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Emocin expresada en familias de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria

por el doctor Arturo Chvez Flores*

Resumen Se ha observado que las actitudes emocionales de los familiares hacia los pacientes estn ligadas con recadas. En los Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA) se ha encontrado que no hay una asociacin estadstica signicativa con el peso actual, el ndice de masa corporal, la edad de inicio, la duracin del padecimiento, la frecuencia de los vmitos o atracones, o el estado socioeconmico. Objetivo: Investigar cual es el nivel de Emocin Expresada (EE) en un grupo de pacientes con TCA y establecer si existen diferencias de grado entre subgrupos de los mismos pacientes. Material y mtodos: Se evaluaron 53 pacientes y a sus familiares responsables. Se seleccionaron a pacientes que cubrieron los requisitos de inclusin. Se aplicaron los instrumentos de EE para el familiar responsable. Se captur la informacin y se procesaron datos en programa estadstico SPSS. Resultados: El ndice de EE fue en 45.48% alta y baja en 54.71% para el grupo total de pacientes. Entre los tres grupos de trastornos de la alimentacin, no se encontraron diferencias signicativas, pero se observ en mayor porcentaje la crtica en los familiares de los pacientes con anorexia, mayor sobreproteccin y hostilidad en los trastornos de alimentacin no especicados (TANE). Conclusiones: El estudio de las caractersticas de los familiares psiquitricos que estn asociados con la recada de los pacientes provee un mejor entendimiento de estos mecanismos de recada, clarican las relaciones entre la vida familiar y la expresin de los sntomas Palabras clave: Emocin Expresada, Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa. 1

Introduccin La familia tiene un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de los TCA y los enfoques dados a la situacin de la enfermedad dentro del marco familiar ha sido diferente, desde el enfoque sistmico hasta la perspectiva psicoanaltica. Se ha observado y se ha propuesto que las dicultades tempranas en la relacin madre-hijo que resultan en problemas de separacin e individuacin. Divorcio de los padres, sobreproteccin de los hijos, muerte de un familiar, antecedentes familiares de anorexia o depresin se han revelado como factores que pueden favorecer en el adolescente, con predisposicin a sufrir un trastorno de alimentacin, a presentar denitivamente el padecimiento.1 Por otro lado, se ha tratado de observar la especicidad femenina de los padecimientos de Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) en relacin con la madre, a las madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los estrictos estndares de su propio comportamiento, al tiempo que estn inhibidas en la expresin directa de sus propias necesidades. El constructo de EE fue desarrollado en la dcada de los sesenta por Brown y sus colaboradores.2 En sus estudios, los autores encontraron que las actitudes emocionales de los familiares hacia los pacientes estaban ligadas con recadas. Denieron a la EE como un ndice global de emociones, actitudes y conductas expresadas por los familiares acerca de un miembro de la familia que padece de una enfermedad psiquitrica y que a partir de ello es mensurable en los familiares, los cuales expresan crtica, hostilidad o actitudes de sobreproteccin. La crtica ha sido denida como comentarios u observaciones en los cuales, por la manera en que son expresados, constituyen comentarios desfavorables sobre la conducta o personalidad del paciente. La sobreproteccin est compuesta por aspectos de consentimiento, autosacricio, malestar emocional, con niveles inapropiados de preocupacin por parte del familiar, y la hostilidad es considerada cuando el paciente es atacado por lo que es, ms por lo que hace y reeja una dicultad en tolerar y comprender la situacin familiar del enfermo.3 Estudios subsecuentes4 han demostrado que los pacientes con esquizofrenia que vivan con familiares con alta EE tenan un alto ndice de recada. Empleando el mismo constructo, se ha aplicado a otros trastornos psiquitricos y mdicos en los cuales tambin se ha demostrado ser un fuerte predictor de recada en aquellos pacientes cuyos familiares revelan un alto nivel de EE. Estos datos han llevado a los TCA a constituir un foco de inters para la investigacin clnica que trata de dar respuesta a las mltiples interrogantes de estos trastornos. El propsito de este estudio es observar el nivel de EE en un grupo de pacientes con un diagnstico de TCA y si existen diferencias entre los niveles de EE en los diferentes tipos de trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, trastorno de la alimentacin no especicado). 2

Material y mtodo Poblacin de estudio Se evaluaron pacientes que acudieron a consulta externa de primera vez y a sus familiares responsables, siempre y cuando reunieran los siguientes criterios de inclusin: Criterios de inclusin del paciente: Pacientes de ambos sexos. Edad entre 14 y 55 aos. Que renan los criterios diagnsticos del DSM-IV- TR para anorexia, bulimia o trastorno de la alimentacin no especicado. Aceptacin verbal para participar en el estudio. Criterios de inclusin del familiar responsable: Que tenga convivencia cotidiana con el paciente, por lo menos tres meses previos al inicio del estudio. Consentimiento verbal para participar en el estudio. Criterios de exclusin del paciente: Pacientes que no tengan algn familiar que conviva con l. Pacientes cuyos familiares no se pudieron contactar. Diseo y tipo de estudio El estudio es de tipo descriptivo, transversal. Instrumento Emocin Expresada El cuestionario-encuesta evaluacin del nivel de emocin expresada (CEEE), elaborado por Guanilo y Secln en 19935, aplicada al familiar responsable, est conformado por 30 reactivos que miden tres componentes: la crtica, la sobreproteccin y la hostilidad. Cada componente est formado por 10 reactivos. La calicacin de este cuestionario reporta que a mayor puntaje la emocin expresada es ms alta. En cuanto a la conabilidad, para la poblacin de Per se obtuvo un Alpha de Cronhbach de 0.7, para la poblacin mexicana se realiz un estudio piloto con 27 casos; el mtodo utilizado para el anlisis de conabilidad se hizo aplicando la frmula para el anlisis de consistencia interna, obteniendo un Alpha estandarizada de Cronbach de 0.8570. Procedimiento Se seleccionaron a los pacientes que cubrieron los requisitos de inclusin para el estudio. Se entrevistaron pacientes y a sus familiares responsables, y se les aplic el instrumento, el de EE, siguiendo las instrucciones de aplicacin del instrumento. El cuestionario CEEE se calic de acuerdo con los criterios establecidos por los autores Guanilo y Secln, obtenindose las categoras 3

de alta y baja emocin expresada (baja 30-64 y alta 65-120), as como las categoras de alta y baja de los tres componentes (crtica, hostilidad y sobreproteccin), tomando en cuenta los puntos de corte para cada uno de ellos (baja 10-24 y alta 25-40). Posteriormente, se captur la informacin y se procesaron los datos en el programa estadsticos SPSS. Para el anlisis estadstico se emple el coeficiente de relacin de Pearson y el Alpha estandarizada de Cronbach. Resultados Se incluyeron 53 pacientes; esta muestra se constituy con un hombre y 52 mujeres, de los cuales 90.56% eran solteros y 9.43% casados; la media de edad fue de 21.73 aos; 20.75% de las pacientes tena escolaridad secundaria, 54.71% de preparatoria, 13.20% tenan una carrera tcnica y 1.32% haba realizado estudios profesionales; 15.09% estaba dedicado a las labores del hogar, 24.53% tena una ocupacin remunerada y 60.37% estudiaba. De los pacientes entrevistados, 64.15% tena como familiar responsable a la madre; el padre era el responsable en 13.20%; un hermano en 3.77%; el esposo en 9.43% y algn otro familiar en 9.43%. Otros datos sociodemogrcos pueden ser vistos en la Tabla I (pg. 8). En cuanto a las variables clnicas, se encontr que el diagnstico de anorexia se hizo en 22.64%, de bulimia en 39.62% y de Trastorno de alimentacin no especicado en 37.73%. Respecto a otras variables clnicas vase la Tabla II (pg. 8). Para la evaluacin de la EE se aplic el CEEE en el cual se encontr una conabilidad, aplicando la formula para el anlisis de consistencia interna, un Alpha estandarizada de Cronbach de 0.8778. En la evaluacin del resultado, en el ndice de emocin expresada por los familiares fue de 45.48% alta y baja en 54.71%, tal como puede observarse en la Grca 1 (pg. 9). En cuanto a los componentes de la emocin expresada (crtica, sobreproteccin y hostilidad) se encontr que los niveles fueron bajos en la mayora de los familiares responsables obteniendo para la muestra total el porcentaje que se muestra en las grcas 2, 3 y 4 (pgs. 9). Al realizar el anlisis estadstico para los niveles de emocin expresada, crtica, sobreproteccin y hostilidad, entre los tres grupos de trastornos de la alimentacin, no se encontraron diferencias signicativas, pero se observ en mayor porcentaje la crtica en los familiares de los pacientes con anorexia, mayor sobreproteccin en los TANE , as como tambin ms hostilidad en este mismo grupo. Los resultados se pueden observar en la Tabla III (pg. 8). Los resultados obtenidos de la emocin expresada se relacionaron con algunos datos demogrcos, a saber: de los paciente con emocin expresada alta, tenan entre 15 y 49 aos, 91.66% eran solteros, 58.33% tenan como 4

familiar responsable a la madre, 20.83% estaban hospitalizadas, 20.83% no tenan ocupacin y 50% eran estudiantes. De los pacientes con emocin expresada baja tena una edad entre 14 y 45 aos, 93.10% eran solteras, el familiar responsable en 75.86% era la madre, 6.89% eran estudiantes, 3.44% no tena ocupacin y 20.68% estaban hospitalizadas. De los datos ms importantes en relacin con los datos demogrcos y los componentes de la emocin expresada se encontr que entre los que tena una alta sobreproteccin 70% de ellas tena como familiar responsable a la madre y 10% no tena ocupacin; para la crtica alta 60% tena como familiar responsable a la madre y 33.33% no tena ocupacin; en la hostilidad 50% no tena ocupacin y su familiar responsable era la madre en 100%. Para la sobreproteccin baja 18.18% no tena ocupacin, 15% de quienes tenan baja crtica tampoco tena ocupacin y en 83.33% de los que expresaron una baja hostilidad no tenan ocupacin. Al realizar la correlacin de Pearson entre el tiempo de evolucin del padecimiento (TEP) con el nivel de emocin expresada no se encontraron diferencias signicativas, as como tampoco entre los componentes de la emocin expresada (crtica, hostilidad y sobreproteccin) con el tiempo de evolucin del padecimiento en ninguno de los tres grupos (Tabla IV en la pgina 8). Discusin y conclusiones El objetivo de la investigacin planteado era observar el grado de EE del familiar y distinguir diferencias entre los tres subgrupos AN, BN y TANE. Desde Brown, al investigar en pacientes esquizofrnicos1, se demostr una asociacin signicativa entre la intensidad de la emocin expresada o el grado de hostilidad directa hacia el paciente, con la probabilidad de deterioro durante el siguiente ao. Estudios subsecuentes6 conrmaron estos hallazgos, demostrando diferencias signicativas en la proporcin de recadas de los pacientes que vivan con familiares que tena una alta emocin expresada, y se sugiri que el constructo de EE poda ser generalizado a otros padecimientos psiquitricos7,8. Posteriormente, al examinar a pacientes con depresin9 se encontraron tambin diferencias estadsticas en las recadas entre alta emocin y baja emocin expresada. Los familiares de los pacientes esquizofrnicos y de los pacientes deprimidos fueron igualmente crticos, pero presentaron, para la recada, niveles ms bajos de crtica. Al realizar estudios con otras patologa del Eje I del DSM-IV se han encontrado los mismos hallazgos, sin embargo en pacientes con diagnstico de Trastorno limite de la personalidad10 se encontr que, a diferencia de los pacientes esquizofrnicos, la crtica y la hostilidad no fueron predictivos, pero que la sobeproteccin emocional s fue un factor predictivo para la evolucin posterior. De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio, se encontr que los niveles de emocin expresada son ms bajos que los reportados 5

en los estudios con pacientes esquizofrnicos, pero en concordancia con resultados previos en pacientes con trastornos de la alimentacin11; se observ que la emocin expresada alta es ms comn en los familiares responsables de los pacientes que no tienen una actividad escolar o remunerada y teniendo como cuidador principal a la madre. Los resultados de las subescalas reejaron que se les critica ms y se muestran ms conductas hostiles cuando los pacientes no tienen una ocupacin, ya que aquellos pacientes que tena una ocupacin remunerada o que estudiaban mostraron menores niveles de emocin expresada en sus familiares. En cuanto a la sobreproteccin, se observ, a diferencia de la crtica y hostilidad, que los familiares sobreprotega ms a sus pacientes cuando ellos pasaban menos tiempo en casa por realizar actividades ocupacionales, reflejndose en los reactivos 10, 14 y 26 de la subescala, en los cuales se encuentran afirmaciones como: Desde que se inici la enfermedad de mi familiar tengo que cuidarlo siempre, Mi responsabilidad es hacer que mi familiar permanezca tranquilo, descansando en casa y Estoy en casa al pendiente de lo que pueda necesitar mi familiar enfermo. Aunque la madre era la familiar responsable en la mayora de los pacientes (64.15%), se encontr que eran ellas las que tenan ms comentarios crticos y actitudes hostiles que otros familiares responsables. Aunque no hubo diferencias significativas entre los niveles de EE en los tres grupos diagnsticos, se observ que la emocin expresada tiene mayor puntuacin en las pacientes con anorexia y TANE . Al analizar la EE y el tiempo de evolucin del padecimiento, la emocin expresada no mostr cambios signicativos, lo que puede signicar que desde el inicio de las conductas rituales de las pacientes los familiares muestran ya actitudes y conductas crticas, hostiles y de sobreproteccin. Entre las subescalas de emocin expresada no hubo diferencias signicativas pero el nivel de sobreproteccin fue mayor en los tres grupos de pacientes y esto se acerca ms a los resultados obtenidos en pacientes con trastornos de la personalidad10, de los cuales se report que la sobreproteccin fue el mejor predictor, ya sea para la recada o para el mejoramiento de las pacientes, de acuerdo con sus niveles. Aunque nuestro estudio no fue de seguimiento, sera interesante continuar la evaluacin de este grupo de pacientes ya que, como previamente se haba comentado en los estudios realizados en pacientes con trastornos de la alimentacin, se ha encontrado que los niveles de emocin expresada son ms bajos que los de los pacientes esquizofrnicos, y que la crtica y la sobreproteccin son los factores predictivos, cuando se encuentran altos, para una pobre evolucin del padecimiento. El estudio de las caractersticas de los familiares psiquitricos que estn asociadas con la recada de los pacientes provee un mejor entendimiento de estos mecanismos de recada, clarican las relaciones entre la vida familiar y la expresin de los sntomas, permiten disear proyectos de vida 6

protectiva e idear nuevos tratamientos para el benecio de los pacientes crnicos, as como reducir la frecuencia y severidad de las recadas. Nota * CEINA Anorexia-Bulimia, 15 sur 707-205, Puebla, Pue. C.P. 72000 email: chavezfa@ mexico.com Bibliografa Minuchin S, BL Rosman, L Becker, Familias psicosomticas: anorexia nerviosa en contexto, Barcelona, Gedisa, 1989. 2 Mozny P, Votypkova P, (1992). Expressed Emotion, Relapse rate and utilization of psychiatry inpatient care in schizophrenia, en Social Psychiatry and Psychiatry Epidemiology 27:174-179. 3 Magaa AB, MJ Goldtein, DJ Miklowitz, y cols, (1986). A brief method for assessing expressed emotion in relatives of psychiatric patients, en Psychiatry Research, 17, 203-212. 4 Vaughn CE, K Sorensen, S Jones, y cols, (1984). Family factors in schizophrenia relapse: replication in California of British research on expressed emotion, en Archives of General Psychiatry, 41,1169-1177. 5 Guanilo JV, YM Secln, (1993). Relacin entre el nivel de conocimientos sobre enfermedad mental y el nivel de emocin expresada de los familiares de pacientes esquizofrnicos de consultorios externos del INSM HDHN, Tesis para optar por el ttulo profesional de enfermera, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de medicina, Lima, Per. 6 Kanavagh DJ, (1992). Recent Developments in Expressed Emotion and Schizophrenia, en British Journal of Psychiatry; 160, 601-620. 7 Koenigsberg HW, E Klausner, D Pellino, y cols. (1993). Expressed Emotion and Glucose Control in Insulin-dependent Diabetes Mellitus, en American Journal of Psychiatry, 150, 1114-1115. 8 Tarrier N., C Sommereld, H Pilgrim, (1999). Relatives expressed emotion (EE) and PTSD treatment outcome. en Psychological Medicine, 29, 801-811. 9 Florin I, A Nostadt, C Reck, y cols. (1992). Expressed Emotion in Depressed Patients and Their Partners, en Farmily Process, 31,163-172. 10 Hooley JM, P Hoffman, (1999). Expressed Emotion and Clinical Outcome in Borderline Personality Disorder, en American Journal of Psychiatry, 156,1557-1562. 11. Furth E, D Strien, LM Martina, y Cols.(1993). Expressed Emotion and the Prediction of Outcome in Adolescent Eating Disorders, en International Journal of Eating Disorders, 20,19-23.
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Tabla I, variables sociodemogrcas


Edad (media) 21.73 aos Sexo Mujeres: 52 (98.12%) Varones: 1 (1.88%) Estado civil Solteros: 48 (90.56%) Casados: 5 (9.43%) Escolaridad Secundaria: 11 (20.75%) Preparatoria: 29 (54.71%) Carrera tcnica: 7 (13.20%) Profesional: 6 (11.32%) Ocupacin Estudiantes: 32 (60.37%) Actividad renumerada: 13 (24.53%) Labores del hogar: 8 (15.09%) Familiar responsable Madre: 34 (64.15%) Padre: 7 (13.20%) Esposo: 5 (9.43%) Hermano: 2 (3.77%) Otro familiar: 5 (9.43%)

Tabla II. Variables clnicas.


n = 53
Diagnstico Media tiempo de evolucin del padecimiento (aos) Media edad de inicio del padecimiento (aos) Estado del paciente Hospitalizado Externo 6 (11,32%) 6 (11,32%) 3 (5.66%) 18 (33.96%) 2 (3.77%) 18 (33.96%)

Anorexia
12 (22.64%) 3.66 17.41

Bulimia
21 (39.62%) 5.95 17.28

TANE

20 (37.73%) 4.35 16.3

Tabla III. Niveles de crtica, sobreproteccin, hostilidad y Emocin Expresada


Anorexia
N= Crtica Alta Baja Sobreproteccin Alta Baja Hostilidad Alta Baja Emocin Expresada Alta Baja 45.28 54.72 28.57 71.43 30 70 11.32 88.67 9.52 90.48 25 75 37.73 62.26 33.33 66.67 45 55 28.30 71.69 14.28 85.72 35 65 12 (22.64%)

Bulimia
21 (39.62%)

TANE

20 (37.73%)

Tabla IV. Correlacin de TEP con el nivel de EE.


n = 53
Emocin Expresada

Anorexia
0.591

Bulimia
0.500

TANE

0.441

Grca 1. Nivel de Emocin Expresada

Emocin Expresada Baja = 29 55%

Emocin Expresada Alta = 24 55%

Grca 2. Hostilidad

Baja = 47 88.67%

Alta = 6 11.33%

Grca 3. Sobreproteccin

Baja = 33 62.26%

Alta = 20 37.74%

Grca 4. Crtica

Baja = 38 71.69%

Alta = 15 28.31%