UNIVERSIT PARIS 5 - RENE DESCARTES Facult de mdecine PARIS DESCARTES Anne 2012 N

THSE
Pour le

DOCTORAT en MDECINE
DIPLME DTAT Par Mr Pierre LEVEQUE N le 28 mai 1985 Longjumeau (91) lve de l'cole du Val-de-Grce - Paris Ancien lve de l'cole du Service de Sant des Armes de Lyon-Bron

Prsente et soutenue publiquement le 29 juin 2012

Les surdits de ladulte Etude de pratiques en Mdecine Gnrale

Jury : Prsident : Directeur: Assesseurs :

Monsieur le Professeur Michel KOSSOWSKI Monsieur le Docteur Yoann PONS Monsieur le Professeur Frdric CHABOLLE Monsieur le Professeur Frdric TANKERE

RESUME : Introduction : La surdit est un handicap sensoriel responsable d'un trouble de la communication, parfois invalidant en socit. Chez lenfant, laudition est une proccupation importante des intervenants de la petite enfance (dpistage nonatal systmatique etc). En revanche chez ladulte, elle nest que rarement recherche, et les patients ne consultent que lorsque leur tat audiomtrique est dj trs altr. Leur prise en charge est d'autant plus performante que le diagnostic de surdit est prcoce, comme la rhabilitation audio-prothtique par exemple. Le mdecin gnraliste est actuellement le premier maillon de la chaine diagnostique et thrapeutique de cette prise en charge. Lobjectif de cette tude tait dvaluer les pratiques diagnostiques des mdecins gnralistes face aux surdits de ladulte. Sujets et Mthodes : Cette tude prospective incluait 74 mdecins gnralistes exerant en Ile de France interrogs au moyen dun questionnaire choix multiples (QCM) portant sur des diagnostics otoscopiques et audiomtriques et dun Test de Concordance de Script (TCS) portant sur des situations cliniques de surdit de ladulte valid par un panel de 5 experts. Rsultats : Le score moyen obtenu tait de 66,35 % de bonnes rponses aux QCM et de 47,76 % au TCS. Conclusions : Dans notre tude, les mdecins gnralistes interrogs ont montr un bon niveau de diagnostic otoscopique et audiomtrique aux QCM. En revanche, leurs rponses taient peu concordantes avec celles du panel dexperts au TCS. Ils ont t notamment peu performants sur les questions relatives aux signes fonctionnels et leur utilisation au sein dune situation clinique donne, les conduisant souvent tablir un diagnostic otoscopique erron alors que leur reconnaissance diagnostique dun tympan pathologique aux QCM tait plutt bonne. Ces rsultats traduisent un manque de confiance dans leur diagnostic otoscopique lie au manque de connaissance des causes de surdits de ladulte et de leurs signes. TITLE: Deafness in adults. Study of practices in general practice. ABSTRACT: Introduction: Deafness is a sensory disability responsible for communication disorder, sometimes impairing social life. In children, the hearing is an important concern for all stakeholders in early childhood (systematic neonatal screening, etc.). On the other hand, in the adult, it is rarely tested, and patients do consult when their audiometric status is already badly impaired. But their care is all the better if the deafness diagnosis is made early, as for the audio-prosthetic rehabilitation for example. Today, the general practitioner is the first link of the diagnostic and therapeutic management chain. The objective of this study was to evaluate the diagnostic practices of practitioners in front of deafness in adults. Subjects and methods: this prospective study included 74 practitioners based in Ile de France interviewed using a multiple choice questionnaire (MCQ) on otoscopic and audiometric diagnostics and a Script Concordance test (SC) on clinical adult deafness situations validated by a 5 experts panel. Results: The obtained average score was 66.35% of correct answers to the MCQ and 47.76% to the SC. Conclusions: In our study, the surveyed practitioners showed a good level of otoscopic and audiometric diagnosis in the MCQ. However, their answers were not concordant with those of the expert panel in the SC. They have been particularly poorly performing on issues related to functional signs and their use in a given clinical situation, often driving to establish an otoscopic misdiagnosis while their diagnostic recognition of a pathological eardrum in the MCQ was rather good. These results reflect a lack of confidence in their otoscopic diagnosis related to the lack of knowledge of the causes of deafness in adults and their symptoms. DISCIPLINE : MEDECINE GENERALE MOTS CLES : Surdits de ladulte, dpistage, tude de pratique, test de concordance de script INTITULE ET ADRESSE DE LUFR : UNIVERSIT PARIS V RENE DESCARTES 15, rue de lcole de mdecine, 75270 PARIS cedex 06

COLE DU VAL-DE-GRCE

A Monsieur le Mdecin Gnral Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de lcole du Val de Grce Professeur Agrg du Val de Grce Officier de la Lgion dHonneur Officier de lOrdre National du Mrite Rcompenses pour travaux scientifiques et techniques chelon vermeil Mdaille dhonneur du Service de Sant des Armes

A Monsieur le Mdecin Gnral Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de lcole du Val de Grce Professeur Agrg du Val de Grce Chevalier de la Lgion dHonneur Officier de lOrdre National du Mrite Chevalier des Palmes Acadmiques Rcompenses pour travaux scientifiques et techniques chelon argent Mdaille dhonneur du Service de Sant des Armes

HPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DU VAL-DE-GRCE

A Monsieur le Mdecin Gnral Inspecteur Jean-Marc DEBONNE Mdecin-Chef de l'Hpital d'Instruction des Armes du Val-de-Grce Professeur Agrg du Val-de-Grce Officier de la Lgion d'Honneur Officier de l'Ordre National du Mrite Officier des Palmes Acadmiques

A Monsieur le Mdecin Chef des Services Hors Classe Jean-Pierre ALGAYRES Coordinateur pour le DES de Mdecine Gnrale l'HIA du Val-de-Grce Consultant la Clinique Mdicale de l'HIA du Val-de-Grce Professeur Agrg du Val-de-Grce Officier de la Lgion d'Honneur Officier de l'Ordre National du Mrite Chevalier des Palmes Acadmiques Mdaille d'honneur du Service de Sant des Armes Rcompenses pour travaux scientifiques et techniques - chelon argent

A NOTRE DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Mdecin Principal Yoann PONS Chef de Clinique Assistant

Nous vous remercions pour votre grande disponibilit, votre confiance et votre rigueur dans la supervision de notre thse. Rien n'et t possible sans votre aide. Vous resterez pour nous un exemple d'abngation et d'excellence dans le travail. Nous esprons que l'amiti ne de cette collaboration perdurera toujours.

A NOTRE PRESIDENT DE JURY

Monsieur le Mdecin en Chef Michel KOSSOWSKI Professeur Agrg du Val-de-Grce Chevalier de la Lgion d'Honneur Chevalier de l'Ordre National du Mrite Chevalier des Palmes Acadmiques

Vous nous faites l'honneur de prsider notre jury et nous vous en remercions. Soyez assur de notre profond respect et de notre considration.

A NOS JUGES

Monsieur le Professeur Frdric CHABOLLE Professeur des Universits - Praticien Hospitalier

Vous nous faites lhonneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici lexpression de nos remerciements et de notre gratitude la plus sincre.

Monsieur le Professeur Frdric TANKERE Professeur des Universits - Praticien Hospitalier

Vous nous faites l'honneur de siger dans notre jury. Nous vous exprimons nos sincres remerciements pour l'intrt que vous avez port notre travail.

A mes parents, Je ne vous remercierai jamais assez de votre indfectible soutien et de vos encouragements tout au long de mes tudes. A Camille, Je taime de tout mon cur. Merci pour ton soutien sans faille, tu es ma raison de vivre. A mon frre, Saches que je suis fier de ce que tu es devenu. Je serai toujours honor dtre ton grand frre. A mes grands-parents, en particulier mes grands-pres, Votre force et votre courage face aux preuves de la vie mont toujours impressionne. Que ce travail vous soit ddi. A mes amis de toujours, Ccil, qui a guid mes premiers pas et les autres... dans la voie de la mdecine militaire ! Elise, Charly, Quentin. A cette sacre sale bote et toutes les magnifiques rencontres que jai pu y faire, Sophie, Ludo, Max, Nico, Greg, Sorya, Vaness, Guillaume G, aux Lyon Nord, aux promotions Jourdan et Lapeyssonnie, Jenny (ma marraine), Guillaume (mon bizuth) et Pierre (mon petit bizuth), pour la patrie, lhumanit et lamiti ! A mes co-internes du Val, Damien S, Audrey, Amandine, Brangre, Caroline, Cyrielle, Damien R, Lionel, Yolande Travailler vos cts a t un honneur et un plaisir, jespre que notre collaboration durera toujours. A tous ceux qui ont particip ma formation, et qui mont aid dans mon travail quotidien, Les professeurs Renard et May, les docteurs Giraud, Alex Mouinga et toute lquipe dophtalmologie ; le docteur Roguet et lquipe dORL ; les docteurs Patrick Schiano, Franck Barbou, Henri Broustet, Anne Cline Martin, Ccile, Mariane et toute lquipe de cardiologie ; les Docteurs Hrody et Labaye, Julie Beaume et toute lquipe de nphrologie ; les docteurs Thierry Carmoi, Xavier Colasson de lhpital du Val-de-Grce ; Les docteurs Christophe Bartou, Killian Bertho, Sandra Domecq, Herv Degrange, Marie Pry, Nomie Galinou sans oublier lensemble de lquipe du Centre Mdical de Mnilmontant de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris. A tous les mdecins gnralistes qui ont particip la ralisation de ce travail, ainsi qu Isabelle Duchamp pour sa disponibilit. A tous ceux que jaurai pu oublier

TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES........................................................................................................................ 5 ABREVIATIONS ............................................................................................................................. 7 INTRODUCTION ............................................................................................................................ 8 PREMIERE PARTIE : GENERALITES ................................................................................................. 9 I. A. B. C. II. A. B. C. D. III. A. B. IV. A. B. V. A. 1. 2. 3. a. b. B. 1. 2. Le son............................................................................................................................ 9 Dfinition ................................................................................................................................. 9 Paramtres physiques ............................................................................................................. 9 Units de mesure .................................................................................................................. 11 Lanatomie de lappareil auditif.................................................................................... 12 Loreille externe..................................................................................................................... 13 Loreille moyenne .................................................................................................................. 13 Loreille interne ..................................................................................................................... 15 Le nerf cochlaire et centres dintgration ........................................................................... 18 Physiologie de laudition .............................................................................................. 19 Le systme auditif priphrique ou appareil de transmission .............................................. 19 Le systme auditif central ou appareil de perception........................................................... 20 Examen clinique de lappareil auditif ............................................................................ 23 Lexamen otoscopique .......................................................................................................... 23 Lacoumtrie avec les preuves de Weber et de Rinne ........................................................ 24 Explorations fonctionnelles de laudition...................................................................... 25 Laudiomtrie tonale, vocale et limpdancemtrie ............................................................. 25 Laudiomtrie tonale liminaire .......................................................................................... 25 Laudiomtrie vocale ......................................................................................................... 26 Limpdancemtrie............................................................................................................ 27 La tympanomtrie ......................................................................................................... 27 Ltude du rflexe acoustique ....................................................................................... 29

Les explorations lectro-physiologiques ............................................................................... 29 Les potentiels voqus auditifs ......................................................................................... 30 Les otomissions acoustiques ........................................................................................... 31

VI. A. B. VII. A. 1.

Imagerie de lappareil auditif ....................................................................................... 32 La tomodensitomtrie ........................................................................................................... 32 Limagerie par rsonance magntique .................................................................................. 34 Principales causes dhypoacousie de ladulte ................................................................ 35 Les surdits de transmission ................................................................................................. 35 Les surdits de transmission tympan normal ................................................................. 35 a. b. c. d. e. 2. a. b. c. d. e. f. Lotospongiose .............................................................................................................. 35 Laplasie mineure .......................................................................................................... 36 Les traumatismes de la chane ossiculaire .................................................................... 37 Le syndrome de House .................................................................................................. 37 Autres causes dankylose stapdo-vestibulaire ............................................................ 37 Les surdits de transmission tympan pathologique ....................................................... 38 Lotite sromuqueuse.................................................................................................... 38 Lotite muqueuse ouverte ............................................................................................. 39 La tympanosclrose ....................................................................................................... 40 Lotite fibro-adhsive .................................................................................................... 41 Lotite atlectasique ...................................................................................................... 43 Le cholestatome .......................................................................................................... 44

B. 1.

Les surdits de perception .................................................................................................... 45 Les surdits de perception endocochlaire....................................................................... 46 a. b. c. d. e. f. 2. a. b. Maladie de Mnire ...................................................................................................... 46 Les surdits brusques idiopathiques ............................................................................. 48 La surdit fluctuante...................................................................................................... 49 Les surdits auto-immunes ........................................................................................... 49 Les surdits ototoxiques................................................................................................ 50 La presbyacousie ........................................................................................................... 50 Les surdits de perception rtrocochlaires ..................................................................... 51 Le neurinome de l'acoustique ....................................................................................... 51 Les surdits centrales acquises ..................................................................................... 53

DEUXIEME PARTIE : LETUDE DES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE ....................................... 54 I. II. Introduction ................................................................................................................ 54 Sujets et mthodes ...................................................................................................... 55

A. 1. 2. 3. B. 1.

Population tudie ................................................................................................................ 55 Critres dinclusion ............................................................................................................ 55 Critres dexclusion ........................................................................................................... 55 Recrutement des sujets ..................................................................................................... 55 Mthode : .............................................................................................................................. 55 Le questionnaire ................................................................................................................ 55 a. b. c. 2. Les donnes personnelles ............................................................................................. 56 Le Questionnaire Choix Multiples............................................................................... 56 Le Test de Concordance de Scripts ................................................................................ 56 Le protocole ....................................................................................................................... 57 Analyse statistique ................................................................................................................ 58 Rsultats ..................................................................................................................... 59 Analyse de l'chantillon tudi ............................................................................................. 59 Le Questionnaire Choix Multiples....................................................................................... 61 1. a. b. c. 2. Analyse descriptive du score total..................................................................................... 61 Score total de lchantillon aux QCM ............................................................................ 61 Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la dure dexercice .................... 61 Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la formation mdicale ............... 62 Analyse descriptive par items............................................................................................ 62 Le Test de Concordance de Scripts ........................................................................................ 63 1. 2. a. b. c. 3. Qualit du test ................................................................................................................... 63 Analyse descriptive du score total..................................................................................... 64 Score total de lchantillon et du panel au TCS ............................................................. 64 Score total de lchantillon au TCS en fonction de la dure dexercice ........................ 65 Score total de lchantillon au TCS en fonction de la formation mdicale ................... 65 Analyse descriptive par items............................................................................................ 66 a. Analyse des items portant sur lhistoire de la maladie (items I.1 et II.1) ...................... 67 b. Analyse des items portant sur les signes fonctionnels (items I.2 et 3, II.2, III.1 et 2, IV.1 et 2, V.1) ................................................................................................................................ 68 c. Analyse des items portant sur laudiomtrie (items II.3, III.3 et 4, IV.3 et 4, V.2 et 3) . 72

C. III. A. B.

C.

d. e. IV. A. 1. a. b. 2. a. b. c. d. B. 1.

Analyse des items portant sur lotoscopie (items I.4 et 5, II.4 et 5, III.5, IV.5, V.4 et 5) 73 Analyse des items regroups par type de surdit ......................................................... 76

Discussion ................................................................................................................... 77 Discussion des sujets et des mthodes ................................................................................. 77 Sujets ................................................................................................................................. 77 Biais de slection ........................................................................................................... 77 Taux de participation ..................................................................................................... 77 Mthodes .......................................................................................................................... 78 Le questionnaire sur les donnes personnelles ............................................................ 78 Le Questionnaire Choix Multiples............................................................................... 78 Le Test de Concordance de Script ................................................................................. 78 Thmes abords ............................................................................................................ 80

Discussion des rsultats ........................................................................................................ 80 Questions concernant les donnes personnelles.............................................................. 80 a. Aisance en otologie ....................................................................................................... 80 b. Moyens de la formation mdicale en otologie ............................................................. 81 c. Evaluation de la frquence des consultations chez le spcialiste dORL pour surdit de ladulte ........................................................................................................................... 81 2. a. b. 3. a. b. c. Rsultats du QCM .............................................................................................................. 81 Scores en fonction de la dure dexercice professionnel et de la formation................ 81 Analyse par groupes ditems ......................................................................................... 82 Rsultats du TCS ................................................................................................................ 82 Scores en fonction de la dure dexercice professionnel et de la formation................ 82 Analyse des items par type de signes cliniques............................................................. 83 Analyse des items par type de surdits ......................................................................... 83

CONCLUSIONS ............................................................................................................................ 84 ANNEXE 1 : Questionnaire dtude des pratiques sur les surdits de ladulte en mdecine gnrale .................................................................................................................................................. 85 ANNEXE 2 : Ralisation dun Test de Concordance de Scripts ....................................................... 93 REFERENCES ............................................................................................................................... 95

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Reprsentation graphique dun son pur i=f(t)......................................................................... 9 Figure 2 : Reprsentation graphique du champ auditif humain i=f(t) .................................................. 10 Figure 3 : Reprsentation graphique de diffrents types de son i=f(t) : pur, musical et bruit ............. 10 Figure 4 : Quelques exemples sur lchelle du bruit pour une frquence de 1000 Hz ......................... 11 Figure 5 : Coupe frontale de loreille ..................................................................................................... 12 Figure 6 : Coupe transversale du MAE et de loreille moyenne ............................................................ 14 Figure 7 : Schma du labyrinthe ............................................................................................................ 15 Figure 8 : Coupe travers une spire de cochle ................................................................................... 16 Figure 9 : Coupe schmatique de lorgane de corti .............................................................................. 16 Figure 10 : Schma des diffrents relais des voies auditives centrales ................................................ 18 Figure 11 : Oreille moyenne : adaptation dimpdance entre oreille externe et interne..................... 20 Figure 12 : Trajet de londe acoustique au sein de la cochle .............................................................. 21 Figure 13 : Reprsentation graphique tridimensionnelle de la tonotopie cochlaire .......................... 21 Figure 14 : Otoscopie dune membrane tympanique normale de loreille droite ................................ 23 Figure 15 : Tableau synthtique des rponses acoumtriques selon le type de surdit ...................... 24 Figure 16 : Audiogramme tonal dune oreille saine et pathologique ................................................... 26 Figure 17 : Courbes dintelligibilit vocale normale et pathologique ................................................... 27 Figure 18 : Les diffrents types de tympanogramme ........................................................................... 28 Figure 19 : Trac lectro-encphalographique des PEA dun patient prsentant une atteinte rtrocochlaire gauche. ........................................................................................................................ 30 Figure 20 : Coupe tomodensitomtrique axiale (A) et coronale (B) dun cholestatome .................... 33 Figure 21 : Coupe tomodensitomtrique axiale dune otospongiose prplatinaire ............................. 33 Figure 22 : Coupe IRM dun schwannome vestibulaire gauche dveloppement intra-matal pur ... 34 Figure 23 : Aspect otoscopique d'une otite sromuqueuse droite ....................................................... 39 Figure 24 : Aspect otoscopique d'une otite muqueuse ouverte droite ................................................ 40 Figure 25 : Aspect otoscopique d'une otite tympano-sclrotique droite ............................................. 41 Figure 26 : Aspect otoscopique d'une otite fibro-adhsive droite........................................................ 42 Figure 27 : Aspects otoscopiques d'otites atlectasiques droite centrale(A) et gauche excentre(B). 43 Figure 28 : Aspect otoscopique d'une otite chronique cholestatomateuse droite ............................ 45 Figure 29 : Rpartition des mdecins en fonction de leur dure d'exercice ........................................ 59 Figure 30 : Moyens de la formation mdicale en otologie dans lchantillon tudi ........................... 60 Figure 31 : Rpartition des mdecins en fonction de leur aisance en otologie .................................... 60

Figure 32 : Rpartition des mdecins en fonction de la frquence du nombre de patients adresss en ORL pour surdit de ladulte ............................................................................................................ 61 Figure 33 : Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la dure dexercice .......................... 61 Figure 34 : Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la formation mdicale ..................... 62 Figure 35 : Moyenne obtenue par item au QCM par l'chantillon ....................................................... 62 Figure 36: Score aux QCM en otoscopie et en audiomtrie en fonction de laisance respective des diffrents mdecins ............................................................................................................................... 63 Figure 37 : Rsultats compars des scores obtenus par le panel et l'chantillon au TCS ..................... 64 Figure 38 : Rpartition des scores du panel et de l'chantillon sous forme d'un nuage de point ........ 64 Figure 39 : Score total de lchantillon au TCS en fonction de la dure dexercice .............................. 65 Figure 40 : Score total de lchantillon au TCS en fonction de la formation mdicale ......................... 65 Figure 41 : Moyenne obtenue par item par l'chantillon ..................................................................... 66 Figure 42 : Rponses l'item I.1............................................................................................................ 67 Figure 43 : Rponses l'item II.1........................................................................................................... 68 Figure 44 : Rponses l'item I.2............................................................................................................ 68 Figure 45 : Rponses l'item I.3............................................................................................................ 69 Figure 46 : Rponses l'item II.2........................................................................................................... 69 Figure 47 : Rponses l'item III.1.......................................................................................................... 70 Figure 48 : Rponses l'item III.2.......................................................................................................... 70 Figure 49 : Rponses l'item IV.1 ......................................................................................................... 71 Figure 50 : Rponses l'item IV.2 ......................................................................................................... 71 Figure 51 : Rponses l'item V.1 .......................................................................................................... 72 Figure 52 : Rponses l'item III.4.......................................................................................................... 73 Figure 53 : Rponses l'item I.5............................................................................................................ 74 Figure 54 : Rponses l'item IV.5 ......................................................................................................... 75 Figure 55 : Rponses l'item V.5 .......................................................................................................... 75 Figure 56 : Score des items dotoscopie et daudiomtrie du TCS rapport laisance respective des diffrents mdecins ............................................................................................................................... 76

ABREVIATIONS
APC : angle ponto-crbelleux CA : conduction arienne CCE : cellules cilies externes CCI : cellules cilies internes CO : conduction osseuse FMC : formation mdicale continue HAS : haute autorit de sant HIA : hpital dinstruction des Armes IRM : imagerie par rsonance magntique MAE : mat auditif externe MAI : mat acoustique interne OEA : otomissions acoustiques OMC : otite moyenne chronique OMO : otite muqueuse ouverte ORL : oto-rhino-laryngologie OSM : otite sromuqueuse PEA : potentiels voqus auditifs QCM : questionnaire choix multiples TCS : test de concordance de scripts TDM : tomodensitomtrie TPS : tympanosclrose

INTRODUCTION

La surdit est un handicap sensoriel responsable d'un trouble de la communication dont les consquences sont parfois invalidantes dans notre socit1,2. La surdit est galement un symptme qui impose une enqute diagnostique pour en rechercher ltiologie3,4.

Chez lenfant, laudition est une proccupation importante de la part des pdiatres, soignants et autres intervenants de la petite enfance (que ce soit en priode nonatale ou pri scolaire)5. En revanche, chez ladulte, laudition nest que rarement teste (en dehors de certaines branches de la mdecine du travail) et les patients ne consultent que lorsque leur tat audiomtrique est dj trs altr6. Plus la surdit est ancienne, moins la rhabilitation sera bonne dune part, et plus les fonctions cognitives et crbrales seront altres dautre part7. Laudition peut tre rendue, dans certains cas, ad integrum, par un geste chirurgical8. Elle peut tre supple dans la majeure partie des cas par un appareillage9. Le diagnostic de surdit peut donc savrer utile afin doptimiser laudition et den limiter les consquences sur les fonctions suprieures et sur la qualit de vie10.

Il n'existe pas de donnes dans la littrature concernant l'valuation des connaissances des praticiens franais vis vis des surdits de ladulte. Il nous parait donc opportun d'effectuer un travail de recherche de type enqute de pratique afin d'valuer l'tat des connaissances des mdecins gnralistes dans ce domaine. Lobjectif de cette tude est dvaluer leurs pratiques diagnostiques vis vis des surdits de ladulte.

PREMIERE PARTIE : GENERALITES

I.

Le son
A. Dfinition

Le son11 est une onde produite par la vibration mcanique d'un support fluide ou solide, qui est propage grce l'lasticit du milieu environnant sous forme d'ondes longitudinales. Cette onde acoustique se propage une vitesse dpendante du milieu travers et des conditions environnantes (temprature, pression). Dans lair ambiant, sous une pression atmosphrique normale et 20 C, la vitesse de propagation du son est pour mmoire de 340 m.s-1. Par extension physiologique, le son dsigne la sensation auditive laquelle cette vibration est susceptible de donner naissance. Le bruit se dfinit comme une vibration acoustique erratique, intermittente ou alatoire , qui donne naissance une sensation auditive dsagrable ou gnante . B. Paramtres physiques Un son est caractris par trois paramtres : la hauteur, lintensit (figure 1) ainsi que le timbre. Figure 1 : Reprsentation graphique dun son pur i=f(t)

La reprsentation graphique dun son pur, avec lintensit en fonction du temps, est une sinusode.

- La hauteur, ou frquence, est le paramtre correspondant priodicit du son. Elle sexprime en Hertz (Hz). une frquence faible correspond un son grave, une frquence leve un son aigu. Tout tre vivant dot d'une oue ne peut percevoir qu'une partie du spectre sonore : les physiologistes s'accordent dire que l'oreille humaine moyenne ne peroit les sons que dans une certaine plage de frquences situe environ entre 16 Hz et 20.000 Hz (selon l'ge, la culture...) (figure 2). 9

Figure 2 : Reprsentation graphique du champ auditif humain i=f(t)

Le champ auditif humain est compris entre 16 et 20 000 Hz avec un maximum au niveau de la zone conversationnelle centre sur les frquences 1000 2000 Hz pour des seuils dintensit proche de 0-5 dB.

- Lintensit dun son correspond lamplitude de la vibration acoustique. En dautres termes, elle caractrise le volume sonore qui nous permet de distinguer un son fort dun son faible. Lintensit liminaire varie en fonction de la frquence du son. - A hauteurs identiques, les sons mis par deux instruments de musique diffrents ne rsonnent pas de la mme manire. Un son naturel nest donc pas rellement simple, mais rsulte de la combinaison dun son fondamental, qui fixe la frquence perue par loreille et dun grand nombre de ses harmoniques dont les pondrations relatives dterminent, prcisment, son timbre (figure 3). Figure 3 : Reprsentation graphique de diffrents types de son i=f(t) : pur, musical et bruit

Ces diffrentes reprsentations graphiques de son o lintensit est fonction du temps montrent quun sur pur est une sinusode, un son musical est la combinaison dune frquence fondamentale et de ses harmoniques, et que le bruit est une fonction alatoire sans priodicit.

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C. Units de mesure

Le son rsultant dune variation priodique de la pression de lair, les ondes produites transmettent une certaine quantit dnergie. Lunit de pression est le Newton par mtre carr (N.m-2) dans le Systme International (SI), nomm le Pascal (Pa) en France. Or la sensibilit de loreille nest pas linaire car la sensation varie comme le logarithme de lexcitation selon la loi de Weber et Fechner. Pour doubler la sensation acoustique il faut multiplier par 10 la puissance sonore. Cest pourquoi on utilise le dcibel pour dfinir le niveau acoustique par rapport au seuil de sensibilit. Le dcibel (dB) est la dixime partie du Bel. Cest lunit de mesure du niveau sonore. Pour la mesure des niveaux de pression acoustique on adopte comme niveau de rfrence Pr la pression acoustique ncessaire pour atteindre le seuil daudibilit 1000 Hz qui a t fix 2.10-5 Pa. Cela correspond 0 dBSPL Sound Pressure Level. dBSPL = 20 Log10 (P/Pr) Le niveau daudition dun sujet pour un son donn est exprim en dBSL Sensation Level. Comme il peut varier selon le moment et ltat physiologique du sujet, cela ne signifie pas quun niveau dBSL corresponde ncessairement au niveau dBSPL.

Lchelle du bruit stend de 0 dB : le seuil daudibilit, 130 dB : le seuil de la douleur (figure 4). La plupart des sons de la vie courante sont compris entre 30 et 90 dB. Figure 4 : Quelques exemples sur lchelle du bruit pour une frquence de 1000 Hz 0 dB : 20 dB : 30 dB : 60 dB : 80 dB : 100 dB : 110 dB : 130 dB : Seuil daudibilit Conversation voix basse Violon Conversation courante Circulation trs anime Discothque, concert Tonnerre, atelier de chaudronnerie Seuil de la douleur

Ce tableau dcrit quelques exemples sonores pour une frquence de 1000 Hz allant du seuil daudibilit (0 dB) au seuil de la douleur (130 dB) en passant par la conversation courante (60 dB).

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II.

Lanatomie de lappareil auditif

L'appareil auditif est l'organe de l'oue. Il participe galement lquilibration. Il est form de nombreuses cavits creuses au sein du rocher, lui-mme faisant partie de l'os temporal. On distingue un rcepteur, loreille (figure 5), interconnect au cortex via le nerf cochlaire. Loreille a pour rle de transmettre une vibration arienne au milieu liquidien interne, avant transformation en impulsion nerveuse. Pour cela, elle se divise en trois rgions successives : loreille externe, moyenne et interne. Figure 5 : Coupe frontale de loreille

Cette coupe frontale de loreille schmatise les 3 rgions successives que sont loreille externe, moyenne et interne, responsable de la transmission de la vibration arienne au milieu liquidien interne avant transduction.

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A. Loreille externe Loreille externe12 est compose du pavillon et du mat auditif externe (MAE). Cet organe darchitecture complexe intervient dans la localisation et la transmission de londe sonore, et participe lamplification de certaines frquences. Compos dune face latrale, dun bord libre et dune face mdiale, le pavillon est uni au crne par la partie moyenne de son tiers antrieur. De structure cartilagineuse lastique, moule par le revtement cutan, il est constitu de nombreuses saillies : hlix, anthlix, tragus ; circonscrivant la dpression de la conque et du mat auditif externe. La partie infrieure, ou lobule de loreille, est un simple repli cutan sans armature cartilagineuse. Lappareil musculo-ligamentaire du pavillon de loreille est un systme atlique. Le MAE est un canal arien grossirement cylindrique, denviron 25 mm, aplati d'avant en arrire, ouvert en dehors l'air libre et limit en dedans par la membrane tympanique. Form d'un segment externe cartilagineux (1/3) et d'un segment interne osseux (2/3), il prsente deux courbures physiologiques : une postro-antrieure et une supro-infrieure. Le MAE est recouvert de peau, la portion fibrocartilagineuse tant dote d'annexes (appareils pilosbacs, glandes crumineuses). B. Loreille moyenne C'est une cavit arienne tripartite13 comprise entre les trois constituants de l'os temporal. Sa partie centrale, appele caisse du tympan (figure 6), contient le systme tympano-ossiculaire qui vhicule l'onde sonore du monde extrieur jusqu' l'oreille interne. La caisse du tympan se prsente comme une cavit paralllpipdique irrgulire six faces. Cinq de ses faces sont osseuses, et la sixime en grande partie membraneuse est compose par le tympan.

La membrane tympanique, entoure dun anneau fibrocartilagineux, comprend deux segments de taille et de constitution diffrentes : - la pars tensa, de nature fibrolastique peu mobile, reprsente la membrane tympanique proprement dite interpose entre le mat auditif externe et la caisse du tympan. Cette membrane a une forme d'entonnoir dont le sommet, l'ombilic, correspond l'extrmit distale du manche du marteau. Le manche du marteau est visible par transparence sous la forme d'une raie blanchtre, la strie mallaire, qui se prolonge vers la partie suprieure de la pars tensa jusqu' la saillie ralise par le processus latral : la prominence mallaire.

13

- la pars flaccida, moins rigide que la pars tensa, est la portion de membrane du tympan situe audessus des plis mallaires antrieur et postrieur. Sa forme est triangulaire sommet infrieur. Elle constitue la paroi latrale du rcessus suprieur de la membrane du tympan. La caisse du tympan est occupe par les trois osselets, qui forment la chane ossiculaire ; dispose entre la membrane tympanique et la fentre vestibulaire, ainsi que leurs annexes : ligaments, muscles tenseur du tympan et stapdien, replis muqueux... De la superficie vers la profondeur, on trouve le marteau (mallus) articul avec l'enclume (incus), lui-mme articul avec l'trier (stapes). Les annexes mastodiennes, constitues de cellules arifres, prolongent la caisse du tympan vers l'arrire, avec une cellule centrale plus volumineuse appele antre mastodien. La trompe dEustache, ou trompe auditive, est un mince conduit de 35 40 mm de long, reliant la partie antrieure de la caisse du tympan la paroi latrale du rhinopharynx. Elle joue un rle essentiel dans lquilibration de la pression dair dans loreille moyenne, cest la fonction tubaire. Figure 6 : Coupe transversale du MAE et de loreille moyenne

Cette coupe transversale schmatise dune part le segment externe cartilagineux et le segment interne osseux du MAE ; et dautre part la caisse du tympan, contenant le systme tympano-ossiculaire, dont le rle est de vhiculer l'onde sonore du monde extrieur jusqu' l'oreille interne.

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C. Loreille interne L'oreille interne14, ou labyrinthe (figure 7), est situe au sein de la pyramide ptreuse de l'os temporal. Elle comporte un ensemble de cavits osseuses, ou labyrinthe osseux, contenant et protgeant des structures tubulaires formant le labyrinthe membraneux. Au sein de ce dernier se trouvent l'organe sensoriel cochlaire destin l'audition et les capteurs sensitifs vestibulaires spcialiss dans la dtection des acclrations angulaires et linaires de la tte. Dans cet expos, nous ne dtaillerons pas lanatomie du vestibule et des canaux semi-circulaires, dvolus lquilibre. Figure 7 : Schma du labyrinthe

Ce schma montre les diffrentes structures osseuses et membraneuses composant loreille interne, avec dune part lorgane sensoriel cochlaire et dautre part les capteurs sensitifs vestibulaires.

- La cochle est le sige de l'organe acoustique rcepteur, et constitue le labyrinthe antrieur. Elle est forme de trois rampes (figure 8) enroules en spirale (2,5 tours) autour d'un axe osseux, le modiolus. Les rampes vestibulaires et tympaniques (remplies de prilymphe, de composition semblable au liquide cphalo-rachidien), entourant le canal cochlaire (rempli dendolymphe, riche en potassium responsable dun potentiel endocochlaire de +80mV) Les deux rampes communiquent entre elles la partie la plus apicale de la spirale cochlaire, par un orifice portant le nom d'hlicotrme. Elles sont isoles de l'oreille moyenne la partie la plus basale respectivement par la fentre ovale pour la rampe vestibulaire et par la fentre ronde (fonctionnant en opposition de phase) pour la rampe tympanique (figure 12). 15

Figure 8 : Coupe travers une spire de cochle

Cette coupe au travers dune spire de cochle montre les 3 rampes la composant : vestibulaires et tympaniques entourant le canal cochlaire .

Le canal cochlaire est le support de l'organe de Corti (figure 9), sige de la transduction mcanolectrique. Lorgane de Corti repose sur la membrane basilaire et s'enroule de la base l'apex de la spirale cochlaire. Il se compose essentiellement de cellules sensorielles : environ 12.000 cellules cilies externes (CCE) sur trois ranges dont le rle est d'amplifier l'onde sonore et environ 3.500 cellules cilies internes (CCI) sur une range, qui traduisent l'information sonore en message nerveux. Coiffes leur ple apical de trois ranges de strocils baignant dans l'endolymphe, leurs corps cellulaires sont localiss dans le compartiment prilymphatique. Les plus longs strocils des CCE sont ancrs dans une structure amorphe recouvrant l'organe de Corti : la membrane tectoriale. Figure 9 : Coupe schmatique de lorgane de corti

Cette coupe schmatique dcrit lanatomie de lorgane de Corti, compos de CCE et CCI avec leurs strocils, responsable de la transduction mcano-lectrique au contact de la membrane tectoriale.

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- Le vestibule, ou labyrinthe central, compos de lutricule et du saccule, relie les trois canaux semicirculaires la cochle.

- Le labyrinthe postrieur, constitu des trois canaux semi-circulaires rpartis dans lespace tridimensionnelle, souvre dans le vestibule par leurs deux extrmits.

Le labyrinthe membraneux donne naissance aux voies nerveuses cochlaires et vestibulaires qui se runissent pour former la VIIIe paire crnienne.

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D. Le nerf cochlaire et les centres dintgration Le nerf cochlaire VIIIc chemine dans le conduit auditif interne et pntre dans le tronc crbral au niveau de la protubrance pour composer les voies auditives centrales. Diffrents relais seffectuent (figure 10) au niveau du tronc crbral (noyaux cochlaires puis complexe olivaire suprieur), du msencphale (noyau du lemnisque latral puis colliculus infrieur), et du thalamus (corps genouills mdians). Du thalamus, les projections se font vers le cortex auditif situ dans un sillon du lobe temporal (aires 41 et 42 de Brodman). Aprs le premier relais dans le noyau cochlaire, la projection est bilatrale, avec cependant une dominance controlatrale. Ainsi, chaque structure reoit des informations binaurales, c'est--dire en provenance des deux oreilles. Figure 10 : Schma des diffrents relais des voies auditives centrales

Ce schma dcrit les diffrents relais des voies auditives centrales du nerf cochlaire au cortex auditif primaire.

18

III.

Physiologie de laudition

Le fonctionnement normal de laudition15 est assur par deux types de structure agissant en troite synergie : Le systme auditif priphrique transforme le signal acoustique en un signal organis d'activit neurale qui permet le traitement par le systme auditif central et la perception auditive. L'oreille extrait l'information frquentielle et temporelle du stimulus sonore et son intensit. Toutes les connexions centrales, qu'elles soient ascendantes ou descendantes, permettent de multiplier les opportunits de convergence et de divergence de l'information sonore jusqu'au cortex, d'effectuer un traitement du signal en parallle et/ou en srie, et de moduler par rtrocontrle l'activit des centres sous-jacents. A. Le systme auditif priphrique ou appareil de transmission Il est compos acoustiquement de telle manire que les principales frquences de la parole sont transmises avec une efficacit remarquable.

Loreille externe a une double fonction : la fois protectrice de loreille moyenne, et surtout damplification. Elle agit comme une vritable antenne acoustique transmettant de manire discriminative les ondes sonores loreille moyenne. Les phnomnes de rsonnance qui se droulent dans le MAE donnent lieu une amplification slective de certaines frquences, principalement comprises entre 2 et 4 kHz, et variant selon langle dincidence. Loreille externe intervient dans la localisation spatiale des sons grce lcoute binaurale : pour une position donne de la source sonore, la vibration acoustique parvient avec une intensit diffrente au niveau des deux tympans.

Le rle majeur de loreille moyenne est de transformer les vibrations sonores ariennes arrivant contre la membrane tympanique en variations de pressions dans les compartiments liquidiens de loreille interne. Une telle transformation impose dadapter limpdance entre le milieu extrieur, arien et le milieu intrieur, cochlaire, liquidien (figure 11). Si la transmission des vibrations ariennes se faisait directement loreille interne sans passer par la chane ossiculaire, 99 % de lnergie sonore serait rflchie et laudition serait entrave par une dperdition de prs de 30 dB. La diffrence considrable de surface entre la membrane tympanique et la platine de ltrier (rapport denviron 20 30), le bras de levier de la chane ossiculaire marteau-enclume (facteur 1,15 2,5) et la structure de la membrane tympanique en elle-mme reprsentent les mcanismes restituant ces 30 dB.

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Figure 11 : Oreille moyenne : adaptation dimpdance entre oreille externe et interne

Cette figure schmatise ladaptation dimpdance entre oreille externe et moyenne, ralise par la chane ossiculaire et permettant la transmission de la vibration arienne sans dperdition.

Loreille moyenne a galement un rle de protection de loreille interne. Lors d'une stimulation acoustique de forte intensit (> 80 dB au-dessus du seuil auditif du patient), la contraction du muscle de ltrier va rigidifier le systme tympano-ossiculaire, cest le rflexe stapdien. Il s'agit d'un rflexe polysynaptique dont la voie affrente est le nerf auditif et la voie effrente le nerf facial. Ce rflexe est bilatral, c'est--dire que la stimulation d'une oreille dclenche le rflexe stapdien des deux cts. La latence de ce rflexe est dau minimum 7 10 ms, justifiant lexistence des traumatismes sonores. B. Le systme auditif central ou appareil de perception L'appareil de perception a pour rle de transformer l'information mcanique en un signal lectrochimique, cest le phnomne de transduction mcano-lectrique ; de coder les signaux lectriques permettant de reconnatre les caractres de frquence, d'intensit et de localisation spatiale du son ; et de transmettre les informations aux structures centrales.

Au sein de loreille interne, la vibration acoustique est transmise la prilymphe, via la fentre ovale, par la platine de ltrier. Cette onde de pression se propage le long de la membrane basilaire de la base l'apex de la cochle (figure 12). Les liquides tant indformables, la surpression engendre est limine par la fentre ronde.

La vibration atteint lamplitude maximale en un point prcis de la membrane basilaire, d'autant plus proche de l'apex que la frquence de stimulation est grave (figure 13). Cest la tonotopie passive dcrite par Bksy.

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Figure 12 : Trajet de londe acoustique au sein de la cochle

Ce schma dcrit le trajet de londe acoustique au sein de la cochle, transmise via la fentre ovale, par la platine de ltrier. Elle se propage le long de la membrane basilaire, avec limination de la surpression engendre par la fentre ronde.

Figure 13 : Reprsentation graphique tridimensionnelle de la tonotopie cochlaire Base------------------------------------------>Apex

20.000 Hz<-----------------------------------16 Hz
Cette reprsentation graphique tridimensionnelle de la tonotopie cochlaire montre que lamplitude maximale dune vibration sonore est dautant plus proche de lapex que la frquence de stimulation est grave.

La vibration de la membrane basilaire, dont lamplitude prdomine dans la zone de frquence caractristique, est responsable dun rapprochement des CCE contre la membrane tectoriale, inclinant ainsi les strocils placs leur ple apical et dclenchant la dpolarisation des CCE. Cela entrane alors la contraction rapide des CCE, en phase avec la frquence stimulante, amplifiant la vibration de la membrane basilaire au niveau de la zone de frquence caractristique. Cest la tonotopie active. Linclinaison des strocils des CCI contre la membrane tectoriale, induite par les mouvements de la membrane basilaire accentus par les contractions des CCE, entrane la dpolarisation de la CCI par entre dions K+ et ainsi la naissance dun potentiel postsynaptique excitateur au niveau de lextrmit dendritique de la fibre nerveuse du nerf cochlaire faisant synapse avec ces cellules.

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Les voies de laudition16 sont un systme de fibres affrentes (transitant par le nerf cochlaire) et effrentes (transitant par le nerf vestibulaire), ne se limitant pas un simple systme de transmission de linformation, mais ralisant aux diffrents niveaux une vritable intgration du stimulus sonore en analysant ses trois lments fondamentaux : la frquence, lintensit et la localisation spatiale de la source sonore. En effet, de la cochle au cortex auditif primaire, les fibres des voies auditives sont organises anatomiquement en fonction de la frquence caractristique du signal sonore quelles transportent (cest la tonotopie). Le codage de lintensit du signal sonore repose sur le recrutement temporel (nombre de potentiels daction) et le recrutement spatial (nombre de cellules cilies internes recrutes proximit de la cellule de frquence caractristique du stimulus). Grce lcoute binaurale, aux voies commissurales chaque niveau du systme auditif et lintgration du dcalage de phase et de la diffrence dintensit entre les signaux provenant des deux oreilles, la localisation spatiale de la source sonore peut tre dtermine. Enfin, par lintermdiaire des voies effrentes, les centres suprieurs exercent un contrle sur lactivit de la cochle et adaptent lorgane priphrique de laudition aux conditions sonores extrieures, protgeant ainsi le systme auditif ou augmentant sa sensibilit selon lattention que lon souhaite porter au signal sonore.

22

IV.

Examen clinique de lappareil auditif

Lexamen clinique otologique17 dbute par linterrogatoire qui prcise les circonstances de survenue, les antcdents, et qui recherche des signes fonctionnels : hypoacousie, otalgie, otorrhe, acouphnes, vertiges orientant lexamen. A. Lexamen otoscopique Lotoscopie est fondamentale, car elle permet dtablir un bilan lsionnel et fonctionnel. Elle s'effectue l'aide d'un otoscope loupe grossissante et a pour but dapprcier ltat du MAE et du tympan. Le spcialiste doto-rhino-laryngologie (ORL) effectue frquemment l'examen otoscopique au microscope binoculaire voire laide dun otoendoscope permettant la prise de photos, cest lotoendoscopie. Lexamen otoscopique se fait de prfrence sur un patient assis. Le nettoyage du conduit (bouchon de crumen, dbris crumineux ou pidermiques, etc) simpose au pralable. Le spculum est utilis pour concentrer la lumire et aligner le conduit auditif externe cartilagineux et osseux. Lintroduction du spculum se fait en tirant le pavillon en haut et en arrire. La courbure et le diamtre du MAE sont variables dun sujet adulte lautre. Le tympan (figure 14) est normalement constitu dune membrane fibreuse de couleur gris nacr et lastique. Ses reliefs les plus importants sont ports par le marteau, qui est solidement enchss dans la couche fibreuse de la pars tensa, avec la prominence mallaire en saillie. Lextrmit spatule du marteau est plus aplatie et entrane une dpression appele lumbo. Sur le contour du tympan, lannulus, reprsent par un anneau blanc fibreux et cartilagineux, borde la pars tensa, la reliant solidement los temporal. Dans le segment antro-infrieur, sous la lumire, se distingue le cne lumineux de Politzer. Figure 14 : Otoscopie dune membrane tympanique normale de loreille droite

Cette otoscopie normale de loreille droite montre une membrane intacte de couleur gris nacr, avec la prominence mallaire en saillie, et le cne lumineux de Politzer dans le segment antro-infrieur.

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La smiologie otoscopique (perforations, poches de rtraction, squames pidermiques, panchement rtrotympanique, tumeur etc) permet dorienter au mieux le diagnostic tiologique. B. Lacoumtrie avec les preuves de Weber et de Rinne Il s'agit dun examen simple et essentiel dans lapproche dune hypoacousie. Il peut se raliser aussi bien au cabinet du praticien de mdecine gnrale que chez le spcialiste dORL. Lacoumtrie ncessite lutilisation de diapasons (256, 512 et 1024 Hz) et permet grce aux preuves de Weber et de Rinne, essentiellement qualitatives, de diffrencier les surdits neurosensorielles des surdits de transmission.

Lpreuve de Weber permet dorienter le diagnostic sur le type de surdit. Il consiste appliquer le pied du diapason, mis en vibration, sur le front ou le vertex. La perception de bourdonnements se fait par la vote osseuse crnienne (figure 15). Normalement, les vibrations sont perues indiffremment par les deux oreilles. Si, cependant, le sujet ne distingue pas le ct percevant le bourdonnement, l'examen est dit indiffrent. Dans le cas d'une surdit unilatrale, le bourdonnement est videmment peru sur une seule oreille, latralis du ct sain dans le cas dune surdit de perception ; et du ct ls dans le cas dune surdit de transmission. Lpreuve de Rinne compare la dure de perception sonore en conduction arienne (CA) celle en conduction osseuse (CO), oreille par oreille. La CO est teste avec lapplication du pied du diapason, mis en vibration, sur la mastode. Ds que les vibrations ne sont plus perues par le patient, on teste la CA en prsentant les branches vibrantes du diapason devant le pavillon environ 2 cm du MAE (figure 15). Normalement, le son est rentendu et on obtient alors un Rinne positif (CA>CO). Il est galement positif dans les surdits de perception. Lorsque la CA est diminue (cas des surdits de transmission) et que le diapason n'est pas entendu (CA<CO), on dit le Rinne ngatif. Figure 15 : Tableau synthtique des rponses acoumtriques selon le type de surdit Audition normale Epreuve de Weber Epreuve de Rinne Absence de latralisation + Surdit de transmission Latralis du ct ls Surdit de perception Latralis du ct sain +

Ce tableau synthtise les rponses acoumtriques aux preuves de Weber et de Rinne selon si laudition est normale ou quil existe une surdit de transmission ou de perception.

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V.

Explorations fonctionnelles de laudition

Diffrentes situations cliniques comme le dpistage dune hypoacousie en mdecine du travail, le diagnostic ou le suivi dune surdit, lindication chirurgicale dune pathologie auditive ou la ncessit dun appareillage ncessitent dvaluer la fonction auditive de faon quantitative : cest ainsi que lon saide des explorations fonctionnelles auditives11,18. Lexamen de rfrence est laudiomtrie tonale et vocale, qui avec limpdancemtrie, contribue au diagnostic de la plupart des atteintes auditives. Le bilan des surdits neurosensorielles est souvent complt par des explorations lectro-physiologiques afin daffiner le diagnostic topographique, de guider la dcision thrapeutique et dvaluer lvolution long terme.

Les explorations fonctionnelles du systme auditif utilisent des sons : elles ne doivent donc pas tre parasites par des bruits extrieurs. Cest pourquoi ces explorations imposent d'tre ralises dans une pice spciale o le niveau de bruit soit suffisamment bas, telle quune cabine audiomtrique. En effet, la prsence de sons parasites entrane un effet de masquage sur le son test et les seuils de rponse s'lvent. De plus, pour toutes les preuves subjectives, la concentration du patient risque d'tre perturbe par des bruits extrieurs. A. Laudiomtrie tonale, vocale et limpdancemtrie 1. Laudiomtrie tonale liminaire Elle a pour but de mesurer les seuils audiomtriques absolus d'un sujet (exprims en dB HL), oreille par oreille, en conduction arienne et osseuse, lors de stimulations tonales. Avant d'effectuer laudiogramme, l'audiomtriste doit s'assurer de l'intgrit du MAE. L'examen standard comprend la dtermination des seuils audiomtriques en CA (avec des couteurs) pour les frquences de 128 Hz 8 192 Hz, par pas d'une octave. L'examen est poursuivi en CO avec un vibrateur mastodien pour les mmes frquences, loreille oppose loreille teste tant masque. A chaque frquence et pour chaque intensit, le patient se manifeste sil peroit un son. Il sagit donc dun examen subjectif. En cas daudition normale (figure 16A), les courbes de CA et de CO sont superposes entre 0 et 20 dB, avec une diffrence entre les deux courbes ne dpassant pas 5 dB. Le Rinne est dit ferm (correspondant au Rinne positif de lacoumtrie). En cas de surdit de perception (figure 16B), les courbes de CA et de CO sont abaisses mais accoles lune lautre, le Rinne est dit ferm.

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Dans le cas des surdits de transmission (figure 16C), les seuils en CO sont normaux alors que ceux en CA sont levs, la diffrence entre ces deux courbes correspond au Rinne audiomtrique dit ouvert (cest le Rinne ngatif de lacoumtrie). En cas de surdit mixte, les seuils en CA sont plus altrs que ceux en CO. Figure 16 : Audiogramme tonal dune oreille saine et pathologique A. Audition normale B. Surdit de perception C. Surdit de transmission

Rinne ferm

Rinne ferm

Rinne ouvert

Cette figure prsente 3 audiogrammes : une oreille saine (A), une surdit de perception (B) et de transmission (C). Les pertes auditives (en dB) sont reprsentes en ordonne et les frquences testes (en Hz) en abscisse. La courbe de CO est matrialise en trait pointill, celle de la CA en trait continu.

2. Laudiomtrie vocale L'audiomtrie vocale consiste tudier l'intelligibilit des mots, cest--dire laptitude du patient comprendre la parole. Cette comprhension implique deux mcanismes successifs : le premier consistant coder la parole dans le systme auditif priphrique ; le second au traitement central de la parole avec les mcanismes de reconnaissance du mot. Lpreuve daudiomtrie vocale, galement ralise en cabine audiomtrique, consiste pour le patient rpter les mots tels qu'il les comprend, pour diffrentes intensits de la parole. On obtient alors une courbe dintelligibilit vocale. Cette courbe, qui est confronter laudiogramme tonal, permet d'apprcier le retentissement social d'une surdit et de juger de l'efficacit d'un appareillage prothtique. Chez un sujet normo-entendant, la courbe daudiomtrie vocale a une forme en S allong (figure 17). Le seuil dintelligibilit est dfini comme lintensit sonore partir de laquelle le sujet peroit plus de 50 % des mots (10 dB chez le sujet normal). Le pourcentage de discrimination, cest le pourcentage de mots compris lorsque lintensit est 35 dB au-dessus du seul dintelligibilit (100 % chez le sujet normal).

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En cas de surdit de transmission, la courbe d'audiomtrie vocale n'est pas dforme, mais simplement dcale vers la droite puisque le seuil d'intelligibilit s'lve. Dans les surdits de perception, l'intelligibilit peut tre dgrade avec dformation de la courbe (figure 17). Figure 17 : Courbes dintelligibilit vocale normale et pathologique

Il sagit de diffrentes courbes daudiomtrie vocale, selon laudition du patient : gauche, courbe dun sujet normo-entendant, droite celle dun cas de surdit de perception avec forte distorsion. Diffrents points peuvent tre dfinis : (A) : seuil d'intelligibilit ; (B) : maximum d'intelligibilit ; (C) : pourcentage de discrimination.

3. Limpdancemtrie Il sagit dun examen objectif, qui explore la fonction dadaptation dimpdance de la membrane tympanique et de la chane des osselets au cours de la transmission des vibrations acoustiques du mat acoustique externe vers loreille interne.

Les mesures absolues d'impdance sont dlicates et difficiles effectuer en clinique du fait d'une grande dispersion des valeurs, mme d'un sujet normal un autre. En revanche, l'tude des variations physiologiques de la compliance est utilise couramment. Deux analyses peuvent tre ralises en fonction : des diffrences de pression entre les cavits de l'oreille moyenne et celles du mat acoustique externe, cest la tympanomtrie ; et de la mise en jeu du rflexe acoustique, cest l'tude du rflexe stapdien. Ces deux analyses utilisent le mme outil : l'impdancemtre. a. La tympanomtrie La tympanomtrie mesure les variations d'impdance de l'oreille moyenne lors de variations de pression appliques dans le MAE. En effet, la transmission se fait de manire optimale lorsque la diffrence de pression statique entre l'oreille externe et moyenne est nulle. Tout gradient de pression, mme minime, se traduit par une augmentation de l'impdance et une diminution de

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l'nergie sonore transmise. La tympanomtrie nest possible quen labsence de perforation tympanique, car les changements de pression appliqus dans le MAE sont inefficaces. La tympanomtrie permet de tester simultanment la mcanique du tympan, de la chane des osselets et des cavits de l'oreille moyenne.

Chez le sujet sain, on obtient une courbe tympanomtrique de type A (figure 18), o il existe un pic troit centr sur l'origine des pressions, cest--dire lgalit des pressions de part et dautre de la membrane tympanique.

Chez le sujet pathologique, on peut obtenir : - un tympanogramme de type B (figure 18), qui ne prsente peu ou pas de maximum. Il correspond une mobilit tympanique trs faible, lie probablement un panchement de loreille moyenne ou dune fixation de la chane tympano-ossiculaire. - un tympanogramme de type C (figure 18), qui prsente un maximum dcal vers les pressions ngatives en faveur dun dysfonctionnement tubaire. - dautres courbes tympanomtriques peuvent tre observes : la prsence d'encoches irrgulires sur la courbe compliance/pression se voit lorsque la membrane tympanique est cicatricielle. Un tympanogramme avec un trs fort gradient (classique pic en tour Eiffel ) (figure 18) voque une disjonction de la chane ossiculaire rendant le tympan trs mobile. Figure 18 : Les diffrents types de tympanogramme

Cette figure montre diffrents types de tympanogramme : (A) chez un sujet sain ; (B) chez un sujet atteint probable dun panchement de loreille moyenne ou dune fixation de la chane tympano-ossiculaire ; (C) chez un individu ayant un dysfonctionnement tubaire ; et (D) vocateur dune disjonction de la chane ossiculaire.

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Certaines pathologies affectant la transmission des sons par la chane tympano-ossiculaire peuvent ne pas affecter le tympanogramme, comme dans l'otospongiose. b. Ltude du rflexe acoustique La rigidit du systme tympano-ossiculaire peut tre modifie par les contractions rflexes des muscles de l'oreille moyenne, notamment du muscle stapdien. Dclench par une stimulation sonore suffisamment intense, le rflexe acoustique se traduit par une contraction bilatrale du muscle stapdien. Les modifications d'impdance tympano-ossiculaire induites peuvent tre alors mesures bilatralement par la technique d'impdancemtrie. L'tude du rflexe stapdien permet d'obtenir des renseignements sur la totalit des voies mises en jeu : oreille externe, moyenne, interne, branche cochlaire du nerf vestibulocochlaire, tronc crbral, nerf facial puis oreille moyenne du ct oppos. Le seuil du rflexe stapdien est dfini comme l'intensit sonore la plus basse donnant lieu un changement mesurable d'impdance dont l'volution temporelle est parallle celle du stimulant. Il est entre 80 et 100 dB chez un sujet adulte normo-entendant. Le rflexe stapdien est gnralement aboli dans les atteintes de loreille moyenne du cot pathologique. Dans le cas des surdits de perception, l'enregistrement du rflexe stapdien des seuils normaux, malgr un dficit auditif, est appel phnomne de recrutement et oriente vers une atteinte endocochlaire. Ce phnomne se traduit par un pincement entre le seuil audiomtrique tonal du sujet et le seuil de dtection du rflexe stapdien. Il est li la prsence de lsions des CCE de l'organe de Corti. B. Les explorations lectro-physiologiques Dans un bilan de surdit, notamment de perception, lintrt des explorations lectro-physiologiques est de fournir des donnes objectives concernant le fonctionnement des voies auditives. Cependant, leur interprtation ncessite de disposer des donnes cliniques et audiomtriques, auxquelles ils ne peuvent se substituer.

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1. Les potentiels voqus auditifs Ltude des potentiels voqus auditifs (PEA) consiste enregistrer, partir d'lectrodes de surface, l'activit lectrique de la cochle, de la branche cochlaire du nerf vestibulo-cochlaire et des premiers relais du tronc crbral lors d'une stimulation sonore adapte. Chez ladulte, ltude des PEA a pour but dorienter le diagnostic topographique dune surdit neurosensorielle en dtectant une pathologie rtrolabyrinthique. Les PEA sont indiqus dans le bilan dune pathologie du mat acoustique interne (MAI) et de l'angle ponto crbelleux (APC) devant une surdit de perception asymtrique, une importante hyporflexie voire une arflexie vestibulaire unilatrale, une paralysie faciale priphrique inexplique ou alors une pathologie neurologique affectant le tronc crbral. Elle sappuie sur ltude des latences des diverses ondes en effectuant une comparaison entre les rsultats obtenus des deux cts : - Une atteinte rtrocochlaire est objective par l'allongement des latences des ondes III et V avec lallongement des intervalles I-III et I-V dpassant 0,30ms et un aspect dsorganis des tracs (figure 19). Figure 19 : Trac lectro-encphalographique des PEA dun patient prsentant une atteinte rtrocochlaire gauche.

Ce trac lectro-encphalographique des PEA dun patient atteint dun neurinome de loreille gauche montre un allongement des latences des ondes III et V avec lallongement des intervalles I-III et I-V et un aspect dsorganis des tracs en faveur dune atteinte rtrocochlaire.

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- Lorsque la surdit est endocochlaire, les latences sont peu modifies forte intensit de stimulation tandis que celles-ci s'allongent faible intensit. Les dlais I-III et I-V sont strictement normaux. Il est possible de mettre en vidence un recrutement par l'analyse des courbes entresortie de l'amplitude des ondes. - En cas de surdit de transmission, toutes les ondes ont une latence augmente par allongement de la latence de l'onde I.

Par ailleurs, les PEA peuvent tre utiliss chez le jeune enfant pour la dtermination objective des seuils auditifs (via ltude de londe V). 2. Les otomissions acoustiques Les otomissions acoustiques (OEA) correspondent des sons de faible intensit engendrs par la cochle, transmis par la chane des osselets la membrane tympanique puis mis dans le MAE o ils peuvent tre enregistrs par un microphone miniaturis. Ce sont le reflet de mcanismes actifs cochlaires, gnrs par les CCE de l'organe de Corti et qui donnent la cochle toutes ses proprits de slectivit frquentielle.

L'tude de ces phnomnes acoustiques nous renseigne sur la physiologie de l'oreille interne et reprsente une vision objective de bon fonctionnement : - Les otomissions peuvent tre spontanes en l'absence de toute stimulation. Cependant, elles n'ont pas d'intrt clinique, car si leur prsence tmoigne toujours d'une audition avec des seuils bas, leur absence ne permet pas de conclure quant l'tat auditif du sujet. - Les otomissions peuvent tre galement provoques en rponse une stimulation acoustique par un son bref et de large spectre. Elles sont prsentes chez presque tous les sujets normo-entendants. Lorsquil existe une surdit de perception endocochlaire, elles sont profondment modifies, et disparaissent quand la perte auditive dpasse 30 dB. A noter que cest lexamen de choix pour le dpistage d'une surdit en priode nonatale. - Les produits de distorsion sont des otomissions enregistres en rponse une stimulation acoustique par deux sons continus, simultans et de frquence pure. L'intrt de l'tude des produits de distorsion rsulte des possibilits de faire varier la frquence des sons primaires et d'obtenir ainsi des informations plus slectives sur des portions limites de la cochle.

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VI.

Imagerie de lappareil auditif

Au cours des trois dernires dcennies, des progrs technologiques considrables ont t raliss en imagerie mdicale. Limagerie otologique a naturellement bnfici de ces avances, tant dans le domaine de la tomodensitomtrie (TDM) spirale, plutt oriente vers lexploration de loreille externe, moyenne et du labyrinthe osseux ; que dans celui de limagerie par rsonance magntique (IRM), essentiellement utilise dans lexploration du labyrinthe membraneux, du mat acoustique interne (MAI) et de langle ponto-crbelleux (APC). Limagerie occupe aujourd'hui une place prpondrante dans l'arsenal diagnostique du spcialiste dORL aussi bien pour le diagnostic, que le bilan propratoire ainsi que le suivi post-opratoire des pathologies otologiques et otoneurologiques. A. La tomodensitomtrie Base sur lutilisation des rayons X, la tomodensitomtrie spirale permet lacquisition volumtrique d'une rgion anatomique pour reconstruction multiplanaire et inframillimtrique. Le scanner des rochers est limagerie de choix dans lexploration de loreille externe, moyenne et du labyrinthe osseux19, de par leur structure anatomique osseuse, et dun contenu essentiellement arique et osseux. Il est pratiquement toujours ralis sans injection d'iode, du fait du contraste spontan entre les diffrents composants de la caisse du tympan. Aprs ralisation de deux topogrammes de face et profil centrs sur les deux rochers, lexamen comporte une acquisition hlicodale dans le plan orbitomatal de la pointe de la mastode jusqu'audessus du tegmen tympani. Le scanner des rochers est indiqu dans : - le bilan des otites chroniques afin dvaluer le degr datteinte de la caisse du tympan et ltat de la chane ossiculaire, ainsi que dliminer un cholestatome, lsion haut pouvoir lytique (figure 20). Le cholestatome est visualis sous la forme dune opacit de densit tissulaire homogne contenant parfois des bulles dair. Il doit faire raliser systmatiquement un bilan dextension la recherche de lsions osseuses lytiques son contact. - le suivi post-opratoire dune oreille inflammatoire entre 6 et 12 mois afin d'affirmer la normalit de loreille opre et dliminer l'ventuelle rcidive de cholestatome.

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Figure 20 : Coupe tomodensitomtrique axiale (A) et coronale (B) dun cholestatome

Ces coupes tomodensitomtriques, chez un sujet atteint dune surdit de transmission tympan pathologique, montrent une opacit atticale et msotympanique dont le bord infrieur est convexe, qui entrane une lyse complte de la chane ossiculaire, une lyse du tegmen tympani et une fistule du canal semi-circulaire latral, signant le diagnostic de cholestatome.

- dans le bilan dotospongiose, afin daffirmer le diagnostic, d'liminer les diagnostics diffrentiels de surdit de transmission tympan normal et d'effectuer le bilan anatomique propratoire de la caisse du tympan (figure 21). L'otospongiose se prsente, au scanner, comme une hypodensit de l'os labyrinthique circonscrite limites floues. Figure 21 : Coupe tomodensitomtrique axiale dune otospongiose prplatinaire

Cette coupe tomodensitomtrique axiale dun rocher gauche, chez un sujet prsentant une surdit de transmission tympan normal, montre une hypodensit de la fissula ante fenestram, signant le diagnostic dotospongiose prplatinaire.

- lexploration des lsions traumatiques de l'os temporal : fracture du rocher, lsions de la chane ossiculaire

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B. Limagerie par rsonance magntique Base sur l'tude du magntisme des protons d'hydrogne composant le tissu biologique, limagerie par rsonnance magntique permet dobtenir de multiples squences morphologiques et fonctionnelles. L'IRM crbrale, ralise dans le cadre dune pathologie de laudition, ncessite une tude bilatrale, comparative en coupes fines, jointives, inframillimtriques en pondration T2 en cho de gradient T2*, ainsi que des squences pondres T1 sans et avec injection de gadolinium20,21. Elle peut tre complte le cas chant de squences FLAIR, de diffusion Devant une surdit de perception, les explorations fonctionnelles auditives permettent de diffrencier les atteintes endocochlaires des rtrolabyrinthiques, affectant les nerfs acousticovestibulaires ou le tronc crbral. LIRM, de par son excellente caractrisation tissulaire, est ralise quasi-systmatiquement (en dehors des presbyacousies) afin daffiner le diagnostic topographique et lsionnel. Elle est lexamen de rfrence dans l'exploration du labyrinthe membraneux, du MAI et de lAPC22. LIRM, ralise dans le cadre du bilan dune surdit de perception, a pour but dliminer la pathologie tumorale quest le neurinome de lacoustique, ou schwannome vestibulaire. La mise en vidence dun processus expansif du MAI en squence T1, se rehaussant aprs injection de Gadolinium signe le diagnostic. Il est galement visible en T222 (figure22). LIRM recherche20,21 par ailleurs une pathologie vasculaire ; infectieuse (labyrinthite) ; traumatique (fracture du rocher ou des fentres) ; malformative etc Figure 22 : Coupe IRM dun schwannome vestibulaire gauche dveloppement intra-matal pur

Sur cette IRM crbrale, ralise chez un patient atteint dune surdit de perception, centre sur le MAI gauche, on dcrit une lsion en iso signal en squence 3D T2 en reconstruction axiale (A) et coronale (B), silhouette par le liquide crbrospinal, fortement rehausse aprs injection de gadolinium (C), en faveur dun neurinome vestibulaire gauche dveloppement intra-matal pur.

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VII.

Principales causes dhypoacousie de ladulte

La surdit23, ou hypoacousie, dsigne toute diminution de l'audition quelle qu'en soit l'importance. On distingue deux types de surdit selon quelle touche le systme auditif priphrique ou central : respectivement les surdits de transmission et de perception. Lorientation diagnostique initiale repose sur lexamen clinique et les explorations fonctionnelles audiomtriques subjectives, compltes au besoin par des explorations objectives. A. Les surdits de transmission La surdit de transmission3,23 est due un dfaut de transmission de l'onde sonore entre sa source et la cochle. L'atteinte sige donc au niveau de l'oreille externe et/ou de l'oreille moyenne. Dans les surdits de transmission, l'acoumtrie au diapason montre un Weber latralis du ct le plus atteint avec un Rinne ngatif (CA<CO) ; L'audiomtrie tonale confirme laltration des seuils auditifs en CA, qui nexcdent jamais 60 dB (Au-del, il faut suspecter une atteinte cochlaire associe). Les seuils auditifs en CO sont conservs. L'aspect du tympanogramme varie selon les pathologies. Lotoscopie permet de distinguer les surdits de transmission tympan normal de celles tympan pathologique. 1. Les surdits de transmission tympan normal a. Lotospongiose Lotospongiose8,24 est une ostodystrophie de la capsule labyrinthique, qui associe des phnomnes d'ostolyse et dostognse, responsables dune ankylose stapdo-vestibulaire et donc dun dfaut de transmission des sons vers loreille interne, dterminant habituellement une surdit de transmission ou une surdit mixte (par atteinte cochlaire associe) et plus exceptionnellement une surdit neurosensorielle (otospongiose cochlaire). Il sagit dune cause assez frquente de surdit acquise de ladulte, avec une incidence clinique allant de 0.2 1%24. C'est une maladie gntique, dont la transmission se fait sur un mode autosomique dominant pntrance et expressivit variable, plus frquente dans la population caucasienne et nette prdominance fminine (2/1). La maladie dbute classiquement chez ladulte jeune (le plus souvent entre 15 et 35 ans). Les manifestations cliniques sont aggraves (ou dclenches) par les pisodes de la vie gnitale de la femme, en particulier la grossesse.

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La symptomatologie est domine par l'hypoacousie, uni- ou bilatrale, mais volontiers asymtrique, et dont l'aggravation est habituellement progressive. Elle s'accompagne frquemment d'acouphnes. L'otoscopie montre classiquement un tympan normal. Dans la forme typique dankylose stapdovestibulaire, l'acoumtrie au diapason retrouve une surdit de transmission, avec une latralisation du ct le plus sourd lpreuve de Weber et un Rinne ngatif. L'audiomtrie tonale confirme la surdit de transmission (ventuellement une surdit mixte prdominance transmissionnelle). On y retrouve frquemment un scotome sur la courbe de CO sur la frquence 2000 Hz appel encoche de Carhart, assez caractristique de lankylose stapdovestibulaire. Le tympanogramme est normal. Le rflexe stapdien est aboli. Le scanner des rochers est limagerie de choix19 pour affirmer le diagnostic, liminer les diagnostics diffrentiels et effectuer le bilan anatomique propratoire. Il montre une hypodensit focale de l'os labyrinthique limites floues (figure 21), pathognomonique de l'otospongiose, et parfois un paississement platinaire. Lotospongiose est une affection volutive marque par une aggravation, le plus souvent progressive, de la surdit. Classiquement, on observe initialement une aggravation du facteur transmissionnel de la surdit, accessible au traitement chirurgical, puis une altration neurosensorielle irrversible. Des aggravations plus rapides sont parfois observes, en particulier loccasion de grossesses. Le traitement de l'otospongiose est essentiellement chirurgical8. Son principe consiste retirer l'trier ankylos (stapdectomie) ou raliser un trou central dans la platine (stapdotomie), puis rtablir la continuit de la chane ossiculaire par un matriel prothtique. La prothse stapdienne, interpose entre l'enclume et la fentre ovale, transmet les sons aux liquides de l'oreille interne. Les rsultats en sont excellents avec 95 % de restitution de l'audition. L'appareillage prothtique reprsente une alternative intressante la chirurgie lorsque celle-ci est contre-indique (atteinte importante de l'oreille interne, cophose controlatrale...) ou refuse par le patient. b. Laplasie mineure Laplasie mineure25 est souvent de dcouverte tardive. Il sagit dune surdit de transmission, non volutive, sans autre signe cochlo-vestibulaire ni antcdents otitiques. Ce diagnostic doit tre voqu devant des anomalies minimes du pavillon (lgrement dcoll, implant bas, de petite taille, avec un hlix mal ourl ou un lobule dform, MAE anormal). Laplasie mineure est accessible un geste chirurgical d'ossiculoplastie, en l'absence de malformation associe de l'oreille interne, qui est dpiste par un scanner systmatique des rochers.

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c. Les traumatismes de la chane ossiculaire Les fractures ou luxations de la chane ossiculaire23 doivent tre systmatiquement suspectes, lorsque persiste une surdit de transmission tympan normal, aprs un traumatisme crnien ou distance dune chirurgie otologique. L'impdancemtrie est vocatrice avec une nette augmentation de la compliance du systme tympano-ossiculaire. Le rflexe acoustique est aboli du ct ls. Le scanner permet souvent de mettre en vidence latteinte ossiculaire traumatique, mais cest parfois lexploration chirurgicale qui pourra elle seule affirmer le diagnostic. d. Le syndrome de House Le syndrome de House23, ou blocage attical de la tte du marteau, est une pathologie rare. Son tableau clinique est trs similaire celui de lotospongiose, mais sans prdominance de sexe. Le diagnostic fut longtemps fait lors du temps de lexploration chirurgicale de la caisse du tympan. De nos jours, le scanner pr-opratoire permet de redresser le diagnostic et de planifier au mieux la stratgie opratoire. e. Autres causes dankylose stapdo-vestibulaire Certaines ostopathies peuvent saccompagner dune ankylose stapdo-vestibulaire24 et provoquer une surdit de transmission tympan normal. Ce sont les cas de la maladie de Paget ou de la maladie de Lobstein etc La maladie de Paget26 est une ostodystrophie bnigne qui se caractrise par une hypertrophie osseuse, lie un remodelage osseux anarchique et exubrant. Exceptionnelle avant 40 ans, elle affecte 3 % de la population cet ge pour atteindre 10 % 80 ans. Elle affecte plus souvent lhomme que la femme avec un sex ratio compris entre 1.1 et 1.9. Latteinte auditive est suspecter lorsque la pathologie se complique dune hypoacousie : latteinte pagtique du rocher entrane une compression du nerf auditif et volue lentement vers une surdit de transmission. Une surdit de perception est galement possible, consquence de la transformation pagtique des osselets. Le traitement, essentiellement mdical, est bas sur la correction des carences calciques et une prescription de biphosphonates. Une chirurgie de dcompression neurologique doit tre envisage si ncessaire. Le syndrome de Lobstein25 (ou ostogense imparfaite) associe une fragilit osseuse, une hyperlaxit ligamentaire, des sclrotiques bleues et une surdit de transmission.

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De transmission autosomique dominante, cest une maladie rare, secondaire une diminution du collagne de type I. Les anomalies de la capsule otique sont caractrises en TDM par une prolifration dos peu minralis, pri cochlaire, tendue autour du MAI et du vestibule20. Le traitement repose galement sur la correction des carences calciques et la prescription de biphosphonates. 2. Les surdits de transmission tympan pathologique Les surdits de transmission tympan pathologique23 regroupent schmatiquement lensemble des otites moyennes chroniques (OMC). LOMC est dfinie comme une inflammation de la muqueuse de l'oreille moyenne, c'est--dire de la caisse du tympan, des cavits annexes et de la trompe auditive, prolonge au-del de 3 mois, et s'accompagnant soit d'une effusion derrire une membrane tympanique intacte mais sans symptmes aigus, soit d'une otorrhe s'coulant travers une perforation tympanique 27. LOMC nest donc pas unique, mais se prsente sous de multiples formes cliniques. Chacune d'entre elles constitue un processus pathologique actif caractris par des lsions anatomiques et histologiques irrversibles et par des donnes smiologiques, otoscopiques et volutives propres. La pathognie de ces diverses varits reste mal connue. Elles ont pour point commun une agression inflammatoire et/ou infectieuse initiale dans l'enfance, qui continue dvoluer pour son propre compte. Dans les lignes suivantes, nous dcrirons les principales caractristiques des grands syndromes otitiques chroniques connus et tenterons de les situer les uns par rapport aux autres dans l'histoire du processus otitique : a. Lotite sromuqueuse L'otite sromuqueuse28 (OSM) est une otite voluant depuis plus de 3 mois caractrise par l'inflammation et la mtaplasie de l'pithlium d'oreille moyenne, et accompagne par une collection liquidienne dans les cavits d'oreille moyenne sans signes ni symptmes d'infection aigu. Il s'agit d'une pathologie avant tout pdiatrique, mais qui peut galement se voir chez l'adulte. Il semble admis aujourd'hui que l'inflammation est le facteur causal essentiel sinon unique de l'otite sromuqueuse de l'enfance dclenchant au sein de la muqueuse de loreille une pathologie exsudative prolonge avec pour substratum anatomopathologique la mtaplasie mucipare. Cependant de par son caractre accidentel, son unilatralit frquente et sa mauvaise tolrance, il

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est ncessaire de raliser une exploration nasopharynge systmatique la recherche d'un processus tumoral inscrivant lOSM dans un processus secondaire. L'OSM se manifeste habituellement par une sensation de plnitude d'oreille, avec auto phonie et hypoacousie. Le diagnostic d'OSM est avant tout otoscopique, avec un tympan opaque (figure 23), ambr, parfois bleut. Il est plus ou moins rtract avec saillie de lapophyse externe du marteau et perte du triangle lumineux. Des bulles rtrotympaniques sont parfois visibles. Figure 23 : Aspect otoscopique d'une otite sromuqueuse droite

Cette otoscopie droite montre un tympan opaque et ambr, avec discrte rtraction tympanique et perte du triangle lumineux en faveur dune OSM.

L'examen audiomtrique confirme l'existence d'une surdit de transmission et permet d'apprcier l'importance de la perte auditive gnralement comprise entre 15 et 30 dB. La tympanomtrie montre une courbe en dme ou aplatie, tmoignant de la prsence d'un panchement rtrotympanique. Lvolution naturelle de l'OSM est la rsolution spontane aprs 3 mois de suivi dans plus de 50 % des cas, cependant elles pourraient jouer un rle inducteur vis--vis des autres formes d'OMC. Le traitement est mdical associant antibiotiques, corticodes et arosols pendant une semaine. En l'absence de gurison aprs lavoir ventuellement renouveler, un arateur transtympanique est mis en place sous anesthsie locale pour une dure de 3 6 mois. b. Lotite muqueuse ouverte Lotite muqueuse ouverte27 (OMO) est une otite chronique, dont le processus dauto-inflammation a abouti une perte de substance de la membrane tympanique crant une communication anormale temporaire ou dfinitive entre les cavits de loreille moyenne et le MAE. Oreille humide est le signe dappel qui caractrise le mieux lOMO. En effet, cest une pour une otorrhe que le malade vient consulter. Elle est habituellement minime, filante, inodore, mais permanente, mouillant parfois le CAE et agaant le patient. l'occasion d'pisodes de rhino sinusite, 39

baignade, cette otorrhe peut devenir purulente, abondante, et parfois ftide et blanchtre. Associe lotorrhe, il existe une surdit, d'importance variable, souvent nglige. l'otoscopie, le tympan prsente une perforation gnralement non marginale (figure 24). Le fond de caisse est inflammatoire, paissi, granuleux avec parfois prsence de polypes muqueux. Figure 24 : Aspect otoscopique d'une otite muqueuse ouverte droite

La perforation tympanique non marginale avec fond de caisse inflammatoire, paissi et granuleux sur cette otoscopie droite est en faveur dune OMO.

D'un point de vue audiomtrique, la surdit de transmission varie entre 20 et 50 dB. L'atteinte de la conduction osseuse est assez tardive. Si la tomodensitomtrie est ralise, elle montre souvent un flou de la rgion mastodienne, flou qui traduit la raction inflammatoire de la muqueuse, ainsi que l'ostite ventuellement surajoute. Lvolution de lOMO doit tre envisage selon quelle est ou non traite. Non traite, elle revt habituellement un caractre chronique particulirement dsesprant, se compliquant dostite, de mtaplasie pidermode et dpidermose mallaire. Traite, elle peut voluer vers la gurison sans ou avec squelles, c'est--dire le passage d'une OMO humide une oreille ouverte sche. Antibiotiques par voie gnrale ou locale, corticodes en cures discontinues, micro aspirations rptes et soins locaux sont essentiels au traitement initial. Si la chirurgie fonctionnelle est ncessaire, elle ne pourra senvisager que dans un second temps sur une oreille assche durant plusieurs mois. En cas de complications de lOMO, elle sera ralise demble. c. La tympanosclrose La tympanosclrose27 (TPS) se dfinit comme un processus de cicatrisation caractris par une infiltration hyaline avec dpts calcaires intra- et extracellulaires dans le tissu conjonctif, affectant prfrentiellement soit le tympan dans sa pars tensa, soit la muqueuse de caisse au contact de la chane ossiculaire. Elle est trs souvent associe la forme squellaire dOMO, cest--dire une oreille ouverte sche.

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Il s'agit habituellement de sujets jeunes (20 30 ans) venant consulter pour une surdit d'aggravation progressive. L'interrogatoire retrouve des antcdents d'otites aigus de l'enfance, avec pisodes otorrhiques rptition, taris parfois depuis plusieurs annes. Lotoscopie est caractristique : les lsions tympanosclrotiques peuvent intresser le tympan et/ou la chane ossiculaire. Dans la forme myringienne (figure 25), le tympan est incrust de plaques calcaires, blanc jauntre, dures sous le stylet, antrieures ou postrieures, tantt minimes, punctiformes ou en plaques, respectant l'annulus fibreux, tantt majeures, exubrantes, affectant parfois la totalit du tympan qu'elles transforment alors en un disque rigide. Figure 25 : Aspect otoscopique d'une otite tympano-sclrotique droite

Lotoscopie droite de ce sujet est caractristique de lotite tympano-sclrotique sous sa forme myringienne, avec un tympan incrust de plaques calcaires respectant l'annulus fibreux.

Sur le plan audiomtrique, la TPS se caractrise par une surdit de transmission, suprieure ou non 30 dB, avec ou sans abolition du rflexe stapdien, selon que la chane ossiculaire est ou non bloque. L'atteinte de la conduction osseuse est rare. Le scanner permet dvaluer lextension des lsions tympano-sclrotiques et des lsions associes. La TPS est, en principe, un tat stable ou trs lentement volutif. La stratgie thrapeutique est fonction du retentissement fonctionnel : labstention thrapeutique est de rgle en cas de tympan ferm avec surdit lgre. Lappareillage auditif est propos en cas de contre-indication opratoire, doreille unique ou refus du patient. Sinon un geste chirurgical peut tre envisag avec une myringoplastie ossiculoplastie. d. Lotite fibro-adhsive L'otite fibro-adhsive27 se caractrise par une prolifration anarchique du tissu conjonctif du msotympanum aboutissant son comblement. C'est une forme rare mais redoutable d'otite chronique qui, une fois installe, rsiste toute thrapeutique et peut voluer vers la labyrinthisation.

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L'otite fibro-adhsive semble rsulter d'une maladie du tissu conjonctif avec trouble de l'volution au dcours de certaines otites chroniques muqueuses tympan ferm. Ltiopathognie reste mal dfinie. Le malade vient consulter pour une surdit voluant progressivement depuis des annes, frquemment associe des acouphnes. Les antcdents otitiques sont difficiles faire prciser, tant est longue la priode muette, qu'aucun pisode otorrhique n'a apparemment trouble. Le diagnostic de lotite fibro-adhsive est otoscopique avec un tympan est mat, couleur porcelaine, immobile et adhrent au fond de caisse (figure 26). Figure 26 : Aspect otoscopique d'une otite fibro-adhsive droite

La description de ce tympan que lon peut qualifier de mat, couleur porcelaine, immobile et adhrent sur cette otoscopie droite signe le diagnostic dotite fibro-adhsive.

Laudiomtrie montre une surdit de type souvent mixte : la CA prsente un dficit pouvant dpasser 50 dB, et la CO chute sur les frquences aigus traduisant une labyrinthisation assez prcocement observe dans cette forme d'otite chronique. L'impdancemtrie montre un tympanogramme plat, caractristique mais non spcifique de l'otite adhsive. Le scanner confirme le diagnostic avec le comblement du msotympanum, alors que le protympanum est souvent ar Ce type dOMC se caractrise par une labyrinthisation progressive, que rvlent la dtrioration auditive, l'aggravation des acouphnes et la distorsion sonore. Cette volution peut tre lente. Elle ne semble pas rversible. Il n'y a pas de traitement de l'otite adhsive constitue. Lappareillage auditif peut tre envisag en cas de surdit gnante. Le meilleur traitement est donc sans doute prventif qui consiste suivre tout pisode otitique de l'enfance semblant amorcer un processus adhsif et tenter d'en stopper l'volution.

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e. Lotite atlectasique L'otite atlectasique27 se caractrise par un collapsus partiel des cavits mso- et/ou pitympaniques, c'est--dire par la rtraction d'une partie plus ou moins tendue d'une membrane tympanique fragilise dans sa pars flaccida ou dans sa pars tensa. Elle est lie une hypopression dans l'oreille moyenne exerant ses effets sur une membrane tympanique fragilise. Les circonstances de dcouverte d'une otite atlectasique sont varies : lors dun examen systmatique d'anciens otitiques, dun pisode d'otite sromuqueuse ou dune hypoacousie d'installation progressive. L'otoscopie permet immdiatement le diagnostic en montrant un tympan fin, transparent, pellucide et rtract. Selon le sige de la rtraction tympanique, on distingue la forme centrale (figure 27A) ; de lexcentre caractrise par sa poche de rtraction, qui est gnralement centre sur lattique ou postro-suprieure (figure 27B). Figure 27 : Aspects otoscopiques d'otites atlectasiques droite centrale(A) et gauche excentre(B)

Ces deux aspects otoscopiques signent le diagnostic dotite atlectasique par un tympan fin, transparent, et rtract. (A) Il sagit dune otite atlectasique droite de forme centrale ; et (B) dune otite atlectasique gauche excentre caractrise par une poche de rtraction postro-suprieure dont on notera que le fond est contrlable.

Sur le plan audiomtrique, l'otite atlectasique se traduit par une surdit de transmission, habituellement modre. L'volution naturelle d'une otite atlectasique est lie aux phnomnes inflammatoires rhinopharyngs et atriotubaires (OSM) et l'autonomisation de lsions inflammatoires postrieures. Il en dcoule le risque volutif majeur reprsent par le cholestatome, qui ne s'observe qu'au dcours des atlectasies excentres, c'est--dire des poches de rtraction. La stratgie thrapeutique dpend du type dotite atlectasique : - dans les atlectasies centrales : il faut avant tout surveiller et traiter les pisodes dOSM. Lorsque le traitement mdical classique ne suffit pas, la pose d'un arateur transtympanique parat indique,

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voire dune paracentse vacuatrice. Il ny a pas d'indication chirurgicale dans les atlectasies centrales. - dans les poches de rtraction, lorsque celle-ci devient hyperkratinisante et perd son pouvoir d'autonettoyage, la stratgie thrapeutique repose sur une chirurgie prventive du cholestatome, qui aura pour but de rduire la poche d'invagination, radiquer les lsions inflammatoires postrieures et de traiter d'ventuelles lsions ossiculaires. f. Le cholestatome

L'otite chronique cholestatomateuse29 se dfinit par la prsence au sein de loreille moyenne dune matrice pidermique dote dun double potentiel de lyse osseuse et de desquamation. Cest une lsion destructrice, toujours plus ou moins surinfecte, dont le comportement pseudo-tumoral peut conduire de rares mais graves complications. Le cholestatome est le plus souvent secondaire une otite, mais peut galement tre d'origine post-traumatique ou iatrogne (p.e. aprs une tympanoplastie), ou plus rarement congnital. Concernant sa pathognie, le cholestatome post-otitique reprsente l'volution ultime d'une poche de rtraction ayant acquis un potentiel d'expansion, de desquamation et d'rosion. Son incidence est comprise entre 9 et 12 pour 100 000. Le principal motif de consultation du cholestatome est l'otorrhe ftide, souvent minime, plus ou moins associe une hypoacousie ancienne d'importance variable. Plus rarement, ce sont ses complications qui peuvent le rvler : vertiges, paralysie faciale priphrique, mningite ou abcs crbral, thrombophlbite... A noter que lotalgie doit faire voquer de prime abord une complication, car l'otite cholestatomateuse non complique n'est pas douloureuse. L'examen otoscopique permet dans la majorit des cas d'affirmer, lui seul, le diagnostic en visualisant les squames pidermiques dans l'oreille moyenne (figure 28) qui mergent d'une perforation (gnralement marginale) ou d'une poche de rtraction tympanique (situe typiquement au niveau de la pars flaccida ou au niveau de la rgion postro-suprieure). L'examen clinique recherche des complications labyrinthiques, faciales ou neurologiques : l'acoumtrie oriente vers une surdit de transmission, ou au contraire vers une surdit de perception, parfois une cophose ; l'examen vestibulaire doit comporter la recherche en vidonystagmoscopie d'une fistule, caractris par la prsence d'un nystagmus provoqu par la pression sur le tragus. Le nystagmus dclench est le plus souvent horizontal, et il bat vers l'oreille teste. Il est accompagn d'un vertige rotatoire concomitant ; le testing du nerf facial cherche identifier une paralysie faciale priphrique dbutante qui peut tre objective par la prsence d'un signe des cils de Souques.

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Figure 28 : Aspect otoscopique d'une otite chronique cholestatomateuse droite

La visualisation de squames pidermiques mergeant dune perforation tympanique sur cette otoscopie droite permet daffirmer le diagnostic de cholestatome.

Habituellement l'audiomtrie rvle une surdit de transmission, qui sera mixte en cas d'atteinte labyrinthique associe, pouvant aboutir la cophose. L'examen audiomtrique est indispensable avant la ralisation d'un acte chirurgical, non seulement pour faire une valuation fonctionnelle de l'oreille opre, mais galement pour valuer l'oreille controlatrale. Une surdit totale controlatrale impose une stratgie chirurgicale adapte l'oreille unique. Le bilan devra comporter un scanner des rochers (figure 20) au minimum, voire une IRM, pour prciser le sige et l'extension du cholestatome et rechercher des complications. Le traitement de l'otite chronique cholestatomateuse est chirurgical. Les objectifs de cette chirurgie sont triples : assurer l'exrse totale du cholestatome, prvenir la rcidive et rhabiliter au mieux l'audition. Dans tous les cas, les deux premiers objectifs priment sur le troisime. Il existe plusieurs techniques chirurgicales, mais quelle que soit celle employe, une surveillance clinique (et parfois radiologique) long terme est indispensable, car le cholestatome est une pathologie parfois rcidivante. B. Les surdits de perception Les surdits de perception3,23 ou neurosensorielles sont la consquence d'une atteinte de l'oreille interne (cochle), des voies cochlaires (VIIIc) ou des centres auditifs. On distingue deux types de surdit neurosensorielle : les surdits de perception endocochlaire et rtrocochlaire. Une fois le diagnostic de surdit de perception envisag, lensemble des explorations fonctionnelles auditives11 permettent de confirmer le diagnostic et de dterminer le sige de l'atteinte lsionnelle. : Lenregistrement du rflexe stapdien des seuils normaux (phnomne de recrutement) et des OEA provoques modifies orientent vers une atteinte endocochlaire ; alors quune discordance entre audiomtrie tonale et vocale, ainsi que l'allongement des latences des ondes III et V des PEA signent une atteinte rtrocochlaire.

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LIRM, imagerie de rfrence pour le systme auditif central22, permet daffiner le diagnostic topographique, et dliminer un neurinome de lacoustique le cas chant. Dans cet expos, nous naborderons pas les surdits congnitales primitives qui relvent dun dpistage de lenfance. 1. Les surdits de perception endocochlaire a. Maladie de Mnire La maladie de Mnire30 rpond une dfinition essentiellement clinique et volutive. C'est une affection idiopathique du labyrinthe membraneux, dont le substratum histopathologique est un hydrops endolymphatique. Elle se caractrise par une triade clinique associant une surdit fluctuante avec sensation de plnitude de l'oreille, de crises vertigineuses avec signes neurovgtatifs marqus, et d'acouphnes ipsilatraux. Ces symptmes surviennent par crises paroxystiques et imprvisibles, selon un rythme variable, touchant d'abord une oreille, voire les deux long terme, et au dbut s'amendant entre les crises. L'incidence de la maladie varie selon les sries de 0,075 1,6 . Elle touche avec prdilection l'adulte d'ge moyen (50 10 ans), sans aucune prpondrance sexuelle, raciale ou gographique. La maladie de Mnire s'inscrit trs frquemment dans un contexte psychologique particulier (stress, fatigue, soucis personnels ou professionnels, chocs motionnels...). Le tableau clinique de la maladie de Mnire se caractrise par la survenue, tale dans le temps ou simultane, d'une triade associant un vertige rotatoire survenant par crises, une surdit fluctuante et un acouphne unilatral intermittent. Parfois le patient relate sa crise se droulant dans sa forme typique : - sensation inaugurale de plnitude puis surdit unilatrale (ou aggravation d'une surdit prexistante), avec diplacousie, distorsion sonore - puis apparition ou aggravation d'un acouphne, toujours du mme ct, le plus souvent de tonalit grave ; - suivies d'un vertige rotatoire durant plusieurs minutes quelques heures (rarement plus de 24 heures) avec syndrome neurovgtatif marqu (station debout difficile, nauses et vomissements) et syndrome vestibulaire priphrique harmonieux. La maladie de Mnire est essentiellement un diagnostic dinterrogatoire, confirm par les examens complmentaires cochlo-vestibulaires. En priode intercritique, l'examen oto-neurologique est classiquement ngatif. L'audiomtrie tonale montre une surdit neurosensorielle avec une courbe de type ascendant, affectant prfrentiellement les frquences graves, ou en plateau . Ltude du rflexe acoustique 46

montre un phnomne de recrutement, avec des seuils qui restent normaux quelle que soit l'intensit de la surdit, orientant vers une surdit de type endocochlaire. Pratiques en dehors de tout traitement vertigineux, les explorations fonctionnelles vestibulaires (examen calorique calibr) rvlent une hyporflectivit tardive du ct atteint. Le test osmotique au glycrol montre classiquement une amlioration des seuils auditifs ou dintelligibilit. L'IRM est systmatique, bien quelle n'apporte pas d'argument en faveur de la maladie de Mnire, pour liminer un neurinome de l'acoustique. L'volution classique est marque par la survenue, une frquence variable (et imprvisible), de crises associant vertiges, hypoacousie et acouphnes. Au dbut, les crises rgressent, spontanment ou sous traitement, en laissant peu ou pas de squelles. Au fil du temps, la symptomatologie des crises se modifie avec des vertiges de moins en moins violents, mais avec une aggravation de la symptomatologie cochlaire (surdit en plateau se stabilisant aux environs de 60-70 dB, acouphnes). Nanmoins, l'volution de la maladie de Mnire est extrmement variable d'un patient l'autre, totalement imprvisible et capricieuse. La cause de la maladie de Mnire demeurant inconnue, il nexiste pas de traitement spcifique. Cependant un certain nombre de traitements ont t proposs, et ont pour objectif de soulager le patient de ses symptmes au moment de la crise, de protger si ce nest damliorer ses performances cochlaires et vestibulaires et de prvenir la survenue dautres crises ainsi que lventuelle bilatralit de sa maladie : - Le traitement de la crise repose essentiellement sur le repos avec ladministration d'anti vertigineux type actyl-leucine (Tanganil) initialement par voie parentrale, d'antimtiques et parfois de sdatifs. - Le traitement de fond vise prvenir la rcidive des crises et est souvent instaur au dcours de celles-ci. Il sappuie sur un soutien psychologique avec une bonne relation mdecin-malade, des rgles hygino-dittiques (restriction hydrique avec rgime hyposod) et un traitement mdicamenteux par btahistines (Serc) ou par diurtique type hydrochlorothiazide (Esidrex). Une surdit squellaire socialement gnante justifie le recours un appareillage auditif (il n'existe pas de traitement chirurgical permettant d'amliorer l'audition dans la maladie de Mnire). Dans certaines formes, o les crises vertigineuses ne sont pas contrles par un traitement mdical bien conduit pendant une priode suffisante, plusieurs solutions peuvent tre proposes pour supprimer les vertiges : labyrinthectomie chimique par injection transtympanique d'aminosides ototoxiques, labyrinthectomie chirurgicale (systmatiquement responsable d'une surdit totale), dcompression chirurgicale du sac endolymphatique, neurotomie vestibulaire (section du nerf vestibulaire dans l'angle pontocrbelleux par voie otoneurochirurgicale)

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b. Les surdits brusques idiopathiques "Coup de tonnerre dans un ciel serein", la surdit brusque31 reprsente lurgence mdicale des surdits de ladulte , caractrise par l'apparition brutale ou rapidement progressive d'une surdit de perception unilatrale, sans cause vidente. Elle ne comporte qu'un seul pisode irrversible ou plus ou moins rgressif. Lorsque la surdit brusque survient dans le cadre d'une maladie connue, ou est rvlatrice de cette maladie, on lui rserve le terme de surdit brutale . Cest une entit clinique idiopathique, qui recouvre probablement des pathologies varies (infections virales, blocages microcirculatoires, processus auto-immuns, ruptures membraneuses). Unilatrale, l'hypoacousie peut s'accompagner parfois d'acouphnes, rarement de vertiges. L'examen otoscopique et acoumtrique montre que c'est une surdit de perception : le MAE est libre, le tympan est normal, le Weber est latralis du ct sain, le Rinne est positif. L'examen audiomtrique tonal liminaire ralis le mme jour confirme l'existence d'une surdit de perception d'au moins 30 dB sur trois frquences conscutives. Par la persistance des rflexes stapdiens des seuils normaux, limpdancemtrie affirme la nature endocochlaire de la surdit. Des preuves vestibulaires et des potentiels voqus auditifs sont raliss sans urgence pour liminer une pathologie rtrocochlaire associe. La dmarche diagnostique doit liminer une affection susceptible de se rvler par une surdit brusque : l'interrogatoire recherche des antcdents otologiques et gnraux ainsi quune prise mdicamenteuse potentiellement ototoxique. Il prcise les signes fonctionnels (vertiges, cervicalgies, cphales) ; l'examen clinique est complet la recherche de signes neurologiques, dune ruption cutane Un souffle carotidien doit tre recherch ; le bilan biologique limine un syndrome inflammatoire et un dsordre hydro-lectrolytique, il comporte galement une exploration des anomalies lipidiques et un bilan srologique. LIRM de lAPC est systmatique32 et a pour but : - dliminer un processus tumoral des MAI, des APC ou des structures nerveuses de la fosse postrieure (10 % des patients prsentant une surdit brusque sont porteurs dun neurinome de lacoustique); - de rechercher des signes en faveur d'un accident ischmique et dune dissection vertbrobasilaire ; - de rechercher un rehaussement, qui signe une hmorragie, un neurinome intralabyrinthique ou une labyrinthite. Jusqu deux tiers des surdits brusques idiopathiques rgressent spontanment en une quinzaine de jours, mais en l'absence de critres fiables de bon pronostic, il est classique d'instituer un traitement en urgence (et parfois en hospitalisation). Il a pour but daugmenter le dbit sanguin et loxygnation cochlaire. Il est propos d'associer corticodes et traitements vise vasculaire (vasodilatateurs,

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substances osmotiques, hmodilution normovolmique). D'autres traitements sont proposs comme linhalation de carbogne, une chimiothrapie antivirale, loxygnothrapie hyperbare... L'volution d'une surdit brusque est imprvisible, laissant parfois des squelles auditives plus ou moins importantes, qui peuvent tre appareilles en cas de surdit squellaire socialement gnante. c. La surdit fluctuante La surdit fluctuante31 comporte plusieurs pisodes rapprochs de surdit brusque plus ou moins rgressifs pouvant laisser des squelles. Les surdits fluctuantes sintgrent pour la plupart dans une maladie de Menire, les vertiges napparaissant que dans un second temps. Le patient consulte pour des pisodes de surdit unilatraux fluctuant en quelques heures, quelques jours, quelques semaines. Il dcrit galement des acouphnes plutt de frquence grave type de bourdonnement, une sensation de rsonance, de plnitude de l'oreille Le bilan cochlo-vestibulaire montre une surdit de perception prdominant sur les graves, de type endocochlaire. Comme pour la surdit brusque, la dmarche diagnostique comporte un bilan tiologique. LIRM est systmatique la recherche d'une lsion de la fosse postrieure, en particulier dun neurinome de l'acoustique. Les premiers pisodes rgressent habituellement sans squelles mais au fur et mesure, la fonction cochlaire s'altre, aboutissant une hypoacousie svre. Chaque pousse est traite comme une surdit brusque, laide dune corticothrapie et de vasodilatateurs. d. Les surdits auto-immunes Certaines atteintes de l'oreille interne peuvent avoir une origine auto-immune33. Ces surdits auto-immunes peuvent s'intgrer dans le cadre d'une maladie auto-immune systmique (syndrome de Cogan, polychondrite atrophiante, priartrite noueuse, granulomatose de Wegener, polyarthrite rhumatode, syndrome de Gougerot-Sjgren, syndrome des antiphospholipides, maladie de Behet, lupus ryhtmateux dissmin) ou apparatre de faon isole (surdit brusque, maladie de Menire). La symptomatologie cochlo-vestibulaire peut tre trs varie, et comprend des surdits de perception progressives mais aussi des syndromes mniriformes, des surdits brusques et des atteintes vestibulaires bilatrales isoles.

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Aucun test biologique simple, fiable et rpandu ne permet pour l'instant de porter avec certitude le diagnostic de surdit auto-immune. Celui-ci reste donc un diagnostic d'limination pos aprs avoir cart une maladie systmique par un bilan clinique et biologique adapt. Le traitement de ces surdits neurosensorielles auto-immunes repose essentiellement sur la corticothrapie ou plus rarement sur les immunosuppresseurs ou la plasmaphrse. e. Les surdits ototoxiques La surdit ototoxique34 dsigne laltration de laudition induite par des substances mdicamenteuses ou des toxiques. Cette surdit lie une atteinte labyrinthique, se manifeste par une hypoacousie bilatrale et symtrique en cas dadministration de la substance par voie gnrale ; elle est unilatrale en cas dapplication locale. Le patient se plaint galement dacouphnes le plus souvent aigus type de sifflement permanent. Latteinte vestibulaire est rarement symptomatique. Laudiomtrie tonale confirme la surdit neurosensorielle, prdominant gnralement sur les frquences aigus avec un phnomne de recrutement, en faveur de latteinte endocochlaire. Les preuves vestibulaires montrent une hyporflexie, qui est bilatrale et symtrique si ladministration tait par voie gnrale. Les antibiotiques de la famille des aminosides sont au premier plan des mdicaments ototoxiques. Les autres molcules ototoxiques les plus utilises sont : les diurtiques de l'anse type furosmide (Lasilix), les antimitotiques type cisplatine, les drivs de la quinine et l'acide actylsalicylique. La surdit peut survenir au cours ou au dcours du traitement d'o l'intrt d'une surveillance rgulire. L'insuffisance rnale est un facteur favorisant de cette ototoxicit. Lorsque que survient cette surdit ototoxique, la posologie de la substance responsable doit tre revue, voire arrte en fonction de lvaluation de la balance bnfices/risques. Une surdit squellaire socialement gnante justifie le recours une rhabilitation audioprothtique. f. La presbyacousie

La presbyacousie35, altration de la fonction auditive lie au vieillissement, est la cause la plus frquente de surdit de perception chez ladulte. De faon plus gnrale, il faut englober sous ce terme les difficults de communication et les problmes socio-psychologiques qui en rsultent. Le vieillissement normal est un ensemble de processus molculaires, histologiques, physiologiques et psychologiques qui accompagne lavance en ge. Dans le cas de laudition, ce vieillissement se traduit par une atteinte multi-tage de l'appareil auditif, avec association d'altrations priphriques et centrales. Diffrents facteurs, essentiellement gntiques et lis lenvironnement 50

(exposition au bruit, pathologie cardiovasculaire, anomalie immunologique, radicaux libres) sont impliqus dans la presbyacousie. Le diagnostic et le traitement de la presbyacousie reprsentent des enjeux majeurs de sant publique avec le vieillissement croissant de la population. Une atteinte auditive est retrouve chez plus dun tiers des 70 ans, et souvent associe de nombreuses co-morbidits. Le tableau clinique, marqu par une surdit de perception bilatrale, s'installe de faon progressive et insidieuse chez un sujet de plus de 50-60 ans. Au stade infra clinique, il existe une difficult de perception de certains sons aigus. Puis les troubles vont se manifester par des difficults de comprhension en milieu bruyant : j'entends, mais ne comprends pas bien , correspondant au stade de retentissement social (seuils audiomtriques 30 dB pour la frquence 2 000 Hz). Enfin le stade volu, pour lequel l'altration auditive va s'accompagner d'une rduction de la communication puis d'un isolement du sujet vis--vis de entourage. Des acouphnes sont prsents dans 10 40 % des cas (intermittents ou permanents). L'audiomtrie tonale montre typiquement une surdit de perception pure, bilatrale et symtrique, prdominant sur les frquences aigus. La perte auditive moyenne est reprsente par la moyenne des seuils auditifs, sur les frquences 500, 1 000, 2 000 et 3 000 Hz. La tympanomtrie est normale. Le seuil des rflexes stapdiens est conserv, malgr l'lvation des seuils auditifs (phnomne de recrutement). L'audiomtrie vocale est un examen essentiel pour apprcier la valeur relle de l'audition. Il est assez frquent de retrouver en audiomtrie vocale des altrations plus marques que ne l'aurait laisses supposer l'audiomtrie tonale. Cette discordance entre l'audiomtrie tonale et vocale est le tmoin de troubles de l'intgration auditive, d'origine centrale. Le traitement de la presbyacousie est intgrer dans le cadre plus gnral de la prise en charge du vieillissement normal ou pathologique. Le traitement optimal repose sur un appareillage audioprothtique9 bilatral et prcoce. Les indications se posent ds que la gne fonctionnelle est patente et que le dficit moyen en audiomtrie dpasse 30 dB avec altration de l'intelligibilit. Dans certains cas, la rhabilitation auditive peut bnficier d'une prise en charge multidisciplinaire, comportant une rducation orthophonique et un ventuel soutien psychologique. En l'absence d'amlioration, l'ge ne reprsente pas une contre-indication l'implantation d'oreille moyenne ou cochlaire. 2. Les surdits de perception rtrocochlaires a. Le neurinome de l'acoustique Le neurinome de l'acoustique36 est un schwannome vestibulaire le plus souvent dvelopp aux dpens du nerf vestibulaire infrieur dans le mat auditif interne. Cest une tumeur bnigne. Il

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reprsente environ 80 % des tumeurs dveloppes dans l'angle pontocrbelleux et 8 % des tumeurs intracrniennes. La croissance du neurinome est classiquement lente, mais en fait variable selon les cas (de 1 mm 1 cm de diamtre par an). Certains neurinomes peuvent rester stables pendant plusieurs annes et il a mme t dcrit des involutions tumorales. Le neurinome de l'acoustique est habituellement unilatral, solitaire et non hrditaire, sauf lorsqu'il s'intgre dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen (5 % des cas). Son incidence est de 0.07% avec une discrte prdominance fminine (55 %). La surdit unilatrale ou asymtrique est le signe d'appel le plus classique. Elle est habituellement progressive (22 %), mais peut se prsenter comme une surdit brusque (9 16 %), qui doit alors systmatiquement conduire la ralisation d'une IRM. L'acouphne unilatral isol est peu frquent (5-6 11 %). Les troubles vestibulaires (lger dsquilibre, dmarche brieuse ou embardes, rarement des vertiges) motivent 17% des consultations, mais sont prsent dans la moiti des cas. L'association de ces diffrents signes otoneurologiques, qui fait le tableau clinique typique, est peu frquente. Du fait de la proximit des nerfs crniens dans le CAI, le patient peut prsenter des symptmes extra-otologiques tmoignant de l'importance du dveloppement du neurinome (neuropathie trigmine avec hypoesthsie faciale, nvralgie faciale, cphales, syndrome d'hypertension intracrnienne, paralysie faciale, spasme de l'hmiface). Les explorations neuro-otologiques ralises objectivent une hypoacousie de perception unilatrale prdominant sur les frquences aigus, avec des troubles de l'intelligibilit en audiomtrie vocale (classique discordance tonale-vocale). L'tude des rflexes stapdiens peut rvler au minimum une fatigabilit, voire leur disparition du ct oppos la lsion. Cette anomalie est vocatrice d'une compression du nerf cochlaire. Les PEA permettent dobjectiver latteinte rtrocochlaire par l'allongement des latences des ondes III et V avec lallongement des intervalles I-III et I-V ainsi quun aspect dsorganis des tracs (figure 19). Les explorations fonctionnelles vestibulaires (examen calorique calibre) peuvent rvler une hypo rflectivit voire une arflexie du ct ls. Le diagnostic de neurinome de l'acoustique est assur par l'IRM, qui aprs injection entrane un rehaussement de la tumeur, permettant de mettre en vidence de minuscules neurinomes intracanalaires (figure 22). Elle permet galement de mesurer et de classer le neurinome en fonction de sa taille. La prise en charge dpend pour l'essentiel du terrain et de la taille de la tumeur37 : La surveillance radiologique est raisonnable face une lsion de petite taille chez les sujets de plus de 65 ans. A contrario, la crainte d'une neurofibromatose de type 2 doit conduire un traitement chirurgical prcoce chez tous les patients de moins de 35 ans. La chirurgie reste encore aujourd'hui le standard thrapeutique. Elle est calibre dans sa voie d'abord en fonction de la taille de la tumeur et de la 52

qualit de laudition : exrse par voie oto-neuro-chirurgicale ou radiochirurgie strotaxique (type Gamma Knife). b. Les surdits centrales acquises Dans les surdits centrales, l'hypoacousie est lie une atteinte des voies auditives situes en amont de la cochle : nerf cochlaire, tronc crbral, thalamus et cortex auditif temporal. Ce type de surdit doit tre voqu devant toute hypoacousie de perception de type rtrocochlaire confirme par une audiomtrie tonale-vocale discordante, une abolition du rflexe acoustique et des PEA perturbs. LIRM est systmatique afin den assurer le diagnostic tiologique et topographique.

Pour mmoire, en dehors du neurinome de lacoustique, nous pouvons distinguer parmi les surdits centrales acquises3 : - les neuropathies auditives, lies une maladie de Charcot-Marie-Tooth, un syndrome de GuillainBarr, une neuropathie diabtique ou toxique - les surdits secondaires une atteinte du tronc crbral, lie une lsion tumorale (gliome du tronc crbral), un accident vasculaire (syndrome de Wallenberg), une affection dmylinisante (sclrose en plaques), un traumatisme crnien... La symptomatologie est gnralement domine par dautres signes neurologiques ; - les atteintes auditives d'origine corticale, lies un accident vasculaire, un traumatisme, une encphalite... La symptomatologie est domine par des troubles de l'intelligibilit ou des distorsions dans la perception des sons ; - les atteintes de l'audition lies des troubles de la pression du liquide cphalorachidien. Elles se manifestent par un syndrome cochlo-vestibulaire positionnel (prdominant en orthostatisme, samendant en dcubitus).

La thrapeutique est dpendante du diagnostic lsionnel. En cas dhypoacousie squellaire, la prise en charge audio prothtique (que ce soit par appareillage conventionnel ou implantation cochlaire) est difficile, en raison des troubles de l'intelligibilit.

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DEUXIEME PARTIE : LETUDE DES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE

I.

Introduction

Daprs lenqute Handicaps, incapacits, dpendance38, la prvalence de la surdit est estime 89 pour 1000 habitants en France, ce qui reprsente plus de 5 millions de personnes. Parmi ces malades, 6% auraient une dficience auditive profonde ou totale, dfinie comme une incapacit totale entendre une conversation, mme avec laide dune rhabilitation audio prothtique. La surdit constitue donc un problme majeur de sant publique, avec des consquences socioprofessionnelles1,2.

Bien que de prvalence trs faible dans lenfance (0.2 % chez les moins de 10 ans), le dpistage de la surdit est une proccupation importante des pdiatres, soignants et autres intervenants de la petite enfance avec la ralisation systmatique dotomissions acoustiques provoques en priode nonatale et lexploration de tout retard en priode pri scolaire5. La prvalence de la surdit augmente fortement partir de la quarantaine38 pour atteindre 22 % entre 60 et 74 ans, et jusqu 43 % chez les plus de 75 ans. En labsence dun rseau systmatique, le dpistage des surdits de ladulte repose essentiellement sur le mdecin gnraliste, ventuellement aid du spcialiste dORL.

La rhabilitation audio prothtique, quel quen soit le mode, est dautant plus performante quelle est prcoce9. Le diagnostic de surdit savre donc utile afin doptimiser laudition et den limiter les consquences sur les fonctions suprieures et sur la qualit de vie10.

Dans cette tude, nous nous sommes intresss aux pratiques diagnostiques des mdecins gnralistes face aux surdits de ladulte. Quelles sont leurs acquis ? Leur raisonnement clinique estil adapt ? Se sentent-ils laise avec la pathologie auditive ?

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II.

Sujets et mthodes
A. Population tudie

Cette tude de pratique ciblait des mdecins gnralistes exerant en Ile-de-France. 1. Critres dinclusion Les mdecins inclus dans ltude taient : - des mdecins gnralistes libraux ou militaires, - quelle que soit leur orientation dans la pratique quotidienne, - exerant en Ile-de-France. 2. Critres dexclusion Etaient exclus de ltude : - les mdecins spcialistes, - les mdecins du travail. 3. Recrutement des sujets L'chantillon comprenait des mdecins gnralistes civils et militaires exerant en Ile-de-France sans distinction de sexe ou d'ge et correspondants des Hpitaux dInstruction des Armes (HIA) de Percy (92140) et du Val-de-Grce (75005). B. Mthode : L'tude a t ralise la fois sous la forme d'un questionnaire papier de dix pages envoy par courrier postal, et en ligne sur le web envoy par courrier lectronique aux cabinets des mdecins libraux ainsi quaux Centres Mdicaux des Armes. Une lettre les informant des modalits de l'enqute y tait jointe. Le questionnaire tait ensuite renvoy par voie postale l'aide dune enveloppe praffranchie prsente dans le courrier ou bien directement complt en ligne. 1. Le questionnaire Il s'agissait d'un questionnaire papier et lectronique, ralis en collaboration avec le Dr Yoann Pons, chef de clinique d'ORL et de chirurgie cervico-faciale l'HIA Percy. Il comprenait trois parties (cf. Annexe 1).

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a. Les donnes personnelles Le mdecin interrog rpondait diffrentes questions portant sur l'anne de soutenance de sa thse ; son aisance en otologie et la manire dont il sy est form ; ainsi que sur la frquence dans son activit quotidienne adresser en consultation ORL une surdit de ladulte. b. Le Questionnaire Choix Multiples Cette partie visait valuer les connaissances du praticien de mdecine gnrale en otoscopie et en audiomtrie tonale. c. Le Test de Concordance de Scripts Cette partie du questionnaire comprenait des questions sur les surdits de ladulte, le terrain, les signes dappel et les signes cliniques, sous la forme d'un test de concordance de scripts (TCS).

Le principe du TCS consistait en une description simple, incomplte, problmatique dune situation clinique susceptible dtre rencontre par le praticien valuer. Plusieurs options devaient tre possibles, mme pour un expert. Une hypothse plausible tait formule. Une nouvelle donne tait apporte et le praticien devait juger de lutilit de cette donne sur lhypothse initiale. On confrontait ensuite la rponse du praticien celle d'un panel d'experts qui avait rpondu individuellement au mme questionnaire. En utilisant une chelle de Likert, les rponses des experts et du praticien taient enregistres. Le degr de similitude entre le script du praticien et celui des experts tait valu. Le score du praticien tait rapport celui de tous les experts selon la mthode des scores combins39 qui permettait de prendre en compte la variabilit des rponses des experts. Plus sa rponse tait proche de celle dun grand nombre dexperts, plus le praticien obtenait de points.

La construction du TCS comprenait plusieurs tapes : - La premire consistait en une slection par un spcialiste dORL dune srie de situations cliniques que pouvaient rencontrer des mdecins gnralistes en cabinet de consultation et tournant autour du thme des surdits de ladulte. Ensuite, pour chacune de ces situations, diffrents paramtres taient spcifis : les hypothses pertinentes de diagnostic et les informations cliniques, positives ou ngatives, qui seraient recherches pour vrifier les hypothses.

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- Au cours de la seconde tape, chaque situation clinique tait rdige sous la forme de scnarios de quelques lignes (vignettes). Pour chaque scnario de cas clinique, formul de manire concise et prcise, une ou plusieurs hypothses taient proposes sous la forme dune srie ditems. Chaque item comportait trois parties : la premire partie comprenait une hypothse diagnostique, la deuxime partie prsentait une information nouvelle et la troisime partie tait une chelle ordinale de type Likert, cinq points. Chaque item tait bti afin quune rflexion soit ncessaire pour y rpondre. De fait, le format des questions consistait prsenter une hypothse et faire prciser quel effet (ngatif, neutre ou positif) avait le statut de cette nouvelle hypothse qui ntait pas prsente dans le scnario clinique initial. Chaque item tant indpendant des autres, les questions ultrieures concernaient dautres hypothses et dautres donnes ; en effet, le but de notre travail ntait pas de dterminer leffet cumulatif dune srie dinformations cliniques, mais de prciser limpact dune information clinique sur une hypothse diagnostique.

Au total, ce test de concordance de scripts comprenait 25 items rpartis en 5 situations cliniques compltement indpendantes les unes des autres, qui permettaient d'apprhender la prise en compte par le praticien interrog la fois du terrain, des signes dappel et cliniques (otoscopie et audiomtrie) (Annexe 1), dvelopps prcdemment. Ces questions avaient alors t soumises un panel de 5 mdecins experts qui avaient attribu chaque information un score de -2 +2 en fonction de son poids sur leur dcision mdicale. Ce groupe dexperts tait constitu de 4 professeurs et de 1 chef de clinique tous spcialiss en ORL chirurgie cervico-faciale.

Le processus de prparation et dtablissement des scores est illustr en Annexe 2. Le score choisi a t transform en crdit en divisant le nombre dexperts attribuant un mme score par le nombre dexperts ayant retenu le score le plus choisi (par convention on attribue un crdit de 1 ce score). Le score du test correspondait la somme des scores obtenus chaque item. Ce principe correspondait ltablissement de scores combins39 2. Le protocole Deux cent-dix mdecins ont t contacts par courrier en septembre 2011. Nous n'avons pas fait de relance car le nombre de rpondants tait suffisant pour notre tude. Le recueil des donnes s'est tal entre le mois de septembre 2011 et le mois de fvrier 2012.

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C. Analyse statistique Pour lanalyse de lchantillon, il a t ralis une analyse statistique descriptive et comparative en fonction de la dure dexercice professionnel des mdecins, leur formation en ORL, leur aisance en otoscopie et en audiomtrie ainsi que sur la frquence des correspondances ORL pour surdit de ladulte . Les rsultats ont t exprims en pourcentage de mdecins ayant rpondu au questionnaire.

Pour lanalyse des QCM, les rsultats taient exprims sous la forme dun score moyen ( SD) sur 100 et dun score mdian (Min ; Max). Le score tait dautant meilleur quil tait proche de 100. Les scores ont t calculs laide dune srie de feuilles Microsoft Office Excel comportant des macros permettant une correction automatise.

La cohrence interne du TCS a t value par le calcul du coefficient alpha de Cronbach et tait considre comme leve au-del de 0,7. Pour l'analyse du TCS, les rsultats taient galement exprims sous la forme dun score moyen ( SD) sur 100 et dun score mdian (Min ; Max). Le score tait dautant meilleur quil tait proche de 100. Les scores ont galement t calculs laide dune srie de feuilles Microsoft Office Excel comportant des macros permettant une correction automatise.

Les comparaisons de groupes ont t ralises laide de diffrents tests statistiques : les donnes qualitatives de type nominal ont t compares laide dun test du , et les donnes qualitatives de type ordinal par un test de Kruskal-Wallis ; les donnes quantitatives ont t compares pour 2 groupes laide dun test de Student et au-del de 2 groupes par une analyse de la variance (ANOVA). Les diffrences observes ont t considres comme statistiquement significatives lorsque la valeur critique d'incertitude p tait infrieure 0,05.

Les logiciels statistiques utiliss ont t Microsoft Office Excel 2010 et BiostaTGV par INSERM-UPMC U707 (en ligne).

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III.

Rsultats
A. Analyse de l'chantillon tudi

L'chantillon choisi comprenait 210 mdecins gnralistes civils ou militaires. L'chantillon tudi (les mdecins ayant rpondu au questionnaire) comprenait 74 mdecins gnralistes (soit 35,24 % de l'chantillon choisi). Dans l'chantillon tudi, le temps moyen d'exercice des mdecins dfini par rapport l'anne de soutenance de thse tait de 12 ans. Un peu moins de 50 % de lchantillon avait moins de 10 ans dexercice (figure 29). Figure 29 : Rpartition des mdecins en fonction de leur dure d'exercice
4,05% 18,92% 47,30% 0/10 ans 10/20 ans 20/30 ans 29,73% 30 ans et plus

Cette rpartition de lchantillon en fonction de la dure dexercice montre que 47,30 % des mdecins exeraient depuis moins de 10 ans aprs lobtention de leur doctorat, 29,73 % entre 10 et 20 ans, 18,92 % entre 20 et 30 ans et 4,05 % depuis plus de 30 ans.

Plus de la moiti des mdecins de cet chantillon (68 %) avait t forme en otologie en stage et un peu moins de la moiti (45 %) la facult (figure 30). Plus de la moiti des mdecins de cet chantillon navaient eu recours qu un seul moyen pour leur formation en otologie et deux pour environ un tiers (cf. Annexe 1 : item 1.4).

59

Figure 30 : Moyens de la formation mdicale en otologie dans lchantillon tudi

70,00% 50,00% 30,00% 16,22% 10,00% -10,00% Facult Stage Revues FMC 44,59% 21,62% 67,57%

Cette rpartition de lchantillon en fonction des moyens de la formation mdicale montre que 67,57 % des mdecins ont t forms en otologie en stage, 44,59 % la facult, 21,62 % en formation mdicale continue (FMC) et 16,22 % au travers de la lecture de revues mdicales.

Une large majorit des mdecins de cet chantillon avait une aisance moyenne en otologie pour 77 % en otoscopie (figure 31a) et 64 % en audiomtrie (figure 31b). Un peu moins de 15 % des mdecins tait trs laise en otoscopie et 20% en audiomtrie. Laisance en otoscopie tait statistiquement lie la dure dexercice professionnel (p=0,037), contrairement laudiomtrie (p=0,42). Il ny avait pas de lien entre aisance en otologie (otoscopie ou audiomtrie) et le moyen de formation mdicale (p compris entre 0,608 et 0,675). Figure 31 : Rpartition des mdecins en fonction de leur aisance en otologie

A. Aisance en otoscopie
14,86% 8,11% non pas du tout 77,03% cela va peu prs Oui trs

B. Aisance en audiomtrie
20,27% 16,22% non pas du tout cela va peu prs Oui trs

63,51%

En otoscopie, 77,03 % des mdecins sont peu prs laise, 14,86 % trs laise et 8,11 % pas du tout. En audiomtrie, 63,51 % des mdecins sont peu prs laise, 20,27 % trs laise et 16,22 % pas du tout.

La rpartition des mdecins en fonction de la frquence du nombre de patients adresss en ORL pour surdit de ladulte tait trs htrogne (figure 32) avec pour prs de 43 % des mdecins deux malades adresss ou moins par an, un par trimestre pour 28 % et un par mois pour 24 % des mdecins. La frquence des malades adresss en ORL pour surdit de ladulte nest statistiquement pas lie au cursus de formation (p=0,729) ni la dure dexercice professionnel (p=0,197).

60

Figure 32 : Rpartition des mdecins en fonction de la frquence du nombre de patients adresss en ORL pour surdit de ladulte
30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Cette reprsentation graphique montre que 5,41 % des mdecins nadressent jamais de patient en ORL pour surdit de ladulte , 18,92 % une fois par an, 18,92 % une fois par semestre, 28,38 % une fois par trimestre, 24,32 % 1 fois par mois et 2,70 % une fois par semaine. 1,35 % des mdecins ne se prononcent pas (NSP) sur le sujet.

B. Le Questionnaire Choix Multiples 1. Analyse descriptive du score total a. Score total de lchantillon aux QCM Concernant le questionnaire choix multiples (QCM) en otologie, la moyenne du score total de l'chantillon tait plutt bonne 66,35 8,09 sur 100, et la mdiane de 70 (extrmes : 20 ; 100). b. Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la dure dexercice Les scores totaux des mdecins taient homognes quel que soit leur dure dexercice (p=0,09) (figure 33). Figure 33 : Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la dure dexercice
100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 0/10 ans 10/20 ans 20/30 ans 30 ans et plus 65,1 20,6 70,9 17,7 65,0 20,3 53,3 20

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur cart-type montrent l'homognit des rponses de l'chantillon en fonction de la dure dexercice, les diffrences n'tant pas significatives (p>0,05).

61

c. Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la formation mdicale Les scores totaux des mdecins taient homognes quel que soit leur formation mdicale (p=0,53) (figure 34). Figure 34 : Score total de lchantillon aux QCM en fonction de la formation mdicale
100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Facult Stage Revues FMC 69,1 19,9 67,4 20,4 70,0 17,1 60,6 21,4

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur cart-type montrent l'homognit des rponses de l'chantillon en fonction des diffrents moyens de formation, les diffrences n'tant pas significatives (p>0,05).

2. Analyse descriptive par items Le QCM tait divis en deux parties : la premire comportant 7 items portant sur lotoscopie, dont le score moyen tait plutt bon 62,35 % et la seconde avec 3 items portant sur laudiomtrie avec une moyenne trs bonne 75,67 %. Les scores moyens obtenus par l'chantillon pour chaque item sont figurs dans la figure 35. Figure 35 : Moyenne obtenue par item au QCM par l'chantillon Item 1 : Item 2 : Item 3 : Item 4 : Item 5 : Item 6 : Item 7 : Otite phlyctnulaire Otite sromuqueuse Cholestatome Tympanosclrose Cholestatome Otite moyenne aige Otite chronique muqueuse ouverte Moyenne (%) 89,19 43,24 70,27 71,62 37,84 56,76 67,57 70,27 75,68 81,08 Total : 66,35

Otoscopie

Item 8 : Une surdit de transmission Audiomtrie Item 9 : Une surdit de perception Item 10 : Une surdit mixte

Les items pour lesquels les scores moyens sont les moins bons (infrieurs 58,26 sur 100 ; soit moins 1DS par rapport la moyenne totale de l'chantillon) sont surligns en rouge. Les items dont les rponses sont particulirement satisfaisantes (suprieurs 74,44 sur 100 ; soit plus 1DS par rapport la moyenne totale de l'chantillon) sont surligns en vert.

62

Au sein des items du QCM portant sur lotoscopie, les scores taient trs htrognes avec des scores parfois bons, voire excellents jusqu 89,19 % ; et dautres plutt mauvais : 43,24 % litem 2 sur le diagnostic otoscopique dune otite sromuqueuse, qui pouvait tre assez facilement confondu avec un tympan normal par des mdecins peu expriments, 37,84 % litem 5 sur celui dun cholestatome, dont le diagnostic pouvait se discuter avec celui dotite muqueuse ouverte, et 56,76 % sur celui dune otite moyenne aige un stade trs avanc, pas forcment connu de tous les mdecins gnralistes. Les items portant sur laudiomtrie taient globalement satisfaisants avec un score moyen entre 70 et 81 %.

Pour complter lanalyse, nous avons observ les scores moyens obtenus pour chacun des groupes ditems (otoscopie ; audiomtrie) rapports laisance des mdecins gnralistes dans ces domaines (figure 36). Les rponses taient homognes quel que soit laisance en otoscopie ou en audiomtrie (p=0,38 et 0,51). Figure 36: Score aux QCM en otoscopie et en audiomtrie en fonction de laisance respective des diffrents mdecins
120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 non pas du tout cela va peu prs Oui trs 73,8 75,0 61,2 73,0 62,3 otoscopie audiomtrie 84,4

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur cart-type montrent l'homognit des rponses de l'chantillon en otoscopie et en audiomtrie en fonction de leur aisance respective, les diffrences n'tant pas significatives (p>0,05).

C. Le Test de Concordance de Scripts 1. Qualit du test La variance du test tait de 15,60, ce qui correspond un coefficient alpha de Cronbach satisfaisant de 0,73. La corrlation totale de la moyenne de chaque item par rapport la moyenne globale du test tait bonne.

63

2. Analyse descriptive du score total a. Score total de lchantillon et du panel au TCS Au sujet du TCS, la moyenne du score total de l'chantillon tait plutt mauvaise 46,76 11,29 sur 100, et la mdiane de 48 (extrmes : 23,33 ; 69). La moyenne du score total du panel d'experts tait excellente 93,27 3,30 sur 100, et la mdiane de 93 (extrmes : 90 ; 98.67) (figure 37). Figure 37 : Rsultats compars des scores obtenus par le panel et l'chantillon au TCS Echantillon n=73 46,76* 11,29 48,00 23,33 69,00 Panel dexperts n=5 93,27* 3,30 93,00 90,00 98,67

Moyenne Ecart type Mdiane Minimum Maximum

Les moyennes, exprimes sur 100 et marque dune toile sont significativement diffrentes (p<0,05).

Lanalyse statistique montrait que les moyennes des scores de l'chantillon et du panel d'experts sont significativement diffrentes (p=1,19E-11). On reprsente dans la figure 38 les rponses de l'chantillon et du panel d'experts sous la forme d'un nuage de points. Figure 38 : Rpartition des scores du panel et de l'chantillon sous forme d'un nuage de point
100 90 80 70 Score 60 50 40 30 20 10 0 Mdecins Panel d'experts

Les rponses du panel dexpert (carr rouge) sont en moyenne bien suprieure celle du panel (losange bleue).

64

b. Score total de lchantillon au TCS en fonction de la dure dexercice Les scores totaux des mdecins taient homognes quel que soit leur dure dexercice (p=0,62) (figure 39). Figure 39 : Score total de lchantillon au TCS en fonction de la dure dexercice
80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 0/10 ans 10/20 ans 20/30 ans 30 ans et plus 45,5 10,3 48,1 11,3 48,8 13 41,6 17,4

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur cart-type montrent l'homognit des rponses de l'chantillon en fonction de la dure dexercice professionnel, les diffrences n'tant pas significatives (p>0,05).

c. Score total de lchantillon au TCS en fonction de la formation mdicale Les scores totaux des mdecins taient homognes quel que soit leur formation mdicale (p=0,34) (figure 40). Figure 40 : Score total de lchantillon au TCS en fonction de la formation mdicale
80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Facult Stage Revues FMC 47,7 8,6 47,3 11 41,9 11,9 48,8 12,1

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur cart-type montrent l'homognit des rponses de l'chantillon en fonction de la formation, les diffrences n'tant pas significatives (p>0,05).

65

3. Analyse descriptive par items Les scores moyens obtenus par les experts et par l'chantillon pour chaque item sont figurs dans la figure 41. Figure 41 : Moyenne obtenue par item par l'chantillon Situation Clinique Item I.1 Item I.2 Item I.3 Item I.4 Item I.5 Item II.1 Item II.2 Item II.3 Item II.4 Item II.5 Item III.1 Item III.2 Item III.3 Item III.4 Item III.5 Item IV.1 Item IV.2 Item IV.3 Item IV.4 Item IV.5 Item V.1 Item V.2 Item V.3 Item V.4 Item V.5 Crdit par item tabli selon les rponses des experts (%) -2 -1 0 +1 +2 0 0 0 100 25 0 0 0 100 66,7 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 100 25 0 0 0 0 0 66,7 100 0 0 0 0 100 0 0 0 100 0 0 0 0 100 0 0 0 100 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 66,7 0 0 66,7 0 100 66,7 0 0 0 0 0 0 0 25 25 0 100 100 Moyenne des experts (%) 85 86,67 100 100 85 86,67 86,67 86,67 86,67 100 100 100 100 100 86,67 85 85 100 100 85 86,67 100 100 100 100 93,27 Moyenne de lchantillon (%) 30,07 63,96 33,78 70,27 42,23 72,07 45,50 71,17 47,75 58,11 24,32 27,03 50,00 16,22 67,57 33,11 38,85 47,30 79,73 23,31 38,74 43,24 68,92 64,86 10,81 46,76

I. Cholestatome

II. Otospongiose

III. Neurinome

0 100 0 100 0 0 0 100 100 66,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 0 0 25

IV. Surdit brusque

V. Presbyacousie

66,7 100 0 0 0 100 0 0 0 0 Total :

Les items pour lesquelles les scores moyens de lchantillon sont les moins bons (inferieurs 35,47 sur 100 ; soit moins 1DS par rapport la moyenne totale de l'chantillon) sont surligns en rouge. Les items dont les rponses sont particulirement satisfaisantes (suprieurs 58,04 sur 100 ; soit plus 1DS par rapport la moyenne totale de l'chantillon) sont surligns en vert.

66

Pour complter lanalyse, certains items traitant du mme sujet ont t regroups et nous avons observ les scores moyens obtenus pour ces groupes d'items. Ces regroupements permettent de faire ressortir des orientations diagnostiques. Les rponses de l'chantillon test taient compares aux rponses des 5 mdecins experts. Cette analyse avait pour but dvaluer les diffrences avec une rfrence reprsente par les rponses des experts. Nous avions extrait un certain nombre de comparaisons que nous avions juges les plus pertinentes en regroupant certaines rponses sur lchelle de Likert : -2, -1 : infirme lattitude ; 0 : neutre, ninfirme ni ne confirme lattitude ; +1, +2 : confirme lattitude a. Analyse des items portant sur lhistoire de la maladie (items I.1 et II.1) La moyenne de ces items tait tout juste satisfaisante 51,07 sur 100, il ressortait de lexamen des rponses : Item I.1 : Cholestatome et histoire de la maladie

43 % des mdecins de lchantillon pensait quun pass dOMA dans lenfance tait sans incidence sur lhypothse diagnostique de cholestatome (figure 42). Figure 42 : Rponses l'item I.1
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Dans l'item I.1, la question portait sur la relation entre cholestatome et pass dOMA dans lenfance. 43,24 % de lchantillon dclarait labsence dincidence du pass otitique sur lhypothse. Seulement la moiti de lchantillon (51,35 %) dclarait lincidence du pass otitique concordante sur lhypothse diagnostique de cholestatome alors quelle tait de 100 % pour nos experts.

Item II.1 : Otospongiose et antcdents

Sur lexistence dantcdents familiaux de surdit, 64 % de nos mdecins considrait lhypothse diagnostique dotospongiose comme certaine alors quelle ntait considre que comme probable par 60% de nos experts (figure 43). 67

Figure 43 : Rponses l'item II.1

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Plus de la moiti de lchantillon (63,51 %) rpondait +2 litem II.1 considrant que la notion dantcdents familiaux de surdit influait fortement sur lhypothse dotospongiose. Pour le panel, linformation rendait lhypothse seulement probable. b.

Analyse des items portant sur les signes fonctionnels (items I.2 et 3, II.2,
III.1 et 2, IV.1 et 2, V.1)

La moyenne de ces items tait mauvaise 38.16 sur 100, il ressortait de lexamen des rponses : Items I.2 et I.3 : Cholestatome et symptmes

La moiti des mdecins (51%) considrait le diagnostic de cholestatome comme certain sur la prsence dune otorrhe chronique (figure 44). Figure 44 : Rponses l'item I.2
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Dans l'item I.2, la question portait sur la relation entre cholestatome et otorrhe chronique. 51, 35 % de lchantillon pensait lotorrhe chronique comme certaine en faveur de lhypothse diagnostique, alors quelle tait seulement probable pour 60 % du panel.

68

Une-majorit relative des mdecins (32 %) ntablissait pas de lien entre tarissement de lotorrhe par antibio-corticodes et cholestatome, hypothse retenu par 100 % des experts (figure 45). Figure 45 : Rponses l'item I.3
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

32,43 % de lchantillon considrait linformation tarissement de lotorrhe par antibio-corticodes comme ninfluant pas sur lhypothse du cholestatome alors quelle tait considre comme telle par 100 % des experts. 41,89 % des mdecins pensaient que cette information limine le diagnostic et pour 24,32 % quelle renforce lhypothse.

Item II.2 : Otospongiose et symptmes

Prs de 46 % des mdecins de cet chantillon pensait quune otorrhe limine de faon formelle lhypothse dotospongiose, alors que 60% de nos experts taient plus modrs sur cette orientation diagnostique (figure 46). Figure 46 : Rponses l'item II.2
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Seulement 45,95 % des mdecins de cet chantillon liminait lhypothse dotospongiose sur la prsence dune otorrhe, alors que pour la majorit de nos experts, le diagnostic devenait peu probable.

69

Items III.1 et III.2 : Neurinome et signes fonctionnels

La plupart des mdecins pensait la prsence de vertiges comme trs fortement vocatrice du neurinome de lacoustique (68 %) (figure 47) ainsi que celle des acouphnes (50 %) (figure 48). Figure 47 : Rponses l'item III.1
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

67,57 % de lchantillon confirmait lhypothse diagnostique du neurinome sur la prsence de vertige.

Figure 48 : Rponses l'item III.2

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

50 % de lchantillon confirmait lhypothse diagnostique du neurinome sur la prsence dacouphnes.

Items IV.1 et IV.2 : Surdit brusque et symptmes

Une majorit relative de praticiens de mdecine gnrale (35 %) considrait la prsence de vertiges comme fortement vocatrice du diagnostic de surdit brusque (figure 49).

70

Figure 49 : Rponses l'item IV.1

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

35,14 % des mdecins pensaient que la prsence de vertige confirme lhypothse diagnostique de surdit brusque, alors quelle ntait quun lment pouvant contribuer ce diagnostic pour nos experts (80 %).

Une majorit, galement relative, de mdecins (42 %) pensait la notion dacouphnes comme trs vocatrice du diagnostic de surdit brusque (figure 50). Figure 50 : Rponses l'item IV.2
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

41,89 % de notre chantillon pensait la prsence dacouphnes comme fortement vocateur du diagnostic de surdit brusque, alors quils ne sont que probables dans la dmarche diagnostique de nos experts (80 %).

Item V.1 : Presbyacousie et signes fonctionnels

La majorit relative de notre chantillon (28 %) considrait la prsence dacouphnes comme sans influence dans le diagnostic de presbyacousie (figure 51).

71

Figure 51 : Rponses l'item V.1

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

28,38 % des mdecins de cet chantillon pensaient la prsence dacouphnes comme sans lien dans le diagnostic de presbyacousie, alors que linformation rendait lhypothse plutt probable, voire certaine pour 100 % de nos experts.

c. Analyse des items portant sur laudiomtrie (items II.3, III.3 et 4, IV.3 et 4, V.2 et 3) La moyenne de ces items tait plutt bonne 53,8 sur 100, il ressortait de lexamen des rponses : Item II.3 : Otospongiose et audiomtrie

La plupart des mdecins (78 %) considrait quune surdit de transmission rendait lhypothse dotospongiose probable, voir quasi-certaine. Items III.3 et III.4 : Neurinome vestibulaire et audiomtrie

Une majorit de mdecins (64 %) considrait quune surdit de transmission liminait lhypothse de neurinome vestibulaire (III.3). 58 % de lchantillon pensait quune surdit de perception rendait lhypothse de neurinome vestibulaire certaine (figure 52).

72

Figure 52 : Rponses l'item III.4

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Dans l'item III.4, la question portait sur la relation entre neurinome vestibulaire et surdit de perception. Ce type de surdit tait certain pour 58,11 % de l'chantillon, alors qu'il n'tait que probable pour 100 % du panel.

Items IV.3 et IV.4 : Surdit brusque et audiomtrie

La plupart des mdecins de lchantillon (85 %) considrait quune surdit mixte rendait lhypothse de surdit brusque peu probable voire lliminait (IV.3). La quasi-totalit des mdecins (89 %) considrait quune surdit de perception appuyait de faon certaine lhypothse de surdit brusque (IV.4). Items V.2 et V.3 : Presbyacousie et audiomtrie

Pour une majorit de lchantillon (65 %), une surdit mixte rend peu probable lhypothse de presbyacousie (V.2) alors quune surdit de perception prdominant dans les aigues tayait le diagnostic pour 84 % dentre eux (V.3) d. Analyse des items portant sur lotoscopie (items I.4 et 5, II.4 et 5, III.5, IV.5, V.4 et 5) La moyenne de ces items tait plutt mauvaise 48,11 sur 100, il ressortait de lexamen des rponses :

Items I.4 et I.5 : Cholestatome et otoscopie

La majorit des mdecins de lchantillon (70 %) considrait que la visualisation otoscopique de squames pidermiques dans loreille moyenne confirmait le diagnostic de cholestatome (I.4). 34 % des mdecins pensait que le diagnostic otoscopique dOMO tait en faveur du cholestatome (figure 53).

73

Figure 53 : Rponses l'item I.5

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Un tiers de lchantillon (33,78 %) rpondait +1 ou +2 litem I.5 considrant que le diagnostic otoscopique dOMO influait favorablement sur lhypothse diagnostique du cholestatome. Pour la moiti de lchantillon (51,35 %) linformation rendait lhypothse peu probable, voire impossible, orientation diagnostique retenue par 100 % de nos experts.

Items II.4 et II.5 : Otospongiose et otoscopie

59 % des mdecins de lchantillon, tout comme le panel dexpert, considrait quune otoscopie normale tait fortement compatible avec lhypothse dotospongiose (II.4). 74 % des mdecins cartait lhypothse dotospongiose sur le diagnostic otoscopique dOMO (II.5). Item III.5 : Neurinome et otoscopie

La moiti des mdecins (54 %) rpondait 0 litem III.5 considrant quune otoscopie normale ninfluait pas sur lhypothse de neurinome vestibulaire et 16 % que cette otoscopie rendait le diagnostic probable en adquation avec le panel dexpert (60 % 0 ; 40 % +1). Item IV.5 : Surdit brusque et otoscopie

47 % des mdecins ne considraient pas l'otoscopie normale comme en faveur de lhypothse diagnostique de surdit brusque (figure 54).

74

Figure 54 : Rponses l'item IV.5

100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Prs de la moiti de l'chantillon (47,30 %) rpondait 0 l'item IV.5 considrant ainsi que lotoscopie normale n'influait pas sur l'hypothse de surdit brusque. Pour 100 % du panel, l'information rendait l'hypothse quasiment certaine, considre comme telle par seulement 40,54 % des mdecins de lchantillon.

Items V.4 et V.5 : Presbyacousie et otoscopie

Pour 78 % de lchantillon, le diagnostic otoscopique de cholestatome rendait impossible lhypothse de presbyacousie (V.4). Litem V.5 tait biais avec un diagnostic otoscopique dotite sreuse pouvant prter confusion avec un tympan normal. Cest ainsi que 60 % des mdecins avait considr tort cette otoscopie comme rendant probable voire quasi-certaine lhypothse de presbyacousie (figure 55). Figure 55 : Rponses l'item V.5
100% 80% 60% 40% 20% 0% -2 -1 Echantillon 0 Panel +1 +2

Alors que pour 100 % du panel le diagnostic otoscopique dotite sreuse rendait impossible l'hypothse de presbyacousie, il tait en faveur pour 60,81 % de l'chantillon

Nous avons galement observ les scores moyens obtenus pour chacun des groupes ditems (otoscopie ; audiomtrie) rapports laisance des mdecins gnralistes dans ces domaines (figure 56). Les rponses taient homognes quel que soit laisance en otoscopie ou en audiomtrie (p=0,64 et 0,32). 75

Figure 56 : Score des items dotoscopie et daudiomtrie du TCS rapport laisance respective des diffrents mdecins
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

62,9 53,3 50,4 47,1 51,8 50,4 otoscopie audiomtrie

non pas du tout cela va peu prs

Oui trs

L'expression sur ce graphique des moyennes, assorties de leur cart-type montrent l'homognit des rponses de l'chantillon en otoscopie et en audiomtrie en fonction de leur aisance respective, les diffrences n'tant pas significatives (p>0,05).

e. Analyse des items regroups par type de surdit Items I.1 I.5 ; II.1 II.5 : Surdit de transmission

La moyenne des items traitant de la surdit de transmission tait bonne 53,49 sur 100 avec 48,06 % pour le cholestatome et 58,92 %pour lotospongiose. Items III.1 III.5 ; IV.1 IV.5 ; V.1 V.5 : Surdit de perception

La moyenne des items traitant de la surdit de perception tait mauvaise 42,27 sur 100 avec 37,03 % pour le neurinome, 44,46 % pour la surdit brusque et 45,32 % pour la presbyacousie.

76

IV.

Discussion
Le dpistage des surdits de ladulte ne semblait pas tre une proccupation majeure des mdecins gnralistes interrogs. Moins de 10% dentre eux ne se sentaient pas laise en otoscopie et 16 % en audiomtrie. Lvaluation des pratiques professionnelles est une proccupation forte de la Haute Autorit de Sant (HAS) depuis 2008. Il n'existe pas de recommandation professionnelle concernant le dpistage des surdits de ladulte. Il n'existait pas non plus d'tude sur les pratiques des mdecins gnralistes franais face au dpistage des surdits de ladulte. Nous avons tent dtudier ces pratiques en comparant les rponses des mdecins gnralistes celles d'un panel d'experts, spcialiss en ORL, au cours d'un test de concordance de scripts. A. Discussion des sujets et des mthodes 1. Sujets a. Biais de slection Notre tude s'intressait aux mdecins gnralistes civils et militaires exerant en Ile de France. Nous avions constitu notre chantillon partir de l'annuaire tlphonique des mdecins correspondants des HIA de Percy (92140) et du Val-de-Grce (75005) pour les mdecins civils et de l'annuaire du SSA pour les mdecins militaires, assurant ainsi la reprsentativit de notre chantillon. L'chantillon tudi tait non reprsentatif de la population des mdecins gnralistes franais. L'chantillon a t constitu au hasard mais seuls les rpondants (donc les volontaires) ont t inclus dans l'chantillon tudi. Nous ne pouvons donc pas extrapoler nos rsultats la population mdicale franaise. On notait que l'ge moyen de l'chantillon tudi tait bien infrieur celui de la population mdicale de lIle de France, selon l'atlas de la dmographie mdicale publi en 2011 par le conseil National de l'Ordre des Mdecins40. Le sexe ratio ntait pas tudi. b. Taux de participation Nous avions obtenu un taux de participation de 35,24 %, soit un tiers de l'chantillon choisi. Nous aurions pu augmenter le taux de rponses par une relance tlphonique mais nous avions estim notre chantillon comme suffisant pour assurer une puissance statistique satisfaisante notre tude. Notre chantillon interrog tait constitu indiffremment de mdecins civils ou militaires. 77

2. Mthodes a. Le questionnaire sur les donnes personnelles Cette partie du questionnaire, compose de questions fermes, nous permettaient dune part dtudier laisance des praticiens de mdecine gnrale en otoscopie et en audiomtrie et dautre part leurs moyens de formation mdicale en otologie. b. Le Questionnaire Choix Multiples Cette partie du questionnaire, sous forme de QCM, permettait dvaluer les connaissances thoriques des mdecins en otoscopie et en audiomtrie. c. Le Test de Concordance de Script Justification du choix de TCS

Nous avions utilis un TCS dans notre enqute de pratique pour diffrentes raisons : Lobjectif principal des programmes de formation est lacquisition de la comptence professionnelle que ce soit en mdecine gnrale ou dans les autres disciplines mdicales. Bien que laccumulation de connaissances thoriques soit indispensable la bonne pratique de la mdecine, la comptence et lexpertise clinique fait appel certaines capacits, notamment dans le recueil des donnes pertinentes lors de linterrogatoire et de lexamen clinique, mais aussi dans la rsolution des problmes41,42. La comptence clinique dpend de la qualit et de la richesse du rseau des connaissances, de la mmoire : expriences vcues, importance des liens de connaissances prtablies, labors et compils de manire organise ; ces liens guidant linterprtation des donnes cliniques recueillies dans une situation clinique donne, permettent dinfirmer ou de confirmer les hypothses initialement mises. Plusieurs auteurs ont montr que les cliniciens les plus performants sont ceux qui tablissent des liens labors et organiss, trs nombreux, au sein de leurs connaissances41,43. Il est tabli que les mdecins organisent leurs connaissances en fonction des tches quils doivent accomplir rgulirement ; ainsi les cliniciens rorganisent leurs connaissances, lors de leur confrontation avec leurs premiers malades, afin de raliser de manire optimale leurs fonctions cliniques (diagnostic, modes dinvestigation et prise en charge thrapeutique). Ces rseaux de connaissances spcifiquement adapts ont t dnomms scripts de maladie 41,42.

78

La majorit des instruments crits dvaluation (QCM, QROC), disponibles lheure actuelle, prsentent un dfaut. Ils apprcient surtout les connaissances factuelles (connaissances des rgles, des procdures bien tablies), et un moindre degr lorganisation des connaissances (qui constitue la cl de vote de la comptence clinique). Les prcdents travaux ont mis en vidence que les mdecins confirms obtenaient des notes peine meilleures, voire infrieures que des candidats moins expriments, notamment les tudiants en mdecine44. Ces rsultats pourraient sexpliquer, en partie, par la nature des questions soumises loccasion de ces examens, qui correspondent des problmes prcis alors que la capacit rsoudre des problmes moins bien dfinis ou plus complexes est lapanage des mdecins confirms. Les autres instruments dvaluation de la comptence clinique, comme un examen oral portant sur un seul cas clinique, manquent de fiabilit. Ainsi, ces donnes suggrent que ces outils pourraient ne pas constituer des indicateurs adapts, dans le cadre de lvaluation des performances des cliniciens au cours de leur pratique quotidienne. Le TCS est un type de question rcemment utilis permettant dexplorer le raisonnement et la comptence clinique en comparant lutilisation que font des experts dune information mdicale celle quen feraient des non-experts confronts au mme problme. Les recherches en psychologie cognitive43,45 ont montr quen situation dincertitude, le raisonnement nest pas li un calcul de probabilits mais un jugement qualitatif sur la pertinence dune nouvelle donne comme degr dactivation sur le statut de lhypothse initiale. En dfinitive, ces donnes intressantes et prometteuses nous ont incits utiliser le TCS pour notre tude de pratique afin d'apprcier le raisonnement clinique, composante essentielle de la comptence clinique, dans le dpistage des diffrentes surdits de ladulte. Avantages du TCS

Comme nous l'avons vu, le principal avantage du TCS est qu'il valuait le raisonnement clinique, se rapprochant ainsi de la ralit du mdecin face son patient. Cette mthode permettait galement d'valuer des situations en l'absence de consensus ou de recommandations professionnelles. Elle avait dj t utilise maintes reprises afin d'valuer les pratiques et avait fait la preuve de son efficacit. C'est une mthode ludique, ce qui permettait de remporter l'adhsion des mdecins sonds et d'augmenter le taux de rponses. Enfin, les rponses standardises sur une chelle de Likert facilitaient la correction et l'analyse des donnes.

79

Inconvnients du TCS

La force du TCS tait aussi son principal dfaut. Les rponses des mdecins sonds taient compares celles d'un panel d'experts. Celles-ci pouvaient tre critiquables car non issues d'une confrence de consensus ou de recommandations professionnelles (non existante ce jour). Les scores obtenus ne sont valables que pour ces items et avec ce panel d'experts et ne pourraient tre compars avec ceux d'un autre TCS que s'il contenait les mmes items et avait le mme panel d'experts rfrents. Le TCS ncessitait un nombre d'items importants pour tre de qualit. Notre test avait un coefficient alpha de Cronbach de 0,73, ce qui en fait un test de qualit satisfaisante. Nous aurions pu augmenter la qualit de notre questionnaire en augmentant le nombre d'items au risque de dcourager les mdecins sonds par la longueur du test. d. Thmes abords Nous avons tent dexplorer plusieurs situations cliniques susceptibles dtre rencontres par les mdecins gnralistes. B. Discussion des rsultats 1. Questions concernant les donnes personnelles a. Aisance en otologie Plus de 91 % des mdecins interrogs se sentait laise en otoscopie et plus de 83 % en audiomtrie (figure 31). Laisance en otoscopie tait significativement lie la dure de lexercice professionnel. Elle semblait prdominer chez les sujets qui ont t forms en stage (p>0,05). Laisance en audiomtrie augmentait galement avec la dure dexercice sans toutefois tre significative, et prdominait de mme chez les sujets stant forms en stage et/ou la facult (p>0,05). La certitude de lexamen clinique venant avec la pratique et lexprience, il nous semble opportun quune formation initiale trs pratique, voire gestuelle (ou dfaut la FMC) devrait permettre aux praticiens de mdecine gnrale de dvelopper leur comptence dans l'examen clinique dotologie, pr requis indispensable au dpistage des surdits de ladulte.

80

b. Moyens de la formation mdicale en otologie Prs de 68 % des mdecins avaient t forms en otologie lors dun stage (figure 30). Cependant il convient de discuter lhtrognit des terrains de stage46 : certains se sont probablement forms lors de leur stage chez le praticien ou en pdiatrie, et dautres ont appris chez le spcialiste en ORL. Un peu plus de 44 % avaient acquis leurs connaissances sur le sujet la facult, il nous parat important que la formation initiale, voque prcdemment, soit renforce. c. Evaluation de la frquence des consultations chez le spcialiste dORL pour surdit de ladulte Prs dun mdecin sur deux interrogs nadressaient en moyenne quun deux patients par an au spcialiste dORL pour surdits de ladulte (figure 32), ce qui est trs peu pour cette pathologie auditive dont la prvalence est proche de 89 40. Il en est de mme en Ocanie selon Schneider et al6 et Abutan et al10 : cette similitude nous invite proposer la mise en place dun dpistage auditif lchelle nationale, qui pourrait tre ralis diffrents ges de la vie par des personnels paramdicaux47. En cas de dficit auditif constat, le patient devra consulter en ORL pour diagnostic et ventuelle prescription dune rhabilitation audio-prothtique. La rpartition des rponses par dure dexercice montrait que les jeunes mdecins semblaient un peu plus proccups par le dpistage des surdits (p>0,05). Ce gradient gnrationnel peut sexpliquer par l'volution de l'enseignement universitaire avec aujourdhui la place prpondrante du dpistage et de la prvention primaire et secondaire au cur de la mdecine gnrale. Aucune tendance concernant la frquence des consultations chez le spcialiste ne se dgageait selon la formation mdicale. 2. Rsultats du QCM Les mdecins gnralistes interrogs obtenaient une moyenne gnrale satisfaisante de 66,3%. a. Scores en fonction de la dure dexercice professionnel et de la formation Les mdecins taient relativement gaux sur leurs connaissances thoriques en otoscopie et en audiomtrie, quel que soit leur dure dexercice (figure 33) ou leurs moyens de formation mdicale (figure 34) ; avec cependant un score discrtement infrieur pour ceux ayant suivi une FMC (p>0,05). On peut supposer que les FMC en otologie sont ralises par des mdecins gnralistes ayant des lacunes sur le sujet. Or dans lvaluation des pratiques professionnelles, le programme des FMC souhait par lHAS est plutt pragmatique que thorique pour lexercice quotidien.

81

b. Analyse par groupes ditems Lanalyse des items du QCM montrait des difficults diagnostiques pour une majorit de mdecins en otoscopie, notamment sur les pathologies otitiques (figure 35). Dune part, lotoscopie est un art, dont linterprtation ne peut tre dissocie du contexte clinique48, et dautre part un simple clich oto-endoscopique ne peut se substituer une otoscopie comprenant une tude dynamique de la membrane tympanique48 (notamment indispensable la recherche dun panchement rtro tympanique) La pratique de laudiogramme semblait acquise par lensemble des mdecins gnralistes, lie au fait quune bonne partie de lchantillon comportait des mdecins militaires pour lesquels lutilisation du bilan audiomtrique est quotidienne (mdecine dexpertise). Aisance et comptence sont dissocier : les connaissances en otoscopie semblaient bien meilleures chez les mdecins peu laise sur le sujet comparativement ceux qui ltaient davantage (p>0,05) (figure 36). La formation initiale trs pratique et gestuelle, dj voque au paragraphe IV.B.2.b, permettrait doptimiser les connaissances des mdecins. 3. Rsultats du TCS Les mdecins gnralistes interrogs obtenaient une moyenne globale de 46,76 % de rponses peu concordantes avec celles du panel d'experts (figure 37). On retrouvait une diffrence significative entre les rponses des experts et celles du panel comme c'est trs souvent le cas dans les TCS. a. Scores en fonction de la dure dexercice professionnel et de la formation Les scores totaux des mdecins taient relativement homognes quel que soit leur dure dexercice (figure 39) ou leur formation en otologie (figure 40). On notait cependant que les plus jeunes obtenaient un score lgrement infrieur au reste de lchantillon (except pour ceux ayant plus de 30 ans dexercice). Il semblait que l'exprience clinique acquise avec la pratique permettait d'obtenir de meilleurs scores bien que l'on ne puisse formellement l'affirmer. Lattitude diagnostique des mdecins ayant suivi une FMC en otologie semblait meilleure. Dj voqu prcdemment, le programme de ces formations se veut gnralement plus pragmatique.

82

b. Analyse des items par type de signes cliniques Les carts de notes entre chaque item taient importants (figure 41). Il y avait donc des questions matrises de faon satisfaisante et d'autres de faon trs insuffisante. Nous avions donc regroup les items par thmes afin de dgager les points forts et les points faibles de l'chantillon par rapport au panel. Points forts

Au moins la moiti des mdecins tests obtenait des rponses concordantes avec celles du panel dexperts pour les items concernant lhistoire de la maladie et pour laudiomtrie. Linterprtation des audiogrammes semble assimile, mais est relativiser compte tenu de la proportion de mdecins militaires non ngligeables dans lchantillon. Points faibles

Les rponses concernant les signes fonctionnels taient trs peu concordantes, avec un score moyen de 38 %. Les mdecins gnralistes ont une connaissance trs limite de la smiologie auditive fonctionnelle, faisant parfois des diagnostics par excs (cholestatome figure 44 ; neurinome figures 47 et 48 ; surdit brusque figures 49 et 50) tantt par dfaut (otospongiose figure 46 ; presbyacousie figure 51). Une meilleure maitrise de la smiologie auditive permettrait daugmenter lincidence diagnostique des surdits de ladulte, notamment des surdits brusques, seule urgence thrapeutique en otologie31. Les rponses concernant les signes otoscopiques taient peu concordantes la limite de la moyenne avec un score de 48 %. Les rsultats sont cependant modrer, du fait quun simple clich otoendoscopique ne peut se substituer une otoscopie comprenant une tude dynamique de la membrane tympanique48 et que le diagnostic de certaines oto-endoscopies tait discutable malgr lavis unanime des experts. c. Analyse des items par type de surdits Les meilleurs scores taient obtenus pour les items concernant les surdits de transmission : 53 % versus 42 % pour les surdits de perception. Cela peut sexpliquer par le fait que les surdits de transmission sont apprhendables plus facilement par le mdecin gnraliste : elles se manifestent lentement, le diagnostic est clinique notamment otoscopique alors que les surdits de perception (en dehors de la presbyacousie) se manifestent plus volontiers sur un mode aigu, avec plus ou moins une symptomatologie cochlo-vestibulaire, incitant le patient consulter directement les urgences, voire le spcialiste en ORL.

83

CONCLUSIONS

Dans notre tude, les mdecins interrogs ont montr un bon niveau de diagnostic otoscopique et audiomtrique aux QCM. En revanche, leurs rponses taient peu concordantes avec les rponses du panel dexperts au TCS. Les mdecins gnralistes ont t notamment peu performants sur les questions relatives aux signes fonctionnels et leur utilisation au sein dune situation clinique donne, les conduisant mme souvent tablir un diagnostic otoscopique erron alors que leur reconnaissance diagnostique dun tympan pathologique aux QCM tait plutt bonne. Ces rsultats traduisent un manque de confiance dans leur diagnostique otoscopique lie au manque de connaissance des causes de surdits de surdits de ladulte et de leurs signes.

Nous avons vu que ni la dure dexercice, ni la formation mdicale, quelle soit initiale ou continue, thorique ou pratique, n'influait pas significativement sur les rsultats. Il semble cependant que l'exprience clinique amliore la concordance des rponses.

Il nous semblerait intressant de mesurer l'impact d'une formation sur le dpistage des surdits de ladulte par un TCS quivalent celui de notre tude. Avec un test pr et post formation, nous pourrions ainsi valuer limpact de cette formation sur la pratique des mdecins gnralistes dans ce domaine.

84

ANNEXE 1 : Questionnaire dtude des pratiques sur les surdits de ladulte en mdecine gnrale
1) Quelques questions sur vous : 1.1 1.2 1.3 1.4 En quelle anne avez-vous soutenu votre thse ? tes-vous laise avec lotoscopie ? Oui trs / cela va peu prs / non pas du tout tes-vous laise avec laudiomtrie ? Oui trs / cela va peu prs / non pas du tout Vous avez t form grce :

A la facult / en stage / en FMC / par des revues de mdecine 1.5 Combien de patients adressez-vous en ORL pour des surdits de ladulte? 1/mois 1 mois /3 1 mois /6 1/an jamais

1/semaine

2) QCM : Quel est votre diagnostic ? Chaque image correspond un diagnostic spcifique. Vous ne disposez pas de lhistoire clinique du malade. Vous ne pouvez-vous appuyer que sur limage pour voquer un diagnostic.

a. Quel est votre diagnostic otoscopique ?

A : Otite sromuqueuse

B : Otite phlyctnulaire

C : Otite atlectasique

A : Un tympan normal

B : Otite atlectasique

C : Otite sromuqueuse

85

A : Otospongiose

B : Cholestatome

C : Otite muqueuse ouverte

A : Otospongiose

B : Cholestatome

C : Tympanosclrose

A : Otite sromuqueuse

B : Cholestatome

C : Otite chronique muqueuse ouverte

A : Otite moyenne aige

B : Cholestatome

C : Tympanosclrose

86

A : Otospongiose

B : Otite chronique muqueuse ouverte

C : Cholestatome

b. Quel est votre diagnostic sur le type de surdit ? Les pertes auditives (en dB) sont en ordonne, les frquences testes (en Hz) en abscisse. X---X courbe de conduction osseuse O O courbe de conduction arienne

A : Une surdit mixte

B : Une surdit de transmission

C : Une surdit de perception

A : Un audiogramme normal

B : Une surdit de transmission

C : Une surdit de perception

A : Une surdit mixte

10

B : Une surdit de transmission

C : Une surdit de perception

87

3) Test de concordance des Scripts Ce test contient 5 situations cliniques. Les situations portent sur le diagnostic de surdit. Chacune des situations contient des informations gnrales et incompltes sur un patient. Dans la 1re colonne, nous vous suggrons une hypothse diagnostique plausible. Dans la 2nde colonne, une information additionnelle sur le patient vous est fournie. Ce que l'on cherche savoir, c'est de quelle faon cette nouvelle information influencera l'hypothse initialement considre. Dans la 3me colonne vous entourez le chiffre correspondant votre rponse : -2 si vous pensez que llment ajout va lencontre formelle du diagnostic initialement pos par nous. 0 si cet lment est neutre. +2 si vous estimez que cet lment renforce le diagnostic prsum pos. Situation clinique I Un homme de 20 ans vous consulte pour une hypoacousie voluant depuis 1 an Vous voquez si cotation 1. Le patient a un pass dotites moyennes -2 -1 0 +1 aigus dans lenfance 2. Il rapporte une otorrhe chronique -2 -1 0 +1 3. Un traitement antibio-corticodes tarit -2 -1 0 +1 lotorrhe 4. Lotoscopie est la suivante :

+2 +2 +2

-2 un cholestatome

-1

+1

+2

5. Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

88

Situation clinique II

Une femme de 30 ans vous consulte pour une hypoacousie voluant depuis 1 an et 1/2 Vous voquez si cotation 1. Elle voque des antcdents de surdits dans -2 -1 0 +1 la famille 2. Elle rapporte une otorrhe -2 -1 0 +1 3. Laudiogramme est le suivant :

+2 +2

-2

-1

+1

+2

4. Lotoscopie est la suivante : Une otospongiose -2 -1 0 +1 +2

5. Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

89

Situation clinique III

Un homme de 55 ans vous consulte pour une hypoacousie voluant depuis 1 an Vous voquez si cotation 1. Il prsente des vertiges associs -2 -1 0 +1 2. Des acouphnes -2 -1 0 +1 3. Laudiogramme est le suivant :

+2 +2

-2

-1

+1

+2

4. Laudiogramme est le suivant :

Un neurinome vestibulaire

-2

-1

+1

+2

5. Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

90

Situation clinique IV

Une femme de 40 ans vous consulte pour une surdit apparue il y a 15 heures Vous voquez si cotation 1. Il prsente des vertiges associs -2 -1 0 +1 2. Des acouphnes -2 -1 0 +1 3. Laudiogramme est le suivant :

+2 +2

-2

-1

+1

+2

4. Laudiogramme est le suivant :

Une surdit brusque -2 -1 0 +1 +2

5. Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

91

Situation clinique V

Un homme de 60 ans consulte pour une hypoacousie ancienne Vous voquez si 1. Il rapporte des acouphnes associs 2. Laudiogramme est le suivant :

-2

cotation -1 0 +1

+2

-2

-1

+1

+2

3. Laudiogramme est le suivant :

-2

-1

+1

+2

Une presbyacousie 4. Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

5. Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

92

ANNEXE 2 : Ralisation dun Test de Concordance de Scripts

Etape 1 : Rdaction de la vignette clinique et des items. Etape 2 : Soumission aux mdecins experts (E1 E5) qui attribuent une note de -2 +2 la nouvelle information (2nde colonne) en fonction du poids quils lui accordent. Etape 3 : Transformation de la note en crdit pour litem en divisant le nombre dexperts ayant choisi une valeur particulire par le nombre dexperts ayant choisi la valeur la plus slectionne : Pour I1 : +1 est la valeur la plus choisie, par 4 experts : +1 donne un crdit de 1 (4/4) ; +2 est choisie par 1 expert, elle donne un crdit de 0,25 (1/4) ; -2, -1 et 0 nont pas t choisies et donnent un crdit de 0 (0/4). Etape 4 : Les mdecins gnralistes (R1 R74) rpondent aux mmes questions. Etape 5 : Leurs choix de valeurs est transforms en score partir du score tabli par les experts. Le score total est la somme du score de chaque item. Exemple : Etape 1 : Vignette clinique Un homme de 20 ans vous consulte pour une hypoacousie voluant depuis 1 an Vous voquez si cotation Le patient a un pass dotites moyennes -2 -1 0 +1 aigus dans lenfance Il rapporte une otorrhe chronique -2 -1 0 +1 Un traitement antibio-corticodes tarit -2 -1 0 +1 lotorrhe Lotoscopie est la suivante :

+2 +2 +2

-2 un cholestatome

-1

+1

+2

Lotoscopie est la suivante :

-2

-1

+1

+2

-2 si llment ajout va lencontre formelle du diagnostic que nous avions initialement pos. 0 si cet lment est neutre. +2 si vous estimez que cet lment renforce le diagnostic suspect.

93

Etape 2 : Attribution des notes par les experts -2 0 expert 0 expert 0 expert 0 expert 4 experts -1 0 expert 0 expert 0 expert 0 expert 1 expert 0 0 expert 0 expert 5 experts 0 expert 0 expert +1 4 experts 3 experts 0 expert 0 expert 0 expert +2 1 expert 2 experts 0 expert 5 experts 0 expert

Situation clinique I

I.1 I.2 I.3 I.4 I.5

Etape 3 : Etablissement du crdit pour litem -2 0/4=0 0/3=0 0/5=0 0/5=0 4/4=1 -1 0/4=0 0/3=0 0/5=0 0/5=0 1/4=0,25 0 0/4=0 0/3=0 5/5=1 0/5=0 0/4=0 +1 4/4=1 3/3=1 0/5=0 0/5=0 0/4=0 +2 1/4=0,25 2/3=0,67 0/5=0 5/5=1 0/4=0

Situation clinique I

I.1 I.2 I.3 I.4 I.5

Etape 4 : Attribution des notes par les mdecins gnralistes R1 I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 2 2 1 2 -2 R2 1 2 2 2 0 R3 0 -1 0 1 2 R4 0 1 0 -1 2 R5 0 2 -1 2 -2 R6 1 2 0 2 -2 R7 -1 0 -1 2 -2 R8 2 2 -1 1 -1

Situation clinique I

Etape 5 : Etablissement du score des mdecins gnralistes R1 0,25 0,67 0 1 1 2,92 R2 1 0,67 0 1 0 2,67/5 R3 0 0 1 0 0 1/5 R4 0 1 1 0 0 2/5 R5 0 0,67 0 1 1 2,67/5 R6 1 0,67 1 1 1 4,67/5 R7 0 0 0 1 1 2/5 R8 0,25 0,67 0 0 0,25 1,17/5

Situation clinique I

I.1 I.2 I.3 I.4 I.5

Total

94

REFERENCES

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RESUME : Introduction : La surdit est un handicap sensoriel responsable d'un trouble de la communication, parfois invalidant en socit. Chez lenfant, laudition est une proccupation importante des intervenants de la petite enfance (dpistage nonatal systmatique etc). En revanche chez ladulte, elle nest que rarement recherche, et les patients ne consultent que lorsque leur tat audiomtrique est dj trs altr. Leur prise en charge est d'autant plus performante que le diagnostic de surdit est prcoce, comme la rhabilitation audio-prothtique par exemple. Le mdecin gnraliste est actuellement le premier maillon de la chaine diagnostique et thrapeutique de cette prise en charge. Lobjectif de cette tude tait dvaluer les pratiques diagnostiques des mdecins gnralistes face aux surdits de ladulte. Sujets et Mthodes : Cette tude prospective incluait 74 mdecins gnralistes exerant en Ile de France interrogs au moyen dun questionnaire choix multiples (QCM) portant sur des diagnostics otoscopiques et audiomtriques et dun Test de Concordance de Script (TCS) portant sur des situations cliniques de surdit de ladulte valid par un panel de 5 experts. Rsultats : Le score moyen obtenu tait de 66,35 % de bonnes rponses aux QCM et de 47,76 % au TCS. Conclusions : Dans notre tude, les mdecins gnralistes interrogs ont montr un bon niveau de diagnostic otoscopique et audiomtrique aux QCM. En revanche, leurs rponses taient peu concordantes avec celles du panel dexperts au TCS. Ils ont t notamment peu performants sur les questions relatives aux signes fonctionnels et leur utilisation au sein dune situation clinique donne, les conduisant souvent tablir un diagnostic otoscopique erron alors que leur reconnaissance diagnostique dun tympan pathologique aux QCM tait plutt bonne. Ces rsultats traduisent un manque de confiance dans leur diagnostic otoscopique lie au manque de connaissance des causes de surdits de ladulte et de leurs signes. TITLE: Deafness in adults. Study of practices in general practice. ABSTRACT: Introduction: Deafness is a sensory disability responsible for communication disorder, sometimes impairing social life. In children, the hearing is an important concern for all stakeholders in early childhood (systematic neonatal screening, etc.). On the other hand, in the adult, it is rarely tested, and patients do consult when their audiometric status is already badly impaired. But their care is all the better if the deafness diagnosis is made early, as for the audio-prosthetic rehabilitation for example. Today, the general practitioner is the first link of the diagnostic and therapeutic management chain. The objective of this study was to evaluate the diagnostic practices of practitioners in front of deafness in adults. Subjects and methods: this prospective study included 74 practitioners based in Ile de France interviewed using a multiple choice questionnaire (MCQ) on otoscopic and audiometric diagnostics and a Script Concordance test (SC) on clinical adult deafness situations validated by a 5 experts panel. Results: The obtained average score was 66.35% of correct answers to the MCQ and 47.76% to the SC. Conclusions: In our study, the surveyed practitioners showed a good level of otoscopic and audiometric diagnosis in the MCQ. However, their answers were not concordant with those of the expert panel in the SC. They have been particularly poorly performing on issues related to functional signs and their use in a given clinical situation, often driving to establish an otoscopic misdiagnosis while their diagnostic recognition of a pathological eardrum in the MCQ was rather good. These results reflect a lack of confidence in their otoscopic diagnosis related to the lack of knowledge of the causes of deafness in adults and their symptoms. DISCIPLINE : MEDECINE GENERALE MOTS CLES : Surdits de ladulte, dpistage, tude de pratique, test de concordance de script INTITULE ET ADRESSE DE LUFR : UNIVERSIT PARIS V RENE DESCARTES 15, rue de lcole de mdecine, 75270 PARIS cedex 06