Vous êtes sur la page 1sur 14

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Disusun Oleh: Selviana Indah Jaya NIM. 06700177 Dosen Pembimbing: dr. H.

Disusun Oleh:

Selviana Indah Jaya NIM. 06700177

Dosen Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD Dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2011

STATUS PASIEN

  • I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Dadang

Nama ayah

: Tn. S

Umur

: 40 hari

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Alamat

: Sabrang RT 2/8 Ambulu

Pekerjaan

: satpam

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Masuk RS

: 31 November 2011

Suku

: Madura

No.RM

: 34.74.01

Nama ibu

: Ny. M

Tgl. diperiksa

: 1 Desember 2011

Umur

: 55 tahun

   

Pendidikan

: SD

   

Pekerjaan

: IRT

   

Agama

: Islam

   

Suku

: Madura

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal Desember2011 di

Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

A. Riwayat Pribadi

  • 1. Keluhan Utama: sesak napas

  • 2. Riwayat Penyakit Sekarang

2hari sebelum masuk rumah sakit(SMRS) :Ibupasien mengeluh bahwa pasien batuk grok-grok, pilek, dan demam. Keluhan batuk grok-grok, pilek dan demam terjadi secara mendadak. Keluhan batuk dan demam semakin parah pada malam hari. Batuk pada pasien ini berdahak tetapi dahak pasien tidak bisa keluar. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga yang menderita penyakit batuk

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

2

yang lama. Pasien juga pilek dan dari hidungnya keluar cairan yang jernih dan encer. Menurut ibu pasien, demam pada pasien sumer- sumer mulai malam hari, tetapi ibu pasien tidak mengukur suhu pasien. Pasien tidak mengigil dan tidak berkeringat dingin. Pasien tidak mengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak. Pasien tidak mengalami kejang, mual, maupun muntah. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien juga tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. BAB pasien 2 x sehari pagi dan sore dengan konsistensi padat lunak dan berwarna kuning. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Oleh ibu pasien, pasien diberi minum obat penurun demam (ibu pasien lupa nama obat nya) sebanyak tiga kali. Setelah meminum obat nya, demam pasien menurun. 1hari SMRS :menurut ibu pasien, pasien menjadi sesak napas. Sesak napas ini muncul secara mendadak setelah pasien diberi obat dan menetek pada ibunya. Sesak napas ini baru terjadi sekarang dan tidak sering kambuh. Pasien mengalami demam, muntah, pilek dan keluar cairan jernih dan encer. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. BAB pasien 4 x dengan konsistensi cair, berwarna kuning, ada lendir, tidak ada darah. Pasien menangis dan tidak mengeluarkan air mata dan mata tampak cowong. Karena keadaan pasien tidak membaik dan pasien semakin gelisah rewel maka ibu pasien membawa pasien ke RSD dr Soebandi Jember. SMRS : Menurut ibu pasien, pasien mendadak demam tinggi, frekuensi batuk meningkat, sesak, wajah dan bibir tampak kebiruan, pilek, pasien kejang.Pasien tidak mual dan muntah. BAK 4-5x sehari berwarna kuning jernih,sedikit. BAB 3x dengan konsistensi cair,warna kuning, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien rewel, saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, mata sedikit cowong, dan keinginan untuk minum meningkat.

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

3

MRS Pasien datang dengan keluhan demam, sesak napas, batuk grok- grok, dan pilek. Sesak napas pasien semakin parah dan menyebabkan bibir pasien berwarna kebiruan. Sebelum sesak napas, pasien batuk-batuk. Menurut ibu pasien, pasien semakin rewel dan gelisah.BAK pasien sedikit (4-5 x) dengan warna kuning jernih, BAB pasien 3x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, tidak ada darah dan lendir.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (01 Desember 2011):

Pasien telah dirawat 1 hari di RKK, pasien masih demam, sesak

napas, batuk grok-grok,dan pilek. Menurut ibu pasien, pasien masih rewel dan gelisah. Pasien tidak mual, muntah, maupun kejang. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Pasien sudah tidak BAB lagi.

  • 2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat epilepsi

: disangkal

Riwayat Asma

:disangkal

Riwayat TB paru

:disangkal

Riwayat alergi

:disangkal

Riwayat penyakit jantung

:disangkal

Riwayat ISPA

:disangkal

  • 3. Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang

:disangkal

Batuklama

:disangkal

Asma

: disangkal

Batuk pilek

: kakak pasien yang ke lima

TB paru

: disangkal

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

4

  • 4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Ibu 68 Ayah 70 55 67 65 62 60
Ibu
68
Ayah
70
55
67
65
62
60
Perempuan

Perempuan

 

Laki-laki

   
   
   

Pasien

 
  • 5. Riwayat pribadi Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak ke enam dari ibu yang berusia 55

tahun, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan, dokter ataupundokter spesialis. Ibu tidak pernah minum obat selama hamil. Ibu mengkonsumsi jamu saat hamil. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol.

Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G6P6A0, dilahirkan spontan dibantu oleh bidan di Puskesmas, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, berat badan lahir 3200 gram dan ibu lupa panjang badan bayi.

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

5

  • 6. Riwayat pemberian makan

0 5 hari

:ASI saja

5hari sekarang

:ASI dan pisang di haluskan

  • 7. Riwayat Imunisasi

BCG

: sudah diimunisasi

Polio

: sudah diimunisasi satu kali

Hepatitis B

: satu kali pada saat lahir

DPT

: belum diimunisasi

Campak : belum diimunisasi Anak belum mendapat imunisasi lain yang dianjurkan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).

  • 8. Riwayatpengobatan Pasien mendapat pengobatan yaitu : obat penurun panas dari ibunya.

  • 9. SosialEkonomidanLingkungan SosioEkonomi Ayah pasien bekerja sebagai satpam yang berpenghasilan Rp. 35.000,- per hari. Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan ayah digunakan untuk menghidupi 5 orang. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuran rumah 8m 2 x 15m 2 x 4m 2 , terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 2m 2 x2m 2 . Memiliki 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap).

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

6

10. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal

: demam

Sistem kardiovaskular : tidak gangguan irama jantung, tidak ada bising jantung.

Sistem pernapasan

: sesak napas (+), batuk grok-grok, pilek, dan ada retraksi dinding dada.

Sistem gastrointestinal

: tidak mual, tidak muntah, BAB cair (+) 3kali sehari tidak ada lendir dan darah, keinginanuntukminummeningkat.

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, warna kuning jernih

Sistem integumentum

: turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah

Sistem muskuloskeletal : tidak odema, deformitas

tidak

atrofi,

tidak

ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2011 perawatan hari ke-2)

A. PemeriksaanUmum

  • 1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran

:compos mentis

  • 3. Status gizi : berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 40 hari adalah :

BB sekarang

:4,3 kg

BB Ideal

:(n / 2 + 4) = 5 kg

Status gizi

: BBS/BBI = 86% (baik)

  • 4. Sign :

Vital

Frekuensi Jantung

:126 x/menit

Frekuensi Paru

:60 x/menit

Suhu Axilla

:36,8 o C

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

 

7

   
 

CRT

:≤ 2 detik

 

5.

Kepala/leher

:

Tidak ada anemis,

tidak

ada ikterik, tidak ada

 

sianosis, tidak ada dispneu.

6.

Dada

:Simetris, retraksi (+). Ketinggalangerak (-)

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-)

Paru :Vesikuler +/+, Rhonki+/+, Wheezing-/-

7.

Perut

:Cembung,bising usus (+) normal, timpani, soepel,

 

tidak ada nyeri tekan

8.

Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-),

 

hematom (-), purpura (-).

 

9.

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

10.

Otot

:Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan.

11.

Tulang

:Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

12.

Sendi

:Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

B. PemeriksaanKhusus

  • 1. Kepala

    • - Bentuk : normocephal (bulat dan simetris)

    • - Ukuran : normocephal (normal)

    • - Rambut : rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedema palpebra, mata cowong, sekresi air mata sedikit, perdarahan sub konjungtiva tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm.

    • - : ada sekret berwarna putih jernih encer, tidak ada darah.

Hidung

  • - : tidak ada sekret, tidak bau,tidak perdarahan

Telinga

  • - Mulut : tidaksianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis

  • 2. Leher

    • - Kelenjar Getah Bening :tidak ada pembesaran

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

8

  • - Tiroid

:tidak membesar

  • - Deviasi trakea

:tidakada

  • - Kaku kuduk

: tidak ada

3. Dada :

Bentuk dalam batas normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan ada retraksi.

a. Jantung:

Inspeksi

:ictus cordis tidak tampak

Palpasi

:ictus cordis tidak teraba

 

Perkusi :redup batas kanan atas batas kanan bawah

: sela iga II garis parasternal kanan : sela iga IV garis parasternal kanan

 

batas kiri atas batas kiri bawah

: sela iga II garis parasternal kiri : sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultasi

:S1S2

tunggal,

reguler,

tidak

terdengar

suara

 

tambahan (-)

 
 

b. Paru-Paru:

   

Kanan

Kiri

   

Depan

Inspeksi = simetris, retraksi(+)

Inspeksi = simetris, retraksi(+)

 

Palpasi =tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada.

Palpasi= tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada.

 

Perkusi = sonor

Perkusi= sonor

 
 

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (+),Wheezing (-)

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (+),Wheezing (-)

Belakang

Inspeksi = simetris, retraksi(-)

Inspeksi = simetris, retraksi (-)

 

Palpasi =tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada.

Palpasi =tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada.

 

Perkusi = sonor.

Perkusi = sonor.

 
 
 

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

 

9

   

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (+),Wheezing (-).

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (+),Wheezing (-).

c.

Perut

-

Inspeksi

: cembung

-

Auskultasi : bising usus normal

-

Perkusi

: timpani

-

Palpasi

: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hati dan

limpa tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di semua

kuadran

d.

Anogenital

Anus

Genital

: dalam batas normal : jenis kelamin laki-laki, testis normal

e.

Ekstremitas

-

Superior

-

Inferior

:akral hangat +/+, odema -/-

: akral hangat +/+, odema -/-

Kesimpulan

:

keempat

anggota

gerak

tidak

odema

dan

akralnya hangat. C. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium:

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin LED Lekosit Hitung Jenis Hematokrit Trombosit Golongan Darah Rhesus FAAL
JENIS PERIKSA
NILAI
NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin
LED
Lekosit
Hitung Jenis
Hematokrit
Trombosit
Golongan Darah
Rhesus
FAAL HATI
9,4
13,4-17,7 gr/dL
Sampel tidak cukup untuk
diperiksa
6,6
4,3-11,3x10 9 /L
0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5
-/-/-/39/45/16
29,9
750
B
Positif
Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono
38-42 %
150-450 x10 9 /L
O/A/B/AB
Negatif/ Positif
Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak
10

2. Foto Thorax AP ( 1 Desember 2011) Kesan : Jantung dalam batas normal. Paru-paruinfiltrat ringan (fibroinfiltrat)

2. Foto Thorax AP ( 1 Desember 2011) Kesan : Jantung  dalam batas normal. Paru-paru

IV. RESUME a. Anamnesis

  • Pasienlaki-laki usia 40 hari

  • Pasien mengeluhkan demam, sesak napas, batuk grok-grok, dan pilek.

  • Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun.

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

11

  • Pasien tidak mengeluh mual dan muntah

  • Pasien kejang 1x sebelum masukRS

  • BAK pasien normal

  • BAB pasien 3 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan darah, serta berwarna kuning.

  • Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu batuk-pilek pada kakak pasien yang kelima.

  • Riwayat kehamilan tidak baik, persalinan normal,danpascakelahiranbaik.

  • Riwayat pemberian makanan kurang baik.

  • Riwayat perkembanganpsikomotorsesuaidengananakseusianya.

  • Riwayatimunisasisesuai dengan anak seusianya.

  • Riwayatsosialekonomidanlingkungankurangbaik.

b. Pemeriksaan Fisik Keadaanumum :lemah, kompos mentis Status gizi baik Tandavital :frekuensi parumeningkat

Pada pemeriksaan dada ditemukan retraksi, suara tambahan paru seperti rhonki pada kedua lapang paru. c. Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGI:

Peningkatan trombosit

Penurunan hemoglobin FOTO THORAX AP Infiltrat ringan (fibroinfiltrat)

V. DIAGNOSA BANDING

  • Asma serangan akut

  • Bronkiolitis

  • TB paru

  • Diare Cair Akut Disentriform

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

12

VI. DIAGNOSIS

Bronkopneumonia + Diare Cair Akut Non-Disentriform dengan dehidrasi ringan

VII. PENATALAKSANAAN

a.

Terapi suportif

  • Cairan :

o

Kebutuhan cairan harian :

o

BB < 10 kg100-110 cc/kgBB/hari 100-110 cc/kgBB/hari x 4,3 kg = 430-473 cc/hari Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225) Jumlah tetes per menit = 14 tpm (makro)

  • Nutrisi :

o

Kebutuhan kalori :

4,3 kg (100 kkal/kgBB/hari) 430 kkal/hari Kebutuhan Protein 4,3 kg (2,5 gram/KgBB/hari) 10,75 gram/ hari Diet pasien : sesuai usia pasien pasien tetap diberi minum ASI sesuai keinginan anak.

o

  • Pemberian O 2 2-4 L/menit melalui nasal prong sampai saturasi oksigen > 90 %. Pasien harus diobservasi setiap 4 jam sekali untuk pemeriksaan saturasi oksigen.

b.

Terapi medikamentosa

  • Antibiotik Injeksi Cefotaxim 2 x 20 mg Injeksi Gentamycin 1x 16 mg

  • Terapi inhalasi dengan nebulizer untuk mucocilliary clearance yaitu bronkodilator salbutamol 1,25 mg + bisolvon 5 tetes + Nacl 1 cc

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

13

c. Edukasi

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

VII. Prognosis

Ad vitam

: Dubia et bonam

Ad Functionam

: Dubia et bonam

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

14