Simposio Espanol Dolor Postoperatorio

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGA DEL DOLOR
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN U.C.I. Jos Luis Mart Viao

Jefe de Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital General y Universitario de Elche. Profesor de Anestesiologa y Reanimacin de la Universidad Miguel Hernndez. ELCHE ALICANTE (ESPAA)
I. INTRODUCCIN El dolor postoperatorio es la queja ms frecuente de los pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica. La mayor parte de los encuestados en nuestro hospital refiere esa circunstancia desfavorable, aunque tambin informan que en la URPA (Unidad de Reanimacin postoperatoria) y en la U.C.I postquirrgica fueron tratados adecuadamente, no siendo as en sus habitaciones. El dolor postoperatorio no es el resultado obligado de una intervencin, sino de una insuficiente analgesia. En los umbrales del siglo XXI disponemos de suficientes frmacos y tcnicas para evitarlo, o al menos minimizarlo. Cuando el tratamiento del dolor postoperatorio est en manos de los cirujanos suele ser insuficiente. Solamente cuando los anestesilogos asumimos de forma estable y estructurada esa responsabilidad, el uso de los analgsicos y anestsicos locales es ms racional y eficaz, no slo por mayor conocimiento de los mismos, sino porque se incrementan las vas de administracin ms efectivas: peridural, perfusin continua, PCA... II. HISTORIA Vamos a realizar un breve recuerdo histrico del tema. Hasta mitad del siglo XIX no se usaban los analgsicos ni en el acto operatorio. Cuanto menos en el postoperatorio. Desde la mitad del siglo XX se comienza a tratar sistemticamente el dolor postoperatorio, una vez solucionado el intraoperatorio. Pero el miedo a los mrficos y los prolongados efectos residuales de los anestsicos hacen que el uso de analgsicos se reduzca al indispensable, a demanda del paciente cuando ya no puede ms... En los aos 70 se rechaza la analgesia a demanda (con resultados muy retardados, pues an pervive) y se realizan encuestas en las que se demuestra que los mrficos se administraban a dosis insuficientes y con periodos interdosis muy prolongados. An aparece una editorial en la Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin en 1.987, titulada El dolor postoperatorio, ese gran olvidado cuyo autor fue el Dr. Luis Aliaga. Sirvi para tomar conciencia del problema y tres aos despus se creaban las primeras unidades de tratamiento del dolor agudo (UDA), atendidas por anestesilogos que van a valorar y tratar a los pacientes intervenidos en das anteriores, en sus habitaciones.
PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMIT CIENTFICO Dr. Horacio Daniel Sols
solis@germania.com.ar
Dos encuestas ms recientes sealan que va mejorando esta situacin.(Bejarano, Vargas) En nuestro afn de cuantificar hemos creado mltiples escalas de valoracin del dolor, siendo la ms utilizada la analgica-visual.(EVA) Podramos llenar las siguientes lneas de nombres propios que han creado su propia escala. Solo vamos a citar la de Melzack (1.975), llamada Mc Gill pain question por la Universidad donde se desarroll. Tiene la ventaja sobre otros ms sencillos, como la anolgicavisual, que discrimina el dolor provocado por la herida quirrgica del dolor reflejo, provocado por la tos, movimientos... En la actualidad, en Espaa, se utiliza habitualmente la EVA (tambin llamada VAS y EAV) con valores entre 0 (ausencia total del dolor) y 10 (dolor insoportable). Sera deseable que se utilizaran escalas ms completas como la de Melzeck. La sedacin se valora por la escala de Ramsay, con valores entre 1 (totalmente consciente) y 6 (comatoso) El tema que tratamos se refiere, a los que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos, de los cuales, el 80 % son postoperatorios y el 20 % son politraumatizados, que por este motivo tambin requieren analgesia importante, pues un traumatismo torcico grave (los leves no ingresan en nuestra Unidad) precisa ms analgesia y durante ms tiempo, que una toracotoma, realizada para ciruga pulmonar o cardaca. Adems el paciente politraumatizado es considerado por nosotros como un paciente quirrgico pues la mayor parte son intervenidos (esplenectomas, osteosntesis...) o son tratados conjuntamente por nosotros y cirujanos (torcicos, neurocirujanos) aunque no se intervengan. En Espaa existen UCIS quirrgicas y mdicas, independientes en unos hospitales, en otros son mixtas, siendo atendidas en su mayor parte por especialistas en Cuidados Intensivos, pero hay otras mixtas en las que slo hay anestesilogos. Para el paciente que precisa el tratamiento intenso, es mejor que lo haga el especialista mdico que ms sabe de dolor: el anestesilogo. Para nostros tener vigilados de forma intensiva, con la monitorizacin correspondiente, es una garanta del mejor control de los efectos beneficiosos de los analgsicos y de sus efectos secundarios y complicaciones, por lo que trataremos el dolor mejor en nuestra Unidad que en una habitacin hospitalaria. Como son postoperatorios de la gran ciruga (torcica, abdominal, con amplias resecciones, neuro, nefrectomas ampliadas, Wertheim...) todos precisan una analgesia enrgica que suele consistir en la administracin combinada de opioides y antiinflamatorios no esteroides (AINES) por las vas ms eficaces: epidural, intrapleural, intravenosa... III. REPERCUSIONES DEL DOLOR POSTOPERATORIO La agresin quirrgica va a provocar una respuesta local y general. El dolor es el estmulo ms importante pero no el nico componente de la agresin. Su inhibicin, por anestesia general o locoregional va a reducir la respuesta post-agresiva, pero a pesar de ello se van a producir mediadores que van a llevar a la situacin post-estrs. No queremos entrar en los detalles de la estimulacin ni los mediadores, pero s vamos a contemplar los efectos nocivos que provoca el dolor postoperatorio sobre los distintos rganos y sistemas.
1. Aparato respiratorio. Es uno de los ms afectados. El paciente postoperado ya sufre disminucin de su mecnica ventilatoria por los anestsicos, relajantes musculares, decbito supino, inmovilidad... Pero es el dolor lo que ms inhibe las contracciones musculares. El paciente tiene respiracin superficial pues le duele menos y procura no toser ni expectorar. Si sumamos a esto la menor competencia de la caja torcica tras una toracotoma o de la prensa abdominal tras la ciruga abdominal alta (la ms frecuente), tendremos un deterioro que se acerca al 50 % de la capacidad vital en las primeras 24 horas. Se recupera hasta el 70% a los 4-6 das y se normaliza a los 10 das, coincidiendo normalmente con la deambulacin . La sedestacin precoz, a las 24 48 horas si es posible, mejora considerablemente el cuadro. Pero an es ms espectacular la analgesia eficaz. Un paciente con analgesia peridural es capaz de toser, expectorar, suspirar... con lo que reduce considerablemente el riesgo de atelectasias y neumonas. 2. Aparato circulatorio. El dolor provoca estmulo simptico, que se traduce en hipertensin arterial, taquicardia, vasoconstriccin, aumento de la postcarga, aumento del trabajo cardaco, y, sobre todo, del consumo de oxgeno. Todo ello nos puede llevar al angor, e incluso, al infarto de miocardio. El riesgo trombo-emblico tambin aumenta con el dolor, por reduccin de la movilidad del sujeto y por la situacin de stress y sus mediadores. 3. Aparatos digestivo y urinario. El hipertono simptico y la inhibicin colinrgica van a reducir el peristaltismo y aumentar el tono de los esfnteres. Todo ello lleva al ileo paraltico y retencin urinaria. El dolor tambin favorece la presencia de nuseas y vmitos. De lo anterior expuesto se deduce que tenemos la obligacin de anular o minimizar el dolor postoperatorio, no slo por sus negativos efectos somticos, si no por la angustia y estrs que aade al paciente, lo que le hace sufrir y dificulta su recuperacin IV. INCIDENCIA DEL DOLOR SEGN EL TIPO DE CIRUGA. Melzack clasifica el dolor provocado por distintas incisiones quirrgicas, de ms a menos, en una escala sobre 100: Nefrectoma 85 Gastrectoma 75 Toracotoma 70 Colecistectoma 70 Prtesis totales rodilla 65
Ciruga de colon 60 Histerectoma abdominal 60 Ciruga de la mano y el pi 55 Injertos cutneos 50 Ciruga maxilofacial 50 Esternotoma 35 Laminectoma 35 Ciruga de cadera y hombro 35 Apendicectoma 30 Mastectoma 30 Histerectoma vaginal 30 Herniorrafia 20 Ciruga superficial de piel 10 La anterior clasificacin no coincide con el dolor reflejo, en la que son protagonistas las intervenciones que afectan al trax: Toracotoma 75 Esternotoma 75 Ciruga de cadera 70 Gastrectoma 65 Colecistectoma 65 Nefrectoma 65 Laminectoma 65 Histerectoma abdominal 60 Ciruga de colon 60 Ciruga articular mano y pi 55 Ciruga de las fracturas seas 35 Herniorrafia 30 Apendicectoma 30 Mastectoma 20 La tercera clasificacin depende de la duracin del dolor y se mide en das: Esternotoma 8 Laminectoma 6 Toracotoma 5 Nefrectoma 5 Gastrectoma 4 Colecistectoma 4 Ciruga de colon 3 Histerectoma abdominal 3 Ciruga grandes articulaciones 3 Histerectoma vaginal 2 Ciruga de las fracturas 2
Apendicectoma 2 Ciruga perin 2 Ciruga superficial mama 1-2 Estas clasificaciones nos sirven para saber que la ciruga torcica obliga a analgesia enrgica y prolongada. A continuacin va la ciruga del hemiabdomen superior y la nefrectoma. El resto de la ciruga abdominal suele requerir analgesia potente (mrficos) pero durante un periodo no superior a tres das. La ciruga del perin y los miembros no suele exigir analgsicos mayores, tampoco ingresan en U.C.I. V. TRATAMIENTO DOLOR POSTOPERATORIO CON ANALGSICOS NO MORFNICOS Son los llamados analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), aunque alguno de ellos, como el paracetamol no tenga actividad antiinflamatoria. Presentan efectos secundarios poco importantes, en general, pero la analgesia que proporcionan no es intensa. Depende de las caractersticas de la intervencin . Sern ms eficaces cuanto mayor sea el componente inflamatorio, articular y perifrico. Menos eficaces en laparotomas e incisiones amplias. Tampoco resuelven el dolor reflejo. Su baja potencia nos indica que no van a ser utilizados aislados en UCI, si no asociados a opioides, pues sus efectos son complementarios. Para incrementar su actividad es conveniente administrarlos en perfusin i.v., continua o intermitente. Por va oral no slo son menos eficaces sino que se incrementa su agresividad sobre la mucosa gstrica. Actan inhibiendo la ciclooxigenasa, que es fundamental en el paso de cido araquidnico a endoperxidos cclicos: prostaciclina, tromboxanos y prostaglandinas. Precisan ser utilizados a dosis elevadas: 2 gramos para el metamizol y paracetamol y 05-1 gramos para el AAS. Por otro lado tienen un techo teraputico bajo, de tal forma que el aumento de las dosis no se acompaa de mayor analgesia. Complementan muy bien a los opiceos y la combinacin de un frmaco de cada grupo es la idnea en las analgesias intensas y prolongadas. Vamos a estudiar de forma breve las caractersticas de los ms utilizados: 1. Metamizol. Es un derivado pirazolnico. Antitrmico, analgsico y poco antiinflamatorio. Efecto perifrico y medular. Precisa ser administrado a dosis de 2 g / 8 h, para obtener analgesia postoperatoria suficiente en intervenciones perifricas (miembros, perin, crneo y cara...). Semivida media por metabolizacin rpida. Efecto teraputico durante 6-8 horas. En USA se restringi su uso por presentar anemia aplsica producida por anticuerpos leucocitarios especficos, con una frecuencia de 2 casos / milln de habitantes / ao, pero en nuestro medio es menos frecuente.
PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar
PRESIDENTE COMIT CIENTFICO Dr. Horacio Daniel Sols
2. Diclofenaco. Es un derivado del cido fenil-actico. Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio. Gran afinidad por las protenas (99%). Altas concentraciones en sinoviales. Toxicidad heptica reversible, por lo que la FDA ha restringido su uso intravenoso, pero en nuestro medio se ha utilizado con xito en el dolor postoperatorio de articulaciones. Menor riesgo de depresin medular que el metamizol. Poco usado en la actualidad en el dolor postoperatorio. 3. Ketorolaco. Antipirtico, analgsico y poco antiinflamatorio. Antiagregante plaquetario. Se une a protenas ( 98% ). Semivida de 5 horas que proporciona intervalos teraputicos de 6-8 horas .Provoca somnolencia y dispepsia (gastrolesivo). En nuestra experiencia es inferior al Metamizol en dolor postoperatorio aunque sea til en dolores crnicos y cefaleas. Mejora mucho su efectividad coimbinado con Tramadol. Los pacientes sufren vmitos en el 25 % de las perfusiones con Ketorolaco. Somnolencia tambin en el 25 % (Casals). 4. Naproxeno. Analgsico, antiinflamatorio y antitrmico. Antiagregante. Se une a protenas (99%) Semivida larga (12 horas) y buena tolerancia gstrica que lo hacen til en administracin oral de dolores reumticos. Poco til en el dolor postoperatorio. No suele usarse. 5. Paracetamol. Analgsico, antipirtico. No es antiinflamatorio. Derivado de la anilina. Acta inhibiendo las prostaglandinas. Semivida corta (2-3 h.) que consigue intervalos teraputicos de 4-6 horas. Despus de ser el analgsico oral de eleccin, en la mayor parte de los dolores durante muchos aos, ha aparecido recientemente en presentacin parenteral. Utilizando la misma tcnica y dosis que con el metamizol (2g disueltos en 100 ml de suero fisiolgico, perfundidos durante 15-30) se obtienen resultados similares en el control del dolor postoperatorio. Presenta, en comparacin con el metamizol, menor afectacin gstrica y hemtica y mayor repercusin heptica. Oliva y cols. indican que su eficacia es similar al Ketorolaco en perfusin continua tras colecistectoma laparoscpica, pero el 60 % de los pacientes precisa dosis de rescate de Meperidina i.v. 6. cido Acetil Saliclico. Analgsico, antiinflamatorio, antitrmico y muy potente antiagregante. se une a protenas (95%). Semivida de 4 horas con intervalos teraputicos de 6 horas. Es muy gastrolesivo, sobre todo por va oral, por lo que se han ideado sales que tamponen dicha actividad. El acetil salicilato de lisina, por ejemplo, se usa a dosis de 900 mg, que liberan 500 mg. de AAS. Poco efectivo en el dolor postoperatorio, por lo que
no se usa. Adems su potente efecto de antiagregacin plaquetaria puede provocar hemorragias postquirrgicas. VI. RECEPTORES OPICEOS. Fueron descritos en 1.976 y su nombre indica afinidad a determinadas substancias, segn la primera letra griega homloga de la inicial latina. mu afinidad a la morfina. kappa ketociclazocina. sigma SKF 10.047. En 1.977 se descubre el: delta afinidad a encefalinas. En 1980 se separan el receptor mu en dos: mu 1, de alta afinidad morfnica. Analgesia mu 2, de baja Depresin respiratoria. En 1981 se describe el receptor: psilon, afn a las beta-endorfinas. Localizaciones y efectos. En general estn en todo el SNC, pero hay reas especficas muy ricas en algunos receptores. El receptor mu se encuentra, sobre todo, en corteza cerebral, sistema lmbico, tronco y mdula. Analgesia cerebral y medular potente. Depresin respiratoria. Inhibe motilidad intestinal y vesical. Miosis. Sedacin . Euforia. Dependencia. El receptor delta est, sobre todo en encfalo y tronco. Escaso en mdula. Analgesia cerebral con escasa depresin respiratoria. Hipotensin. No provoca euforia por lo que es difcil la dependencia psquica. El receptor kappa est en crtex y mdula. Analgesia de predominio espinal. Miosis. Escasa depresin respiratoria. Disforia, por lo que es difcil la dependencia. Sedacin. El receptor sigma se localiza en encfalo y mdula. Analgesia espinal. Mnima depresin respiratoria. Taquicardia e hipertensin arterial. Disforia. Alucinaciones. Midriasis. El receptor psilon es el que acta en la acupuntura, provocando liberacin de beta-endorfinas. Analgesia escasa pero protege del stress. Despus de lo visto se comprende que la industria farmacutica busque opiceos que tengan una actividad intensa kappa (nalbufina, butorfanol) o delta (buprenorfina), pues la analgesia espinal no se
acompaa de importante depresin respiratoria. La estimulacin del receptor sigma no es buscada, por sus efectos circulatorios y producir disforia. El frmaco ideal sera el que fuese agonista mu 1 y no tuviese actividad mu 2. Todava no es posible encontrar separada ambas estimulaciones, pero s tenemos frmacos que estimulan el receptor delta y son antagonistas parciales del mu 2, como la buprenofina. Es una de las directrices en la investigacin de los nuevos opioides. VII. ANALGSICOS MORFNICOS. GENERALIDADES. Administracin Se absorben mal por va oral, excepto metadona y codena. Se han utilizado mucho por va intramuscular, pero dada la variabilidad de absorcin y la molestia de los pinchazos repetidos, hemos optado por la perfusin continua, ya sea por va intravenosa o peridural, ya que evitamos los picos de concentracin plasmtica que producen los efectos secundarios llamativos y mantenemos una concentracin estable, que evita la aparicin del dolor. La perfusin intravenosa ha mejorado con los sistemas PCA y las bombas elastomricas (Martn) Farmacocintica Es muy variable. La pentazocina tiene una semivida muy corta, 2,5 horas. Para la morfina es de 3 horas .La buprenorfina y el tramadol la tienen de 6 horas. la metadona es la ms lenta, semivida de 12 a 24 horas, que se prolonga con uso continuado y puede ser acumulativa. Efectos secundarios La retencin urinaria y el leo paraltico son habituales en un postoperado, pues los provocan los frmacos utilizados en la anestesia general de la ciruga abdominal. Por ello no es importante que sean incrementados por los mrficos usados en el postoperatorio, ya que gran parte de los pacientes son portadores de sonda nasogstrica y vesical. El gran protagonista es la DEPRESIN RESPIRATORIA, que tanto asusta a nuestros compaeros cirujanos. En dicha depresin influyen: los frmacos, las vas por las que son administrados y las circunstancias del paciente. Clasificndolos de ms a menos, tenemos: Fentanilos Morfina Meperidina Nalbufina Buprenorfina y Butofanol
Pentazocina Tramadol Codena Metadona En cuanto a las vas de administracin, de ms a menos: Intracraneal Subaracnoidea en bolos Intravenosa en bolos Intercostal Catter subaracnoideo continuo Intravenosa en perfusin continua Intramuscular Intrapleural. Intervertebral Peridural Sublingual Oral. En cuanto a las circunstancias: Edad (ancianos y lactantes ms sensibles) Situacin hemodinmica (shock) Situacin metablica (acidosis) Presencia residual de anestsicos mrficos relajantes musculares. Todas las circunstancias sealadas van a incrementar la depresin respiratoria. Cuando es provocada por el fentanilo intraoperatorio y le administramos en la URPA un agonista delta y agonista parcial mu , como es la buprenorfina, hemos comprobado como se normalizan las respiraciones por minuto tras la perfusin de dicho frmaco, al bloquear parcialmente al receptor mu 2. Sin embargo se aumenta la analgesia por el componente delta. Otro efecto que antiguamente preocupaba mucho era la dependencia. Hoy sabemos que los mrficos utilizados para tratar el dolor postoperatorio NUNCA provocan dependencia, ni siquiera hbito, por lo breve del tratamiento. La disforia, efecto sigma, sobre todo y kappa (moderadamente) puede ser muy desagradable para el paciente. Recordamos cuando el uso de la pentazocina era habitual en la URPA (hace 15-20 aos) y los pacientes nos decan : Doctor, ya no me duele pero no s que me pasa que estoy peor que antes. La sedacin es un efecto ms mu y kappa que delta y sigma. En el postoperatorio es deseable, al menos el primer da, pero en el dolor crnico es totalmente rechazable, salvo para las horas nocturnas.
Las nuseas y vmitos se han utilizado como argumento contra los mrficos. Se producen ms por la situacin del sujeto (comidas, movimientos, medios de locomocin mecnica...) que por el frmaco. Tambin son ms frecuentes si la va de administracin es la oral. Muy poco frecuentes (menos del 5 %) si los usamos por va parenteral en el postoperatorio, pero a tener en cuenta en el tratamiento del dolor crnico, pues el sujeto come, usa vehculos, se mueve... El prurito no es un efecto grave pero s molesto. Lo presentan en su uso intravenoso y epidural (Vaca) VIII. ANALGSICOS MORFNICOS. ESTUDIO INDIVIDUAL. A- AGONISTAS 1.Morfina Posiblemente es el mejor mrfico todava. Tiene el inconveniente de la depresin respiratoria que obliga a usarla con mucha prudencia (peridural continua) o en pacientes con respiracin asistida. Admite asociacin con AINES. Con 30 mg (asociada con metamizol) conseguimos analgesia durante 24 horas, en perfusin i.v. continua. Si la usamos por va peridural podemos reducir las dosis a 1/3. 2. Meperidina Proporciona una analgesia eficaz en el postoperatorio e inhibe los escalofros, tan frecuentes en el postoperatorio. Para ello basta con un bolo de 25-50 mg. i.v. como analgsico de rescate se usan 0,3 mg/Kg en 100 ml de SF Tiene un componente delta y kappa, adems del mu, por lo que deprime el centro respiratorio menos que la morfina. Tambin tiene efecto anestsico local por va raqudea. Es el nico mrfico que no aumenta la contractilidad de los esfnteres ni de la musculatura bronquial, por lo que ser de eleccin en el clico biliar y asmticos. Anticolinrgico. Provoca taquicardia. Su metabolito, norperidina, puede ser convulsivante, por lo que ha decado su uso, pero es un efecto poco frecuente. Creemos que se usa menos porque su bajo costo no favorece su promocin de las casas comerciales 3.Fentanilos Como la morfina, tienen gran afinidad por el receptor mu.
Su liposolubilidad les proporciona gran potencia. Su cintica corta los hace idneos como analgsicos durante la anestesia. Provocan depresin marcada del centro respiratorio, por lo que se deben utilizar en el quirfano o en perfusin continua muy controlada en postoperatorios. Se pueden asociar a la Bupivacana (10 mg/24 h) El fentanilo se usa en perfusin contnua 0,6 mg/24 h. El remifentanilo microgramo/Kg/minuto. Bolos de 0,1 microgramo en PCA con tiempo de cierre de 1 minuto. 4.Metadona Tiene afinidad por los receptores mu y delta. Larga latencia y cintica lenta y acumulativa, de duracin irregular (entre 4 y 8 horas en dosis nica) Escasa potencia analgsica. Por todo ello no se utiliza en el postoperatorio, a no ser que se asocie a AINES o Bupivacana. 5. Tramadol Su baja afinidad por todos los receptores hace que tenga escasos efectos secundarios, aunque su capacidad analgsica es media (entre la morfina y la codena) por sus efectos cerebrales y medulares. Ser til en intervenciones poco dolorosas, y con poco dolor reflejo. No precisa ser manejado por anestesilogo. Su potencia es similar a algunos AINES como el metamizol, con los que se suele combinar y mejoran sus resultados. Vmitos en el 25 % 6. Codena Mrfico menor, que a dosis bajas (20-30 mg) es un excelente antitusgeno y antidiarreico y a dosis ms altas (100-200 mg) es analgsico menor. Buena absorcin oral. Mnima sedacin. Por todo ello es ideal para tratamientos crnicos y ambulatorios, pero no en postoperatorios.Cintica corta. Su escaso poder obliga a asociarlo a AINES 7. Dextropopoxifeno Es un derivado de la metadona, con lo que conseguimos un mrfico menor de accin prolongada. Tambin precisa asociado a AINES. Es ideal para la administracin domiciliaria nocturna, pues favorece la sedacin y al dar dosis nica diaria retrasamos su acumulacin, pero no es til en el postoperatorio B. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS Son frmacos con mayor afinidad kappa (agonista) que mu(antagonista), por ello tienen una capacidad analgsica importante y mnimo riesgo de depresin respiratoria. Presentan techo teraputico bajo. Provocan escasa euforia por lo que es difcil la dependencia psquica, aun en uso prolongado. Pero la dependencia fsica es ms marcada y la supresin de su uso prolongado puede provocar sndrome de abstinencia
0,1
1.Nalbufina Actividad sigma y kappa agonista y antagonista parcial mu. Sedacin. Difcil depresin respiratoria. til en postoperatorios, pero no disponemos de ella en nuestro pas. 2. Butorfanol Inferior a la anterior como analgsico por su menor afinidad sigma y kappa. Tambin antagoniza menos el receptor mu. Puede producir alucinaciones. Tampoco existe en Espaa.
3. Pentazocina Afinidad sigma y kappa similar a la nalbufina, pero con menos actividad intrnseca y por ello menor potencia. Provoca taquicardia, hipertensin y marcada disforia, por lo que se ha dejado de usar en el postoperatorio. Se us mucho cuando no haba alternativas. C. AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina Agonista delta y agonista parcial mu. Por su liposolubilidad es muy potente. Se suelen administrar 0,3 mg en 100 ml de S.F. durante 15-30 y hasta los 45 no aparece la analgesia, que es mxima entre 60 y 120 , durando hasta 8 horas. Sedacin. Muy improbable depresin respiratoria, a no ser en ancianos caqucticos. Por va oral se absorbe bien y ms rpidamente por va sublingual, pero son frecuentes las nuseas y vmitos, que son raros por perfusin intravenosa, sobre todo porque el paciente est inmvil en una cama. Por va intradural es eficaz a dosis de 450 microgramos /24 horas. Por ello no es un analgsico til en el dolor crnico pero para nosotros es el de eleccin en el postoperatorio de la ciruga mayor, tanto en la URPA como en nuestra U.C.I., slo o asociado a AINES. Usamos una perfusin intravenosa continua (con bomba) de 0,9 mg asociados a 6 g de metamizol, en 500 ml de SF, que se perfunden en 24 horas (para 70 Kg). Obtenemos buena respuesta analgsica y ausencia de efectos secundarios, slo ligera somnolencia. IX. OTROS FRMACOS Y CONSIDERACIONES FINALES. No queremos alargar este tema con la descripcin de los anestsicos locales, que estn bien estudiados en el captulo correspondiente de cualquier libro de Farmacologa.
Solamente quiero sealar aqu que la Bupivacana al 0,125 %, e incluso a concentraciones menores en perfusin continua peridural es una buena alternativa a los mrficos, aunque presente hipotensin y bloqueo motor parcial en ocasiones. Tambin puede asociarse a ellos, reducindose las dosis de ambos en un 50 %. Queremos reiterar que la va de eleccin es la peridural en una analgesia postoperatoria (o postraumtica) prolongada. En las que van a durar menos de 4 das se puede utilizar la infusin intravenosa. La va peridural acerca el frmaco al rgano diana (SNC) y permite reducir las dosis a 1/3 de las que precisaramos por va i.v. , 1/6 sobre la va i.m., 1/40 sobre la va oral... La adicin de un sistema PCA (control por el paciente de forma parcial) mejora el rendimiento de una perfusin, sea por va peridural o intravenosa. El efecto placebo de la PCA y la tranquilidad que le proporciona al paciente saber que puede reducir su dolor a voluntad, reducen la angustia que acompaa a todo dolor. Tiene adems, la ventaja que programamos el ritmo de infusin, los bolos y el tiempo de cierre. En todo caso utilizaremos bomba de perfusin o elastmetros (Casals) Como toda la ciruga media o importante aconseja mantener una va venosa canalizada durante los tres primeros das (al menos) del postoperatorio, aprovecharemos dicha circunstancia para administrar la analgesia postoperatoria en la habitacin del paciente. En el paciente que controlamos nosotros de forma continua, por estar ingresado en Reanimacin, preferimos la va peridural para toda la ciruga mayor y politraumatismos. Pero suele prevalecer la comodidad (intravenosa) sobre la idoneidad (epidural) En el paciente que ha sido anestesiado para ciruga ambulatoria y regresa a su domicilio la analgesia tiene que ser oral, aunque previamente hemos infiltrado la herida para reducir el dolor. Usaremos AINES, con cierta frecuencia, asociados a mrficos menores. Hay que considerar situaciones especiales: ancianos, caqucticos, obesos, lactantes, insuficientes renales, hepticos y respiratorios... que obligan a reducir dosis y usar los frmacos menos potentes. Tambin hay que recordar que la psicoterapia, por parte de los mdicos y el personal auxiliar, debe acompaar EN TODO MOMENTO a la farmacoterapia, pues reduce la ansiedad y no presenta efectos secundarios. Un caso especial de analgesia postraumtica lo constituyen los TCE, ya que el traumatismo enceflico provoca alteraciones en la conciencia, lo que obliga a individualizar la pauta analgsica pero casi nunca a suprimirla.
BIBLIOGRAFA 1.- Hoyas J A, Roln T, Aparicio R, Garca-Girona D, Bonal J A, Mart-Viao J L, . Control de calidad en la anestesia. Rev.Esp. Anestesiol. Reanim.1.997; 44 (Supl.): 237-238. 2.- Muoz J C y cols. Infusin contnua y PCA con ketorolaco y opioide en ortopedia. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 1.997; 44 (Supl.): 149-200. 3.- Robles E, Garca A, Miralles F,. Analgesia postoperatoria: Qu hacer y en base a qu hacerlo? Act. Anest.Reanim. 1 .992; 2: 223-229. 4.- Melzacn R, Wall P.W. Pain mechanism: a new Theory Science 1965; 150: 971-979 5.- Katz J y cols. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1.992; 77: 439-446. 6.- Santos M y cols. Estudio comparativo de infusiones intravenosas y epidural de morfina para control del dolor postoperatorio en ciruga mayor abdominal. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.997; 44: 200-201. 7.- Santos L J y cols. Analgesia epidural contnua en ciruga torcica y abdominal. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.997; 44: 201-202. 8.- Aliaga L, Baos J, Barutell C, y cols. Dolor postoperatorio. Permanyer Editorial. Barcelona 1.996. 9.- Clyburn P A, Rosen m, Vickers MD. Comparison of the respiratory effects of i.v. infusions of morphine and regional analgesia by extradural block. Br.J. Anaesth. 1.990; 64: 446-449. 10.- Bejarano C y cols. Encuesta hospitalaria sobre el dolor. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 1.999;46: 156. 11.- Yez A M, Cambra M A, Valle M J y cols. Infusin contnua de morfina epidural para alivio del dolor postoperatorio. Protocolo y resultados. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.990; 37: 63-66 12.- Vargas L y cols. Encuesta sobre dolor postoperatorio. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 2001; 48: 241242 13.- Latorre E, y cols. Incremento de la calidad analgsica postoperatoria con la asociacin de fentanilo y bupivacana paravertebral contnua. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.997; 44 (Sup.) : 204-205. 14.- Masot J M, y cols. Analgesia postoperatoria con morfina epidural frente a tramadol en perfusin contnua. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.997; 44 (Sup.) : 205-206. 15.- Gonzlez A, Casas J I, Villar-Landeira J M,. Analgesia endovenosa postoperatoria en reanimacin. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.997; 44 (Sup): 208-209. 16.- Hernndez Palazn J y cols. Analgesia postoperatoria mediante infusin epidural continua de bupivacaina tras ciruga de hernia de disco lumbar. Rev. Esp. Anestesiol.Reanim. 1999 ; 46: 146
17.- Lpez A, y cols. Epidemiologa del dolor hospitalario. Anlisis de la prevalencia en la poblacin al ingreso. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.997; 44 (Sup.): 222-223. 18.- Gomar C. Metadona en ciruga cardaca. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.989; 36 (Sup) :23-24 19.- Mart-Viao J L, Lpez J, Ramn JM y cols. La buprenorfina como analgsico postoperatorio. Nuestra experiencia. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1.987; 34: 251-254. 20.- Muriel C, Madrid-Arias J L. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crnico. ELLA Madrid 1.994: 77-141. Editorial.
21.- Casals M y cols. Analgesia multimodal postoperatoria. Perfusin continua con elastomers. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1999; 46: 147-148 22.- Vaca J.M. y cos. Cloruro mrfico sin conservantes intradural como analgesia nica en el postoperatorio. Rev.Esp. Anestesiol. Reanim.1999; 46: 144-145 23.-Oliva P y cols. Analgesia postoperatoria con proparacetamol en colecistectomas laparoscpicas. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1999; 46: 147 24.- Tortosa J.A y cols. Anagesia intraperitoneal con bupivacana y morfina tras colecistectoma laparoscpica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1999; 46: 147. 25.- Aldrete J.A. Ketorolaco: vias de administracin alternativas. XXIII Congreso de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Zaragoza 1997. Libro de Mesas Redondas: 66-68. 26.- Estremera B y cols. Anlisis de satisfaccin en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48 : 237 27.- Barredo FJ y cols. Analgesia con proparacetamol en infusin continua tras ciruga mayor ortopdica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 238 28.- Anglada T y cols. Dosis nica de morfina y Ketamina epidural tras reseccin heptica en pacientes cirrticos. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 239 29.- Garcia F y cols. Valoracin de la analgesia postoperatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 242. 30.- Martin A y cols. Valoracin del ritmo de flujo en bombas elastomricas Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 245.

Simposio Espanol Dolor Postoperatorio

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Simposio Espanol Dolor Postoperatorio

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGA DEL DOLOR

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN U.C.I. Jos Luis Mart Viao

PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar

PRESIDENTE COMIT CIENTFICO Dr. Horacio Daniel Sols

PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar

PRESIDENTE COMIT CIENTFICO Dr. Horacio Daniel Sols

PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar

PRESIDENTE COMIT CIENTFICO Dr. Horacio Daniel Sols

PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar

PRESIDENTE COMIT CIENTFICO Dr. Horacio Daniel Sols

Vous aimerez peut-être aussi