GINECOLOGA Y OBSTETRICIA. TEMA NRO: 2. TITULO: ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO. 1.

LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO: corresponden a un grupo de patologas propias del embarazo o que concomitan con este y que el signo cardinal es la HTA, la incidencia reportada es de alrededor de un 10 a un 12% y siempre que se realice su diagnostico es un signo agravante al tener repercusin directa sobre la morbi mortalidad materno perinatal. La enfermedad hipertensiva gravdica se clasifica segn OMS en: Pre-eclampsia Eclampsia. Hipertensin arteria crnica. Hipertensin arterial crnica con Pre-eclampsia Eclampsia sobreaadida. Hipertensin gestacional, transitoria o tarda. 2. HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO: se considera que existe hipertensin en el embarazo cuando: Se presenten cifras de TA de 140 con 90mmhg o ms en dos tomas consecutivas con 6 horas de intervalo. Cuando la TA es 160 con 110 no es necesario repetir la toma. Aumento de la presin sistlica de 30mmhg o ms y de 15mmhg o ms de la presin diastolica. TA media de 105mmhg o ms. Aumento de 20mmhg de la TAM sobre los valores iniciales. 3. LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA: Son estadios de una misma enfermedad la diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia. La preclampsia es una afeccin propia del embarazo que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o el puerperio que se caracteriza por un aumento de la TA igual o mayor de 140 con 90mmhg. Con proteinuria mayor que 300mg por litro en 24 horas. Y o edemas en miembros superiores, inferiores y cara que puede evolucionar hacia las formas severas. 4. FISIOPATOLOGIA: sabemos que es imprescindible la presencia de un trofoblasto activo y un terreno de riesgo. Existen muchas hiptesis etiopatognicas entre las que tenemos: Una mala adaptacin inmunolgica. La isquemia placentaria. El estrs oxidativo. La susceptibilidad gentica. Y la disfuncin endotelial. La teora ms aceptada es la de Freedman, LA CUAL DEBE REVISAR EN LA BIBLIOGRAFIA DE SU CD DE ESTUDIO. DIAGNOSTICO DE LA PRE-ECLAMPSIA: la diferenciacin de la preclampsia en grados: leve y grave es clsica y til con fines didcticos, pero la misma debe ser considerada siempre una enfermedad grave ya que es una enfermedad impredecible potencialmente mortal y con manifestaciones multiorgnicas.

Para realizar un diagnostico precoz de preclampsia debe tener en cuenta: Que el medico es quien debe descubrir la enfermedad. Lo primero en llamar la atencin es el edema de los miembros inferiores. El aumento de volumen de los dedos de las manos y a veces de los parpados. El aumento brusco de 0,75kg por semanas o exagerado de peso puede ser el signo ms precoz. La proteinuria es un signo tardo y debe ser menor de 2 gramos en 24 horas. Y las cifras de TA deben ser inferiores a 160 con 110mmhg. 5. LA CONDUCTA COMUNITARIA: esta orientada hacia su profilaxis. Descubrir los factores de riesgo y encontrar y tratar los signos iniciales as como las formas ligeras para evitar el desarrollo de las formas ms graves. Una ves realizado el diagnostico se debe ingresar la gestante en el hospital ya que la nica solucin definitiva es la extraccin del trofoblasto. Identificaras los factores de riesgo teniendo en cuenta los mtodos productivos tanto clnicos como de laboratorio en la clase prctica correspondiente a esta semana y la profilaxis a realizar en la comunidad debe estudiarlo por su CD. 6. SIGNOS DE AGRAVAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA SON: Cifras de TA mayor o igual de 160 con 110mmhg. Proteinuria mayor de 2 gramos. Aumento de la TA sistlica y diastolica de 60 y 30mmhg respectivamente sobre los valores basales al inicio del embarazo. Oliguria. Aumento del cido rico. Trastornos neurolgicos. Disturbios visuales, gastrointestinales, renales, edema pulmonar y otros. CIUR. Y oligoamnios. Estos pacientes requieren hospitalizacin inmediata y se indica antihipertensivo si la presin diastolica es igual o mayor que 110mmhg. El de eleccin es la HIDRALAZINA por va endovenosa y el sulfato de magnesio para evitar la eclampsia. Las medidas generales y teraputicas que se deben realizar ante una preclampsia con signos de agravamiento y la eclampsia deben estudiarlas en la bibliografa que aparece en su CD de estudio. 7. EL DIAGNOSTICO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL: se realiza cuando la gestante presente cifras de tensin arterial de 140 con 90mmhg al final del embarazo, parto o en el puerperio sin ningn otro signo el mismo se hace despus que se ha descartado la presencia de proteinuria y no exista la morbilidad materna o fetal es de exclusin. La gestante con este trastorno hipertensivo debe ser seguido con una frecuencia semanal y se debe tener en cuenta la toma de TA, el incremento de peso, la presencia o no de edemas patolgicos, as como la realizacin de complementarios para detectar alteraciones en la funcin renal, heptica, en la coagulacin y el crecimiento y bienestar fetal con el propsito de confirmar su diagnostico nomolgico y diferencial ya que si aparece alguna irregularidad debe reevaluarse como a preclampsia cambiando as su conducta y pronostico.

8. SE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE HTA CRNICA: Cuando existe el antecedente pregestacional. Cuando se inicia antes de la 20 semanas de embarazo. La que aparece despus de las 20 semanas con factores de riesgo de HTA crnica y cifras de TA iniciales de 120 con 80mmhg. Si persiste ms all de las 6 semanas del parto y se presenta una vasculopatia hipertensiva. 9. SE DIAGNOSTICA UNA PREECLAMPSIA SOBREAADIDA: A la HTA crnica cuando se produce un incremento de la TA sistlica de 30mmhg o 15 en la TA diastolica, ms proteinuria y o elevacin del cido rico. Un aumento de 20mmhg de la TAM. El incremento brusco de la TA previamente controlada. La aparicin de trombocitopenia y o alteracin de las enzimas hepticas. El empeoramiento del fondo de ojo, de la funcin renal, o la aparicin de edemas patolgicos. Esta forma de enfermedad hipertensiva gravdica es la de peor pronstico materno fetal y la nica solucin es la interrupcin del embarazo en el momento adecuado teniendo en cuenta el estado materno fetal. 10. FACTORES DE RIESGO DE LA GESTANTE CON HTA CRNICA: que empeoran el pronstico del embarazo son Edad mayor de 35 aos. Historia de HTA mayor de 15 aos. Muerte fetal o neonatal inexplicable. HTA severa en embarazos previos. Presin diastolica mayor o igual a 85 o presin arterial media mayor o igual a 95 despus de las 12 semanas. CIUR en embarazos previos. Obesidad. Diabetes mellitos. E historia de hematoma retroplacentario. 11. LA CONDUCTA COMUNITARIA ANTE LA HTA CRNICA: Se determina en consulta de riesgo reproductivo. Para suspender droga teratognica. Identificar los factores de riesgo. Y determinar la conducta y el pronstico. La deteccin precoz de los factores de riesgo debe conllevar a acciones de educacin y promocin eficaces para disminuir el dao que es el objetivo principal de la consulta de riesgo preconcepcional. La conducta comunitaria adems incluye: El control prenatal cada dos semanas hasta las 32 34 semanas, y luego semanal hasta el trmino a las 40 semanas se debe ingresar. Realizar pruebas de bienestar y biometra fetal en dependencia del riesgo de hipoxia. Estudio de la HTA primer y tercer trimestre como mnimo, e indicar PTG en el tercer trimestre. Se sugiere comenzar el tratamiento hipotensor cuando las cifras de TA diastlicas sean mayores o igual a 100mmhg, o en los casos de riesgo elevado con cifras diastlicas de 90mmhg. El hipotensor ms usado es la

ALFAMETILDOPA, no excediendo la dosis de 2 gramos mantener el tratamiento previo menos los frmacos contra indicados. LOS CUALES DEBE REVISAR EN SU CD. 12. LOS CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOS SON: Imposibilidad de controlar la PAD por debajo 100mmhg. HTA crnica severa con riesgo elevado. Sospecha o evidencia de preclampsia sobreaadida. Alteraciones de los complementarios relacionados con el estudio de la enfermedad hipertensiva o de las pruebas de bienestar fetal. Sospecha clnica y ecosonogrfica de CIUR. Teniendo en cuenta la importancia y repercusin de la enfermedad hipertensiva gravdica en la morbi mortalidad materna perinatal se realizara un taller y para el mismo debe estudiar el contenido por la bibliografa bsica y complementaria que aparece en su CD. 13. ANEMIA Y EMBARAZO: la anemia es la ms frecuente de las enfermedades que puede coincidir con el embarazo o ser producida por este ya que las necesidades para el desarrollo del feto y la placenta aumentan el consumo de hierro elemental se asocia: Al bajo peso al nacer. La prematuridad. Muerte fetal y perinatal. As como mortalidad materna. Se considera como anemia durante el embarazo cuando las cifras de hemoglobina esta por debajo de 110gramos litro de sangre y el hematocrito menor que 33%. La OMS de la salud la clasifica en anemias leves de 100 a 109 gramos litro. Anemia moderada de 70 a 99 gramos litro. Y anemia severa menos de 70 gramos litro. 14. CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS: las anemias que acompaan al embarazo pueden ser clasificadas en dos categoras: Las directamente relacionadas con la gestacin como: La ferropnica. La megaloblstica. Y la hipoplasica. Y las que no guardan relacin directa con ella entre las que tenemos: La anemia por hemates falciformes. Y otras anemias hemolticas que complican la gestacin. El 95% de las anemias durante el embarazo se producen por dficit de hierro y a ellas nos referiremos por ser las ms frecuentes: Por lo general son asintomticas. Puede observarse palidez cutnea mucosa y cierta tendencia a la fatiga. Las formas ms severas presentan un sndrome anmico dado por laxitud, cansancio de muerte, irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefaleas, anorexia y otros. 15. TRATAMIENTO PROFILACTICO: se realiza con la ingestin de 60 miligramos de hierro elemental por va oral desde la primera consulta prenatal. El patognico tratando de buscar el agente causal.

Y el curativo con la fototerapia la va oral es la de eleccin siempre que sea posible en dosis de 600 a 1200 miligramos por da de hierro elemental, media hora antes del desayuno, almuerzo y comida. Y nunca acompaado de te, caf, leche o huevo que interfieran en su absorcin. Adems de la administracin de 100 miligramos de acido ascrbico diariamente, el tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos dos meses despus de normalizado el hematocrito y la hemoglobina. 16. INDICACIONES PARA EL USO DEL HIERRO PARENTERAL: la va parenteral intra muscular para la administracin del hierro seria necesaria en las circunstancias siguientes: Intolerancia gstrica al hierro oral. Que este contraindicada su administracin como en la gastritis, ulcera, diverticulosis y otras afecciones digestivas. Que exista falta de respuesta al tratamiento oral. En el sndrome de mala absorcin intestinal. Y anemia igual de 85 gramos litro en las ultimas 6 semanas de gestacin. Las condiciones bsicas para la utilizacin del hierro por va parenteral son: Una cifra de hierro srico baja. Realizar el clculo de las necesidades de hierro y no exceder la dosis total de 2.000 miligramos. Los productos comerciales, el clculo de las dosis y tcnicas de administracin del hierro parenteral debe estudiarla en la bibliografa de su CD. 17. LOS CRITERIOS DE REMISIN: de las embarazadas anmicas son Hemoglobina inferior a 85 gramos litro. Cuando la anemia es intensa en las ltimas semanas de la gestacin. es refractaria al tratamiento ambulatorio oral adecuado. cuando es hemoltica. 18. LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO: se asocian frecuentemente con el embarazo y llevan implcita una morbi mortalidad importante. La infeccin urinaria es el resultado de la invasin y el desarrollo de bacterias en el tracto urinario que puede traer consigo complicaciones maternas y fetales. Se pueden clasificar en altas y bajas y pueden presentarse como bacteriemias asintomticas, infeccin urinaria, cistitis y pielonefritis aguda, adems se asocian frecuentemente a la anemia. 19. FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCIN URINARIA: debemos considerar tres factores: Germen. Foco. Y local. Los grmenes ms frecuentes son los gramnegativos entre ellos la escherichia coli, la klebsiela y el proteus. En cuanto al factor local debemos analizar el gravdico por la disminucin de las gammaglobulinas, los cambios hormonales por el aumento de la progesterona que disminuye el peristaltismo y favorece el xtasis y el reflujo vesico ureteral y los fenmenos compresivos de la segunda mitad de la gestacin.

El factor urolgico se relaciona con la disminucin del riego sanguneo en patologas como la diabetes, las nefropatas y las obstrucciones del tracto urinario. Por ultimo debe analizarse si existe foco en algn lugar del organismo que pueda afectar el sistema urinario por va hematica, linftica o por contiguedad. 20. TRATAMIENTO: debe considerarse un tratamiento profilctico erradicando los focos spticos, evitando la constipacin, insistiendo en la ingestin abundante de lquidos, evitar o tratar la anemia, no retener los deseos de orinar y hacerlo hasta completar la miccin. Durante el tratamiento mdico comunitario deben indicarse las medidas generales como el reposo, la hidratacin y el uso de analgsicos. Si es un caso agudo esperar el estudio del complejo de orina, para la eleccin del antimicrobiano deber tenerse en cuenta que no sea toxico al rin, que se difunda por el parnquima renal, que se excrete por el rin, que no sea teratognico y que mantenga niveles elevados en la sangre y la orina. Las penicilinas sintticas orales y las cefalosporinas tienen buenos resultados en estas infecciones al igual que las sulfas durante el segundo trimestre. 21. CARDIOPATIA Y EMBARAZO: del 1 al 4% de las embarazadas padecen de una cardiopata. Las lesiones valvulares reumticas representan alrededor del 90%. Las congnitas aproximadamente el 6%. Y las dems afecciones reidas llevan del 2 al 4%. El embarazo representa un reto en este grupo de pacientes debido a las modificaciones que tienen lugar en el sistema cardiovascular. Es la primera causa de muerte materna no dependiente del embarazo. Y los momentos crticos en la evolucin son alrededor de las 24 y 32 semanas debido a que en esta fecha los cambios hemodinmicos alcanzan su acne y la demanda cardiaca es mxima durante el parto determinado por las contracciones uterinas al aumentar el gasto cardiaco en un 20%. En los primeros das del puerperio por el riesgo de muerte sbita o por embolismo pulmonar. 22. SIGNOS SUGESTIVOS PARA EL DIAGNOSTICO: de una patologa durante el embarazo son: La presencia de soplos diastlicos, soplos sistlicos II o ms con fremito. Arritmia severa, cardiomegalia con soplo rudo. Tos disnea y hemoptisis crnica. Adems tienen gran valor imgenes ecocardiograficas anormales. Antecedentes de insuficiencia cardiaca. Dedos en palillo de tambor. Cianosis o edema persistente. Presin venosa yugular aumentada. Frote de friccin. 23. LA CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA CARDIOPATA: en la gestante es de gran valor pronstico para tener en cuenta la conducta comunitaria la misma comprende 4 grados: Grado I: sin limitacin de la actividad fsica. Mortalidad materna de 0,1%. Grado II: ligera limitacin a la actividad fsica. Mortalidad materna de un 0,3%. Grado III: marcada limitacin. Mortalidad materna de un 6%.

Grado IV: incapaces de llevar a cabo actividades fsicas ligeras, este es el de mayor riesgo y mortalidad. 24. REPERCUSIONES MATERNO FETAL DE LAS CARDIOPATIAS: la cardiopata durante el embarazo determina efectos sobre el feto, el recin nacido y la gestante. Los efectos que se producen en el feto y recin nacido son: Aumenta la incidencia de abortos. Prematuridad. Muerte fetal. CIUR. Riesgo de cardiopata congnita. Sufrimiento fetal. Mortalidad perinatal. Y de malformacin fetal relacionadas con el uso de medicamentos. Influencias de la cardiopata sobre la gestante: Mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Enfermedad tromboemblica. E infeccin bacteriana. Se puede considerar que la cardiopata empeora un grado de la clasificacin funcional durante la gestacin. Los criterios de descompensacin cardiovascular no difieren de los estudiados en clnica. 25. EL MANEJO COMNITARIO: ser realizado por un equipo multidisciplinario y el mismo consta de la siguiente metodologa: Atencin al riesgo reproductivo preconcepcional en las consultas de planificacin familiar. Atencin prenatal que cumpla con sus caractersticas, cronologa y metodologa. Deteccin e identificacin de los factores de riesgo. Examen cardiolgico mensual. Valoracin del crecimiento y bienestar fetal. 26. La conducta depende de la capacidad funcional e incluye: El reposo. Evitar grandes esfuerzos fsicos. Dieta baja de sodio. Ingreso hacia el grado 1 y 2 una semana antes de la fecha probable de parto y las de grado 3 y 4 desde el inicio del embarazo. Mantener niveles adecuados de hemoglobina. Evitar infecciones. Y vigilar el aumento de peso y signos precoces de HTA. 27. LA DIEBETES MELLITUS: puede ser definida como un desorden crnico del metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas. Mdicamente se reconoce por una disminucin relativa de la insulina y por la presencia de hper glucemia, glucosuria y cetoacidosis. 28. LA DIABETES GESTACIONAL: es la alteracin de los hidratos de carbono de severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez durante la gestacin independientemente que sea insulino dependiente o que la alteracin persista despus del embarazo.

Se diagnostica cuando se presentan: Dos o ms glucemias en ayunas iguales o superiores a 6,1MMOL por litro en cualquier momento del embarazo o una prueba de tolerancia a la glucosa alterada. La hiperglucemia afecta el desarrollo embrionario incrementa en 6 veces los defectos congnitos, adems se plantea que puede causar hasta 40% de la mortalidad perinatal en estos casos. 29. LOS FACTORES DE RIESGO: para el pesquisaje de diabetes son: Los APPF del primer grado de consanguinidad. Malformaciones fetales. Macrosomias. Hallazgos necrpsicos fetales de hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreticos. Tambin otros factores como la edad mayor de 30 aos. El sobrepeso. Y la diabetes gestacional anterior con glucosuria en la maana. 30. MANEJO COMUNITARIO: La atencin de estas pacientes debe ser multidisciplinaria. No debe faltar el seguimiento de un endocrinlogo quien indicara los ingresos establecidos, orientara la dienta segn el calculo por ndice de masa corporal y la metodologa del seguimiento prenatal. Cuando existe un buen control metablico los controles obsttricos de salud fetal son normales no se debe proseguir el embarazo ms all de las 40 semanas confirmadas. Si no existe un buen control o surgen complicaciones se debe valorar la interrupcin de la gestacin. Sin embargo se deben considerar las pruebas de bienestar fetal y madures pulmonar y se tratara de llevar el embarazo lo ms cercano posible al termino. 31. EL PALUDISMO Y EMBARAZO: el paludismo es el responsable del 10% de la mortalidad en el mundo en desarrollo las mujeres embarazadas son mucho ms propensas a contraer la enfermedad ya que el embarazo disminuye la inmunidad. Es muy peligrosa durante el mismo especialmente si es el primero. Tiene efectos indeseables sobre el producto de la concepcin como son: la produccin de abortos, partos preterminos, afectacin del crecimiento y desarrollo del feto y llevar hasta la muerte fetal. Se debe tratar durante el embarazo evitando los medicamentos teratognicos en el primer trimestre. No se trasmite al feto y la lactancia materna no esta contraindicada ecepto que el estado materno no lo permita. 32. LA TUBERCULOSIS Y EMBARAZO: constituye una amenaza para la salud pblica mundial. Es una enfermedad contagiosa y peligrosa y si no recibe tratamiento oportunamente puede poner en riesgo la vida de la gestante. No existe trasmisin vertical al feto. Puede producir partos preterminos y nios con crecimiento intrauterino restringido llegando hasta la muerte fetal. Debe recibir tratamiento durante el embarazo evitando las drogas teratognicas como la estrectomocina.

La lactancia materna puede practicarse usando una mascarilla, la leche natural es la optima para el desarrollo del bebe y no siempre existe la posibilidad de la lactancia artificial todo depender de la salud fsica de la madre y las condiciones socioeconmicas. 33. EL SIDA Y EMBARAZO: el sida tiene efectos sobre el embarazo aumentando sus complicaciones y tiene trasmisin vertical hacia el feto. Se sabe que del 35 al 45% ocurre durante el embarazo. Que del 55 al 65% durante el parto. Y un 20% durante la lactancia materna. Pero si se realiza tratamiento oportuno estas posibilidades se reducen a la mitad. La deteccin del VIH durante el embarazo es una condicin indispensable para intervenir y dar una adecuada atencin prenatal. El seguimiento deber incluir obstetras, clnicos, infectologos, psiclogos y trabajador social, y la gestante debe recibir asesoria continua. Los procedimientos invasivos como: la amniocentesis, cordocentesis y rotura prematura de membranas aumentan el riesgo de trasmisin vertical. La cesara disminuye en un 50% la trasmisin pero no es aconsejable realizarla en todos los casos. Deber analizarse cada uno en particular precisando momento del diagnostico y si recibi tratamiento previo o no porque puede disminuir la trasmisin al recin nacido, pero puede incrementar el riesgo de la muerte de la madre. La lactancia materna se contraindica siempre que se pueda garantizar la alimentacin artificial. Pero en pases muy pobres donde esto no este al alcance de las madres y la mortalidad por enfermedad diarreica y respiratoria sea alta deber tomarse la alternativa de la lactancia natural.