ASKEP KLIEN CEDERA KEPALA

CEDERA KEPALA 1. PENGERTIAN Cedera kepala adalah Suatu kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang merobek jaringan yang melindungi otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak. 2. ETIOLOGI Dewasa muda antara 15-44 tahun. Laki-laki dua kali lebih sering Kecelakaan kendaraan bermotor penyebab paling sering dari cedera kepala, sekitar 49% Jatuh pada anak-anak Kecelakaan kendaraan bermotor biasa disertai cedera berganda. Lebih dari 50%. 3. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis dari cedera kepala ini mempengaruhi setiap system tubuh. Manifestasi dari setiap cedera kepala meliputi gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologist, dan perubahan tanda vital. Mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit kepala, vertigo, dan banyak efek lainnya. Karena cedera SSP sendiri tidak menyebabkan syok, adanya syok hipovolemik menunjukkan kemungkinan cedera multisistem. 4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. CT Scan kepala (tanpa/dengan kontras) b. MRI c. Angiografi serebral d. EEG e. Foto Kepala f. Pungsi lumbal, CSS g. AGD

h. Kimia/elektrolit darah 5. TERAPI a. Memantau TIK dengan ketat b. Mempertahankan kebutuhan oksigen c. Kalau perlu terapi manitol d. Posisi Kepala Head Up e. Dukungan ventilasi Ventilator f. Pencegahan kejang dengan obat-obatan g. Anti Kejang h. Steroid i. j. Deuretik Sedasi bila menggunakan ventilator

k. Antibiotik 6. Intervensi Keperawatan 1) Tujuan : Intervensi : NO DX KEP Resiko efektifnya nafas dan efektifnya TUJUAN tidak Pola nafas jalan bersihan pola ditandai ada INTERVENSI dan Kaji Airway, jalan Breathing, Circulasi. dengan fraktur cervical dan sesak vertebra. Bila ada kesukaran hindari memposisikan jalan kepala ekstensi dan dalam dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya ada lendir. lakukan sekret. Bila sekret segera

tidak nafas efektif yang Kaji klien, apakah ada

nafas berhubungan tidak dengan gagal nafas, atau adanya gangguan pergerakan, meningkatnya tekanan intrakranial.

sekresi, bernafas, dan pernafasan batas normal.

fungsi nafas bersih, dan hati-hati

pengisapan

 Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha ada servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi 30 derajat. Pemberian oksigen sesuai program. dan tinggikan 15 dalam bernafas. Bila tidak fraktur

Tujuan : Intervensi : NO DX KEP 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. TUJUAN Perfusi serebral yang pusing kesadaran menurun, tidak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. INTERVENSI jaringan Tinggikan adekuat kepala 15 posisi 30

ditandai derajat dengan posisi untuk hebat, menurunkan tekanan tidak vena jugularis. dan terdapat Hindari halhal dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan yang

dengan tidak ada midline

intrakranial: fleksi pada valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir suction, perkusi). pada leher. pembalikan posisi samping samping (dapat menyebabkan kompresi pada leher). Bila akan harus memiringkan klien, adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan). menghindari vena dari ke tekanan vena atau atau leher, hiperekstensi rotasi kepala,

 tinja

Berikan untuk

pelembek mencegah adanya valsava maneuver. klien, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema tekanan intrakranial sesuai program. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat atau Hindari tangisan pada

meningkatkan edema serebral. Monitor dan intake out put. bila indikasi. NGT indikasi untuk mencegah aspirasi nutrisi. Libatkan orang tua dalam klien dan perawatan jelaskan dan pemenuhan Lakukan bila pemasangan Lakukan ada kateterisasi

hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

2) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu. Intervensi : Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.

 Perawatan kateter bila terpasang. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien. 3) Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi : Kaji intake dan out put. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. Berikan cairan intra vena sesuai program. 4) Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan : klien terbebas dari injuri. Intervensi : Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam atau sesuai dengan protokol. Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. Berikan analgetik sesuai program. 5) Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. Mengatur posisi sesuai kebutuhan klien untuk mengurangi nyeri. Kurangi rangsangan. Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

6) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. Tujuan : klien akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tandatanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal. Intervensi : Kaji adanya drainage pada area luka. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang. 7) Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. Tujuan : klien dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan klien. Intervensi : Jelaskan pada klien dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan tujuannya. Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping klien. Ajarkan klien dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan. Gunakan komunikasi terapeutik. 8) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh. Intervensi : Lakukan latihan pergerakan (ROM). Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai. Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klien. Kaji area kulit: adanya lecet. Lakukan back rub setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.

Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat/emergensi didasarkan atas patokan pemantauan dan penanganan terhadap 6 B, yakni :

1.Breathing Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan : suction, intubasi, trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu, merupakan tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edem serebri. 2.Blood Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb, leukosit). Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu peninggian tekanan intracranial; sebaliknya tekanan darah yang menurun dan makin cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok mhipovolemik akibat perdarahan (yang kebanyakan bukan dari kepala/otak)dan memerlukan tindakan transfusi. 3.Brain Langkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata, motorik, dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi perbaikan/perburukan cedera kepal tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan adanya perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebnih mendalam mengenai keadaan pupil(ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata. 4.Bladder Kandung kemih perlu selalu dikosongkan(pemasangan kateter) mengingat bahwa kandung kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan intracranial cenderung lebih meningkat. 5.Bowel Seperti halnya di atas, bahwa usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan TIK. 6.Bone Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi