CRITERIILE DE DEFINIRE ALE INFECTIEI NOSOCOMIALE

Infectia nosocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital. Definitia infectiei nosocomiale se bazeaza pe: date clinice (ex.clinic), date de laborator si alte teste de diagnostic. Dovada clinica deriva din observarea bolnavului sau din analiza informatiei din foaia de observatie a pacientului si alte evidente din salon sau din unitate. Dovada de laborator consta in rezultatele culturilor, testelor de detectare a antigenelor sau anticorpilor si metodelor de vizualizare microscopica. Alte teste de diagnostic cum ar fi: rezultatele examenelor radiologice, ultrasunte, tomografie computerizata, rezonanta magnetica, imagini cu radioizotopi, examene endoscopice, biopsii si aspiratie cu acul(punctie). Dignosticul de infectie stabilit de medic, derivat din observatia in timpul actului chirurgical, observatia endoscopica sau alte studii de diagnostic, sau bazat pe judecata clinica este un criteriu acceptabil pentru o infectie, cu conditia sa nu fie dovezi contrarii. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nosocomiala trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau in incubatie in momentul internarii in spital. Trebuie considerate ca nosocomiale si infectiile dobandite in spital, dar diagnosticate dupa iesirea din spital (infectia nou-nascutului, rezultata prin trecerea prin tractul genital si diagnosticata dupa externare). Nu se considera infectie nosocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare, daca nu s-a schimbat agentul patogen sau daca semnele nu arata o noua infectie, precum si infectia transplacentara la nounascut (ex.herpes simplex, rubeola, sifilis, citomegalovirus, toxoplasmoza) si care devine evidenta la scurt timp de la nastere. Fiecare caz de infectie nosocomiala trebuie dovedit ca se datoreaza spitalizarii sau ingrijirilor medico-sanitare ambulatorii in unitati sanitare.

Obligatiile principale in activitatea de prevenire a infectiiilor nosocomiale:

1. Obligatiile unitatii: a) Stabilirea obiectivelor fezabile in ceea ce priveste actiunile de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale si de pregatire profesionala specifica realizarii acestora; b) Elaborarea si adoptarea Planului anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale cu actiunile si activitatile necesare realizarii obiectivelor propuse si nominalizarea atributiilor si responsabilitatilor de 1

la toate nivelele si componentele activitatii profesionale si manageriale din unitate; c) Asigurarea unui mediu profesional si functional-organizatoric adecvat, care sa favorizeze utilizarea unor metode si modele eficiente pentru realizarea activitatilor si responsabilitatilor asumate prin Planul anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale; d) Crearea unor conditii igienico-sanitare adecvate profilului activitatilor sub aspect edilitar, dotari nemedicale, incalzire, iluminat, aprovizionarea cu apa, alimentatie, indepartarea reziduurilor, cai de acces, etc; e) Asigurarea, in cadrul bugetului alocat, a finantarii adecvate pentru realizarea activitatilor in concordanta cu obiectivele si actiunile propuse in Planul anual de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale; f) Evaluare indeplinirii atributiunilor si asumarea responsabilitatilor prevazute in planul de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale, ori de cate ori situatia epidemiologica o impune, respectiv in cadrul bilantului anual de activitate, prezentat in fata consiliului de administratie al unitatii. INFECTII NOSOCOMIALE (IN) Prin acest termen se desemneaza patologia infectioasa castigata de o persoana in urma suportarii sau acordarii asistentei medicale, in cursul spitalizarii sau in conditii de ambulator, precum si infectiile castigate de nou-nascut, in urma trecerii prin canalul genital matern. Nu sunt considerate IN, infectiile transmise transplacentar (rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infectia cu virus citomegalic, infectia cu virus herpes simplex) si nici infectia asociata cu vreo complicatie, sau extinderea in timpul spitalizarii a unei infectii prezente in momentul internarii. In ansamblul lor, IN consuma bani si timp, prelungesc spitalizarea, maresc discomfortul bolnavilor, cresc riscurile evolutive pana la sechele definitive sau deces si creeaza pericolul aparitiei unor epidemii in unitatile medicale. Etilogia IN este determinata in prezent de microrganisme oportuniste, alaturi de care intervin si o serie de microorganisme cert patogene, reprezentate de bacterii, virusuri, fungi, paraziti. In proportie de 2/3 din cazurile de IN sunt produse de bacterii din care 60% sunt germeni Gram negativi, iar 30% sunt coci Gram pozitivi. Cele mai frecvente implicate bacterii sunt: E.coli, Stafilcoc aureus, Pseudemonas aeruginosa, enterococul, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus Serratia, acinetobacter, etc. Un alt grup de bacterii patogene cu o frecventa crescuta este reprezentat de mycobacterii ( Mycobacterium, abium, M.intracelularae, M.tuberculosis) inregistrate la pacientii cu imunosupresie severa datorata infectiei cu HIV, dar si la personalul medical. Infectiile virale reprezinta o cauza frecventa, virusurile implicate in 70% din cazuri sunt cele cu tropism respirator=virusul sincitial respirator, virusul gripal, paragripal, adenovirusurile. Virozele digestive sunt cauzate de rotavirusuri, enterovirusuri (cu evolutie epidemica in serviciile de pediatrie). Alte infectii virale sunt cauzate de virusul citomegalic, varicelo-zosterian, herpes simplex - toate din grupul Herpesviridae, dar si virusurile bolilor febrile eruptive ( rujeolic, rubeolic, virusul urlian). 2

In ultimii ani s-au descris cazuri de IN cu virusurile HIV, HBV si HCV la pacientii operati de chirurgi purtatori de virus sau prin transmitere incrucisata intre pacienti prin materiale nesterilizate corect sau prin proceduri invazive ca: hemodializa, endoscopie, cateterism vascular. S-au evidentiat in etiologia IN si fungii ca de exemplu: Cryptococus neoformos, Histoplasma capsulatum, Aspergillus - recunoscuti ca patogeni sau fungi nepatogeni, candida ( Candida albicous) cu rol patogen major pentru pacientii cu imunosupresie. In pneumoniile nosocomiale aspergiloase apare frecvent, sau a speciilor de Fusarium in cazul neoplasmelor. Spectrul microorganismelor ce pot determina IN este in expansiune incluzand specii bacteriene precum: Legionella; Acinetobacter; Maraxella, Listeria, etc, sau paraziti ca Pneumocystis carinii; Cryptosporidium. Evolutia rapida a rezistentei la antibiotice a bacteriilor responsabile de IN reprezinta o problema majora ce poate determina un adevarat impas teraputic (ex. Staf.aureus meticilina rezistent sau enterococii rezistenti la vancomocina ca si Gramnegativi (Pneumonia aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter la quinolone si cefalosporine din seria a treia) Doua mecanisme principale determina difuziunea multirezistentei= presiunea de selectie exercitata de utilizarea excesiva a unor antibiotice si diseminarea bacteriilor multirezistente sau a suportului genetic ce codifica rezistenta prin transmitere incrucisata rapida a suselor rezistente de la un bolnav la altul, mai ales in serviciile de terapie intensiva. Consecintele economice sun datorate utilizarii de antibiotice costisitoare precum si prelungirii duratei de spitalizare cu posibilitatea cresterii numarului de decese in cazul instituirii tardive a tratamentului antibiotic adecvat infectiilor grave cu bacterii multirezistente.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC AL IN Recunoaste existenta: factorului determinant = agentul infectios; factorii epidemiologici primari = izvorul de infectie, modalitatea de transmitere si receptivitate; factorii epidemiologici secundari = de mediu, cei mai importanti fiind cei de ordin medico-sanitar si biologic. A. Izvorul de infectie Dupa izvorul de infectie, IN se clasifica in : - IN endogene, datorate germenilor apartinand florei bolnavilor ( in special flora cutanata, respiratorie sau gastrointestinala), pe fondul diminuarii mecanismelor de aparare ale gazdei; - IN exogene, prin achizitionarea unor microorganisme din mediul spitalicesc, sau de la personalul de ingrijire, de la un alt pacient, din alimente, medicamente (perfuziile) sau instrumentar medical (ace, seringi, catetere, etc.);

Izvoarele umane de infectie pot fi: intraspitalicesti sau extraspitalicesti si sunt reprezentate de: - bolnavi in general; - bolnavii mari eliminatori de germeni cu leziuni deschise; - purtatorii de microorganisme patogene sau oportuniste reprezentate de: personalul medical, de ingrijire, studenti, elevi, insotitori, vizitatori. Toate categoriile de persoane posibil contagioase in spital pot fi in perioada de incubatie sau de stare a unei infectii sau numai purtatori asimptomatici. B. Transmiterea IN - prin apa (multe bacterii pot supravietui in mediul hidric = pioceanicul, acinetobacter;) - prin aer ( de provenienta cutanata sau rinofaringiana) - contaminarea aerului fiind proportionala cu numarul indivizilor prezenti; agitatia creata de catre personalul medical care permite mentinerea germenilor in suspensie, cu sedimentare ulterioara pe sol si suprafete; - prin medicamentele contaminate; - prin material medical; - lenjerie, cazarmament; - prin deseuri. In proportie de 90% din cazurile de IN recunosc o transmitere incrucisata, prin contact direct de la persoana la persoana. Microorganismele prezente la bolnavi, sunt cel mai adesea transportate prin intermediul mainilor in cursul ingrijirilor medicale, sau prin intermediul instrumentelor sau dispozitivelor medicale. Se considera ca 45% din IN survin la pacienti purtatori de dispozitive invazive (sonde, catetere), sau supusi unor acte invazive (interventii chirurgicale, endoscopie) Transmiterea se poate realiza pe cale aeriana, plecand de la un rezervor uman de microorganisme (bolnav de tuberculoza), sau mai rar de la elemente contaminate din mediul spitalicesc (apa sau aerul) Transmiterea IN se poate realiza si prin intermediul alimentelor, medicamentelor, produselor biologice, prin unele obiecte contaminate ( mobilier, lenjerie, vesela, etc. si chiar prin intermediul vectorilor.

C. Receptivitatea - rezistenta organismului fata de infectii este determinata de apararea nespecifica a organismului ca si de starea de sanatate de fond; - Starile patologice cele mai frecvent intalnite ca predispozante sau ca favorizante pentru constituirea unui IN la un bolnav spitalizat sunt : inanitia, greselile alimentare, distrofia, malformatiile congenitale, anergia postinfectioasa, hipogamioglobulinemia, bolile cronice ORL, splenectomia, corticoterapie, neuropatiile maligne, neoplaziile, terapia antineoplazica, abuzul de antibiotice, diabetul zaharat, hemopatiile, neoplaziile, ciroza hepatica, bolile de colagen; La nou-nascut, indeosebi la prematuri, IN se datoresc agentilor patogeni din flora vaginala a lehuzei sau de la personalul de ingrijire, acumulandu-se o populatie de copii imunocompromisi si frecvent respitalizati.

Varstanicii de peste 70 ani asigura peste 40% din totalul cazurile de IN, predominand IN respiratorii si urinare. Riscul maxim de aparitie IN se realizeaza in spitalele aglomerate de tip monopavilionar. Aici se concentreaza pacienti de toate varstele, cu patologie variata, cu izolare nu totdeauna corecta, carora li se aplica investigatii diagnostice numeroase si invazive, supusi unor masuri terapeutice care includ acte chirrgicale si terapii cu antibiotice, imunosupresoare, ingrijiti de un personal numeros, din sectia unde a fost internat si din alte sectii, iar pe langa toate acestea primeste vizita altor bolnavi, a familiei, elevilor, studentilor, cunostintelor. IN pot aparea cel mai usor in sectiile ATI, pediatrie, maternitate, chirurgie, etc. D. Formele de manifestare ale procesului epidemiologic Manifestarea sporadica, este aparent predominanta datorita deficientelor implicand raportarea si inregistrarea numai a cazurilor grave; Manifestarea endemica, este cea mai frecventa. Depistarea IN in conditiile manifestarii de tip endemic necesita supraveghere continua epidemiologica, clinica si cu laboratorul; Manifestarea epidemica, se inregistreaza in sectiile cu risc: pediatrie, urologie, arsi, nou-nascuti, distrofici, terapie intensiva, untati de asistenta medicosociala, hemodializa, neurochirurgie, etc. Ele se declanseaza prin depasirea "pragului critic" al factorilor de risc. Factorii principali care determina raspandirea endemica a bacteriilor rezistente in spital sunt: - mainile personalului de spital; - internarea si reinternarea pacientilor cu afectiuni preexistente sau cu stare de purtator; - prescrierea antibioticelor care distrug flora saprofita; - Rezistenta fata de antibiotice care poate fi transformata in polirezistenta de catre plasmide -R; - Aparitia agentilor rezistenti din generatia I/II/ III in raport si de generatiile de antibiotice; - mediul ambiant din spital; - mecanisme si cauze necunoscute. Supravegherea prescrierii de antibiotice este o actiune obligatorie pentru reducerea riscului de aparitie a rezistentei si totodata poate fi un reper indirect in surprinderea momentului declansarii unor manifestari de tip epidemic. Actiunile de colaborare intre epidemiolog, microbiolog si clinician, in acest sens, privesc: - adoptarea unor masuri terapeutice individuale; - definirea unui protocol de antibioticoprezential sau terapie; - diferentierea particularitatilor tulpinilor microbiene de spital, de cele comunitare; - evidentierea emergentei unor agenti patogeni care pot induce aparitia IN.

Populatia supravegheata Reprezinta numarul total de persoane aflate la risc pentru dobandirea unei infectii nosocomiale (ex.: pacientii internati in sectiile de chirurgie, pacientii internati in sectia de pediatrie, sugarii internati artificial in sectia de pediatrie, etc.) . Colectarea datelor a. Identificarea infectiilor nosocomiale constituie sarcina permanenta a medicilor si spitale/ ambulatoriu, din sistemul sanitar de stat si privat. Diagnosticul de infectie nosocomiala se va mentiona in actele medicale cu care lucreaza medicul (ex.: foaia de observatie clinica, fisa de consultaie, registrul de consultaie, etc.). b. Inregistrarea si declararea infectiilor nosocomiale se face pe Fisa cazului de infectie nosocomiala (model prezentat in Figura 1), de catre asistenta desemnata (asistenta sefa) din fiecare sectie sau directorul de ingrijiri din unitatea sanitara respectiva. c. Responsabilitatea corectitudinii datelor inregistrate revine medicului in ingrijirea caruia se afla pacientul. d. Fisele cazurilor de infectii nosocomiale vor fi transmise imediat compartimentului / serviciului de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale.

Prevenirea si combaterea infectiilor nosocomiale

Se sprijina pe urmatoarele masuri: elaborarea unui sistem de supraveghere si de stabilire a protocoalelor ce vizeaza diminuarea infectiilor nosocomiale; aplicarea masurilor de igiena si in special spalarea mainilor, curatarea si decontaminarea suprafetelor, sterilizarea instrumentarului; adoptarea masurilor de izolare a pacientilor cu boli transmisibile sau in cazul infectarii cu germeni multirezistenti; adoptarea unei politici de control a prescrierii si utilizarii antibioticelor; stapanirea riscului infectios legat de mediu: aer, apa; instituirea unui program de formare initiala si continua a personalului medical; evaluarea periodica a eficientei masurilor de profilaxie adoptate. A.Supravegherea epidemiologica sistematica care permite calcularea frecventei aparitiei infectiilor nosocomiale (incidenta, prevalenta), obtinerea datelor de epidemiologie descriptiva cu aprecierea riscului infectios, cu subiecti si sectoare medicale cu risc, aspecte microbiologice, localizarea infectiilor, cu detectarea tendintelor si schimbarilor in frecventa aparitiei cazurilor ca si depistarea precoce a epidemiilor. Supravegherea infectiilor nosocomiale poate fi generalizata pe spital si selectiva in serviciile cu risc.

Serviciile prioritare sunt: ATI, sectiile chirurgicale indeosebi pentru infectiile de plagi operatorii, oncologie-hematologie pentru septicemii, pneumonii, neonatologie (pentru infectii digestive, respiratorii, septicemii). Prioritatile, in functie de frecventa, severitatea si costul infectiilor vizeaza urmatoarele tipuri de infectie: - infectiile nosocomiale postoperatorii in chirurgia aseptica; - bacterieniile si septicemiile nosocomiale, mai ales la pacientii cu dispozitive intravasculare; - infectiile urinare nosocomiale la pacientii cu afectiuni renale - pneumoniile nososcomiale la toti pacientii cu ventilatie asistata; Cele trei tipuri de supraveghere care se pot desfasura in sistem activ sau pasiv sunt: studiile de prevalenta cu evidentierea instantanee a IN; studiile de incidenta, cu inregistrarea cazurilor noi de IN care survin intr-o anumita perioada; supraveghere pe baza datelor furnizate de laboratorul de bacteriologie, in special pentru controlul germenilor multirezistenti. B. Igiena mediului de spital, masurile de igiena generala au urmatoarele obiective: limitarea posibilitatilor de transmitere a microorganismelor prin suprimarea riscurilor legate de instrumentar (sterilizarea corecta, urmata de controlul bacteriologic); reducerea transmiterii incrucisate intre persoane; limitarea contaminarilor datorate apei, alimentelor, aerului, suprafetelor, deseurilor; utilizarea materialelor medicale de unica folosinta reduc riscul de transmitere a IN datorate instrumentarului medical; sterilizarea prin caldura umeda este metoda sigura pentru evitarea transmiterii agentilor patogeni; materialele sensibile care nu suporta temperaturile ridicate ca de ex. endoscoapele, se dezinfecteaza prin procedee chimice eficiente in neutralizarea VHB si VHC; Aspectele legate de igiena mediului de spital sunt in atentia factorilor responsabili compartimentul SPCIN prin efectuarea controalelor menite a stapani riscul infectios apartinand mediului spitalicesc: aer, apa, alimente, functionalitate,circuite C. Controlul epidemiilor de IN Un program de lupta impotriva IN trebuie sa includa un sistem de alerta si de interventie pentru detectarea si controlul rapid al fenomenului epidemic. Acest sistem de alerta se sprijina pe informatiile furnizate de laboratorul de microbiologo- a rezultatelor bacteriologice tintite, referitoare la anumite prelevate ( hemoculturi) sau anumiti germeni (enterobacterii multirezistente, stafilococul aureus), permite stabilirea unor limite de izolare bacteriana. Scopul investigatiei urmareste precizarea sursei ca si a modului de transmitere al agentului patogen pentru adoptarea unor masuri de control adecvate. D. Supravegherea prescrierii de antibiotice este indispensabila pentru diminuarea riscului de aparitie a germenilor rezistenti, cat si a costului antibioterapiei.

Administrarea corespunzatoare a antibioticelor, cu uitlizarea judicioasa a asocierilor cu o posologie, evitand subdozajului sau prelungirea inutila a curelor, limiteaza selectarea tulpinilor rezistente. Pentru prevenirea transmiterii tulpinilor rezistente se impun masuri de izolare, respectarea regulilor de igiena, precum si identificarea rapida a pacientilor nou internati, purtatori ai unor bacterii multirezistente. Supravegherea sistematica a rezistentei la antibiotice aduce informatii utile din punct de vedere epidemiologic si preventiv: posibilitateaadoptarii deciziilor terapeutice individuale; definirea unui protocol de antibioterapie de prima intentie corespunzand unor situatii clinice bine definite; distinctia intre sursele bacteriene responsabile de IN si cele responsabile de infectii castigate, unele tulpini rezistente fiind considerate markeri de IN; alerta in caz de aparitie a unor noi caractere de rezistenta la bacteriile responsabile de aparitia IN. E. Masurile de izolare si de protectie au ca obiectiv limitarea sau suprimarea transmiterii microorganismelor de la un bolnav la altul, de la pacienti la PMS si de la PMS la pacienti. Aceste masuri se aplica tuturor pacientilor, indiferent de diagnosticul pentru cunoasterea unor situatii cu risc, precum: pacienti suspecti sau confirmati cu boli infectioase, indiferent de modul de transmitere; pacienti infectati cu germeni rezistenti la antibiotice; pacienti susceptibili la infectii (transplant de organe, neutropenici), necesitand protectia fata de agresiunea microbiologica Masurile de izolare consta in adoptarea precautilor standard de catre PMS ca si de asigurarea izolarii pacientilor, existand urmatoarele categorii fundamentale de izolare, dupa modul de transmitere: - cutanata; - enterica; - sanguina; - respiratorie. Izolarea protectoare a pacientilor cu risc inalt de IN se refera la persoanele cu aparare imuna deficitara, cu imunodepresie, aplazie medulara, postchimioterapie, grefe de organe, arsuri sau nou-nascuti.

FISA CAZULUI DE INFECTIE NOSOCOMIALA

In sectia.................. Data completarii(zz/ll/aa)........................................... Bolnavul: Nume................................. Sexul.......................... Data nasterii(zz/ll/aa)........................... Data internarii(zz/ll/aa).......................... SPITALUL............................

Prenume.......................................... Varsta la data internarii.................. Nr.FO

Diagnostic la internare ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. Diagnostic la 72 ore ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Salon nr..................................................... Daca a fost mutat se specifica salonul/data mutarii............................................................................... In sectiile cu profil chirurgical: Denumirea operatiei:............................................................................................................................... Data interventiei(zz/ll/aa)............................................................................................ Infectie nosocomiala:

Diagnostic clinic:............................................................................................................................. Debut (zz/ll/aa)...................................

Examene microbiologice pentru diagnosticul de infectie nosocomiala: Data recoltarii probei Denumirea examenului Germeni izolati (zz/ll/aa) efectuat

Diagnostic

Antibiograma................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ .... Data externarii(zz/ll/aa)........................................... Nr.total de zile spitalizare......................................... Starea la externare (vindecat, ameliorat, stationar, transferat, decedat):.............................................. Diagnosticul la externare (sau deces)...................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Nr. zile de tratament pentru infectia nosocomiala:..................................................... Factori de risc........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ .............................................................................

Semnatura,

DATE SINOPTICE PRIVIND DEPISTAREA CAZURILOR DE INFECTII NOSOCOMIALE - PREVENTIA CHIRURGICALA

A. INFECTIA URINARA. Se prezinta prin urmatoarele entitati: Bacteriurie asimptomatica - urocultura cantitate pozitiva de 104 colonii/ml in prezenta unei sonde vezicale sau dupa o saptamana de la suprimarea acesteia in absenta semnelor clinice si cu izolarea a < 2 specii microbiene Bacteriurie simptomatica febra 38o C fara alte localizari ale unor focare infectioase, polakiurie, disurie, tenesme vezicale si urocultura cantitate pozitiva leucociturie>104 elemente/ml. Observatii: cultura pozitiva prelevata de pe varful cateterului nu este relevanta pentru diagnosticul unei infectii urinare nosocomiale recoltarea probei de urina pentru examen microbiologic se efectueaza obligatoriu in conditii aseptice sau prin cateter. Pentru suspicionarea infectiilor cailor urinare - rinichi, ureter, vezica urinara, uretra si tesuturile perirenale sau retro peritoneale - este necesara existenta unui criteriu din urmatoarele : 1. eliminarea de puroi pe tubul de dren din teritoriul incriminat; 2. hemocultura pozitiva cu microorganisme acceptabile in concordanta cu caracteristicile infectiei suspectate; 3. dovada imagistica a procesului infectios; 4. infectia este sustinuta de observatia medicului curant; 5. medicul curant a prescris tratament antimicrobian adecvat infectiei suspectate. B. INFECTIA PULMONARA cu urmatoarele criterii: Aparitia unei opacitati parenchimatoase recente si evolutive diagnosticate radiologic; Opacitate parenchimatoasa la bolnavul la care s-a izolat un agent patogen din sputa, secretii traheobronsice,-recoltate prin bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar, punctie pleurala sau din abcces; Examen serologic care evidentiaza cresterea anticorpilor specifici; Cu semne clinice relevante - expectoratie, febra de 38,5o C in contextul hemoculturilor pozitive dar in absenta altor focare de infectie. Factorii de risc intrinseci care vor fi luati in considerare: Varsta - peste 70 ani, anergie, detresa respiratorie, insuficienta respiratorie cronica, stare de soc, sedare, interventie chirurgicala recenta, traheotomie, reintubare.

10

C. INFECTIA DE CATETER, care se prezinta sub urmatoarele entitati: Infectia produsa prin contaminarea cateterului - cultura pozitiva in absenta semnelor locale sau generale, ca rezultat al colonizarii de la un focar septic de la distanta; Infectia clinica prin cateter - cultura pozitiva cu aparitia semnelor locale sau generale remise dupa indepartarea cateterului; Bacteriemie prin cateter - cultura pozitiva si bacteriemie cu acelasi agent patogen in absenta unui alt focar septic la distanta; Septicemie nosocomiala prin cateterism central se bazeaza pe prezenta unui cateter cu capatul terminal in apropierea inimii sau este montat intr-o artera sau vena centrala. Infectia este considerata nosocomiala in relatia cu folosirea cateterului daca infectia apare la 48 de ore de la aplicare. Daca infectia apare peste 48 de ore de la montarea cateterului si nu sunt depistate alte cauze pentru septicemie, definitaia de caz poate fi acceptata. D. INFECTIA PLAGILOR OPERATORII, se prezinta prin urmatoarele entitati: Infectia superficiala aparuta in 30 zile de la interventie si care cuprinde: pielea, tesutul subcutanat deasupra aponevrozelor; Infectia profunda aparuta in 30 zile de la interventie si pana la 1 an, la nivelul tesuturilor sau spatiilor subaponevrotice cu febra mai mare de 38oC, durere localizata, sensibilitate la palpare; Infectia de organ sau a altor zone anatomice aparuta in 30 zile dupa interventie si pana la 1 an afectand un organ sau zona deschisa in timpul interventiei. E. INFECTIILE TESUTURILOR MOI SUBCUTANATE, din care fac parte fasceita, gangrena, celulita necrozanta, miozita, limfadenita, limfangita, pentru sustinerea dg. Sunt necesare cel putin unul din urmatoarele criterii: Din tesuturile sau secretiile regiunii afectate cultivarea microbiologica este pozitiva; Prezenta unei secretii purulente la nivelul regiunii afectate; Intraoperator sau la examenul histopatologic se observa abcesul sau alte semne relevante pentru un proces infectios; Fara legatura cu o alta infectie, sunt prezente durerea, roseata locala, tumefierea, senzatia de arsura la nivelul regiunii afectate. F. INFECTIA PLAGILOR DE DECUBIT, fara o legatura cu o alta infectie a cel putin doua din urmatoarele simptome: roseata pielii, sensibilitate sau edem la nivelul buzei plagii de decubit. Indeplinirea a cel putin una din conditiile: din secretia sau tesutul local cultura microbiana pozitiva, hemocultura pozitiva fara o alta cauza depistata. Prezenta numai a secretiei purulente nu confirma infectia, iar prezenta microorganismelor din prelevatul de pe suprafata decubitului nu este suficienta. Recoltarea trebuie sa cuprinda insamantarea aspiratului de la nivelul marginilor plagii sau ale prelevatelor tisulare din plaga. G. INFECTIILE PLAGII DE ARSURA. Sunt necesare prezenta a cel putin unuia din urmatoarele criterii:

11

1.

schimbarea caracterului plagii de arsura sau detasarea brusca a crustei, schimbarea crustei in brun inchis, negru sau mov violet cu aparitia edemului la marginea plagii; 2. arsura la detasarea brusca a crustei, hemocultura pozitiva fara calte cauze determinante, prezenta virusului herpetic; 3. la bolnavul cu arsura vor fi prezente cel putin doua din conditiile de mai jos fara o alta cauza cunoscuta: febra peste 38oC sau hipotermie; sub 36oC / hipotensiune; oligurie sub 20 ml/ora; semne de confuzie mintala. H. INFECTIILE OSOASE ALE ARTICULATIIOR Osteomiolita cu prezenta a cel putin unul din urmatoarele criterii: 1. examen direct intraoperator sau examen histopatologic pun in evidenta semne clare de osteomiolita; 2. din prelevatul de tesut osos cultura microbiana este pozitiva; 3. este prezent cel putin un semn, fara alte cauze evidente, din urmatoarele: febra peste 38oC; tumefierea locala dureroasa; senzatia de caldura locala; prezenta unei secretii la nivelul osteomielitei; dovezi de imagistica; serologie pozitiva; hemocultura pozitiva. Infectiile articulatiilor si bursei Din urmatoarele criterii cel putin unul este obligatoriu: 1. din lichidul intraarticular sau biopsie siboviala, cultura microbiana este pozitiva; 2. observatia directa intraoperatorie sau examenul histopatologic pune in evidenta semne clare de artrita sau bursita; 3. sunt prezente cel putin doua fara o alta cauza evidenta din urmatoarele semne: durerea articulara, tumefiere locala dureroasa, senzatia de caldura locala, lichid intraarticular cu limitarea mobilitatii articulare; prezenta de bacterii si leucocite din examenul microscopic al lichidului intraarticular, prezenta de antigene microbiene in sange, urina sau lichid sinovial, absenta unei patologii reumatismale, semne imagistice concludente. I. INFECTIILE OCHIULUI 1) conjuctivita cu cel putin unul dintre criteriile de mai jos indeplinite: a) din proba de secretie purulenta de la nivelul conjuctivei si ale tesutului din vecinatate cultura microbiana este pozitiva; b) la nivelul conjuctivei oculare sau probelor oculare din vecinatate apare durerea si roseata la examenul colorat gram, se observa leucocite si bacterii, secretie purulenta, investigarea bacteorologica este pozitiva pentru antigene specifice

12

sau cultura virala este pozitiva, prezenta anticorpilor specifici in faza acuta, examen microscopic al secretiei cu macriofage polinucleate. 2) infectiile ochiului, pentru diagnostic este necesara realizarea a cel putin unul din urmatoarele criterii: a) probele recoltate de la nivelul corneei anterioare sau posterioare sau din umoarea apoasa, cu examen bacteriologic pozitiv; b) prezenta a cel putin 2 fara o alta cauza a: - durerii oculare, - tulburari de acuitate vizuala, - secretie purulenta in camera anterioara, - detectarea antigenelor specifice in sange, - hemocultura pozitiva. J. INFECTIILE URECHII SI MASTOIDEI a) pentru otita externa cu cel putin unul din criteriile: din secretia purulenta al conductului auditiv cultura microbiana pozitiva; prezenta a cel putin un semn fara o alta cauza determinanta: febra peste 38oC,durere si eritem local sau secretie purulenta la nivelul conductului auditiv,din secretia purulenta prin examen gram se pun in evidenta microorganisme. b) pentru otita interna cel putin unul din criteriile: din secretia urechii interne recoltata intraoperator cultura pozitiva; medicul a omis diagnosticul de otita medie. c) pentru mastoida cel putin unul din criteriile: din secretia purulenta de la nivelul mastoidei, cultura pozitiva; cel putin unul din semnele, fara o alta cauza determinanta: - febra peste 38oC, - durere, - sensibilitate si eritem local - cefalee sau pareza faciala' - examen serologic cu evidenta antigenelor specifice. K. GASTROENTERITELE Este necesar cel putin unul din criteriile: 1. bolnavul are un tranzit intestinal accelerat cu scaune apoase, cu o durata mai mare de 12 ore, varsaturi cu sau fara febra; 2. prezenta a cel putin doua simptome fara o alta cauza depistata: - senzatie de voma - varsatura - durere abdominala - cefalee - coprocultura pozitiva - examen serologic cu detectarea anticorpilor specifici INFECTIILE INTRAABDOMINALE (splina, ficat, pancreas, peritoneu, vezica biliara, cavitate subfrenica sau subdiafragmatica, alte tesuturi) sunt necesare cel putin unul din criteriile: 1. din secretia purulenta recoltata intraoperator sau din aspiratul intraabdominal, cultura antimicrobiana este pozitiva; 2. intraoperator sau prin examen hisopatologic se observa abces sau semne clare pentru un proces infectios; 13

3. din semnele enumerate mai jos cel putin doua vor fi prezente:: - febra - aniorexie - senzatie de voma - varsatura - durere abdominala - sindrom icteric, dar si urmatoarele situatii: *din continutul drenului cultura microbiana este pozitiva; * sunt puse in evidenta prin examen gram la examenul microscopic bacterii din secretii intraabdominale recolate sau rezultatul prelevatului histopatologic; * hemocultura pozitiva; * investigatii imagistice relevante.

PREVENTIA CHIRURGICALA
A. PREOPERATORIE Scaderea duratei - explorare in laborator; Depistarea si tratarea infectiilor preexistente; Pregatirea tegumentelor. B. BLOC OPERATOR Pacient - decontaminarea zonei de tegument, antiseptice; Operator decontaminarea mainilor; Sala si materialele - intretinere, verificarea contaminarii aerului, circuite functionale; Antibiopreventie - diferentiata dupa tipul de interventie: 1. curata : absenta traumatismelor, a inflamatiei, deschiderea unui organ cavitar fara periclitarea asepsiei - risc de infectie 1-2% 2. curata-contaminata: deschiderea unui organ cavitar cu risc de contaminare minima, periclitarea asepsiei - risc de infectie 10-20% 3. contaminata: traumatism deschis de mai putin de 4 ore, chirurgia cailor urinare, biliare infectate, contaminare importanta prin continut digestiv - risc de infectie 20-35% 4. murdara: traumatism deschis de peste 4 ore cu prezenta de corpi straini, tesuturi devitalizate, contaminare fecala, infectie bacteriana, risc de infectie 20-50% C. POST OPERATORIE - asepsia drenurilor, a pansamentelor.

14

PRECAUTIUNI UNIVERSALE (PU)

SCOPUL aplicarii PU: prevenirea transmiterii infectiilor cu cale de transmitere sanguina, la locul de munca al personalului. CONCEPTUL de PU se refera la: masurile care se aplica in vederea prevenirii transmiterii HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina, in timpul actului medical. sange, alte fluide biologice si tesuturile tuturor pacientilor se considera a fi potential infectate cu HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni cu cale de transmitere parenterala Isanguina). toti pacientii se considera potentiali infectati cu HIV, HBV, HCV sau cu alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina deoarece: cei mai multi dintre purtatorii de HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni sunt asimptomatici si nu-si cunosc propria stare de portaj.

REGULI de baza in aplicarea Precautiunilor Universale: 1. Considera toti pacientii potentiali infectati; 2. Considera ca sangele, alte fluide biologice si tesuturile sunt contaminate cu HIV, HBV, HCV; 3. Considera ca acele si alte obiecte folosite in practica medicala sunt contaminate dupa utilizare.

CONTACTUL tegumentelor si mucoaselor cu urmatoarele produse TREBUIE considerat LA RISC:

15

 sange; lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural, lichid sinovial, lichid cefalo-rahidian; sperma, secretii vaginale; tesuturi; orice alte fluide organice vizibil contaminate cu sange.

APLICAREA PRECAUTIUNILOR UNIVERSALE SE REFERA LA:

I. UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI COMPLET, CORECT DE PROTECTIE ADECVAT,

1. DEFINITIE "ECHIPAMENT DE PROTECTIE": bariera intre lucrator si sursa de infectie, utilizata in timpul activitatilor care presupun risc de infectie. 2. CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru aplicarea precautiunilor universale: MANUSI a) TREBUIE UTILIZATE in urmatoarele situatii: anticiparea contactlui mainilor cu sange, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de sange, tesuturi umane; abord venos sau arterial; recoltare de LCR; contact cu pacienti care sangereaza, au plagi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate; manipularea, dupa utilizare a instrumentarului contaminat, in vederea curatirii, decontaminarii. b) FELUL MANUSILOR: de uz unic sterile: 1) chirurgie 2) examinare interna 3) interventii care implica un contact cu regiuni ale corpului in mod normal sterile; uneori sunt necesare manusi duble; 4) abord vascular prin punctie; 5) tegument pacient cu solutii de continuitate; 6) manipularea unor materiale potential conatminate. nesterile curate: 1) examinari curente, care implica un contact cu mucoasele, daca nu exista o recomandare contrara; 2) manipulare de materiale contaminate; 3) curatenie, indepartarea de produse biologice contaminate de uz general, menaj, de cauciuc: 16

1) activitati de intretinere, care implica un contact cu sange si alte produse biologice considerate a fi contaminate; 2) colectare materiale contaminate, curatire si decontaminare instrumentar, material moale, suprafete contaminate; 3) manipularea de materiale contaminate; 4) curatenie, indepartare de produse biologice. c) MOD DE FOLOSIRE: schimbare dupa fiecare pacient; dupa folosire se spala mai intai mainile cu manusi, dupa care acestea se indeparteaza, prinzand marginea primei prin exterior, aruncando in containerul pentru colectare si apoi prinzand-o pe cealalta, cu mana libera prin interior, scotand-o cu grija si aruncand-o in acelasi container aflat la indemana; dupa indepartarea manusilor, mainile se spala din nou, 10-15 secunde, chiar daca manusile nu prezinta semne vizibile de deteriorare in timpul activitatii incheiate; manusile de unica utilizare nu se reutilizeaza, deci nu se curata, dezinfecteaza; manusile de uz general se pot decontamina si reutiliza, daca nu prezinta semne de deteriorare (perforare, imbatranire cauciuc,etc.) HALATE OBISNUITE in timpul tuturor activitatilor din unitatile medicale SORTURI, BLUZE IMPERMEABILE - completeaza portul halatelor atunci cand se anticipeaza producerea de stropi, picaturi, jeturi cu produse biologice potential contaminate, protejand tegumentele personalului medical din: 1) sectii cu profil chirurgical 2) laboratoare 3) servicii de anatomie patologica, medicina legala 4) unele activitati administrative 5) servicii de urgenta

MASCA - protejeaza: 1) tegumentele; 2) mucoasele bucala si nazala ale personalului medical. PROTECTOARE FACIALE - protejeaza: 1) tegumentele; 2) mucoasele bucala, nazala, oculara OCHELARI ECRAN PROTECTOR,etc 17

 ECHIPAMENT DE RESUSCITARE - protejeaza mucoasa bucala in timpulinstituirii respiratiei artificiale BONETE - simple(textile) sau impermeabile CIZME DE CAUCIUC

II. SPALAREA MAINILOR SI A ALTOR PARTI ALE TEGUMENTELOR SI DEZINFECTIA PIELII -IMPORTANTA SPALAREA MAINILOR ESTE CEA MAI IMPORTANTA PROCEDURA PENTRU PREVENIREA INFECTIILOR NOSOCOMIALE -cel mai important si uneori singurul mod de prevenire a contaminarii, a diseminarii agentilor microbieni. -CAND? - la intrarea in serviciu si la parasirea locului de munca; - la intrarea si la iesirea din salonul de bolnavi; - inainte si dupa examinarea fiecarui bolnav; atentie bolnavii cu mare receptivitate - inainte si dupa aplicarea unui tratament; - inainte si dupa efectuarea de investigatii si proceduri invazive; - dupa scoaterea manusilor de protectie; - dupa scoaterea mastii folosite la locul de munca; - inainte de prepararea si distribuirea alimentelor si a medicamentelor administrate per os; - dupa folosirea batistei; - dupa folosirea toaletei; - dupa trecerea mainii prin par; - dupa activitati administrative, gospodaresti. - CUM? Spalarea simpla a mainilor este definita ca fiind frecarea viguroasa a mainilor, una de alta, pe toate suprafetele, dupa prealabila umezire si sapunire. - se efectueaza cu apa si sapun simplu; - se pot utiliza si sapunul antiseptic cu activitate bactericida, detergenti sau alte produse de spalare ce contin substante antimicrobiene; timpul de contact: 30 secunde-1 minut; - scopul: reducerea florei tranzitorii de pe piele; - indepartarea bijuteriilor (inele, bratari), ceasurilor; - unghii ingrijite, taiate scurt; - doua sapuniri consecutive; - in cazuri de urgenta este permisa utilizarea de antiseptice ca inlocuitor al spalatului, dar nu ca rutina; In unele situatii, spalarea este completata de dezinfectia mainilor: - dupa manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagiosi si a celor cu imunodepresie severa; - inainte si dupa efectuarea tratamentelor parenterale ( in abordurile vasculare si efectuarea de punctii lombare este obligatoriu portul

18

manusilor), schimbarea pansamentelor (atentie-manusi), termometrizare intrarectala, clisme, toaleta lehuzei (atentiemanusi); dupa efectuarea toaletei bolnavului la internare; dupa manipularea si transportul cadavrelor; inainte si dupa efectuarea examenelor si tratamentelor oftalmologice, ORL, stomatologice si in general inainte si dupa orice fel de manevra care implica abordarea sau producerea unor solutii de continuitate (atentie-manusi);

- STERGEREA, USCAREA este OBLIGATORIE - cu hartie prosop; - prosop de unica intrebuintare. DEZINFECTIA MAINILOR Dezinfectia igienica a mainilor: - se face dupa spalare si uscare prealabila, cu cantitatea de antiseptic necesara, recomndata de producator; - timpul de contact: 30 secunde - 1 minut; - numai in caz de contaminare masiva cu germeni patogeni se recomanda timpi de contact mai mari cu substanta antiseptica; - scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele Dezinfectia chirurgicala a mainilor: - se face dupa spalare conform procedurii de spalare chirurgicala si uscare, dupa care: - se aplica substanta antiseptica astfel incat, pe toata durata de aplicare, mainile sa fie in permanenta umezite; - timpul de contact: 3 minute - 5 minute; - scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele si a unui procent cat mai mare din flora rezidenta Dezinfectia pielii: Se aplica antisepticul astfel: Pentru suprafetele cutanate sarace in glandele sebacee: - inainte de efectuarea injectiilor si punctiilor venoase: timp de actiune - 15 secunde; - inainte de efectuarea punctiilor articulatiei, cavitatilor corpului si organelor cavitare, cat si a micilor interventii chirurgicale: timp de actiune - 1 minut Pentru suprafetele cutanate bogate in glande sebacee: - inaintea tuturor interventiilor chirurgicale se aplica de mai multe ori pe zona care urmeaza a fi incizata, mentinandu-se umiditatea acesteia: timp de actiune - minim 10 minute - scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele si a unui procent cat mai mare din flora rezidenta.

III. PREVENIREA ACCIDENTELOR SI A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONALA A. EXPUNEREA PROFESIONALA 19

- prin inoculari percutanate: intepare; taiere - contaminarea tegumentelor care prezinta solutii de continuitate; - contaminarea mucoaselor -in timpul: efectuarii de manopere medicale invazive cu ace si instrumente ascutite; manipularii de produse bilogice potential contaminate; manipularii instrumentarului si a altor materiale sanitare, dupa utilizarea in cativitati care au dus la contaminarea cu produse biologice potential infectate; - prin intermediul: instrumentelor ascutite; materialului moale; suprafetelor, altor materiale utilizate in activitatea din unitatile sanitare; reziduurilor din activitatea medicala. B. METODE DE PREVENIRE - obiecte ascutite: reducerea de manevre parenterale la minimum necesar; colectarea imediat dupa utilizare in containere rezistente la intepare si taiere, amplasate la indemana si marcate corespunzator conf. Ord.MS 219/2002, pentru: 1. pregatire in vederea utilizarii; 2. distrugere 3. evitarea recapisonarii, indoirii, ruperii acelor utilizate. de evitat scoaterea din seringile de uz uni - lenjerie: manipularea lenjeriei contaminate cu sange si alte produse biologice potential contaminate cat mai putin posibil; sortare si prelucrare cu echipament de protectie potrivit, in spatii special destinate; colectare in saci impermeabili, la nevoie dubli, marcati in mod corespunzator, conform Ord.MS 219/2002; evitarea pastrarii lor indelungate, inainte de prelucrare; asigurarea unui ciclu corect si cpmplet de prelucrare decontaminare; curatenie si decontaminare; folosirea manusilor la indepartarea urmelor de sange, alte lichide biologice sau tesuturi; decontaminarea initiala cu substante clorigene, indepartarea cu hartie absorbanta care se colecteaza in containere sau saci de plastic marcati; dezinfectie cu solutie germicida; 20

uscarea suprafetei prelucrate; folosirea de tehnici standard in vederea efectuarii curateniei, sterilizarii, decontaminarii echipamentului medical, a pavimentelor, peretilor, mobilierului, veselei, sticlariei, tacamurilor, conform Ord.MS 185/2003 - reziduri infectante (Ord.MS. 219/2002) neutralizare prin ardere sau autoclavare; colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferentierea clara prin culoare si etichetare. - igiena personala: spalarea mainilor (pct.II); spalarea altor parti ale corpului care au venit in contact cu produse biologice potential contaminate sau cu materiale potential contaminate; evitarea activitatilor cu risc de expunere: - existenta de leziuni cutanate; - prezenta unui deficit imunitar; - graviditate. - asistenta de urgenta, principii: viata pacientului este pretioasa; obligatorie aplicarea precautiunilor universale; chiar si in situatii imprevizibile se vor asigura cele necesare respectarii principiilor precautiunilor universale.

C. SERVICIILE DE STOMATOLOGIE, echipament de protectie: - masca; - ochelari, ecran; - manusi; - sort impermeabil cand se anticipeaza producerea de: epansamente; sange; saliva cu urme vizibile de sange. - alte recomandari: sistem de aspiratie rapida; pozitia adecvata a scaunului; instrumentar: 1. corect utilizat; 2. corect colectat, spalat, decontaminat si/sau dezinfectat.

D. SERVICIILE DE ANATOMIE PATOLOGICA: - masca; - ochelari, ecran protector; - manusi; 21

- halat, sorturi impermeabile; - cizme; - bonete; - decontaminare dupa efectuarea necropsiilor: instrumentar; suprafete, mobilier.

E. LABORATOARE CLINICE SI DE CERCETARE Regulile generale de aplicare a precautiunilor universale trebuie completate cu: - colectarea flacoanelor care contin produse biologice in containere marcate, care sa impiedice rasturnarea, varsarea, spargerea; - evitarea contaminarii peretilor exteriori ai flacoanelor colectoare; - utilizarea echipamentului potrivit cu prestatiile laboratorului: manusi; masca; ochelari de protectie, ecran protector; halat, sort impermeabil; boneta. - spalarea atenta a mainilor (pct.II) - utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru inlaturarea tehnicilor de pipetare cu gura; - atentie la utilizarea de material ascutit in activitatea de laborator; - curatenia, dezinfectia, sterilizarea in mod corect, standardizat; - instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare: chimica; fizica-ardere; autoclav. - aparatura defecta - decontaminare inainte de reparare; - la terminarea activitatii, echipamentul utilizat ramane in laborator pana la colectarea si indepartarea in vederea prelucrarii; - amplasarea de afise avertizoare asupra riscului de contaminare.

F. ATITUDINEA IN CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAUTIUNILOR UNIVERSALE 1. INOCULARE PERCUTANA, intepatura, taietura: spalarea la jet de apa curenta timp de 5 minute; aplicarea de antisptice, dezinfectante, spalarea cu apa si sapun sau detergent. 2. EXPUNEREA MUCOASELOR: clatirea gurii cu apa curenta;

22

 clatirea mucoaselor oculare cu apa curenta sau ser fiziologic. 3. RAPORTAREA EVENIMENTULUI: medicului personalului; imediat dupa expunere; inregistrarea datelor de identificare a pacientului - sursa (daca este posibila identificarea); inregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus : - momentul si felul expunerii; - primul ajutor.

G. MEDICUL PERSONALULUI decide: 1. Asupra personalului 2. Asupra pacientului 3. Consiliere si consimtamant pretestare 4. Testare privind statutul imunitar si infectios ( HBV, HIV, HCV) in dinamica 5. Urmarire clinica, profilaxie, tratament complicatii ale expunerii. Persoanele expuse in timpul activitatii in unitati private se vor adresa Directiei de Sanatate Publica, daca nu au acces la medicul personalului sanitar din unitatile de stat. N.B. INTREAGA ASISTENTA ACORDATA PERSOANELOR IMPLICATE IN EXPUNEREA PROFESIONALA ("SURSA", PERSONAL AFECTAT), SE VA DESFASURA NUMAI PE BAZA DE CONSIMTAMANT SI DE CONFIDENTIALITATE, CU ASIGURAREA DOCUMENTELOR LOR MEDICALE.

IV. PERSONAL INFECTAT CU HIV: - Respectarea drepturilor omului; - Schimbarea locului de munca, avand acordul celui infectat, sau la cererea acestuia, cand: se dovedeste ca nu-si protejeaza pacientii; este necesara protectia sa medicala. - Conducerea unitatii va asigura un alt loc de munca.

23

V. EVALUAREA RISCULUI PE CATEGORII DE LOCURI DE MUNCA SI ACTIVITATI PRESTATE DE PERSONALUL MEDICO-SANITAR IN FUNCTIE DE CONTACTUL CU SANGE SI ALTE LICHIDE BIOLOGICE. A - contact permanent, inevitabil, consistent B - contact imprevizibil, inconstant C - contact inexistent PENTRU CATEGORIILE APARTINAND GRUPELOR A SI B SE VOR APLICA PERMANENT PRECAUTIUNILE UNIVERSALE. Pentru cele din categoria C sunt suficiente precautiunile obisnuite

INSTRUCTAJ
Privind normele Tehnice de gestionare a deseurilor rezultate din activitatile medicale si evidenta gestiunii acestora, conform Ord. MSF nr.219/2002 si HG 856/2002

Ce reprezinta deseurile rezultate din activitatile medicale? - toate tipurile de desuri periculoase sau nepericuloase Ce reprezinta deseurile nepericuloase? - deseurile asemanatoare cu cele menajere care nu prezinta un risc major pentru sanatatea umana si pentru mediu Ce sunt deseurile periculoase? - deseurile rezultate din activitatea medicala, generate in cursul activitatilor de diagnostic, tratament Ce sunt deseurile anatomo-patologice si ale partilor anatomice? - sunt deseuri care includ tesuturi si organe, parti anatomice rezultate din acte chirurgicale si autopsii Ce sunt deseurile infectioase? - reprezinta deseurile lichide sau solide care contin sau sunt contaminate cu sange sau alte fluide biologice, precum si materialele ce contin sau au venit in contact cu virusuri, bacterii, paraziti, toxine microbiene Ce sunt deseurile chimice si farmaceutice? - sunt substante chimice solide, lichide sau gazoase, care pot fi toxice, corozive sau inflamabile, ca si medicamentele expirate si reziduurile de substante chimioterapice care pot fi citotoxice, mutagene sau carcinogene. Ce sunt deseurile intepatoare - taietoare? - sunt deseuri care produc leziuni mecanice prin intepare sau taiere Ce sunt deseurile radioactive? - sunt deseuri solide, lichide sau gazoase care contin materiale radioactive rezultate din activitatile nucleare medicale de diagnostic si tratament Ce este depozitarea temporara a deseurilor?

24

- reprezinta depozitarea sanitara a deseurilor rezultate din activitatile medicale pe o perioada limitata de timp, in ambalaje corespunzatoare si in spatii special destinate si amenajate. Vor exista depozite pentru deseuri periculoase si nepericuloase care vor fi depozitate temporar pana la prelucrare si transport la locul de eliminare finala. Ce este eliminarea finala si incinerarea deseurilor? - eliminarea finala reprezinta totalitatea metodelor si tratamentelor aplicate deseurilor periculoase care vizeaza eliminarea pericolelor si riscurilor asupra mediului si starii de sanatate a populatiei, iar prin incinerare se realizeaza arderea deseurilor in instalatii speciale denumite incineratoare Deseurile nepericuloase? - sunt deseuri asimilabile cu cele menajere reziltate din activitatea tuturor serviciilor, ca de exemplu: ambalajele materialelor sterile, flacoane de perfuzii care nu au venit in contact cu sange sau alte lichide biologice, gipsuri necontaminate cu lichide biologice, hartia, resturile alimentare cu exceptia celor provenite din sectiile de boli contagioase, sacii si ambalajele din material plastic, recipiente din sticla care nu au venit in contact cu sange sau lichide biologice. Deseurile periculoase se clasifica in: - deseuri anatomo-patologice si parti anatomice, - deseuri infectioase - deseuri intepatoare -taietoare - deseuri chimice si farmaceutice deseurile anatomo-patologice si parti anatomice care contin material biopsic rezulate din blocurile operatorii din chirurgie, parti anatomice rezultate din operatiile chirurgicale, materiale rezultate din laboratoarele de autopsie; deseurile infectioase, sunt deseuri care contin sau au venit in contact cu sangele ori fluide biologice, precum si cu virusuri, bacterii, paraziti sau toxinele microorganismelor ca de exemplu: seringi, ace, ace cu fir, catetere, perfuzoare cu tubulatura, recipiente care au continut sange sau alte lichide biologice, campuri operatorii, manusi, sonde si alte materiale te unica utilizare, comprese, pansamente, membrane de dializa, pungi din material plastic pentru colectarea urinii, materiale de laborator; deseurile intepatoare - taietoare sunt reprezentate de ace cu fir, catetere, seringi cu ac, lame de bisturiu de unica folosinta, pipete, sticlarie de laborator, sticlarie sparta sau integrala care a venit in contact cu material infectios; deseurile chimice si farmaceutice sunt reprezentate de seruri si vaccinuri cu termen de valabilitate depasit, medicamente expirate, reactivi si substante folosite in laborator, substante dezinfectante si de curatenie deteriorate sau cu termenul de valabilitate depasit.

Privind ambalarea deseurilor, ambalajul in care se face colectarea si care vine in contact cu deseurile periculoase este de unica folosinta si se elimina odata cu continutul.

25

codurile de culori ale ambalajelor sunt urmatoarele: galben pentru deseuri periculoase, cu pictograma "pericol biologic" pentru deseurile infectioase si taietoare-intepatoare, iar pentru deseurile chimice si farmaceutice se folosesc pictogramele adecvate: "inflamabile", "corosiv", "toxic" pentru deseurile infectioase care nu sunt taietoare si intepatoare, se folosesc cutii din carton prevazute in interior cu saci din polietilena, sau numai saci din polietilena galbeni. Pe sac sau pe ambalaj se noteaza pictograma. Sacul se introduce in pubele cu capac si pedala sau in port-sac. Inaltimea sacului trebuie sa depaseasca inaltimea pubelei, iar surplusul trebuie sa permita inchiderea sacului in vederea unui transport sigur. deseurile intepatoare taietoare se colecteaza in cutii din material rezistent, fiind prevazute cu un sistem de inchidere definitiva. recipientul trebuie sa fie impermeabil, etans, pentru a impiedica posibilitatea de contaminare a personalului si mediului ca si posibilitatea de refolosire; va fi prevazut cu pictograma "Pericol biologic", iar in cazul recipientelor importante va fi inscriptionat in limba romana cu modul de utilizare, linia de marcare a nivelului maxim de umplere, unitatea sanitara care a folosit recipientul, persoana desemnata cu manipularea sa, data umplerii definitive. Pentru deseurile infectioase de laborator se pot folosi in locul sacilor de polietilena, cutii de carton rigid, prevazute in interior cu sac de polietilena, marcate cu galben si cu pictograma "Pericol biologic" al doilea ambalaj in care se depun sacii si cutiile pentru deseurile periculoase este reprezentat de containere mobile cu pereti rigizi care se depoziteaza in spatiul de depozitare temporara, containerele au marcaj galben, sunt inscriptionate cu "deseuri medicale" si cu pictograma "Pericol biologic". Containerele trebuie confectionate din material rezistent, usor lavabile si rezistente la actiunea solutiilor dezinfectante. Containerul trebuie sa fie etans si prevazut cu un sistem de prindere, adaptat sistemului automat de preluare din vehicolul de transport sau sistemului de golire incinerator partile anatomice sunt destinate incinerarii, sunt colectate in cutii de carton rigid, prevazut in interior cu sac de polietilena sau in saci de polietilena cu marcaj galben, etansi, pentru a nu permite scurgeri de lichide biologice. Deseurile nepericuloase asimilate cu cele menajere se colecteaza in saci de polietilena de culoare neagra sau transparenti incriptionati cu " deseuri nepericuloase" pe ambalajele care contin deseuri periculoase , se lipesc etichete autocolante, sau se noteaza cu un creion tip marker cu datele de identificare a sectiei, laboratorului si data

Depozitarea temporara va fi cat mai scurta posibil, pentru deseurile periculoase nu va depasi 72 ore pentru transport si eliminare finala. spatiul de depozitare temporara daca nu a fost prevazut in proiect va fi constituit sau amenajat ulterior spatiul de depozitare temporara trebuie sa aiba doua compartimente, un compartiment pentru deseuri periculoase prevazut cu dispozitiv de inchidere care sa permita numai accesul persoanelor autorizate, al doilea compartiment pentru deseurile asimilabile celor menajere, va fi amenajat conform normelor de igiena in vigoare

26

spatiul de depozitare temporara a deseurilor periculoase trebuie sa permita depozitarea temporara a deseurilor acumulate intre doua indepartari succesive spatiul de depozitare temporara a deseurilor periculoase este o zona cu potential septic, trebuie separat functional de restul constructiei, trebuie prevazut cu sifon de pardoseala cu evacuare in sistemul de canalizare, trebuie prevazut cu sistem de ventilatie corespunzatoare si se va asigura dezinsectia si deratizarea.

Transportul transportul deseurilor periculoase in incinta unitatilor sanitare se va face pe un circuit separat de cel al pacientilor si vizitatorilor. Transportul se face cu carucioare speciale sau containere mobile care se spala si dezinfecteaza dupa fiecare utilizare la locul descarcarii. transportul deseurilor periculoase spre locul de eliminare finala se face pe rute avizate de DPS, iar vehicolul de transport trebuie amenajat special si va avea avizul MSF vehicolul de transport a deseurilor periculoase va avea un compartiment destinat containerelor, separat de cabina soferului, realizat din materiale lavabile si rezistente la agenti chimici, va avea dispozitive de fixare in timpul transportului si va fi utilat cu sisteme etanse de inchidere a usilor.

Eliminarea finala, va asigura distrugerea rapida si completa metoda cea mai folosita este incinerarea realizata in incineratoare speciale care trebuie sa respecte normele in vigoare privind emisiile de gaze ca si cele privitoare la produsele secundare rezultate din procesul de incinerare la nivelul unitatii sanitare, deseurile periculoase pot fi supuse tratamentelor de neutralizare: autoclave, dezinfectie chimica sau cu microunde, incapsulare, iradiere, inainte de a fi eliminate final prin depozitare in depozitul de deseuri. resturile alimentare provenite din spitalele de boli contagioase necesita autoclavare inainte de a fi preluate de serviciul de salubritate

Responsabilitati in domeniul gestionarii deseurilor Medicul sef de sectie controleaza mod in care se aplica cadrul de procedura stabilit, participa la realizarea investigatiei - sondaj pentru determinarea cantitatilor produse pe tipuri de deseuri, semnaleaza directorului adjunct economic si sefului serviciului administrativ deficientele in sistemul de gestionare; Asistenta sefa, raspunde de aplicarea codului de procedura, prezinta medicului sef de sectie sau coordonatorului planificarea necesarului de materiale pentru sistemul de gestionare a deseurilor periculoase, aplica metodologia de investigatie - sondaj pentru determinarea cantitatilor produse pe tipuri de deseuri; Asistenta si infirmiera are acelasi sarcini ca si asistenta sefa cu exceptia prezentarii catre medicul sef a planificarii necesarului de materiale, iar ingrijitoarea pentru curatenie are ca sarcina suplimentara transportul deseurilor pe circuitul stabilit de codul de procedura.

27

Metodologia de culegere a datelor pentru baza nationala de date, priveste masurarea prin cantarire a deseurilor produse intr-un anumit interval, inscrierea datelor in formular si calcularea cantitatilor de deseuri produse in unitatea sanitara. investigatia - sondaj se va desfasura o data pe trimestru in zilele de marti, miercuri si joi, trei cantariri in 24 de ore, astfel colectarea se incepe marti la ora 8, prima cantarire va fi facuta marti la ora 14, a doua cantarire tot marti la ora 20, apoi miercuri trei cantariri la orele 8, 14, 20, iar ultima cantarire joi la ora 8. se face colectarea separata a celor trei categorii de cantariri (deseuri asimilabile cu cele menajere, deseuri intepatoare-taietoare, deseuri infectioase) cu ambalarea conform normelor deseurile ambalate se pastreaza pe sectie pana la ora cantaririi, in spatii incuiate in care nu au acces pacientii sau insotitorii cantarirea se va face cu acelasi tip de cantar in intreaga unitate sanitara, cu cantar verificat metrologic, unitatea de masura fiind kilogramul datele obtinute la fiecare cantarire vor fi inregistrate in formularul special in care se va inregistra: unitatea sanitara, sectia (compartimentul sau laboratorul), numarul total de paturi, numarul mediu de paturi ocupate in perioada investigatiei, data si ora cantaririlor, cantitatile de deseuri pe categorii formularul va fi semnat de catre fiecare persoana care efectueaza cantaririle respective in cazurile particulare, cum ar fi compartimentele de anatomie-patologica, laborator si farmacie, cantarirea deseurilor se voa face o singura data pe zi la ora 14, in zilele de marti, miercuri si joi

Conform HGR 856/2002 privind evidenta gestiunii deseurilor, se face raportare lunara catre Garda de Mediu, codurile ce vor fi raportate fiind urmatoarele: - obiecte ascutite, numai seringi si ace de unica utilizare, lame de bisturiu ce nu mai pot fi reutilizate sau de unica folosinta; 18.01.03. - numai catetere de unica utilizare, perfuzoare cu tubulatura cu ace, sticlarie sparta sau integrala care a venit in contact cu sangele sau lichide biologice, deseurile de la sectiile de hemodializa; Pentru codurile 18.01.02. - se vor adauga si reziduurile biologice, tampoane, comprese imbibate cu sange sau alte lichide biologice, pansamente campuri operatorii, manusi de unica utilizare, sonde de unica utilizare, pungi din material plastic pentru colectarea urinii si materiale de laborator; 18.01.02. - fragmente si organe umane, inclusiv recipientii de sange si sange conservat, material biopsic din blocurile operatorii, laboratorul de anatomie patologica; 18.01.04. - aparate gipsate care nu au fost patate cu sange sau lichide biologice, lenjerie si material moale ce nu mai poate fi refolosit sau dat la reforma; 18.01.06. - chimicale din laborator si farmacie care contin substante periculoase (toxice), inclusiv din laboratorul de anatomie 18.01.01.

28

18.01.08. 20.01.08. 20.01.17.

patologica; - medicamente cititoxice si citostatice din farmacii si sectia de oncologie; - deseuri biodegradabile din blocul alimentar rezultate ca urmare a curatirii zarzavaturilor, zarzavaturi si legume ce nu mai pot fi introduse in meniul zilnic datorita degradarii; - substante chimice fotografice provenite din laboratoarele de radiologie.

Precautiuni universale se aplica fata de: 1. 2. 3. 4. sange; toate fluidele corpului, secretii si excretii, exceptand transpiratia; tegumente; mucoase.

Spalarea mainilor Spalarea simpla a mainilor - se efectueaza cu apa potabila si sapun obisnuit si are ca rezultat reducerea florei microbiene tranzitorii. Spalarea antiseptica a mainilor - se efectueaza cu apa potabila si sapun antiseptic lichid si are ca rezultat reducerea florei microbiene tranzitorii si florei microbiene rezistente. Spalarea chirurgicala a mainilor - se efectueaza cu apa sterila si sapun antiseptic lichid si are ca rezultat reducerea florei microbiene tranzitorii si florei microbiene rezidente.

Pentru dezinfectia antiseptica a mainii se utilizeaza dezinfectanti chimici (antiseptice) pe baza de alcooli ( alcool izopropilic, propanol, alcool etilic), compusi cuaternari de amoniu ( benzal conium chlorid, cetonide), dignanide (clorhexidina), hexaclorofenil (triclosan), compusi pe baza de iodofori (iod, pavidone - iodine). Dezinfectia antiseptica a mainii se realizeaza prin aplicarea solutiei de antiseptic pe toata suprafata mainii si lasarea unui timp de contact de minimum 30 de secunde. Dupa aplicarea dozei de antiseptic, se freaca mainile pana la patrunderea completa a solutiei si se asteapta ca mainile sa se usuce. Purtarea manusilor manusile sunt purtate pentru a asigura bariera de protectie si pentru a preveni contaminarea masiva a mainilor atunci cand vin in contact cu sanagele, alte fluide ale organismului, secretii, excretii, mucoase sau pielea cu solutii de continuitate. Purtarea manusilor pentru reducerea riscului expunerii la germenii patogeni cu diseminare sanguina este prevazuta in normele in vigoare. manusile sunt purtate pentru a reduce posibilitatea ca microorganismele prezente pe mainile personalului sa fie transmise pacientilor in timpul

29

procedurilor invazive sau a altor proceduri care implica contactul cu mucoasele sau zonele de continuitate ale pielii; purtarea manusilor va reduce posibilitatea ca mainile personalului contaminat cu microorganisme de la un pacient sa transmita aceste microorganisme altui pacient. In aceasta situatie, manusile trebuie schimbate intre contactele cu doi pacienti si mainile trebuie spalate dupa ce manusile au fost scoase. purtarea manusilor nu inlocuieste necesitatea spalarii mainilor, deoarece manusile pot avea mici defecte inaparente si mainile pot fi contaminate in momentul scoaterii manusilor. Manusile trebuie schimbate dupa fiecare procedura efectuata, chiar la acelasi pacient. In functie de exigentele procedurii se utilizeaza manusile curate, nesterile si / sau manusi sterile, de unica utilizare. Mastile, Protectie respiratorie, Protectia ochilor, Protectia faciala O masca, acoperind atat gura cat si nasul si o gluga sau un scut facial, trebuie purtate de personalul medical in timpul procedurilor si activitatilor de ingrijire a pacientilor, cand se anticipeaza stropirea cu sange, cu alte fluide ale organismului, secretii, excretii, in scopul asigurarii protectiei mucoaselor ochilor, nasului, gurii fata de transmiterea prin contact a agentilor patogeni. mastile chirurgicale trebuie purtate in general de personalul medical din spital pentru asigurarea protectiei fata de picaturile infectioase de dimensiuni mari, care se transmit prin contact apropiat si in general strabat distante mici (pana la 1 m) de la pacientii infectati care tusesc sau stranuta

Sorturi, Halate impermeabile, alt echipament de protectie Halatele impermeabile si sorturile trebuie purtate pentru a preveni contaminarea imbracamintei si pentru a proteja pielea personalului fata de expunerea la sange si la fluidele organismului; Atunci cand se anticipeaza stropirea sau prezenta unor cantitati mari de material infectat, trebuie purtate sorturi impermeabile, aparatoare de picioare, botosei, pentru a asigura o mai buna protectie a pielii; Purtarea sortului si a echipamentului de protectie in circumstantele precizate (daca pacientul este inconstient sau are diaree, ileostomie, colastomie sau drenajul plagii care nu este acoperita) pentru reducerea riscului de expunere la agentii patogeni cu transmitere sanguina este prevazuta in Ord.MS in vigoare. Scoaterea sortului se face inaintea iesirii din camera pacientului. Dupa scoaterea sortului trebuie asigurat faptul ca mainile nu intra intr-un contact potential contaminat cu suprafetele din mediu, pentru a evita transferul microorganismelor la alti pacienti sau in mediul spitalicesc; Halatele impermeabile si sorturile trebuie purtate de personal in timpul ingrijirii pacientilor infectati cu microorganisme patogene pentru reducerea riscurilor transmiterii agentilor patogeni de la pacienti sau obiectle din mediul lor catre alti pacienti sau mediul de spital. Inainte de a parasi salonul pacientului se vor scoate halatele impermeabile si sorturile si se vor spala minutios mainile.

30

Reutilizarea echipamentelor de protectie care se pateaza la utilizare se va face numai dupa decontaminarea si reprocesarea corespunzatoare. Echipamentele de unica utilizare nu vor fi niciodata refolosite.

Plasarea pacientilor Salonul cu un singur pat este important pentru prevenirea transmiterii microorganismelor prin contact direct sau indirect, atunci cand pacientul sursa infectioasa are o igiena personala deficitara, contamineaza mediul sau este incapabil sa se adapteze masurilor privind controlul infectiilor, pentru limitarea transmiterii microrganismelor. Atunci cand este posibil, un pacient trebuie plasat in saloane pentru o singura persoana, cu un grup sanitar si chiuveta, pentru reducerea riscurilor de transmitere a microorganismelor. Atunci cand nu sunt disponibile saloanele cu un singur pat, pacientul va fi plasat intr-un salon adecvat. Pacientii infectati cu acelasi microorganism pot fi cazati in acelasi salon - daca suntem siguri ca nu sunt infectati cu agenti patogeni diferite si ca posibilitatea infectiei cu acelasi microorganism este minima. O astfel de plasare a pacientilor in saloane dupa diferite criterii este esentiala in perioada evolutiei epidemiilor de infectie nosocomiala. Atunci cand un pacient infectat este plasat in acelasi salon cu un pacient neinfectat este foarte important ca pacientii, personalul, vizitatorii sa respecte anumite precautii pentru a preveni raspandirea infectiei. Gruparea in saloane a unor astfel de pacienti trebuie sa se faca cu multa atentie. Dupa plasarea pacientului intr-un salon, se va evita mutarea repetata a acestuia dintr-un salon in altul.

Transportul pacientilor infectati Limitarea miscarii si transportului pacientilor cu infectii virulente sau infectati cu microorganisme patogene, reduce riscurile de transmitere a microorganismelor in spitale. Atunci cand transport este necesar este important ca: 1. Sa fie utilizate barierele de protectie adecvate (masti, halate, etc.) 2. Personalul din zona in care urmeaza a fi transportat pacientul trebuie sa fie anuntat cu privire la sosirea pacientului si precautiile pe care trebuie sa le ia pentru reducerea riscului transmiterii microorganismelor patogene; 3. Pacientii sa fie informati asupra modului in care pot contribui la prevenirea transmiterii agentilor patogeni de catre altii. Echipamentul si articole pentru ingrijirea pacientilor

31

Echipamentul si articolele utilizate in ingrijirea pacientilor necesita o manipulare speciala atunci cand anticipam: 1. o posibila contaminare cu material infectat; 2. utilizarea unor instrumente care pot taia si/sau intepa (ace, bisturie, alte instrumente ascutite); 3. severitatea afectiunilor asociate; 4. supravietuirea in mediu a agentilor patogeni diseminati prin sange.

Echipamentele si dispozitivele medicale critice neutralizabile (echipamentul care patrunde in tesuturile normal sterile sau prin care trece curentul sanguin sau dispozitivele medicale), echipamentele de ingrijire semicritice (echipamentul care vine in contact cu mucoasele sau cu solutii de continuitate ale pielii) contaminate, sunt sterilizate sau dezinfectate (reprocesate dupa utilizare pentru reducerea riscului transmiterii microorganismelor catre alti pacienti. Echipamentele non critice (echipamentele care vin in contact cu pielea intacta) contaminate cu sange, alte fluide ale organismului, secretii sau excretii sunt curatate si dezinfectate dupa utilizare conform normelor in vigoare. Echipamentele/dispozitivele medicale de unica utilizare contaminate trebuie manipulate si transportate intr-o modalitate care reduce riscul transmiterii microorganismelor si scade contaminarea mediului din spital.

Lenjeria, asternuturile si alte materiale textile Se recomanda depozitarea igienica si procesarea corecta a lenjeriei murdare. Pentru colectarea si transportul materialelor textile murdarite se recomanda folosirea sacilor de plastic de unica utilizare, care nu permit contaminarea mediului.

Vesela, tacamurile si ustensilele pentru alimentatie Atunci cand procesarea veselei, tacamurilor si ustensilelor pentru alimentatie se face normal, se recomanda utilizarea combinatiei de apa fierbinte si detergenti dezinfectanti. In sectiile/spitalele de boli infectioase, vesela, tacamurile si alte ustensile pentru alimentatie utilizate se decontamineaza utilizand un dezinfectant, apoi se trece la curatirea propriu-zisa.

Curatarea mediului zilnica si terminala Saloanele, paturile si accesoriile acestora, alt mobilier aflat in saloane (noptiere, mese de scris, mese pentru alimentatie,etc.) trebuie curatate si dezinfectate tinandu-se cont de precautiunile universale si normele in vigoare. Metodele de curatare si dezinfectie, frecventa acestora si produsele achizitionate sunt prevazute de normele in vigoare.

32

CURENIA I DEZINFECIA
CURENIA este metoda de decontaminare care asigur ndeprtarea de pe suprafee, obiecte sau tegumente, odat cu ndeprtarea prafului i a substanelor organice. Prin activitatea de curenie se acioneaz asupra tuturor microorganismelor, dar nu nlocuiete dezinfecia. DEZINFECIA este procesul prin care sunt distruse cele mai multe, sau toate microorganismele patogene ( n proporie de 99,99%) cu excepia sporilor bacterieni, de pe obiectele din mediul inert. Dezinfecia se aplic n cazurile n care curenia nu elimin riscurile de rspndire a infeciei, iar sterilizarea nu este necesar. n orice activitate de dezinfecie trebuie s se aplice msurile de protcie a muncii pentru a se preveni accidentele i intoxicaiile. Dezinfecia se face prin metode fizice i prin mijloace chimice. REGULI GENERALE N DEZINFECIE I CURENIE FACTORI CARE INFLUENEAZ DEZINFECIA : -spectrul de activitate i puterea germicid -numrul microorganismelor pe suportul tratat -cantitatea de material organic de pe suportul tratat -natura acestuia -concentraia substanei dezinfectante -timpul de contact i temperatura -susceptibilitatea dezinf. de a fi inactivai prin substane organice ,plastic , cauciuc, celuloz, ap dur i detergeni. -tipul de activitate antimicrobian (bactericid sau bacteriostatic ) -efectul pH-ului -stabilitatea produselor ca atare sau a soluiilor de lucru -corozivitatea -toxicitatea -costul produsului CRITERII DE ALEGERE A DEZINFECTANTELOR

33

-eficacitatea -uurina n preparare i aplicarea soluiilor i n stocarea substanelor produse -economicitatea -lipsa efectelor distructive -cunoaterea toxicitii acestora i msurilor de protecie recomandate REGULI GENERALE DE PRACTIC A DEZINFECIEI - dezinfecia profilactic completeaz curenia ,dar nu o suplinete i nu nlocuiete sterilizarea - eficiena dezinfeciei profilactice este condiionat de o riguroas curenie prealabil -pt dezinfecia n focar se utilizeaz dezinfectante cu aciune asupra a-gentului patogen ncriminat sau presupus. n acest caz , dezinfecia se practic naintea instituirii msurilor de curenie. -se utilizeaz numai produse avizate de MSF -n dezinfecia chimic trebuie utilizate dezinfectante cu spectru de aciune bactericid, virulicid, fungicid i sporicid -n funcie de riscul de apariie a infeciilor, trebuie alese dezinfectan-tele care acioneaz specific asupra agenilor patogeni incriminai -se recomand periodic alternana produselor dezinfectante , pentru a se evita apariia rezistenei micoorganismelor -dezinfectantele trebuie folosite la concentraiile de utilizare i timpii de aciune recomandai de productor -se recomand utilizarea de cuve cu capac i grtar pentru dezinfecia instrumentarului -la prepararea i utilizarea soluiilor dezinfectante sunt necesare : -cunoaterea exact a concentraiei substanei active -folosirea de recipiente curate -utilizarea soluiilor de lucru n ziua preparrii -utilizarea subst. dezinf. n cadrul perioadei de stabilitate indicat de productor - control chimic i bacteriologic prin sondaj -se vor respecta normele de protecie a muncii

REGULI N UTILIZAREA PRODUSELOR DE CURENIE -folosirea doar a produselor autorizate de MSF -respectarea recomandrilor productorului -respectarea msurilor de protecie a muncii(purtarea mnuilor, a ochelarilor de protecie ) -etichetarea i nchiderea ermetic a recipienilor ( eticheta va conine numele produsului, familia, diluia de lucru, perioada de utilizare a produsului , data la care s-a fcut diluia) -NU este permis amestecul produselor 34

-NU este permis utilizarea ambalajelor alimentare -distribuirea la locul utilizrii se face n ambalajul original -asigurarea rotaiei stocurilor pentru nscrierea n termenele de valabilitate -NU este permis aruncarea ambalajelor goale dect dup neutralizarea lor

REGULI PENTRU DEPOZITAREA PRODUSELOR I USTENSILELOR DE CURENIE n unitatea sanitar trebuie s existe spaii speciale destinate depozitrii produselor i ustensilelor folosite n procesul de efectuare a cureniei, aflate n stoc. Condiii : -pavimentul i pereii trebuie s fie impermeabili i uor de curat -zona de depozitare s permit aranjarea n ordine a materialelor i ustensilelor de curenie -aerisirea natural -iluminatul corespunztor -grad de umiditate optim n fiecare secie trebuie s existe ncperi special destinate depozitrii produselor i ustensilelor pentru curenie i pregtirii activitii propriuzise. Condiii : -paviment i perei impermeabili -aerisirea natural -iluminat corespunztor -grad de umiditate optim pstrrii calitii produselor -locul de depozitare s permit aranjarea n ordine a materialelor -chiuvet cu ap potabil cald i rece pentru igiena personalului care efectueaz curenia -chiuvet cu ap potabil pentru splarea ustensilelor i dezinfecia acestora -suport usctor pentru mnui,perii,mopuri -pubel i saci colectori( de unic folosin) pentru deeuri

REGULI DE NTREINERE A USTENSILELOR FOLOSITE PT. CURENIE Zilnic, dup fiecare operaiune de curenie i la sfritul fiecrei zile de lucru, ustensilele utilizate se spal, se cur,dezinfecteaz i usuc. Curarea i dezinfecia se fac n funcie de recomandrile productorului 35

Personalul care execut operaiuni de curare i dezinfecie va purta mnui de menaj sau de latex , nesterile. Dezinfecia materialului de curenie utilizat se face , n spaiile fr risc , cel puin o dat pe sptmn , iar n seciile cu risc crescut se face dup fiecare utilizare.

METODE GENERALE DE EFECTUARE A CURENIEI SPLAREA sunt ndeprtate ,prin udare, concomitent cu procedurile mecanice, pulberile i substanele organice. Se realizeaz prin udare cu ap cald (35-45 grade C -putere mai mare de emulsionare i dizolvare ) i substane tensioactive .Apa fierbinte coaguleaz proteinele i le face aderente de suportul tratat. Condiii de eficacitate: -utilizarea apei cu duritate mic -asocierea splrii cu metode mecanice:agitare, periere, frecare -respectarea timpilor de nmuiere i splare -splarea este urmat de cltire abundent Splarea poate fi simpl sau asociat cu un ciclu de dezinfecie prin cldur umed i se completeaz cu o dezinfecie chimic TERGEREA UMED se realizeaz ndeprtarea microorganismelor. Condiii de eficacitate: -utilizarea de lavete curate -umezirea lor cu soluii avizate de MSF ca detergent, detergent-dezinfectant -schimbarea frecvent a lavetelor i a apei -decontaminarea lavetelor utilizate ASPIRAREA-recomandat numai cu aspiratoare cu proces umed a cror construcie premite curarea , dezinfecia i meninerea lor curat dup sterilizare. METODE COMBINATE pentru curenia pavimentelor i a mochetelor. ALTE METODE DE CURENIE mturatul sau periatul umed , care au ns eficacitate redus . Curenia i dezinfecia n ncperi trebuie ntotdeauna asociate cu aerisirea .

DEZINFECIA FIZIC DEZINFECIA PRIN CLDUR 36

Cldur uscat -flambarea este utilizat n laborator( a instrumentelor chirurgicale este interzis deoarece este ineficient ) -incinerarea se utilizeaz pentru obiecte contaminate , fr valoare i pentru deeuri cu potenial contaminant, septice , de la sli de operaie i sli de tratamente, etc. Cldur umed -pasteurizarea este o metod de dezinfecie a lichidelor , la temperaturi cuprinse ntre 55-95 grade C.Dup expunere sunt distruse 90-95% din microorganismele patogene. -dezinfecia prin splare latemperatura de 60-95 de grade C (dezinfecie termic) se folosete la splarea i dezinfecia veselei , lenjeriei ,sticlriei de laborator i instrumentarului. -fierberea n ap la temperaturi de 100 grade C sau utilizarea de abur la 100 grade C realizeaz distrugerea n 10- 20 minute a formelor vegetative ale microorganismelor patogene . Fierberea alimentelor este o metod de prevenire a bolilor cu transmitere digestiv . -dezinfecia cu fierul de clcat completeaz decontamirea lenjeriei, distrugerea formelor vegetative a bacteriilor, n 5-10 secunde i a sporilor n 50 secunde. DEZINFECIA CU RAZE ULTRAVIOLETE Indicaii : dezinfecia suprafeelor netede i a aerului din sli de operaii, boxe de laborator,pentru completarea masurilor de curenie i dezinfecie chimic. Condiii de eficacitate : -utilizarea doar a lmpilor destinate dezinfeciei, n absena sau prezena omului -tuburile de raze ultraviolete s fie permeabile selectiv pentru radiaia cu pute-rebactericid maxim,durat de funcionare de min. 7500 ore -spaiul trebuie supus n prealabil unei curenii minuioase -se utilizeaz aparate cu radiaie direct -dezinfecia se realizeaz n absena omului -durata de expunere se calculeaz innd seama de gradientul energetic al radiaiei bactericide.

DEZINFECIA CHIMIC n unitile medicale dezinfecia se realizeaz prin utilizarea de substane dezinfectante chimice. Pentru un dezinfectant este important cunoaterea aciunii virulicide-mpotriva virusurilor transmise prin snge i produse de snge. 37

CLASIFICAREA DEZINFECIEI

-Sterilizare chimic -Dezinfecie de nivel nalt -Dezinfecie de nivel intermediar -Dezinfecie de nivel sczut

PRODUSE UTILIZATE N PROCESUL DE EFECTUARE A CURENIEI

PRODUSUL 1. 1.Spunuri -spun tare; 2.Detergeni -spun moale; -neutri (universali) -alcalini (decapani) -acizi (detartrani)

UTILIZARE 2. -ntreinerea suprafeelor i materialelor moi (textile); -ntreinere: suprafee, etc; -splarea (decaparea) pavimentelor, suprafeelor; -curarea suprafeelor i materialelor cu depuneri de piatr (materiale ce suport acizi): ceramic, pavimente, sticlrie, bazine, bazinete, robinete, baterii, chiuvete inox, etc; pavimente, mobilier, vesel, textile,

38

-dezinfectnd (detergeni cationici); 3.Produse abrazive -prafuri de curat; 4.Produse -detergeni pentru lustruit lustruitori sau de lustruire;

-produse a cror proprietate principal este cea de curire i secundar dezinfectant, se pot folosi pentru prelucrarea suprafeelor i obiectelor sanitare; -curarea punctual a suprafeelor dure, obiectelor sanitare, pavimentelor, cu precauie pentru suprafeele emailate; -prelucrarea pavimentelor;

DEZINFECTANI CHIMICI UTILIZAI N FUNCIE UE NATURA SUPORTULUI TRATAT, CONCENTRAII DE LUCRU INDICATE, MOD DE APLICARE I PERIODICITATE CONFORM ORDINULUI M.S. NR. 185/2003 Denumire dezinfectant Concentraie Substana activ 1. 2. pavimente: mozaic, -hipoclorit de sodiu 4gr.% ciment, plastic, (clor activ 0,5gr.%); lemn, gresie; -var cloros 2gr% (clor activ perei: faian, 0,5gr%); plastic, lemn, uleiai; -cloramin 2gr% (clor activ mese, paturi, 0,5gr%); noptiere, mese -actisept 1 cp. la 2 litri ap instrumentar; (clor activ 0,5gr%); ui, ferestre; -javel 1-2 cp. la 10 litri ap bi; (clor activ 0,25-O,5gr.%); materiale de -TPH 5225, Terallin 0,25curenie: teuri, lgr.% (compui cuaternari perii, mopuri, lavete, de amoniu); material, moale; -alcool sanitar 50-70% -pursept lcp. la 10 1 ap vircon 50g la 5l ap muamale, -cloramin lgr% (clor activ Natura suportului tratat

Mod de aplicare 3. -tergere; -stropire; -pulverizare; -splare;

Periodicitate 4. -de dou ori pe zi, i de cte ori este nevoie;

-tergere;

-de dou ori pe zi, i

39

cauciuc, plastic; chiuvete, bazine; obiecte: plastic, cauciuc, lemn;

lenjerie; echipamente de protecie;

0,25gr%); -javel 1-2 cp. la 10 litri ap (clor activ 0,25-0,5 gr.%); -actisept 1 cp. la 2 litri ap (clor activ 0,5gr%); -TPH 5225, Terallin 0,25lgr.%; -hipoclorit de sodiu 2gr.% (clor activ O,25 gr%); -javel 1-2 cp. la 10 litri ap (clor activ 0,25-0,5gr%); -actisept 1 cp. la 2 litri ap (clor activ 0,5gr%); -cloramin l-l,5gr% (clor activ 0,25-0,40gr%);

-imersie;

de cte ori este nevoie;

-nmuiere 1-2 ore n 4 litri soluie/l Kg. lenjerie;

-zilnic de cte ori este nevoie;

vesel (sticl, porelan);

wc-uri, sifoane de pardoseal, recipiente de laborator folosite; recipieni pentru curenie (glei); termometre;

-hipoclorit de sodiu 0,5lgr.% (clor activ 0,050,125gr.%); -var cloros 0,5-lgr% (clor activ 0,125-0,25gr%); -cloramin 0,5-lgr% (clor activ 0,125-0,25gr%); -var cloros 3-5gr% (clor activ 0,75-I,25gr%); -cloramin 2gr% (clor activ 0,5gr%); -hipoclorit de sodiu 10gr. % (clor activ l,25gr.%); -cloramin l-3gr% (clor activ 0,25-0,75gr%); Se pot utiliza i ali dezinfectani autorizai/avizai de Ministerul Sntii, respectndu-se indicaiile productorului.

-submerjare; -splare;

-zilnic dup fiecare utilizare;

-splare; -tergere; -stropire; -pulverizare; -splare; -submerjare;

-de dou ori pe zi, i de cte ori este nevoie; -zilnic dup fiecare utilizare; -zilnic dup fiecare utilizare; -ntre utilizri;

40

NORME TEHNICE PRIVIND EFECTUAREA CURENIEI I DEZINFECIEI

A. n saloane Curenia zilnic i dezinfecia pavimentului se face prin maturare umed, urmat de splare - folosindu-se metoda "prin mpingere" pentru curirea suprafeelor ntinse ( holuri i coridoare ) i fr mobilier sau echipament. - prin pivotare se recomand curirea suprafeelor de dimensiuni mici i nguste; - dezinfecia urmeaz splrii folosindu-se ca exemplu Germostop - 15 ml la 5 1 ap sau Teralin- 20 ml la8 1 ap, Pursept- 1 comprimat Ia 10 1 ap, Javel solid efervescent 1 comp. La 10 1 ap, cantitatea medie pentru soluia preparat este de 0,5 litri/m.p; - curenia i dezinfecia periodic se face o dat pe lun utiliznd produse de ntreinere a cureniei aceleai produse dezinfectante i n aceeai cantitate; - ntreinerea cureniei i dezinfeciei pereilor i suprafeelor verticale cu referire la pereii vopsii n ulei, perei faianai, ntreinerea zilnic se refer la splarea cu detergeni n soluie de 2% - 1 litru/m.p., iar dezinfecia urmeaz a se efectua numai pentru zonele care intr n contact cu minile - materialele dezinfectante fiind aceleai, specificate mai sus, n aceeai concentraie pe mp.; - ntreinerea periodica a ferestrelor (o dat pe lun) se face dup protejarea pavimentului, tergerea de praf i splarea cu soluie detergent n aceeai concentraie ca mai sus - cltindu-se iniial interioarele ramelor i apoi exteriorul. Se spal sticla cu ap curent i apoi se usuc.

41

B. ntreinerea cureniei i dezinfeciei pe coridoare, holuri de scar i vestiare Se realizeaz zilnic dup tergerea de praf a pavimentului, uilor i mobilierului cu o lavet nmuiata ntr-o soluie de detergent i dezinfectant. Se practic maturatul umed iar pavimentul se spal cu o soluie de detergent 2% - 1 litru/mp, iar n final se face tergerea cu o soluie dezinfectant de preferat Pursept sau Javel solid efervescent - 1 tablet ta 10 litri ap. - scrile se terg, de asemeni, zilnic - de praf cu o perie nfurata n lavet umed, balustradele dup tergerea de praf se dezinfecteaz cu aceleai materiale i n aceeai concentraie: - coridoarele sunt ntreinute sptmnal prin splarea uilor i pereilor aa cum s-a artat mai sus, iar trimestrial se spal pereii i gurile de aerisire cu tergerea de praf a plafonului i obiectelor de iluminat; ntreinerea cureniei vestiarelor se realizeaz prin splare i dezinfecie a uilor, inclusiv a balamalelor, inclusiv uile dulapurilor vestiar. Se practic maturatul umed, aerisirea n timpul operaiei, curarea i dezinfecia chiuvetei i a spunierei, a WCului, aprovizionarea cu hrtie prosop i hrtie igienic. Sptmnal se spal uile, se detartreaz WC-urile, se cura i se dezinfecteaz folosindu-se ce de exemplu -produsul Virbaccid - 300 ml la 5 litri de ap. Lunar se deplaseaz dulapurile vestiar, se mtur umed i se spal pavimentul, iar partea exterioar a dulapului se terge de praf, se cur i se dezinfecteaz cu aceleai substane i cu aceleai concentrai specificate mai sus. ntreinerea de fond se refer la curenia corpurilor de iluminat i pereilor o dat pe an; C. ntreinerea cureniei si dezinfeciei grupurilor sanitare Zilnic, vizeaz chiuvetele, czile de baie, duurile i bideurile. - dac obiectele sanitare nu sunt murdrite, se cur cu o lavet nmuiat n soluie detergent 2%, se cur apoi faiana de pe perei, obiectele sanitare pe rnd ncepnd cu partea de dedesubt, bateria, spuniera, interiorul cuvelor i gurile de scurgere. - Se cltete i se dezinfecteaz cu Javel solid efervescent - o tablet la 10 litri de apa, nti partea superioara i apoi pavimentul; - Pentru obiectele sanitare din zonele de risc, sau din saloanele bolnavilor izolai se recomand dezinfecta zilnic a acestora, inclusiv a sifonului de scurgere de sub chiuvet i a sifonului de pardoseal. Astfel se vars un pahar de 250 ml de hidroxid de sodiu (apa de Javel) de 5,25% clor n sifonul de scurgere i n cel de pardoseal. Se las n contact 10 min, i se cltete abundent. - WC-ul propriu-zis i pioarul se cur cu o lavet destinat splatului de suprafee exterioare, nmuiata n detergent 2%, apoi se cur exteriorul rezervorului de ap colacul i capacul WC-ulu, iar interiorul vasului se cur cu o perie de splat WC-ul i o alt perie pentru splat bideul - folosindu-se detergent 2% i apoi se realizeaz dezinfecia cu soluie Javel. - Sifonul de pardoseal se dezinfecteaz cu 500 ml apa de Javel cu 5,25% clor i se umple 1/3 recipientul n care & peria folosit la curenie. - ntreinerea de fond se refer la aciunea de detartrare care se face cu un acid specific. Se atrage atenia c nu se va amesteca hidroxidul de sodiu cu detartrantul.

42

D. ntreinerea cureniei i dezinfeciei saloanelor dup externarea bolnavilor, trebuie s respecte urmtoarea tehnic: - strngerea lenjeriei murdare i punerea acesteia n saci impermeabili; - strngerea i evacuarea deeurilor din coul de gunoi i din coul de la WC, acestea se cur i se dezinfecteaz cu soluie Javel - 2 tablete la 30 litri ap. - Se deprfuiete plafonul; - Se cur i se dezinfecteaz obiectele din salon: patul, salteaua, masa i noptierele folosindu-se ce exemplu - Vircon 50 g la 5 litri ap prin pulverizare. - Se terg umed pereii, gurile de aerisii"?, uile cu soluii detergent 2% i apoi prin pulverizare cu Vircon. - Se cur i se dezinfecteaz obiectele sanitare din grupul sanitar al salonului, inclusiv sifonul de pardoseal i cel al chiuvetei. - Dezinfecia ciclica lunar se planific pentru fiecare salon, prin stropire cu soluie Vircon 50 g la 5 litri ap, sau Omnicide 30 ml la 5 litri ap. Se poate folosi i formol 40% n cantitate de 400 ml la 5 litri ap. E. ntreinerea cureniei si dezinfeciei blocului operator, respectndu-se tehnica: - dimineaa cu 30 mm. naintea nceperii programului operator, se efectueaz tergerea umed a prafului cu lavete nmuiate n soluie Germostop 15 ml la 5 litri apa, au Teralin 20 ml la 8 litri ap, sau Pursept o tableta la 10 litri de apa, sau Deconex 50 FF, sau Budesin M 20 ml la 10 litri de ap, a lmpii scialitice, masa de operaie, mese de instrumentar, scaune i alte obiecte. - Se pun saci din plastic n recipientele colectoare pentru deeurile rezultate n cadrul actului operator. - Se spal pavimentul i se dezinfecteaz cu aceeai tehnic i cu aceleai substane folosite pentru saloane. - Personalul care efectueaz anestezia va efectua n paralel tergerea umed i dezinfecia cu soluie Vircon ( 50 g la 5 litri ap ) a mesei de anestezie, aparatul pentru respiraie asistat, defibrilatorul, aparatura video, monitoarele. F. n intervalul ntre intervenii se va asigura curenie i dezinfecia blocului operator respectnd urmtoarea tehnica: - colectarea i evacuarea deeurilor; - curarea recipientelor pentru colectarea deeurilor i nlocuirea sacilor din material plastic; - se evacueaz lenjeria murdar, borcanele de aspiraie i instrumentele folosite; - se cur i se dezinfecteaz toate suprafeele orizontale ncepnd cu articulaia lmpii scialitice, masa de operaie i accesoriile, precum i aparatele utilizate; se efectueaz splarea i dezinfecia pavimentelor, - personalul ce se ocup cu anestezia va efectua tergerea umed a tuturor reperelor a tubulaturii, sonde, mti de oxigen, nlocuindu-le cu altele sterile. G. ntreinerea cureniei i dezinfeciei blocului operator la sfritul programului, cu respectarea urmtoarei tehnici care este identic cu tehnica ntreinerii blocului operator ntre intervenii: - ntreinerea filtrului, slii pentru splarea chirurgical, echipare steril i ncperea pentru splarea instrumentarului cu respectarea urmtoarei tehnici: - se colecteaz i se evacueaz deeurile si lenjeria murdar; - locul pentru splatul pe mini, care se trimit pentru efectuarea prelucrrii i sterilizrii - se cura i se dezinfecteaz chiuvetele i accesoriile mai ales bateriile.

43

- Se pune spun lichid antiseptic, de exemplu - Germostop, Hexasol, Srubs; Se efectueaz detartrarea i curirea cu dezinfectant a sifonului de la chiuvet i a ,circuitelor - Se spal i se dezinfecteaz sub mobilier, balamalele uilor, recipientele pentru colectarea deeurilor i a lenjeriei; - Se mtur umed, se spal i se dezinfecteaz pavimentul

44

H. ncperile de pregtire preoperatorie a bolnavilor, cu urmtoarea tehnic: - se colecteaz i se evacueaz deeurile i lenjeria murdara, se cura i se dezinfecteaz masa de anestezie, mobilierul, partea exterioar a dulapului pentru medicamente, instrumente, balamalele uilor, se mtur umed, se spal i se dezinfecteaz pavimentul, - personalul care se ocup cu anestezia are n responsabilitate ntreinerea materialului i aparaturii, asigurnd aparatul steril; I. Spatiile de circulaie n blocul operator, sunt ntreinute astfel: - curenia spaiilor de circulaie se efectueaz prin tergere umed, zilnic sau cri de cte ori este necesar. Dup curenia i dezinfecia ncperilor blocului operator prin splarea pavimentului cu soluie detergent 2%, urmat de dezinfecie cu Germostop sau Teralin sau Fursept sau Deconex, sau Butesin - n concentraiile amintite; J. ntreinerea periodica a cureniei, dezinfeciei n slile de operaii -a va face n fiecare sptmni sau dup o intervenie septic - Tehnica se realizeaz n perioada de repaos a slilor de operaii: se colecteaz i se evacueaz deeurile i lenjeria murdar; gurile de ventilaie se terg umed, se spal i se dezinfecteaz; se cur aparatele de ultraviolete; tavanul se terge de praf cu laveta umed; pereii se spal cu peria cu mner telescopat cu lavete mbibate n soluie detergent plus dezinfectant. uile i geamurile se cur i se dezinfecteaz; lampa scialitic se cur i se dezinfecteaz, reflectorul, sticla i braul articular; masa de operaie i accesoriile se demonteaz, se spal cu detergeni, de dezinfecteaz inclusiv husele pernielor; 45

mesele pentru instrumentar, stativele, scria - se cur i se dezinfecteaz;

K. ntreinerea cureniei si dezinfecia slilor de tratamente, pansamente, laboratoare, puncte de recoltare, respectndu-se urmtoarea tehnic: - se deschide geamul pentru aerisire; - se colecteaz i se evacueaz lenjeria murdar; - se cur i se dezinfecteaz materialele din sal: mesele pentru pregtirea tratamentului injectabil, mesele pentru depozitarea temporar a recipientelor cu produse biologice recoltate de la bolnavi; mesele pentru depozitarea temporar a instrumentarului nesteril, alt mobilier, inclusiv biroul, reflectoarele de la lmpile cu raze ultraviolete, stativul pentru perfuzii, dulapurile pentru medicamente i instrumentar. - se curat i se dezinfecteaz suprafeele verticale; - se cur i se dezinfecteaz partea exterioar a dulapurilor pentru medicamente i instrumente; - n slile de tratamente cu profil chirurgical i dermato-venerologice, se cur i se dezinfecteaz masa ginecologic, accesoriile, scria i reflectorul. Curarea i dezinfecia ca i pregtirea mesei pentru pansamente ntr n atribuia asistenilor medicali, celelalte operaii de curire i dezinfecie se execut de care personalul desemnat dup cum urmeaz: - Se terge praful cu o lavet mbibat cu soluie detergent 2% urmat de dezinfecia corpului de iluminat i a scaunului cu substanele folosite n blocul operator. - Se terg de praf celelalte suprafee orizontale i partea superioar a dulapurilor - Daca este necesar, se terg pereii, uile i geamurile; - Se terge ntreruptorul electric i balamalele - Se cur i se dezinfecteaz chiuveta pentru splarea minilor, oglinda, suportul pentru prosop, spuniera i etajera. - Se dezinfecteaz sifonul de la chiuvet ?i dac este cazul se detartreaz chiuveta i bateria - Se pune spun, produs antiseptic ( Germostop, Hexasol scrub ) i prosop de hrtie. - Se cur i se dezinfecteaz chiuveta pentru decontaminarea instrumentarului i accesoriile acesteia - Se mtur umed pavimentul, se strng deeurile din interior, se golete coul de gunoi, se cura i se pune n co n sac de plastic . Se evacueaz recipientul de depozitarea deeurilor provenite din activiti medicale i se pune un nou recipient. - Se spal i se dezinfecteaz pavimentul i se nchide fereastra. L. n staia central de sterilizate operaiile de curenie i dezinfecie se realizeaz asemntor tehnicii folosite pentru ntreinerea blocului operator ntre interveniile operatorii cu aciuni ce se vor desfura zilnic i ciclic o data pe lun sau ori de cte ori este necesar. M. ntreinerea cureniei si dezinfecie blocului de nateri nainte de nceperea programului, ca tehnica: - dimineaa cu 30min. nainte de nceperea programului se efectueaz tergerea umed cu laveta nmuiat n soluie dezinfectant a lmpii scialitice, reflector ( faa interioar i exterioar, articulaia). - suprafeele orizontale - masa ginecologic, mese de instrumentar, alte mese, etc.

46

- se pun sacii de plastic n recipientele pentru deeurile rezultate n cadrul naterii; - se spal umed pavimentul (ca la splare umed) i se dezinfecteaz; N. ntreinerea cureniei i dezinfeciei blocului de nateri ntre intervenii, cu urmtoarea tehnic: - se colecteaz i se evacueaz deeurile; - se evacueaz lenjeria murdar i instrumentele; - se cur i se dezinfecteaz toate suprafeele orizontale, inclusiv articulaia lmpii scialitice, reflector, masa ginecologic i accesoriile, masa de care se aeaz nou nscutul, alte aparate. - se asigur tubulatura i mti de oxigen sterile - se efectueaz splarea i dezinfecia pavimentului - O. ntreinerea cureniei si dezinfeciei blocului de nateri la sfritul programului, cu urmtoarea tehnic: asemntoare cu tehnica ntreinerii cureniei blocului de nateri ntre intervenii. P. Saloanele de travaliu - cu aceeai tehnic folosit la saloane R. Filtru, sala pentru splarea chirurgical - la fel ca pentru blocurile operatorii S. ntreinerea periodic a cureniei si dezinfecia slilor de nateri - sptmnal sau dup intervenie cu potenial septic cu urmtoarea tehnic: - se colecteaz i se evacueaz deeurile i lenjeria murdar; - gurile de ventilaie se terg de praf umed, se spal i se dezinfecteaz; - aparatele cu raze ultraviolete ( tergerea tubulaturii cu o laveta umezit pentru splat sticla, se cur i se dezinfecteaz reflectoarele); - tavanul se terge de praf cu o lavet umed; - pereii se spal cu peria cu mner telescopat cu lavete mbibate n soluie detergent i dezinfectant; - uile i geamurile se cur i se dezinfecteaz; - lampa scialitic i reflectorul se cur, sa dezinfecteaz reflectorul, sticla i braul articular. - masa ginecologic se demonteaz, se spal cu detergeni, se dezinfecteaz inclusiv accesoriile i husele pernielor. - mesele pentru instrumentar, masa pentru prinderea nou nscutului, stativele, scria se cur i se dezinfecteaz. - Recipientele pentru colectarea deeurilor i a lenjeriei murdare se cutat i se dezinfecteaz;

REGULI GENERALE N ALEGEREA PROCEDURILOR DE CURENIE I DEZINFECIE

Este important starea de curenie a pereilor, pardoselilor sau altor suprafee din mediu. Curenia i ndeprtarea murdriei trebuie s fie o activitate de rutin. O atenie deosebit trebuie s se acorde suprafeelor de lucru: suprafeele pe care se pregtesc tratamentele injectabile, separate de cele pentru depozitarea probelor biologice prelevate pentru laborator, trebuie s fie curate i dezinfectate, pentru

47

evitarea transmiterii germenilor ce recunosc drept cale de transmitere sngele (virusurile hepatice B i C, HIV, etc). Dezinfectantele care sunt aprobate ca "dezinfectante de spital" i care sunt tuberculicide sau virulicide, folosite n concentraia de utilizare i timpul de contact recomandat, sunt recomandate pentru decontaminarea petelor coninnd snge sau alte fluide ale organismului care conin sau nu snge, dup cum urmeaz: n zonele n care pacienii primesc ngrijiri medicale, pe suprafeele vizibil contaminate cu snge i / sau alte fluide biologice, se toarn dezinfectantul adecvat pentru a nmuia i distruge eventualii ageni patogeni, se las un timp de contact, apoi se cur i se dezinfecteaz chimic; suprafeele din laborator, contaminate cu culturi microbiene sau cu alte substane care pot conine concentraii ridicate de ageni infecioi, trebuie inactivate cu substane germicide nchide (decontaminate), nainte de curare; dup ndeprtarea materialului organic, dezinfecia se face cu soluii proaspete de germicide chimice. n toate situaiile n care se realizeaz procedurile de curenie i de decontaminare este obligatoriu portul mnuilor. Pentru dezinfecia obiectelor sau instrumentelor critice, care penetreaz esuturile sau sistemul vascular, sau semi-critice, care vin n contact cu mucoasele, sau cu soluii de continuitate ale pielii, nu se utilizeaz substane germicide pe baz de sruri cuaternare de amoniu, sau alte dezinfectante "de nivel sczut". Pentru curarea suprafeelor din mediu, sau a obiectelor i instrumentelor noncritice, nu se utilizeaz glutaraldehida sau alte dezinfectante "de nivel nalt". Este necesar s se foloseasc ntotdeauna concentraiile corecte de utilizare ale dezinfectantului i s se respecte timpul de contact recomandat. Uneori, dezinfectantele n concentraii mari nu inactiveaz microorganismele i pot fi toxice pentru cel care le utilizeaz, sau pot deteriora obiectul care trebuie dezinfectat. Endoscoapele i alte instrumente semi-critice trebuie curate, dezinfectate, sterilizate ca i cnd pacienii pentru care au fost folosite ar fi infectai cu M. tuberculosis, HIV sau virusuri hepatice. (PRECAUIUNILE UNIVERSALE) Nu se utilizeaz dezinfectri ii fenolici pentru igienizarea incubatoarelor n seciile de nou-nscui n prezena acestora; cnd sunt utilizai la curenia i dezinfecia terminal n seciile de nou-nscui este necesar ca toate suprafeele s fie bine cltite cu ap i apoi uscate. Este obligatorie utilizarea echipamentului de protecie i respectarea recomandrilor privind sigurana manipulrii.

Metode de aplicare a dezinfectantelor chimice n funcie de suportul tratat

Suportul de tratat

Tipul de dezinfectant i Metoda de aplicare 48

Observaii

1 2 3 SUPRAFEE Folosirea dezinfectantelor pentru suprafee, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact conform recomandrilor productorului Pavimente (mozaic, ciment, tergere linoleum, lemn, etc.) Perei (faian, tapet lavabil, tergere Se va insista asupra uleiai, etc), ui, ferestre Pulverizare* cureniei i dezinfeciei (tocrie) prilor superioare ale pervazurilor i a altor suprafee orizontale, precum i ale colurilor. Mobilier, inclusiv paturi i tergere Curenie riguroas i noptiere (din lemn, metal, Stropire dezinfecia suprafeelor plastic) Pulverizare orizontale (partea superioar a dulapurilor, a rafturilor, etc.) Mese de operaie, mese tergere Curenie riguroas i instrumentar, suprafee pentru Stropire dezinfecia suprafeelor pregtirea tratamentului, Pulverizare orizontale. suprafee pentru depozitarea Decontaminare nainte temporar a produselor de curare, acolo unde patologice recoltate, lmpi este cazul scialitice, mese de nfat Mese de lucru n laborator Decontaminare, curenie riguroas, dezinfecie Muamale din cauciuc sau tergere plastic, colac din cauciuc, etc. Imersie Crucioare, trgi tergere Stropire

OBIECTE SANITARE, RECIPIENTE DE COLECTARE, MATERIALE DE CURENIE Folosirea dezinfectantelor pentru suprafee, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact conform recomandrilor productorului
Bi, bie pentru copii; chiuvete, bazine de splare Ploti, olie, urinare, recipiente pentru colectarea de produse patologice Stropire tergere Imersie, dup golire i splare prealabil, folosind 1 vol. soluie pentru 1 vol. recipient

Dup dezinfecie se pstreaz uscate n camere speciale, pe rastele. Maini automate, special dedicate pentru curare i dezinfecie

Grupuri sanitare (WC, bazine, scaune WC,), grtare

tergere

49

din lemn sau plastic pentru bi i duuri Sifoane de pardoseal, sifoane de scurgere Glei pentru curenie, ustensile pentru curenie (perii, mop, Teu, lavete, crpe, etc) Recipiente pentru colectarea deeurilor, pubele

Aplicarea unei cantiti de dezinfectant Splare, dezinfecie

Se pstreaz uscate

Splare, dezinfecie

Se pstreaz uscate

LENJERIE I ECHIPAMENT DE PROTECIE Folosirea dezinfectantelor pentru lenjerie, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact conform recomandrilor productorului
Lenjerie contaminat (murdrit cu excrete, produse patologice i lenjerie care provine de la bolnavi contagioi) Alte categorii nmuiere 4 litri soluie la 1 kg lenjerie Se pot folosi maini de splat automate cu program de dezinfecie inclus Splare la maini automate cu ciclu termic de dezinfecie saufierbere Se dezinfecteaz numai cel contaminat

Echipament de protecie i de nmuiere lucra oruri impermeabile tergere din cauciuc i plastic ZONE DE PREPARARE I DISTRIBUIRE ALIMENTE Folosirea dezinfectantelor recomandate pentru uz n buctrii, ofic recipientelor, tacmurilor, ustensilelor, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact, conform recomandrilor productorului Vesel din sticl, porelan, Imersie Cltire insistent tacmuri dup dezinfecie Suprafee tergere Pulverizare* Ustensile i vase de buctrie Splare cu soluii de detergent In epidemii, utilizarea dezinfectant, produse chimice de dezinfectante de curare / decontaminare INSTRUMENTE, ECHIPAMENTE Folosirea dezinfectantelor pentru instrumentar, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact, conform recomandrilor productorului Termometre (orale, rectale) Submersie dup splare i Soluii dezinfectante dezinfecie proaspete. A nu se amesteca n timpul procesrii termometrele orale cu cele rectale Incubatoare, izolete, mti de tergere Nu se recomand oxigen dezinfectanii fenolici Instrumente, echipamente Imersie Predezinfecie, curare, dezinfecie, cltire, uscare 50

CAZARMAMENT Folosirea dezinfectantelor pe baz de aldehid formic sau alte dezinfectante special destinate DOAR PENTRU OBIECTELE CARE PROVIN DE LA BOLNAVII CONTAGIOI (BK), N SPAII SPECIAL AMENAJATE I N ABSENA ALTOR MIJLOACE Saltele, huse pentru saltele, Pulverizare* aldehid n spaii etaneizate. perne, paturi, halate din formic 3-5% Temperatur 22-30X. molton, mbrcminte Umiditate relativ 80%. Expunere minimum 6 ore. Vaporizare aldehid formic Camer special de 10-15g%/m3 formolizare (descamer) Expunere 12-24 ore Vaporizare aldehid formic n saloane i alte spaii 5g%/ m de cazare expunere 1224 ore. Temperatur 22-3GC. Umiditate relativ 80%. DOAR N CAZURI SPECIALE (ELIMINATORI DE BK) SPAII NCHISE Folosirea dezinfectantelor special destinate dezinfeciei suprafee i aerului (conform recomandrilor productorului) Sli de operaie, sli de Pulverizare* Etaneizare natere, saloane, cabinete aldehid formic 3-5%, Temperatur 22-3 0C. umiditate relativ 80% SE UTILIZEAZ DOAR N SPAIILE CU ELIMINATORI DE BK Vaporizare aldehid formic Aparatura electronic i de 5g%/m3 respiraie este protejat sau scoas din spaiul n care se face formolizarea. SE UTILIZEAZ DOAR N SPAIILE CU ELIMINATORI DE BK DIVERSE Folosirea dezinfectantelor pentru suprafee, cu respectarea condiiilor de utilizare i timpului de contact conform recomandrile productorului. Jucrii din plastic, cauciuc Splare cu soluii de CLTIRE sau lemn detergent dezinfectant, produse chimice de curare-decontaminare, apoi dezinfecie Jucrii din material textil Pulverizare cu soluii dezinfectante Vase de flori Splare cu soluii de detergent dezinfectant,

51

Telefoane Ambulane, mijloace auto

produse chimice de curare-decontaminare, apoi dezinfecie tergere Pulverizare

STERILIZAREA
Sterilizarea este operaiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele , inclusiv cele aflate n stare vegetativ , de pe obiectele inerte contaminate , rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate . Obinerea strii de sterilitate , precum i meninerea ei , este o obligaie de rezultat , unitile sanitare fiind obligate s creeze sisteme de calitate bazate pe normele care se refer la cerinele sistemelor de calitate. Dispozitivele i materialele de unic folosin nu vor fi niciodat reprocesate n vederea reutilizrii. Toate dispozitivele medicale i materialele ce urmeaz a fi sterilizate trebuie curate prin metode fizice i dezinfectate chimic nainte de a fi supuse unui tratament de sterilizare standardizat. Dispozitivele medicale care ,prin modul de proiectare, sau prin natura materialului din care sunt construite , nu suport nici un tip de sterilizare , trebuie s fie supuse unei dezinfecii adecvate , al crei efect s fie bactericid,fungicid ,virulicid i sporicid.

NORME TEHNICE PRIVIND DECONTAMINAREA, DEZINFECIA I PREGTIREA MATERIALULUI MEDICO-CHIRURGICAL N VEDEREA EFECTURII STERILIZRII Decontaminarea / predezinfecia / curarea este primul tratament care se aplic dispozitivelor medicale avnd scopurile urmtoare: diminueaz populaia de microorganisme previne uscarea produselor biologice uureaz procesele ulterioare contribuie la protecia personalului care-l manipuleaz, dezasambleaz contribuie la protecia mediului mpotriva contaminrii Se desfoar n dou etape: - faza de pretratament, realizat prin imersia dispozitivelor utilizate, n soluie de detergent - dezinfectant (cu aciune de detaare a murdriei grosiere de pe substrat i aciune bactericid) 52

- faza de curare completeaz procesul din faza de pretratament de ndeprtare a substanelor proteice, avnd rolul de a: - elimina murdria, ndeosebi materiile organice - preveni formarea unui biofilm - reduce ncrctura microbian iniial Mecanismele de aciune n aceast faz de pretratament- curare sunt: fizico-chimic, prin detergentul care poate fi: neutru alcalin enzimatic - mecanic (jet de ap, periaj, etc) - termic (temperatura apei) Nu se utilizeaz produse pe baz de aldehide, deoarece acestea au capacitatea de a fixa proteinele de suport Aceast faz realizeaz ndeprtarea germenilor patogeni prezeni n proporie de pn la 95-98% i evitarea transmiterii lor altor bolnavi, personalului medico-sanitar, sau mediului de spital. Doar un obiect bine curat va pute fi sterilizat, n termen absolut. Dezinfecia dispozitivelor medicale completeaz curarea (decontaminarea) i realizeaz distrugerea germenilor patogeni n proporie de 99,99% existeni pe instrumentar, echipamente. Curarea (decontaminarea) instrumentarului, echipamentelor trebuie realizat imediat dup utilizarea acestora, ct mai aproape de locul utilizrii. Pentru anumite obiecte: termometre, tvie renale, garou, cuve, etc. curarea urmata de dezinfecia chimica poate fi suficient. Pentru alte obiecte acest tratament va fi completat prin sterilizare fizic (instrumente) sau sterilizare chimic (echipament termosensibil: endoscoape). Pregtirea in vederea sterilizrii a materialului medico-chirurgical utilizat cuprinde 7 etape distincte: curare/decontaminare (predezinfecie), cu cele 2 sub etape clatire dezinfecie cltire uscare lubrefiere verificare a integritii instrumentelor si mpachetare in vederea sterilizrii daca este necesar Curarea/decontaminarea instrumentarului chirurgical / Predezinfecie (n blocul operator, n secii de spital, cabinete medicale, sli de tratament) Se poate realiza: manual sau automat cu ajutorul unor echipamente automate de curare. Metoda: curare manual Imediat, la sfritul interveniei chirurgicale sau efecturii pansamentului, instrumentarul folosit se imerseaz intr-un produs etichetat i avizat ca detergent, detergent enzimatic sau detergent-dezinfectant sau produs de curare-decontaminare pentru instrumentar, n concentraia recomandat de productor (gama pe care

53

productorul instrumentului le recomand, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraia de lucru a produsului utilizat in aceasta etapa trebuie sa acopere spectrul de aciune virulicid (inactivarea VHB si HIV). Este de preferat ca in aceasta etapa sa fie utilizai dezinfectani etichetai i avizai ca dezinfectant pentru instrumentar cu proprieti de curare i avizai de ctre Ministerul Sntii si Familiei conform legislaiei in vigoare. Prin folosirea n aceast etap a unui produs etichetat ca detergent, detergent enzimatic, sau detergent-dezinfectant, sau produs de curare-decontaminare pentru instrumentar, exist pericolul contaminrii personalului ce efectueaz aceast operaie, cu ageni patogeni transmisibili. Utiliznd n aceast etap un dezinfectant cu proprieti de curare, etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar, este eliminat acest risc. Protocol de lucru: - se perie cu grij, insistnd asupra articulaiilor i canelurilor utiliznd o perie moale din nailon; - instrumentarul se demonteaz complet - se cur canelurile cu o compres - se cur bine toate prile scobite, jgheaburile, cavitile, cu ajutorul unei seringi Metoda: curare automat n maini de curat automate cu program de dezinfecie/baie cu ultrasunete Se pot folosi maini de splat automate cu program de dezinfecie inclus pentru instrumente, avizate de Ministerul Sntii / Ministerul Sntii i Familiei. Dezinfecia n maina de curat automat cu program de dezinfecie inclus se realizeaz la o temperatur i un timp de expunere care variaz n funcie de fabricant: -75C, 20 minute sau 80C, 10 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile dar nu i VHB); -93C, 10 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile); -105C, 1 minut (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile) sau 105C, 5 minute sau 105C, 7minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile precum i sporii de Bacillus antracis). Utilizarea mainilor automate pentru dezinfecia instrumentelor au avantajul c reduc expunerea personalului la substanele chimice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat.

STERILIZAREA Vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de autoritatea central n domeniul, sntii (Ministerul Sntii/ Ministerul Sntii i Familiei). Presiunile, temperatura i timpul de sterilizare cuprinse n cele ce urmeaz reprezint valori de siguran pentru eficacitatea sterilizrii n funcie de aparat. La ncrcarea incintei de sterilizare lsai spaii ntre pachete i ntre pachete i perei pentru a permite circularea i ptrunderea n i printre pachete a agentului de sterilizare.

54

Lsai n incinta de sterilizare rafturile cu care este echipat aparatul. Nu suprancrcai nghesuind cutiile metalice, casoletele, courile/navetele n incinta de sterilizare. Citii cu atenie instruciunile de utilizare i cartea tehnic a aparatului pentru a folosi temperatura, presiunea i timpul de sterilizare recomandat de productor pentru tipurile de materiale de sterilizat ambalate. Afiai la ioc vizibil instruciunile de utilizare pentru fiecare sterilizator. Este interzis utilizarea sterilizatoarelor cu bile de cuar pentru sterilizarea instrumentelor utilizate n cabinetele de stomatologie.

STERILIZAREA LA STERILIZATOR CU AER CALD (PUPINEL, ETUV) La sterilizatorul cu aer cald se sterilizeaz sticlria i instrumentarul care nu suport sterilizarea cu aburi sub presiune (oel ne-inoxidabil: cromat). Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pentru materiale textile, lichide i cauciuc. Sterilizarea Ciclul complet de sterilizare ia sterilizatorul cu aer cald cuprinde urmtoarele faze: - faza de nclzire a aparatului: intervalul de timp ntre pornirea aparatului i nceperea creterii temperaturii; durata n funcie de aparat. - faza de laten (omogenizare): intervalul de timp n care are loc propagarea i creterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare n cutiile metalice / pachetele din couri; durata n funcie de aparat, de natura i cantitatea materialului de sterilizat. - faza de sterilizare: durata depinde de temperatur - 180C, 1 or sau ~160DC, 2ore -faza de rcire: durata n funcie de aparat, de natura i cantitatea, materialului de sterilizat. Un ciclu complet de sterilizare dureaz ntre 4-5 ore. Cutiile metalice cu instrumentar se introduc nchise n incinta sterilizatorului cu aer cald. n funcie de soluiile tehnice ale sterilizatorului cu aer cald (cu sau fr ventilator, cu termocuplu n incinta de sterilizare pentru monitorizarea temperaturii), pot fi acceptate temperaturi i timpi de sterilizare indicai de productorul aparatului. Timpul de sterilizare se msoar din momentul atingerii temperaturii de sterilizare n interiorul ncrcturii. Nu deschidei niciodat sterilizatorul cu aer cald n timpul perioadei de sterilizare pentru a introduce noi pachete. Durata meninerii sterilitii

55

Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n cutii metalice este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiia meninerii cutiilor metalice nchise. Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n pungi hrtie-plastic sudate este de 2 luni de Ia sterilizare, cu condiia meninerii integritii lor i a manipulrii acestora numai prin intermediul coului. La ncheierea ciclului complet de sterilizare La ncheierea ciclului de sterilizare nu deschidei niciodat sterilizatorul cu aer cald nainte ca temperatura s fie sub 50C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu aer cald folosii mnui din bumbac. Verificai indicatorii de eficien ai sterilizrii: - virarea culorii la benzile adezive cu indicator fizico-chimic. virarea culorii la indicatorii fizico-chimici "integratori": se poate verifica pentru materialele ambalate n pungi hrtie plastic prin transparena plasticului. Pentru materialele ambalate n cutii metalice, verificarea se face de ctre utilizatori, la deschiderea acestora. n situaia n care virajul nu s-a realizat, materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz. Lipii o etichet pe capac / banderol pentru a identifica dispozitivele medicale i materialele sterilizate. Se noteaz data, ora, sterilizatorul cu aer cald la care se va efectua sterilizarea, persoana care efectueaz sterilizarea. Notai n caietul de sterilizare: data, coninutul cutiilor (pachetelor), temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, durata, rezultatele indicatorilor chimici, semntura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaii. Evaluare eficacitii sterilizrii la sterilizatorul cu aer cald: Evaluarea pentru fiecare ciclu: Se citete temperatura termometrului (dac aparatul este echipat) sau temperatura afiat pe monitor. Temperatura se noteaz n caietul de sterilizare. Se citete virarea culorii indicatorului fizico chimic de pe cutie. Se citete virarea culorii indicatorului "integrator" pentru sterilizatorul cu aer cald, care controleaz timpul i temperatura. ex. tuburi Browne. Indicatorul integrator plasat n interiorul cutiilor metalice indic dac au fost ndeplinite condiiile pentru o sterilizare eficient -temperatura atins n interiorul pachetului i timpul de expunere. O dat pe lun Se controleaz fazele procesului de sterilizare realiznd graficul timp / temperatur al unui ciclu de sterilizare complet, cu aparatul ncrcat cu cantitatea de material recomandat de productor. Gradientul de temperatur n timpul perioadei de sterilizare (precizia de termostatare); 1C. Se utilizeaz indicator biologic cu Bacillus subtillis pentru controlul eficacitii sterilizrii. Pot fi utilizai indicatori biologici cu Bacilius subtillis preparai industrial, comercializai, care conin 106 UFC sau preparai n laborator. Se utilizeaz pachete-test (cutii metalice sau cutii de sering) cu 2 flacoane / tuburi de indicatorul biologic i se plaseaz cel pui un pachet-test n mijlocul incintei sterilizatorului cu aer cald, odat cu celelalte pachete pentru sterilizat. Se realizeaz ciclul complet de sterilizare. La sfritul ciclului, indicatorii biologici se extrag din cutie i se incubeaz 48 ore la 56C, n laborator. Pentru indicatorii biologici comercializai, citii cu atenie i respectai instruciunile productorului. Laboratorul va emite un buletin de analiz cu rezultatul constatat. 56

La 6 luni Se efectueaz verificarea aparatului n prezena tehnicianului de la o societate autorizat. Se controleaz termostatul i dac aparatul atinge temperatura corect n cutii, utiliznd un termometru maximal.

de sterilizare la autoclav ataat blocului operator i accesibil pentru toate serviciile sau ataat laboratorului clinic. Principiul sterilizrii cu abur sub presiune aa cum se realizeaz n autoclav este de a expune fiecare articol direct la contactul cu aburul la temperatura i presiunea pentru timpul specificat. Aburul ideal pentru sterilizare este abur uscat saturat 100% (absena condensului). Sunt admise a se utiliza 2 tipuri de autoclave: Sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre i post vacuumare. Sterilizarea la sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre i post vacuumare este cea mai bun metod de sterilizare a instrumentarului chirurgical din oel inoxidabil mpachetat i singura metod posibil pentru sterilizarea materialului moale (textile), cauciucului, sticlriei. Este folosit i n decontaminarea deeurilor din laborator (deeuri infecioase). Sterilizatorul cu abur sub presiune fr post vacuumare. Este folosit pentru sterilizarea mediilor de laborator, lichidelor n flacoane, instrumentar nempachetat. Timpul de ptrundere al aburului este prelungit datorit eliminrii incomplete a aerului. Pot fi utilizate programe de sterilizare pentru instrumentar nempachetat folosind autoclave amplasate n imediata apropiere a slilor de operaie. Temperatura este 134C. Sterilizarea instrumentarului nempachetat se poate face numai n caz de urgene medico-chirurgicale, cnd instrumentarul disponibil este insuficient, iar utilizarea acestuia se face imediat (tar stocare). Sterilizarea Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu abur sub presiune cuprinde urmtoarele faze: a) Faza de pretratament i prenclzire (prevacuumare): Pretratamentul const din mai multe secvene de admisie de abur i evacuare, realizat printr-un numr de variaii de presiune purjri - (+ 0,8 - + 1 atm. / - 0,8 - 1 atm.) i are drept scop s ndeprteze aerul din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea acestuia necesar naintea fazei de sterilizare. n situaia autoclavrii soluiilor apoase n recipiente deschise, ndeprtarea aerului se realizeaz printr-un curent de abur. b) Faza de sterilizare: Timpul de sterilizare se msoar din momentul atingerii temperaturii de sterilizare n interiorul ncrcturii. n funcie de temperatura, presiunea aleas, timpul de sterilizare dureaz un numr de minute.

STERILIZAREA CU ABUR SUB PRESIUNE - AUTOCLAV Sterilizarea la autoclav se realizeaz n staia central de sterilizare sau punct

57

Pentru sterilizatoarele cu abur saturat la presiune nalt (cu pre i post vacuumare) cu programe prestabilite sau programate opional, faza de sterilizare se declaneaz n momentul n care traductorul de temperatur din incinta de sterilizare semnalizeaz o temperatur egal sau mai mare cu temperatura specificat a programului selectat. Variaia temperaturii de sterilizare admis este de 1,5C. Pentru procesarea lichidelor pot fi folosite sterilizatoare cu abur saturat la presiune nalt cu programe de sterilizare a lichidelor, la care temperatura de sterilizare este msurat n incinta de sterilizare i n recipient prin traductori (senzori de temperatur); condiia de ncepere a timpului de sterilizare este ca ambele traductoare, cel din incinta de sterilizare i cel din recipient, s ating temperatura de sterilizare programat. c) Faza de post-tratament (postvacuumare): Este destinata normalizrii n ce privete temperatura i umiditatea materialului de sterilizat. Toate tipurile de material de sterilizat, cu excepia lichidelor sunt expuse unui vacuum mai sczut de - 0,7 bari pentru o anumit perioad de timp. Dup faza de postvacuumare textilele pot s aib o cretere n greutate de aproximativ 1%, ceea ce reprezint o umiditate normal n timpul procesului de sterilizare la sterilizatoarele cu abur 'saturat Ia presiune nalt, cu pre i post vacuumare. Pentru autoclavele romneti tip ISM2, dup faza de postvacuumare textilele pot s aib o cretere n greutate de sub 5%. Posttratamentul la sterilizarea soluiilor apoase n recipiente deschise sau ventilate const dintr-o perioad de rcire natural, timp n care presiunea i temperatura scad ncet pn cnd temperatura lichidului este sub punctul su de fierbere; procesul este accelerat prin aplicarea unui vacuum uor n incint, atunci cnd presiunea din incinta de sterilizare este apropiat de presiunea atmosferic. Egalizarea presiunii de la vacuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce mpiedic ptrunderea bacteriilor n incinta de sterilizare. 4.2.6 La ncheierea ciclului complet de sterilizare Nu deschidei niciodat sterilizatorul cu abur sub presiune nainte ca temperatura s fie sub 100C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu abur sub presiune folosii mnui din bumbac. Cutiile, casoletele, courile, navetele cu pachetele sterilizate se depoziteaz temporar pe o suprafa special destinat materialului steril i se aranjeaz n dulapuri special destinate depozitrii materialului steril. La extragerea materialului sterilizat din sterilizatorul cu abur sub presiune se efectueaz urmtoarele verificri: a) Se verific parametrii fizici: Pentru autoclavele care au sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare (diagram) se efectueaz analiza acesteia: - prin compararea cu diagrama tip furnizat de productor - prin analiza diagramei urmrind presiunea i temperatura atins nregistrat pentru fiecare faz a ciclului n funcie de programul ales. Pentru autoclavele care nu au sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare, pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se noteaz temperatura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului. n aceast situaie este obligatorius se foloseasc indicatori biologici (bacteriologici). b) Se verific vizual integritatea pachetelor ambalate n hrtie special sau pungi 58

hrtie plastic. Se nchide imediat colierul casoletelor. c) Se verific indicatorii fizico-chimici de eficien ai sterilizrii: virarea culorii benzilor adezive cu indicator fzico-chimde lipite pe cutii, ic casolete, pachetele ambalate n hrtie special sau imprimate pe punga hrtie plastic. virarea culorii la indicatorii "integratori" plasai n interiorul fiecrui pachet sau ntr-un pacheel-test n fiecare co verificndu-se temperatura, timpul i saturaia vaporilor: Se poate verifica pentru materialele ambalate n pungi hrtie plastic prin transparena plasticului. Pentru materialele ambalate n cutii metalice verificarea se face prin verificarea pacheelui-test ataat la fiecare co. n situaia n care virajul nu s-a realizat, materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz. d) Se efectueaz controlul umiditii textilelor. Atunci cnd la autoclav se sterilizeaz textile, se utilizeaz o casolet-test care se plaseaz ntre celelalte casolete n mijlocul ncrcturii. Casoleta-test se pregtete astfel: n funcie de dimensiunea acesteia se realizeaz o ncrctur cu textile i se plaseaz teste de tifon mpturit cu o greutate de cea. 20 g n casolet n poziiile: sub capac, la mijloc i la fund, pe axul casoletei. Testele se cntresc la balana electronic nainte de a fi puse n casolete i dup scoaterea de la sterilizare din autoclav. Diferena de greutate exprimat n procent reprezint creterea umiditii textilelor n cele trei puncte investigate. Pentru aparatele Ia care uscarea se realizeaz n condiii bune, testele, indiferent de poziia lor n casolet indic valori sub 5% (pentru autoclavele romneti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). n caz c aceast norm de umiditate este depit este obligatorieverificarea funcionrii autoclavei. e) Filtrul de la supapa de admisie a aerului atmosferic se schimb dup recomandrile productorului aparatului. Sunt de preferat filtrele de unic utilizare. Eficiena filtrului poate fi de 99,998% pentru particule de ordinul de mrime 0,3 (0,0003 mm). Nu se permite funcionarea autoclavelor fr filtru sau cu filtru carbonizat. f) Cutiile, casoletele, courile, navetele cu pachetele sterilizate se eticheteaz (banderoleaz) notndu-se data, ora, sterilizatorul cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea. g) Notai n caietul de sterilizare: data. numrul autoclavei atunci cnd sunt mai multe, coninutul pachetelor din arj i numrul lor, numrul arjei, temperatura i presiunea la care s-a efectuat sterilizarea, ora de ncepere i de ncheiere a ciclului (durata), rezultatele indicatorilor fizico-chimici, semntura persoanei responsabilizate cu sterilizarea i care elibereaz materialulsteril; se ataeaz diagrama ciclului de sterilizare (acolo unde se efectueaz nregistrareaautomat), rezultatul testului Bowie&Dick, observaii, data la care s-a efectuat ntreinerea i verificarea aparatului. Verificarea calitii penetrrii aburului Se realizeaz zilnic, nainte de efectuarea primei sterilizri, cu ajutorul testului Bowie & Dick pentru verificarea calitii penetrrii aburului.

59

Se confecioneaz un pachet - test compus din prosoape de bumbac de 30/30 cm, care se pun unul peste altul realiznd o nlime de 27,5 cm; n mijlocul acestora se plaseaz hrtia test Bowie & Dick de aceeai dimensiune cu prosopul (care are imprimat un model geometric). Seambaleaz etan ntr-un cmp operator, se nchide cu band adeziv cu indicator chimic de virare culorii. a Pachetul - test astfel confecionat se plaseaz singur n mijlocul incintei autoclavei. Se realizeaz un ciclu de sterilizare complet (cu pre i postvacuumare) la temperatura de 134C, timp de 3,5 minute. La sfritul ciclului complet de sterilizare se extrage din pachet testul i se interpreteaz rezultatul. Dac ciclul a fost eficient (absena aerului rezidual sau a pungilor de aer) schimbarea culorii modelului geometric imprimat este uniform. Dac penetrarea aburului nu a fost uniform, au existat pungi de aer, culoarea benzilor este neuniform (apar pete mai clare). n aceast situaie sterilizarea nu a fost eficient, sterilizatorul nu trebuie utilizat i se apeleaz la tehnician pentru verificare. Testul Bowie & Dick se comercializeaz sub forma foi imprimate sau de pachete test gata confecionate de diferii productori. Testul Bowie & Dick trebuie utilizat: zilnic, dac ia autoclav se sterilizeaz textile cel puin o dat pe sptmn la autoclavele care sterilizeaz instrumentar dup fiecare reparaie a autoclavei. Indicatori biologici pentru controlul eficacitii sterilizrii Sunt admii indicatorii biologici cu forme diferite de condiionare: Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophylus impregnai pe supori de bumbac sub form de peticele sau fire de a n concentraii de 106 UFC. Acetia se pun n interiorul unei cutii-test. Cutia-test se introduce n autoclav odat cu materialul de sterilizat i se realizeaz ciclul complet de sterilizare. La sfritul ciclului, indicatorul biologic este trimis la laborator, unde este extras, nsmnat i incubat; citirea se face la 7 zile. Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnai pe suport i condiionat mpreun cu mediul de cultur nfiolat. La sfritul ciclului se sparge fiola prin presiune asupra tubului exterior i se incubeaz. Citirea se face la 24 sau 48 ore. Se recomand citirea cu atenie a prospectului i respectarea recomandrilor productorului. Controlul bacteriologic al sterilizrii la autoclav cu indicator tip "Stearotest 120". Pentru controlul sterilizrii la autoclav la temperatura de 120'C cu o durat de 30 minute, se pot utiliza produse tip "Stearotest 120" . Acest produs este o suspensie de spori de Bacillus stearothermophyllus n soluie nutritiv, cu indicator de pH. Coninutul fiolelor de "Stearotest 120" este limpede de culoare violet. Mod de utilizare: a) fiolele de tip"Stearotest 120" se introduc n autoclav la diferite niveluri printre dispozitivele medicale i materialele supuse sterilizrii la 120C. Se efectueaz sterilizarea la parametri indicai de ctre productor (de ex.20"C, timp de 30 min); b)dup sterilizare fiolele sunt aezate ntr-un incubator de 56C c) citirea rezultatelor: -meninerea aspectului (culoare, transparen) nemodificat arat o sterilizare corect; -virajul la galben al indicatorului de pH i o uoar opalescen a coninutului indic o sterilizare sub parametrii de eficien optim (au rmas spori viabili s-au cultivat i au modificat aspectul produsului).

60

Produsul tip "Stearotest 120" nu este indicat pentru controlul sterilizrii la autoclav la temperaturi mai mari de 120C Modificarea culorii violet a produsului la nuane de violet rocat pn la galben, chiar la scoaterea fiolelor din autoclav, indic depirea temperaturii de 120C. Aceast modificare de culoare se datoreaz degradrii chimice a substratului din cauza temperaturii ridicate. Asemenea fiole nu mai este necesar s fie incubate, deoarece sporii din fiol au fost distrui. Durata meninerii sterilitii Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n cutii metalice perforate sau casolete cu colier este de 24 de ore de la sterilizare cu condiia meninem cutiilor, casoletelor nchise. Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n pungi hrtie-plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiia meninerii integritii ambalajului. Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n hrtie special (ambalaj n dou straturi de hrtie, fr soluii de continuitate) este de 1 lun de la sterilizare. Evaluarea eficacitii sterilizrii: Pentru fiecare ciclu: Pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se noteaz temperatura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului sau se analizeaz diagrama. Se citete virarea culorii indicatorului pentru temperatur de pe banda adeziva (ex. 3M). Se citete virarea culorii indicatorului "integrator" pentru sterilizatorul cu abur sub presiune, care controleaz timpul, temperatura i saturaia vaporilor. Zilnic: Se controleaz calitatea penetrrii aburului cu ajutorai testului Bowie & Dick. Controlul cu indicator biologic (Bacilius stearothermophyllus) pentru autoclavele din staiile centrale de sterilizare sau pentru autoclavele care nu sunt echipate cu dispozitiv automat de nregistrare (diagrama). Se controleaz calitatea penetrrii aburului cu ajutorul testului Bowie & Dick. ntreinerea (mentenana) autoclavelor Cu periodicitatea recomandat de productorul aparatului se efectueaz de ctre tehnician autorizat verificarea funcionrii acestuia. Orice defeciune aprut la autoclav necesit intervenia tehnicianului autorizat. Dup intervenia pe aparat se efectueaz: -verificarea parametrilor aparatului urmrind nregistrrile de temperatur i presiune (pe panoului frontal sau diagram) testul Bowie&Dick pentru verificarea calitii penetrrii aburului controlul umiditii textilelor. n toate staiile centrale de sterilizare sau punctele de sterilizare echipate cu sterilizatoare cu abur sub presiune: La amplasarea, dotarea, exploatarea, ntreinerea, verificarea i repararea aparatelor, utilajelor i instalaiilor de sterilizare se vor respecta i prescripiile tehnice ISCIR C 1-85, instruciunile productorului, msurile de electrosecuritate n vigoare, precum i prevederile de prevenire i stingere a incendiilor. Vor fi utilizate numai aparate autorizate de Ministerul Sntii i Familiei. La fiecare loc de munc se vor elabora i afia instruciuni tehnice specifice privind exploatarea aparatelor, precum i masurile ce trebuie luate n caz de avarii, ntreruperi sau dereglri.

61

-Asistenta medical responsabilizat cu sterilizarea va fi acreditat (autorizat) s lucreze cu vase sub presiune.

instruit i

CONDIII DE MENINERE A STERILITII MATERIALULUI STERILIZAT

Instrumentar / material textil /obiecte din cauciuc (sonde, etc.) / recipiente ambalate n pungi hrtie plastic sau hrtie special. Courile / navetele metalice cu pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate in hrtie special sterilizate se depoziteaz ca atare n dulapurile pentru material steni. Nu se vor scoate pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie speciala cu material sterilizat din couri/navete dect n momentul utilizrii lor. Orice manipulare n plus a pungilor hrtie plastic sau pachetelor ambalate ui hrtie special cu material sterilizat creeaz condiii de contaminare chiar dac punga / hrtia rmne in aparen intact. Pungile hrtie plastic sau pachete ambalate n hrtie special cu material sterilizat care prezint soluii de continuitate (dezlipite, rupte, nepate) sunt nesterile i ca atare materialul va Ii reambalat i resterilizat. Material textil, obiecte din cauciuc (mnui, sonde, etc.) / recipiente ambalate n cutii metalice perforate sau casolete cu colier. Coninutul cutiilor metalice perforate sau casoletelor cu colier poate suferi o contaminare din momentul scoaterii lor din sterilizatorul cu abur sub presiune, pentru c ele nu sunt perfect etane. Orice deformare a cutiei / casoletei creeaz condiii de contaminare a coni numrului prin neetaneitate. Pentru diminuarea riscului de contaminare a materialului steril, acesta va fi manipulat cat mai puin i stocat n dulapuri special destinate depozitrii materialului steril, ntreinute n perfect stare de curenie. Responsabili: - Asistenta medical responsabil cu pregtirea instrumentarului, sticlriei, etc. in vederea sterilizrii. Asistenta medical responsabil cu sterilizarea, instruit i acreditata pentru realizarea sterilizrii la pupinel, sterilizatorul cu abur sub presiune, sterilizatorul cu oxid de etilena, sterilizatorul cu abur i formaldehid la temperaturi joase i presiune subatmosferic. 62

CONTROLUL MEDICAL PERIODIC CONFORM ORD. MMSS NR.508/2002 SI MSF NR.933/2002 A. Personalul din sectorul alimentar (bloc alimentar, magazie de alimente , buctrie dietetica sau de lapte, oficii alimentare) 1. examen clinic general - semestrial -cu atenie pentru tegumente 2. radiografie pulmonara seriata-anual 3. examen coprobacteriologic anual sem. II (iulie) 4. exudat nazofaringian -anual n sezonul cald trim. III 5. examen coproparazitologic annual B. Persoanalul medico-sanitar din unitile spitaliceti - ambulatoriul de specialitate 1. ex. clinic general anual 2. radiografie pulmonar , seriata - anual 3. test pentru depistarea Ag. HBs , Ac HVC , Ag. HIV ( la indicaia ) annual C. Personalul elementar de ingrijire , care asigurS curatenia inclusiv manipularea deseurilor: apa, canalizare 1. ex. clinic general - semestrial 2. radioscopie pulmonara- anual 3. ex. coprobacteriologic- semestrial (trim. II si III) D. Personalul din Farmacii 1. ex clinic general-anual 3. radiografie pulmonara seriat-anual E. Frizerie 1. examen clinic general - semestrial -cu atenie pentru tegumente 2. radioscopie pulmonara - anual 3. test pentru depistarea Ag. HBs , Ac HVC , Ag. HIV (la indicaia ) - anual F. Personalul sanitar din unitile de dializ 1. exudat faringian - lunar

63

2. prezenta Ag. HBs , Ac. Anti-HBs , ac. Anti HC, RBW, ex. de urina i transaminaze - semestrial 3. opional Ac anti HIV , radioscopie cord- pulmonar 4. personalul de sex feminin este obligat sa fac un examen ginecologic si de secreie vaginala la 3-6 luni Toate rezultatele vor fi trecute in carnetul de sntate

NOT: - radiografia pulmonara seriata se face la MRF - radioscopia pulmonara se face la serviciul radiologic al unitii examenul coprobacteriologic, coproparazitologic i exudat nazo-faringian se face in laboratorul de bacteriologie al unitii. Ex. clinic general se face la medicul de familie sau la medicul personal al unitii CONTRAINDICAII RELATIVE: afeciunile dermatologice transmisibile acute - pers. cu aceste boli sunt eliminate temporar de la locul de munca pn la vindecarea complet - boli infecto-contagioase in evoluie pn la vindecare inclusiv starea de purttor pn la sterilizare. - persoanele depistate cu leziuni pleuro-pulmonare pe radiografia pulmonar posteroanterioar vor fi ndrumate ctre unitatea TBC pentru tratament de specialitate - persoanele cu reacie serologica pentru lues pozitiva , pot fi meninute n activitate numai cu avizul medicului specialist dermato-venerolog - ex. coprobact. umrete depistarea strii de purttor - Shigella, salmonella, vibrion holeric, purttorii acestor germeni vor efectua tratam. specific i i vor putea relua activitatea la locul lor de munc numai dup efectuarea a 3 coproculturi succesive care s-au dovedit a fi negative .prima din seria celor 3 coprocult. Se recolteaz la 24 h de la terminarea tratam., iar urmtoarele 2 la 72 de ore . In cazul in care dup serii de tratam . persoana continu s fie purttoare de salmonella sau shigella se impune schimbarea locului de munca, purttorul putnd fi repartizat la alt loc de munca fr risc de producere de epidemii. - examenul coprobac. pentru cercetarea vibrionului holeric se face in lab. DSP - angajaii vor efectua ex. coprobact ori de cte ori prezint tulburri digestive acute. - personalul din sectorul alimentar vor declara efilor de sector urmtoarele simptome : febra, diaree , vrsturi, icter, amigdalita, furuncule, panariii, plgi ale minilor,

64

infecii ale pielii, supuraii. Acest personal va fi ndrumat ctre medicul personalului la apariia acestor fenomene i a oricrei stri de boal .Reprimirea la locul de munca se face de efa de sector pe baza avizului scris al medicului !a care a fost trimis de aviz care se noteaz n carnetul de sntate al angajatului.

65