FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTO FORAM

Reporte ante la ms mnima sospecha de reaccin adversa a medicamento; registre la informacin solicitada de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras ni uso de corrector y segn los parmetros establecidos en la segunda pgina.
Fecha de notificacin AAAA MM DD Institucin Servicio 2. INFORMACION DEL PACIENTE Rgimen de Afiliacin: Fecha de Nacimiento AAAA MM DD
C.C

1. ORIGEN DEL REPORTE Departamento

Distrito / Municipio Cdigo de Habilitacin

EPS: Identificacin
C.EX T.I R.C M.S

Etnia: No. de Identificacin Genero F M

Inciales: Peso (Kg) Estatura (cm)

Diagnstico principal y condiciones clnicas concomitantes relevantes: Fecha de inicio del evento adverso AAAA MM DD 3. DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO - En caso de existir otros eventos/reacciones adversas a medicamentos, escriba la fecha de inicio de cada una. Evolucin (Marcar con una X)

Recuperado sin secuelas Recuperado con secuelas An sin recuperacin

Severidad (Marcar con X)

Produjo o prolong hospitalizacin Malformacin en recin nacido Existi riesgo de muerte a causa de la reaccin Produjo la muerte (Fecha: __________________) Otros:___________________________________ Desconocido
S 4. MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una X en la columna S, el (los) sospechoso(s) Dosis Medicamento (Denominacin Comn Va de Motivo de Fecha de Frecuencia Fecha de finalizacin Internacional o Nombre genrico) admn. prescripcin inicio Cantidad Unidad

Fabricante

Informacin comercial del medicamento sospechoso Nombre de Marca Registro sanitario Lote

Fecha de vencimiento

Suspensin (Marcar con X) 1. El evento desapareci al suspender el medicamento? 2. El evento desapareci al reducir la dosis?

5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE Si No N/A Re-exposicin (Marcar con X) 3. El evento reapareci al re-administrar al medicamento? 4. El paciente ha presentado anteriormente reaccin al medicamento?

Si

No

N/A

El evento desapareci con tratamiento farmacolgico? SI Notificante (nombre)

/ NO Cual:
Profesin

6. INFORMACIN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO

Direccin (Institucin)

Telfono

Correo Electrnico institucional

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTO (FORAM) 1. ORIGEN DEL REPORTE

DOSIS: Indicar la dosis suministrada en cantidad y unidades de medida, segn la casilla correspondiente (por ejemplo: 500 mg).

FRECUENCIA: Indique la frecuencia o intervalos de administracin del medicamento (por ejemplo: cada 4-6-8-12 horas). FECHA DE NOTIFICACIN: Indicar la fecha en la que se diligencia el formato. ORIGEN: Indicar el Departamento y el Distrito o Municipio donde se encuentra la IPS. INSTITUCIN: Indicar el nombre de la institucin que genera el reporte (IPS, EPS, Profesional Independiente, etc.). 2. INFORMACIN DEL PACIENTE VA DE ADMINISTRACIN: Describa la va de administracin del medicamento (por ejemplo: VO, IM, IV). MOTIVO DE medicamento. PRESCRIPCIN: Describa la indicacin del

FECHA DE INICIO: Indique la fecha en que inicio el tratamiento con el medicamento. FECHA DE FINALIZACIN: Indique la fecha en que termino el tratamiento con el medicamento.

REGIMEN DE AFILIACION: Indique el rgimen de afiliacin en el que se encuentra el paciente como: Rgimen subsidiado, contributivo, medicina prepagada, excepcional (fuerzas militares- polica, magisterio etc...) EPS: Indique del nombre de la Entidad Promotora de Salud. ETNIA: Mencione la etnia del paciente: Blanco, afrocolombiano, indgena, rom(gitanos), rabe, otro grupo. FECHA DE NACIMIENTO: Indique la fecha de nacimiento del paciente de la siguiente manera: AAAA-MM-DD. INCIALES: Indique las inciales correspondientes al nombre y apellidos del paciente. TIPO DE DOCUMENTO: indique con una X en la casilla correspondiente: Cdula de ciudadana, cedula de extranjera, tarjeta de identidad, registro civil o menor sin identificacin. No. DE IDENTIFICACIN: Indique el nmero correspondiente al documento de identidad. GENERO: Marque con una X en la casilla correspondiente: M (masculino) o F (femenino). PESO: Indique el peso del paciente en Kg. DIAGNOSTICO, CONDICIONES MDICAS RELEVANTES, RESULTADOS DE EXMENES Y ANTECEDENTES: Describir el diagnostico principal y datos de importancia como: Falla heptica, renal, alergias, antecedentes, embarazo, resultados de exmenes clnicos y paraclnicos, entre otros. 3. DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO mestizo,

Informacin Comercial Del Medicamento Sospechoso

NOMBRE DEL FABRICANTE: Registre el nombre del farmacutico o titular del registro sanitario. NOMBRE DE medicamento. MARCA: Indique el nombre

laboratorio del

comercial

REGISTRO SANITARIO, LOTE Y FECHA DE VENCIMIENTO: Registre dicha informacin.

5.

MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE

MANEJO DE LA EVENTO: Descripcin puntual del manejo o tratamiento (farmacolgico o no) para tratar la reaccin adversa. SUSPENSIN Y RE-EXPOSICIN: Indique con una X la informacin solicitada, de acuerdo a la casilla correspondiente: Si, No o N/A cuando se desconozca tal informacin o no se realizo suspensin y/o re-exposicin.

6. FECHA DE INICIO DEL EVENTO ADVERSO: Indique la fecha exacta en la cual inicio la reaccin de la siguiente manera: AAAA-MM-DD. DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO: Describa detalladamente cuales fueron los signos y sntomas de la(s) reaccin adversa. EVOLUCIN: Marque con una X, segn la casilla correspondiente, la evolucin del evento.

INFORMACIN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO

NOTIFICANTE: Nombre de la persona que diligencia el formato; PROFESIN, DIRECCIN (de la Institucin), TELFONO y CORREO ELECTRNICO (de contacto de la persona).

4.

El objetivo de esta informacin es contar con los datos del notificante para solicitar mayor informacin, cuando se requiera y/o para el envo de la respuesta o retroalimentacin sobre el resultado del anlisis. INFORMACIN DE LOS MEDICAMENTOS NOTA: Si el notificante primario es el paciente o un familiar de este, indicar adems la informacin del mdico tratante.

MEDICAMENTOS: Registre todas los medicamentos utilizados y marque con una X, el o los que considera sospechoso(s). En Denominacin Comn Internacional (DCI) o nombre Genrico.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA NOTIFICACIN REPORTE SOSPECHAS DE REACCIN(ES) ADVERSA(S) CON:

Medicamentos: (Tradicionales y Homeopticos), medicamentos a base de productos naturales (fitoteraputicos), medios diagnsticos o de contraste, productos especiales de nutricin (Suplementos, Frmulas Infantiles), gases medicinales; reporte aun cuando usted no est seguro de que el producto caus el evento. REPORTE TODA SOSPECHA DE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO: Eventos o reacciones esperadas o conocidas, inesperadas o desconocidas, leves, no serias y serias. De igual forma los eventos relacionados con posibles errores de medicacin (Prescripcin, dispensacin, preparacin, administracin, adherencia). REPORTE LOS PROBLEMAS DEL PRODUCTO RELACIONADOS CON: Calidad e integridad de la presentacin, sospecha de contaminacin, inestabilidad, defectos en sus componentes. INFORMACION ADICIONAL: En caso de no contar con el espacio suficiente para el registro de la informacin, utilice hojas adicionales. De igual forma puede anexar el resultado de causalidad y severidad, as como de discusiones sobre las posibles causas del evento; llevadas a cabo al interior de la IPS. INFORMACIN PARA EL ENVO DE LOS REPORTES Y UBICACIN PBLICA DEL FORAM: Direccin: Carrera 68 D No. 17 11/21 Bogot D.C. Telfono: (1) 2948700, ext. 3917; Fax: ext. 3867 Correo electrnico: invimafv@invima.gov.co Ubicacin de este formato en la pgina web: www.invima.gov.co - Farmacovigilancia

La informacin contenida en este reporte es informacin epidemiolgica, por lo tanto tiene carcter confidencial y se utilizar nicamente con fines sanitarios. El Ministerio de la Proteccin Social y el INVIMA son las nicas instituciones competentes para su divulgacin. (Ley 9 de 1979).