Vargas MAO, Luz AMH.

Prticas seguras do/no cuidado de enfermagem no contexto hospitalar: preciso pensar sobre isso e aquilo

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Prticas seguras do/no cuidado de enfermagem no contexto hospitalar: preciso pensar sobre isso e aquilo
Mara Ambrosina de Oliveira Vargas1 Anna Maria Hecker Luz2

O ensaio reflexivo aborda as prticas seguras, do/no cuidado de enfermagem, no contexto hospitalar. Para tanto, analisa como o cuidar na enfermagem ressignificado nas diferentes propositivas tcnicas e polticas para a almejada ampliao das prticas seguras. Finaliza evocando a necessidade da enfermagem de se capacitar cientificamente e de comprometer-se eticamente com aes sistmicas de avaliao e preveno, tentando viabilizar a reduo de desfechos indesejados e analisar, criteriosamente, o impacto sobre a qualidade do cuidado. Descritores: Gerenciamento de segurana; Certificao; Acreditao; Indicadores de qualidade em assistncia sade; Conteno de riscos biolgicos. Safe practices of and in the nursing care within the hospital context: one needs to think on this and that This reflective essay approaches safe practices of and in the nursing care within the hospital context. For such purpose, it analyzes how the nursing care receives a new meaning among the different technical and political proposals for the expected broadening of safe practices. It ends up by evoking the nursing need of qualifying itself scientifically and of committing itself ethically with systemic actions of evaluation and prevention in the attempt of making feasible the reduction of undesirable outcomes and of analyzing with criteria the impact on the care quality. Descriptors: Safety management; Certification; Accreditation; Quality indicators health care; Containment of biohazards. Prcticas seguras de la y en la atencin de enfermera en el contexto hospitalario: hay que pensar acerca de eso y aquello El ensayo reflexivo aborda las prcticas seguras de la y en la atencin de enfermera en el contexto hospitalario. Para tanto, analiza como el cuidar en la enfermera recibe un nuevo significado en las diferentes propuestas tcnicas y polticas para la deseada ampliacin de las prcticas seguras. Finaliza evocando la necesidad de la enfermera de capacitarse cientficamente y de comprometerse ticamente con acciones sistmicas de evaluacin y prevencin, intentando viabilizar la reduccin de resultados no deseados y analizar con criterios el impacto sobre la calidad de la atencin. Descriptores: Administracin de la seguridad; Certificado de necesidades; Acreditacin; Indicadores de calidad de la atencin de salud; Contencin de riesgos biolgicos.

INTRODUO

prestao de assistncia ao paciente nas instituies hospitalares, nos ltimos anos, tem exigido da enfermagem uma atuao extremamente complexa. Neste nterim, a segurana dos pacientes ganha relevncia de especialidade, evocando a necessidade da enfermagem de se capacitar cientificamente e se comprometer eticamente com aes sistmicas de avaliao e preveno, tentando viabilizar a reduo de desfechos indesejados, bem como a de analisar o impacto sobre a qualidade do cuidado a eles oferecidos. Considerando a pertinncia desta temtica, delimitamos para anlise, neste ensaio reflexivo, a expresso prticas seguras no/do cuidado de enfermagem, entendendo tratar-se de discusso multifacetada, com uma diversidade de interesses e de entidades, exigindo, portanto, pensar sobre uma diversidade de aspectos.

Nesse sentido, balizamo-nos em dois pressupostos: primeiro, no pressuposto de que conhecimento algum pode se edificar sobre fundamentos inquestionveis e sem validao em debates no coletivo social; segundo, no de que a exata medida do erro complexa. Assim, conhecer e compreender a natureza da ao e dos resultados possveis de sua execuo tornase uma tarefa rdua. Ou seja, nem sempre sabemos como funciona o aparato tecnolgico que manejamos. A adoo destes dois pressupostos nos leva a indagar e responder: como temos nos aliado aos nossos rgos de classe e a projetos privados e/ou governamentais na tentativa de mudana de uma realidade em busca da melhoria da qualidade e da segurana da assistncia prestada aos nossos clientes? Quais so os percursos tentados no sentido de concretizar nossos desejos e assegurar uma assistncia que tambm gostaramos

1Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Educao pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora Adjunta da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Membro do Grupo Prxis na UFSC. 2Enfermeira. Doutora em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora Titular da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

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no econmico. ilusrio dizermos que cuidado no gera lucro para a instituio hospitalar; alis, se indevidamente conduzido, acarreta prejuzo. Contudo, tem sido disseminada a ideia de que a enfermagem est acoplada a processos mais amplos de produo na sade. A enfermagem v seu produto reconhecido, mas como parte de outro, que no raro ofusca sua ao e resultados. O reconhecimento da importncia dos componentes de um produto maior depende de suas identificaes, pela constatao de que eles existem e requerem conhecimento, Cuidar na enfermagem ontem e hoje Na contramo de um possvel discurso do senso comum que habilidades e esforos para serem obtidos(3). Existe, a, um veicularia a noo de as enfermeiras priorizarem a conduta paradoxo, pois as atuais relaes entre paciente e instituies em detrimento do conhecimento tcnico, reportamos o hospitalares sustentam-se na busca de resolues adequadas estudo de Kruse.(2). Este foi o primeiro a sinalizar as condies por prticas seguras, o que ora ofusca no apenas o processo da instituio hospitalar da segunda metade do sculo XIX, de trabalho da enfermagem, mas de todos os demais com a figura do mdico j introjetada, ocupando um espao profissionais inclusive o trabalhador mdico atrelados privilegiado como detentor de um saber cientfico otimizado diretamente no processo do cuidar, ora potencializa toda e pelas invenes de diversos aparelhos que auxiliam no qualquer atividade profissional porque capaz de interferir diagnstico e tratamento de doenas. Aps essa abordagem, para o bem e para o mal na almejada prtica segura. a mesma autora analisa a enfermagem em tal contexto de destacada, pois, em cada profisso envolvida, a sua possibilidade, ou seja, o fato de a enfermeira ter um papel responsabilidade no cuidar. Enfim, para atender s transformaes determinado na instituio hospitalar tecnolgicas, sociais e econmicas, a nossa daquela poca na medida em que o A enfermagem hoje responsabilidade no cuidar inclui conseguir cuidado em si preocupava menos do operar com uma linguagem interdisciplinar que a disciplina daqueles que prestavam fala em gerir seu traduzida em indicadores de qualidade, os cuidados. A disciplina tinha a funo prprio negcio e qualidade do cuidado, protocolos assistenciais de sustentar o prprio hospital como um espao de cura centrada no tratamento no aumento efetivo de e/ou do cuidado, gesto de risco, enfermagem baseada em evidncias (EBE), eventos adversos, mdico. Mesmo assim, a prtica da profissionais pela sua segurana do paciente, acreditao hospitalar, enfermagem toma outro rumo com Florence comisso de tica e estratgias preventivas. Nightingale que, decidida a organizar uma proximidade do profisso, vinculou-a a um saber que tinha cuidado ao paciente Ampliando a discusso status, um saber prximo da cincia (2). Logo, das prticas seguras o fato de a enfermeira estar vinculada ao trabalho mdico permitiu que ela usufrusse de seu prestgio, Qualidade relacionada ao nvel de satisfao dos usurios enquanto outros cuidadores no hospital no gozavam de um dos servios, supondo que estes recebam assistncias oportunas, efetivas e seguras (qualidade tcnica dos reconhecimento profissional. E hoje? Banho, higiene oral, alimentao, mudana de processos assistenciais) em condies materiais e ticas decbito, administrao de medicamentos, entre outros adequadas (qualidade percebida ou acolhimento)(4). O cuidados, assumem uma dimenso nunca experimentada pela Ministrio da Sade define qualidade como o grau de enfermagem e nem preciso fazer referncia aos cuidados atendimento a padres estabelecidos, frente s normas e mais complexos, por exemplo, nas unidades de terapia intensiva. protocolos que organizam as aes e prticas, assim como Fiquemos naqueles muitas vezes considerados secundrios aos atuais conhecimentos tcnicos cientficos(5). e questionemos: no contexto hospitalar, possvel ainda J no incio do sculo XX, o mdico cirurgio Codman, consider-los menores do que o tratamento mdico do paciente? inspirado em Florence, preconizou a qualidade dos resultados Estamos falando, sim, daquele cuidado outrora entendido como das intervenes mdicas nos hospitais. A posteriori, em 1917, insignificante como capaz de interferir diretamente, quando o programa de padronizao hospitalar realizou auditoria no realizado ou indevidamente operacionalizado, na gravidade em 692 hospitais americanos, detectando que apenas 89 dos pacientes, nas complicaes e nas sequelas desses mesmos cumpriam os padres mnimos estabelecidos na poca. O pacientes, no seu tempo de internao hospitalar e at mesmo Colgio Americano de Cirurgies aprimorou tais padres na sua evoluo para o bito. mnimos em 1924(6), refletindo que os padres seriam acordos A enfermagem hoje fala em gerir seu prprio negcio e sobre a melhor maneira de organizar e executar as aes que no aumento efetivo de profissionais pela sua proximidade conduzem obteno dos resultados procurados. do cuidado ao paciente. Mas esse mesmo cuidado tem sido Em 1950 a enfermagem de Washington divulgava ressignificado poltica e socialmente, porque tambm interfere os Princpios cientficos aplicados enfermagem. As de receber, mas que, antes de tudo, precisamos e temos o dever de oferecer como profissionais comprometidos com os clientes e com a assistncia que nos responsabilizamos em fazer?(1) De que modo o cuidar na enfermagem ontem e hoje tem se efetivado? Em termos propositivos, quais recursos tcnicos e polticos para ampliao das prticas seguras esto na pauta do dia? Ao considerarmos esta faceta de integrao, o que se diz e o que se faz na enfermagem? disso que tratamos a seguir. 24 Enfermagem em Foco 2010; 1(1):23-27

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estudiosas que desenvolveram as teorias de enfermagem, pela ONA englobam liderana e administrao; servios em suas mais diversas perspectivas, foram propulsoras profissionais e organizao da assistncia em que a deste debate. No Brasil, em 1977, o Ministrio da Sade enfermagem est inserida; servios de ateno ao paciente/ sistematizou os padres mnimos de assistncia de cliente; servio de apoio ao diagnstico; servios enfermagem. Recentemente, intensificaram-se intercmbios assistenciais e de abastecimento; servios de infraestrutura entre mobilizaes comprometidas com questes da e apoio logstico; ensino e pesquisa. Para fins de avaliao, a sistematizao da assistncia de enfermagem, com os ONA distingue trs nveis. Para atingir o nvel 1, as instituies diagnsticos de enfermagem e com os indicadores de necessitam priorizar a estrutura e a segurana; no nvel 2, acrescenta-se a descrio e o registro dos processos internos, e, processos e de resultados das aes de enfermagem(6). Paralelamente a estes movimentos, a intitulada Joint para a melhor acreditao (nvel 3), devem enfocar os processos Commission on Acreditation of Hospitals (JCAHO) vinculados sua estratgia e melhoria contnua da qualidade. instituda em 1959 e alterada em 1987 para Comisso Contudo, as instituies no atingem, normalmente, o nivel 3 Conjunta de Acreditao de Organizaes de Assistncia de acreditao por no utilizarem indicadores epidemiolgicos Sade(6). Atualmente, a Joint Commission International (JCI)(7), no planejamento e na definio do modelo assistencial e na ao definir segurana como ausncia de exposio ao perigo comparao de resultados obtidos com referenciais, nem na e proteo contra ocorrncia ou risco de leso ou perda, anlise do impacto gerado junto comunidade e ao sistema estabeleceu diretrizes e metas internacionais de segurana de anlise da satisfao dos usurios(8). para os pacientes que acessam os servios hospitalares. A Associao de Enfermeiros dos Estados Unidos (ANA), A JCI, em 2007, colocou em teste piloto as avaliaes e em 1995, recomendou alguns indicadores de qualidade manuteno de acreditao dos hospitais por meio das focados no paciente: infeco hospitalar; taxa de dano ao Metas Internacionais de Segurana do Paciente. Estas metas paciente; manuteno da integridade da pele; total de horas so avaliadas e pontuadas com os padres de enfermagem fornecidas ao paciente conforme (C), parcialmente conforme (PC) dia (ajustado gravidade); satisfao do A iniciativa mais e no conforme (NC). Cada meta possui paciente com cuidado de enfermagem, elementos de mensurao especficos que recente de atualizaes com o gerenciamento da dor e com a so avaliados isoladamente em relao aos educao para sade recebida; avaliao padres, e incluem: identificao correta acerca das pesquisas que e implementao dos cuidados requeridos dos pacientes; melhoria na efetividade pelo paciente. A ANA busca avaliar envolvem a prtica da comunicao entre os profissionais da tambm a satisfao da prpria equipe de da enfermagem a assistncia; aperfeioamento da segurana enfermagem. Outra tentativa vinculada no uso de medicaes de alto risco; ao sistema de Classificao de Resultados Evidence-based eliminao de cirurgias em lado-errado, do Paciente (NOC), desenvolvido em Nursing paciente-errado, procedimentos-errados; 1997 pelo mesmo grupo responsvel reduo dos riscos de infeco; reduo dos pela Classificao de Intervenes de riscos de dano/leso ao paciente vtima de queda. Enfermagem (NIC), sendo que a NOC considerada A implantao do processo pela JCI(7) criou normas e como uma classificao integral e normalizada dos mecanismos de avaliao para o controle da qualidade resultados obtidos com os pacientes, desenvolvida para assistencial pelos profissionais de sade. Entre as atividades avaliar os efeitos das intervenes de enfermagem (9) . recomendadas aos hospitais para a segurana do paciente, Na questo do gerenciamento de riscos, existe alinhamento esto: estabelecimento de rotina de coleta e anlise de entre a ANA, a JCI e o Institute for Healthcare Improvement dados relacionados segurana; registro e notificao de (IHI). O IHI (10) tornou-se conhecido por lanar nos Estados incidentes e de erro de medicao; vigilncia de infeco Unidos uma campanha de proteo a cinco milhes de e da segurana das instalaes; percepes da equipe vidas, elegendo alguns problemas para desencadear uma e sugestes para melhoria da segurana do paciente; resposta proativa por meio do time de resposta rpida, da espontaneidade da equipe em notificar erros; percepes e reduo de complicaes cirrgicas ou decorrentes de sugestes do paciente/famlia para melhoria da segurana cirurgia, da identificao do paciente, do gerenciamento do paciente; identificao e registro de eventos sentinela; da dor e do desenvolvimento de protocolos que pudessem reduo proativa de riscos; identificao de processos de alto desencadear preveno de mortes relacionadas ao infarto risco e anlise crtica de falhas; divulgao dos resultados agudo do miocrdio (IAM), de eventos adversos com para o programa de segurana do paciente, para a equipe medicamentos, de infeco relacionada ao uso de recursos, da organizao, para a liderana executiva e para a direo de infeces de stio cirrgico, de pneumonia associada do hospital. ventilao mecnica (PAV), da trombose venosa profunda, da Na ampliao da discusso das prticas seguras, destacamos hemorragia digestiva, de lcera de presso (UP), de infeco a Organizao Nacional de Acreditao (ONA)(8), ligada ao por Staphylococcus Aureus Methicillin-Resistente (MRSA), de Ministrio da Sade. Os servios hospitalares em avaliao danos ou injrias relacionados a eventos adversos. No Brasil, Enfermagem em Foco 2010; 1(1):23-27 25

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muitas instituies hospitalares lanaram sua plataforma mais uma ferramenta que pode complementar com qualidade os de preveno centrando-se no IAM, nos eventos adversos PE e nortear a construo de sistemas de avaliao de eficincia por medicamentos, na infeco por cateter venoso central, e eficcia. Outras motivaes para a utilizao de protocolos na UP, na infeco em stios cirrgicos, no MRSA e no clnicos, incluem a proteo contra o risco de acusaes relativas prtica profissional e a reduo de custos. Todavia, monitoramento da PAV. A iniciativa mais recente de atualizaes acerca das pesquisas pela velocidade com que novas tecnologias de cuidado so que envolvem a prtica da enfermagem a Evidence-based introduzidas na sade, a enfermagem deve fazer reviso anual, Nursing(9). A origem da Enfermagem Baseada em Evidncias (EBE) ou no mximo a cada dois anos (9). est no movimento da medicina com base em evidncias, ou seja, Ainda, como ferramenta de avaliao da qualidade do nesse contexto de urgente adoo de medidas que minimizem o cuidado, tem sido preconizada a utilizao de indicadores. Um distanciamento entre os avanos cientficos e a prtica assistencial. indicador pode ser definido como uma unidade de medida A EBE desconsidera a experincia clnica isolada e no-sistemtica, de uma atividade, embora no seja uma medida direta de as opinies infundadas e a tradio como base para a prtica de qualidade. Os indicadores sinalizam divergncias com o enfermagem. Ela refora a utilizao de resultados de pesquisas padro desejvel e atuam como uma chamada identificando e, na ausncia desses, de dados obtidos de forma sistemtica, e direcionando a ateno para os pontos-chave do cuidado oriundos de programas de avaliao e de melhoria de qualidade que necessitam ser revistos. Para isso, os indicadores devem e/ou consenso de especialistas reconhecidos e de confirmada ser os mais especficos possveis na questo tratada, sensveis a experincia para comprovar a prtica. A EBE um processo que mudanas especficas nas condies de interesse(5). consiste em cinco etapas: a formulao de questes originrias da Frente necessidade de garantir a qualidade do cuidado, prtica profissional; a investigao da literatura ou outros recursos com menores riscos ao paciente, torna-se premente articular relevantes de informaes na busca das evidncias; a avaliao das as prticas seguras a uma discusso redimensionada a partir do evidncias em relao validade, generalizao e transferncia; de conceito de evento adverso. Evento adverso tema preocupante conhecimento do uso da melhor evidncia que est em pauta por se encontrar visvel disponvel, habilidade clnica e as preferncias e grosseiramente avolumado. Trata-se de Alm disso, a prtica evento que ocorre durante a assistncia do cliente no planejamento e implantao do cuidado e a avaliao do enfermeiro em relao sade e que pode causar uma injria, educativa de sua prpria prtica. Alm disso, apreendido dano fsico ou psicolgico ao paciente ou que questes de pesquisa orientadas para a fundamental importncia organizao. O evento adverso grave causa, prognstico, diagnstico, preveno, pode resultar em morte, risco de vida ou na enfermagem, tratamentos ou custos sobre problemas de prolongamento da hospitalizao. Por tanto para o paciente sua vez, o evento sentinela aquele que, sade so mais bem respondidas utilizandose a abordagem quantitativa; enquanto que embora com potencial de dano presente, quanto para questes sobre o significado da experincia de no resulta em dano real. J a quase falha o profissional doena e compreenso dos sentimentos do um evento em que as consequncias paciente sobre os efeitos de uma interveno, indesejveis foram revertidas porque a com a abordagem qualitativa(11). descoberta com antecedncia possibilita sua correo(13). Entretanto, no Brasil, vrias so as barreiras que dificultam a Nesta perspectiva, com as novas exigncias de segurana, utilizao de resultados de pesquisas, tais como a falta de preparo muitos hospitais reconhecem a necessidade de desenvolver da enfermeira, o fato de essa profissional no perceber a pesquisa estratgias preventivas que impeam ou minimizem a chance como parte integrante do seu cotidiano profissional, falta de tempo e de erros e falhas em seus servios tornando, o processo suporte organizacional (recursos humanos, materiais e financeiros). hospitalar mais seguro e confivel aos pacientes e populao. Mesmo assim, compete enfermeira buscar, na literatura, revises Em algumas instituies, essa preocupao tem se viabilizado sistemticas j elaboradas, as quais respondam a questionamentos atravs do Servio de Epidemiologia e Gesto de Risco, que sobre o melhor cuidado a ser prestado, bem como realizar uma o sistema de notificao de situaes iatrognicas que avaliao crtica da sua aplicao ao seu cotidiano(12). ocorrem com os pacientes(13). Outras instituies sustentam O Processo de Enfermagem (PE), para ser efetivo, exige este monitoramento a partir dos Comits de tica entre uma preocupao holstica com o paciente e a identificao estes, o Comit de tica em Enfermagem. A ideia a de no da necessidade de cuidados balizada em uma prtica que identificar os profissionais culpados, mas descobrir lacunas incorpora resultados de pesquisa ao cuidado dirio, realizado nos processos a serem revistos, em benefcio do paciente e de nas instituies de sade. Logo, h necessidade de estudos com toda a equipe envolvida. metodologias que fundamentem um cuidado de enfermagem Mas como fazer isso? imprescindvel que os gerentes dos seguro e qualificado, favorecendo-lhe uma posio de destaque servios de enfermagem saibam requerer das instituies a no mbito da interdisciplinaridade que lida com o paciente e responsabilidade administrativa, tica e legal de dimensionar o familiar, seja na assistncia ou na gesto. Neste caso, os protocolos quadro funcional, investir em recursos humanos e materiais(14). de cuidados, com base no princpio da EBE, constituem-se em Alm disso, a prtica educativa de fundamental importncia 26 Enfermagem em Foco 2010; 1(1):23-27

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na enfermagem, tanto para o paciente quanto para o profissional. Assim, a instituio tem a responsabilidade de propor programas apropriados s necessidades de qualificao em novas situaes e reciclar seus trabalhadores, qualificandoos para as exigncias assistenciais ou para as mudanas necessrias frente assistncia e qualidade. Quando dizer e fazer so faces da mesma moeda Na seo anterior, mesmo sem a pretenso de esgotar o assunto, mapeamos algumas perspectivas de discusso, na atualidade, acerca da temtica prticas seguras. De algumas perspectivas, sobressai um carter mais cientfico; de outras, acentua-se o aspecto legal e biotico; de mais algumas, um delineamento mais econmico; de todas elas, advm o poltico, porque inseridas em debates coletivos e em mecanismos de interesses. Prticas que reforam a mxima constituir-se em sujeito de conduta e, ao mesmo tempo, sujeito do conhecimento, que busca a instrumentalizao no s tcnica, mas a poltica, para a compreenso do contexto em que se vive e de possveis intervenes a serem feitas. Essas consideraes so importantes para pensar o trabalho na enfermagem, pois entendemos que onde parece nada existir alm de regra e mais disciplina, justamente onde pode residir o maior potencial de resistncia e recriao. Ressignificar o cuidar em enfermagem, ampliar a discusso das prticas seguras no/do cuidado de enfermagem, levou-nos a refletir acerca do nosso potencial de realizao. Estima-se que bem mais de 50% das atuais aes propostas para a efetivao de prticas seguras passa pelo cuidar em enfermagem. Estudos publicados ou apresentados em eventos cientficos, evidenciam que a elaborao e a aplicao de protocolos do cuidado ou assistenciais impactam sobre a

segurana e a qualidade do cuidado, atrelados, entre outros aspectos, acelerao da recuperao, reduo de uma ou mais complicaes, falhas e eventos adversos, reduo do tempo de internao e do custo hospitalar, organizao da equipe de trabalho e satisfao dos pacientes e familiares. Como exemplos, reportamo-nos s iniciativas da enfermagem na implementao de protocolos de cuidado para fornecimento de informaes e orientaes; pr e ps-operatrio cirrgico; transplante de rgos; monitorizao hemodinmica; manejo no-farmacolgico da dor e preveno da PAV; tratamento de feridas e preveno do desenvolvimento de lcera de presso; utilizao de protocolos de insulina; reduo da necessidade de internao hospitalar de pacientes com insuficincia cardaca. Escolher a melhor prtica de aspirao de secrees das vias areas inferiores e avaliar o padro de segurana deste procedimento na interface com a infeco e com as alteraes hemodinmicas constituem-se em um dos exemplos para minimizar os possveis efeitos danosos do procedimento em si ao paciente. Outro vis de cuidado direciona para os erros com medicaes. Contudo, estamos na fase de detectar os erros e os eventos adversos para estabelecer medidas estruturais e educativas no combate a este tipo de situao. Aps sinalizar alguns exemplos em que dizer e fazer so faces da mesma moeda, finalizamos argumentando que preciso incorporar o debate entre os profissionais, refletir acerca dos valores envolvidos nas situaes e adotar uma abordagem de precauo priorizando tanto os resultados, quanto os processos avaliativos das aes propostas. O pressuposto compreender que estamos sempre na possibilidade de incorrer no erro de desenvolvermos aes que no resultam no aprimoramento do processo de segurana e da qualidade do cuidado ao paciente.

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