ICTERICIA NEONATAL: MANEJO ACTUAL

Dra. NORMA VALENCIA VILDOZOLA

Pediatra-Neonatloga UCIN Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins Per 2006

INCIDENCIA
Ocurre en el 60 70% de los RN AT. Presente en casi todos los prematuros. En la mayora es benigno. Un 6 -10% supera lo fisiolgico Riesgo de desarrollar niveles MUY ALTOS de bilirrubina (1 3/1000). 1/700rn bili >25 y 1/10000 bili>30

INCIDENCIA
Reingreso (1era sem.): 1 -4% RN AT y el 85% es por ictericia. Resurge el Kernicterus
77% si BT30mg.dl. Y 13% si BT 25-29.9mg.dl Mortalidad 10% Morbilidad cerebral 70%.

Nacional

FISIOLOGA
Fe Globina

CO
75% HEM PROTOPORFIRINA

HEM OXIGENASA
BILIVERDINA

REDUCTASA DE BILIVERDINA BILIRRUBINA

CONJUGACION
Bilirrubina Albmina
Proteina Y, Z
Acidos grasos libres Salicilatos Gentamicina

Ac. Glucurnido
GLUCURONILTRANSFERASA

UDPG-DH

Pregnandiol Novoviocina

Monoglucurnido de bilirrubina
Ampicilina Tiazidas

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

B-glucuronidasa

Estercobilingeno - Urobilingeno

ICTERICIA FISIOLOGICA

Aparece despus de las 48 horas de vida. no dura ms de una semana. BT < 12 mg%. No hay aumento de la fraccin directa de la bilirrubina. Los exmenes descartan algn problema hemoltico La ictericia fisiolgica no se asocia con kernicterus a excepcin de los prematuros muy pequeos.

ICTERICIA FISIOLOGICA
Jeffrey Maisels: ictericia del desarrollo. Se produce por la combinacin:
Aumento de produccin

Aumento reabsorcin

Disminucin Depuracin

B I L I R R U B I N A

ICTERICIA PATOLOGICA
Bilirrubina al nacer >2.5 mg/dl. Ictericia detectable < 24 horas. Bilirrubina sube 0.2mg/h. Bilirrubina >95% percentil. Bilirrubina directa >2mg/dl Ictericia detectable >2 sem.

Evaluacin del paciente ictrico

EVALUACIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA

Clnica: Anamnesis. Edad. Grupo Rh: padre y madre. Antecedentes de ictericia en hermanos. Embarazo y parto. Alimentacin: frecuencia, tipo. Evaluar bilirrubina segn horas de vida (Buthani 99) Examen fsico: Kramer

6 9 12 15 18

LABORATORIO
Grupo y factor Bilirrubina total y frac. Reticulocitos Coombs directo Hematocrito Lamina periferica Hemograma completo Otros

RIESGO DE HIPERBILIRUBINEMIA BUTHANI 1999

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA: AAP

Bili en zona de alto riesgo(95%percentil):>8 EN 24h,> 13 a 48h; >de 16 a 72 h y > 17 posteriormente Ictericia < 24 h ABO incompatibilidad EG: 35-36sem Cefalohematoma , trauma, policitemia LM Exclusiva, perdida de peso >10% Hermano(a) con historia de ictericia con foto., Raza: asitica, hispano Hijo de madre diabtica sexo masculino
Bhutani et al / Pediatr Clin N Am (2004)

Criterios de Severidad
Coombs Directo Positivo Ictericia en la primeras 24 horas Caida de la Hby/o el Hcto. Incremento de Br > 0.5 mg/hora Reticulocitos > 10 % Relacin Br/Albmina > 7.0

SEGUIMIENTO
ALTA ANTES 24H: visita 24-72H ALTA 24-48H: visita 96 H ALTA 48-72H: visita 120 H VISITAS MAS TEMPRANAS Y MAS FREQUENTES PARA RN DE ALTO RIESGO

HIPERBILIRRUBINEMIA TRATAMIENTO

FOTOTERAPIA
FOTOISOMERIZACION

BILI NO CONJUGADA

Luz de 450- 460 nm

BILI CONJUGADA

FOTOTERAPIA
Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el nio se encuentra en niveles de EET, mientras se prepara para ello. La eficacia de la fototerapia est en relacin con el tipo de lmpara, la intensidad de luz, la distancia al nio y la superficie de exposicin.

FOTOTERAPIA
Inefectiva para BT < 5 mg/dl. Ms usada: luz blanca. Ms efectiva: luz azul. (450 nm de longitud de onda): 50% de BI en 24 horas. Luz verde: penetra ms: acta en unin de albmina. Los sistemas de fibra ptica son tiles en combinacin con las lmparas halogenadas o las fluorescentes azules Luz de galio.

AAP -2004 FOTOTERAPIA EN RN >34 SEM

FOTOTERAPIA SIMPLE
Uso de 1 2 lmparas El nio puede estar en incubadora con paal, salir para el bao o alimentarse por 20 minutos cada 3 a 4 horas. Descenso esperable: 10 a 20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas.

FOTOTERAPIA INTENSIVA
Uso de al menos 3 fuentes de luz:1 de fibra ptica debajo del RN y 2 3 alrededor. Uso de lmparas fluorescentes con luz azul a 10 cm del RN y mejor en cuna o incubadora abierta. Mxima superficie de exposicin, retirar paal, solo cubrir ojos. Cubrir con aluminio o ropa blanca la cuna para aumentar el poder reflectante Descenso esperable: 30 a 40% de la cifra inicial a las 24 horas (0.5- 1 mg/dl/h en primeras 48 horas)

FOTOTERAPIA COMPLICACIONES
Deshidratacin. Termo labilidad. Quemaduras de piel y crnea. Sd. del Nio bronceado. Diarrea, intolerancia a la lactosa. Erupciones cutneas. Aumento de la resistencia bacteriana a la accin de los antibiticos ( accin ADN). Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas, aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir persistencia del ductus arterioso

FOTOTERAPIA COMPLICACIONES
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Dao de las membranas celulares. Rotura de las cadenas de ADN. Oxidacin de cidos grasos y vitaminas.

Suspensin: No hay acuerdo. AAP. 1994 < 14 mg/dl en RNT. < 10 mg/dl en RNPT. * 4 5 mg/dl (NEJM. Neonatal hyperbilirubinemia. Feb.
2001)

EXANGUINEOTRANSFUSIN: OBJETIVOS
Retirar los hemates sensibilizados, los cuales van a ser destruidos. Corregir la anemia. Retirar de la circulacin la bilirrubina producida evitando el kernicterus. Eliminar anticuerpos circulantes. Aportar albmina no saturada.

EXANGUINEOTRANSFUSIN
Sangre fresca: Menor de 72 hrs. de extrada.2 volemias Hcto de 40-60%. Tipo de sangre: - incompatibilidad Rh O Rh negativo - Incompatibilidad ABO Sangre combinada Madre O y R.N. A Glbulos O Plasma A Madre O y R.N. B Glbulos O Plasma B Doble Incompatibilidad (ABO + Rh): Glbulos Rojos O Rh negativo Plasma A o B Rh positiva (segn tipo de sangre del R.N.) Calentar la sangre a temperatura corporal.

AAP 2004 ETT EN RN > 34 SEM

EXANGUINEOTRANSFUSIN TOTAL
INMEDIATO si hay signos de EBA o nivel de BS >5mg/dl encima de cualquier curva. RN ALTO RIESGO: ABO, Rh, G6PD, asfixia, letargia, alteracion de temperatura, sepsis, acidosis. SI DESPUES DE 6 H DE FOTOTERAPIA INTENSIVA BILI NO BAJA.

EXANGUINEOTRANSFUSION: COMPLICACIONES
Embolizacin con aire o cogulos. Trombosis. Arritmias, sobrecarga volumtrica, paro. Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, acidosis. Bacteriemia (Sepsis), hepatitis serica. Lesin mecnica de los eritrocitos dadores. Enterocolitis necrotizante hipotermia. Enfermedad injerto huesped.

EXANGUINEOTRANSFUSION: COMPLICACIONES
La mayoria de eventos adversos asociado con ETT son de laboratorio asintomaticos y tratables Trombocitopenia (44%), hipocalcemia (29%), acidosis metabolica (24%). Mas frecuente en PT<32sem (87%)
Patra et al. Journal of pediatrics 2004 vol 144

ICTERICIA EN PREMATUROS
Ictericia es muy frecuente (75-90%) No hay guas universales para tratamiento. El kernicterus es infrecuente en prematuros con ictericia no hemoltica. Efecto protector de bili como potente antioxidante ?: < bili .. > lesiones mediadas por radicales libres de O2:ROP. ( la bili no protege de ROP: Journal of Perinatology (2003) Necesidad ETT raro(0.24%) (maisels 2003) porque es menos eficiente que la fototerapia. Ms complicaciones con ETT: arritmia, trombosis, nec, trombocitopenia, infecciones Mas posibilidad de morir durante ETT en 3/100 procedimientos.

GUIA PARA USO DE FOTOTERAPIA Y ETT EN RNPT BASADOS PESO AL NACER (AAP: 2003) Niveles de bilirrubina total (mg/dl (mmol/l)
PESO NACER FOTOTERAPIA ETT

(gr) < 1500

5 8 (85-140)

13 16 (220-275) 16 18 (275-300)

1500 - 1999 8- 12 (140-200)

2000 - 2499 12 14(200-240) 18 20 (300-340)

GUIA PARA USO DE FOTOTERAPIA Y ETT EN RNPT BASADOS EN EG (AAP: 2003) Niveles de bilirrubina total (mg/dl (mmol/l)
E.GESTACIONAl (sem) 36 32 28 24

FOTOTERAPIA
14.6 (250) 8.8 (150) 5.8 (100) 4.7 (80) 17.5(300) 14.6 (250) 11.7 (200) 8.8 (150)

ETT
RN ENFERMOS RN SANOS 20.5 (350) 17.5 (300) 14.6 (250) 11.7 (200)

RN enfermos: enf. Hemoltica, asfixia, hipoxia, acidosis, hipercapnea

INMUNOGLOBULINA
La inmunoglobulina EV se une a la fraccin constante de los anticuerpos maternos fijados en los eritrocitos del RN e impide la destruccin de estos ltimos. Se ha comprobado que reduce la necesidad de ETT, la estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en los nios con enfermedad hemoltica debida a incompatibilidad Rh y ABO Se recomienda una dosis nica de 0,5-1 g/kg, infundida a lo largo de dos horas,. Efectos adversos (reacciones alrgicas, fiebre, sobrecarga de volumen) excepcional.

METALOPORFIRINAS
Las metaloporfirinas son anlogos del grupo hem que inhiben a la enzima hem-oxigenasa, enzima limitante en la conversin del hem a bilirrubina. 84 RNT. Sn mesoporfirina (6 micromol/kg). Necesidad de fototerapia completamente eliminada. Hospitalizacin < 30 horas que los tratados con fototerapia. Pico mximo: 19.6 mg/dl de BT. Martinez JC, Control of severe hyperbilirubinemia in full-term newborns Pediatrics 1999.

LA MISIN
Prevenir kernicterus Screening de bilirrubina al alta evaludo con el normograma. Informacin de tratamiento para nios con kernicterus Establecimientos de salud que manejen discapacidades.
Journal of perinatology 2005; 25:227-8

OBSTCULOS
Falta de un sistema de vigilancia. Alta precoz Falta de conocimiento que kernicterus todava ocurre (1999). Evaluacin de costo de bilirrubina vs readmisin para fototerapia o el cuidado de un nio con dao cerebral.

GUIA AAP 2004 POR QUE ?

Alta temprana 24 48 horas. Seguimiento inadecuado. Hiperbilirrubinemia 7 14das. Aumento de readmisin por hiperbilirrubinemia. El Kernicterus sigue ocurriendo.
Pediatrics 2004 vol 114

RECOMENDACIONES
Promover y fomentar lactancia materna. Establecer protocolo clinico manejo HN. Evaluar riesgo de HN severa antes del alta. Promover seguimiento segn riesgo. Cuando indicar fototerapia o ETT para prevenir HN severa y encefalopatia.

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

Encefalopata Bilirrubnica
Bilirrubina indirecta libre BI-fosfolpidos Fosfolpidos

Concentracin y duracin de exposicin Tipo de clula Maduracin cerebral Metabolismo cerebral Barrera hematoenceflica

Hidrogeniones

Glicoprotena P

Alteracin de la membrana celular entrada de tirosina Sintesis dopamina Liberacion de acetilcolina glucosa celular

Inhibicin de enzimas mitocondriales sntesis de protenas Fosforilacin Dao del DNA

SITUACIONES CLINICAS
Injuria de la BHE. Exagerada elevacin de la bilirrubina. Desplazamiento de los sitios de unin a la albmina por otras molculas.

PERMEABILIDAD DE BHE
Hiperosmolaridad Convulsiones, Meningitis Sepsis Acidosis, hipercarbia Hemorragia intracraneana Injuria hipxica Hipertensin Hipotermia Hipoproteinemia.

ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRUBINA

Primera etapa (1 a 2 das)
ictericia severa hipotona - letargo - succin dbil

Segunda etapa (1/2 semana)

Estupor, irritable, hipertnico, febril

Etapa avanzada (> 1 semana)

Irreversible, opisttonos, perdida succin Apnea fiebre, coma, convulsin, muerte
N EnglJ Med, Vol. 344, No. 8; February22, 2001

KERNICTERUS
Parlisis cerebral, atetosis. Sordera Displasia dentaria Parlisis de la mirada conjugada Algunos no hicieron encefalopatia.

INCIDENCIA DE ENCEFALOPATA Y NIVELES DE BILIRRUBINA 8 % Bili: 33 % Bili: 73 % Bili 19 a 24 mg/dl . 25 a 29 mg/dl 30 a 40 mg/dl.

Hiperbilirrubinemia significativa: Eggert L.D, 2005

En 18 hospitales (RN: 101272). Estudio histrico de cohorte en 2 periodos de tiempo Programa screening de bilirrubina al alta. Antes del programa : 1/77 RN bili >20 1/1522 bili >25 Despus del programa: 1/142 bili >20 1/4037 bili >25 La tasa de readmision fue de 0.55 a 0.43% el programa junto con nomograma reduce la HB significativa y la readmision con ictericia.

Hiperbilirrubinemia significativa: Newman TB,2006

En 140 RN AT con BST 25 (10 con bili>30) y 419 controles No casos de kernicterus No diferencia en inteligencia, integracin motora visual. Con fototerapia efectva solo 5 fueron a ETT. BST 20 -25 es improbable de tener riesgo de EBA sin otros factores.

RECOMENDACIONES AAP 2004

RECOMENDACIONES
Promover y fomentar la LME. Protocolo en AC para identificar y evaluar hiperbilirrubinemia. Medir BS o BTc cuando ictrico en primeras 24h. Estimacin visual puede tener errores.

RECOMENDACIONES
Interpretar bili segn horas de vida. RN< 38sem + LME, con mayor riesgo. Seguimiento sistematico. Proveer informacin escrita y oral a los padres. Tratar a los RN cuando esta indicada, con fototerapia o ETT.

HNERM - 2005

Total de nacimientos: 7390 Total de ingresos 1162 Fototerapia : 230 /1162 (20%) ETT 33 /230 (14%)

ETT: Edad Gestacional

Edad Gest 32 sem 33 -36 sem 37sem total N 3 7 23 33 promedio 1531 2015 3255
Prematuros = 10

A termino = 23

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES ETT

< 37sem (n=10) P.Nac EG Masc. HNER Reing.
1870 (1420 2515) 33.5 ss 7 (70%) 10 (100%) 0 (0)

37 sem ( n=23)
3255 (2740- 3900) 38.6 ss 10 (43.5%) 14 (60.8%) 3 (13%)

Total (n=33)
2839 (1420-3900) 37.1 ss 17 (51.5%) 24 ( 72.7%) 3 (9%)

CAUSAS DE ICTERICIA HNERM

<37 sem ( n = 10)
Causas Ictericia * Enfermedad Rh * ISO ABO * Esferocitosis * Idiopatica Max. BT (prom) Presenta < 24h Presenta 24 - 47 2 (20%) 2 (20%) 1 (10%) 5 (50%) 20.7 ( 6-25)

37 sem ( n = 23)
3 (13%) 11 (47.8%) 1 (4.4%) 8 (34.8%) 25.7 (6 -39)

Total ( n = 33)
5 (15.2%) 13 (39.4%) 2 (6%) 13 (39.4%) 24.2 (6-39)

3 (30%)
7 (70%)

7 (30.4%)
15 (65.2%)

10 (30%)
22 (66.6%)

EVENTOS ADVERSOS
<37sem (n =10)
plaquetopenia Hipocalcemia (se tomo a 28) Leucopenia 8 (80%) 1/9 (11.1%) 6 (60%)

37 sem (n = 23)
12 (52.2%) 4 / 19 (21%) 10 (43.5%)

Total (n =33)
20 (60.6%) 5 / 28 (17.8%) 16 (48.5%)

Tolerancia VO

6 (60%)

20 (87%)

26 (78.8%)

VALORES DE BT ANTES DE ETT

Total = 33 HNERM (n = 24)

BT (mg/dl) 59 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 total

< 37s 1 2 6 1 10

37s 1 3 5 7 6 1 23

< 37s 1 2 6 1
82.6%

37s 1 3 4 4 2 14

71.4%

10

CONCLUSIONES
Protocolo nico de paciente con HBN Aplicar AAP 2004 Reevaluacin temprana Aplicar Fototerapia Intensiva Examenes pre y post los mismos. Primer control Tabla para prematuros Al alta: AR, neurologia, PEA, Eco T?

Debemos estar vigilantes en el screening de hiperbilirrubinemi a neonatal

Neonatologia - HNERM