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FEDERATION FRANAISE DE CYCLISME

Rserv au comit rgional Licence NIP

DEMANDE DE LICENCE 2013


Nouveau licenci
Comit rgional RHONE ALPES Nom Adresse Tlphone : N(e) le, Courriel Nationalit Sexe H F Club : Prnom Code postal Ville

Renouvellement de licence

MODIFICATION COORDONNEES
Adresse Tlphone : Courriel Code postal Ville

ARBITRE DIPLOME CHRONOMETREUR ACTIVITE PRINCIPALE Type de licence


Arbitres Jeune arbitre 14-18 ans 40 Ecole de vlo, BMX, arbitre club 52 Rgional/national 85 Fdral/international 165 Animateur 360 Comptition 1re catgorie 180 2e catgorie 145 3e catgorie 105 Juniors 76 Jeunes (4-16 ans) 40

MODIFICATION MODIFICATION Fdral PISTE regional BMX CYCLO-CROSS FREE STYLE TRIAL VELO COUCHE POLO-VELO CYCLIME EN SALLE VTT CROSS-COUNTRY VTT ENDURO

ROUTE

VTT DESCENTE

Catgorie de licence 2013


Encadrement Dirigeant, 52 Cadre technique, 52 Encadrement quipe de France, 52 Cadre technique national, 52 Dirigeant national, 52 stayer 52 Service Signaleur, 42 Motard, 42 Sympathisant, 42 Cibiste, 42 Chauffeur, 42 Personne vacataire 42 Cyclisme pour Tous Pass'cyclisme open 89 Pass'cyclisme 57 Pass'cyclosportive 42 Pass'sport nature 42 Pass'sport urbain 42 Pass'loisir 35 Licences professionnelles Elite professionnel Direction cyclisme professionnel et organisateur world tour et HC Encadrement, Service

Sous-catgorie de licence 2013


COMMENTAIRE imprim sur le carton de licence

ABONNEMENT LA FRANCE CYCLISTE

Licenci 51

Arbitre cole de vlo et bmx, jeune arbitre 28 oui non ou de ses partenaires oui non

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Je reconnais avoir pris connaissance des Engagements du licenci lis la prise de licence figurant sur le site de la FFC www.ffc.fr Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d'assurance lies la licence ainsi que des possibilits de garanties complmentaires offertes par l'assureur (informations figurant la suite de ce document : Bulletin d'adhsion aux garanties complmentaires). Important : l'assurance Individuelle Accident dont le cot est de 1.50 6,50 selon le type de licence (ce cot tant port la connaissance du demandeur par la Tarification officielle FFC 2013. Mise disposition par la FFC), n'est pas obligatoire. En cas de refus de souscription de cette garantie, cocher la case et adresser le prsent document votre club. Le licenci soussign demande exprssement ne pas bnficier des garanties individuelles accidents (garanties de base et garanties complmentaires) Je m'engage souscrire sans rserve aux conditions lies la prise d'une licence la FFC.

CERTIFICAT MEDICAL
Je soussign Docteur, certifie avoir examin, ce jour, Mlle, Mme, Mr et n'avoir constat aucun signe clinique apparent de contre indication la pratique du cyclisme de comptition. Fait , Le, Signature et cachet

CERTIFICAT MEDICAL Licencis relevant du SMR


Le mdecin fdral national/rgional* soussign, atteste que le demandeur, soumis au suivi mdical rglementaire, est titulaire d'un certificat mdical de non contre indication la pratique du cyclisme en comptition, comme le prvoit le rglement mdical de la FFC. Fait , Signature et cachet Le,

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Signature du demandeur Autorisation des parents si le demandeur est mineur Signature Le club Le prsident soussign, certifie que la prsente demande a t signe par le demandeur lui mme (son identit ayant t vrifie au pralable) LE PRESIDENT Le comit rgional Demande enregistre le**

Le,
Cachet du club et signature du Prsident (**) attention : cette date est contractuelle pour l'assurance et correspond au dbut de la couverture de l'assur ( partir de 0 heure). NB : Ces renseignements sont destins la constitution d'un fichier informatis, pouvant donner lieu l'exercice du droit d'accs dans les conditions prvues par la loi n78.17 du 06.01.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts. Si vous ne souhaitez pas recevoir de propositions commerciales, merci de nous le faire savoir.