REFERAT

SEMINOMA TESTIS
Disusun oleh :

AA GD ARY KUSUMA H, S.Ked

07700133

Pembimbing :

dr.Duriyanto Oesman, Sp.B, FInaCS

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Di Lab/SMF Ilmu Bedah FK UWKS/RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA/ RSD dr.SOEBANDI JEMBER

2012

DAFTAR ISI HALAMAN DEPAN .................................................................................. 1 DAFTAR ISI ............................................................................................... 2

I. II. III.

PENDAHULUAN ........................................................................ 3 ANATOMI DAN HISTOLOGI TESTIS ..................................... 3 SEMINOMA TESTIS ................................................................... 8 Definisi .......................................................................................... 6 Epidemiologi ................................................................................. 7 Faktor Risiko ................................................................................. 7 Onkogen dan Tumor Supressor Gene pada Kanker Pankreas....... 12 Gejala Klinis.................................................................................. 13 Patologi.......................................................................................... 15 Pemeriksaan Penunjang................................................................. 18 Terapi............................................................................................. 21

IV.

KEPUSTAKAAN ........................................................................ 24

1. PENDAHULUAN

Tumor testis berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis. Lebih dari 90% berasal dari sel germinal. Tumor ini memiliki derajat keganasan tinggi tetapi dapat sembuh bila diberi penanganan yang adekuat. Tumor ini memiliki petamda tumor sejati yang berharga sekali untuk diagnosis, rencana terapi dan kontrol4,5. Tumor testis sel germinal merupakan tumor yang agak jarang ditemukan dan meliputi kurang lebih 1% dari keganasan lelaki. Kebanyakan ditemukan pada usia antara 20 sampai 36 tahun4,5. Faktor penyebab karsinoma testis tidak jelas, faktor genetic, infeksi virus atau penyebab lain atau trauma testis tidak mempengaruhi terjadinya tumor ini. Penderita kriptokismus atau bekas kriptokismus mempunyai risiko lebih tinggi untuk tumor testis ganas. Walaupun pembedahan kriptokismus pada usia muda mengurangi insiden tumor testis sedikit, risiko terjadinya tumor tetap tinggi. Rupanya kriptokismus merupakan suatu ekspresi disgenesia gonad yang berhubungan dengan transformasi ganas4,5. Penggunaan hormone dietilstilbestrol yang terkenal sebagai DES, oleh ibu pada kehamilan dini meningkatkan risiko tumor ganas pada alat-alat kelamin bayi pada usia dewasa muda, yang berarti karsinoma testis untuk janin lelaki4,5. Dari berbagai klasifikasi tumor testis ganas, klasifikasi WHO makin sering dipakai. Selain seminoma yang memang berasal dari sel germinal, terdapat karsinoma embrional, teratoma, dan koriokarsinoma yang digolongkan nonseminoma, yang dianggap berasal dari sel germinal pada tahap perkembangan lain histogenesis. Seminoma meliputi sekitar 40% dari tumor ganas testis. Koriokarsinoma jarang sekali ditemukan (1%)4,5. Seminoma testis adalah tumor ganas yang berasal dari sel germinal yaitu berasal dari spermatogonium. Seminoma cenderung tumbul secara lebih lambat dibanding dengan tumor germinal lainnya. Pada penampilan klinisnya, 75% akan melibatkan testis, 15% melibatkan kelenjar limfe regional, dan 10% telah menyebar sampai ke visera atau nodus limfatikus yang jauh4,5.

Secara keseluruhan angka bertahan hidup adalah 85%, dengan lebih dari 90% bertahan bila tumor hanya terdapat di testis. Seminoma sangat radiosensitif. HCG dihasilkan oleh 5% sampai 10%, tapi tidak ada seminoma diferensiasi buruk yang memproduksi AFP. Peningkatan kadar AFP mengekslusikan diagnosis seminoma diferensiasi buruk. Seminoma memiliki beberapa subtype diantaranya seminoma klasik (85%), seminoma anaplastikj (10%) dan seminoma spermatositik (5%)4,5. Gambaran khas seminoma sama seperti tumor testis lainnya yaitu adanya benjolan dalam skrotum yang tidak nyeri dan tidak diafan. Gejala lain seperti nyeri pinggang, perut kembung, dispnea atau batuk dan ginekomastia, gejalagejala ini menunjukkan metastase yang luas. Radioterapi masih merupakan terapi yang paling baik untuk seminoma, karena seminoma merupakan kanker yang radiosensitif4,5.

2. TESTIS 2.1 Anatomi dan Histologi Setiap testis dikelilingi oleh simpai tebal jaringan ikat kolagen, yaitu tunika albuginea. Tunika albuginea menebal pada permukaan posterior testis dan membentuk mediastinum testis, tempat penjuluran septa fibrosa ke dalam kelenjar, yang membagi kelenjar menjadi sekitar 250 kompartemen pyramid yang disebut lobulus testis. Setiap lobulus dihuni oleh 1-4 tubulus seminiferus yang terpendam dalam dasar jaringan ikat longgar yang banyak mengandung pembuluh darah dan limfe, saraf dan sel interstitial (leydig). Tubulus seminiferus menghasilkan sel kelamin pria, yaitu spermatozoa, sedangkan sel interstitial menyekresikan androgen testis1,6,9,11.

Gambar 1. Anatomi Testis12.

Testis berkembang secara retroperitoneal dalam dinding dorsal rongga abdomen. Testis bermigrasi selama perkembangan fetus dan akhirnya turun ke dalam skrotum, setiap testis membawa serta suatu kantung serosa, yakni tunika vaginalis, yang berasal dari peritoneum. Tunika ini berasal dari lapisan parietal di luar dan lapisan visceral di sebelah dalam, yang membungkus tunika albuginea pada sisi anterior dan lateral testis4,5. Tubulus Seminiferus

Gambar 2. Gambaran Histologis Tubulus Seminiferus dan Jaringan Interstitial Testis.

Tubulus seminiferus dibatasi oleh epitel bertingkat yang terdiri dari sel dengan berbagai tingkat spermatogenesis dan spermiogenesis. Sel yang nonspermatogenik adalah sel sertoli12.

Spermatozoa dihasilkan di tubulus seminiferus. Setiap testis memiliki 2501000 tubulus seminiferus . setiap tubulus seminiferus dilapisi oleh epitel berlapis majemuk, garis tengahnya lebih kurang 150-250 m dan panjangnya 30-70 cm. panjang seluruh tubulus satu testis mencapai 250 m. tubulus itu berkelok-kelok dan berawal sebagai saluran buntu. Diujung setiap lobules, lumennya menyempit dan berlanjut ke dalam ruas pendek yang dikenal sebagai tubulus rectus, atau

tubulus lurus yang menghubungkan tubulus seminiferus dengan labirin saluran berlapis epitelyang beranastomosis, yaitu rete testis. Kira-kita 10 sampai 20 duktuli efferentes menghubungkan rete testis dengan bagian sefalik epididimis. Tubulus seminiferus terdiri atas suatu lapisan jaringan ikat fibrosa, lamina basalis yang berkembang baik, dan suatu epitel germinal atau seminiferus, yang kompleks. Tunika propria fibrosa yang membungkus tubulus seminiferus terdiri atas beberapa lapis fibroblast, lapisan terdalam melekat pada lamina basalisterdiri aatas sel mioid gepeng, yang memperlihatkan cirri otot polos. Sel-sel interstitial menempati sebagian besar ruang diantara tubulus seminiferus6.

Gambar 3. Tubulus seminiferus

Gambaran ini menunjukkan diferensiasi deret spermatozoa yang berasal dari spermatogonium (SG) yang berada di basal. Spermatosit primer yang besar (SC) merupakan hasil pembagian meiosis yang pertama. Spermatid yang kecil dan haploid (ST) memiliki inti yang bulat pada awalnya, namun bentuk dewasanya akan berubah memiliki inti yang memanjang, dan flagella sehingga disebut spermatozoa (SZ). Sel Sertoli (S) diidentifikasi dari bentuk nukleinya yang oval atau seperti mutiara yang berada di lamina basalis, dan intinya prominen. Tubulus dikelilingi oleh sel mioid peritubular (M) dan sekelompok sel endokrin yaitu sel Leydig yang tampak pada jaringan interstitial12.

Epitel tubulus seminiferus terdiri atas dua sel yaitu sel sertoli atau sel penyokong dan sel-sel yang membentuk garis keturunan spermatogenik. Sel-sel turunan spermatogenik tersebar dalam 4 sampai 8 lapisan. Fungsinya adalah menghasilkan spewrmatozoa. Produksi spermatozoa disebut spermatogenesis, yaitu suatu proses yang emncakup pembelahan sel melalui mitosis dan meiosis serta diferensiasi akhir spermatozoa yang disebut spermiogenesis6. Spermatogenesis Spermatogenesis merupakan proses pembentukan spermatozoa. Proses ini dimulai dengan sel benih primitive, spermatogonium, yang reltif kecil, berdiameter sekitar 12 m, dan berada dekat dengan lamina basal epitel. Pada saat terjadinya pematangan sistem kelamin, sel ini mulai mengalami mitosis, dan menghasilkan generasi sel-sel yang baru. Sel-sel yang baru dibentuk dapat mengikuti satu dari dua jalur; sel ini dapat terus membelah sebagai sel induk, yang dcisebut juga spermatogonium tipe A dan bisa berdiferensiasi selama siklus mitosis yang progresif mnenjadi spermatogonium tipe B. spermatogonium tipe B merupakan sel progenitor yang akan berdiferensiasi menjadi spermatosit primer6. Dari pembelahan meiosis pertama ini timbul sel yang berukutran lebih kecil disebut spermatosit sekunder, pembelahan spermatosit sekunder menghasilkan spermatid. Hormon merupakan faktor yang paling berpengaruh pada spermatogenesis. Spermatogenesis bergantunng pada kerja FSH dan LH dari hipofisis pada sel-sel testis. LH bekerja pada sel-sel interstitial yang merangsang pembentukan testosterone yang diperlukan untuk perkembangan normal sel dari keturunan spermatogenik. FSH diketahui bekerja pada sel sertoli, yang merangsang adenilil siklase dan akhirnya meningkatkan keberadaan cAMP; FSH juga memudahkan sintesis dan sekresi protein pengikat androgen. Protein ini bergabung dengan testosterondan mengangkutnya ke dalam lumen tubulus tubulus seminiferus, spermatogenesis dirangsang oleh testosterone dab dihambat oleh estrogen dan progesteron6. Suhu sangat penting dalam regulasi spermatogenesis, yang hanya berlangsung pada suhu dibawah suhu tubuh sebesar 370C. besar suhu testis sekitar

350C dan dikendalikan oleh beberapa mekanisme. Suatu pleksus vena yang luas (pleksus pampiniformis) mengelilingi setiap arteri testikularis dan membentuk sistem arus balik sistem pertukaran panas yang penting untuk mempertahankan suhu testis yang rendah. Faktor lainnya adalah penguapan keringat dari skrotum yang membantu pengeluaran panas dan kontraksi m.kremaster di funikulus spermatikus, yang menarik testis dari kanalis inguinalis, tempat terjadinya peningkatan suhu testis6.

Gambar 4. Proses Spermatogenesis5.

Spermiogenesis

Spermiogenesis

merupakan

tahap

akhir

produksi

spermatozoa.

Spermiogenesis adalah proses transformasi spermatid menjadi spermatozoa, yaitu sel yang sangat dikhususkan untuk menyampaikan DNA pria kepada ovum. Tidak terjadi pembelahan sel selama proses ini berlangsung6,7. Spermatid dapat dikenali dari ukurannya yang kecil dan intinya dengan daerah kromatin padat . letak spermatid dalam tubulus seminiferus adalah dekat lumen. Spermiogenesis adalah suatu proses perkembangan yang rumit yang mencakup pembentukan akrosom, pemanjangan dan pembentukan inti, pembentukan flagellum dan hilangnya sebagian besar sitoplasma. Hasil akhirnya adalah spermatozoa matang, yang kemudian dilepaskan ke dalam lumen tubulus seminiferus. Spermiogenesis dapat dibagi menjadi 3 fase6,7: 1. Fase Golgi Sitoplasma spermatid mengandung kompleks golgi yang mencolok di dekat inti, mitokondria, sepasang sentriol, ribosom bebas, ribosom bebas, dan tubulus reticulum endoplasma halus, granula proakrosom kecil yang memberikan hasil positif terhadap reaksi PAS, berkumpul di kompleks golgi dan kemudian menyatu membentuk satu granula akrosom yang terdapat dalam vesikel akrosom berbatas membrane. Sentriol bermigrasi ke posisi di dekat permukaan sel dan berhadapan dengan akrosom yang sedang terbentuk. Aksonema berflagela mulai terbentuk dan sentriol bermigrasi ke posisi di dekat permukaan sel dan berhadapan dengan akrosom yang sedang terbentuk. Aksonema berflagela mulai terbentuk dan sentriol bermigrasi kembali kearah inti, sambil memilin komponen aksonema sewaktu sentriol berpindah. 2. Fase Akrosom Vesikel dan granula akrosom menyebar untuk menutupi belahan anterior inti yang memadat dan kini dikenal sebagai akrosom. Akrosom mengandung beberapa enzim hidrolitik, seperti hialuronidase, neuramidase, fosfatase asam, dan suatu protease yang memiliki aktivitas seperti tripsin. Jadi, akrosom berfungsi sebagai lisosom berjenis khusus. Enzim-enzim ini diketahui diketahui berfungsi melepaskan sel dari korona

10

radiata dan mencerna zona pelusida, yaitu struktur yang mengelilingi oosit. Selama fase spermiogenesis ini, inti spermatid akan terorientasi kea rah basis tubulus seminiferus, dan aksonema terjulur ke dalam lumennya. Selain itu, inti menjadi lebih panjang dan lebi padat. Salah satu dari sentriol tumbuh secara bersama yang membentuk flagellum. Mitikondria berkumpul di sekitar bagian proksimal flagellum dan membentuk bagian tebal yang dikenal sebagai bagian tengah, yaitu tempat bangkitnya pergerakan spermatozoa. Perpindahan mitokondria ini merupakan contoh lain dari pemusatan organel tersebut di tempat-tempat yang berhubungan dengan berhubungan dengan pergerakan sel dan konsumsi energi yang tinggi, gerakan flagellum merupakan fungsi dari mikrotubulus, ATP, dan dinein, yaitu suatu protein dengan aktivitas ATPase.
3. Fase Pematangan (Maturasi)

Sitoplasma residu dibuang dan difagositosis oleh sel sertolidan spermatozoa dilepaskan ke dalam lumen tubulus.

11

Gambar 5. Mekanisme Spermiogenesis6.

12

3. SEMINOMA TESTIS Definisi Seminoma testis adalah salah satu jenis karsinoma testis yang berasal dari sel germinativum turunan gonadal dengan gambaran histopatologis yang ditandai oleh bentukan sel besar dengan batas yang jelas, sitoplasma jernih kaya akan glikogen dan nucleus bulat dengan nucleolus jelas1,2,3. Epidemiologi Kanker testis, secara histopatologis oleh WHO dikalsifikasikan menjadi sel tumor germinal dan sel tumor nongerminal. 95% tumor testis berasal dari tumor germinal, tumor germinal terdiri atas seminoma dan nonseminoma. Seminoma berdasarkan histopatologisnya Secara keseluruhan, germinal sel tumor adalah tumor ganas yang paling sering pada laki-laki muda. Di Amerika tahun 2005, diperkirakan terdapat 8000 kasus diagnosa baru kanker testis, sedikit lebih sering dibanding limfoma Hodgkin. Germinal sel tumor memiliki distribusi umur bimodal, sebagian besar didiagnosa pada laki-laki berumur 15 sampai 25 tahun, dan yang kedua, puncak yang lebih kecil pada usia 60 tahun. Diantara kanker germinal, yang paling besar insidensinya adalah seminoma, dan memiliki histologis yang berbeda serta biologi yang kurang agresif dibanding yang lainnya1,2,3. Faktor Risiko Tidak ada etiologi yang jelas yang telah disimpulkan untuk kanker testis, beberapa tampilan klinis telah ditemukan berhubungan dengan insidensi kanker testis1,2,3. Beberapa penelitian case control dan cohort telah menyimpulkan bahwa kriptokismus adalah faktor risiko mayor yang telah diidentifikasi dalam terjadinya kanker testis, meski hanya 10% kasus yang berhunungan dengan faktor

13

risiko ini. Saat muncul, kriptokismus menyumbakan risiko relative sebesar 2,5 smapai 17,1. Luasnya kisaran risiko relative ini terjadi karena adanya kebingungan diagnosis yang konsisten antara kriptokismus yang sebenarnya dengan retraktil testis, dan testis yang terlambat mengalami desensus padahal kemudian akan mengalami desensus. sangat penting bahwa risiko ini juga terjadi pada testis kontralateral yang secara normal mengalami desensus. dilakukannya orkidopeksi memberikan efek protektif telah menjad i suatu simpulan. Berdasarkan latar belakang biologic, adanya prosedur orkidopeksi dan insidens kontralateral kanker secara kuat menunjukkan bahwa risiko terjadinya kanker testis adalah krna adanya abnormalitas perkembangan gonad yang lebih donminan dibandingkan dengan malposisi anatomi1,2,3. Laki-laki dengan riwayat kanker testis memiliki kira-kira 24 kali lipat peningkatan risiko kanker testis pada kontralateral testis, semakin memperkuat peran predisposisi genetik dalam pathogenesis kanker testis1,2,3. Kejadian Familial pada kanker testis germinal jarang, terhitung hanya sekitar 1,5 % dari semua pasien yang telah didiagnosis. Sehingga, observasi sangat penting dilakukan untuk mereka yang memiliki hubungan keluarga saat berusia 15-25 tahun dimana pada usia tersebut berisiko tinggi untuk terkena kanker testis. Beberapa faktor tambahan telah diduga berhubungan dengan kanker testis. Diantaranya adalah trauma skrotum, namun sulit menemukan hubungannya. Beberapa pajanan toksin diduga berhubungan dengan terjadinya kanker testis, yang paling sering disebutkan adalah pajanan diethylstilbestrol (DES) saat dalam rahim. Selain DES, tidak ada pajanan toksin yang secara jelas meningkatkan risiko terjadinya kanker testis. Seperti daintaranya riwayat hernia inguinal, orkitis virus, peningkatan suhu skrotum, varikokel dan infeksi HIV dihubung-hubungkan dengan tejadinya kanker testis germinal, namun tidak ada data pasti yang menyimpulkan peranan toksin tersebut terhadap terjadinya kanker sel germinal1,2,3.

14

Gejala Klinis Hampir duapertiga pasien dengan kanker testis datang dengan keluhan testis yang membesar atau membengkak, atau benjolan pada testis yang tidak nyeri. Diantara 30% kasus pembesaran testis dapat disertai dengan nyeri sekunder akibat perdarahan atau infark yang terjadi karena tumor. Adanya nyeri disertai dengan riwayat trauma dan tanda-tanda peradangan, harus dipikirkan differensial diagnosis lainnya seperti diantaranya torsio testis, epididimitis, orkhitis, hidrokel, spermatokel dan hematoma. Harus sangat dipikirkan bahwa tidak adanya nyeri, pada semua massa intraskrotal harus diduga kea rah adanya keganasan2. Seminoma biasanya paling awal akan melibatkan nodus retroperitoneal sebagai daerah metastase awalnya. Mereka memiliki kecenderungan untuk meloncati nodus mediastinal untuk kemudian bernetastase dan melibatkan nodus supraklavikular sinistra. Paru-paru dan tulang adalah area paling sering sebagai metastase non kelenjar getah bening. Penyebaran ke otak tidak teradi. Gejala konstitusional biasanya tidak sering terjadi, namun rasa nyeri dari kelenjar getah bening retroperitoneal yang membesar adalah gejala yang lebih sering muncul1,2,3.

Evaluasi Radiografi USG adalah sarana diagnostic yang reliable dan efektif untuk membedakan abnormalitas testicular dan paratestikular. USG transskrotal adalah pilihan pertama untuk mengevaluasi lebih lanjut pasien dengan massa dan atau nyeri di testis. Testis yang normal memiliki echotekstur yang normal, sementara kanker testis biasanya muncul sebagai lesi hipoekoik soliter. Dalam kasus dimana terdapat perdarahan atau nekrosis intratumor akan didapatkan gambaran ekogenik yang lebih heterogen. Secara jarang, MRI testis digunakan bila hasil dari USG meragukan. Sangat penting diingat bahwa, semua pasien memerlukan evaluasi bilateral agar insiden penyakit bilateral sangat meningkat2,3.

15

Gambar 6. Gambaran USG Seminoma Testis2

Gambar 7. Gambaran MRI Seminoma Testis2 Diagnosis Jaringan Biopsy transkrotal dikontraindikasikan untuk mendiagnosis massa yang diduga neoplasma testis kartena prosedur ini merusak sistem limfatik regional, dan secara potensial menganggu penyebaran nodus yang telah diprediksikan. hal ini akan memiliki implikasi terapetik pasien yang seharusnya mendapatkan kemoterapi. Jadi yang terbaik adalah dilakukan radikal orkiektomi, dan dilakukan biopsy terbuka melalui insisi inguinal untuk dapat dilakukan pemeriksaan yang diperlukan dan sampling jaringan dengan risiko kontaminasi scrotal dan inguinal yang minimal1,2,3.

16

Gambar 8. Gambaran Histopatologis Seminoma9.

Marker Tumor Karsinoma Testis Marker serum, terutama human chorionic gonadotropin (hCG), alphafetoprotein (AFP), dan lactate dehydrogenase (LDH; particularly isoenzyme 1), memiliki diagnostic unik dan signifikansi prognostic pada germinal sel tumor. Penanda tumor yang paling sering diperiksa pada tumor testis adalah1,2,3 :
1. alpha-fetoprotein (AFP) adalah suatu glikoprotein yang diproduksi

oleh karsinoma embrional, teratokarsinoma, atau tumor yolk sac, tetapi tidak diproduksi oleh koriokarsinoma murni dan seminoma murni. Penanda tumor ini memiliki masa paruh 5-7 hari.
2. human chorionic gonadotropin (hCG) adalah suatu glikoprotein yang

pada keadaan normal diproduksi oleh jaringan trofoblas. Penanda tumor ini meningkat pada semua pasien koriokarsinoma, pada 40-60% pasien karsinoma embrional, dan 5-10% pasien seminoma murni. HCG mempunyai waktu paruh 24-36 jam.

17

Diagnosis dan Histologi Seminoma Sebagai salah satu jenis dari Germinal Cell Tumor (GCT), dikatakan seminoma bila memiliki dua kriteria: (1) tumor sel germinal yang terdiri secara eksklusif gambarang histopatologis seminoma, dan (2) AFP serum yang normal. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, AFP hanya berasal dari sel tumor embrional, tumor sinus endodermal, atau bagian dari teratoma, dan bila kada AFP naik (yang tidak disebabkan oleh penyakit liver atau kaussa lain yang tidak dapat diidentifikas0) meskipun terdapat gambaran histopatologis seminoma, tumor akan diklasifikasikan sebagai tumor campuran atau nonseminomatous germ cell tumor (NSGCT)1,2,3. Seminoma adalah tipe dari GCT, terhitumg setidaknya mendekati 50% kasus, dan terhitung kebanyakan kasus GCT didiagnosa pada laki-laki diatas 50 tahun. Dua jenis subkelas seminoma telah diidentifikasi: yaitu seminoma klasik dan spermatositik seminoma. Seminoma klasik lebih sering, dan lebih berhubungan dengan kriptokismus. Hal ini cenderung bilateral. Secara histologis, tumor ini didefinisikan sebagai proliferasi monoton sel yang besar, dan bentuknya bulat, oleh karenanya disebut "fried egg" appearance yang tersusun dalam barisan dengan nuclei dan nucleolus yang bwsar dan berada di sentral. Tumor ini sering terlihat dengan adanya infiltrate limfositik. Pada literature lainnya disebutkan bahwa gambaran histopatologis seminoma adalah sel besar dengan batas jelas, sitoplasma jernih kaya akan glikogen dan nucleus bulat dengan nucleolus yang jelas. Sel sering tersusun dalam lobulus-lobulus kecil dengan sekat fibrosa diantaranya. Biasanya juga terdapat sebukan sel limfositik yang menutupi sel neoplastik . secara makroskopis seminoma biasanya ditandai dengan tumor besar, lunak, berbatas tegas, biasanya homogen dan berwarna putih abu-abu yang menonjol1,2,3.

18

Gambar 9. Gambaran Histopatologis Seminoma Klasik12

Gambar 10. Gambaran Histopatologis Seminoma Spermatositik12 Spermatositik seminoma adalah variasi seminoma yang tidak sering, terhitung setidaknya 10% dari semua kasus seminoma. Kanker ini biasanya terjadi pada laki-laki diatas 50 tahun dan bilateral pada 10% kasus. Secara histopatologis, tumor ini mengandung campuran sel yang berukuran sedang, sel tumor besar berinti satu atau banyak dan sel kecil dengan nucleus bulat yang mirip dengan spermatosit sekunder. Tumor ini cebderung untuk tumbuh secara sangat lambat dan menunjukkan kecenderungannya untuk bermetastase rendah. Mereka memiliki prognosis yang sangat baik dan jarang membutuhkan terapi apa apa selain reseksi1,2,3.

19

Gambar 11. Staging Seminoma Testis13. Managemen Seminoma Testis13 Managemen untuk tumor Primer Orchiectomy adalah pilhan standar yang dapat dilakukan dan partial orchiectomy mungkin dilakukan pada kondisi yang spesifik. Pembedahan pada langkah primer harus dilakukan sebelum terapi lainnya, kecuali terdapat metastase yang mngancam jiwa dan telah tegak diagnosis germinal sel tumor melalui adanya peningkatan tumor marker yang membutuhkan kemoterapi sesegera mungkin. Tumor marker harus dilakukan pemeriksaannya sebelum pembedahan dan bila

20

meningkat, 7 hari setelah pembedahan untuk mebedakan kinetika waktu paruh tumor tersebut. Tumor marker harus dimonitor sampai normal. Marker juga harus diperiksa setelah pembedahan meskipun nilai tumor marker tersebut normal. Radikal Orkiektomi Radikal orkiektomi dilakukan melalui insisi inguinal. Berbagai bu=iopsi transkrotal kontraindikasi untuk dilakukan. Tumor yang berada di testis direseksi beserta dengan funikulus spermatikusnya sampai pada level cincin inguinal. Dilakukan pula biopsi frozen section pada kasus yang meragukan sebelum pembedahan definitif. Partial Orkiektomi Partial orkiektomi harus dilakukan pada pembedahan untuk menyelamatkan suatu organ, hanya dilakukan di center-center dengan pengalaman yang tinggi. Dan beberapa, pada kasus tumor testis bilateral yang sinkron, tumor testis yang soliter dan atrofi testis kontralateral dengan fungsi endokrin yang baik. Setelah reseksi lokal, daerah sekitar lokasi reseksi biasanya mengandung TIN, namun bisa dihancurkan oleh radioterapi adjuvant. Biopsy kontralateral untuk diagnosis TIN Beberapa, 3-5% dari pasien yang memiliki karsinoma testis memilki risiko untuk terjadi keganasan pada testis kontralateralnya. Bila tidak mendapatkan terapi, TIN akan berkembang menjadi karsinoma pada &)% pasien yang positif terdapat TIN di testis kontralateralnya dalam 7 tahun. Sensitifitas dan spesifitas biopsy random sangat tinggi untuk mendeteksi TIN. Bila pasien telah mendapatkan kemoterapi biposi tidak boleh dilakukan saat < 2 tahun sebelum terapi. Terapi TIN Bila TIN telah didiagnosis, maka terapi definitive sesegera mungkin dibutuhkan. Bila fertilitas tidak menjadi bahan pertimbangan, maka iradiasi

21

dengan

1620 Gy (2 Gy fraction,5x/minggu) harus diberikan. Pada pasien

\dengan TIN dan tanpa tumor gonad, orchiectomy lebih dipilih dibanding iradiasi karena berpotensi merusak testis yang kontralateralnya. Pada pasien TIN yang menerima kemoterapi, kemoterapi mengeradikasi TIN pada dua pertiga pasien. Kesimpulannya, terapi pada TIN hanya diindikasikan bila biopsy ulang setelah kemoterapi dipertimbangkan; namun tidak kurang dari 2 tahun setelah kemoterapi. Terapi untuk Stadium 1 75% pasien dengan seminoma yang didiagnosis sedang berada pada stadium 1, dengan angka bertahan hidup >99% dengan strategi terapi terpilih. Terapi aktif melalui kemoterapi adjuvant harus dicegah dan digantikan dengan surveilen risiko individual untuk kambuh. Angka kekambuhan 5 tahun adalah 12%, 16% dan 32% pada pasien tanpa faktor risiko, dengan satu faktor risiko dan dengan dua faktor risiko (ukuran tumor 4 cm; invasi pada rete testis). Pada 97% kekambuhan terjadi pada nodus retroperitoneal atau iliaca atas. Kekambuhan setelah 10 tahun adalah kasus yang sangat jarang. Dengan strategi surveilen tersebut, hampir 88% pasien populasi standar tidak membutuhkan suatu terapi setelah ablasi tumor lokal. Bila surveilen tidak diterapkan, ajuvan paling efektif adalah carboplatin (satu siklus) atau ajuvan radioterapi (20 Gy dalam 2 Gy fractions; para-aorticfields). Terapi Stadium IIA (lymph nodes12 cm)/borderline IIB (lymph nodes 22.5 cm) Stadium klinik seminoma IIA harus diverifikasi dengan imaging standar contohnya seperti biopsy, sebelum dilakukan kemoterapi sistemik awal.. Terapi standar radioterapi pada para-aortic dan iliaka ipsilateral radiotherapy 30 Gy dalam 2 Gy fractions. Chemotherapy (PEB untuk tiga siklus atau PE untuk empat siklus, bila ada argumentasi yang tidak setuju terhadap bleomicin) adalah pilihan ekuivalen dengan toksistas yang berbeda dan lebih akut namun menurunkan risiko kanker sekunder.

22

Terapi stadium IIB (lymph nodes 2.55 cm) PEB untuk 3 siklus adalah standarnya (untuk jadwal 3 sampai 5 hariuntuk pasien yang menolak atau bukan kandidat untuk menerima kemoterapi paraaortic dan ililaka ipsilateral iliac dipajankan dengan radiotherapy sampai 36 Gy dalam 2 Gy fractions adalah standar. Terapi untuk seminoma tahap lanjut IIC/III Kemoterapi dengan PEB adalah terapi standar: tiga siklus untuk pasien dengan prognosis baik (jadwal 3 atau sampai 5 hari) dan 4 siklus untuk pasien dengan prognosis intermediet (5jadwal 5 hari). pada kasus dengan peningkatan risiko terhadap bleomicin yang menginduksi toksisitas terhadap paru-paru, maka tiga siklus PEB pada pasien dengan prognosis yang baik digantikan dengan empat siklus PE. Pada pasien dengan prognosis intermediet, pengganti bleomicin adalah ifosphamide, tanpa meningkatkan jumlah siklus. Kemoterapi terdiri dari PEB diberikan jadwal 5- atau 3-day untuk pasien dengan prognosis yang baik dan jadwal 5-hari untuk prognosis intermediet. Jadwal 5 hari adalah cisplatin 20 mg/m2 (3060 min), hari pertama sampai kelima; etoposide 100 mg/m2 (3060 min), hari kesatu sampai kelima; bleomycin 30 mg (absolute) bolus, hari 1, 8 dan 15. Protokol 3 hari adalah cisplatin 50 mg/m2 (3060 min), hari 12; etoposide 165 mg/m2 (3060 min), hari ke 13; bleomycin 30 mg (absolute) bolus, hari ke 1, 8 dan 15. Pada kasus dengan respon yang lengkap, follow up dibutuhkan. Pada kasus dengan tumor residual >3 cm, PET scan (minimal 6 minggu setelah kemoterapi) direkomendasikan, tatpi hanya pilihan bila tumor residual <3 cm). Bila PET scan menunjukkan tumor residual yang masih aktif, maka reseksi lokal dibutukan. Bila PET scan negatif, hanya dilakukan follow-up tanpa terapi aktif. Bila tidak ada PET Scan, lesi >3 dapat direseksi dapat juga ditunggu sampai mengalami resolusi atau progresi.

23

Gambar 3. Alogaritma Tatalaksana Seminoma Testis4

24

IV. KEPUSTAKAAN
1. Guyton, A. C., Hall, J. E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Edisi

11). Alih Bahasa oleh Irawati et al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2. Anderson, MD. 2005. Mannual of Medical Oncology. Texas : Mc. Graw hill. 3. Chabner, B.A., et all., 2007. Harrisons Mannual of Oncology. London : Mc. Graw Hill. 4. Jong, W.D. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta : EGC.
5. Price, S. A. & Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit) (Edisi Keenam). Alih Bahasa oleh Brahm U. Pendit et al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. Faiz, O., and Davidz, M. 2002. At a glance Anatomy. London : Blackwell Science.
7. Hellman, et all., 2001. Cancer: Principles and Practice of Oncology 6th

edition. William & Wilkins Publishers.

8. Kumar and Kotran. 2007. Buku Ajar Patologi Robins 7th. Jakarta : EGC

9. Junqueira and Carneiro. 2004. Histologi Dasar Edisi 10. Alih bahasa oleh Jan Tambayong et al. Jakarta: EGC
10. William and Weinberg. 2002. Rules for Making Human Tumor Cells.

http://nejm.org//021902
11. Putz and Pabs. 2007. Atlas Anatomi Sobotta. Alih bahasa oleh Joko

Suyono, dkk. Jakarta : EGC.

12. Isabell A, et al. 2004. Pathology of Germ Cell Tumors of the Testis.

Department of Genitourinary Pathology at the Armed Forces Institute of Pathology,Washington, DC.

13. Schmoll,

et

al.

2009.

Testicular

seminoma:

ESMO

Clinical

Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv83iv88, 2009

25