., 13 ans, est amen par ses parents aux urgences pour pistaxis. Cela lui arrive trs souvent
depuis plusieurs semaines, toujours de la narine gauche, et sans facteur dclenchant. II existe galement une
obstruction nasale gauche depuis deux semaines environ. L'examen clinique de l'enfant est normal en dehors
de cette pistaxis moyennement abondante avec jetage postrieur. Pas de gingivorragies.
1. Quelle est la conduite tenir pour arrter cette pistaxis ? Hirarchisez les moyens thrapeutiques.
2. Le saignement est rapidement contrl. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
3. Quel(s) signe(s) de diagnostic positif peut-on trouver l'examen physique dans ce cas ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous en l'absence de confirmation clinique de votre diagnostic ?
5. Le bilan paraclinique confirme votre impression clinique. Vous optez pour un traitement radical. Ferez-vous
une biopsie propratoire, et si oui, avec quelles prcautions ?
6. Quels sont les principes du traitement tiologique ?

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DOSSIER N24
1. Quelle est la conduite tenir pour arrter cette pistaxis ? Hirarchisez les moyens thrapeutiques. (20)
Mouchage, vacuation des caillots .............................................................................................................4
Compression bidigitale des fosses nasales pendant 10 minutes ...............................................................4
Tamponnement antrieur bilatral...............................................................................................................3
-Tamponnement postrieur bilatral .............................................................................................................3
Artriographie des branches de la carotide externe avec embolisation artrielle ......................................3
Ligature chirurgicale (artres ethmodales antrieure et postrieure, ou maxillaire interne et ses branches) .3
NB : Les tamponnements (antrieur ou postrieur) se font sous antibiothrapie prophylactique.

2 Le saignement est rapidement control. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
(15)
Angiofibrome nasopharyngien...................................................................................................................15

3. Quel(s) signe(s) de diagnostic positif peut-on trouver l'examen physique dans ce cas ? (15)
Rhinoscopie antrieure et postrieure (endoscopie nasale).......................................................................6
Masse tumorale bourgeonnante..................................................................................................................3
Implante en gnral sur l'orifice choanal . .................................................................................................3
Bien vascularise ........................................................................................................................................3

4. Quels examens complmentaires demandez-vous en l'absence de confirmation clinique de votre


diagnostic ? (15)
NFS plaquettes............................................................................................................................................5
Blondeau .....................................................................................................................................................5
TDM facial en coupes coronales et axiales ................................................................................................5

5. Le bilan paraclinique confirme votre impression clinique. Vous optez pour un traitement radical.
Ferez-vous une biopsie propratoire, et si oui, avec quelles prcautions? (15)
NON.............................................................................................................................................................5
Biopsie contre-indique...............................................................................................................................5
Risque d'hmorragie cataclysmique ...........................................................................................................5

6. Quels sont les principes du traitement tiologique ? (20)


Artriographie propratoire........................................................................................................................5
Avec embolisation artrielle de la lsion (oubli = 0)....................................................................................5
Chirurgie d'xrse par voie endonasale....................................................................................................5
Pas de traitement postopratoire.............................................................................................................NC
Surveillance pistaxis, obstruction nasale, examen des fosses nasales .................................................... 5

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DOSSIER N 0 25: Un coup de poing violent sur la mchoire


Monsieur R., 24 ans, consulte aux urgences 23 heures pour agression coups de poing (dont un trs viol ent sur la mchoire gauche). La pointe du menton est lgrement dvie droite, ainsi que le point interi ncisif infrieur l'ouverture/fermeture buccale. Pas de limitation d'ouverture buccale ou de contact molaire
prmatur. La palpation de la mandibule met en vidence deux points douloureux exquis : gauche entre
33 et 34 (avec galement un dcalage), et droite au niveau de l'angle mandibulaire. L'examen endobuccal
retrouve une petite plaie muqueuse en regard de 33.
II n'a pas perdu connaissance. L'examen neurologique, abdominal, cardiovasculaire et pulmonaire est normal.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. II existe une lsion osseuse frquemment associe rechercher absolument. Laquelle ?
3. II n'y a pas d'argument clinique en faveur de cette lsion chez monsieur R.
Vous avez par ailleurs oubli de rechercher un signe clinique d'importance mdico-lgale. Lequel ?
4. L'hpital dans lequel vous exercez ne dispose pas de structure permettant d'effectuer un panoramique
dentaire en urgence. Quels autres examens complmentaires d'imagerie standard pouvez-vous demander
en premire intention dans ce cas ?
5. Le clich suivant vous est fourni. Quel est ce clich ? Quelle est votre interprtation ?
6. Le panoramique dentaire effectu le lendemain matin est soumis votre interprtation.
7. Quels sont les principes du traitement de ce patient ?

Question 5

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Question 6

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DOSSIER N25
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
Fracture de la branche horizontale mandibulaire gauche.........................................................................10
Ouverte........................................................................................................................................................5
Possible fracture angulaire de la mandibule droite................................................................................ NC

211 existe une lsion osseuse fiqueuwment associe rechercher absolument. Laquelle ? (10)
Fracture condylienne contro-latrale.........................................................................................................10

3. 11 Wy a pas d'argument clinique en faveur de cette lsion chez monsieur R.


Vous avez par ailleurs oubli de rechercher un signe clinique d'importance mdico-lgale.
Lequel ? (10)
Hypoesthsie labiomentonnire ..................................................................................................................5
Par lsion du nerf dentaire infrieur............................................................................................................5

4. L'hpital dans lequel vous exercez ne dispose pas de structure permettant d'effectuer un panoramique dentaire en urgence. Quels autres examens complmentaires d'imagerie standard pouvez-vous demander en premire intention dans ce cas ? (20)
Face basse ..................................................................................................................................................8
Maxillaire dfil............................................................................................................................................8
Condyles droit et gauche (incidence ATM) . ................................................................................................4
Rtroalvolaires en regard de 33 et 34 ...................................................................................................NC

5. Le clich suivant vous est fourni. Quel est ce clich ? Quelle est votre interprtation ? (15)
Face basse ..................................................................................................................................................6
Fracture de l'angle mandibulaire droit peu dplace passant par la 47.....................................................3
Fracture de la branche horizontale gauche non dplace..........................................................................3
Condyles normaux ......................................................................................................................................3

6. Le panoramique dentaire effectu le lendemain matin est soumis votre interprtation. (15)
Fracture mandibulaire, de la branche horizontale, entre 33 et 34..............................................................6
- sans dplacement ......................................................................................................................................3
- trait unique oblique court de haut en bas d'avant en arrire......................................................................3
Condyles normaux ......................................................................................................................................3

7. Quels sont les principes du traitement de ce patient ? (15)


Hospitalisation courte...............................................................................................................................NC
Rduction sous AG avec restitution de l'articul dentaire antrieur au traumatisme .................................2
Traitement orthopdique : blocage intermaxillaire pour 5 6 semaines ....................................................3
- pince bibi (coupante) porte de main......................................................................................................2
-Alimentation liquide puis mixe...................................................................................................................2
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-Antibiothrapie (ex. : AugmentinO/Amoxycilline et acide clavulanique hors contre indications) IV puis per os .....2
Vrification de la vaccination antittanique.................................................................................................2
Surveillance : (oubli = 0) ..........................................................................................................................NC
- clinique........................................................................................................................................................1
- panoramique dentaire.................................................................................................................................1

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DOSSIER N 0 26: Une recherche de foyer infectieux


Madame T, 67 ans, vous est adresse pour recherche de foyer infectieux stomatologique par son cardiologue en raison de la dcouverte d'un souffle d'insuffisance aortique.
1. Quelles sont les principales indications de recherche de foyer infectieux dentaire voluant bas bruit ?
2. Quels sont les principaux germes retrouvs dans ces foyers infectieux dentaires ?
3. Dcrivez les temps de l'examen clinique la recherche de foyer infectieux stomatologique (interrogatoire
exclu).
4. L'examen clinique est normal. Vous prescrivez un orthopantomogramme (panoramique dentaire). Quelle
est votre interprtation ?
5. Quelle est la conduite tenir ?

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DOSSIER N26
1. Quelles sont les principales indications de recherche de foyer infectieux dentaire voluant bas
bruit ? (20)
Sinusites aigus ..........................................................................................................................................2
Adnites.......................................................................................................................................................2
Endocardite d'Osier avre ou sa prophylaxie ...........................................................................................2
Uvites, i ridocyclites....................................................................................................................................2
!, -Abcs pulmonaires......................................................................................................................................2
Fivre au long cours....................................................................................................................................2
Septicmies d'origine explique..................................................................................................................2
Urticaire i nexpliqu......................................................................................................................................2
Bilan propratoire avant pose de prothse cardiaque, orthopdique... ...................................................4

2 Quels sont les principaux germes retrouvs dans ces foyers infectieux dentaires ? (20)
Streptocoques dficients.............................................................................................................................4
- Mitis ............................................................................................................................................................2
- Sanguis.......................................................................................................................................................2
- Salivarius ....................................................................................................................................................2
Entrocoques ..............................................................................................................................................5
Anarobies...................................................................................................................................................5

3. Dcrivez les temps de l'examen clinique la recherche de foyer i nfectieux stomatologique (interrogatoire exclu). (20)
Inspection de toutes les dents la recherche de caries.............................................................................5
Mobilits dentaires ......................................................................................................................................2
Douleurs dentaires la percussion, au chaud et froid................................................................................2
Recherche de poches parodontales (culs de sac pyorrhiques), zones de dcollement gingival, tartre ...5
Congestion gingivale ...................................................................................................................................2
Orifices des glandes salivaires (Wharton, Stenon) .....................................................................................2
Adnopathies cervicales..............................................................................................................................2

4. L'examen clinique est normal. Vous prescrirez un orthopar tomogramrne (panoramique dentaire). Quelle est votre interprtation ? (20)
Caries de la dent 11 (incisive centrale suprieure droite) et 21..................................................................5
Carie massive de la dent 45 (2e prmolaire infrieure droite) ....................................................................5
- avec kyste apical radiculodentaire (granulome) . ......................................................................................10

5. Quelle est la conduite tenir ? (20)


Avulsion dentaire de la dent 45 (oubli = 0) .................................................................................................5
Traitement des caries de la dent 11 et 21................................................................................................NC
Avec prophylaxie de l'endocardite d'Osier : (oubli = 0)...............................................................................5
Amoxycilline/Clamoxyl@ 3grammes per os 1 heure avant .........................................................................5
Si allergie : clindamycine 600 mg per os ou pristinamycine 1 g per os....................................................... 5
* Surveillance (oubli =0) ............................................................................................................................NC

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DOSSIER N27 : Une tumfaction parotidienne bilatrale


Monsieur J., 27 ans, consulte pour tumfaction parotidienne bilatrale grossirement symtrique apparue sur
trois jours, indolore, voluant d 'un seul tenant, sans rapport avec les repas, et isole sur le plan fonctionnel.
II n'a aucun antcdent particulier.
1. Quels sont les points importants de l'examen physique de la tte et du cou devant toute tumfaction parctidienne de l'adulte ?
2. Quelles sont en gnral les principales causes de parotidomgalie bilatrale de l'adulte ?
3. L'existence d'une tumfaction de l'ensemble des glandes parotides, sous maxillaires et lacrymales vous
voquerait quel(s) diagnostic(s) ? Quelles pourraient en tre les causes ?
4. Seules les glandes parotides sont hypertrophies. L'existence d'une uvite bilatrale vous voquerait
quel(s) diagnostic(s) ?
5. II existe une uvite droite asymptomatique, dcouverte l'examen ophtalmologique. L'association une
paralysie faciale priphrique droite vous voquerait quel diagnostic ? Quels examens complmentaires
demanderiez-vous alors ?
6. Il existe en effet une trs discrte paralysie faciale priphrique droite. Vous pratiquez donc le bilan complmentaire sus cit. A supposer que ce syndrome soit isol, quel serait alors votre traitement ?

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DOSSIER N27
1. Quels sont les points importants de rexamen physique de la tte et du cou devant toute tuncfaction parotidierr~e de l'adulte ? (20)
Palpation endo et exobuccale combine ....................................................................................................2
Volume et consistance des parotides (prsence ou non de nodules) ........................................................2
Recherche de tumfaction du canal de Stnon (trajet prmassterin).......................................................1
Examen de l'ostium du canal de Stnon ....................................................................................................2
Aspect de la salive (claire, purulente, abondante ou non)..........................................................................2
Toucher pharyng (extension parapharynge de la tumfaction)...............................................................1
Autres glandes salivaires principales (sublinguales, sous maxillaires).......................................................2
*Adnopathies cervicales et gnrales (oubli = 0) .......................................................................................2
Mimique faciale (absence de paralysie faciale) (oubli = 0).........................................................................2
Acuit visuelle et inspection de l' oeil : signes d'uvite ................................................................................2
Temprature ................................................................................................................................................1
Peau en regard des parotides.....................................................................................................................1

2 Quelles sont en gnral les principales causes de parotidommgalie bilatrale de l'adulte ? (20)
Parotidites virales (oreillons en particulier) .................................................................................................2
Parotidites chroniques bactriennes ...........................................................................................................1
Parotidite calcifiante (calcinose salivaire) ...................................................................................................1
Sarcodose (parotidite pure ou dans un syndrome de Heerfordt ou de Mikulicz) ......................................2
Syndrome sec de Gougerot-Sjgren...........................................................................................................2
Hmopathies malignes (peuvent donner un syndrome de Mikulicz) . .........................................................2
Nutritionnelles : obses, dnutris, mangeurs excessifs de pain .................................................................2
Mtaboliques et endocriniennes
- hyperthyrodie .............................................................................................................................................1
- syndrome de Cushing.................................................................................................................................1
- diabte........................................................................................................................................................1
- goutte..........................................................................................................................................................1
- mnopause .................................................................................................................................................1
- iatrognes : antidpresseurs, neuroleptiques ............................................................................................1
- toxiques : alcool, saturnisme ......................................................................................................................2
NB : Citons aussi le cystadnolymphome (en gnral unilatral).

3. L'existence d'une tumfaction de l'ensemble des glandes parotides, sous maxillaires et lacrymales vous voquerait quel(s) diagnostics) ? Quelles pourraient en tre les causes ? (15)
Syndrome de Mikulicz . ................................................................................................................................6
Sarcodose ..................................................................................................................................................3
Hmopathies malignes (ex. : Leucmie lymphode chronique) ..................................................................3
Maladie de Mikulicz.....................................................................................................................................3

4. Seules les glandes parotides sont hypertrophies. L'existence dune uvite bilatrale vous voquerait quel(s) diagnostics) ? (10)
Sarcodose ..................................................................................................................................................5
Maladie de Behet.......................................................................................................................................5

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5. 11 existe une uvite droite asymptomatique, dcouverte l'examen ophtalmologique.


L'association une paralysie faciale priphrique droite vous voquerait quel diagnostic ? Quels
examens complmentaires demanderiez-vous alors ? (ZO)
Syndrome de Heerfordt...............................................................................................................................4
Dans une sarcodose . .................................................................................................................................4
Bilan
- NFS plaquettes...........................................................................................................................................1
- vS...............................................................................................................................................................1
- bilan phosphocalcique ................................................................................................................................2
- enzyme de conversion de l'angiotensine ...................................................................................................1
- radio de thorax (scanner en 2e intention)...................................................................................................2
- ECG ............................................................................................................................................................1
- scintigraphie corps entier au Gallium 67....................................................................................................2
- biopsie des glandes salivaires accessoires ..............................................................................................2

6. 11 existe en effet une trs discrte paralysie faciale priphrique droite. Vous pratiquez donc le
bilan complmentaire sus cit. A supposer que ce syndrome soit isol, quel serait alors votre traitement ? (15)
Corticothrapie per os : 0,5 mg/k/j de prednisone/Cortancyl....................................................................6
Mesures associes habituelles (rgime dsod hyperprotidique, protecteurs gastriques, potassium)
mais sans calcium/vitamine D .......................................................................................................................3
Protection oculaire (oubli = 0), larmes artificielles......................................................................................3
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................3
Lutte contre l'hypercalcmie, viter l'exposition solaire ..........................................................................NC
NB : L' abstention thrapeutique est la rgle dans le syndrome de Lbfgren (rythme noueux, toux, fivre,
adnopathies mdiastinales), mais pas dans celui de Heerfordt.

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DOSSIER N028: Un morceau de viande aval de travers


Vous tes appel en urgence au domicile de monsieur P., 67 ans, qui, au cours d'un repas, vient d'avaler
de travers un gros morceau de viande. On retrouve un syndrome de pntration vident. A votre arrive,
monsieur P. est lgrement cyanos, avec une bradypne inspiratoire, un tirage des ailes du nez, un cornage, et une toux rauque. Monsieur P. n'a pas d'antcdent particulier. Son pouls est 95/mn, sa tension artrielle est 145/80 mmHg.
1. Dcrivez le syndrome de pntration.
2. Quel est votre diagnostic prcis? Justifiez.
3. Quelle est la complication immdiate la plus craindre dans ce cas ?
4. Pratiquez-vous une manceuvre de Heimlich ? Justifiez.
5. Que faites-vous au domicile du patient ?
6. Quelle est la suite de la conduite tenir ?

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DOSSIER N28
1. Dcrivez le syndrome de pntration. (15)
Survenue brutale .........................................................................................................................................3
De suffocation avec tirage, cornage............................................................................................................6
Avec cyanose en gnral ............................................................................................................................3
Et quintes de toux expulsives .....................................................................................................................3

2 Quel est votre diagnostic prcis ? Justifiez (15)


Corps tranger ............................................................................................................................................2
- syndrome de pntration............................................................................................................................1
Laryng........................................................................................................................................................2
- bradypne inspiratoire ................................................................................................................................2
- tirage des ailes du nez ...............................................................................................................................2
- cornage.......................................................................................................................................................2
Sous glottique..............................................................................................................................................2
- toux rauque.................................................................................................................................................2

3. Quelle est la complication i mmdiate la plus craindre dans ce cas ? (15)


Enclavement sous glottique ........................................................................................................................5
Avec asphyxie aigu....................................................................................................................................5
Rapidement mortelle ...................................................................................................................................5

4. Pratiquez-vous une manaeuvre de Heimlich ? Justifiez (20)


NON car: ....................................................................................................................................................4
Situation non dramatique : le pronostic vital n'est pas engag dans l'immdiat ........................................2
- il persiste une filire respiratoire efficace ...................................................................................................2
Comprend un risque d'enclavement sous glottique....................................................................................2
Et d'autres complications : ..........................................................................................................................2
- inondation tracho-bronchique par vidange gastrique (syndrome de Mendelssohn) ................................2
- fractures costales .......................................................................................................................................2
- rupture gastrique ........................................................................................................................................2
- rupture splnique........................................................................................................................................2
NB : Manceuvre de Heimlich : mdecin derrire le malade, les deux poings sont placs sur l'pigastre et
vont exercer une compression brutale, ferme et puissante en direction sous sternale ascendante.

5. Que faites-vous au domicile du patient ? (15)


viter toute manipulation du patient (en particulier viter les techniques dangereuses,
extraction au doigt...) ....................................................................................................................................5
Rassurer, calmer, viter l'agitation du patient .............................................................................................5
Transfert l'hopital en ambulance mdicalise (SAMU, SMUR) ...............................................................5

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6. Quelle est la suite de la conduite tenir ? (ZO)


Extraction du corps tranger (autre rponse = 0)................................................................................_..3
- en urgence..................................................................................................................................................3
- en endoscopie ............................................................................................................................................3
- au tube rigide plutt que souple ................................................................................................................3
Et vrification ensuite de tout l'arbre respiratoire (tube souple)..................................................................3
Oxygnothrapie nasale .............................................................................................................................3
Surveillance clinique et saturation artrielle en 0 2 (oubli = 0)....................................................................2

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DOSSIER N'29: Une lsion linguale


Monsieur L., 71 ans, alcoolo-tabagique chronique aux multiples antcdents (angor d'effort trait par inhibiteurs calciques, cardiopathie ischmique avec insuffisance cardiaque modre traite par
LasilixO/Furosmide, Lopril/Captopril, Vasten@/Pravastatine, bronchopneumopathie chronique obstructive,
artriopathie oblitrante des membres infrieurs stade II, diabte non insulinodpendant trait par sulfamide
hypoglycmiant depuis deux ans), consulte pour une gne la protraction linguale et l'locution ( comme
si j'avais toujours un gros aphte, mais a fait pas mal ). L'examen clinique met en vidence une ulcration
i rrgulire de 2 cm sur 1 cm du bord latral droit de la langue mobile (voir photo). Cette lsion repose sur une
zone indure de 3 cm*2 cm descendant vers le plancher buccal sans l'atteindre. L'examen la fait saigner lgrement, mais ne provoque pas de douleur. II existe des adnopathies cervicales bilatrales (la plus grosse,
sous digastrique droite, mesurant 4 cm de diamtre). L'tat dentaire est mauvais. Le reste de l'examen est
normal (en dehors des signes d'artrite).
1. Quel est votre diagnostic prcis ?
2. Quelle est la classification N (TNM) des tumeurs de la langue mobile ?
3. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
4. Au cas o la chirurgie soit rcuse, le reste du bilan d'extension tant ngatif, quel traitement va-t-on proposer?
5. Les antcdents du patient contre-indiquent un produit couramment utilis pour la chimiothrapie de ce
type de lsion. Lequel et pourquoi ?

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DOSSIER N29
.
', 1. Quel est votre diagnostic prcis ? (20)
Cancer de la langue mobile ........................................................................................................................4
A priori pidermode ....................................................................................................................................4
Classification T2 N2c MO ..........................................................................................................................12

2 Quelle est la classification N (TNM) des tumeurs de la langue mobile ? (20)


NO : pas de ganglion mtastatique rgional ............................................................................................NC
N1 : mtastase dans un seul ganglion (GG), homolatral, 3 cm ou moins de diamtre .......... .................. 4
N2a : mtastase dans un seul GG, homolatral de plus de 3 cm et de moins de 6 cm de diamtre ........ 4
N2b : mtastase dans plusieurs GG, homolatraux, 6 cm ou moins de diamtre .....................................4
N2c : mtastase dans des GG bilatraux ou controlatral, 6 cm ou moins de diamtre ...........................4
N3: mtastase dans un GG de plus de 6 cm de diamtre ........................................................................4
NB : Cette classification est la mme pour tous les sites tumoraux de la tte et du cou.

3. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (20)


Biopsie de la lsion pour examen anatomopathologique (oubli = 0)..........................................................2
Panendoscopie des voies aro-digestives suprieures (avec cesophagoscopie) : recherche une 2e localisation (oubli =0) .............................................................................................................................................3
Panoramique dentaire ................................................................................................................................2
Scanner plancher buccal et cervical ...........................................................................................................3
Radio thoracique .........................................................................................................................................2
chographie hpatique ...............................................................................................................................2
Bilan d'oprabilit : consultation d 'anesthsie ........................................................................................NC
- bilan standard biologique (NFS, plaq, TP, TCK, Gr, Rh, RAI, ionogramme, ure, cratinine,
bilan hpatique)..........................................................................................................................................NC
- ECG ............................................................................................................................................................2
- preuves fonctionnelles respiratoires.........................................................................................................2
- coronarographie discuter.........................................................................................................................2

4. Au cas o la chirurgie soit rcuse, le reste du bilan d'extension tant ngatif, quel traitement
va-t-on proposer ? (30)
Traitement palliatif .......................................................................................................................................4
- chimiothrapie noadjuvante......................................................................................................................2
- radiothrapie externe de la lsion et des ganglions (oubli = 0) .................................................................6
- soins bucco-dentaires (traitement des foyers infectieux, extractions dentaires si ncessaire) .................4
- fabrication et mise disposition du patient de gouttires fluores ............................................................2
- antalgiques si besoin ..................................................................................................................................2
Arrt de l'alcool et du tabac (oubli = 0), avec prvention du dlirium tremens ..........................................4
Prise en charge psychologique et soutien du sevrage alcoolique..............................................................2
Prise en charge 100 % scurit sociale...................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2

5. Les antcdents du patient contre-indiquent un produit couramment utilis pour la chimiothrapie de ce type de lsion. Lequel et pourquoi ? (10)
5 Fluorouracile . . ..........................................................................................................................................5
Car risque de spasmes coronaires .............................................................................................................5

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DOSSIER N 030: Un coup de sabot de cheval dans la figure


Monsieur Q., 18 ans, garon de ferme, est amen l'hpital pour traumatisme facial. II a reu un coup de
sabot dans la rgion buccale une heure auparavant alors qu'il vrifiait des fers. La douleur est intense.
Plusieurs dents sont luxes (12, 13, 21, 31, 32, 41), d'autres prsentent des fractures coronales (11, 22, 31),
et 42 est mobile. II existe un cedme du visage, en particulier de la rgion pribuccale et du nez, ainsi qu'une
ecchymose labiale suprieure, et une ecchymose du palais en fer cheval.
1. Vous voquez une disjonction crnio-faciale horizontale. Quelles sont les mobilits pathologiques que l'on
observe dans ces lsions ?
2. Vous vous orientez en effet vers une fracture de Lefort type I (ou de Gurin). Quels sont les examens
d'imagerie demander ?
3. Quel est le trajet du trait de fracture dans le type I de Lefort ?
4. Quels sont les troubles de l'articul dentaire que l'on rencontre habituellement dans la fracture de Lefort I ?
5. Quelle est votre attitude pour les lsions dentaires ?

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DOSSIER N30
1. Vous voquez une disjonction crnio-faciale horizontale. Quelles sont les mobilits pathologiques que l'on observe dans ces lsions ? (30)
Lefort I : fracture de Gurin
- l'arcade dentaire suprieure est mobilisable sous le reste du massif facial ............................................10
Lefort II
- on peut mobiliser l'arcade dentaire suprieure avec la partie mdiofaciale sous le front, les malaires
restant solidaires du frontal .........................................................................................................................10
Lefort III
- on peut mobiliser l'arcade dentaire suprieure avec la partie mdiofaciale, dont les malaires,
sous le front .................................................................................................................................................10

2 Vous vous orientez en effet vers une fracture de Lefort type 1 (ou de Gurir). Quels sont les examens d'imagerie demander ? (ZO)
Scanner du massif facial avec coupes axiales et coronales : meilleur examen ......................................... 8
Blondeau (nez menton plaque) ou Waters ................................................................................................3
Panoramique dentaire.................................................................................................................................3
Os propres du nez.......................................................................................................................................3
Rtroalvolaires en regard des dents fractures et/ou mobiles et/ou luxes ............................................. 3
Crne de profil et/ou tlradiographie de crne ......................................................................................NC
Incidence de Louisette (surtout indique pour les zygomatiques)...........................................................NC

3. Quel est le trajet du trait de fracture dans le type 1 de Lefort ? (20)


Trait sectionnant
- les maxillaires suprieurs au dessus des apex dentaires........................................................................10
- en dedans, le pied de la cloison nasale avec la lame verticale de l'os palatin .......................................... 5
- en arrire, les apophyses ptrygodes au tiers infrieur............................................................................5

4. Quelle est votre attitude pour les lsions dentaires ? (10)


Vrification de la vitalit des dents fractures et/ou mobiles (test au chaud/froid)..................................... 1
Dents luxes
- aprs avoir recherch et limin des fragments radiculaires restants.......................................................1
- rimplantation (aprs ventuel traitement canalaire) des dents conserves par le patient avec
contention (arcs monomaxillaires) .................................................................................................................1
Dents mobiles
- aprs avoir limin une fracture de l'os alvolaire en regard ....................................................................1
- rimplantation et contention .......................................................................................................................1
Dents fractures : (fractures coronaires)
- meulage des asprits ...............................................................................................................................1
- traitement canalaire ventuel (si pulpe expose : dpulper - obturer).......................................................1
- si fractures radiculaires : extraction, ou quelquefois conservation de la racine aprs traitement canalaire ..1
- reconstruction prothtique ultrieure ventuelle ........................................................................................1
* Certificat mdical initial descriptif ................................................................................................................1

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5. Quels sont les troubles de l'articul dentaire que l'on rencontre habituellement dans la fracture
de Lefort 1 ? (20)
Contact molaire prmatur..........................................................................................................................6
Bance antrieure modre........................................................................................................................6
Occlusion inverse ou bout--bout incisif (par recul de l'arcade dentaire suprieure) ............................... 8

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DOSSIER N31 : Une limitation de l'ouverture buccale


Madame T., 68 ans, consulte en raison d'une limitation de l'ouverture buccale apparue ce jour. Elle a comme
antcdents un diabte non insulinodpendant depuis 9 ans trait par Daonil@, et une phlbite surale gauche
aprs sa dernire grossesse ( 37 ans). La temprature est 37,6 C, le pouls 80/mn, la tension artrielle
150/70 mmHg, l' ouverture buccale est de 10 mm, les massters sont contracts et douloureux, la patiente
signale que cette contracture est intermittente. Les rflexes ostotendineux, la motricit et le tonus sont
normaux. L'examen abdominal est normal. On note une rosion punctiforme du pouce droit (de une pine
de ronces), ne suppurant pas.
1. Vous ne vous orientez pas vers une cause locale. Pourquoi ?
2. Le reste de l'examen clinique est normal. Vous ne trouvez aucune cause locale. Quelles sont les deux
causes gnrales voquer en premire intention ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ?
4. Ces examens sont normaux. Le trismus devient permanent, et s'accentue lorsqu'on essaie de le vaincre.
Ensuite apparaissent une dysphagie, et une contracture des muscles faciaux avec un rtrcissement des
fentes palpbrales, une dviation des commissures labiales en bas et en dehors, une lvation exagre des
sourcils avec plissement du front. La nuque est raide. Les peauciers sont contracts. Quel est votre diagnostic ?
5. Quelle est votre attitude thrapeutique ce stade ?
6. Le lendemain, la patiente prouve des difficults pour dglutir, elle est trs algique, et respire difficilement.
Quelle(s) modification(s) principale(s) apportez-vous au traitement ?

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DOSSIER N31
1. Vous ne vous orientez pas vers une cause locale. Pourquoi ? (20)
Caractre intermittent du trismus... ...........................................................................................................14
Piqre septique ...........................................................................................................................................3
Diabte ........................................................................................................................................................3

2 Le reste de l'examen clinique est normal. Vous ne trouvez aucune cause locale. Quelles sont les
deux causes gnrales voquer en premire intention ? (16)
Ttanos........................................................................................................................................................8
Hypoglycmie..............................................................................................................................................8
NB : Autres causes gnrales : maladie de Parkinson, ttanie, mdicaments (neuroleptiques)... A ne
mme pas voquer ici : chore de Sydenham, mningites, encphalites, syringobulbie...

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ? (15)


* Glycmie (oubli =0) ..................................................................................................................................15
NFS, VS ...................................................................................................................................................NC

4. Ces examens sont normaux. Le trismus devient permanent, et s'accentue lorsqu'on essaie de
le vaincre. Ensuite apparaissent une dysphagie, et une contracture des muscles faciaux avec un
rtrcissement des fentes palpbrales, une dviation des commissures labiales en bas et en
dehors, une lvation exagre des sourcils avec plissement du front. La nuque est raide. Les
peauciers sont contracts. Quel est votre diagnostic ? (14)
Ttanos aigu gnralis ..............................................................................................................................7
En priode d'invasion..................................................................................................................................7
Patiente ge, piqre septique, trismus intermittent puis permanent, rire sardonique, etc. ..................NC

5. Quelle est vota: attitude thrapeutique ce stade ? (20)


Hospitalisation en unit de soins intensifs ..................................................................................................2
Parage de la porte d'entre (oubli = 0) .......................................................................................................2
*Antibiothrapie : pnicilline G (hors allergie, sinon mtronidazole) . ...........................................................2
Srothrapie antittanique (5000 UI I M) (oubli = 0)....................................................................................2
Vaccination antittanique (en un point diffrent de la srothrapie) (oubli = 0) .........................................2
Isolement sensoriel .....................................................................................................................................2
Nursing et kinsithrapie motrice................................................................................................................2
Anticoagulation prventive isocoagulante (oubli = 0)..................................................................................2
Sonde urinaire si rtention aigu d'urines...................................................................................................2
Surveillance (contractures, complications de dcubitus, syndrome dysautonomique, vasoplgie,
ventilation) (oubli = 0) ....................................................................................................................................2
Discuter les sdatifs lgers (benzodiazpines)........................................................................................NC

6. Le lendemain, la patiente prouve des difficults pour dglutir, elle est trs algique, et respire
difficilement. Quelle(s) modifications) principale(s) apportez-vous au traitement ? (15)
Trachotomie et ventilation assiste (oubli de la trachotomie = 0)...........................................................5
Sdatifs (benzodiazpines : diazpam/Valium, voire barbituriques, neuroleptiques, curarisation) ..........5
Sonde gastrique pour alimentation entrale continue hypercalorique hyperprotidique (oubli = 0).............5
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

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DOSSIER N'32: Un jeune homme consulte aprs une agression


Monsieur D., 22 ans, consulte aux urgences aprs une agression. II a reu plusieurs coups sur la face.
A l'inspection, il existe un important oedme avec ecchymose de la rgion zygomatique gauche, une ecchymose sous conjonctivale externe de l'oeil gauche, une pistaxis minime par la narine gauche. La palpation
des cadres orbitaires ne retrouve pas de dcalage. La palpation du zygoma entrane des douleurs intenses.
L'ouverture buccale est limite un travers de doigt. L'examen endobuccal retrouve un hmatome vestibul aire gauche.
1. A ce stade, quel diagnostic suspectez-vous ?
2. Quels autres signes cliniques pourraient tayer ce diagnostic ?
3. Comment peut-on expliquer la limitation de l'ouverture buccale?
4. Quels examens complmentaires d'imagerie demandez-vous ?
5. Interprtez l'iconographie.

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DOSSIER N32
1. A ce stade, quel diagnostic suspectez-vous ? (20)
Fracture maxillo-malaire gauche...............................................................................................................20

2 Quels autres signes cliniques pourraient tayer ce diagnostic ? (20)


Hypo ou anesthsie sous orbitaire..............................................................................................................5
Hypo ou anesthsie temporomalaire ..........................................................................................................2
Diplopie dans le regard vers le haut ...........................................................................................................5
Articul dentaire normal...............................................................................................................................5
Ecchymose sous orbitaire ...........................................................................................................................3
Fausse nophtalmie.................................................................................................................................NC
Emphysme sous cutan.........................................................................................................................NC

3. Comment peut-on expliquer la limitation de l'ouverte buccale ? (20)


Bute du coron sur la face postrieure du malaire i mpact ...................................................................10
Embrochage du muscle temporal par l'arcade zygomatique fracture.....................................................10

4. Quels examens co~rplmentaires d'imagerie demandez-vous ? (20)


Clich de Blondeau .....................................................................................................................................3
Clich de Hirtz latralis pour le zygoma....................................................................................................3
Incidence des cadres orbitaires ..................................................................................................................3
Clich de Louisette......................................................................................................................................3
Scanner facial avec reconstructions coronales et axiales ..........................................................................8

5. Interprtez l'iconographie. (20)


Scanner facial
Fracture du malaire gauche ........................................................................................................................8
Fracture de l'arcade zygomatique gauche..................................................................................................2
Fracture de la paroi externe et infrieure du sinus maxillaire gauche ........................................................ 2
Hmosinus maxillaire .................................................................................................................................2
Fracture du plancher orbitaire gauche ........................................................................................................2
Pas d'incarcration des muscles oculomoteurs..........................................................................................2
Pas d'embrochage du muscle temporal......................................................................................................2

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DOSSIER N33: Vertiges et hypoacousie


Madame T, 47 ans, consulte pour vertiges.
Ceux-ci sont apparus hier dans la matine alors qu'elle regardait la tlvision. Elle a d'abord entendu des
bourdonnements de l'oreille droite pendant quelques minutes, puis la crise vertigineuse est apparue ( toute
l a pice tournait autour de moi, a m'a fait vomir, je pensais que j'allais mourir, et a a bourdonn encore plus
fort, et je n'entendais plus rien de l'oreille droite ). Les troubles ont dur quelques minutes puis ont cess,
seule persiste une impression d'oreille bouche droite, avec la sensation d'entendre un peu moins bien de
cette oreille. Elle n'a aucun antcdent pathologique particulier. C'est le deuxime pisode de ce type (premier il y a trois mois).
1. Dtaillez les points importants de votre examen clinique (interrogatoire exclu).
2. L'examen clinique est entirement normal en dehors d'une hypoacousie de perception lgre. Quelles sont
l es deux tiologies les plus probables ?
3. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
4. Tous les examens d'imagerie demands sont normaux. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle
sera votre prise en charge ?
5. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie ?

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DOSSIER N33
1. Dtaillez les points i mportants de votre examen clinique (interrogatoire exclu). (20)
Syndrome vestibulaire priphrique (harmonieux et complet) ou central (dysharmonieux,
parfois incomplet) ..........................................................................................................................................2
- nystagmus (sens, spontan ou aux mouvements oculaires, potentialis par des lunettes de
Frenzel si priphrique).................................................................................................................................2
- dviation tonique segmentaire (index, marche les yeux ferms, preuve de Romberg)........................... 2
- tonus musculaire diminu du ct pathologique ........................................................................................1
Acoumtrie au diapason (test de Rinne, de Weber) (oubli = 0)..................................................................2
Examen neurologique complet: (oubli = 0) ................................................................................................2
- rflexes ostotendineux et cutans (plantaires, abdominaux) ...................................................................1
- motricit, sensibilit ....................................................................................................................................1
- syndrome crbelleux (hypotonie, asynergie, hypermtrie, adiadococinsie, dyschronomtrie,
tremblements, polygone de sustentation)......................................................................................................2
- oculomotricit..............................................................................................................................................1
- autres nerfs crniens (I, II, V, VII, IX, X, XI, XII).........................................................................................2
Examen cutan : tches caf au lait, neurofibromes sous cutans ...........................................................2
NB : Les lunettes de Frenzel (+ 20 dioptries) potentialisent les nystagmus priphriques en empchant la
fixation oculaire (qui diminue ou abolit les nystagmus d'origine priphrique).

2 L'examen clinique est entirement normal en dehors d'une hypoacousie de perception lgre.
Quelles sont les deux tiologies les plus probables ? (20)
Maladie de Mnire droite.........................................................................................................................10
Neurinome du VIII (de l'acoustique) droit..................................................................................................10

3. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (20)


Imagerie : IRM (avec injection de gadolinium) crbrale avec coupes fines sur le trajet du VIII
(dont angle pontocrbelleux, conduit auditif interne, rocher) ......................................................................4
Potentiels voqus auditifs..........................................................................................................................4
Audiomtrie tonale avec recherche de recrutement ..................................................................................4
Test osmotique au glycrol (doit tre positif dans la maladie de Mnire : amlioration de l'audition) .....4
preuves vestibulaires labyrinthiques.........................................................................................................4

4. Tous les examens d'imagerie demands sont normaux. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Quelle sera votre prise en charge ? (20)
Maladie de Mnire droite (autre diagnostic = 0) .......................................................................................2
*Traitement des crises : ...............................................................................................................................2
- repos, isolement (hospitalisation bnfique)...........................................................................................NC
- sdatifs, ex : benzodiazpines, diazpam/Valiume....................................................................................2
- antivertigineux centraux, ex : Tanganil@ I V.................................................................................................2
- oxygnation cochlaire, ex : Carbogne@..................................................................................................2
- lutte contre l'hydrops endolymphatique, ex : Mannitol@.................................................................
2
Traitement de fond : ....................................................................................................................................2
- discuter : rgime dsod ou diurtiques faible dose (lutte contre l' hydrops).......................................... 2
- discuter : antihistaminiques, traitements pressionnels (caisson hypobare) ............................................NC
- arrt des excitants (tabac, alcool, caf) ..................................................................................................NC
- prise en charge psychologique (relation mdecin/malade trs importante) ............................ ................... 2

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* Surveillance (oubli = p) ............................................................................................................................NC


En cas d'chec : traitement chirurgical .......................................................................................................2
NB : La moindre modification du tableau clinique pouvant faire voquer un neurinome du VIII fera pratiquer
une nouvelle IRM crbrale.

5. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie ? (20)


Imprvisible .................................................................................................................................................5
Crises vertigineuses paroxystiques rptes (frquence variable) finissant par s'amender ...................... 5
Surdit de perception croissante (avec diminution de la frquence des crises vertigineuses) ..................5
Bilatralisation possible...............................................................................................................................5

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DOSSIER N034: La mchoire bloque


Madame T, 35 ans, consulte en urgence, amene par son mari, pour mchoire bloque . Ce soir, alors
qu'elle regardait la tlvision, elle a baill fort, a senti un craquement, et la mchoire est reste bloque en
ouverture. Ce n'est plus trs douloureux au moment o vous l'examinez. II existe une bance antrieure
symtrique importante irrductible avec incontinence salivaire. On palpe sous les arcades zygomatiques des
reliefs osseux arrondis anormaux, les glnes temporomandibulaires sont vides.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ? Justifiez.
3. Les clichs suivants sont soumis votre interprtation.
4. Quel est votre traitement de premire intention ?
5. Votre traitement a t efficace. Quelles sont les causes favorisantes de cette pathologie ?

Droite

Gauche

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DOSSIER N34
1. Quel est votre diagnostic clinique ? (Z0)
Luxation de l'articulation tempo romandibulaire (ATM) ..............................................................................10
Antrieure ....................................................................................................................................................5
Bilatrale......................................................................................................................................................5

2 Quel(s) examen(s) corrplmentaire(s) demandez-vous ? Justifiez (20)


Incidence de l'ATM bilatrale ....................................................................................................................10
- valeur mdicolgale....................................................................................................................................5
-cherche une fracture condylienne associe...............................................................................................5
!, - confirme le diagnostic..............................................................................................................................NC
NB : Autres clichs pouvant faire le diagnostic : crne de profil, Zimmer (trans orbitaire), panoramique dentaire.

3. Les clichs suivants sont soumis votre interprtation. (20)


Absence de fracture condylienne..............................................................................................................10
Luxation antrieure bilatrale des condyles mandibulaires ...............................................................-........5
Vacuit des glnes temporomandibulaires .................................................................................................5

4. Quel est votre traitement de premire intention ? (30)


Rduction ....................................................................................................................................................4
- en urgence..................................................................................................................................................4
- par manoeuvre de Nlaton : abaissement mandibulaire par appui molaire ..............................................6
- prs prmdication si ncessaire (benzodiazpine) ..................................................................................4
Puis pose d'une fronde lastique pour 10 jours..........................................................................................4
Radio de contrle post rduction ................................................................................................................4
Surveillance (fonctionnement de l'ATM, rcidives) .....................................................................................4
NB : Manceuvre de Nlaton : patient assis face au mdecin, tte appuye contre un mur. Les quatre derniers doigts des deux mains tenant les bords basilaires, les deux pouces endobuccaux sont placs sur les
molaires infrieures et vont exercer une pression en bas d'abord (dsenclavement des condyles) puis en
arrire (repositionnement dans les glnes) tandis qu'on demandera au patient de fermer la bouche.

5. Votre traitement a t efficace. Quelles sont les causes favorisantes de cette pathologie ? (10)
Dysharmonie dentomaxillaire (ou dentodentaire) . ......................................................................................2
Trouble de l'articul dentaire.......................................................................................................................2
Malformation condylienne ...........................................................................................................................2
dentation ...................................................................................................................................................2
Pathologies articulaires constitutionnelles (maladie de Marfan...) .............................................................2

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DOSSIER N'35: Une fivre chez un enfant de 2 ans


Le petit Bernard, 2 ans, est amen par sa mre aux urgences. II est fbrile 38,6 C, grognon, et a mal
l' oreille droite. Les jours prcdents, il avait eu une rhinopharyngite bilatrale purulente, traite par dsinfection rhinopharynge. Pas d'autre antcdent.
1. Devant une fivre du jeune enfant, sans point d'appel vident, quelles sont les tiologies voquer systmatiquement ?
2. L'otoscopie montre deux tympans rythmateux violacs, bombs, ayant perdu les reliefs ossiculaires,
et sans triangle lumineux. Quel est votre diagnostic ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) d'imagerie demandez-vous en premire intention ?
4. Quels sont les germes les plus frquemment rencontrs dans ce contexte ?
5. Quel est votre traitement de premire intention ?
6. Quelles sont les complications auxquelles est expos cet enfant ?

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DOSSIER N35
1. Devant une fivre du jeune enfant, sans point d'appel vident, quelles sont les tiologies voquer systmatiquement ? (20)

Otite .............................................................................................................................................................5
Bronchopneumopathie ................................................................................................................................5
Mningite.....................................................................................................................................................5
Pylonphrite...............................................................................................................................................5

2 L'otoscopie montre deux tympans rythmateux violacs, bombs, ayant perdu les reliefs
ossiculaires, et sans triangle lumineux. Quel est votre diagnostic? (18)
Otite moyenne aigu ...................................................................................................................................6
Purulente .....................................................................................................................................................6
Bilatrale......................................................................................................................................................6

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) d'imagerie demandez-vous en premire intention? (10)


Aucun ........................................................................................................................................................10

4. Quels sont les germes les plus frquemment rencontrs dans ce contexte ? (15)
Haemophilus influenzae (40 %) ..................................................................................................................3
Pneumocoque (25 %)..................................................................................................................................3
Staphylocoque dor (8 %)...........................................................................................................................3
Moraxella catarrhalis (6 %)..........................................................................................................................3
Pseudomonas aeruginosa (6 %) .................................................................................................................3

5. Quel est votre traitement de premire intention ? (21)


Traitement ambulatoire (hospitalisation = 0) ...............................................................................................2
Antibiothrapie :...........................................................................................................................................2
- amoxycilline et acide clavulanique/AugmentinO nourrisson .......................................................................2
- hors allergie (sinon, association rythromycine-suifisoxazole/PdiazoleO) ...............................................2
- per os..........................................................................................................................................................1
- 80 mg/k/j d'amoxycilline, 10 mg/k/j d'acide clavulanique ...........................................................................1
- pendant 10 jours.........................................................................................................................................2
Antithermiques et antalgiques : ...................................................................................................................2
- paractamol et/ou aspirine .........................................................................................................................2
- per os..........................................................................................................................................................1
Dsinfection rhinopharynge (StrimarO) ...................................................................................................2
*Anti-inflammatoires discuter ....................................................................................................................1
Discuter les gouttes auriculaires antalgiques (ex : Otipax) hors perforation ............................................1
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

6. Quelles sont les complications auxquelles est expos cet enfant ? (16)
Court terme
- mningite ....................................................................................................................................................2
- labyrinthite ..................................................................................................................................................2
- mastodite aigu et subaigu .....................................................................................................................2

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- thrombophlbite du sinus latral ................................................................................................................2


- abcs crbral ou crbelleux ...................................................................................................................2
- paralysie faciale .........................................................................................................................................2
Squelles
- perforation tympanique avec risque de cholestatome..............................................................................2
- otite chronique ............................................................................................................................................2

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DOSSIER N36: Diplopie verticale post traumatique


Monsieur M., 45 ans, est hospitalis en stomatologie suite une agression la batte de base-ball dans la
rue.
Antcdents : alcoolisme chronique compatible avec une activit professionnelle rgulire (aide soignant
en maternit). II est examin aux urgences une demi heure aprs les faits. Les pompiers l'ont trouv inanim.
A l'examen, monsieur M. est confus, lgrement dsorient dans le temps et l'espace, prsente une pistaxis d'abondance moyenne du cot gauche, se plaint d'une diplopie de l' oeil gauche dans le regard vers le
haut, disparaissant l'occlusion de l' oeil droit. II existe deux plaies sous orbitaires gauches superficielles
entoures d'un important cedme. Les rflexes ostotendineux sont vifs aux quatre membres, sans signe de
Babinski ni dficit sensitivo moteur. Le reste de l'examen (en particulier endobuccal) est normal.
1. Quelles sont les premires urgences liminer en recevant un tel patient ?
2. Quels sont les principaux temps de l'examen clinique la recherche d'une (ou plusieurs) fracture(s) crniofaciale(s)? (Interrogatoire exclu)
3. II n'existe pas de lsion menaant le pronostic vital. L'inspection et la palpation faciale ne trouvent aucun
autre signe en faveur d'une fracture. Mais une pistaxis minime persiste gauche. Vous recherchez un
emphysme sous cutan palpbral lors du mouchage. Que signifie ce signe ? Quel diagnostic suspectezvous s'il est prsent ?
4. Ce signe est effectivement prsent. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) allez-vous pratiquer en premire intention ?
5. Sur l'imagerie (Blondeau et scanner), on dcrit les arrondis suivants : paroi orbitaire interne gauche, plancher orbitaire gauche, hmosinus maxillaire gauche et hmosinus ethmodal gauche. Quels seront les principes de votre traitement s'il n'existe pas d'autre lsion ?

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DOSSIER N36
1. Quelles sont les premires urgences liminer en recevant un tel patient ? (15)
Lsions neurochirurgicales : hmatome extradural surtout (oubli = 0).......................................................3
Lsions oculaires traumatiques : corps tranger, plaie, contusion (oubli = 0)............................................3
Lsions splniques : rupture splnique, hypovolmie.................................................................................3
Lsions rachidiennes cervicales..................................................................................................................3
Obstruction des voies ariennes suprieures (caillots...)........................................................................NC
Hypoglycmie (oubli = 0).............................................................................................................................3
NB : L'incarcration du muscle oculomoteur droit infrieur n'est pas aussi urgente (peut attendre 12 24
heures).

2 Quels sont les principaux temps de l'examen clinique la recherche d'une (ou plusieurs) fracture(s) crniofaciale(s) ? (Interrogatoire exclu) (30)
Examen exobuccal : ...................................................................................................................................1
- examen de face, de profil, et en vue plongeante : dformations...............................................................1
- hmatome et cedme en regard des zones d'impact ................................................................................1
- tiers suprieur : dpression frontale ...........................................................................................................1
- tiers moyen : pyramide nasale (rtrusion ?), tlcanthus (ou autre dystopie canthale), effacement
d'une pommette .............................................................................................................................................3
- tiers infrieur : dviation du menton ...........................................................................................................1
- reliefs osseux : points douloureux exquis, dcalages, mobilits : crne, cadre orbitaire, arcades
zygomatiques, pyramide nasale ....................................................................................................................5
- sensibilit dans le territoire sous orbitaire et mentonnier...........................................................................1
- enophtalmie, diplopie (analyse), piphora..................................................................................................1
- rhinorrhe de LCR, anosmie ......................................................................................................................1
- paralysie faciale, hypoacousie, syndrome vestibulaire, otorrhe de LCR .................................................1
- otorragie......................................................................................................................................................1
Examen endobuccal :..................................................................................................................................1
- dynamique mandibulaire ............................................................................................................................1
- articul dentaire : contact molaire prmatur, bance, dviation des points interincisifs, dcalage
antropostrieur.............................................................................................................................................4
- mobilit maxillaire pathologique .................................................................................................................2
- points douloureux (cintre maxillomalaire, apophyses ptrygodes) ...........................................................1
- hmatome vestibulaire ...............................................................................................................................1
- recherche de plaies muqueuses ................................................................................................................1
- recherche de fractures et luxations dentaires ............................................................................................1

3.11 n'existe pas de lsion menaant le pronostic vital. L'inspection et la palpation faciale ne trous
vent aucun autre signe en faveur d'une fracture. Mais une pistaxis minime persiste gauche.
Vous recherchez un emphysme sous cutan palpbral lors du mouchage. Que signifie ce signe ?
Quel diagnostic suspectez-vous s'il est prsent ? (15)
Signe de communication entre le sinus ethmodal et l'orbite......................................................................6
Par fracture de la paroi interne orbitaire .....................................................................................................3
Fracture du plancher orbitaire gauche ........................................................................................................3
Avec ouverture du sinus ethmodal gauche (fracture de la paroi interne orbitaire gauche) .......................3

4. Ce signe est effectivement prsent. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) allez-vous pratiquer


en premire intention? (20)
Scanner crbral sans et avec injection (hors contre-indications) avec coupes orbitaires et du massif facial
(oubli = 0).......................................................................................................................................................5
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Radios de crne face profil (pour les fractures crniofaciales)...................................................................2


Rachis cervical face profil ...........................................................................................................................2
Clich de Blondeau (nez-menton-plaque)...................................................................................................2
Incidence des cadres orbitaires ..................................................................................................................2
Glycmie (oubli = 0) ....................................................................................................................................5
Alcoolmie ...................................................................................................................................................2
Bilan hpatique, hmostase, NFSplaquettes, ionogramme, urmie, cratininmie, groupe, rhsus, RAI ......NC

5. Sur l'imagerie (Blondeau et scanner), on dcrit les arrondis suivants: paroi orbitaire interne
gauche, plancher orbitaire gauche, hmosinus maxillaire gauche et hmosinus ethmodal gauche.
Quels seront les principes de votre traitement s'il n'existe pas d'autre lsion ? (20)
Hospitalisation..........................................................................................................................................NC
- pour reconstruction chirurgicale du plancher orbitaire (greffe osseuse ou matriaux de synthse) .......... 4
- avec test de duction force en fin d'intervention........................................................................................4
Prvention du dlirium tremens (hydratation, polyvitaminothrapie, sdatifs) (oubli = 0) ..........................3
Antibiothrapie prventive : ex: Augmentin@/Amoxycilline-Acide clavulanique IV 1 g x 3/24h (oubli = 0) .2
Nettoyage, dsinfection, parage, suture des plaies (oubli = 0)...................................................................2
Vrification de la vaccination antittanique et ventuelle mise jour (srothrapie, vaccination) (oubli = 0) ..2
Arrt de travail et rdaction d'un certificat mdical initial descriptif ............................................................ 2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
NB : La rduction/contention des fragments osseux du plancher orbitaire par ballonnet intra sinusien de
Franchebois est possible, mais en prsence d'un hmosinus maxillaire et d'une diplopie, on prfrera l'intervention chirurgicale.
NB : On suppose que la glycmie a t vrifie et au besoin corrige ds l'arrive du malade.

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DOSSIER W37: Une paralysie faciale


Monsieur G., 35 ans, consulte en urgence en raison d'une paralysie faciale droite constate ce matin au
rveil.
1. Quels sont les signes permettant de dire que cette paralysie faciale est priphrique et pas centrale ?
2. II s'agit bien d'une paralysie faciale priphrique. Quelle serait la valeur localisatrice d'un test de Schirmer
normal avec une abolition du rflexe stapdien ?
3. En fait, l'atteinte est totale avec une scrtion lacrymale diminue droite. Quel est alors l'intert de l'examen de l'oreille droite ?
4. L'examen de l'oreille droite est normal. Quelle serait dans ce contexte l'orientation diagnostique voque
si le patient tait garde forestier ? Quels examens pratiqueriez-vous alors pour confirmer cette tiologie ?
5. Si ce diagnostic se confirmait, quel traitement faudrait-il alors discuter ?
6. Si aucune tiologie n'tait retenue, et que vous concluiez une paralysie faciale a frigore , quel traitement devriez-vous alors mettre en place en premire intention ?

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DOSSIER N37
1. Quels sont les signes permettant de dire que cette paralysie faciale est priphrique et pas centrale'? (20)
Atteinte du territoire facial suprieur (absente dans les paralysies faciales centrales unilatrales) ........... 6
- effacement des rides du front.....................................................................................................................2
- pas de clignement la menace .................................................................................................................2
- rarfaction du clignement ...........................................................................................................................2
- largissement de la fente palpbrale .........................................................................................................2
- signe de Charles Bell .................................................................................................................................2
- signe des cils de Souques..........................................................................................................................2
Pas de dissociation automaticovolontaire ...................................................................................................2
Pas de signes neurologiques centraux....................................................................................................NC

211 s'agit bien d'une paralysie faciale priphrique. Quelle serait la valeur localisatrice d'un test de
Schirmer normal avec une abolition du rflexe stapdien ? (16)
Atteinte en aval du ganglion gnicul .........................................................................................................8
Dans la troisime portion du nerf facial, trajet i ntraptreux ........................................................................8

3. En fait, l'atteinte est totale avec une scrtion lacrymale diminue droite. Quel est alors l'in.
tert de l'examen de l'oreille droite ? (14)
Recherche de signes de zona otitique de Sicart ...................................................._...................................6
Comprenant habituellement des douleurs auriculaires............................................................................NC
Avec une ruption vsiculaire de la zone de Ramsay-Hunt .......................................................................4
Et des adnopathies prtragiennes ............................................................................................................4

4. L'examen de l'oreille droite est normal. Quelle serait dans ce contexte l'orientation diagnostique
voque si le patient tait garde forestier ? Quels examens pratiqueriez-vous alors pour confirmer
cette tiologie ? (15)

Maladie de Lyme .........................................................................................................................................2


En phase secondaire ..................................................................................................................................2
NFS plaquettes............................................................................................................................................1
VS ...............................................................................................................................................................1
Srologie sanguine de maladie de Lyme....................................................................................................2

Ponction lombaire pour tude du LCR........................................................................................................2


biochimique.................................................................................................................................................1
cytologique..................................................................................................................................................1
bactriologique ...........................................................................................................................................1
srologique (srologie Borrelia Burgdorferi)...............................................................................................2

5. Si ce diagnostic se confirmait, quel traitement tiologique faudrait-il alors discuter ? (15)

Ceftriaxone . ..............................................................................................................................................10
IV ................................................................................................................................................................5
15 21 jours ............................................................................................................................................NC
Amoxycilline ou Doxycycline IV pendant 30 jours ...............................moiti des points car moins efficace
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

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6. Si aucune tiologie n'tait retenue, et que vous concluiez une paralysie faciale a frigore ,
quel traitement devriez-vous alors mette: en place en premire intention ? (20)
Corticothrapie : prednisone/Cortancyl.....................................................................................................8
- per os..........................................................................................................................................................2
- 15 jours.......................................................................................................................................................2
- hors contre-indications ...............................................................................................................................2
- 1 mg/k/j .......................................................................................................................................................2
- Mesures associes habituelles (rgime dsod, hyperprotidique, protection gastrique, calcium,
potassium) .....................................................................................................................................................2
Discuter : vasodilatateurs, infiltrations xylocanes (artre temporale superficielle et trou
stylomastodien), perfusions IV de macromolcules..................................................................................NC
En cas d'chec : traitement chirurgical (dcompression du nerf facial) ..................................................NC
Surveillance (l'apparition de tout nouveau symptme remet en question le diagnostic de
Maladie de Charles Bell) (oubli = 0) ..............................................................................................................2

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DOSSIER N 0 38:

Un homme consulte pour une lsion endobuccale

Monsieur T, 67 ans, consulte pour la dcouverte d'une lsion endobuccale apparue progressivement sur plusieurs mois, et totalement asymptomatique. Dans ses antcdents, on note un tabagisme 80 paquetsanne, une consommation alcoolique estime 60 grammes d'alcool pur par jour depuis plus de 20 ans, une
artriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs stade II, un angor d'effort actuellement stable (trait par aspirine et propranolol). Port de prothses dentaires totales en mauvais tat.
1. La photographie de la lsion de monsieur T. est reproduite ici. Dcrivez la.
2. Quels sont les lments les plus importants de l'examen physique recueillir pour orienter vers une pathol ogie maligne ou bnigne ?
3. II n'y a cliniquement aucun signe en faveur de la malignit de cette lsion. Quel est le diagnostic le plus
probable ?
4. Cette lsion est-elle risque de dgnrescence maligne ?
5. Quelles infections peuvent donner des lsions endobuccales prtant parfois au diagnostic diffrentiel de
cette affection ?
6. Quels sont les moyens thrapeutiques dont vous disposez pour traiter ce type de lsions ?

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DOSSIER N38
1. La photographie de la lsion de monsieur T. est reproduite ici. Dcrivez la. (20)
Lsion irrgulire, en carte de gographie, rticule..................................................................................3
- blanche, opaline .........................................................................................................................................3
- volumineuse................................................................................................................................................3
- de la face interne des joues .......................................................................................................................3
Aspect de l eucokratose . ............................................................................................................................8

2 Quels sont les lments les plus importants de l'examen physique recueillir pour orienter vers
une pathologie maligne ou bnigne ? (20)
Pour la malignit
Examen avec palper bidigital . ....................................................................................................................5
- induration ....................................................................................................................................................5
- saignement au contact ...............................................................................................................................5
Adnopathies cervicales..............................................................................................................................5

3. 11 n'y a cliniquement aucun signe en faveur de la malignit de cette lsion. Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)
Leucoplasie (leucokratose) .....................................................................................................................15
NB : Lichen plan : rythmateux, douloureux, face interne des joues et dorsale de la langue en particulier.

4. Cette lsion est-elle risque de dgnrescence maligne ? (15)


Oui.............................................................................................................................................................10
Imprvisible, globalement moins de 5 % des cas.......................................................................................5

5. Quelles infections peuvent donner des lsions endobuccales prtant parfois au diagnostic diffrentiel de cette affection? (15)
Candidose . ..................................................................................................................................................5
Syphilis ........................................................................................................................................................5
Tuberculose.................................................................................................................................................5

6. Quels sont les moyens thrapeutiques dont vous disposez pour traiter ce type de lsions ? (15)
*Traitement tiologique : suppression des facteurs irritatifs : alcool, tabac, prothses mal adaptes (oubli = 0) ...4
Chirurgie d'exrse de la totalit de la lsion, avec examen anatomopathologique.................................. 4
Vaporisation au laser C02...........................................................................................................................3
Corticothrapie lors des pousses volutives..........................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................4

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DOSSIER N'39: L'origine d'une fivre aigu de l'adulte


Monsieur Y., 37 ans, consulte pour fivre 38,3 C avec douleur sous orbitaire gauche pulsatile, qui augmente quand la tte est penche en avant, et rhinorrhe purulente antrieure gauche.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Quels lments de l'examen clinique manquent dans
ce cadre ?
2. Ces lments tayent votre hypothse diagnostique. Le patient n'a aucun antcdent particulier. Vous
demandez un clich de Blondeau. Quelle est votre interprtation ?
3. Quel est votre traitement de premire intention ?
4. A 48 heures, le patient revient vous voir en urgence. II n'a pas encore commenc le traitement. Les doul eurs deviennent insupportables, insomniantes, toujours pulsatiles, la temprature est 39,2 C. La rhinorrhe s'est arrte spontanment. Quel est votre diagnostic ? Et votre traitement ?
5. L'volution est initialement favorable, mais il persiste distance et de manire intermittente une rhinorrhe
gauche ftide avec obstruction nasale. Le patient reconsulte et vous prescrivez un clich panoramique dentaire (orthopantomogramme), qui est soumis votre interprtation. Quel est votre diagnostic ? Quels autres
examens complmentaires demandez-vous ?
6. Quels sont les principes de votre traitement ?

139

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DOSSIER N39
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Quels lments de l'examen clinique mars
quent dans ce cadre ? (20)
Sinusite maxillaire aigu gauche.................................................................................................................8
Immunodpression (infection VIH en particulier, diabte) .......................................................................2
Autres antcdents dont allergies mdicamenteuses.................................................................................2
Point douloureux sous orbitaire...................................................................................................................2
Rhinorrhe purulente venant du mat moyen (vue en rhinoscopie antrieure) .........................................2
tat dentaire................................................................................................................................................2
Adnopathies cervicales..............................................................................................................................2

2 Ces lments tayent votre hypothse diagnostique. Le patient n'a aucun antcdent particulier. Vous demandez un clich de Blornleau. Quelle est votre interprtation? (15)
Opacit du sinus maxillaire gauche ............................................................................................................4
Homogne ..................................................................................................................................................4
Sinusite maxillaire gauche...........................................................................................................................4
Sinus maxillaire droit normal .......................................................................................................................3

3. Quel est votre traitement de premire intention? (20)


Traitement ambulatoire................................................................................................................................2
Antibiothrapie.............................................................................................................................................2
- amoxycilline/Clamoxyl seule ou associe l'acide clavulanique/Augmentin@ . .......................................2
- per os..........................................................................................................................................................2
- 8 jours.........................................................................................................................................................2
Anti-inflammatoires non strodiens (ou corticothrapie) per os quelques jours ........................................2
Antalgiques, ex : paractamol seul ou associ au dextropropoxyphne ....................................................2
Vasoconstricteurs nasaux ..........................................................................................................................2
Inhalations chaudes mentholes.................................................................................................................2
Surveillance (dont clich de Blondeau 1 mois) (oubli = 0) ......................................................................2

4. A 48 heures, le patient revient vous voir en urgence. 11 n'a pas encore commenc le traitement.
Les douleurs deviennent i nsupportables, insomniantes, toujours puisatiles, la temprature est
39,2 C. La rhinonte s'est arrete spontanment. Quel est votre diagnostic ? Et votre traitement ?
(15)
Sinusite maxillaire aigu gauche bloque (autre diagnostic = 0) ...............................................................3
,, Antibiothrapie: amoxycilline et acide clavulanique/Augmentin per os ...................................................3
Corticodes : prednisolone/Solupred per os .............................................................................................3
Vasoconstricteurs nasaux ...........................................................................................................................3
Discuter une ponction sinusienne par voie matique infrieure pour drainage sinusien ............................ 3
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

5. L'volution est initialement favorable, mais il persiste distance et de manire intermittente une
rhinonihe gauche ftide avec obstruction nasale. Le patient reconsulte et vous prescrirez un clich panoramique dentaire (orthopantomogranrne), qui est soumis votre interprtation. Quel est
votre diagnostic ? Quels autres examens complmentaires demandez-vous ? (15)
Panoramique dentaire
- deux opacits de tonalit calcique intrasinusiennes gauches....................................................................5
- probablement pte d'obturation dentaire traitant la dent n26 ...................................................................5

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Examen des fosses nasales sous fibroscopie souple (rhinoscopie antrieure et postrieure) ............... NC
Scanner des sinus de la face......................................................................................................................5
NB : Dents sinusiennes : 5, 6 et 7.

6. Quels sont les principes de votre traitement ? (15)


*Traitement de la sinusite chronique
- antibiothrapie active sur les germes dentaires (dont anarobies), ex : amoxycilline et acide
clavulanique/AugmentinO...............................................................................................................................5
- chirurgie par voie endonasale sous endoscopie ou par voie externe (ex: intervention de Caldwell-Luc) ....5
- avec extraction des corps trangers i ntrasinusiens ...................................................................................5
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC

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DOSSIER N040: Un accident de moto


Mademoiselle S., 21 ans, est amene aux urgences par les pompiers qui l'ont ramasse sur la voie publique
aprs un accident de moto. Elle se rendait son travail, et portait un casque ne protgeant pas le menton,
quand elle a t renverse par un automobiliste qui n'avait pas respect un feu rouge. Elle prsente une plaie
mentonnire non transfixiante. Le dlabrement cutan est minime. De plus, la symphyse mentonnire est
mobile avec le bloc incisif infrieur, et douloureuse ; et il existe une plaie non transfixiante de la langue, saignant modrment. La tension artrielle est 130/80 mmHg, l e pouls 85/mn. Le reste de l'examen clinique
est normal. Elle n'a pas perdu connaissance lors du traumatisme. Elle n'a pas d'antcdent particulier.
1. Quel est le diagnostic ?
2. A quelle complication spcifique de ce type de lsion est expose mademoiselle S. ?
3. Quelle est votre attitude l'arrive de la patiente ?
4. Quel bilan d'imagerie demandez-vous ?
5. Vous proposez un traitement orthopdique. Dtaillez.

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DOSSIER N40
1. Quel est le diagnostic ? (20)
Fracture parasymphysaire bilatrale de la mandibule .............................................................................20
Associe une plaie cutane et une plaie de la langue ......................................................................NC

2 A quelle complication spcifique de ce type de lsion est expose mademoiselle S. ? (20)


*Asphyxie par glossoptose avec obstruction des voies ariennes suprieures ......................................... 20

3. Quelle est votre attitude l'arrive de la patiente? (20)


Assurer la libert des voies ariennes ......................................................................................................10
vacuation d'ventuels caillots ...................................................................................................................3
Limiter les mobilisations de la patiente avant d'avoir limin une lsion du rachis cervical ......................3
Suture de la langue aprs nettoyage, dsinfection.....................................................................................3
Pose d'une voie d'abord veineuse ..............................................................................................................1
Patiente jeun .........................................................................................................................................NC

4. Quel bilan d'imagerie demandez-vous ? (20)


Panoramique dentaire.................................................................................................................................8
Face basse ..................................................................................................................................................4
Maxillaire dfil............................................................................................................................................4
Clichs rtroalvolaires en regard de 31, 32, 41, 42..................................................................................2
Rachis cervical face profil et odontode bouche ouverte ............................................................................2

5. Vous proposez un traitement orthopdique. Dtaillez (20)


Blocage intermaxillaire (ou bimaxillaire) par fils d'aciers ............................................................................5
- aprs rduction sous anesthsie locale ou gnrale..............................................................................NC
- sur arcs confectionns aprs prise d'empreintes ...................................................................................NC
- pince bibi (coupante) porte de main......................................................................................................1
- pour 5 6 semaines...................................................................................................................................3
- avec panoramique dentaire de contrle..................................................................................................NC
Mesures associes
- antalgiques .................................................................................................................................................2
- antibiothrapie (ex : oxacilline et mtronidazole) per os (oubli = 0)...........................................................2
- alimentation semi liquide ou liquide hypercalorique (3000 Kcal/j environ) (oubli = 0) ...............................2
- bonne hygine buccale (pulvrisations i ntrabuccales)...............................................................................1
- vrification de la protection antittanique (oubli = 0)..................................................................................1
- certificat initial mdical descriptif ................................................................................................................1
- dclaration d'accident de travail .................................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

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89-IR5-DOSSIER N6
Un homme de 40 ans, sans antcdent, travaillant dans une scierie depuis 10 ans, vient vous consulter pour
un contrle de l'audition. II semble ne plus entendre correctement, notamment lorsqu'il y a une conversation
de plusieurs personnes. Il fait souvent rpter : sa famille lui reproche de mettre le son du tlviseur trop fort.
On ne note aucun antcdent familial ou personnel.
L'examen retrouve des tympans normaux. Uacoumtrie retrouve un Rinne positif sur toutes les frquences
l e Weber n'est pas latralis.
L'audiomtrie tonale note une baisse de la conduction osseuse de 30 dcibels en moyenne sur le 1000 et le
2000 Hertz, 50 dcibels sur le 4000 Hertz et 40 dcibels sur le 8000 Hertz. L'hypoacousie est bilatrale et
symtrique.
1. De quel type de surdit s'agit-il ?
2. Quelle est l'tiologie de cette surdit ?
3. Quelles mesures prventives conseillerez-vous votre patient ?
4. Comment le soulagerez-vous de cette surdit ?
5. Quelle disposition lgale existe-t-il vis vis de ces surdits ?
6. S'agit-il d'une affection volutive spontanment ?

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89-IR5-DOSSIER N6
1. De quel type de surdit s'agit-il ? (15)
Surdit de perception ................................................................................................................................10
Bilatrale......................................................................................................................................................5

2 Quelle est l'tiologie de cette surdit ? (15)


Traumatique...............................................................................................................................................15

3. Quelles mesures prventives conseillerez-vous votre patient ? (20)


Port d'un casque de protection sonore .......................................................................................................6
Ou amnagement du poste de travail (poste moins bruyant).....................................................................6
viction des mdicaments ototoxiques (ex: aminosides...) ........................................................................8

4. Cornnient le soulagerez-vous de cette surdit ? (20)


Pas de traitement spcifique.....................................................................................................................10
Appareillage par prothse discuter selon les dsirs du patient .............................................................10

5. Quelle disposition lgale existe-t-il vis vis de ces surdits ? (10)


Maladie professionnelle indemnisable ......................................................................................................10

6. S'agit-il d'une affection volutive spontanment ? (20)


NON...........................................................................................................................................................10
Pas si viction du bruit traumatique ..........................................................................................................10

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90-IR6-DOSSIER N6
Un jeune garon de 14 ans, sans antcdent notable est adress en urgence pour pistaxis gauche, de
moyenne abondance, survenue aprs une crise d'ternuement.
L'hmorragie s'est spontanment tarie lorsque vous l'examiner. Sa mre vous apprend d'ailleurs que depuis
6 mois, il est constamment enrhum, avec coulement nasal gauche trs frquent (divers traitements ont t
envisags).
La palpation cervicale est normale.
De plus, vous tes surpris par la voie nasonne de l'enfant.
1. Quels sont les examens cliniques pratiquer ?
2. Quel est le diagnostic envisager en premier lieu ?
3. Quel est le geste proscrire ?
4. Quels sont l es examens complmentaires utiles pour le diagnostic et le bilan prthrapeutique ?
5. Quel traitement est envisager ?
6. Quel acte prparatoire facilite le geste chirurgical en diminuant le saignement ?

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90-IR6-DOSSIER N6
1. Quels sont les examens cliniques pratiquer ? (20)
Pouls............................................................................................................................................................4
Tension artrielle ....................................................................................................................
4
Temprature .............................................................................................................................................NC
Rhinoscopie antrieure ...............................................................................................................................4
Rhinoscopie postrieure..............................................................................................................................4
- avec examen du cavum et des choanes.................................................................................................NC
Otoscopie (dysfonctionnement tubaire).......................................................................................................4

2 Quel est le diagnostic envisager en premier lieu ? (10)


Fibrome nasopharyngien...........................................................................................................................10

3. Quel est le geste proscrire ? (10)


Biopsie du fibrome.....................................................................................................................................10

4. Quels sont les examens complmentaires utiles pour le diagnostic et le bilan prthrapeutique ?
Scanner facial..............................................................................................................................................8
- en coupes axiales et coronales..................................................................................................................2
- sans et avec injection de produit de contraste...........................................................................................2
IRM faciale discuter ..............................................................................................................................NC
Prthrapeutique:.....................................................................................................................................NC
- Groupe-Rhsus-RAI ...................................................................................................................................2
- NFS-plaquettes...........................................................................................................................................2
- Temps de saignement ................................................................................................................................2
- TP-TCK.......................................................................................................................................................2

5. Quel traitement est envisager ? (20)


Exerese chirurgicale de la tumeur.............................................................................................................20
- par voie endonasale si possible..............................................................................................................NC

6. Quel acte prparatoire facilite le geste chirurgical en diminuant le saignement ? (20)


Embolisation artrielle prpopratoire.......................................................................................................10
- au cours d'une artriographie slective de la carotide externe et de ses branches ................................ 10

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91-IR1-P1 DOSSIER N3
Une femme de 42 ans consulte pour des acouphnes intermittents, de tonalit aigu et pour une hypoacousie gauche, remarque fortuitement il y a 5 ans l'occasion d'un examen systmatique de mdecine du travail, car elle est ouvrire dans une usine textile depuis 15 ans. L'interrogatoire rvle encore des troubles de
l' quilibre il y a 2 3 ans, ayant dur quelques semaines, une primo-infection tuberculeuse l'ge de 9
ans, traite par injections intramusculaires pendant un mois, et un traumatisme crnio-cervical par accident
de la circulation l'ge de 23 ans. A l'examen clinique, les conduits et les tympans sont normaux. Il n'y a pas
d'atteinte neurologique patente, notamment au niveau des nerfs crniens, pas de nystagmus spontan, pas
de dviation aux preuves des bras tendus et de Romberg. L'acoumtrie montre un Weber indiffrent et un
Rinne positif des deux cts. Vous demandez un examen audiomtrique
- L'audition est normale droite.
- A gauche, perte de 40 70 dB du 2 000 au 6 000 Hz ; les courbes ariennes et osseuses sont superposes. Les sons ne sont plus perus au-del de 6 000 Hz.
Aux preuves supraliminaires, il n'y a ni recrutement, ni diplacousie.
1. De quel type de surdit est atteinte cette patiente ?
2. Devant cette surdit unilatrale, quels diagnostics pouvez-vous voquer ?
3. Un bilan audiovestibulaire complmentaire est demand : l'enregistrement des potentiels voqus auditifs
prcoces est perturb du ct gauche ; l'examen vestibulaire montre un dficit unilatral gauche total. Quel
est alors le seul diagnostic que vous devez envisager ?
4. Quels sont les examens qui vous permettront de le confirmer ?
5. Ces examens demeurent ngatifs. Qu'en concluez-vous ? Quelle attitude adoptez-vous ?

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91-IRl-P 1 DOSSIER N3
1. De quel type de surdit est atteinte cette patiente ? (20)
La patiente prsente une surdit de perception gauche (hypoacousie gauche = motif de consultation) ..4
A l'examen clinique, les tympans sont normaux et le Rinne est positif des 2 cts (notamment gauche) ......4
C'est surtout l'audiomtrie tonale liminaire qui met en vidence l'hypoacousie de perception en montrant
gauche une perte auditive gale en conduction osseuse et arienne.....................................................................4
L'absence de recrutement aux preuves supra-liminaires, bien que d'interprtation difficile lorsque l'hypoacousie est importante, doit faire rechercher en priorit une origine rtro-cochlaire cette surdit de perception .... 4
-Argument mineur: les surdits de transmission n'entranent pas de perte sonore suprieure 60 dcibels .... 4

2 Devant cette surdit unilatrale, quels diagnostics pouvez-vous voquer? (20)


Les principales causes de surdits de perception unilatrales sont
Le neurinome de l'acoustique ...................................................................................................................10
La maladie de Mnire gauche.................................................................................................................10
Les labyrinthites infectieuses ou inflammatoires, ex : sur otite chronique gauche .................................. NC
Les surdits centrales (SEP, gliome du tronc crbral...) exceptionnelles .............................................NC
Le traumatisme du rocher gauche l'ge de 23 ans : improbable .........................................................NC
Rappelons que devant toute surdit de perception unilatrale ou bilatrale mais asymtrique, il faut avoir
l a hantise du neurinome du VIII.
Commentaire : Les injections IM l'ge de 9 ans utilises pour le traitement de la primo-infection tuberculeuse taient probablement de la Streptomycine. Les aminosides sont bien sr ototoxiques mais ils provoquent une surdit de perception bilatrale (avec habituellement un recrutement important).
Le travail en milieu bruyant peut galement tre responsable d'altrations de l'audition. Mais l aussi, il
s'agit d'une surdit de perception bilatrale (avec recrutement).

3. Un bilan audiovestibulaire complmentaire est demand: l'enregistrement des potentiels voqus auditifs prcoces est perturb du ct gauche; l'examen vestibulaire montre un dficit unilatral gauche total. Quel est alors le seul diagnostic que vous devez envisager? (20)
Neurinome de l'acoustique gauche...........................................................................................................20
Commentaire : Devant une hypoacousie de perception, unilatrale, avec anomalies du bilan cochlovestibulaire (arflexie vestibulaire gauche, perturbation des PEA du ct gauche orientant vers une lsion
rtro-cochlaire), le seul diagnostic envisager est le neurinome de l'acoustique gauche.

4. Quels sont les examens qui vous permettront de le confirmer ? (20)


Pour confirmer le neurinome de l'acoustique, on demandera un bilan d'imagerie de la rgion des conduits
auditifs internes et angles porto-crbelleux.............................................................................................NC
Les PEA montrent un retard d'apparition des ondes III et V et un allongement des intervalles I-111 et I-V..... 5
Le scanner des conduits auditifs internes avec injection I.V. de produit de contraste iod ............................5
Le meilleur examen pour le diagnostic de neurinome de l'acoustique est l'imagerie par rsonance magn
tique nuclaire avec injection de gadolinium.....................................................................................................10
L'excellente fiabilit de cet examen fait que l'I RM est demande en Ire i ntention en cas de suspicion de
neurinome de l'acoustique................................................................................................................................NC

5. Ces examens demeurent ngatifs. Qu'en concluez-vous ? Quelle attitude adoptez-vous ? (20)
La ngativit des examens est plutt rassurante. II faut expliquer la patiente qu'aucune cause ne se
dgage pour expliquer cette surdit et qu'en l'tat actuel des connaissances, aucun traitement (mdical ou
chirurgical) ne permettra d'amliorer cette hypoacousie...............................................................................3

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L'attitude sera triple


Surveillance de l'volutivit de cette surdit par la pratique rgulire d'audiogrammes (une fois par an).3
Mesures de prvention pour viter d'aggraver l'tat cochlaire .................................................................3
En ce qui concerne le travail en milieu bruyant, on pourra contacter la mdecine du travail pour obtenir
un amnagement du poste de travail ou au minimum le port d'un casque anti-bruit ...................................3
On remettra l'a patiente une liste des principales substances ototoxiques qu'il faudra viter ................. 3
L'hypothse du neurinome du VIII ne pouvant tre compltement exclue par la ngativit des examens,
on proposera une nouvelle IRM avec injection de gadolinium dans 1 an, ou plus tt selon l'volution clinique ..............................................................................................................................................................5

153

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91-IR4-P1 DOSSIER N4
Une femme jeune, de 35 ans, vient vous consulter son retour de vacances. Elle a prsent, il y a 15 j ours,
un matin au lever, un grand vertige giratoire accompagn de nauses puis de vomissements, de pleur, de
sueurs, d'un tat lipothymique et prcd de sifflements d'oreille droite et d'une sensation de plnitude de
l' oreille droite. Elle a d s'aliter, car elle ne pouvait se tenir debout ; le moindre mouvement du corps ou de la
tte entranait une recrudescence de ses vertiges et des nauses. Cet tat a dur quelques heures puis s'est
estomp progressivement au cours de la journe ; les 2 jours suivants persistait un tat de dsquilibre larv,
avec latropulsion droite la marche. Actuellement, elle n'a plus aucun trouble, mis part une gne auditive droite modre. Elle vous prcise qu'il s'agit l du 3e pisode de ce type depuis un an, avec les mmes
caractres, et qu'entre ces crises elle n'a plus aucun vertige ni trouble de l'quilibre. Un mdecin dj consult n'a rien trouv d'anormal et lui a prescrit un traitement pour son foie. Dans ses antcdents, on note en
effet un terrain migraineux et anxieux, et une cholcystectomie il y a 3 ans. Elle a prsent de nombreuses
angines et otites dans l'enfance, traites par antibiothrapie itrative par voie orale, dont elle ne se rappelle
plus la nature. L'examen clinique gnral est normal : l'abdomen est souple et indolore la palpation.
L'auscultation du cceur et des vaisseaux du cou ne rvle pas d'anomalie. Le pouls est 65, rgulier, la pression artrielle 100/70. L'examen neurologique est normal : il n'y a notamment pas de signe d'atteinte cordonale, ni d'atteinte des nerfs crniens, pas de nystagmus spontan, pas de dviation la manceuvre des
bras tendus, l'preuve de Romberg met en vidence une latro-dviation discrte vers la droite, apparaissant
la fermeture des yeux.
L'examen ORL montre des tympans normaux. La voix chuchote est perue 1,5 m droite, 6 m gauche,
l e Rinne est positif des deux cts.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez votre rponse en utilisant les lments de ce dossier.
2. Quels examens complmentaires pratiquez-vous pour tayer ce diagnostic ?
3. Sachant qu'un neurinome de l'acoustique symptomatologie trompeuse peut simuler l'affection que vous

avez diagnostique, quels sont les 2 examens que vous demandez et/ou rpterez imprativement afin d'liminer avec le plus de scurit cette ventualit de neurinome, dans le cas o la surdit de cette malade se
prenniserait et s'aggraverait rapidement ?
4. Quel traitement prconisez-vous chez cette patiente ce stade de son affection ?
5. Quelle est l'volution habituelle de cette maladie ?

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91-IR4-P1 DOSSIER N4
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez votre rponse en utilisant les lments de
ce dossier. (20)
Le diagnostic le plus probable est celui de maladie de Mnire droite ......... ............................................. 6
Arguments
Le terrain : femme jeune (entre 30 et 50 ans) ............................................................................................2
Les antcdents d'pisodes identiques spontanment rgressifs..............................................................2
La symptomatologie actuelle associant
- une grande crise de vertige rotatoire avec nauses, vomissements, pleur, sueurs et tat li pothymique......... 2
- on constate une amlioration progressive avec persistance pendant quelques jours d'un tat de dsquilibre avec latrodviation droite la marche. Le jour de l'examen, il ne persiste qu'une dviation droite, l'preuve de Romberg........................................................................................................................NC
- cette symptomatologie voque un syndrome vestibulaire priphrique droit, persistant au dcours de la
crise ...............................................................................................................................................................2
Des acouphnes droits et une hypoacousie droite, probablement de perception (Rinne positif droite) .2
Une sensation de plnitude de l'oreille droite (frquente dans les hydrops endolabyrinthiques)............... 2
La ngativit de l'examen cardio-vasculaire et surtout neurologique.........................................................2

2 Quels exmanes complmentaires pratiquez-vous pour tayer ce diagnostic ? (20)


Pour tayer le diagnostic, on effectuera
Une audiomtrie tonale liminaire.................................................................................................................3
- hypoacousie de perception droite prdominant sur les grves.
Une i mpdancemtrie .................................................................................................................................3
- la tympanomtrie (3) est normale et l'tude des rflexes stapdiens (3) montre un recrutement (qui
est le tmoin de l'origine endocochlaire de l'affection)................................................................................6
Un test audiomtrique osmotique : on effectue une audiomtrie avant et aprs absorption de glycrol ............ 3
- le test est positif si l'on constate une amlioration d'au moins 10 dB sur au moins 3 frquences.
La positivit du test permet d'affirmer l'hydrops endolabyrinthique ...........................................................NC
Un examen vestibulaire (soit examen vestibulaire calorique, soit lectronystagmographie) la
recherche d'une hyporflexie droite ..............................................................................................................3
La ngativit de ces tests n'limine pas le diagnostic de maladie de Mnire ..........................................2

3. Sachant qu'un neurinome de l'acoustique symptomatologie trompeuse peut simuler l'affection


que vous avez diagnostique, quels sont les 2 examens que vous demandez ettou rpterez imprativement afin d'liminer avec le plus de scurit cette ventualit de neurinome, dans le cas o
la surdit de cette malade se prenniserait et s'aggraverait rapidement ? (20)
Toute surdit de perception unilatrale doit faire voquer le diagnostic de neurinome de l'acoustique. Pour
l' liminer, on demandera
Des potentiels voqus auditifs du tronc crbral ( PEA) .........................................................................10
- en faveur du neurinome, on recherchera une absence de recrutement et un allongement
des latences d'apparition des ondes III et V ainsi que des intervalles 1-111 et I-V ......................................NC
Une imagerie par rsonance magntique nuclaire des conduits auditifs internes et angles
ponto-crbelleux avec injection de gadolinium..........................................................................................10
II s'agit actuellement du meilleur examen pour rechercher un neurinome .............................................. NC

4. Quel traitement prconisez-vous chez cette patiente ce stade de son affection ? (20)
Lors des crises, une hospitalisation s'impose frquemment pour mettre en route par voie parentrale un
traitement osmotique et antivertigineux pendant quelques jours (les antivertigineux ne doivent pas tre prescrits au long cours).

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En dehors des crises, il faut proposer un traitement de fond de la maladie qui vise prvenir la survenue
de nouvelles crises et prserver la fonction cochlaire. Le traitement de la maladie de Mnire est difficil e et souvent dcevant. En premire intention et donc dans le cas de cette patiente, on proposera un traitement mdical.
Une bonne relation mdecin-malade doit s'instaurer permettant un soutien psychologique .....................4
On prescrira des anxiolytiques petites doses (benzodiazpines, bta-bloquants...) ..............................4
On conseillera un rgime peu sod ............................................................................................................4
Pour lutter contre l'hydrops, on utilise des diurtiques dose faible..........................................................4
Ou de la bta-histine (Serc) ......................................................................................................................4
Le traitement est souvent adapt ttons et il est licite de dbuter par une monothrapie. En cas de
rsistance, un traitement chirurgical pourra tre envisag ........................................................................NC
L'appareillage auditif est propos en cas de gne importante et persistante .........................................NC
Surveillance rgulire...............................................................................................................................NC

5. Quelle est l'volution habituelle de cette maladie ? (20)


L'affection est classiquement unilatrale et s'installe entre 30 et 50 ans................................................ NC
Les crises de Mnire, associant vertiges, hypoacousie, bourdonnement, vont se succder une
frquence variable, en laissant des priodes de rmissions compltes .......................................................5
Au fur et mesure, les crises vertigineuses vont perdre de leur intensit, mais la fonction auditive va
s'altrer..........................................................................................................................................................5
Finalement, les vertiges disparaissent, mais la fonction cochlaire reste trs altre (bourdonnements
permanents, hypoacousie stable en plateau 70-80 dB).............................................................................5
La bilatralisation est possible, frquence diversement apprcie (5 46 % selon les sries) ................. 5

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91-IR5-P1 DOSSIER N7
Une patiente d'une trentaine d'annes prsente une tumfaction isole de la gouttire rtro-mandibulaire
droite, voluant depuis plusieurs mois et augmentant progressivement de volume. Cette tumfaction de 2 cm
de diamtre est ferme, indolore, mobile sur les plans profond et superficiel, sans paralysie faciale.
1. Quel diagnostic le plus probable voquez-vous ?
2. Comment sera assur le diagnostic de certitude ?
3. Prciser l'objectif du geste opratoire.
4. Quel en est le pronostic ?

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxi1Io-faciale

91-IR5-P1 DOSSIER N7
1. Quel diagnostic le plus probable voquez-vous? (26)
Tumeur bnigne parotidienne droite (adnome plemorphe, par argument de frquence) ......................26

2 Convnent sera assur le diagnostic de certitude ? (24)


Le diagnostic de certitude sera obtenu par l'histologie extemporane.....................................................12
Suivie d'examen anatomopathologique standard lors de l'exploration chirurgicale .................................12
Ce geste comporte une parotidectomie superficielle conservatrice avec reprage premier du tronc du
nerf facial et dissection du tronc et de ses branches.................................................................................NC

3. Prciser l'objectif du geste opratoire. (20)


L'objectif du geste opratoire est double
But diagnostique on l'a vu, avec l'examen extemporan............................................................................5
But thrapeutique : exrse totale de la lsion (sans effraction)............................................................... .5
Selon les rsultats de l'histologie extemporane qui guidera la poursuite du geste chirurgical .............NC
Rsection parotidienne totale en cas de tumeur mixte et de tumeur maligne (cylindre, adnocarcinome) ...5
La rsection parotidienne sera limite au lobe superficiel, si ce geste emporte la tumeur, en cas de
tumeur bnigne (cystadnolymphome, oncocytome...) ................................................................................5
Le risque majeur est la blessure du nerf facial........................................................................................NC

4. Quel en est le pronostic ? (30)


Le pronostic de l'adnome plomorphe est bon si la rsection parotidienne est totale (tumeur bnigne) ..... 6
Sinon, il y a risque de rcidives locales itratives.......................................................................................6
Et risque de dgnrescence maligne........................................................................................................6
Les complications sont secondaires la chirurgie
Paralysie faciale post-opratoire transitoire................................................................................................6
Syndrome de Frey par section du nerf auriculo-temporal...........................................................................6

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95-Nord-Dossier N6
Un homme de 33 ans consulte pour une tumfaction cervicale antrieure qu'il a dcouverte fortuitement il y
a quelques jours. II a reu une irradiation cervicale l'ge de six mois pour une hypertrophie thymique.
L'examen clinique rvle un nodule dur de 4 cm de diamtre du lobe thyrodien droit. II existe en outre des
adnopathies jugulocarotidiennes droites, fermes et indolores. Le reste de l'examen est normal. Le dosage
des hormones thyrodiennes libres et celui de la TSH sont dans les limites de la normale. Le titre des anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyroperoxydase est normal.
1. Quels sont les lments de l'observation qui vous orientent vers une pathologie maligne ?
2. La scintigraphie l'iode 123 est reproduite (voir ci-contre). Quelle est votre interprtation ?
3. Quels examens allez-vous prescrire pour complter les explorations thyrodiennes ?
4. Quels sont les principaux types anatomopathologiques de tumeur primitive de la thyrode que peut prsenter ce patient ?
5. S'il s'agit d'un carcinome mtastas, quel geste chirurgical faut-il pratiquer ?
6. Aprs l'intervention chirurgicale, quels traitements complmentaires faut-il envisager ?
7. Quel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce malade aprs traitement, si l'on admet qu'il est
atteint du cancer thyrodien le plus courant ?

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxi1Io-faciale

95-Nord-Dossier N6
1. Quels sont les lments de l'observation qui vous orientent vers une pathologie maligne ? (15)
Antcdents d'irradiation cervicale dans l'enfance .....................................................................................3
i Caractre du nodule = volumineux, dur......................................................................................................2
Adnopathies non-inflammatoires dans le territoire de drainage correspondant au nodule ....................... 5
j *caractre euthyrodien.................................................................................................................................5
Remarque : Anticorps antithyrodiens positifs dans 15 % des cancers diffrencis.

2 La scintigraphie l'iode 123 est reproduite (voir ci-contre). Quelle est votre interprtation ? (15)
Nodule froid (afixiant), unique du lobe droit ................................................................................................5
Au sein d'une thyrode normo-fixante (25 % la 180e minute) ..................................................................2
N'atteignant pas l'isthme .............................................................................................................................3
Exclut un adnome toxique.........................................................................................................................5

3. Quels examens allez-vous prescrire pour complter les explorations thyrodiennes ? (15)
chographie thyrodienne : caractre plein, guide une ponction................................................................6
Cytoponction l'aiguille fine: de valeur si positive.....................................................................................2
Cervicotomie exploratrice avec examen extemporan : diagnostic de certitude ........................................ 2
Autres examens
- radios trache et cou face/profil = signes compressifs, microcalcifications (cancer papillaire) .................2
-thyroglobuline srique = n'est utile que pour la surveillance post-opratoire ......................................... NC
- radio du thorax face/profil : chographie hpatique = mtastases ............................................................2
- examen ORL au laryngoscope = atteinte rcurentielle latente ..................................................................1
- certains discuteraient une biopsie thyrodienne en cas de ngativit de la ponction, retarde la cervicotomie exploratrice ..........................................................................................................................................NC

4. Quels sont les principaux types anatomopathologiques de tumeur primitive de la thyrode que
peut prsenter ce patient ? (15)
La prsence d'adnopathies limine les tumeurs bnignes, on s'attend donc
Cancers diffrencis (l'irradiation cervicale est un facteur de risque) ........................................................2
- papillaires (70 %)........................................................................................................................................5
- vsiculaires (15 %) .....................................................................................................................................2
Cancer indiffrenci = anaplasique.............................................................................................................2
Cancer mdullaire (10 %)............................................................................................................................2
Tumeurs malignes non pithliales (exceptionnelles) : sarcomes ; l ymphomes ........................................2

5. S'il s'agit d'un carcinome mtastas, quel geste chirurgical faut-il pratiquer ? (10)
Thyrodectomie totale associe un curage ganglionnaire cervical homolatral, voire bilatral selon les
donnes de l'examen extemporan (isthme, ganglions).............................................................................10

6. Aprs l'intervention chirurgicale, quels traitements complmentaires faut-il envisager ? (15)


Opothrapie substitutive par L-Thyroxine dose suppressive pour compenser l'hypothyrodie post-opratoire et inhiber toute scrtion de TSH..........................................................................................................5
I rathrapie : radiothrapie par Iode 131 (100 mCi) = aprs stimulation de TSH (maintien de l'hypothyrodie pendant le 1 er mois post-opratoire). On ralise grce ce traceur radioactif une scintigraphie corps

162

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entier qui dpiste et dtruit les mtastases iodofixantes et un ventuel reliquat tumoral. Efficace dans les
cancers diffrencis (papillaire, vsiculaire)..................................................................................................5
Chimiothrapie ( base d'adriamycine) = s'impose si mtastases non-fixantes ........................................3
Surveillance rgulire, vie........................................................................................................................2

7. Quel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce malade aprs traitement, si l'on
admet qu'il est atteint du cancer thyrodien le plus courant ? (15)
Dosage de thyroglobuline plasmatique.....................................................................................................10
- excellent marqueur de reprise volutive (rcidive locale ou dissmination mtastatique) par son lvation .................................................................................................................................................................2
- dose rgulirement tous les 6 mois .........................................................................................................2
- rsultats normal : i ndtectable....................................................................................................................1

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96-Nord-Dossier N2
Un homme de 24 ans, peintre en btiment, a fait une chute d'un chafaudage. Le ramassage et l'examen en
urgence ne mettent en vidence que la notion de traumatisme crnien avec perte de connaissance brve. II
existe une petite amnsie antrograde.
L'examen clinique montre une nette asymtrie du visage la mimique : inocclusion palpbrale droite, attraction de la commisure labiale gauche, perte du plissement du front droite : il existe une paralysie faciale
priphrique droite complte.
1. Vous voulez savoir s'il existe une fracture du rocher trans-labyrinthique. Quels signes cliniques spcifiques
peuvent orienter ?
2. Quel examen radiologique spcifique proposez-vous pour visualiser le trait de fracture trans-labyrinthique ?
3. Quels examens complmentaires pourriez-vous demander pour classer cette paralysie faciale priphrique post-traumatique, immdiate, isole ?
4. Sur quels arguments cliniques allez-vous effectuer la surveillance de cette paralysie faciale post-traumatique, aprs votre traitement ?

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale
96-Nord-Dossier N2
1. Vous voulez savoir s'il existe une fracture du rocher trams-labyrinthique. Quels signes cliniques
spcifiques peuvent orienter ? (25)

Surdit de transmission ou mixte (faire tests de Rinn et Weber) .............................................................7


Syndrome vestibulaire priphrique (pur et harmonieux) ...........................................................................7
Otorragie (non spcifique)...........................................................................................................................4
Otoliquorrhe (voquant une brche ostodurale), otorrhe de liquide endolymphatique......................... 7

2 Quel examen radiologique spcifique proposez-vous pour visualiser le trait de fracture translabyrinthique ? (25)
Scanner des rochers sans injection de produit de contraste....................................................................13
Coupes coronales (si le patient est autoris et peut mobiliser son rachis cervical), axiales ...................... 6
En fentre osseuse .....................................................................................................................................6
NB : Quelques coupes crbrales permettront d'liminer des lsions (hmatome extradural, contusion
hmorragique...).

3 Quels examens complmentaires pourriez-vous demander pour classer cette paralysie faciale priphrique post-traumatique, immdiate, isole ? (25)
Niveau lsionnel.......................................................................................................................................NC
_ scanner des rochers ...................................................................................................................................5
- test de Schirmer : scrtion lacrymale diminue si atteinte en amont du ganglion gnicul ....................5
- lectrogustomtrie : perturb si atteinte en amont de l'origine de la corde du tympan .............................2
- test de Metz avec impdancemtrie : rflexe stapdien aboli si en amont de l'origine du nerf du muscle
de l'trier........................................................................................................................................................2
lments pronostiques ............................................................................................................................NC
- test de Metz (prsence de rflexe stapdien : bon pronostic) ...................................................................5
- lectromyogramme du nerf facial ...............................................................................................................5
- neuronographie selon Esslen (quantifie le pourcentage de fibres dgnres) ........................................ 1
Commentaire : Ces examens sont rarement demands en pratique.

4. Sur quels arguments cliniques allez-vous effectuer la surveillance de cette paralysie faciale posttraumatique, aprs votre traitement ? (25)
Rcupration............................................................................................................................................NC
-symtrie faciale lors des mimiques : siffler, souffler, froncer les sourcils... ...............................................2
-testing musculaire dat rpt (pyramidal, sourcilier, orbiculaire, buccinateur, frontal ...).........................2
- occlusion palpbrale (signe de Charles Bell, signe des cils de Souques...) .............................................2
Apparition de complications.........................................................................................................................2
court terme
- oculaires : kratite, ulcrations cornennes, occlusion palpbrale, scheresse oculaire ; prvenir par
une bonne protection oculaire (pansement occlusif et collyre) .....................................................................4
- otologiques : otorragie, otorrhe.................................................................................................................2
- gnrales : conscience, signes mnings, pouls, tension, temprature....................................................2
long terme
- hmispasme facial......................................................................................................................................3
- syndrome des larmes de crocodile (de Frey).............................................................................................3
- prsence de syncinsies ............................................................................................................................3

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

96-Nord-Dossier N5
Vous tes amen voir en consultation un enfant de 8 ans. les parents sont inquiets car en dpit d'un traitement par Gentalline@, l' enfant reste fbrile, abattu, se plaint d'une dysphagie douloureuse et de douleurs
abdominales. Les amygdales rouges et cedmaties sont recouvertes par un enduit que votre abaisse-langue
enlve aisment.
II existe un purpura du voile du palais. Vous palpez des ganglions sous-maxillaires sensibles. Vous voquez
une angine.
1. Vous effectuez un prlvement de gorge. Quelle est la recherche prcise que vous demandez au laboratoire ?
2. Quelles sont les deux complications redoutes qui vous feront prescrire un antibiotique ?
3. Quel antibiotique prescrivez-vous ?
4. Vous revoyez cet enfant 15 jours plus tard. Le prlvement de gorge est ngatif. Quel examen demandezvous pour tablir le diagnostic de cette angine, et quel en est le rsultat ?
5. Si cet enfant avait prsent une angine fausses membranes, quelle recherche auriez-vous demand au
l aboratoire de microbiologie (tiologies virales exclues) ?

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

96-Nord-Dossier N5
1. Vous effectuez un prlvement de gorge. Quelle est la recherche prcise que vous demandez
au laboratoire ? (20)
Examen direct avec coloration de Gram.....................................................................................................5
Suivi de cultures aro- et anarobies avec antibiogramme........................................................................5
Recherche de streptocoques bta hmolytiques du groupe A, C, G..........................................................5
Avec tests rapides dans un premier temps, confirmer par une culture classique ...................................5

2 Quelles sont les deux complications redoutes qui vous feront prescrire un antibiotique ? (20)
Glomrulonphrite post-streptococcique...................................................................................................10
Rhumatisme articulaire aigu et ses complications cardiaques .................................................................10

3. Quel antibiotique prescrivez-vous ? (20)


Btalactamine..............................................................................................................................................2
Pnicilline V.................................................................................................................................................4
Oracilline (100 000 U/kg/j) ........................................................................................................................2
Per os ..........................................................................................................................................................2
Pour 10 jours...............................................................................................................................................2
En l'absence de contre-indications (allergie++) ..........................................................................................2
Surveillance.................................................................................................................................................2
Si allergie
- Macrolide . ...................................................................................................................................................2
- rythromycine/rythrocineO .......................................................................................................................2
NB : Dans l'ventualit d'une mononuclose infectieuse (purpura du voile du palais), il est prfrable de ne
pas utiliser de Clamoxyl@ en raison de la survenue d'un rash cutan.

4. Vous revoyez cet enfant 15 jours plus tard. Le prlvement de gorge est ngatif. Quel examen
demandez-vous pour tablir le diagnostic de cette angine, et quel en est le rsultat ? (20)
Recherche sanguine d'anticorps antistreptococciques.............................................................................10
Antistreptolysines O (ASLO) positifs .........................................................................................................10
NB : L'esprit gnral du dossier voque une angine streptococcique plutt qu'une M.N.I. (qui aurait t
dcrite avec des fausses membranes, bien que le purpura du voile soit vocateur.
NB : Les diagnostics srologiques se font sur deux prlvements 15 jours d'intervalle, et sont positifs en
cas de sroconversion ou d'ascension significative (x4) du taux d'anticorps.

5. Si cet enfant avait prsent une angine fausses membranes, quelle recherche auriez-vous
demand au laboratoire de microbiologie (tiologies virales exclues) ? (20)
Recherche de Corynebacterium diphteriae...............................................................................................10
Sur prlvement de la priphrie des fausses membranes .....................................................................10

Dossiers d'ORL-Stomatologie-MaxilIo-faciale

96-Nord-Dossier N12
Un homme de 33 ans consulte pour une tumfaction cervicale antrieure qu'il a dcouvert il y a quelques
j ours. II a reu une irradiation cervical l'ge de 6 mois pour hypertrophie thymique.
L'examen clinique rvle un nodule dur de 4 cm de diamtre du lobe thyrodien droit. II existe en outre des
adnopathies jugulo-carotidiennes droites, fermes et indolores. Le reste de l'examen est normal. Le dosage
des hormones thyrodiennes libres et celui de la TSH sont dans les limites de la normale.
Le titre des anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyroperoxydase est normal.
1. Quels sont les lments de l'observation qui vous orientent vers une pathologie maligne ?
2. Une scintigraphie l'iode 123 est effectue (figure ci-dessous). Comment l'interprtez-vous (en allant
l' essentiel) ?
3. Quels examens allez-vous prescrire pour complter l'exploration de ce nodule ?
4. Quels sont les principaux types anatomo-pathologiques de tumeurs primitives de la thyrode que peut prsenter ce patient ?
5. S'il s'agit d'un carcinome mtastas, quel geste chirurgical faut-il pratiquer ?
6. Aprs l'intervention chirurgicale, quel(s) traitement(s) complmentaire(s) faut-il envisager s'il s'agit d'un
carcinome diffrenci ?
7. Quel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce patient aprs traitement, si l'on admet qu'il est
atteint du cancer thyrodien le plus courant ?

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

96-Nord-Dossier N 1 2
1. Quels sont les lments de l'observation qui vous orientent vers une pathologie maligne ? (15)
Antcdents d'irradiation cervicale..............................................................................................................3
-Adnopathies cervicales fermes indolores..................................................................................................3
Caractristiques du nodule : nodule solitaire (et non multiple) ...................................................................3
Nodule dur, volumineux...............................................................................................................................3
Augmentation rapide de taille (dcouvert il y a quelques jours 4 cm de diamtre) .................................3
Euthyrodie ...............................................................................................................................................NC
Absence d'anomalies auto-immunes .......................................................................................................NC
NB : Anticorps antithyrodiens positifs dans 15 % des cancers diffrencis.

2 Une scintigraphie l'iode 123 est effectue (figure ci-dessous). Comment l'interprtez-vous (en
allant l'essentiel) ? (15)
Nodule froid (non fixant) du lobe thyrodien droit........................................................................................5
Volumineux..................................................................................................................................................5
Au sein d'un parenchyme normofixant........................................................................................................5

3. Quels examens allez-vous prescrire pour complter l'exploration de ce nodule ? (15)


chographie thyrodienne et cervicale: caractre plein, guide une ventuelle ponction ...........................2
Ponction/biopsie l'aiguille du nodule pour cytologie (facultative).............................................................1
Exploration chirurgicale d'emble avec examen anatomopathologique extemporan et dfinitif ..............2
Radiographie cervicale face et profil (signes compressifs, microcalcifications dans le cancer papillaire) .1
Autres examens utiles au bilan d'extension une fois fait le diagnostic de cancer ................................... NC
- scanner cervical..........................................................................................................................................2
- radiographie de thorax................................................................................................................................2
- chographie hpatique ...............................................................................................................................2
- scintigraphie osseuse corps entier..........................................................................................................NC
- bilan O.R.L. propratoire dont laryngoscopie indirecte (atteinte du rcurrent) ........................................2
Biologie.....................................................................................................................................................NC
- marqueurs tumoraux sriques (surveillance volutive post-opratoire) : thyroglobuline, ACE, et thyrocalcitonine .......................................................................................................................................................NC
- bilan phosphocalcique et propratoire complet........................................................................................1

4. Quels sont les principaux types anatorno-pathologiques de tumeurs primitives de la thyrode que
peut prsenter ce patient ? (15)
La prsence d'adnopathies limine les tumeurs bnignes, le patient peut donc prsenter
Carcinomes diffrencis..............................................................................................................................2
- adnocarcinome papillaire (70 %) ..............................................................................................................3
- adnocarcinome folliculaire ou vsiculaire (15 %) .....................................................................................2
- cancer mixte (folliculaire/papillaire) ............................................................................................................2
Moins probables
- cancer mdullaire de la thyrode (10 %) ....................................................................................................2
-cancers indiffrencis: anaplasique ..........................................................................................................2
- lymphome thyrodien, sarcome : exceptionnels .........................................................................................2

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5. S'il s'agit d'un carcinome mtastas, quel geste chirurgical faut-il pratiquer ? (10)
Thyrodectomie totale..................................................................................................................................5
Curage ganglionnaire jugulocarotidien uni ou bilatral, radical ou fonctionnel selon les constatations per
opratoires et les donnes de l'examen extemporan (isthme, ganglions) .................................................. 5
NB : On ne pratique pas de curage radical bilatral en un temps.

6. Aprs l'intervention chirurgicale, quel(s) traitement(s) corrplmentaire(s) faut-il envisager s'il


s'agit d'un carcinome diffrenci ? (15)
Irathrapie (radiothrapie mtabolique par iode 131 : 100 mCi) ................................................................3
- avec scintigraphie couple corps entier.....................................................................................................2
-qui dpiste et dtruit les mtastases iodofixantes et un ventuel reliquat tumoral .................................. NC
Opothrapie freinatrice et substitutive (hormones thyrodiennes : T4/Lvothyrox) vie, posologie adapte pour obtenir des aux de TSH effondrs, et maintenir une euthyrodie clinique ...................................... 5
Chimiothrapie ( base d'adriamycine) si mtastases non fixantes...........................................................3
Surveillance vie ........................................................................................................................................2

7. Duel dosage biologique est utile dans la surveillance de ce patient aprs traitement, si l'on
admet qu'il est atteint du cancer thyrodien le plus courant ? (15)
Thyroglobulinmie (marqueur de reprise volutive) : dose tous les 6 mois. Normalement indtectable ...15

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

97-Sud-Dossier N10
Vous tes le mdecin traitant de monsieur X. Val, 66 ans, ancien mineur de fond la retraite, que vous
connaissez bien pour le voir chaque hiver, priode pendant laquelle il prsente rgulirement une infection
bronchique sur bronchite chronique. II n'a toujours pas cesser de fumer ses 20 gauloises/jour malgr vos
efforts de persuasion et il boit rgulirement son litre de vin/jour et accessoirement quelques pastis avec ses
anciens collgues.
Cette fois-ci c'est en mai qu'il vient vous voir car souffrant depuis 2 mois d'une plaie situe sur le bord gauche
de sa langue. II attribue cette lsion une blessure sur la saillie agressive de la premire molaire infrieure
gauche casse depuis fort longtemps.
Votre examen endobuccal retrouve effectivement une ulcration du bord libre gauche de la langue, mesurant
10 mm aux bords irrguliers, au fond blanchatre et verniss, un peu purulente. Lorsque vous palpez cette
l sion, elle est indure et cette induration dpassant nettement les limites de l'ulcration puisque vous la
mesurez 25 mm dans ses grandes dimensions. Elle ne franchit pas la ligne mdiane du dorsum lingual, elle
n'atteint pas le plancher buccal, votre doigtier revient tach de quelques traces sanglantes. Vous palpez le
cou et y retrouvez 2 tumfactions roulant sous les doigts, situes en dedans du bord antrieur du muscle sterno-cleido-mastodien gauche. L'une mesure 20 mm, l'autre 30 mm.
1. Vous voquez d'emble le diagnostic de carcinome lingual. Quels sont les lments de l'nonc qui sont
en faveur de votre hypothse diagnostique ?
2. Le reste de l'examen endo-buccal et pharyng retrouve une muqueuse saine, mais un tat dentaire dfavorable associant une parodentopathie trs avance du bloc incisivo-canin infrieur, de la 46 traite par amalgame et de la 36 dont il ne reste qu'une cuspide saillante. Au niveau maxillaire, il existe une dentation molaire bilatrale, mais les dents restantes sont saines, non mobiles, et la gencive est de bonne qualit sans parodontolyse. Vous souhaitez, en plus de la biopsie de la lsion et de la pharyngolaryngoscopie programme,
complter votre examen clinique par une imagerie. crivez vos prescriptions telles que vous les formuleriez
sur une ordonnance.
3. Votre patient pse 54 kg alors que son poids tait de 60 kg deux mois auparavant. II explique cet amaigrissement par une difficult d'alimentation due la douleur permanente de sa langue et ce malgr une prise
quotidienne de 4 sachets de 500 mg d'aspirine depuis 15 jours. Quel traitement antalgique de premire intention prescrivez-vous ? Rdigez votre ordonnance.
En cas d'chec, indiquez votre stratgie thrapeutique.
4. La biopsie a confirm le diagnostic de carcinome pidermoide et une association chirurgie-radiothrapie
exterme est programme. Quel risque y-a-t-il faire une radiothrapie cervicofaciale sur ce terrain dentaire ?
Comment prvenez-vous ce risque ?
5. Le traitement a permis une rmission complte. Vous tes chargs de la surveillance post-thrapeutique
de votre patient. A quel rythme la faites-vous ? Sur quels critres cliniques et/ou paracliniques ?

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

97-Sud-Dossier N10
1. Vous voquez d'emble le diagnostic de carcinome lingual. Quels sont les lments de l'nonc qui sont en faveur de votre hypothse diagnostique? (20)
Facteurs pidmiologiques : ge suprieur 50 ans, sexe masculin, intoxication alcoolo-tabagique chronique, mauvais tat bucco-dentaire, facteur irritatif chronique....................................................................10
Caractres de la lsion linguale : apparition subaigu, lsion ulcre, induration, bords irrguliers, reposant sur une large base indure, lsion prcancreuse sous-jacente type de mycose chronique ...........5
Adnopathies cervicales homolatrales volumineuses suspectes..............................................................5

2 Le reste de l'examen endo-buccal et pharyng retrouve une muqueuse saine, mais un tat dentaire dfavorable associant une parodentopathie trs avance du bloc incisivo-canin infrieur, de
la 46 traite par amalgame et de la 36 dont il ne reste qu'une cuspide saillante. Au niveau maxillaire, il existe une dentation molaire bilatrale, mais les dents restantes sont saines, non mobiles,
et la gencive est de bonne qualit sans parodontolyse. Vous souhaitez, en plus de la biopsie de la
lsion et de la pharyngolaryngoscopie programme, complter votre examen clinique par une imagerie. crivez vos prescriptions telles que vous les fonnuleriez sur une ordonnance. (20)
IRM de la face et du cou, avec et sans injection de gadolinium, avec coupes sagittales, axiales et coronales: extension endo-buccale, atteinte osseuse, recherche d'adnopathies cervicales .............................5
Panoramique dentaire: recherche d'une extension maxillaire de la tumeur (lyse osseuse), de foyers
i nfectieux dentaires........................................................................................................................................5
Radiographie thoracique face et profil: mtastases pulmonaires, opacit pulmonaire vocatrice de carcinome bronchique primitif, signes de bronchopathie chronique obstructive, signes de pneumoconiose (silicose) ..............................................................................................................................................................5
chographie abdominale: signes d'hpatopathie chronique (ascite, splnomgalie), recherche de mtastases hpatiques..........................................................................................................................................5

3. Votre patient pse 54 kg alors que son poids tait de 60 kg deux mois auparavant. 11 explique
cet amaigrissement par une difficult d'alimentation due la douleur permanente de sa languie et
ce malgr une prise quotidienne de 4 sachets de 500 mg d'aspirine depuis 15 jours. Quel traitement antalgique de premire intention prescrivez-vouas ? Rdigez votre ordonnance.
En cas d'chec, indiquez votre stratgie thrapeutique. (20)
Antalgique de niveau II des paliers OMS, car chec des antalgiques simples : ........................................5
- Efferalgan codin par voie orale, 1 comprim 3 fois par jour, avec reconduite de la prescription de l'aspirine mme posologie en tant que co-analgsique......................................................................................2
Si chec, utilisation des antalgiques de niveau III, en s'tant assur de la bonne observance du traitement
et de la prescription des antalgiques de niveau II posologie maximale efficace : .....................................5
- Sulfate de morphine par voie orale, en dbutant faible posologie, Moscantin 20 mg toutes les 12 heures,
posologie adapte l'efficacit antalgique value quotidiennement, grce l'chelle visuelle analogique de
douleur; co-prescription d'acclrateur du transit, Lactulose Duphalac 3 sachets par jour ............................... 2
*Traitement de la surinfection candidosique de cette ulcration linguale, en tant que facteur d'aggravation
de la douleur: ................................................................................................................................................5
- bains de bouche 3 fois par jour, par solution de fungizone (suspension orale mlanger avec antiseptique buccal Hextril et bicarbonate 14/1000.................................................................................................1

Dossiers d'ORL-Stomatologie-Maxillo-faciale

4. La biopsie a confirm le diagnostic de carcinome pidermoide et une association chirurgieradiothrapie externe est programme. Quel risque y-a-t-il faire une radiothrapie cervicofaciale
sur ce terrain dentaire ?
Comment prvenez-vous ce risque ? (20)
Les risques sont
- ncroses muqueuses (ulcration buccale).................................................................................................2
- mucite . ........................................................................................................................................................2
- scheresse salivaire par sclrose des glandes salivaires accessoires exposant aux mycoses buccales,
caries, infections endo-buccales, parodontopathie . . .....................................................................................2
- cedmes cervico-faciaux et oedme laryng .............................................................................................2
- ostoradioncrose mandibulaire ................................................................................................................2
- radiodermite................................................................................................................................................2
La prvention passe par
- abandon et dfinitif de l'intoxication thylo-tabagique................................................................................1
- avulsion des chicots et dents caries, traitement des foyers infectieux dentaires guid par le panoramique dentaire (extractions dentaires ralies sous couverture antibiotique antianarobie) .......................1
- dtartrage minutieux des dents laisses en place .....................................................................................1
- application quotidienne de fluor grce la confection de gouttire fluores individuelles ralises
d'aprs empreintes (gel topique fluor Fluogel) poursuivie indfiniment.....................................................1
- hygine buccodentaire parfaite ..................................................................................................................1
- soins locaux par bains de bouche associant Fungizone antifongique, Eludril antiseptique buccal et
bicarbonate 14/1000......................................................................................................................................1
- un appareillage dentaire pourra tre ralis que 6 mois aprs la fin de la radiothrapie en raison de l'oedme post-radique.........................................................................................................................................1
- vrification rgulire 4 fois par an de la denture et du parodonte .............................................................1

5. Le traitement a permis une rmission complte. Vous tes chargs de la surveillance post-thrapeutique de vota: patient. A quel rythme la faites-vous ? Sur quels critres cliniques et/ou para.
cliniques ? (20)
Surveillance mensuelle la premire anne (consultation en alternance avec le chirurgien ORL et le radiothrapeute), puis tous les 2 mois la seconde anne, tous les 3 mois la 3e anne, tous les 4 mois la 4e anne,
tous les 6 mois la 5e anne puis annuelle ....................................................................................................8
Surveillance
- clinique: poids, symptomatologie endobuccale (gne, dglutition, dysphagie) et gnrale, examen endobuccal (site tumoral, palper endo-buccal, examen de tout l'oro-pharynx) recherche d'une seconde localisation soit oropharynge soit hypopharynge et larynge (dysphonie, dysphagie, otalgie, laryngoscopie indirecte), palpation des adnopathies cervicales (schma dat sign) ............................................................2
- observance de l' arrrt de l'intoxication thylo-tabagique ...........................................................................2
- recherche de complications lies au traitement.........................................................................................2
- padendoscopie systmatique des voies aro-digestives suprieures au tube rigide 1 an..................... 2
- radiographie de thorax face et profil tous les 6 mois ................................................................................2
- chographie hpatique si point d'appel ......................................................................................................2