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Evaluacin preoperatoria en respiratorio

J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna

INTRODUCCIN Las complicaciones pulmonares tienen una alta incidencia tras la ciruga y contribuyen de forma significativa a la morbimortalidad del paciente quirrgico. Aunque se han equiparado en importancia a las complicaciones cardiacas, las complicaciones pulmonares tienen ms peso en la mortalidad a largo plazo, sobre todo en los pacientes ancianos(1). La evaluacin neumolgica preoperatoria pretende identificar factores de riesgo, crear estrategias para su correccin y definir los lmites de la operabilidad en pacientes candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. Una vez sentada la indicacin quirrgica, el paciente debe recibir una informacin pronstica que le haga sopesar adecuadamente la relacin entre riesgos y beneficios. Nos centraremos en la evaluacin preoperatoria sin definir las estrategias de correccin de los factores de riesgo, que creemos fuera del espritu de esta actualizacin. Hemos dividido la exposicin en tres grandes apartados: Evaluacin preoperatoria de los pacientes sometidos a ciruga no cardiotorcica. Evaluacin funcional de los candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. Particularidades en la evaluacin de candidatos a trasplante cardiaco y heptico. 199

EVALUACIN PREOPERATORIA EN CIRUGA NO CARDIOTORCICA Las complicaciones pulmonares ms frecuentes en estos pacientes son la presencia de atelectasias, derrame pleural, neumona, fallo respiratorio y la exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica subyacente. Todas ellas tienen mucho peso en la morbimortalidad perioperatoria, por lo que se hace imperiosa una estratificacin preoperatoria del riesgo de desarrollar estas complicaciones. Son mltiples las publicaciones en este campo, pero la extrapolacin de conclusiones es difcil debido a que los trabajos presentan cohortes poblacionales no homogneas, diseos de estudios muy diferentes, objetivos dispares, criterios variables de definicin de complicaciones pulmonares y, finalmente, diferencias en el anlisis estadstico. Por todo ello, este apartado recoger la evidencia vertida en la literatura y que ha sido recogida en unas guas clnicas publicadas por el American College of Physicians(2,3). Los factores de riesgo que predicen las complicaciones pulmonares peri o postoperatorias y la evidencia que los soporta estn recogidos en la Tabla I. Algunas aclaraciones respecto al contenido de la misma son: La edad ha sido considerada histricamente como un factor de riesgo menor, dependiente fundamentalmente de la comorbilidad. Sin

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Tabla I. Valoracin del riesgo de complicaciones pulmonares para pacientes sometidos a ciruga no cardiotorcica
Factores de riesgo Relacionados con el paciente Edad 60-69 aos Edad 70-74 aos EPOC Fumador activo Fallo cardiaco congestivo Dependencia funcional total Dependencia funcional parcial Clasificacin ASA II Otros* Relacionados con el procedimiento Tipo de ciruga Duracin ciruga > 3-4 horas Anestesia general Ciruga de urgencias Test de laboratorio Niveles de albmina < 35 g/L Otros* 2,53 A B 2,14 1,83 2,21 A A A A 2,09 3,04 1,79 1,26 2,93 2,51 1,65 4,87 A A A B A A A A B Odds ratio Grado de recomendacin

*Vase texto. ASA: escala de riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologist; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Modificado de referencias 2 y 3.

embargo, cuando se ajusta a ella, se revela como un importante predictor independiente de complicaciones pulmonares postoperatorias. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el factor de riesgo ms frecuentemente encontrado en los pacientes que sufren complicaciones pulmonares tras la ciruga. Por el contrario, no hay evidencia definitiva sobre el papel que juegan otras enfermedades pulmonares crnicas. La obesidad no aumenta el riesgo quirrgico en este tipo de ciruga. No hay evidencia de que los pacientes con apneas obstructivas durante el sueo sufran un aumento de las complicaciones pulmonares, aunque hay una tendencia no significativa hacia la necesidad de reintubacin y la presencia de hipoxemia e hipercapnia. En estos pacientes s hay diferencias significativas en estancias hospitalarias, necesidad de soporte en unidades de cuidados intensivos y aumen-

to de la incidencia de otras complicaciones graves. Otras circunstancias clnicas que pueden tener relevancia, pero de significado incierto, son la presencia de dao neurosensorial, el abuso de alcohol y la desnutricin preoperatoria. El tipo de ciruga es un predictor muy importante. La ciruga de abdomen superior, ciruga de cabeza y cuello y las intervenciones neuroquirrgicas son las de mayor riesgo para la aparicin de complicaciones pulmonares. Otros factores relacionados con el procedimiento, como la necesidad de transfusin perioperatoria, son de valor incierto. La disfuncin renal con elevacin del nitrgeno ureico, junto a la hipoalbuminema, son datos de laboratorio con importancia pronstica. Una vez valorados todos ellos, es muy til la creacin y aplicacin de ndices de riesgo pulmonar para la prediccin de complicaciones pulmonares postquirrgicas. Existe una gran variedad de

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ellos, como el ndice de Charlson (CCI), la escala de riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), ndice de riesgo cardiopulmonar y la creacin de redes neuronales artificiales, entre otros. Las diferencias estriban en los parmetros utilizados para su obtencin. Hoy da, se acepta que los factores de riesgo derivados del procedimiento quirrgico tienen ms peso que los relacionados con el paciente(3). En este sentido, Arozullah y cols. han diseado dos ndices que han sido validados para la prediccin del fallo respiratorio y neumona en pacientes sometidos a ciruga mayor no cardiaca(4,5). Llegado a este punto cabe contestar a la siguiente pregunta: qu papel juega la espirometra y la radiografa de trax antes de la intervencin quirrgica de estos pacientes? O, dicho de otra manera: son necesarias/obligatorias estas exploraciones previas a la intervencin no cardiotorcica? La respuesta es no. Si bien la espirometra puede identificar a pacientes de alto riesgo, los estudios avalan la falta de superioridad de esta exploracin frente a los datos obtenidos en la historia clnica(2,3). Por otro lado, no hay puntos de corte por debajo de los cuales la funcin pulmonar sea considerada prohibitiva para una intervencin quirrgica que puede salvar la vida del paciente. Podra ser til en la deteccin de enfermos con EPOC, siempre y cuando exista una alta sospecha clnica. De la misma forma, la informacin que puede derivarse de las pruebas radiolgicas no es sustancialmente distinta de la que se obtiene tras el estudio clnico(2,3) y raramente aporta algn dato relevante que altere el manejo preoperatorio del enfermo. Hay algunas evidencias que apoyan su realizacin ante la existencia de enfermedad cardiopulmonar previa y en aquellos con edades por encima de los 50 aos que vayan a ser sometidos a ciruga torcica o abdominal superior(2). EVALUACIN FUNCIONAL DE CANDIDATOS A CIRUGA DE RESECCIN PULMONAR El objetivo global de cualquier terapia es conseguir la mxima ganancia posible en salud. Aunque la ciruga es la mejor opcin teraputica, evaluada en trminos de supervivencia, para el trata-

miento de las neoplasias pulmonares de clulas no pequeas potencialmente resecables, los resultados derivados de la terapia deben ser cuantificados tambin en morbimortalidad peri o postoperatoria y en calidad de vida percibida(6). La valoracin por un equipo multidisciplinar es la mejor garanta de que la eleccin teraputica ser la ms acertada, siendo imprescindible la participacin del paciente en la asuncin de riesgos tras la informacin pronstica adecuada. El objetivo de esta revisin ser la identificacin de factores de riesgo preoperatorios y la aplicacin de modelos de riesgo, definir los lmites funcionales de la operabilidad y el efecto de la reseccin pulmonar sobre la funcin pulmonar postoperatoria y la calidad de vida. Factores pronsticos y modelos de riesgo La identificacin de factores pronsticos y su inclusin en modelos de riesgo nos permitirn estimar la morbimortalidad perioperatoria, establecer estrategias preventivas adecuadas y, finalmente, elegir el tratamiento con el mximo beneficio global para la salud del paciente. Este beneficio en salud debe valorarse en trminos de supervivencia, morbimortalidad perioperatoria y limitacin funcional a largo plazo. Existen gran cantidad de sistemas de evaluacin, ms o menos complejos. Aquellos que proporcionan la informacin ms precisa deben incluir variables clnicas, tipo tumoral y otros factores relacionados con el tratamiento. Como es lgico pensar, no existe un modelo de riesgo perfecto, ya que es imposible abarcar todas las particularidades en las interacciones paciente-enfermedad-tratamiento. Asumiendo estas limitaciones y que dichos modelos son sistemas dinmicos, que cambian con los conocimientos fisiopatolgicos y los avances tcnicos, es innegable la utilidad de los mismos, ayudando, que no reemplazando, al buen juicio clnico(6). Los factores pronsticos han sido recogidos en varias publicaciones; una revisin reciente con la creacin de una gua clnica basada en la evidencia propuesta por el American College of Chest

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Tabla II. Factores pronsticos en la ciruga del cncer de clulas no pequeas

Factores clnicos Funcin pulmonar DLCOpre FEV1ppo y FEV1ppo% DLCOppo y DLCOppo% VO2max, P6MM, Pesc Riesgo cardiovascular Edad Escalas de comorbilidad Factores relacionados con el tumor Estadiaje TNM Histologa Factores moleculares biolgicos Factores relacionados con el tratamiento Experiencia quirrgica Tamao del hospital Quimioterapia neoadyuvante Tipo de reseccin pulmonar Quimioterapia/radioterapia adyuvante
DLCOpre: difusin de monxido de carbono preoperatoria; DLCOppo: difusin de monxido de carbono predicho postoperatoria; FEV1ppo: volumen espiratorio forzado en el primer segundo predicho postoperatorio; VO2max: consumo mximo de oxgeno durante el test en cicloergmetro; P6MM: prueba de caminar durante 6 minutos; Pesc: prueba de subir escaleras. Tomado de referencia 8.

(Pesc). De cualquier forma, el test de funcin pulmonar que se considera como mejor predictor es el clculo de los valores estimados postoperatorios, tanto en valores absolutos como relativos, de FEV1 y DLCO (FEV1ppo y DLCOppo). Riesgo cardiovascular: es fundamental su despistaje dado que los factores de riesgo para la enfermedad pulmonar y la cardiovascular son compartidos, sobre todo el tabaquismo. Aquellos pacientes de alto riesgo deben ser derivados para su valoracin precisa. sta ha sido recientemente revisada(9) pero queda al margen del objetivo de esta actualizacin. Edad: aunque la edad avanzada puede incrementar los riesgos perioperatorios, no debe ser un factor excluyente para la ciruga. La comorbilidad asociada a la edad avanzada es la responsable de ese incremento del riesgo. De forma aadida, la dependencia para las actividades de la vida diaria y los defectos cognitivos son importantes predictores de complicaciones postquirrgicas(10). Escalas de comorbilidad o escalas de riesgo: vase comentario ms abajo.

Factores relacionados con el tumor Entre ellos destacan el estadio TNM, la histologa y factores moleculares biolgicos. Factores relacionados con el tratamiento Experiencia quirrgica y tamao del hospital. Quimioterapia neoadyuvante: el riesgo de sta parece derivado del deterioro funcional que provoca, caracterizado por el descenso de la DLCO(11). Esta afectacin se asocia con el aumento de la incidencia de complicaciones respiratorias postquirrgicas. Tipo de reseccin: el riesgo de complicaciones y la mortalidad aumentan con la extensin de la reseccin pulmonar. La mortalidad de la neumonectoma vara entre un 6-12%, siendo mayor la neumonectoma derecha, en comparacin con el 1-7% en las resecciones menores. Por otro lado, las resecciones segmentarias o atpicas se han visto directamente aso-

Physicians (ACCP)(7) y otra, probablemente ms prctica y esquemtica, que recoge la evidencia disponible para la ciruga del cncer de clulas no pequeas(8). Apoyados en esta ltima, los factores pronsticos (Tabla II) estn categorizados en: Factores clnicos Funcin pulmonar: el valor pronstico del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) preoperatorio es controvertido, pero s se han considerado variables predictivas la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO), la valoracin de la capacidad de ejercicio con la medicin del consumo mximo de oxgeno durante el test en cicloergmetro (VO2max), la prueba de caminar durante 6 minutos (P6MM) y la prueba de subir escaleras

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Tabla III. Modelos de riesgo para reseccin pulmonar

Modelo 1 p = exp(logit)/(1 + exp(logit)) logit1 = -6,68 + (0,036 x edad) + ASA + MRC + Tcnica ASA 1 2 3 4 -0,63 -0,13 1,04 -0,28 MRC 1 2 3 4 -1,25 -1,14 -0,54 2,94 logit2 = -5,8858 + (0,0501 x edad) (0,0218 x FEV1 ppo%) Tcnica quirrgica CRV Sublobar Lobectoma Neumonectoma -3,62 0,23 1,30 2,08 Modelo 2

ASA: escala del riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologists; MRC: grado de disnea de la Medical Research Council; FEV1ppo%: porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo postoperatorio predicho; CRV: ciruga de reduccin de volumen. Tomados de referencias 12 y 13.

ciadas a un mayor nmero de recidivas locorregionales. Por tanto, habr que acondicionar el tratamiento quirrgico al estadiaje tumoral, la funcin pulmonar, la comorbilidad y la expectativa de vida del paciente. Quimioterapia y radioterapia adyuvante. Como ya se ha nombrado, son mltiples los modelos de riesgo publicados en la literatura: ASA, CCI, escalas para poblacin geritrica, etc., lo cual indica la multiplicidad de los factores contribuyentes al mismo, la variabilidad de la poblacin a estudio seleccionada y los diferentes mtodos estadsticos del anlisis. Por ello, algunos autores afirman que estos modelos son realmente vlidos slo en la poblacin de origen(6). Aun siendo cierto, es evidente que aquellas circunstancias clnicas que se integran en mltiples modelos deben ser realmente considerados como factores de riesgo aplicables a toda la poblacin susceptible de ser intervenida(6). La utilidad de estos modelos es la de servir como predictores pronsticos. No deben ser utilizados para identificar a pacientes de alto riesgo que puedan ser rechazados para ciruga en virtud de l(12). Tambin aporta una informacin pronstica imparcial y objetiva que debe ser compartida con el paciente para la toma adecuada de decisiones(12). En la Tabla III se recogen dos modelos de riesgo creados a partir de una base de datos europea en pacientes sometidos a ciruga torcica(13). La estratificacin del riesgo permite tambin identificar los factores implicados en el fracaso del

alta precoz tras la ciruga de reseccin pulmonar. En este sentido, una publicacin reciente asocia este fenmeno con la presencia de un ndice de masa corporal mayor de 38, edad por encima de 70 aos, FEV1 menor del 45%, DLCO menor del 50%, la necesidad de neumonectoma, el tabaquismo activo previo a la ciruga y la quimioterapia neoadyuvante(14). Lmites funcionales de la operabilidad La identificacin de los factores de riesgo y su correccin o mejora, la mejora en el tratamiento de las complicaciones postquirrgicas y los avances anestsicos y tcnicos, nos han permitido ampliar la oferta quirrgica a pacientes considerados hasta hace poco tiempo inoperables. Por ello, la evaluacin funcional preoperatoria est en continua evolucin. Existen varios algoritmos publicados en la literatura(15,16), siendo actualmente el ms aceptado el propuesto por el grupo de la ACCP(7). Este algoritmo est reflejado en la Figura 1. En ella no se marcan, como en revisiones previas, los lmites funcionales en virtud del tipo de ciruga que precisa, sino que el objetivo final es la categorizacin del riesgo como estndar o incrementado. Para el clculo de la funcin pulmonar postoperatoria, tanto en FEV1 como en DLCO, se utiliza la frmula anatmica para las resecciones menores que neumonectoma y la frmula de estimacin por gammagrafa de perfusin para la neu-

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Espirometra FEV1 > 1,5 l para lobectoma FEV1 > 2 l para neumonectoma FEV1 > 80% predicho Disnea inexplicada o enfermedad parenquimatosa difusa en Rx/TAC No S FEV1 < 1,5 l para lobectoma FEV1 < 2 l para neumonectoma FEV1 < 80% predicho

Medir DLCO DLCO > 80% DLCO < 80% Estimar FEV1ppo% y DLCOppo%

FEV1ppo% y DLCOppo% > 40%

FEV1ppo% o DLCOppo% < 40%

FEV1ppo% < 30% o FEV1 ppo% x DLCOppo% > 1.650

Realizar test de ejercicio cardiopulmonar

VO2mx > 15 Riesgo medio

VO2mx 10-15

VO2mx < 10 Riesgo incrementado

Figura 1. Algoritmo propuesto por el American College of Chest Physicians (ACCP) para la evaluacin fisiolgica del candidato a reseccin pulmonar (tomado de referencia 7). FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; DLCO: difusin del monxido de carbono; FEV1ppo: FEV1 predicho postoperatorio; DLCOppo: DLCO predicho postoperatorio; VO2mx: consumo mximo de oxgeno (ml/kg/min).

monectoma. Estos parmetros se calculan de la siguiente forma: FEV1ppo% = FEV1preop% x (n segmentos funcionantes a resecar/n segmentos totales funcionantes) FEV1ppo%= FEV1preop x (1-contribucin en perfusin de la zona a resecar) Este algoritmo, segn el criterio de varios autores, presenta una serie de conceptos errneos o insuficientemente considerados: En el algoritmo de la ACCP(7) el papel de cribado inicial es conferido al FEV1. En este sentido, Brunelli y cols. han demostrado que el FEV1

slo es un buen predictor de complicaciones cardiopulmonares en pacientes sin obstruccin al flujo areo (FEV1 > 70%)(17). Esto se explicara por el efecto reduccin de volumen tras la reseccin, con la mejora de la mecnica pulmonar y de la relacin ventilacin/perfusin. En este mismo sentido, se ha comprobado que los pacientes con EPOC sometidos a ciruga de reseccin pulmonar tienen una menor prdida funcional y de capacidad de esfuerzo que los pacientes no obstruidos(18). La DLCO es un predictor independiente de morbimortalidad postoperatoria, tanto de causa pulmonar como extrapulmonar. En el algoritmo de la ACCP(7), la DLCO es el segundo punto de cri-

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Tabla IV. Correlacin aproximada entre test funcionales espiromtricos y de capacidad de ejercicio
VO2mx Prueba de subir escaleras <4m 1 tramo (ml/kg/min) < 10 > 15 > 20 FEV1 (l) < 0,8 > 1.7 >2 Shuttle-test (shuttles) < 25 Implicaciones teraputicas Riesgo muy alto o inoperable Riesgo estndar Riesgo estndar

> 12-14 m 3 tramos > 22 m 5 tramos

VO2mx: consumo mximo de oxgeno en el test de ejercicio con cicloergmetro; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

bado, aconsejndose su realizacin en caso de disnea inexplicable o alteraciones parenquimatosas en los estudios radiolgicos. La mayora de los artculos que versan sobre la evaluacin preoperatoria consideran que la DLCO debe ser realizada en todos los pacientes(8,19,20), ya que aporta una informacin complementaria al FEV1 (intercambio gaseoso versus obstruccin) y es un importante predictor de complicaciones, tanto si padecen EPOC o no(20). El clculo de los valores estimados postoperatorios, sobre todo el FEV1ppo o FEV1ppo%, tambin pueden ser un punto de corte discutible. Estos parmetros infraestiman la funcin pulmonar a largo plazo fundamentalmente en pacientes obstruidos y sobreestiman la funcin pulmonar inmediata tras la reseccin, momento en el cual ocurren la mayora de las complicaciones. Cuando se comparan los valores funcionales estimados postoperatorios porcentuales de DLCO, VO2mx y FEV1, el predictor ms til es la DLCOppo%. En circunstancias funcionales lmite (DLCOppo% o FEV1ppo% entre 30 y 40%), el algoritmo de la ACCP(7) propone la valoracin de la capacidad de esfuerzo medida en trminos de VO2mx en el test en cicloergmetro, ignorando otros test de ejercicio de mayor facilidad de realizacin, reproducibles en sus resultados al VO2mx y definidos como predictores vlidos de morbimortalidad postoperatoria. Nos estamos refiriendo a la prueba de caminar durante 6 minutos y la prueba de subir escaleras. El shuttle-walk test ha mostrado resultados contra-

dictorios en la reproductibilidad con el VO2mx. En la prueba de subir escaleras es donde hay mayor experiencia publicada y, junto a la cantidad de metros ascendidos o de tramos de escaleras subidos, la velocidad de ascenso y la desaturacin durante el ejercicio son variables que definen el pronstico de los pacientes(19). El subir al menos tres tramos de escaleras, con una velocidad mayor de 15 m/min y una desaturacin menor del 4% sobre la basal definen una buena capacidad de ejercicio. Por otro lado, hay que considerar que la miopata asociada a la EPOC o el descondicionamiento muscular pueden artefactar los resultados de estos test, circunstancia que discrimina bien el test en cicloergmetro. En la Tabla IV se recoge la correlacin aproximada existente entre los test funcionales espiromtricos y los que miden capacidad de esfuerzo. Por todas estas circunstancias el servicio de ciruga torcica de Ancona (Italia), encabezado por Brunelli, ha propuesto un algoritmo alternativo para la evaluacin funcional de los pacientes subsidiarios de ciruga de reseccin pulmonar, el cual queda reflejado en la Figura 2(19). Reseccin pulmonar y calidad de vida La decisin de la opcin quirrgica y el tipo de reseccin pulmonar debe definirse por el estadio tumoral, la situacin funcional y la opinin del paciente una vez informado sobre riesgos y beneficios a largo plazo valorados en trminos de supervivencia y calidad de vida (CDV) postoperatoria. Tras la reseccin, los pacientes habitualmente recupe-

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Evaluacin cardiaca

Inestable Reevaluar tras tratamiento Lobectoma

Estable

Neumonectoma
Gammagrafa de perfusin Funcin pulmonar diferencial Text de subir escaleras, cicloergmetro

Funcin pulmonar diferencial Test de subir escaleras

> 22 metros o 12-22 m + FEV1ppo% y DLCOppo% > 40%

> 12 metros o 12-22 m + FEV1ppo% o DLCOppo% < 40% o desaturacin al esfuerzo > 4% Test de esfuerzo cardiopulmonar FEV1ppo% + DLCOppo% < 30% y test de subir escaleras < 12 m y VO2mx < 10 ml/kg/min

Enfermo operable

VO2mx > 10 ml/kg/min Enfermo operable Enfermo inoperable

Figura 2. Algoritmo funcional para la evaluacin de candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. FEV1 ppo: volumen espiratorio forzado en el primer segundo predicho postoperatorio; DLCOppo: difusin de monxido de carbono predicho postoperatorio; VO2mx: consumo mximo de oxgeno.

ran una capacidad de ejercicio ms prxima a la preoperatoria que el intercambio gaseoso o la capacidad respiratoria. Al mes de la ciruga se produce un deterioro de CDV que, en la mayora de los casos excepto para la neumonectoma, retorna a los valores preoperatorios a los tres meses(21,22). Es interesante saber que los cambios fisiolgicos y del estado mental postintervencin no van parejos al grado de afectacin funcional o la edad de los pacientes(21), reflejando la ausencia de correlacin entre CDV y los parmetros estimados de funcin cardiorrespiratoria postoperatoria. Por ello, no es correcto rechazar a los pacientes argumentando que la CDV se deteriorar significativamente tras la ciruga. PARTICULARIDADES EN LA EVALUACIN DE CANDIDATOS A TRASPLANTE CARDIACO Y HEPTICO En los candidatos a trasplante cardiaco es imprescindible la realizacin de una radiografa sim-

ple de trax y una espirometra que incluya el estudio de la DLCO como despistaje de neumopata subyacente. Esta aseveracin est apoyada en que algunas enfermedades cardiovasculares subsidiarias de trasplante, sobre todo la cardiopata isqumica, comparten factores de riesgo con las enfermedades pulmonares, fundamentalmente el tabaquismo. De la misma forma, es imperiosa la valoracin hemodinmica de la hipertensin pulmonar (presin media de la arteria pulmonar PmAP, resistencias vasculares pulmonares y gradiente transpulmonar), la cual se constituye como una contraindicacin relativa para trasplante cardiaco(23) al ser identificada como un factor predictor de mortalidad a los cinco aos(24). En los candidatos a trasplante heptico (TxH) es til la realizacin de una espirometra(25), sobre todo cuando se sospeche una EPOC tras la realizacin de una historia clnica detallada. Otras pruebas complementarias necesarias son la gasometra

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y la ecocardiografa. Estos test nos definirn qu pacientes presentan complicaciones vasculares pulmonares de la enfermedad heptica, las cuales van desde el sndrome hepatopulmonar hasta la hipertensin portopulmonar. El sndrome hepatopulmonar (SHP) est presente hasta en el 4-25% de los candidatos a TxH(26). Se define como una diferencia alveolo-arterial de oxgeno mayor de 20 mmHg, respirando aire ambiente estando el paciente en supino y por la identificacin de un shunt derecha-izquierda por la presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares(27). El shunt puede detectarse por tcnicas ecocardiogrficas o de medicina nuclear. En ecocardiografa, se caracteriza por la aparicin precoz de microburbujas en aurcula izquierda pasados ms de 3-6 ciclos cardiacos de la opacificacin de la aurcula derecha tras la inyeccin venosa perifrica de material de ecocontraste, generalmente suero salino agitado. En medicina nuclear, tras la inyeccin venosa perifrica de macroagregados de albmina marcados con tecnecio99m, se hace un rastreo corporal con la gammacmara y se cuantifica el shunt segn la rapidez de aparicin del trazador en territorios sistmicos. Se considerar positivo si el ndice del shunt es mayor o igual al 6%. El SHP se clasifica en tres niveles segn el grado de hipoxemia detectado en las gasometras realizadas en sedestacin; leve para presiones arteriales de oxgeno (PaO2) mayores de 80 mmHg, moderado para valores de PaO2 entre 60 y 80 y grave si la PaO2 es menor de 60 mmHg. Anormalidades leves no lastran los resultados del TxH, pero la hipoxemia grave aumenta la mortalidad perioperatoria(25,26). Estas alteraciones son reversibles tras el trasplante. La presencia de un SHP grave (PaO2 menor de 50 mmHg y shunt mayor del 20%) precisa de una priorizacin del TxH como nica medida curativa(25). La hipertensin portopulmonar (HTPP) tiene una incidencia variable, entre 2 y 4% de los pacientes con hepatopata crnica(25-28), siendo obligado el cribado ecocardiogrfico. Si se detectan cifras de presin sistlica en arteria pulmonar por encima de 50 mmHg, es necesaria la confirmacin diagnstica por estudio hemodinmico (cateteris-

mo cardiaco derecho)(25,27,28). El diagnstico de HTPP requiere la identificacin de PmAP mayor de 25 mmHg en reposo, con una presin capilar pulmonar de enclavamiento menor de 15 mmHg y un incremento de las resistencias vasculares pulmonares por encima de 240 dinas/seg/cm-5. Se clasifica como leve si la PmAP est entre 25 y 34 mmHg, moderada entre 35 y 44 y grave si es mayor o igual a 45 mmHg(27,28). La HTPP presenta un peor pronstico que la hipertensin arterial pulmonar idioptica(29). Este proceso, a diferencia del SHP, no es reversible tras el TxH y, si bien la hipertensin leve no tiene influencia pronstica, la hipertensin moderada o grave es una contraindicacin absoluta(25) salvo su control con terapia especfica. La modalidad teraputica a utilizar depender por tanto de la gravedad de la hipertensin pulmonar, la necesidad de inclusin del paciente en lista activa de trasplante y el perfil de seguridad de los frmacos a emplear. BIBLIOGRAFA
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