Neurochirurgia Istituto Regina Elena

1.2 Terminologia Cranio E' la scatola ossea che contiene l'encefalo. E' costituito da una volta e da una base, sulla quale si trovano un grande foro: il forame occipitale che permette il passaggio delle strutture che collegano l'encefalo al midollo spinale e molte altre aperture pi piccole, attraverso le quali fuoriescono i nervi cranici ed entrano le arterie che portano sangue all'encefalo. Cervello Emisferi cerebrali L'area pi grande dell'encefalo il cervello che consiste in due emisferi, destro e sinistro. Il destro controlla il lato sinistro del corpo e il sinistro il lato destro. Uno dei due dominante: in questo, il sinistro nei destrimani e il destro nei mancini, si trovano le aree di integrazione superiore delle sensibilit e dei sensi, oltre che le aree delle funzioni psichiche superiori (linguaggio, calcolo, parola scritta etc.). Ogni emisfero diviso in quattro parti dette lobi: frontale, parietale, temporale e occipitale. Grossolanamente ogni lobo controlla uno specifico gruppo di attivit. Nella parte posteriore del lobo frontale vi sono i neuroni motori, nella parte anteriore del parietale i neuroni sensitivi, il lobo occipitale presiede alla vista, i lobi temporali hanno funzioni psichiche cos come la parte anteriore dei lobi frontali. La parte esterna del cervello, mantello corticale o corteccia, costituito da sostanza grigia, ovvero neuroni. Altre zone di sostanza grigia sono dislocate in aree pi profonde. La parte interna del cervello costituita da sostanza bianca, ovvero gli assoni e i dendriti, che sono le fibre che partono e/o arrivano ai neuroni e che trasportano le informazioni attraverso impulsi elettrici e/o sostanze chimiche (neurotrasmettitori). Le fibre sono rivestite da una sostanza grassa detta mielina.

Fig. 1.2: Superficie esterna dell'encefalo con un tassello di cranio e la dura madre (meninge pi esterna). Si notino le aree con evidente specializzazione: motoria, sensitiva, del linguaggio.

Fig. 1.3: Superficie interna di un emisfero, il corpo calloso e fornice, che sono delle importanti strutture di collegamento. Sono evidenti anche la ghiandola ipofisi, il cervelletto e i nervi cranici. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Nervo Nervo Nervo Nervo Nervo Nervo Nervo Nervo Nervo Nervo olfattivo odorato ottico vista oculomotore movimenti dellocchio trocleare movimenti dellocchio (non raffigurato) trigemino faccia (sensitivo) abducente movimenti dellocchio faciale faccia (motore) vestibolo-cocleare udito ed equilibrio glossofaringeo deglutizione vago tratto gastrointestinale

XI. Nervo accessorio muscoli della spalla XII. Nervo ipoglosso - lingua Cervelletto E la seconda area pi vasta dell'encefalo. E' costituito da due emisferi e da una porzione mediana, detta verme. E' attaccato al tronco dell'encefalo mediante i peduncoli cerebellari, alloggiato al di sotto degli emisferi cerebrali, nella fossa cranica posteriore. Svolge importanti funzioni per l'equilibrio e la coordinazione dei movimenti. Neuroni Sono le cellule pensanti, collegate fra di loro da assoni e dendriti. Sono estremamente specializzati: motori, sensitivi, visivi, di coordinazione ecc. Di fatto sono la materia costituente dell'organismo pi complesso che esista. Glia La glia il tessuto di supporto dell'encefalo. Le sue cellule sono dette gliali. Le pi comuni sono gli astrociti e gli oligodendrociti. Le cellule ependimali, che rivestono le pareti dei ventricoli cerebrali sono un'altra forma di glia. Gli astrociti sono coinvolti con l'apporto di sangue all'encefalo e con il suo metabolismo, gli oligodendrociti contribuiscono al mantenimento della melina, che fondamentale per la trasmissione dell'impulso nervoso. Le cellule gliali, al contrario dei neuroni, sono in grado di riprodursi. Dalle cellule gliali hanno origine la maggior parte dei tumori cerebrali: gliomi divisi in astrocitomi, glioblastomi, oligodendrogliomi, ependimomi.

Fig. 1.4: Questa figura schematizza una sezione di cervello e dei suoi involucri: dall'esterno si segue il cuoio capelluto, la scatola cranica, i rivestimenti meningei, la sostanza grigia e la sostanza bianca. Sono inoltre schematizzate le principale cellule che costituiscono il sistema nervoso. Liquor cerebrospinale Il Sistema Nervoso Centrale contenuto in un "cuscino acquoso" costituito da liquor, indispensabile al funzionamento del sistema e in continuo ricambio ( Fig. 1.5). Viene prodotto all' interno di cavit profonde nell'encefalo: ventricoli, e riassorbito nello spazio subaracnoideo, che quella zona interna a una delle meningi e che si estende fino a livello della colonna lombosacrale, a rivestire il midollo spinale e i nervi che ne fuoriescono. Quando si effettua una puntura lombare o rachicentesi, si preleva appunto il liquor. Quando le vie di circolazione del liquor sono ostruite, ad esempio per un tumore, o sono comunque malfunzionanti, si determina una situazione di accumulo di liquor nei ventricoli: l'idrocefalo, che determina un aumento della pressione endocranica.

Fig. 1.5: Figura 1.5: Questa figura illustra il percorso del liquor dai ventricoli alle cisterne della base cranica: spazi subaracnoidei. Si comprende come una ostruzione determini accumulo di liquor a monte, con sofferenza del cervello. La

condizione si chiama idrocefalo Ventricoli Sono quattro cavit all'interno delle quali viene prodotto il liquor. Sono connesse fra di loro. Ci sono due ventricoli laterali situati nella profondit di ciascun emisfero, un "terzo ventricolo" che comunica con loro e che situato fra i ventricoli laterali e un "quarto ventricolo" che comunica con il precedente, anteriore rispetto al cervelletto, nel tronco encefalico e che permette al liquor di defluire verso gli spazi del midollo spinale. Idrocefalo L'idrocefalo quella condizione per la quale il liquor cerebrospinale si accumula nelle cavit ventricolari, che si dilatano e determinano un aumento della pressione endocranica. Sintomi caratteristici sono la cefalea, il disorientamento temporospaziale, l'ottundimento del sensorio fino al coma, i disturbi dell'equilibrio. L'idrocefalo pu essere malformativo, postinfiammatorio, da disturbi del riassorbimento del liquor e ostruttivo. Quest'ultimo quello che si osserva in caso di tumore cerebrale che ostruisca una via di deflusso liquorale. In questi casi il goal terapeutico e quello di ripristinare le vie liquorali rimuovendo il tumore. Se questo non possibile si pu impiantare un sistema protesico che in pratica "salta" l'ostruzione, oppure, in maniera pi moderna, effettuare una stomia, ovvero un buco, per via endoscopica che permetta al liquor di viaggiare lungo un percorso alternativo, senza l'impianto di protesi artificiali.

Meningi Si tratta di un tessuto non nervoso, ma connettivo. Le meningi rivestono il SNC per intero, fino al sacro. Il pi esterno detto dura madre, molto resistente. Al di sotto c' una meninge pi sottile: l'aracnoide. Uno strato pi interno, fermamente aderente alla superficie dell'encefalo e del midollo spinale si chiama pia madre ( Fig. 1.2 e 1.4). Nella spazio fra aracnoide e pia madre si trova il liquor; inoltre vi decorrono le arterie e le vene che servono alla nutrizione del SNC ( Fig. 1.6). Un robusto strato di dura, il tentorio, a forma di tenda, separa il cervello dal cervelletto dividendo la cavit del cranio in due compartimenti: sopratentoriale e sottotentoriale. I due spazi comunicano attraverso un ampio foro nel tentorio che consente il passaggio delle strutture discendenti. Dalle meningi nasce un tumore cerebrale assai frequente: il meningioma.

Fig. 1.6: Questa figura mostra le arterie viste dal basso e di lato. E' utile per capire come un tumore che cresca alla base del cervello prenda rapporto con le arterie, che vanno risparmiate durante l'intervento di asportazione, e come talora il rapporto tumore-arterie possa impedire una asportazione completa in sicurezza.

Fig. 1.7: Qui si illustrano i grossi scarichi venosi all'interno di duplicazioni della dura madre: i seni venosi: ai seni afferiscono le vene cerebrali vere e proprie. Nuclei della base Si tratta di varie aree di sostanza grigia allocate nella profondit degli emisferi. La pi grande il talamo (Fig.1.3). Sono importanti centri di smistamento informazioni e di collegamento per le funzioni psichiche, motorie e sensitive della corteccia, cui sono collegati da molteplici fasci nervosi di sostanza bianca. Ipotalamo E' costituito da molti nuclei di sostanza grigia allocati intorno al terzo ventricolo. Presiede alla vita vegetativa, al controllo del metabolismo, alla riproduzione. E' intuitivo che si tratti di una struttura di vitale importanza. E' in collegamento con tutto il cervello e modifica il metabolismo a seconda delle esigenze e delle emozioni dell'individuo. Ipofisi E' una ghiandola, delle dimensioni di un fagiolo, costituita prevalentemente da tessuto non nervoso (Fig.1.3) . E' situata alla base del cervello, all'interno di una tasca ossea della base della scatola cranica, detta sella turcica. E' collegata all'ipotalamo tramite il peduncolo ipofisario. Il suo ruolo quello di trasmettere ordini provenienti dal cervello e dall'ipotalamo alle ghiandole del corpo: tiroide, surreni, ovaie, testicoli, mammelle ecc. In assenza di ipofisi queste non sarebbero in grado di comprendere gli ordini. In pratica l'ipofisi lavora da interprete, attraverso un complicato meccanismo di neurotrasmettitori e di ormoni. Produce anche l'ormone che regola la crescita. La parte posteriore dell'ipofisi costituita invece da tessuto nervoso ed sede del rilascio dei neurotrasmettitori che regolano il parto (ossitocina) e l'equilibrio idrico (vasopressina). Dal tessuto ghiandolare dell'ipofisi originano tumori detti adenomi. Pineale E' una piccola struttura in parte ghiandolare e in parte gliale, alloggiata sotto la parte posteriore del corpo calloso. Produce melatonina. Il suo ruolo nell'uomo non del tutto chiaro. Si pensa che sia coinvolta nel controllo dei ritmi biologici.

Corpo calloso E' una importante struttura di sostanza bianca che mette in comunicazione i due emisferi cerebrali; dai lobi frontali agli occipitali (Fig.1.3). Tronco dellencefalo E' quella struttura che dai peduncoli cerebrali arriva al midollo spinale e che costituita da fasci di assoni discendenti e ascendenti; mette quindi in comunicazione il cervello e il cervelletto con il midollo spinale (Fig.1.3) . Il tronco costituito da 3 segmenti che dall'alto verso il basso si chiamano: mesencefalo, ponte e bulbo. All'interno c' il quarto ventricolo. Vi sono allocati i nuclei di sostanza grigia con il motoneurone per i nervi cranici. Inoltre vi diffusamente rappresentata una rete neuronale, detta sostanza reticolare, che presiede allo stato di veglia, in collegamento con i nuclei della base e tutta la corteccia cerebrale. Una lesione importante del tronco dell'encefalo incompatibile con la vita. Midollo spinale E' la struttura inferiore del SNC. Vi transitano i fasci nervosi diretti ai secondi neuroni motori che presiedono al movimento degli arti e i fasci sensitivi che salgono verso il cervello. Dal midollo spinale nascono i nervi periferici che vanno agli arti, al corpo, agli organi genitali, alla vescica, al retto. Il midollo contenuto in un lungo astuccio osseo e legamentoso che la colonna, divisa nei segmenti cervicale, dorsale e lombosacrale. Nell'adulto il midollo termina a livello della prima vertebra lombare. Dal cono midollare sfioccano i nervi per gli arti inferiori e l'apparato genitourinario. Il fascio di nervi, ancora all'interno del sacco di meninge e immerso nel liquor, si chiama coda di cavallo (cauda equina).