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Gua clnica de Estenosis pulmonar

Estenosis pulmonar
Fecha de la ltima revisin: 18/12/2007

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Por qu aparece? Cmo la diagnosticamos? Cul es la evolucin y el pronstico? Cundo y cmo tratar? Bibliografa Ms en la red Autores

Por qu aparece?
La Estenosis Pulmonar (EP) es casi siempre congnita, por fusin de las valvas, o menos frecuentemente por engrosamiento o displasia que reducen su movilidad. subir

Cmo la diagnosticamos?
Sntomas: La EP, incluso grave, no suele originar sntomas en los nios y adolescentes. En los adultos con EP importante pueden aparecer, por la imposibilidad de aumentar el gasto cardaco con el ejercicio, disnea, fatigabilidad, mareos o sncopes de esfuerzo, siendo muy rara la muerte sbita. La clnica puede favorecerse por disminucin de la precarga o deshidratacin, y con estados de baja resistencia vascular sistmica como el embarazo. Los neonatos con EP crtica y los adultos con EP grave evolucionada s pueden presentar insuficiencia tricuspdea e insuficiencia cardiaca derecha. En caso de aumento de presin de aurcula derecha por disminucin de la distensibilidad ventricular derecha secundaria a la EP, si el foramen oval es permeable, se puede producir cortocircuito derechaizquierda, cianosis y embolia paradjica. Ecocadiografa Doppler: determina la gravedad sin necesidad de cateterismo. Se considera EP grave si velocidad pico flujo >4 m/s o gradiente mximo >60 mmHg.
Tabla 1. Indicaciones en la ev aluacin de EP en adolescentes y adultos j v enes

Recomendacin clase I EKG inicial, y cada 5-10 aos (control) Ecocardiografa Doppler transtorcica inicial, y cada 5-10 aos (control) Cateterismo para evaluar gradiente slo si velocidad pico flujo > 3 m/s (gradiente pico estimado > 36 mmHg) y la dilatacin con baln puede hacerse si est indicada. Recomendacin clase III No est indicado el cateterismo inicial de forma habitual Modificado de www.f isterra.com/guias-clinicas/estenosis-pulmonar/ GPC ACC/AHA 2006

Nivel de evidencia C C C

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Cul es la evolucin y el pronstico?

Se conoce a partir de los estudios sobre la historia natural de los defectos cardacos iniciados en los aos 60, con seguimiento a 16-29 aos. La mayora de los tratados mdicamente tenan una obstruccin trivial, ligera o moderada (gradiente pico <25, entre 25 y 49, y entre 50 y 79 mmHg, respectivamente) y no hubo ninguna muerte, cianosis o insuficiencia cardiaca congestiva. Fuera de dos circunstancias, edad < 2 aos o gradiente inicial > 40 mmHg, la probabilidad de que el gradiente aumentase ms de 20 mmHg a lo largo de los aos fue slo del 4%. En el resto hubo poco o ningn cambio. Respecto a los pacientes intervenidos, la mayora con obstruccin moderada o severa (gradiente pico 80 mmHg), slo ocurri un fallecimiento durante el seguimiento, el gradiente se redujo a valores insignificantes en ms del 90% de los casos y slo un 4% necesitaron reintervencin. En conjunto, la supervivencia a los 25 aos fue del 96%, la misma que la del grupo control, y el 96% de los pacientes con gradiente pico inicial <25 mmHg permanecieron libres de ciruga al cabo de los 25 aos. La endocarditis infecciosa fue excepcional, lo que cuestiona su profilaxis en EP. subir

Cundo y cmo tratar?

Actualmente la valvulotoma con baln es el procedimiento de eleccin, tanto en nios como en adultos, sustituyendo a la quirrgica (a excepcin de hipoplasia del anillo o displasia valvular, como en el sndrome de Noonan). Los resultados obtenidos en un seguimiento a 10 aos sugieren que a ms largo plazo sern muy similares a los de la valvulotoma quirrgica, es decir, recurrencia nula o baja ms all de los 22-30 aos. Tras cualquiera de los dos procedimientos casi siempre queda IP, aunque trivial (disfuncin sistlica del ventrculo derecho slo en un 9%) En pacientes con estenosis valvular importante y de larga evolucin, la hipertrofia infundibular puede causar obstruccin cuando la vlvula se abre despus de la dilatacin, si bien sta regresa con el tiempo sin requerir tratamiento. Se ha sugerido el tratamiento con betabloqueantes como solucin transitoria a dicha complicacin, pero no hay suficiente evidencia de su efectividad o necesidad.
Tabla 2. Indicaciones de v alv ulotoma con baln en EP en adolescentes y adultos j v enes

Recomendacin clase I Sujetos con disnea de esfuerzo, angina, sncope o presncope, y gradiente pico ventrculo derecho-arteria pulmonar > 30 mm Hg por cateterismo Sujetos asintomticos con gradiente pico ventrculo derecho-arteria pulmonar > 40 mm Hg por cateterismo Recomendacin clase IIb Sujetos asintomticos con gradiente pico ventrculo derecho-arteria pulmonar 30-39 mm Hg por cateterismo Recomendacin clase III No est indicada en sujetos asintomticos con gradiente pico ventrculo derecho-arteria pulmonar < 30 mm Hg por cateterismo Modificado de GPC ACC/AHA 2006

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Bibliografa
Azpitarte J, Alonso AM, Garca GF, Gonzlez Santos JM, Pare C, Tello A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000 Sep; 53(9):1209-78. [PubMed] [Texto completo] Bekeredjian R, Grayburn PA. Valvular heart diseases. Aortic regurgitation. Circulation 2005;112:125-134. [PubMed] [Texto completo] Carabello BA Crawford FA. Valvular Heart Disease. N Engl J Med 1997; 337: 32-41. [PubMed] Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006 ;48(3):e1-148. [PubMed] Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Braunwald's Cardiologa. 6 ed. Madrid: Marbn; 2004. Chirillo F, Salvador L, Cavallini C. Medical and surgical treatment of chronic mitral regurgitation. J Cardiovascular Med 2006;7:96-107. [PubMed] Fuster V, Alexander RW, O'Rourke, RA. Hurst. El corazn. Dcima edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart, E, Dion R, Filippatos G et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28, 230-268. [PubMed] [Texto completo] Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with twodimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802 (27). [PubMed] subir

Ms en la red
Guas Clnicas sobre valvulopatas en Medline [Buscar] Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart, E, Dion R, Filippatos G et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28, 230-268 [Texto completo] subir

Autores
M Asuncin Navarro Puerto Isabel Melguizo Moya Roco Gmez Herreros Jos Mara Cubero Gmez Mdico Especialista en Medicina Interna (1) Mdico Especialista en Medicina Interna (1) Mdico Especialista en Medicina Interna (1) Mdico Especialista en Cardiologa. (1)

(1) Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla (1) Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla subir
Elsevier 2012

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