REVISIN BIBLIOGRFICA Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2006; 66: 263-273

Desorden del procesamiento auditivo central (DPAC)

Central Auditory Processing Disorder (CAPD)
Oscar Caete S1

La audicin es un proceso complejo, mucho ms de lo que se considera habitualmente. Es as como desde la llegada del sonido al tmpano hasta la percepcin de ste, un nmero importante de operaciones mecnicas y neurobiolgicas tienen lugar dentro del sistema auditivo1. Desde que la seal choca con la membrana timpnica sta va siendo sometida a una serie de transformaciones a travs de las cuales es convertida en seal elctrica. Esta seal es transferida desde el odo a travs de complejas redes neurales a diferentes reas del cerebro, para su anlisis y posterior reconocimiento o comprensin. Para la mayora de las personas cuando alguien se refiere a habilidades auditivas, lo primero que se piensa es en el proceso que ocurre en el odo, es decir, la habilidad de detectar la presencia del sonido2,3. Cuando se presenta una prdida auditiva en un individuo se asume que ste ha perdido en forma total o parcial la capacidad de deteccin de la presencia de sonido, siendo esto realidad. Sin embargo esta capacidad es slo uno de los muchos procesos que ocurren dentro del sistema auditivo. Es as como existen individuos que no presentan problemas para detectar la presencia de un sonido, pero s presentan otras dificultades auditivas como por ejemplo dificultad para comprender conversaciones en ambientes ruidosos, problemas para seguir indicaciones verbales com-

plejas, dificultad para aprender nuevo vocabulario o idiomas4,5. Estas dificultades pueden afectar tanto el normal desarrollo del lenguaje como el xito acadmico o la efectividad comunicativa. A menudo estos individuos no son diagnosticados como pacientes con un problema auditivo debido a que no presentan dificultades en la deteccin del sonido o no tienen problemas para reconocer el habla en situaciones ideales. Debido a esto se determina que poseen una audicin normal atribuyndose estas dificultades a un dficit de atencin, problemas de motivacin u otra causa. Despus de ms de 20 aos de estudio de las funciones auditivas, tan solo en el ao 1996 la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) estableci un consenso en la definicin, procesos de identificacin y prcticas de intervencin en relacin al procesamiento auditivo. Es as como se defini el trmino Procesamiento Auditivo Central (PAC) como todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenmenos conductuales: Localizacin y lateralizacin del sonido, discriminacin auditiva, aspectos temporales de la audicin (resolucin temporal, enmascaramiento temporal, integracin temporal y ordenamiento temporal), Desempeo Auditivo frente a Seales Acsticas Competitivas y Desempeo Auditivo frente a Condiciones de Degradacin de la Seal Acstica. Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a seales

Tecnlogo Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa, Unidad de Audiologa Clnica, Hospital Padre Alberto Hurtado, Santiago.

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verbales como no verbales5,6. La definicin anterior es an objeto de debate entre los expertos, a pesar de esto es la que se considera como la ms acertada y completa4,5. En palabras simples, el trmino procesamiento auditivo puede ser definido como Qu hacemos con lo que escuchamos6.

NATURALEZA DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC) Y SU ROL EN LA AUDICIN El sistema nervioso auditivo central (SNAC) es un sistema complejo con mltiples componentes y niveles, muchos de ellos en paralelo y secuenciales, que a su vez mantienen una organizacin interactiva. Anatmicamente el SNAC est constituido por ncleos, vas del tronco cerebral, subcorteza, corteza auditiva primaria, corteza de asociacin y cuerpo calloso. Mucho de lo que constituye el procesamiento auditivo central es inconsciente, producindose lo que se conoce como evento perceptual5,7. A pesar de que el papel del SNAC es crtico en las funciones auditivas que involucran el procesamiento del lenguaje y el procesamiento de otras seales complejas, existen otros factores que participan de igual modo en estas funciones. Por simple que sea una tarea auditiva, sta se ve influida por funciones de nivel cognitivo superior, como la atencin, aprendizaje, motivacin, memoria y decisin de procesamiento. La comprensin del lenguaje hablado depende en primera instancia de la deteccin sensorial inicial as como del anlisis perceptual de la seal acstica que es procesada por el SNAC5. Muchos de los aspectos relacionados con la audicin (por ejemplo lateralizacin, localizacin, tono y tiempo) son mediados por diferentes estructuras y mecanismos de decodificacin neural, siendo cada uno de ellos susceptibles a alterarse frente a una patologa del Sistema Nervioso Central (SNC). Los parmetros de un estmulo dado son probablemente modificados en forma sucesiva en los diferentes niveles de la va auditiva central5,8. En forma adicional la plasticidad contribuye a la modificacin de las representaciones neurales de

un estmulo auditivo. La plasticidad caracteriza a aquellos mecanismos principalmente considerados centrales, siendo la estabilidad una propiedad del sistema auditivo perifrico. La plasticidad se refiere a la observacin de cambios en la organizacin del SNAC secundarios a una patologa coclear, lesin central, maduracin, experiencia, aprendizaje y rehabilitacin3,7-9. El SNAC es sensible a las diferencias en la estructura del tiempo de una seal acstica (diferencia en el tiempo interaural, ordenamiento temporal, deteccin del gap). A modo de ejemplo la informacin temporal es utilizada para la localizacin, lateralizacin y ordenamiento temporal as como para la secuenciacin2,5. El SNAC es capaz de detectar y analizar cambios rpidos en el espectro acstico que caracterizan al habla y la msica. Por la individualidad de la organizacin en la corteza, una misma patologa o dficit puede afectar de diferente forma a las funciones auditivas entre individuos de similares caractersticas. Ejemplo de esto son las diferencias en el desempeo de dos individuos con idntica prdida auditiva en el uso de sistemas de amplificacin (audfono)10.

DESRDENES EN EL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC) La conferencia de Bruton (UTD/Callier Center Concensus Conference) en el ao 2000 defini DPAC como un dficit en el procesamiento de la informacin relacionada en forma especfica a la modalidad auditiva, este dficit puede verse exacerbado en ambientes en donde las condiciones acsticas son desfavorables. Estos dficit pueden estar asociados a dificultades auditivas, de comprensin del habla, desarrollo del lenguaje y aprendizaje11. Un DPAC es resultado de una disfuncin en el procesamiento de la informacin auditiva pudiendo o no coexistir con una disfuncin global que afecte el desempeo a travs de otras modalidades (dficit de atencin, dficit en la representacin del lenguaje)1. Desrdenes del PAC han sido observados en diversas poblaciones de pacientes, inclui-

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dos aquellos en donde se sospecha de una patologa en el sistema nervioso central o un desorden del desarrollo neural (Ej.: dislexia, trastornos de aprendizaje, trastornos de lenguaje, dficit atencional), es as como tambin en aquellos en donde un deterioro del sistema nervioso es evidente (Ej: afasia, esclerosis mltiple, epilepsia, trauma cerebral, tumores, enfermedad de Alzheimer)5-7. Tambin se ha detectado un DPAC en adultos mayores, presumiblemente debido a cambios neurolgicos no patolgicos asociados con la edad. La deprivacin auditiva tambin puede tener efectos perjudiciales sobre la organizacin y normal desarrollo de las vas auditivas produciendo alteraciones en la maduracin de las funciones auditivas centrales. Los efectos de este fenmeno dependen de factores como la edad de instalacin y tiempo de duracin de tal fenmeno. Un tipo de deprivacin bastante frecuente son las otitis medias recurrentes; se ha podido ver que prdidas auditivas de tan solo 30 dB HL producen efectos sobre el procesamiento auditivo, esto observado en las pruebas conductuales as como en la aparicin de latencias prolongadas en Potencial Evocado auditivo de Tronco (PEAT) (en mediciones posresolucin de una otitis) en relacin a controles12,13. Por lo tanto un DPAC involucrara un dficit en uno o ms de los procesos auditivos responsables de las conductas antes sealadas4,5,7. Es caracterstico en pacientes con un DPAC la presencia de dificultades de comprensin del lenguaje hablado en ambientes en donde hay ruido de fondo competitivo as como en presencia de reverberacin. Nios con un DPAC frecuentemente utilizan las palabras qu?, ah? en muchas situaciones, demuestran una extrema inatencin auditiva teniendo dificultades para poner atencin, son fcilmente distrctiles, en muchas oportunidades malinterpretan el mensaje, poseen dificultades para seguir direcciones presentadas como seales auditivas complejas, comandos y presentan problemas en la localizacin del sonido. El diagnstico de un DPAC se realiza mediante una evaluacin audiolgica a travs de una batera

de pruebas, stas pueden incluir potenciales evocados auditivos as como pruebas conductuales, siendo ambas pruebas administradas bajo condiciones acsticamente controladas. As tambin es importante la evaluacin mediante patrones de conductas generalmente presentados en forma de encuestas de conductas asociadas2,4. Es importante recalcar que el diagnstico final se realiza una vez descartadas otras posibles causas as como establecido factores que pudiesen influir en esta evaluacin. La prevalencia de este desorden vara levemente segn diferentes investigadores, los datos ms recientes sealan esta variacin entre 2% y 3% de los nios a una razn de 2:1 entre hombre y mujeres2.

MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE UN DPAC Existen mltiples conductas que pueden ser observadas en pacientes que poseen un dficit en el procesamiento auditivo. Es importante notar que muchas de estas conductas no son exclusivas de este desorden ya que pueden presentarse en otros dficit o desrdenes como lo son el dficit atencional, prdida auditiva, problemas conductuales y dificultades de aprendizaje o dislexia14-16. Por esto mismo no es recomendable asumir la presencia de un DPAC slo con la observacin de una o ms de estas conductas2,3 por lo que deben considerarse slo como conductas de riesgo para ser referido para una evaluacin ms completa24,6,7. Ver Tabla 1.

PROBLEMAS ASOCIADOS A UN DPAC Desrdenes en el procesamiento auditivo han sido observados en pacientes que manifiestan diversos problemas clnicos. En algunos casos se ha observado en pacientes que padecen de un claro compromiso del sistema nervioso central. Las lesiones cerebrales asociadas con un DPAC pueden situarse en el lbulo temporal derecho, izquierdo, en el tlamo, los ganglios basales y estructuras del tronco cerebral. Existe un rango de condiciones

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Tabla 1. Conductas observadas en pacientes con un DPAC Dificultad para comprender o escuchar en ambientes ruidosos. Dificultad para seguir conversaciones largas. Dificultad para mantener conversaciones por telfono. Dificultad para aprender un idioma o nuevo vocabulario. Dificultad para recordar informacin hablada (dficit de memoria auditiva) Dificultad para tomar notas, dictados. Dificultad para mantener la atencin en una actividad cuando hay otros ruidos. Dificultad para cuando se requiere habilidades organizacionales, ejemplo mantener el orden. Dificultad en la lectura y escritura. Dificultad en el procesamiento de seales no verbales (ejemplo msica)

que incluyen los accidentes vasculares enceflicos, el dao traumtico, tumores, epilepsia, enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple que pueden producir alteraciones en el funcionamiento normal del SNAC2,7. Una lesin cortical puede afectar el procesamiento auditivo generalmente en forma bilateral. Estudios han demostrado alteraciones en el procesamiento temporal bilateral producto de una lesin o neuropatologa en el lbulo temporal izquierdo y/ o derecho. Lesiones del rea temporoparietal derecha pueden resultar en un dficit bilateral del anlisis espectral de una seal. Los dficits contralaterales en la audicin dictica y en la pruebas de discriminacin de baja redundancia han sido reportados posteriores a lesiones corticales. Alteraciones en las pruebas electrofisiolgicas tambin han sido observadas en patologas que afectan al SNC o SNAC especialmente en potenciales evocados de latencia media o tarda; pudindose encontrarse alteraciones en las amplitudes, morfologa y replicabilidad de la respuesta de estos potenciales. Alteraciones tanto en las pruebas conductuales como en las electrofisiolgicas han sido observadas cuando existe un compromiso del tronco cerebral y de las vas interhemisfricas5,7.

mente los mecanismos centrales los que permiten a los nios aprender el lenguaje oral con rapidez y facilidad. No es de sorprender la estrecha relacin entre los DPAC y los trastornos en el desarrollo del lenguaje. La mayor evidencia de esta relacin se observa en el desempeo de nios con trastornos de aprendizaje que presentan alteraciones en el procesamiento temporal de una seal acstica5. Incluso la gramtica se hace ms vulnerable al dficit de lenguaje en donde las propiedades de la seal necesitan un mayor anlisis perceptual. Debemos recordar que existen otros factores que pueden contribuir a un trastorno de aprendizaje por lo que no se puede atribuir el origen de ste slo a un DPAC. Por ejemplo un dficit en el juego simblico temprano, pobre memoria inmediata para la ubicacin espacial y problemas en la funcin ejecutiva no tienen conexiones con un DPAC3,5. Ver Tabla 2.

USO DEL LENGUAJE El impacto de un DPAC en el lenguaje es particularmente evidente en la comprensin del lenguaje hablado. Adultos con patologas que afectan al SNC y nios con desrdenes en el desarrollo del lenguaje o trastornos de aprendizaje tienen dificultad en la comprensin del lenguaje hablado, incluso cuando poseen un conocimiento de ste. Si alguno de estos individuos adems de su condicin tuviese un DPAC ciertamente este ltimo

APRENDIZAJE La adquisicin del lenguaje oral depende del procesamiento de la informacin acstica. Son precisa-

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Tabla 2. Habilidades auditivas importantes en el proceso de aprendizaje Discriminacin Localizacin Discriminacin auditiva Encierro (Closure) auditivo Separacin auditiva en ruido Asociacin auditiva Memoria auditiva Atencin auditiva Diferenciacin de sonidos de diferente frecuencia, duracin o intensidad. Ubicacin de la fuente sonora. Discriminacin de los elementos fonmicos del habla que son acsticamente similares. Comprensin de un mensaje o palabra completo (a) cuando una porcin de este (a) est ausente. Identificacin del hablante primario en presencia de ruido de fondo. Capacidad para otorgar un significado a las palabras. Capacidad para almacenar y recordar un estmulo en orden o secuencia apropiada. Capacidad para dirigir y mantener la atencin hacia una seal acstica relevante por un perodo apropiado de tiempo.

contribuira de forma importante a sus problemas de comprensin. Es as como pacientes con una lesin en el hemisferio derecho del rea temporoparietal presentan dificultad en el anlisis de la informacin acstica as como en la prosodia, la cual ayuda para su comprensin. Es importante considerar que los modelos contemporneos del uso del lenguaje sealan que la compresin de ste es ms que un proceso en donde se analiza la seal acstica. Los oyentes no slo necesitan identificar o estimar los aspectos de la seal sino tambin interpretar su valor lingstico. Se requiere de la activacin de la representacin lxica, anlisis gramatical y juicio del contexto del significado3,5.

EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC) Una evaluacin del PAC tiene como propsito la identificacin de la presencia o ausencia de un desorden, la identificacin de los procesos afectados y del sitio de la lesin (topodiagnstico). En conjunto con la informacin acadmica y otras mediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC. Para lograr sto se necesita describir el desempeo de las diferentes funciones auditivas5. A pesar que las funciones del procesamiento auditivo parecen ser de gran complejidad, stas

pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debido a la individualidad en la organizacin de la corteza y de las diferentes patologas que pueden afectar tal organizacin, estas funciones pueden verse afectadas de diferente modo entre individuos. Tambin es muy importante considerar otros factores como edad, nivel de educacin, background cultural y social, habilidad cognitiva, uso de medicamentos, etc. En el caso de los nios es importante conocer el estado neuromaduracional del SNAC. Una evaluacin del PAC debera proporcionar informacin tanto de alteraciones en el desarrollo como de desrdenes adquiridos del procesamiento auditivo5-7. El diagnstico de un DPAC se logra utilizando diferentes ndices, entre los cuales son de importancia: a) Historia clnica del paciente (enfermedades importantes, problemas de lenguaje, habla, constitucin familiar, nivel educacional, cultural, etc), b) Mtodos de observacin sistemticos no estandarizados (Cuestionarios sobre conductas auditivas, por ejemplo FISHER, CHAPS), c) Evaluacin audiolgica (evaluacin conductual y/o electrofisiolgica y mediciones electroacsticas), d) Evaluacin del habla y lenguaje, y e) Evaluacin mdica2,4,5.

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Dentro de las pruebas para evaluar el PAC podemos encontrar dos grupos, las pruebas conductuales y las pruebas electrofisiolgicas. Las pruebas conductuales corresponden a pruebas audiolgicas en donde el estmulo acstico se encuentra manipulado con el fin de estudiar una funcin auditiva en particular. Dentro de este grupo encontramos por ejemplo pruebas de discriminacin de redundancia disminuida en donde las palabras presentadas pueden estar filtradas, comprimidas, etc. Tambin tenemos pruebas de estimulacin dictica presentacin simultnea de estmulos diferentes en cada odo), de estimulacin biaural (Ejemplo Masking Level Difference Test MLD), procesamiento temporal (por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duracin) y pruebas de localizacin y lateralizacin del sonido (siendo stas las menos utilizadas clnicamente). Debido al gran nmero de pruebas existentes es importante contar con una batera que sea lo suficientemente completa sin ser muy extensa ni compleja, en especial al momento de evaluar nios7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7 aos (pruebas conductuales), debido a que la mayora de las pruebas estn normadas a partir de esta edad; adems al ser una evaluacin relativamente extensa la mayora de los nios pequeos pierde inters rpidamente afectando su confiabilidad2,5-7. El otro grupo corresponde a pruebas electrofisiolgicas. Estas se refieren principalmente a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEAT) as como los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tarda (PLT) o tambin denominados Potenciales Evocados Auditivos Relacionados al Evento2,7. A continuacin se describen brevemente algunas de las pruebas ms utilizadas en ambos grupos.

diferentes entre un odo y otro. Se pueden utilizar dgitos, slabas sin sentido o frases. Dependiendo de la prueba utilizada, el individuo debe repetir todo lo que ha sido escuchado (integracin biaural) o dirigir la atencin hacia un odo y repetir lo que ha sido escuchado slo en ese odo (separacin biaural). En este tipo de pruebas se ha podido observar lo que se conoce como ventaja del odo derecho, es decir, un mayor rendimiento de este odo, siendo este comportamiento fisiolgico debido al cruzamiento de las vas (hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje en el 96% de la poblacin)7. En el caso de los dgitos dicticos se ha visto que son sensibles a lesiones en el tronco cerebral y corteza. La pruebas ms utilizadas son: SSW, dgitos dicticos, dislabos, etc5-7.

PRUEBAS CONDUCTUALES

Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a la presencia de lo que se conoce como redundancia del sistema auditivo (redundancia intrnseca) as como la del lenguaje hablado (redundancia extrnseca), los individuos auditivamente normales son capaces de completar el mensaje y lograr discriminar incluso cuando porciones de la seal auditiva se encuentra ausentes o distorsionadas (encierro auditivo o closure auditivo). Esta funcin se encuentra afectada en un nmero importante de pacientes que presentan un DPAC. Modificaciones electroacsticas como alteraciones temporales, frecuenciales o de intensidad producen una disminucin principalmente de la redundancia extrnseca. Es muy frecuente que en los individuos que presentan un DPAC se observe un buen rendimiento en la discriminacin auditiva en condiciones ideales (ambiente relativamente tranquilo), sin embargo aparecen problemas significativos ante una seal con algn tipo de distorsin. Dentro de las pruebas ms utilizadas encontramos discriminacin en ruido (por ejemplo identificacin de oraciones sintticas con mensaje de competencia ipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasa alto), palabras u oraciones comprimidas (usualmente hasta 60% de compresin)7. Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas pruebas evalan todos aquellos aspectos relacionados

Pruebas de Estimulacin Dictica. Involucran la presentacin de estmulos auditivos en forma simultnea en ambos odos, siendo estos estmulos

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con el tiempo de una seal acstica (por ejemplo duracin). El procesamiento temporal es crtico en una amplia variedad de situaciones de la vida cotidiana, principalmente con la percepcin del habla y de la msica. Por ejemplo, la percepcin de una meloda depende de la habilidad del individuo para percibir el orden de las diferentes notas o acordes as como para determinar si las frecuencias de las notas o acordes son ascendentes o descendentes en relacin con las notas adyacentes. En la percepcin del habla esta habilidad es necesaria para la discriminacin, por ejemplo para la diferenciacin de las palabras pato y dato. En la actualidad se utilizan pruebas de patrones de frecuencias, de patrones de duracin y de deteccin del gap (Gap Detection)6,7.

Pruebas de Estimulacin Biaural. En trminos generales evalan la habilidad del SNAC para procesar por separado, pero en forma complementaria, la informacin presentada en los dos odos. A diferencia de las pruebas dicticas, el estmulo utilizado no es presentado en forma simultnea, pero s en forma secuencial, o bien la informacin presentada en cada uno de los odos es una porcin del mensaje completo, de esta forma se necesita de la integracin de esta informacin. Dentro de las pruebas utilizadas tenemos la prueba de fusin biaural y la de diferencia en el nivel de enmascaramiento (Masking Level Difference, MLD)5-7.

PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS El Mismatch Negativity (MMN) es un potencial evocado de corteza que surge como resultado de un cambio en la seal acstica dentro de una secuencia repetitiva de sonidos (estmulo oddball). Este reflejara la discriminacin sensorial bsica de un estmulo acstico incluso antes de la percepcin consciente de la diferencia del estmulo. Este potencial consiste en una onda negativa de 150275 mseg, sus estructuras generadoras seran el tlamo y corteza auditiva7. Los individuos que presentan un trastorno de aprendizaje tienden a

presentar un pequeo MMN o incluso ausencia de ste tanto frente a un cambio en el estmulo verbal como en uno que no lo es. Nios con trastornos de aprendizaje con alteraciones en el DPAC presentan dificultades en la discriminacin de sutiles diferencias fonmicas de un estmulo (ejemplo, /daga/)17. Otro potencial de latencia tarda que se ha utilizado clnicamente es el P300, especialmente en pacientes que presentan problemas de aprendizaje. Este se visualiza como una onda positiva cercana a los 300 mseg; para obtener dicha respuesta se utiliza el estmulo oddball. Se han comparado los resultados obtenidos en individuos normales de edad escolar con nios que presentan un DPA. Este ltimo grupo presenta una marcada prolongacin de las latencias; las amplitudes eran bastante similares en ambos grupos. Este potencial se ve comprometido en grupos de pacientes que presentan alteraciones en la discriminacin auditiva y en nios con problemas de lenguaje receptivo y expresivo. Existen mltiples estudios en donde se ha visto que el P300 sera sensible a los cambios producidos por los tratamientos aplicados a individuos con un DPAC. A pesar de su utilidad es importante recordar que alteraciones en el P300 han sido encontradas en otras poblaciones en donde los resultados anormales no se relacionan con problemas auditivos o comunicacionales, como por ejemplo sndrome de Down, Parkinson o demencia, por lo que para su uso clnico se deben considerar estos factores2. Las pruebas conductuales son las ms utilizadas para el diagnstico de un DPAC debido a que no necesitan de un gran equipamiento, no son complejas de realizar y entregan informacin sobre la posible ubicacin de las lesiones. Es as como por ejemplo una alteracin en el lbulo temporal derecho produce una supresin de las respuestas del odo izquierdo en una prueba dictica; alteraciones en el cuerpo calloso afectan las pruebas de procesamiento temporal; si se trata del tronco cerebral bajo se evidenciar en las pruebas de integracin biaural7. Ver Tabla 3. Cabe sealar que toda evaluacin de PAC debe ser precedida por una evaluacin audiolgica bsi-

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Tabla 3. Relacin de algunas pruebas de evaluacin de Procesamiento Auditivo Central segn la estructura de la va auditiva estudiada Nervio Auditivo (Alto) PEAT Reflejo estapedial Tronco Enceflico (Bajo) PEAT MLD Dgitos Dicticos SSW Discriminacin en ruido Fusin Biaural Reflejo estapedial Tronco Enceflico Corteza y Subcorteza Cuerpo Calloso

Dgitos Dicticos Silabas Dicticas Patrones de Frecuencia Fusin Biaural SSW PLM

Patrones de frecuencia Dgitos Dicticos SSW Habla Filtrada Habla comprimida con o sin reverberancia MLR, P300, MMN

Dgitos Dicticos Patrones de Frecuencia Patrones de Duracin Oraciones competitivas

PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral. MMN: Mismatch Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media. MLD: Diferencia en el nivel de enmascaramiento masking level difference). SSW: Staggered Spondaic Word Test

ca, es decir, una audiometra de tonos puros, discriminacin auditiva, impedanciometra y en lo posible de emisiones otoacsticas. Esto con el objeto de conocer el estado del sistema auditivo perifrico. Es importante considerar que algunos factores propios del paciente pueden influenciar los resultados de las pruebas de evaluacin del PAC; stos podran ser: edad, presencia de una prdida auditiva perifrica, sndrome de Dficit Atencional, trastornos del lenguaje o aprendizaje, desrdenes del espectro autista, funciones intelectuales alteradas, entre otros7. Las caractersticas de las pruebas a utilizar pueden tambin influir como por ejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valores de normalidad, entre otros.

QU TIPO DE PACIENTES PUEDE SER EVALUADO? Existen varias poblaciones en las que la integridad de las funciones auditivas centrales puede ser estudiada. En un porcentaje alto, los pacientes afsicos pueden presentar un DPAC18. La mayora de las veces un DPAC no es detectado en estos pacientes porque no han sido estudiados desde este punto de vista. Otra patologa que puede ser

estudiada son las disfunciones neurolgicas degenerativas. La enfermedad ms comn en este tipo de pacientes es la esclerosis mltiple (EM)19. Existen evidencias abundantes de un DPAC en pacientes que sufren esta patologa cuando las lesiones afectan a las vas auditivas19. Se han hallado DPAC en otras enfermedades neurolgicas con lesiones en el sistema auditivo como en la enfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad de Alzheimer21, enfermedades degenerativas del sistema olivopontocerebral22, en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos tipos de leucodistrofias23. Otro grupo de pacientes en el que la evaluacin del PAC puede aportar informacin significativa son los pacientes hipoacsicos candidatos a adaptaciones de prtesis auditivas4,10. Muchos de estos tienen antecedentes de lesiones en el SNC que podran afectar su PAC. La evaluacin de las funciones auditivas centrales puede indicar resultados distintos respecto a la simetra observada desde el punto de vista perifrico, demostrando la mejor competencia de uno de los odos. Esto sera particularmente til para la indicacin del odo a rehabilitar en caso de adaptaciones monoaurales4,5,10. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificacin se ha observado un fenmeno denominado de interferencia

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biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan por presentar un bajo rendimiento en pruebas de discriminacin as como presentar una baja ganancia funcional de la adaptacin cuando la amplificacin es biaural frente a la monoaural24. Por ltimo en la actualidad otra poblacin en donde se ha podido ver DPAC son aquellos pacientes que presentan trastornos de aprendizaje3,17,25,26. Generalmente estos nios han sido evaluados por mltiples especialistas si haberse clarificado la etiologa.

MANEJO Estudios recientes en neuroplasticidad sugieren que sta y la neuromaduracin son dependientes (al menos en parte) de la estimulacin. De esta forma el manejo de un DPAC debe incluir la estimulacin auditiva destinada a producir cambios funcionales dentro del SNAC o SNC. Como ya se seal, la edad es uno de los factores ms importantes a considerar. La prdida lenta pero continua de neuronas comienza durante la adolescencia continuando a travs de los aos asocindose a una disminucin de la plasticidad. Por ello, los nios se benefician particularmente de una estimulacin temprana4,5,7. El impacto de un DPAC puede variar considerablemente de un individuo a otro, es as como la capacidad de desarrollo e implementacin de estrategias compensatorias determina el nivel de control ante situaciones que representan un reto: las obligaciones educacionales, de trabajo y familia. Para algunos pacientes los sntomas de un DPAC son leves mientras que para otros persisten a pesar del tratamiento oportuno3. Algunos autores describen el manejo de un DPAC como un trpode que se constituye de tres piernas: 1. Manejo teraputico directo, 2. Modificaciones ambientales y 3. Estrategias compensatorias. Las modificaciones ambientales y estrategias compensatorias estn diseadas para mejorar el acceso y uso de la informacin auditiva por parte

del paciente. En contraste las tcnicas de manejo estn diseadas para proporcionar una intervencin teraputica directa2,7. A partir de una evaluacin completa del PAC, la rehabilitacin de estos desrdenes incluye una intervencin dirigida hacia el aumento de la seal acstica, mejoramiento de las capacidades cognitivas y de lenguaje, desarrollo de habilidades, uso de actividades compensatorias y mejoramiento del ambiente auditivo2,4,5,7,9. El propsito de las tcnicas teraputicas es maximizar la neuroplasticidad y mejorar el procesamiento de la informacin auditiva por parte del cerebro. Tales actividades de tratamiento pueden consistir en tcnicas diseadas para aumentar la discriminacin (fonmica), la localizacin/ lateralizacin y la prosodia del habla7. En los ltimos aos se ha enfocado la atencin a lo que se conoce como entrenamiento auditivo. Reportes recientes han confirmado la utilidad de este entrenamiento como una herramienta de intervencin particularmente til en individuos con trastornos de lenguaje y DPAC. Algunos autores han clasificado el entrenamiento auditivo como formal e informal, el primero realizado por profesionales con un programa determinado y el segundo que se puede realizar en la familia o colegio del paciente9,26,27. Existen diferentes tcnicas compensatorias que estimulan el desarrollo de las habilidades auditivas; entre las ms utilizadas podemos encontrar: discriminacin auditiva, anlisis auditivo, sntesis fonmica, estrategias para el desarrollo de memoria auditiva, terapia de desensibilizacin del ruido, estrategias de entrenamiento temporal, entrenamiento dictico7,26. Es importante recordar que cada terapia debe estar enfocada a las necesidades individuales de cada paciente, siendo evaluada y analizada en forma peridica. Las modificaciones ambientales estn destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de escuchar y or por parte de un individuo. Se encuentra ampliamente aceptado que el desempeo de un individuo es mejor cuando la seal acstica es clara as como cuando la relacin seal ruido (S/N) es adecuada28. El manejo de un ambiente puede llevarse a cabo mediante un sistema

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de amplificacin FM, otros sistemas de amplificacin grupales, modificaciones acsticas de la sala de clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas) con el fin de disminuir la distorsin de la seal (por ejemplo el efecto de reverberverancia)3. Finalmente tambin es fundamental la labor de los padres y profesores (en el caso de nios) ya que estos puede ayudar a superar las deficiencias producidas por un DPAC mediante, por ejemplo, hablar claro y en forma redundante, ofrecer una ubicacin preferencial en la sala de clases, utilizar ayudas visuales como la gesticulacin, etc3,7. Es muy importante el trabajo interdisciplinario para el apropiado abordaje y manejo del paciente con un DPAC debido a la diversidad de sus manifestaciones y las consecuencias en el desempeo diario del individuo29,30.

an el estudio de estos temas est comenzando, por lo que sera importante sistematizar la evaluacin a travs del desarrollo de bateras de pruebas, estudiar los efectos en el aprendizaje as como disear programas de tratamiento adecuados para nuestra poblacin.

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CONSIDERACIONES FINALES El estudio del procesamiento auditivo central debe formar parte de la evaluacin audiolgica de todos aquellos pacientes en donde se sospecha de algn tipo de disfuncin o trastorno que pueda tener un origen central. En la prctica mdica habitual es frecuente que estos pacientes no sean diagnosticados con un DPAC al no contar con las pruebas apropiadas para la deteccin de este tipo de trastornos. Muchos pacientes reciben un diagnstico como hiperactividad, trastorno de lenguaje, sndrome de Dficit Atencional o simplemente se les seala que presentan una audicin normal. El acercamiento a este tipo de pacientes puede verse enriquecido con una evaluacin, diagnstico y tratamiento integrados dentro de un equipo multidisciplinario conformado por mdicos especialistas, tecnlogos mdicos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos, educadores, etc. Si bien el PAC y sus desrdenes parecen ser un tema complejo, estudios del sistema auditivo en el rea de las neurociencias han proporcionado mucha informacin til para la comprensin de estas funciones y de sus trastornos. En otros pases, como Estados Unidos, este es un tema ampliamente estudiado por lo que la evaluacin y tratamiento de sus desrdenes son conocidos. En nuestro pas

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DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC) - O Caete

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Agradecimientos Dra. Claudia Vinagre D, TO Daniela Fernndez O, por su colaboracin en la preparacin de esta revisin.

Direccin: TM Oscar Caete S. E mail: ocanete@hurtadohosp.cl

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