Apostila 3

Disciplina: Pr-Clnica II (DP-201) Aspectos microbiolgicos da crie dental

rea de Microbiologia e Imunologia FOP-UNICAMP Profa. Dra. Renata O. Mattos Graner Prof. Dr. Reginaldo B. Gonalves Prof. Dr. Jos Francisco Hfling Leandro Moraes Furlan

Piracicaba 2005

Crie Dentria
A crie dentria definida como uma doena infecciosa multifatorial e transmissvel. Embora no atenda todos os postulados de Henle-Koch 1, a crie dentria considerada infecciosa, uma vez que depende da infeco por microrganismos cariognicos especficos. Microrganismos cariognicos podem ser entretanto, identificados em indivduos sem sinais clnicos da doena, o que, em parte, ocorre devido natureza multifatorial da crie dentria. Como discutimos na apostila 2, muitos microrganismos potencialmente patognicos fazem parte da microbiota bucal indgena, mas em condies normais, encontram-se em baixos nveis. A doena crie se desenvolve quando um desequilbrio nesta comunidade favorece a proliferao de determinados microrganismos patognicos oportunistas. O entendimento da natureza infecciosa da crie fundamental para o sucesso do seu tratamento. Este tratamento no se refere aos procedimentos restauradores das leses de crie, pois estes consistem simplesmente na remoo do tecido dentrio destrudo e reconstruo do mesmo, atravs da aplicao de materiais restauradores. A simples restaurao das leses de crie consiste em tratamento paliativo, de reparo das estruturas dentrias perdidas, enquanto o tratamento efetivo da doena crie consiste no controle das condies que propiciam a infeco e proliferao de microrganismos cariognicos na placa dental e o reestabelecimento de uma microbiota indgena comensal. Para isto, importante compreender a natureza multifatorial da crie e os mecanismos biolgicos envolvidos na patogenia desta doena. O pesquisador Paul H. Keyes desenvolveu um diagrama que demonstra a natureza multifatorial da crie. Neste diagrama, observa-se que pelo menos trs fatores etiolgicos so essencialmente necessrios para que a doena crie se desenvolva (Figura 1). Estes so denominados fatores etiolgicos primrios e so: (1) hospedeiro susceptvel (com dentes), (2) microbiota cariognica da placa dental, (3) substratos da dieta, os quais so metabolizados pelos microrganismos da placa, (4) tempo: este quarto fator foi posteriormente acrescentado por Newbrun (20,35), uma vez que os trs primeiros precisam estar presentes por um determinado perodo de tempo, para que a desmineralizao progressiva do esmalte ocorra.

Os postulados de Henle-Koch foram inicialmente formulados por Henle e adaptados em 1877 por Robert Koch. Estes postulados so comumente referidos como postulados de Koch. Segundo Koch, quatro postulados devem ser comprovados para que se possa estabelecer uma relao causal entre uma bactria especfica (ou outro microrganismo) e uma doena. Os postulados so:
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(1) o microrganismo deve ser isolado de todos os indivduos atingidos pela doena; (2) o microrganismo isolado no deve ser identificado em indivduos afetados por outras doenas. (3) uma vez isolado, este microrganismo deve ser capaz de reproduzir a doena se inoculado em animais de laboratrio. (4) este microrganismo deve ser novamente re-isolado do animal afetado pela doena. Estes postulados foram posteriormente revisados por Alfred Evans em 1976. Nem todas as doenas infecciosas, no entanto, se encaixam perfeitamente nestes postulados.

Os fatores etiolgicos secundrios so aqueles que, embora no essenciais para que a doena se inicie, podem favorecer a progresso e severidade da mesma (atividade de crie). Os fatores etiolgicos secundrios so todos aqueles que interferem em cada um dos trs fatores primrios. Assim, fatores que prejudicam a mineralizao dos dentes durante a sua formao e fatores que reduzem o fluxo salivar e as propriedades de defesa da saliva podem ser todos classificados como fatores etiolgicos secundrios, pois tornam o fator hospedeiro mais susceptvel doena. Fatores que tornam a dieta (substrato) mais cariognica ou que favoream a proliferao de microrganismos cariognicos so todos fatores etiolgicos secundrios. A aquisio de microrganismos cariognicos atravs do contato intenso com a saliva de indivduos altamente infectados aumenta o risco de infeco.

microbiota

crie substrato hospedeiro

Figura 1. Fatores etiolgicos primrios da crie dentria: 1) microbiota da placa dental, 2) substratos (originados principalmente da dieta), 3) hospedeiro susceptvel, 4) tempo.

tempo
Adaptado de: Keyes, 1962; Newbrum, 1986

Microbiota composio fase de infeco higiene bucal

microbiota microbiota

crie substrato
Substrato Tipo, [sacarose] freq. consumo retentividade higiene bucal

Dente idade nutrio calcificao morfologia Status dos sistemas imunes Inato e adaptativo

hospedeiro

tempo

Figura 2. Os fatores etiolgicos secundrios da crie dentria so aqueles que potencializam os fatores etiolgicos primrios, favorecendo a proliferao e virulncia da microbiota da placa, aumentando a susceptibilidade do hospedeiro ou potencializando a cariogenicidade da dieta.

2. Patgenos da crie dentria A complexa microbiota da placa dental pode conter alguns patgenos da crie, os quais aumentam em nmero e proporo, quando sob presses seletivas especficas. Os principais patgenos envolvidos na etiologia da crie em humanos so aqueles envolvidos no processo de desenvolvimento inicial de leses (A). H outras espcies, as quais, embora sejam pouco capazes de iniciar a doena crie, podem contribuir para a progresso de leses estabelecidas (B). Entretanto, estas ltimas no so agentes causais da crie, mas podem aumentar em proporo no biofilme, em decorrncia dos patgenos principais. As principais espcies envolvidas nestas duas etapas esto listadas abaixo: (A) Processo de incio/estabelecimento de lese de crie: Estreptococos do grupo mutans, os quais incluem as espcies Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus,exclusivamente detectadas em humanos. A espcie S. mutans drasticamente a mais prevalente e a mais amplamente estudada. A espcie S. sobrinus a segunda espcie mais comum. Outras espcies identificadas em animais, como a espcie S. rattus, tambm foram detectadas em humanos, porm em menor freqncia e restrita a algumas populaes especficas (21). (B) Processo de progresso de leses de crie estabelecidas Incluem Lactobacillus spp., Actinomyces spp.e outros microrganismos capazes de sobreviver e proliferar em meios cidos, como por exemplo, o fungo Candida albicans. Geralmente, estes microrganismos so favorecidos pelas condies cariognicas promovidas por estreptococos do grupo mutans. Entretanto, a atuao destes parece se limitar progresso de leses. A atuao de espcies do gnero Actinomyces como agente causal (A) e/ou na progresso de leses de crie (B) ainda controverso. 3. Natureza infecciosa da crie dentria A natureza infecciosa transmissvel da crie dentria causada por estreptococos do grupo mutans foi demonstrada atravs de experimentos em ratos e hamsters, realizados por pesquisadores americanos, Paul H. Keyes e Robert J. Fitzgerald, a partir dos anos 50. Atravs destes estudos, estes pesquisadores demonstraram que a crie de fato uma doena infecciosa, transmissvel, causada por microrganismos descritos pela primeira vez em 1924, por Clarke, na Inglaterra, os Streptococcus mutans (10,14,32). A Figura 3 ilustra os principais experimentos realizados por estes pesquisadores.

Tratamento com penicilina: sem transmisso de SM

Fmea infectada por SM

Sem antibitico: transmisso de SM

Gaiola 1

Gaiola 2

Ratos no infectados

Ratos infectados

Gaiola 3

Todos ficam infectados (dieta rica em sacarose com crie)

Gaiola 1

Gaiola 2

Rato no infectado (dieta rica em sacarose sem crie)

Rato infectado (dieta rica em sacarose com crie)

Figura 3. Esquema dos principais experimentos em ratos e hamsters realizados por Paul H. Keyes e Robert J.Fitzgerald, para demonstrar que a crie dentria uma doena infecciosa transmissvel, causada por estreptococos do grupo mutans (SM). Filhotes no infectados por SM no so infectados ao serem mantidos na mesma gaiola que a me infectada por SM, se esta for previamente tratada com antibitico antes do contato com os filhotes (gaiola 1). Estes filhotes no desenvolvem crie, mesmo se receberem uma dieta rica em sacarose. Por outro lado, os filhotes de fmeas infectadas e no tratadas com antibiticos so infectados por SM ao serem mantidos na mesma gaiola das mes (gaiola 2). Estes animais desenvolvem muitas leses de crie ao receberem uma dieta rica em sacarose. Filhotes de fmeas tratadas com antibitico so infectados com SM se mantidos na mesma gaiola dos filhotes das fmeas no tratadas (gaiola 3), sendo que todos desenvolvem crie se submetidos a uma dieta rica em sacarose. A transmisso de estreptococos do grupo mutans ocorre pela saliva, mas em ratos e hamsters ocorre tambm atravs da coprofagia (ingesto das fezes).

Por causa das evidncias de que S. mutans o principal patgeno responsvel pelo desenvolvimento da crie dentria, esta atualmente uma das espcies mais pesquisadas. Uma cepa de S. mutans, isolada pelo grupo do pesquisador Page W. Caufield de uma criana americana com altos ndices de crie na Universidade do Alabama (a cepa UA159, de University of Alabama, E.U.A.) em 1982, foi selecionada para seqnciamento do seu genoma. A seqncia do genoma da cepa S. mutans UA159 foi publicada no ano de 2002, na revista cientfica Procedings of the Natural Academy of Science (1). Os dados do genoma esto disponveis para toda a comunidade cientfica no banco de dados pblico GenBank, sendo que qualquer pessoa pode acesslo atravs do site do National Center for Biotechnology Information (NCBI) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/lproks.cgi), criado pelo governo americano. Hoje, qualquer um de ns pode consultar o cdigo gentico desta espcie patognica. O genoma de S. mutans organizado em um nico cromossomo circular que consiste de aproximadamente 2,03 milhes de pares de base (Mb). Neste cromossomo, foram identificados um total de 1.960 genes que codificam protenas e 80 genes que codificam RNAs ribossmicos e RNAs transportadores. Diversos estudos cientficos tm sido realizados para analisar a participao de vrios genes de S. mutans nas suas 5

caractersticas de virulncia. Alguns dos principais fatores de virulncia sero abordados a seguir. 4. Fatores de virulncia dos microrganismos cariognicos Os fatores de virulncia podem ser definidos como as caractersticas que tornam um microrganismo patognico. Assim, o estudo dos fatores de virulncia de bactrias cariognicas tem contribudo para a compreenso dos mecanismos moleculares da patogenia da crie. Somente conhecendo estes mecanismos que poderemos definir estratgias para controle efetivo da crie dental. Ateno especial tem sido dada pesquisa da espcie S. mutans, pois esta a espcie mais prevalente, com capacidade de iniciar a doena. 4.1 Fatores de virulncia de Streptococcus mutans. Para iniciar o processo de crie, S. mutans precisam de um conjunto de fatores de virulncia que os tornem capazes de colonizar e de aumentar em proporo na placa dental cariognica, produzindo e tolerando grandes quantidades de cidos, os quais promovem a desmineralizao progressiva dos tecidos dentrios, e conseqentemente, a perda irreversvel de tecido dentrio. Os principais fatores de virulncia de S. mutans so descritos a seguir. 4.1.1 Acidogenicidade A acidogenicidade consiste na capacidade de produo de cidos a partir da fermentao de carboidratos. Como vimos na Apostila 1, diversos microrganismos comensais ou patognicos so capazes de produzir cidos a partir da fermentao de acares. Entretanto, a espcie S. mutans capaz de metabolizar a maior variedade de carboidratos entre todas as espcies de bactrias Gram-positivas sequenciadas at o momento ((1). Streptococcus mutans apresentam diversos maquinrios enzimticos capazes de transportar diferentes acares para o interior da clula. Estes sofrem processo de fermentao e h produo de cidos, principalmente o cido lctico. S. mutans apresenta pelo menos 14 sistemas de transporte fosfotransferases (PTS, de phosphotransferase system) especficos para diferentes acares (1). Os sistemas PTS consistem de duas protenas inespecficas (IIa e IIb) de transferncia de energia, uma enzima I, uma protena estvel ao calor (HPr, de heat-stable protein) e uma enzima II especfica para o acar a ser transportado (Enzima IIc), a qual uma permease especfica (Figura 4). Alm dos sistemas PTS, S. mutans apresentam 5 sistemas de transporte do tipo ABC (de ATP-binding cassette) (Figura 5), incluindo-se o sistema de metabolismo de mltiplos acares (MSM, de multiple sugar metabolism).

Citoplasma

Espao estracelular

PEP

EnzI
piruvato

HPr

Enz IIa

Enz IIb

Enzima IIc P
glicose

P P
Glicose 6-P

Membrana citoplasmtica

Figura 4. Representao esquemtica de um sistema fosfotransferase (PTS). Estes sistemas so compostos por uma enzima transmembranica (Enzima II c), a qual especfica para o tipo de acar a ser transportado (no exemplo, glicose) e deve estar fosforilada (P), para transportar atravs da membrana e fosforilar o substrato translocado. A Enzima II c fosforilada atravs de um processo intracelular em cascata, o qual se inicia pela transferncia do P originado da converso do fosfoenolpiruvato (PEP) em piruvato, por uma Enzima I. O P ento transferido, atravs da protena HPr, para a Enzima II a e desta, para a Enzima II b, e finalmente, para a Enzima IIc . Notar que a glicose foi fosforilada ao ser transportada atravs da membrana

importante lembrar que as bactrias da placa dental precisam se adaptar s drsticas variaes nas concentraes de nutrientes disponveis. Durante o dia, h perodos de baixa concentrao de acares e perodos em que as concentraes de acares so extremamente altas, advindas da dieta. Nestas fases, a concentrao de acares na placa pode abruptamente subir cerca de 10.000 vezes e muitas bactrias morrem por um processo denominado morte acelerada pelo substrato. Para enfrentar esta condio de estresse, S. mutans e outras espcies de estreptococos bucais desenvolveram mecanismos sofisticados de transporte de acares, gliclise e reserva de carboidratos (vide PICs). S. mutans a espcie com capacidade para transportar e metabolizar diversos acares, incluindo-se a glicose, frutose, sacarose, lactose, galactose, manose, celobiose, rafinose, melibiose, matose/maltodextrose, ribulose, trealose, -glucosdeos, isomaltossacardeos e amido (1). Alm disto, S. mutans so capazes de converter acares alcolicos, como sorbitol e manitol, em intermedirios para a fermentao.

Citoplasma

Enzima associada superfcie externa da membrana

ATP

ADP + Pi

Substrato a ser transportado

Enzima que hidrolisa ATP Transportador de membrana

Membrana citoplasmtica

Figura 5. Esquema de um sistema de transporte de substratos para o interior do citoplasma bacteriano do tipo ABC. Em geral, estes sistemas consistem de uma protena associada superfcie externa da membrana citoplasmtica, a qual se liga especificamente a um tipo de substrato a ser transportado. Esta protena de alta afinidade ao substrato especfico carrega o mesmo para ser translocado para o interior da clula, atravs de uma protena transmembrnica transportadora. Assim, o substrato transportado para o citoplasma, atravs do canal da protena transportadora. Para este processo, necessria energia gerada pela hidrlise de ATP. A hidrlise de ATP realizada por uma enzima deste sistema, localizada na superfcie citoplasmtica da membrana.

4.1.2 Aciduricidade A aciduricidade definida como a capacidade de tolerar e proliferar em meios com pHs cidos. A acidificao do biofilme, decorrente da fermentao de diversos carboidratos, inibe o crescimento de diversos microrganismos comensais competidores da placa dental, como por exemplo S. sanguinis, o que favorece o crescimento de S. mutans devido sua aciduricidade. Esta tolerncia a cidos ocorre principalmente porque S. mutans apresenta uma bomba translocadora de prtons H+ na sua membrana celular, denominada F0F1 ATPase, a qual funciona para manter o pH intracelular por volta de 7,5. Alm disto, S. mutans possui um sistema semelhante ao sistema argininadeiminase de outros Streptococcus spp., atravs do qual utiliza amino-cidos (que no a arginina) para a converso de prtons H+ em aminas (5). 4.1.3 Produo de polissacardeos extracelulares (PEC) Glucanos Streptococcus mutans produzem e secretam enzimas (exoenzimas) denominadas glucosiltransferases (Gtfs), as quais hidrolisam a sacarose em glicose e frutose e polimerizam as molculas de glicose liberadas, formando polissacardeos extracelulares (PEC) denominados glucanos (Figura 6). Diversos tipos de glucano so produzidos, os quais variam na solubilidade em gua, dependendo do tipo e proporo das ligaes entre as molculas de glicose, as quais podem ser do tipo -(1-3) ou do tipo -(1-6). Os glucanos insolveis em gua so aqueles onde prevalecem as ligaes do tipo -(1-3), e so os mais importantes na formao de uma matriz extracelular pegajosa insolvel, 8

essencial para o acmulo de S. mutans no biofilme dentrio. A alta estabilidade da aderncia e acmulo de S. mutans nas superfcies duras na presena de sacarose pode ser facilmente observada em laboratrio. Ao submergirmos bastes de vidro a uma cultura de S. mutans contendo sacarose, observamos a formao de biofilmes de difcil remoo. Estes biofilmes somente so removidos com auxlio de ultra-som ou da raspagem ou escovao das superfcies de vidro. S. mutans produzem trs tipos de Gtfs: (1) GtfB: catalisa a sntese de glucanos ricos em ligaes do tipo -(1-3) (insolvel em gua, tambm chamados de mutanos). (2) GtfC: catalisa a sntese de glucanos com os dois tipos de ligaes, -(1-3) e (1-6), mas ainda insolveis em gua. (3) GtfD: catalisa a sntese de glucanos com ligaes -(1-6), solveis em gua (tambm chamados de dextranos). Os glucanos solveis em gua parecem funcionar como um reservatrio extracelular de acares, sendo hidrolisado por outras exoenzimas produzidas, as dextranases (34).
N (sacarose)

glucosiltransferases

glucano (G)n
CH 2OH CH2OH

6 1

6 1

CH2OH

CH 2OH

CH2OH

6 1

6 1

6 1
CH 2OH

CH2OH

6 1 3

cadeia com ligaes (1-6)

CH 2OH CH 2OH CH 2OH CH 2OH CH 2OH

3 1

3 1

cadeia com ligaes (1-3)

+ N (Frutose)

Figura 6. A sacarose um dissacardeo formado pela ligao entre uma hexose (glicose) e uma pentose (frutose). A ligao glicosdica entre estas duas molculas rica em energia, sendo a sacarose, o nico acar a partir do qual as glucosiltransferases catalisam a sntese de glucanos. A partir da energia gerada pela hidrlise de N molculas de sacarose, as glucosiltransferases produzem os polmeros de glicose (G), os glucanos, liberando N molculas de frutose. A solubilidade destes polmeros dependente da proporo de ligaes do tipo alfa(1-3) e alfa( 1-6).

Frutanos Os frutanos tambm so polissacardeos extracelulares formados pela ligao de molculas de frutose liberadas com a hidrlise da sacarose. A sntese de frutanos tambm ocorre extracelularmente, sendo catalizada pela enzima frutosiltransferase. Os frutanos so solveis em gua; assim, seu papel na formao da matriz extracelular de PECs limitada. Acredita-se que o principal papel dos frutanos na virulncia de S. mutans, seja o fato de atuarem como reservatrios extracelulares de substratos, durante os perodos de escassez de nutrientes. Assim, nestas fases, exoenzimas denominadas 9

frutanases (sintetizadas por S. mutans) hidrolisam estes polissacardeos, para que os monossacardeos de frutose sejam transportados para o interior das clulas e metabolizados. 4.1.4 Sntese de protenas ligantes de glucano (Gbps de Glucan-binding proteins). S. mutans produzem pelos menos quatro tipos distintos de Gbps, a GbpA, GbpB, GbpC e GbpD. Estas protenas so bem diferentes entre si, mas tm como caracterstica comum, a afinidade a glucanos. Por serem protenas extracelulares, normalmente associadas parede celular de S. mutans, acredita-se que as Gbps sejam importantes para o acmulo de S. mutans na presena de sacarose, pois formam uma ponte que liga as superfcies celulares destes microrganismos matriz extracelular de glucanos sintetizada pelas exoenzimas Gtfs (3). Estas protenas tambm promovem a agregao de S. mutans na presena de glucanos, o que pode ser facilmente observado em culturas de S. mutans, em tubos de ensaio contendo meio de cultura acrescido de sacarose. A participao de cada um dos tipos de Gbps na virulncia varivel. Na verdade, apenas a GbpB tem sido sistematicamente associada virulncia de S. mutans. Experimentos em animais demonstram que a imunizao com esta protena capaz de proteger contra o desenvolvimento de crie induzida por uma dieta rica em sacarose (56% de sacarose) (30,31). Recentemente, verificamos dados muito interessantes sobre o papel da resposta imunolgica especfica a SM no risco de colonizao inicial de crianas entre 12 e 30 meses de idade, expostas a condies ambientais que favorecem a infeco, como o alto consumo de sacarose e contato com indivduos com altos nveis de SM (27). Crianas que naturalmente produzem anticorpos salivares IgA especficos GbpB so menos frequentemente colonizadas por S. mutans (27), portanto, o padro de especificidade de IgA a antgenos especficos de SM parece influenciar na susceptibilidade individual colonizao. 4.5 Produo de polissacardeos intracelulares (PIC) S. mutans tambm capaz de sintetizar polissacardeos intracelulares semelhantes ao glicognio nas clulas humanas, os quais funcionam como uma reserva interna de carboidratos. Esta caracterstica torna esta espcie ainda mais acidognica, pois permite a fermentao de acares e conseqente produo de cidos durante os perodos em que no h disponibilidade de substratos da dieta (13). 4.1.6 Adesinas S. mutans apresentam algumas adesinas que so capazes de se ligar especificamente a componentes da pelcula adquirida. Assim, alm das protenas que se ligam aos glucanos (Gbps), S. mutans apresenta adesinas de superfcie da famlia de adesinas SpaP, tambm chamada de AntgenoI/II (AgI/II) ou de P1. Entretanto, outros estreptococos comensais da cavidade bucal (por exemplo, S. sanguinis, S. gordonii, S. mitis) apresentam adesinas de superfcie da mesma famlia (vide Tabela 1, da Apostila 2). Assim, o AgI/II no pode ser includo entre os fatores de virulncia mais importantes, porque no oferece uma vantagem competitiva significativa, embora participe do processo de aderncia inicial de S. mutans. Isto explica o fato de que, em condies normais, S. mutans coloniza mais facilmente superfcies dentrias retentivas,

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como as reas de sulcos, cicatrculas e fissuras dos dentes, do que as superfcies dentrias lisas vestibulares e linguais.

4.1.7 Bacteriocinas
Como visto no tpico de interaes bacterianas (Apostila 2), as bacteriocinas so substncias secretadas por algumas espcies bacterianas capazes de inibir o crescimento de outras espcies relacionadas, compreendendo um mecanismo de competio microbiana. S. mutans produzem diversas bacteriocinas; estas so tambm chamadas de mutacinas (de S. mutans). As mutacinas so capazes de inibir diversos microrganismos comensais competidores como S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. sobrinus e at mesmo outras cepas da espcie S. mutans. Estudos sobre a transmisso de cepas de S. mutans das mes para os filhos, sugerem que as cepas de S. mutans das mes com maior nmero de mutacinas produzidas so as mais frequentemente transmitidas para os filhos, quando comparadas a outras cepas da cavidade bucal das mes com menor produo e/ou diversidade de mutacinas (11). 4.2 Fatores de virulncia de S. sobrinus Como mencionado no tpico 2.4, S. sobrinus a segunda espcie do grupo mutans mais estudada quanto a sua participao no desenvolvimento de crie. O sequenciamento do genoma de uma cepa da espcie S. sobrinus ainda est em andamento, mas pode ser consultado atravs do site do The Institute for Genomic Research (TIGR) de RockVille, MD, E.U.A. (http://www.tigr.org/tdb/mdb/mdbinprogress.html). S. sobrinus apresenta caractersticas de virulncia semelhantes a S. mutans, embora os mecanismos moleculares envolvidos nestes fatores possam ser bem distintos. Assim como S. mutans, S. sobrinus so capazes de se acumular nas superfcies dos dentes na presena de sacarose e tambm de produzir e tolerar grandes quantidades de cidos. No se sabe no entanto, por que S. sobrinus so menos prevalentes em humanos do que a espcie S. mutans (19). Uma hiptese de que S. sobrinus sejam detectados com menor freqncia, quando comparados com S. mutans, porque os meios de cultura utilizados para isolamento bacteriano no sejam to adequados para S. sobrinus, como o so para S. mutans. Por outro lado, estudos com sondas para as seqncias de DNA 16S indicam que S. mutans seja mesmo mais prevalente do que S. sobrinus (4), uma vez que esta espcie foi detectada em apenas 9 (30%) de 30 crianas com altos ndices de crie, enquanto S. mutans foi detectado em 100% das crianas afetadas (4). 4.2.1 Acidogenicidade. S. sobrinus so capazes de produzir grandes quantidades de cidos a partir de fermentao de diversos acares, embora nem todos os fermentados por S. mutans. Assim, S. sobrinus no capaz de produzir cidos a partir de acares como rafinose, melibiose e sorbitol. Estas caractersticas so muitas vezes utilizada para diferenciao destas espcies. Os sistemas envolvidos no transporte de diversos acares precisam ainda ser mais investigados (19). 4.2.2 Aciduricidade. S. sobrinus parecem ser extremamente tolerantes a cidos. Entretanto, sua alta tolerncia no parece ser decorrente da atividade de bomba translocadora de prtons

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(ATPase F0F1), como ocorre em S. mutans, mas sim do aumento da atividade de sistemas PTS (26). 4.2.3 Produo de polissacardeos extracelulares (PEC) Glucanos Assim como S. mutans, S. sobrinus secretam diferentes glucosiltransferases (Gtfs), as quais catalisam a produo de glucanos com diferentes graus de solubilidade em gua. S. sobrinus produz pelo menos 4 tipos de Gtfs (12,39), as quais sintetizam glucanos com diferentes propores de ligaes do tipo -(1-6) e -(1-3): 1) GtfI: catalisa a sntese de glucanos ricos em ligaes do tipo -(1-3) (insolvel em gua). 2) GtfS: catalisa a sntese de glucanos ricos em ligaes do tipo -(1-6), mas tambm ligaes -(1-3). 3) GtfSu: catalisa a sntese de glucanos ricos em ligaes do tipo -(1-6) e tambm com ligaes -(1-3). 4) GtfSi: catalisa a sntese de glucanos ricos em ligaes do tipo -(1-6) (solvel em gua). Frutanos Ao contrrio de S. mutans, S. sobrinus no sintetiza frutanos, mas produzem frutanases que quebram os frutanos presentes na matriz extracelular produzidos por outras espcies, como S. mutans e S. salivarius (34). 4.2.4 Sntese de protenas lingantes de glucano (Gbps, glucan-binding proteins). S. sobrinus parece produzir algumas protenas de superfcie celular com afinidade a glucanos. A funo biolgica desta protena entretanto, pouco conhecida (3). 4.2.5 Produo de polissacardeos intracelulares (PIC). H pouca informao sobre esta caracterstica na espcie S. sobrinus. 4.2.6 Adesinas S. sobrinus apresenta a adesina da famlia dos AgI/II, como S. mutans. S. sobrinus tambm expressa a adesina Dei (de Dextranase inhibitor), no identificada em S. mutans. As adesinas de ambas as espcies S. mutans e S. sobrinus, tm no entanto, menor afinidade a componentes da PA, quando comparadas a adesinas de outros colonizadores primrios dos dentes. Vide item 4.1.6. 4.2.7 Bacteriocinas S. sobrinus produzem algumas bacteriocinas (11). (Vide funes no item 4.7). 4.3 Fatores de virulncia de Lactobacillus spp. Alm da capacidade de produzir cidos a partir da fermentao de acares, o principal fator de virulncia de lactobacilos a sua alta acidogenicidade, uma vez que estes microrganismos so capazes de crescer bem em pHs extremamente baixos (entre 5,0 e 4,0). Assim, lactobacilos so encontrados em altos nveis nas placas dentais associadas a leses de crie estabelecida, principalmente em leses de dentina. Por isto,

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antes dos estudos de Paul H. Keyes (vide tpico 2), lactobacilos eram considerados os agentes causais da crie (32). Lactobacillus spp. no so capazes de se aderir e acumular nas superfcies hgidas pouco retentivas, mas aumentam em proporo em microbiotas associadas a leses estabelecidas de crie, como conseqncia de modificaes ecolgicas de alta acidogenicidade promovidas por estreptococos do grupo mutans. Portanto, as espcies de lactobacilos so consideradas como relevantes no processo de progresso de leses de crie j estabelecidas, mas no no processo de iniciao da crie dental (19). 5. Controle da microbiota cariognica. Nos tpicos anteriores, ficou clara a natureza infecciosa da crie dental, na qual S. mutans e S. sobrinus desempenham o papel de agente causal desta doena. A partir deste conceito, fica tambm claro que o tratamento da doena crie deve consistir no controle de infeco por estes microrganismos e que o tratamento restaurador consiste apenas em uma interveno paliativa e de reparo dos danos funcionais e estticos das estruturas dentrias perdidas. importante ressaltar que a durabilidade das restauraes depende intrinsecamente da capacidade do cirurgio dentista em controlar a doena crie, portanto, controlar a infeco por S. mutans. Para isto, importante entender como ocorre a transmisso e infeco bucal por S. mutans. A partir da identificao das vias de transmisso e dos mecanismos de estabelecimento destas bactrias na placa dental que poderemos definir estratgias efetivas para o controle de crie a mdio e longo prazo. Sabe-se que o controle dos nveis de infeco por S. mutans muito mais difcil se estes microrganismos estiverem estabelecidos na cavidade bucal. Atualmente, os programas de controle dos nveis de infeco por S. mutans esto restritos orientao alimentar de restrio do consumo de sacarose e remoo mecnica da placa dental bacteriana. Embora bons resultados podem, a princpio, ser obtidos com estas medidas, tanto o controle de dieta, como os hbitos de higiene bucal so intensamente afetados por condies comportamentais e sociais de difcil controle, especialmente em populaes mais carentes. Busca-se portanto, encontrar novos meios de interveno que sejam menos sujeitos influncia de fatores scio-econmicos e comportamentais. Por exemplo, inmeras pesquisas cientficas so realizadas para identificar mtodos que direcionem e/ou intensifiquem a resposta imunolgica do hospedeiro, atravs do desenvolvimento de vacinas anti-crie, ou para identificar agentes teraputicos que inibam fatores de virulncia especficos de S. mutans. (Figura 7) (23). A identificao das vias de transmisso de S. mutans para crianas tambm muito importante, uma vez que o ideal seria evitar que os indivduos fossem colonizados por S. mutans. Para isto, importante identificar os grupos de indivduos com maior risco de infeco e as principais fontes de transmisso.

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Controle de infeco por S. mutans

sacarose

hospedeiro + +
higiene bucal imunidade fatores de virulncia

S. mutans

Figura 7. Diagrama das formas de controle de infeco bucal por S. mutans. Atualmente, as estratgias de controle dos nveis de S. mutans so limitadas por mtodos de controle mecnico de placa (mtodos de higiene bucal) e pela orientao para a restrio do consumo de sacarose. O controle dos hbitos de higiene bucal, como do consumo de sacarose so altamente influenciados por condies scio-econmicas e culturais. Busca-se portanto, desenvolver novas estratgias de controle, nas quais a resistncia imunolgica do hospedeiro a estes microrganismos possa ser intensificada e/ou direcionada ao bloqueio de fatores de virulncia especficos de S. mutans.

6. Vias de transmisso de S. mutans Como discutido nas apostilas anteriores, S. mutans no so considerados colonizadores primrios da cavidade bucal. Logo ao nascimento, as crianas adquirem uma srie de microrganismos que vo compor a microbiota bucal indgena. Estes so transmitidos, atravs da saliva, por indivduos com os quais as crianas mantm contato. Diversas tcnicas foram desenvolvidas para rastrear cepas de S. mutans adquiridas pelas crianas durante a fase de aquisio inicial destes microrganismos. Este rastreamento feito a partir do princpio de que cepas da mesma espcie de S. mutans diferem entre si em diversas caractersticas genticas e fenotpicas. Assim como ns humanos temos caractersticas nicas que nos permitem ser diferenciados dos outros, como por exemplo as impresses digitais, tambm as cepas de S. mutans tm caractersticas nicas, podendo ser rastreadas. Tcnicas para se obter a impresso digital de cada cepa de S. mutans consistem da obteno de padres da seqncia do cromossomo. Cada padro gentico indica um gentipo (ou clone) distinto. possvel rastrear de onde foram transmitidos os clones adquiridos por uma criana, atravs da identificao do padro genotpico das cepas de S. mutans. Diversos estudos indicam que as crianas so colonizadas por clones presentes na cavidade bucal das mes, sendo estas a principal fonte de infeco. Outros indivduos da famlia, como pais, irmos mais velhos e avs, so potenciais transmissores de S. mutans para crianas, embora na maioria dos casos, transmitam SM com menor freqncia do que as mes. Raramente, uma criana colonizada por um clone de S. mutans presente em outro indivduo que no seja da

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mesma famlia (11,16-18). Entretanto, em algumas populaes, como as de creches onde diversas crianas convivem durante grande parte do dia e onde o risco de infeces cruzadas grande, pode haver transmisso cruzada de S. mutans de uma criana para a outra (22). 7. Conceito da janela de infectividade As chances de colonizao bucal por S. mutans aumenta com a erupo dos dentes, uma vez que esta espcie depende de superfcies no descamativas para se acumular na cavidade bucal. Os primeiros dentes decduos, iniciam sua erupo por volta dos 6 meses de idade. Portanto, partir desta fase, existem superfcies rgidas para a formao da placa dental. Estudos epidemiolgicos indicam que crianas colonizadas antes dos 2 anos de idade apresentam maior incidncia de crie durante a infncia, quando comparadas a crianas infectadas mais tardiamente (2,15). Ao analisar a freqncia de deteco de S. mutans em crianas desde o nascimento at os 5 anos de idade, um grupo de pesquisadores americanos, liderado pelo Dr. Page W. Caufield, observou a ocorrncia de uma janela de infectividade. Esta janela corresponde ao perodo em que as crianas apresentam maior risco de aquisio de S. mutans, o qual corresponde idade entre 1,5 e 2,5 anos de idade. Aps os 2,5 anos de idade, as chance de aquisio destas bactrias so drasticamente reduzidas, sendo que crianas no infectadas durante a janela de infectividade mantmse livres de S. mutans at, pelo menos, os cinco anos de idade (6). A Figura 8A ilustra o perodo entre 19 e 31 meses de idade, correspondente janela de infectividade. Aps esta janela, espera-se baixo risco de infeco por S. mutans, a no ser que drsticas modificaes ambientais ocorram. No se sabe ao certo, o que determina a ocorrncia desta janela de infectividade na primeira infncia. Sabe-se que entre 19 a 31 meses ocorre a erupo dos molares decduos, os quais apresentam superfcies oclusais retentivas. Como sabido que S. mutans apresenta adesinas de menor afinidade PA do que as de outros Streptococcus comensais, sugere-se que a erupo dos molares com superfcies retentivas virgens, possa favorecer a colonizao por S. mutans (6,7). O fechamento da janela de infectividade ocorreria porque, uma vez completada a erupo dentria e estabelecida uma microbiota indgena comensal nas superfcies recmirrompidas, esta microbiota indgena atuaria como uma barreira competitiva para o estabelecimento de S. mutans nas placas dentrias. Um outro fator que parece determinar o fechamento da janela de infectividade a maturao do sistema imunolgico de mucosas (27). Em estudo prospectivo de 42 crianas com idade inicial entre 5 e 13 meses, verificamos que a reposta especfica a antgenos de S. mutans tm grande influncia na infeco (27). Assim, a produo de maiores quantidades de anticorpos IgA salivares contra GbpB de S. mutans entre a idade de 6 a 19 meses parece reduzir a susceptibilidade infeco por estes microrganismos, mesmo sob condies de alta exposio a indivduos infectados e alto consumo de sacarose. Como descrito nos tpicos de virulncia, a GbpB uma protena produzida por S. mutans que influencia no crescimento e acmulo de S. mutans em biofilmes. importante lembrar que o incio da abertura da janela de infectividade (aproximadamente 19 meses de idade) ocorre cerca de um ano aps a erupo dos primeiros dentes (entre 6 e 8 meses de idade). Entretanto, crianas que ingerem alimento s ricos em sacarose com alta freqncia podem ser infectadas muito mais

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precocemente, logo que ocorre a erupo dos primeiros dentes decduos (Figura 8B) (24,37). Isto comumente observado em crianas que dormem com mamadeiras contendo bebidas aucaradas e desenvolvem quadros severos de crie denominados de crie de mamadeira. Durante o sono, h uma reduo do fluxo salivar e esta condio associada estagnao de lquido com sacarose, favorece a rpida proliferao e acmulo de S. mutans na placa dental. A produo acentuada de glucanos insolveis em gua, permite o acmulo de S. mutans em superfcies lisas como as vestibulares dos incisivos, o que dificilmente ocorreria na ausncia deste substrato. A placa dental de crianas que utilizam mamadeira como chupeta, com contedo rico em sacarose, apresenta uma altssima proporo de S. mutans. Esta espcie pode atingir cerca de 60% de todos os microrganismos cultivveis da placa dental bacteriana. Estes altos nveis de S. mutans na placa, associados reduo dos componentes de defesa da saliva promovem a destruio rpida dos dentes, os quais podem ter as coroas destrudas em poucos dias, logo aps a erupo dentria.

idade mdia - 26 meses

janela de infectividade

25%

75%

nasc.

erupo dentria 6.8 m +- 1.4

19 m.

31 m.

5 anos

A
sacarose ? erupo dos incisivos erupo dos molares
5 anos

B
Figura 8: Diagrama da janela de infectividade de S. mutans proposta por Caufield et al. (1993), a partir de estudo longitudinal de 38 crianas desde o nascimento at os 5 anos de idade. Observaram-se que todas as crianas infectadas durante o estudo, adquiriram S. mutans entre os 19 a 31 meses de idade. Crianas no infectadas neste perodo mantiveram-se livres de S. mutans at os 5 anos de idade. B) A abertura da janela de infectividade ocorre em idade precoce, por volta dos 6 meses de idade (logo com a erupo dos primeiros dentes), quando o consumo de sacarose freqente, logo nos primeiros meses de vida.

O conceito da janela de infectividade muito imporante para o planejamento de programas de controle de crie. Assim, medidas preventivas introduzidas logo antes da erupo dos dentes e mantidas at a fase de fechamento da janela de infectividade, podem prevenir a colonizao por S. mutans durante toda a primeira infncia, ou at que novos dentes irrompam na cavidade bucal, o que ocorre por volta dos 5 a 6 anos de idade. Discutiremos a seguir, alguns estudos que demonstram evidncias de que o

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controle de infeco do nascimento at os 31 meses de idade capaz de prevenir o estabelecimento de uma microbiota cariognica durante toda a infncia. 8. Estratgias para controle de infeco por estreptococos do grupo mutans. 8.1 Bloqueio das vias de transmisso. As evidncias de que as mes so as principais fontes de transmisso de S. mutans, incentivou diversos estudos sobre o efeito de programas de reduo dos nveis de S. mutans de mes, no controle de infeco e risco de crie de crianas durante as fase de colonizao inicial por SM. Assim, pesquisadores da Sucia realizaram um estudo no qual instituram um programa preventivo em 58 mes divididas em um grupo teste (n=25) com seus respectivos filhos (n=26) e grupo de mes controle (n=33) tambm com seus filhos (n=33). As mes de ambos os grupos apresentavam altos nveis de S. mutans, e os filhos eram recm-nascidos. As mes do grupo teste foram envolvidas em um programa bsico, para reduo dos nveis bucais de S. mutans o qual incluiu: (1) informao a respeito do objetivo do estudo, (2) orientao diettica para a reduo da freqncia e quantidade de consumo de sacarose, (3) remoo de placa dental profissional e orientao sobre os mtodos de remoo de placa domiciliar, (4) fluorterapia, (5) tratamento restaurador das leses de crie existentes. O efeito deste programa nos nveis de S. mutans foram monitorados atravs de testes microbiolgicos, e as mes que no apresentassem reduo dos nveis bucais de S. mutans para menos de 3 x 105 ufc/ml de saliva foram submetidas a: (6) terapia com gel de digluconato de clorexidina a 1%: aplicaes dirias de 5 min., durante 2 semanas. O efeito deste tratamento na reduo dos nveis de S. mutans foi confirmado por teste microbiolgico. O tratamento foi mantido at que os filhos destas mes atingissem trs anos de idade. Durante este perodo, as mes eram atendidas em retornos a cada 4 meses, sendo as mes submetidas ao tratamento com clorexidina, atendidas em intervalos de 2 a 3 meses para checagem dos nveis de S. mutans. Um total de 27 pares de me-filho(a) mantiveram-se no estudo, dos 58 iniciais. Durante o estudo, as crianas foram examinadas periodicamente, para deteco de leses de crie e monitoramento da presena de infeco por S. mutans desde um ano, at atingirem os 7 anos de idade (notar que o tratamento preventivo das mes foi realizado apenas at o perodo em que seus filhos apresentavam 3 anos de idade).

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O efeito dos programas preventivos das mes na colonizao dos filhos por S. mutans pode ser verificado na Figura 9, publicada no peridico cientfico Archives of Oral Biology, em 1983 (16). No grfico desta figura, observa que uma porcentagem significativamente menor de crianas cujas mes eram do grupo teste foram colonizadas por S. mutans, quando comparadas aos filhos das mes do grupo controle (no tratadas). Isto ocorreu mesmo aps os 3 anos de idade, quando as mes no eram mais submetidas ao programa preventivo. Este estudo ilustra bem que o controle da transmisso de S. mutans das mes para as crianas, durante a fase da janela de infectividade, tem efeitos que duram por toda a infncia, uma vez que as crianas foram menos susceptveis aquisio de S. mutans at os 7 anos de idade.

Porcentagem de crian colonizadas as por S. mutans

Mes do grupo controle

Mes do grupo teste

Idade das crianas (anos)

B. Khler e I. Andren. Archs Oral Biol 39: 907-911, 1994.

Figura 9: Efeito de programa de supresso dos nveis de S. mutans em mes (grupo teste) na transmisso de S. mutans para seus filhos. A freqncia de transmisso de S. mutans das mes para crianas foi significativamente menor no grupo teste, quando comparado com o grupo controle (mes no submetidas ao tratamento de supresso dos nveis de S. mutans). Observar que a supresso dos nveis de S. mutans das mes do grupo teste foi realizado somente at os trs anos de idade dos filhos, mas o efeito na colonizao das crianas perdurou at os 7 anos de idade.

8.2 Supresso da microbiota cariognica em indivduos adultos. 8.2.1 Consumo de sacarose Sabe-se que, uma vez estabelecida uma microbiota altamente cariognica (rica em S. mutans), as chances de supresso desta microbiota mais difcil. As dificuldades para o controle da infeco ainda maior quanto maiores os nveis iniciais de infeco. Sabe-se que a reduo da freqncia e quantidade de sacarose na dieta capaz de reduzir a proporo de S. mutans em relao a outros microrganismos comensais. Estudos em adultos submetidos a um programa intensivo de controle do consumo de sacarose foi capaz de reduzir os nveis de S. mutans dentro de um perodo de 1,5 ms em um estudo com indivduos adultos na Sucia (38). Este controle foi alcanado no somente atravs da informao dos pacientes sobre os efeitos prejudiciais do consumo de sacarose, mas atravs de um trabalho detalhado para anlise e controle da dieta, a qual incluiu:

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(1) Instruo para no ingerir alimentos com sacarose entre as refeies, e reduo das concentraes de sacarose ingerida durante as refeies principais (caf da manh, almoo e jantar). (2) Entrega de planilha detalhada sobre as concentraes de sacarose em diversos produtos alimentcios. (3) Solicitao do registro de todos os alimentos ingeridos durante o dia (dirio alimentar) no dia seguinte primeira consulta e aps 3 e 6 semanas decorrentes da primeira consulta. Este registro foi utilizado para identificao dos produtos a serem eliminados, ou restritos s refeies principais. (4) Anlise do consumo de sacarose atravs do preenchimento de questionrio sob superviso. O questionrio consistia de uma lista de 32 produtos com sacarose mais frequentemente consumidos, aos quais a freqncia de consumo era anotada. Os questionrios respondidos eram ento utilizados para orientao do paciente. A durao do programa intensivo de controle de sacarose, promoveu uma reduo significativa dos nveis de S. mutans e S. sobrinus da placa dental bacteria (ufc), enquanto que os nveis de espcies de Streptococcus comensais se mantiveram estveis. Aps o perodo de 1,5 meses de controle rigoroso do consumo de sacarose, os indivduos do estudo retomaram seus hbitos anteriores, o que promoveu um aumento gradativo do nveis de S. mutans e S. sobrinus na placa, sendo que estes atingiram os altos nveis iniciais dentro de 6 semanas. Estes dados indicam que o controle rigoroso do consumo de sacarose pode influenciar significativamente nos nveis de infeco por estreptococos do grupo mutans, mas que o controle deve ser contnuo, sendo que perodos de maior consumo de sacarose favorecem o aumento na proporo de estreptococos do grupo mutans. 8.2.2 Tratamento com antimicrobianos Como discutido no tpico 3, os experimentos em animais demonstraram que o tratamento com antibiticos pode controlar a infeco por SM e a transmisso destes microrganismos para indivduos no infectados. No se pode, entretanto, aplicar antibiticos para o controle de infeco por S. mutans uma vez que estes promoveriam o desequilbrio da microbiota comensal, necessria para a manuteno da sade bucal. Por outro lado, existem situaes em que necessrio suprimir mais rapidamente os nveis bucais de SM, at que outras estratgias de controle possam ser institudas. Um exemplo disto a situao descrita no tpico anterior, em que o controle dos nveis de infeco de mes durante o perodo em que os filhos so mais susceptveis infeco muito vantajoso para a preveno de crie nas crianas. Outra situao aquela em que pacientes apresentam quadros agudos de desenvolvimento de crie, com leses de crie rampante, cuja atividade precisa ser imediatamente controlada. Nestes casos, se faz a restaurao provisria de cavidades de crie e se estabelece um tratamento de choque para controle dos nveis de infeco, enquanto outros fatores (por exemplo hbitos dietticos) so gradativamente controlados. Este tratamento de choque inclui a terapia com antimicrobianos. Esta deve ser aplicada por perodos limitados, em condies especficas, onde torna-se necessrio o rpido controle da microbiota cariognica. O antimicrobiano mais utilizado para controle da microbiota cariognica a clorexidina. Isto porque a clorexidina tem as seguintes propriedades: 19

a) Substantividade: A clorexidina se adsorve s superfcies das mucosas e dentes sendo retida a nveis inibitrios por perodos longos de tempo. Esta a principal vantagem deste antimicrobiano, uma vez que o controle da placa dental requer a exposio constante ao agente antimicrobiano. b) Efeito predominante sobre estreptococos do grupo mutans. Estudos in vitro indicam que o efeito antimicrobiano da clorexidina varivel dependendo do tipo de microrganismo. A clorexidina mais potente contra microrganismos Gram-positivos, quando comparados aos Gramnegativos. Entre os Gram-positivos , os estreptococos do grupo mutans parecem mais sensveis, quando comparados com Lactobacillus spp. Alm disto, a espcie S. sanguinis (competidora de S. mutans), parece ser menos sensvel a este antimicrobiano do que as espcies de estreptococos do grupo mutans e lactobacilos (9). Isto permite a supresso relativamente seletiva de microrganismos patognicos e favorece o aumento da proporo de microrganismos comensais. O sucesso da terapia com clorexidina na reduo da microbiota cariognica , no entanto, dependente da forma de aplicao deste composto. A durabilidade do efeito desta terapia tambm dependente dos nveis de infeco inicial e do controle de fatores que favorecem a colonizao por microrganismos cariognicos. A clorexidina utilizada em diversas formas como solues para bochecho em concentraes de 0,12 a 0,2% (exemplo de produto comercial: soluo de digluconato de clorexidina a 0,12% Periogard:), em gis (concentrao de 1%), e sob a forma de verniz, em concentrao de 10% (produto comercial: Chlorzoin). As solues ou gis de clorexidina podem ser adquiridos tambm em farmcias de manipulao. A utilizao de clorexidina em solues de bochecho ou associada a cremes dentais tem demonstrado efeito moderado no controle de microbiota cariognica. A aplicao de vernizes contendo clorexidina sobre os dentes tambm no demonstrou efeitos significativos na colonizao dos dentes (9). Os melhores resultados de aplicao de clorexidina so obtidos com a aplicao de gis na concentrao de 1%. Aplicaes de clorexidina em gel 4 vezes ao ano, aps profilaxia profissional, pode promover uma reduo significativa na incidncia de crie em adultos (8,9). A clorexidina tambm pode ser usada em terapias de choque, quando se procura reduzir rapidamente os nveis de infeco nos indivduos com alta atividade de crie. Nestes casos, utiliza-se a aplicao diria de gel de clorexidina (a 1%), no consultrio, por 5 minutos, durante 2 semanas (9). Em crianas jovens j infectadas, possvel aplicar o gel de clorexidina atravs de escovao com gel por duas vezes ao dia durante 14 dias (36). Esta realizada pelos pais, aps instruo profissional. 8.2.3 Vacinas Nos ltimos anos, inmeros estudos tm sido realizados para desenvolver estratgias capazes de controlar a infeco por SM, as quais no sejam afetadas por problemas socio-econmicos e culturais. Alm da crie, outras doenas infecciosas ainda no apresentam vacinas; estas incluem, por exemplo, a malria (patgeno: Plasmodium spp.) e a dengue (patgeno: vrus da dengue). Os estudos de vacinao contra crie foram iniciados em modelos experimentais de animais, mas nos ltimos 5

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anos iniciaram-se estudos em humanos. Os primeiros estudos demonstrando que a imunizao com clulas vivas de S. mutans promoviam uma resposta imunolgica protetora contra a crie dental foram realizados na dcada de 70 (25,29,33). A imunizao com clulas vivas gerava, no entanto, a produo de anticorpos que reagiam com o tecido cardaco. Desde ento, diversos avanos foram obtidos no desenvolvimento de vacinas a partir de protenas especficas de S. mutans, as quais no promoviam reaes cruzadas. Atualmente, os antgenos mais amplamente estudados so as glucosiltransferases (Gtfs) e a protena ligante de glucano B (Gbps) (23). Recentemente, verificamos que a resposta imune adaptativa natural de crianas ao antgeno GbpB significativamente mais intensa e frequente entre crianas no infectadas precocemente por S. mutans e/ou infectadas apenas transitoriamente durante os primeiro ano de vida (27), o que compatvel com estratgias que visam a imunizao de humanos, para o controle de infeco por S. mutans. Como descrito na Apostila 1, a cavidade bucal protegida por diversos componentes do sistema imune inato e adaptativo, os quais atingem a cavidade bucal atravs da saliva e fludo crevicular. O principal componente do sistema imune inato para as defesas bucais so os anticorpos IgAS da saliva. IgAS o principal isotipo dos anticorpos que compem o sistema imune de mucosas. Assim, as principais vias de imunizao com antgenos de S. mutans so as mucosas, e estratgias de imunizao intra-nasal tm se mostrado efetivas na induo da produo de anticorpos IgA especficos a Ags de virulncia de S. mutans (21). Estratgias de imunizao passiva tambm tm sido avaliadas. Estas envolvem a produo em larga escala de anticorpos purificados de ovos de galinhas imunizadas com Gtf ou GbpB (31), os quais poderiam ser incorporados na dieta. Outra estratgia envolve a imunizao bovina, para a produo de leite rico em anticorpos anti-S. mutans. As estratgias de vacinao parecem promissoras para o controle de infeco por S. mutans, podendo integrar programas de sade pblica. As fases de imunizao ideais seriam aquelas imediatamente anteriores s fases iniciais de estabelecimento de S. mutans na cavidade bucal. Estudos clnicos em humanos so necessrios para comprovar a segurana e manuteno de efeitos protetores a longo prazo (23,28).

Agradecimentos
A elaborao desta apostila contou com a colaborao do aluno do Curso de Graduao em Odontologia da FOP-UNICAMP, Leandro Moraes Furlan (RA 24277).

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Referncias Bibliogrficas 1. Ajdic, D., W. M. McShan, R. E. McLaughlin, G. Savic, J. Chang, M. B. Carson, C. Primeaux, R. Tian, S. Kenton, H. Jia, S. Lin, Y. Qian, S. Li, H. Zhu, F. Najar, H. Lai, J. White, B. A. Roe, and J. J. Ferretti. 2002. Genome sequence of Streptococcus mutans UA159, a cariogenic dental pathogen. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A 99:14434-14439. Alaluusua, S. and O. V. Renkonen. 1983. Streptococcus mutans establishment and dental caries experience in children from 2 to 4 years old. Scand.J Dent.Res. 91:453-457. Banas, J. A. and M. M. Vickerman. 2003. Glucan-binding proteins of the oral streptococci. Crit Rev.Oral Biol.Med. 14:89-99. Becker, M. R., B. J. Paster, E. J. Leys, M. L. Moeschberger, S. G. Kenyon, J. L. Galvin, S. K. Boches, F. E. Dewhirst, and A. L. Griffen. 2002. Molecular analysis of bacterial species associated with childhood caries. J.Clin.Microbiol. 40:1001-1009. Burne, R. A. 1998. Oral streptococci... products of their environment. J.Dent.Res. 77:445-452. Caufield, P. W., G. R. Cutter, and A. P. Dasanayake. 1993. Initial acquisition of mutans streptococci by infants: evidence for a discrete window of infectivity. J Dent.Res. 72:37-45. Caufield, P. W., A. P. Dasanayake, Y. Li, Y. Pan, J. Hsu, and J. M. Hardin. 2000. Natural history of Streptococcus sanguinis in the oral cavity of infants: evidence for a discrete window of infectivity. Infect.Immun. 68:4018-4023. Emilson, C. G. 1981. Effect of chlorhexidine gel treatment on Streptococcus mutans population in human saliva and dental plaque. Scand.J Dent.Res. 89:239-246. Emilson, C. G. 1994. Potential efficacy of chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries. J Dent.Res. 73:682-691. Fitzgerald, R. J. and P. H. Keyes. 1960. Demonstration of the etiologic role of streptococci in experimental caries in the hamster. J.Am.Dent.Assoc. 61:9-19. Gronroos, L., M. Saarela, J. Matto, U. Tanner-Salo, A. Vuorela, and S. Alaluusua. 1998. Mutacin production by Streptococcus mutans may promote transmission of bacteria from mother to child. Infect.Immun. 66:2595-2600. Hanada, N., T. Katayama, A. Kunimori, Y. Yamashita, and T. Takehara. 1993. Four different types of glucans synthesised by glucosyltransferases from Streptococcus sobrinus. Microbios 73:23-35. Harris, G. S., S. M. Michalek, and R. Curtiss, III. 1992. Cloning of a locus involved in Streptococcus mutans intracellular polysaccharide accumulation and virulence testing of an intracellular polysaccharide-deficient mutant. Infect.Immun. 60:3175-3185. 22

2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

9. 10. 11.

12.

13.

14. 15.

Keyes, P. H. 1960. The infectious and transmissible nature of experimental dental caries. Findings and implications. Arch.Oral Biol. 1:304-320. Kohler, B., I. Andreen, and B. Jonsson. 1988. The earlier the colonization by mutans streptococci, the higher the caries prevalence at 4 years of age. Oral Microbiol.Immunol. 3:14-17. Kohler, B., D. Bratthall, and B. Krasse. 1983. Preventive measures in mothers influence the establishment of the bacterium Streptococcus mutans in their infants. Arch.Oral Biol. 28:225-231. Li, Y. and P. W. Caufield. 1995. The fidelity of initial acquisition of mutans streptococci by infants from their mothers. J Dent.Res. 74:681-685. Li, Y., W. Wang, and P. W. Caufield. 2000. The fidelity of mutans streptococci transmission and caries status correlate with breast-feeding experience among Chinese families. Caries Res. 34:123-132. Loesche, W. J. 1986. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol.Rev. 50:353-380. Marsh, P. and M. V. Martin. 2005. Microbiologia Oral. Livraria Santos Editora, So Paulo. Matee, M. I., F. H. Mikx, J. S. de Soet, S. Y. Maselle, J. de Graaff, and W. H. Palenstein Helderman. 1993. Mutans streptococci in caries-active and caries-free infants in Tanzania. Oral Microbiol.Immunol. 8:322-324. Mattos-Graner, R. O., Y. Li, P. W. Caufield, M. Duncan, and D. J. Smith. 2001. Genotypic diversity of mutans streptococci in Brazilian nursery children suggests horizontal transmission. J Clin.Microbiol. 39:2313-2316. Mattos-Graner, R. O. and D. J. Smith. 2004. The vaccination approach to control infections leading to dental caries. Braz J Oral Sci 3:595-608. Mattos-Graner, R. O., F. Zelante, R. C. Line, and M. P. Mayer. 1998. Association between caries prevalence and clinical, microbiological and dietary variables in 1.0 to 2.5-year-old Brazilian children. Caries Res. 32:319-323. Michalek, S. M., J. R. McGhee, J. Mestecky, R. R. Arnold, and L. Bozzo. 1976. Caries immunization through ingestion of Streptococcus mutans. Dent.Abstr. 21:522-523. Nascimento, M. M., J. A. Lemos, J. Abranches, R. B. Goncalves, and R. A. Burne. 2004. Adaptive acid tolerance response of Streptococcus sobrinus. J.Bacteriol. 186:6383-6390. Nogueira, R. D., A. C. Alves, M. H. Napimoga, D. J. Smith, and R. O. Mattos-Graner. 2005. Characterization of salivary immunoglobulin a responses in children heavily exposed to the oral bacterium Streptococcus mutans: influence of specific antigen recognition in infection. Infect.Immun. 73:56755684.

16.

17. 18.

19. 20. 21.

22.

23. 24.

25.

26.

27.

23

28. 29.

Smith, D. J. 2002. Dental caries vaccines: prospects and concerns. Crit Rev.Oral Biol.Med. 13:335-349. Smith, D. J., J. M. Anderson, W. F. King, J. van Houte, and M. A. Taubman. 1993. Oral streptococcal colonization of infants. Oral Microbiol.Immunol. 8:1-4. Smith, D. J., W. F. King, L. A. Barnes, Z. Peacock, and M. A. Taubman. 2003. Immunogenicity and protective immunity induced by synthetic peptides associated with putative immunodominant regions of Streptococcus mutans glucan-binding protein B. Infect.Immun. 71:1179-1184. Smith, D. J., W. F. King, and R. Godiska. 2001. Passive transfer of immunoglobulin Y antibody to Streptococcus mutans glucan binding protein B can confer protection against experimental dental caries. Infect.Immun. 69:31353142. Tanzer, J. M. 1995. Dental caries is a transmissible infectious disease: the Keyes and Fitzgerald revolution. J.Dent.Res. 74:1536-1542. Taubman, M. A. and D. J. Smith. 1977. Effects of local immunization with glucosyltransferase fractions from Streptococcus mutans on dental caries in rats and hamsters. J Immunol. 118:710-720. Taubman, M. A. and D. J. Smith. 2005. Microbiology of dental caries, p. 408421. In J. Slots and M. A. Taubman (eds.), Contemporary Oral Microbiology and Immunology. St. Louis : Mosby-Year Book.

30.

31.

32. 33.

34.

35. Thylstrup, A. and O. Fejerskov. 1995. Cariologia clnica. Editora Santos, So Paulo. 36. 37. 38. Twetman, S. and M. Grindefjord. 1999. Mutans streptococci suppression by chlorhexidine gel in toddlers. Am.J Dent. 12:89-91. van Houte, J., G. Gibbs, and C. Butera. 1982. Oral flora of children with "nursing bottle caries". J Dent.Res. 61:382-385. Wennerholm, K., D. Birkhed, and C. G. Emilson. 1995. Effects of sugar restriction on Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus in saliva and dental plaque. Caries Res. 29:54-61. Yamashita, Y., N. Hanada, and T. Takehara. 1989. Purification of a fourth glucosyltransferase from Streptococcus sobrinus. J.Bacteriol. 171:6265-6270.

39.

24