Competncias profissionais na estratgia Sade da Famlia e o trabalho em equipe

Simone Renn Junqueira

Mdulo Poltico Gestor

COMPETNCIAS PROFISSIONAIS NA ESF E O TRABALHO EM EQUIPE

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Sumrio

Competncias profissionais na estratgia Sade da Famlia e o trabalho em equipe ............................................................................. 93

Para entender nossa prtica ................................................................ 97
Nossa origem............................................................................................. 97 Processo de ensino ..................................................................................... 97

Processo de trabalho em sade ........................................................... 98

O saber do trabalhador da sade................................................................ 98 Caractersticas especficas do processo de trabalho ..................................... 99

O papel de cada membro da equipe ................................................. 106

Agente Comunitrio de Sade (ACS) ...................................................... 106 Auxiliar e Tcnico de Enfermagem........................................................... 107 Enfermeiro .............................................................................................. 107 Mdico .................................................................................................... 108 Auxiliar de Sade Bucal (ASB) ................................................................ 109 Tcnico de Sade Bucal (TSB)................................................................. 110 Cirurgio-Dentista .................................................................................. 110

O fazer do trabalhador da sade ...................................................... 112 O ser trabalhador da sade .............................................................. 115
Elementos para melhoria do trabalho da equipe ...................................... 116

Interao com outros profissionais ................................................... 117

Apoio matricial e equipes de referncia .................................................... 117 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) ......................................... 118

Consideraes finais ........................................................................ 119 Referncias ...................................................................................... 120

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Para entender nossa prtica

Nossa origem
Para que possamos construir a reflexo acerca de nossas prticas, necessrio reconhecer a influncia histrica exercida sobre nossa formao: desde o paternalismo hipocrtico; em seguida o desenvolvimento da cincia pelo mtodo cartesiano (fragmentao do saber, com a diviso do todo em partes), o que gerou a superespecializao do saber; depois a descoberta dos microorganismos, com a consequente nfase no estudo da doena (a racionalidade mdica moderna); e, por fim, os avanos tecnolgicos (diagnstico/terapia/medicamentos). Essa rpida trajetria nos ajuda a entender o porqu de nossas condutas assistenciais. Entretanto, observamos hoje uma tendncia ao retorno de uma medicina holstica (influncia do meio) e do mdico da famlia, cujo foco da atuao se d no cuidado, na escuta qualificada, no vnculo pessoal entre equipe e comunidade, na corresponsabilidade do processo sade-doena, com o propsito de estimular a populao ao autocuidado e a atender s suas demandas dentro das possibilidades que o sistema oferece.

Processo de ensino
Com base na Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), que assegura ao Ensino Superior maior flexibilidade na organizao curricular dos cursos, o currculo mnimo de cada curso foi substitudo por um novo instrumento: as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN). As DCN tm, como linhas gerais, o estabelecimento do perfil profissional para cada rea, o conjunto de competncias e o rol de contedos que devero ser ministrados.

Dicas
Acesse http://portal.mec.gov.
br/index.php?option=com_co ntent&view=article&id=12 991:diretrizes-curricularescursos-de-graduacao-&catid=3

para conhecer as diretrizes.

Em comum, espera-se, segundo as diretrizes, que os profissionais da sade possuam uma formao generalista, humanista, crtica e reflexiva, sendo capacitados a atuar, com base em princpios ticos, no processo de sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, e na perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania. Independente do processo de formao pelo qual cada um passou, no necessrio esperar que o profissional de sade aprenda a atuar na ESF apenas se nela ingressar. Entretanto, a maior escola certamente o campo.

Especializao em Sade da Famlia

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Processo de trabalho em sade

O Departamento de Gesto da Educao na Sade, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, e o Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade elaboraram um documento que subsidia a discusso acerca das competncias profissionais para egressos de cursos de especializao em Sade da Famlia da Universidade Aberta do SUS. Segundo este documento, essa formao traz consigo algumas peculiaridades, como: a grande amplitude do campo de trabalho; a heterogeneidade das prticas locais; a ruptura paradigmtica da estratgia; incipiente estrutura acadmica para o ensino e a pesquisa em ateno bsica em nosso pas. Mais do que estabelecer competncias, o grande desafio o de torn-las condutas de rotina. O conceito de competncia envolve trs dimenses: o conhecimento, a habilidade e a atitude. Entende-se, portanto, que as competncias no esto desarticuladas do desempenho esperado e que este implica o agir. Mas, para facilitar a compreenso dos papis a serem desempenhados pela equipe de sade, abordaremos inicialmente as competncias propriamente ditas, conforme estabelecidas na Portaria n 648/GM de 28/03/06, seguidas por reflexes acerca do fazer e do ser um profissional da sade.

O saber do trabalhador da sade

Como vimos, as competncias esto estabelecidas na Portaria n 648/GM de 28/03/06, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Em seu captulo II, aponta as caractersticas do processo de trabalho da ESF. Alm das caractersticas especificadas no captulo I, relacionadas ao processo de trabalho das equipes de Ateno Bsica (unidades de sade tradicionais, em que no necessariamente tenham sido incorporadas equipes de Sade da Famlia), so caractersticas especficas do processo de trabalho da Estratgia Sade da Famlia: IManter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos e utilizar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as
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caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio; II Definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e reconhecimento da rea adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualizao contnua; Diagnstico, programao e implementao das atividades segundo critrios de Risco sade, priorizando soluo dos problemas de sade mais frequentes; Prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias, que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; Trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes; Promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade, de acordo com prioridades e sob a coordenao da gesto municipal;

III IV -

VVI -

VII - Valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito; VIII - Promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; e IX Acompanhamento e avaliao sistemtica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.

Todas as categorias profissionais integrantes da ESF participam deste processo, cada qual com sua atribuio especfica, mas importante frisar que a construo deste processo s ocorre mediante a participao de toda a equipe nas reunies semanais, para a organizao e discusso do prprio processo. Cada tpico destacado nos ajuda a refletir sobre nossa atuao dentro da rotina da unidade de sade, sua forma de aplicao, limitaes e aspectos a serem aprimorados. A seguir vamos v-los mais de perto!

Caractersticas especficas do processo de trabalho

O cadastramento, praticamente delegado exclusivamente ao agente comunitrio da sade (ACS) e realizado mediante o preenchimento de fichas padronizadas, que ajudar na definio precisa do territrio. Identificar, alm dos dados da ficha A do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), os espaos sociais frequentados pelos moradores (escolas, bares, igrejas), ou que funcionem como rede de suporte (associaes), auxiliam na compreenso da dinmica

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Glossrio
Padres de Previsibilidade: 1. Sair de casa; 2. Compromisso com o seu parceiro; 3. Aprender a viver junto; 4. Chegada do primeiro filho; 5. Vivendo com prescolares; 6. Vivendo com adolescentes; 7. Sada dos filhos; 8. Velhice.

sociocultural da populao e aumentam as chances de que aes intersetoriais possam reverter em benefcios. A prtica do cuidado familiar ampliado tem sido estimulada e estudada por pesquisadores da rea no intuito de instrumentalizar os profissionais para que reconheam, na estrutura familiar, a oportunidade de intervir no processo sade-doena. Ferramentas como o ciclo de vida familiar, que parte do princpio de que, assim como o indivduo, os sistemas familiares tm sua prpria histria e passam por padres de previsibilidade, auxiliam os profissionais a identificar em que estgio de desenvolvimento a famlia se encontra para estabelecer o plano de cuidado para cada caso familiar. Dentro desse plano de cuidado, esto previstas as doenas que podem ocorrer com maior frequncia em cada uma das etapas do desenvolvimento familiar, somadas aos critrios de risco ambientais, biolgicos e comportamentais.

Na prtica, estamos mais acostumados a organizar nossas atividades em funo do ciclo de vida do indivduo, com consequentes aes destinadas preveno e ao controle de doenas que acometem os bebs, as crianas, os adolescentes, os adultos e os idosos. S a partir do trabalho interdisciplinar e em equipe, com a discusso do caso da famlia, que aprendemos a pensar que um problema que acomete um membro da famlia pode interferir na dinmica de vida de todos os outros membros. Outro aspecto importante a ser lembrado para que se possam estabelecer laos fortes com algum a criao de vnculos de confiana. Em sentido etimolgico, con-fiana significa ter f junto com algum, ou seja, acreditar junto com algum em alguma coisa. Nas prticas assistenciais, a confiana essencial. O paciente confia no profissional, que ele poder contribuir ou oferecer um servio do qual precisa de maneira adequada. Para ele, o profissional quem poder ajud-lo a recuperar ou a manter sua sade. Entretanto, algumas vezes, o profissional no capaz de resolver o problema do paciente, e isso no incomum. Desse modo, necessrio que o profissional esteja preparado para solicitar ajuda a outro colega (se for o caso, pelo apoio matricial), ou para esclarecer ao paciente que aquele problema no pode ser solucionado naquela instncia (da Ateno Bsica), e ento providenciar a referncia (por exemplo, ambulatrios mdicos de especialidades e centro de especialidade odontolgica). O importante mostrar-se solidrio ao problema e no se esquecer da responsabilidade da Equipe de Sade da Famlia no tocante sade da populao de seu territrio. Sobre a Confiana, para refletir: No fcil ser paciente! A pessoa se sente exposta, agredida fisicamente e emocionalmente no s pela doena, como tambm pelo profissional de sade, que apalpa, aperta, injeta, corta, subtrai esperanas, cria restries ou dita normas. A pessoa doente sente inquietaes, angstias, medos, frustraes, inseguranas, inferioridades, incapacidades, raivas ou outras emoes. Onde ir despejar ou colocar essas sensaes? (GAUDERER, 1991).

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Toda vez que ocorre quebra de confiana, rompe-se o relacionamento profissional-paciente, e o paciente, insatisfeito, fica refratrio a qualquer ao da equipe de sade. Para o estabelecimento do vnculo e aderncia, devemos nos lembrar que a pessoa nica. Isso significa que as pessoas so diferentes, tm suas caractersticas, seus anseios, suas necessidades, e esse patrimnio, essa identidade merece ser respeitada; a pessoa humana provida de uma dignidade, ou seja, a pessoa tem valor pelo simples fato de ser pessoa. Sobre a Dignidade, para refletir: Vamos supor que voc tenha que atender em seu consultrio um parente ou amigo de quem gosta muito. Como voc se sentiria? provvel que voc sinta dificuldade em atender essa pessoa no somente pelo envolvimento psicolgico, mas tambm porque voc deseja que ela receba o melhor tratamento possvel. Assim, poder acontecer de voc se recusar a atender essa pessoa, por achar que outro profissional estaria mais preparado para tal. Isso acontece porque voc reconhece o valor, a dignidade daquela pessoa. Voc sabe que aquela pessoa merece o melhor tratamento. esse valor, essa dignidade, que devemos reconhecer em todas as pessoas, estendendo a todos os pacientes o melhor tratamento que pudermos oferecer. Uma vez estabelecidos os parmetros para o bom relacionamento entre as pessoas (embora isso no garanta sua ocorrncia!), a consequncia gera o vnculo to desejado para a ESF. A preocupao com a criao do vnculo (muitas vezes expressa na forma de humanizao da assistncia) suscitou inclusive a criao, em 2003, da Poltica Nacional de Humanizao (PNH HumanizaSUS).

Dicas
Para saber mais sobre a poltica de humanizao (PNH HumanizaSUS), acesse
www.saude.gov.br.

A insatisfao acaba tambm por distanciar a pessoa de sua responsabilidade sobre os problemas vivenciados na comunidade. Por outro lado, uma comunidade bem organizada tem maiores condies de lutar por seus direitos para a melhoria das condies de vida, e cabe Equipe de Sade da Famlia dar suporte (e espao) para que as pessoas aprendam a lidar com seus problemas e busquem solues para eles. Estimular o controle social por meio da participao da comunidade nos Conselhos Gestor e Municipal um desafio que se coloca para toda a equipe. No raro, a pessoa ingressa por interesses prprios, mas, medida que percebe que esses interesses so comuns a outras pessoas, e que, portanto, ela passa a representar um grupo, sua participao se torna mais efetiva. Quanto ao ltimo aspecto destacado a avaliao , no temos a pretenso de discutir os indicadores de avaliao do sistema de sade estudados no planejamento em sade, mas gostaramos de apontar que o grau de satisfao do usurio do SUS o melhor parmetro que se tem para a avaliao do bom funcionamento da ESF. De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), em 2003, a satisfao dos usurios com o atendimento pblico odontolgico recebido permaneceu alta, com 92,6% considerando o cuidado recebido como muito bom ou bom.

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Avaliao: Pesquisa de Satisfao de Servios Pblicos (Silvia Cervellini), com usurios de postos de sade de uma capital.

O corpo da Portaria n 648/GM traz as caractersticas especficas do processo de trabalho da Sade da Famlia, enquanto o Anexo I define as atribuies dos profissionais das Equipes de Sade da Famlia, de sade bucal e de agentes comunitrios de sade. So listadas, no Anexo I da Portaria, inicialmente as atribuies comuns a todos os profissionais da Equipe de Sade da Famlia: IParticipar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local;

II -

III IV -

V-

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VI -

Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo;

VII - Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; VIII - Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; IX XXI Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da Secretaria Municipal de Sade; Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica;

XII - Participar das atividades de educao permanente; e XIII - Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. Como voc pode perceber, algumas atribuies coincidem com caractersticas do prprio processo de trabalho e, portanto, parecem se repetir (identificadas em itlico). Por outro lado, surgem outros conceitos importantes (identificados em negrito), inerentes ESF, como o uso do domiclio e de outros espaos comunitrios para a realizao de aes em sade e a busca ativa que, na prtica, parecem se contrapor garantia de atendimento da demanda espontnea. A populao, acostumada a consumir sade, no identifica outros espaos, e s vezes at outros profissionais (que no o mdico) como capazes de produzir sade. Junges et al. (2009) apontaram, em estudo qualitativo sobre o processo de trabalho em Sade da Famlia, que os usurios so responsveis por dois atravessamentos: a demanda espontnea (representada, segundo a perspectiva de um profissional, como imaginrio social criado pela biomedicina, e no demanda reprimida); e a dependncia em relao aos integrantes da equipe, principalmente ao mdico, alimentada pelo vnculo. As relaes conflituosas com os usurios tambm foram apontadas como fatores limitadores nos processos de trabalho (GUEDES et al., 2009), mas no podemos nos esquecer da nossa responsabilidade pela populao adscrita. Essa responsabilidade tambm esbarra em outro aspecto valorizado pela ESF, que a autonomia do sujeito. Uma vez autnomos para decidir sobre suas condutas, os profissionais da sade sentem-se frustrados por no conseguir aderncia dos sujeitos, principalmente em relao s aes programticas de promoo da sade e preveno de agravos. Para melhorar isso, preciso ouvir o paciente, reconhecer suas expectativas em relao ao atendimento, inform-lo a respeito de sua sade e das possibilidades de tratamento; enfim, devese incorporar as pessoas nos processos de deciso sobre sua sade. A deciso conjunta o objetivo de um grupo com mltiplas competncias. A desejada horizontalidade, para a produo coletiva da Sade da Famlia, acontece de maneira mais homognea

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se houver participao nas atividades de planejamento. Evidentemente esse frum no est isento de opinies divergentes, e cabe gerncia administrar eventuais conflitos. A falta de perfil para a atuao em Sade da Famlia, o estresse do trabalho, a ausncia de liderana (ou a disputa pela liderana), a alta rotatividade profissional, a falta de estabilidade/vnculo empregatcio, baixos salrios, entre outros, devem estar na pauta das reunies para que a subjetividade dos prprios trabalhadores possa ser conversada, discutida e pactuada (cuidar do cuidador), a fim de tornar o trabalho da equipe mais integrado e resolutivo. Portanto, o relacionamento deve ser pensado entre a equipe de sade e a famlia, ou entre os prprios profissionais da equipe. Pode-se dizer que existem trs paradigmas nas relaes assistenciais: o tcnico-cientfico, que, na rea da sade e bem-estar, ocorre quando a doena se torna mais importante que o doente, quando os equipamentos tcnicos (de tratamento, de diagnstico) se interpem entre o profissional e o paciente, dificultando (ou impedindo) que se estabelea um relacionamento adequado entre o profissional e o paciente; o financeiro, que se refere busca incessante pelo lucro, ou busca em evitar prejuzos financeiros, como nos casos que envolvem processos judiciais; e o humanitrio, que envolve um entendimento da importncia do resgate das relaes humanas. importante salientar que os profissionais devem buscar um equilbrio entre esses paradigmas. No possvel abandonar a tcnica, pois dessa forma no seria possvel oferecer o melhor tratamento para o paciente; tambm no seria justo trabalhar sem pensar na nossa remunerao. Todos os profissionais da rea da sade estabelecem relaes com outras pessoas, pacientes e equipe. Relao (re-lao) significa estabelecer laos com algum, e esses laos devem ser fortes, sob o risco de se romperem se assim no o forem. Mas como estabelecer um lao forte com algum, sobretudo com uma famlia, ou com os membros de uma equipe com a qual se trabalha? Em primeiro lugar, preciso se lembrar do respeito pela pessoa humana. Afinal, se estamos falando em relao, estamos falando de pessoas, e essas pessoas (tanto os pacientes quanto o profissional e sua equipe) devem ter sua dignidade e todas as suas dimenses (fsica, psquica, social e espiritual) respeitadas. Partindo-se desse fundamento e tendo-se como objetivo estabelecer um lao forte com algum, precisamos compreender o conceito de empatia. De acordo com o dicionrio Houaiss, empatia o processo de identificao em que o indivduo se coloca no lugar do outro e, com base em suas prprias suposies ou impresses, tenta compreender o comportamento do outro. Assim, se um profissional (de qualquer rea) sempre se relaciona com algum, importante lembrar que necessrio que ele se coloque no lugar do outro para identificar como aquela pessoa gostaria que ele se comportasse. Colocando-se (o profissional) no lugar do paciente, como

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gostaria que aquele que vai atend-lo agisse? Entretanto, preciso lembrar que as pessoas so diferentes, por isso nem sempre o que bom para uma pessoa bom para outra!

saiba Mais... Assista ao filme Um golpe do destino, da diretora Handa Haines (EUA, 1991). O personagem principal um mdico (Dr. MacKee) que, ao ficar doente e se tornar paciente, percebe que no respeitado como gostaria (em todas as suas dimenses), assim como tem sua autonomia questionada em diversas cenas. Esse filme revela diversas dificuldades no relacionamento entre profissional e paciente. Entretanto, o mdico precisou se tornar paciente para perceber esses erros (que ele mesmo cometia, como retratado no incio do filme). No precisamos ficar doentes para compreendermos melhor nossos pacientes, porm precisamos nos preparar (estudar e exercitar) para tornarmos o atendimento mais humanizado.

O profissional deve estar preparado para uma mudana de atitude, que envolve perceber o outro, resgatando-se a subjetividade, e assim estabelecer com ele uma relao emptica. Tambm deve compreender que outros fatores, alm do biolgico, fazem parte da totalidade do ser humano. Evidentemente, saber o que da competncia de todos ajuda no entendimento entre a equipe de sade, sem necessitar de cobranas da gerncia para o envolvimento ou o cumprimento de determinada tarefa.

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O papel de cada membro da equipe

Veremos a seguir as atribuies especficas para cada categoria. O papel de cada membro da equipe deve ser de domnio de todos, diminuindo-se assim o risco de um esperar que o outro faa aquilo que no est ao seu alcance.

Agente Comunitrio de Sade (ACS)

Considerado o elo com a comunidade, no h dvidas quanto s suas atribuies; entretanto, nem sempre considerado membro efetivo da Equipe de Sade da Famlia, por no participar das reunies com demais profissionais (salvo com o enfermeiro), ou por no ter acesso ao pronturio e s informaes (questiona-se a possibilidade de manuteno do sigilo) (JUNGES et al., 2009). Cabe ao ACS: I-

Dicas
Se voc tiver interesse por essa discusso, leia um artigo sobre a percepo do usurio do Programa Sade da Famlia sobre a privacidade e a confidencialidade de suas informaes, relatadas ao ACS. Acesse: Acesse: http://www.scielo.br/
pdf/sausoc/v18n1/05.pdf.

Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade;

II - Trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a microrea; III - Estar em contato permanente com as famlias desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, de acordo com o planejamento da equipe;

IV VVI -

Cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualizados; Orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis; Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situao de risco;

VII - Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; e

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VIII - Cumprir com as atribuies atualmente definidas para os ACS em relao preveno e ao controle da malria e da dengue, conforme a Portaria n 44/GM, de 3 de janeiro de 2002. permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades bsicas de sade, desde que vinculadas s atribuies acima.

Auxiliar e Tcnico de Enfermagem

Este profissional da equipe acompanha as visitas domiciliares com maior frequncia e, entre as atribuies listadas abaixo, o principal responsvel pelas aes educativas na unidade. de sua competncia: IParticipar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso na Unidade de Sade Familiar (USF) e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.); Realizar aes de educao em sade a grupos especficos e a famlias em situao de risco, conforme planejamento da equipe; e Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

II III -

Enfermeiro
Segundo o Anexo I da Portaria, compete ao enfermeiro: IRealizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; Conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educao permanente dos ACS e da equipe de enfermagem;

II -

III IV -

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V-

Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do Auxiliar de Enfermagem, Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD) e Tcnico em Higiene Dental (THD); e Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

VI -

O documento que subsidia a discusso acerca das competncias profissionais para egressos de cursos de especializao em Sade da Famlia da Universidade Aberta do SUS traz explcito o papel do enfermeiro em assumir uma posio de liderana no trabalho em equipe multiprofissional, o que implica compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade em comunicao e na tomada de deciso. No h nada que limite a participao de outra categoria nessa funo, entretanto, provavelmente pela formao (voltada para o cuidado e com experincias prticas de trabalho em equipe multiprofissional), so os enfermeiros que, de fato, mais se aproximam das propostas da Estratgia Sade da Famlia e, por isso, acabam assumindo a liderana.

Mdico
As competncias inerentes prtica clnica no so simplificadas para que atendam aos pressupostos da ateno bsica, mas devem se articular com a determinao social da sade. So atribuies do mdico, segundo o Anexo I da Portaria n 648/GM: IRealizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos,diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; Realizar consultas clnicas e procedimentos na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.); Realizar atividades de demanda espontnea e programada em clnica mdica, pediatria, gineco-obstetrcia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgncias clnicocirrgicas e procedimentos para fins de diagnsticos; Encaminhar, quando necessrio, usurios a servios de mdia e alta complexidade, respeitando fluxos de referncia e contrarreferncia locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio, proposto pela referncia; Indicar a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo acompanhamento do usurio; Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente dos ACS, Auxiliares de Enfermagem, ACD e THD; e

II III -

IV -

VVI -

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VII - Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. A insero da sade bucal na ESF ocorreu de forma no organizada, ficando restrita a alguns municpios brasileiros at o ano 2000. Em 2001, o Ministrio da Sade, com a Portaria no 1.444, de 28/12/2000, regulamentada pela Portaria no 267 de 06/03/2001, instituiu um incentivo financeiro para a integrao de uma equipe de sade bucal para cada duas equipes do Programa de Sade da Famlia, por meio de duas possveis modalidades:Modalidade I composta por Cirurgio-Dentista (CD) e Auxiliar de Sade Bucal (ASB) ou Modalidade II composta por CD, Tcnico de Sade Bucal (TSB) e ASB (todos 40 horas semanais). A Portaria no 673/03, do Ministrio da Sade, alterou a proporo de equipes de sade bucal para 1:1, ou seja, para cada equipe de Sade da Famlia poder ser integrada a respectiva equipe de sade bucal. Com isso, houve grande estmulo de contratao de pessoal auxiliar nos municpios para a atuao em equipe de sade bucal. Entretanto, pelo fato de a prtica profissional do cirurgio-dentista ser historicamente isolada, nota-se que a primeira dificuldade para o entrosamento da equipe de sade o prprio desconhecimento da atuao em equipe. O trabalho a quatro mos acaba por ser aprendido no servio, e as competncias so discutidas no mbito do planejamento das equipes.

Auxiliar de Sade Bucal (ASB)

So atribuies do auxiliar: III III IV VVI Realizar aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, mediante planejamento local e protocolos de ateno sade; Proceder desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados; Preparar e organizar instrumental e materiais necessrios; Instrumentalizar e auxiliar o cirurgio-dentista e/ou o THD nos procedimentos clnicos; Cuidar da manuteno e conservao dos equipamentos odontolgicos; Organizar a agenda clnica;

VII - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; e VIII - Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

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Tcnico de Sade Bucal (TSB)

Cabe ao tcnico de sade bucal: IRealizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais; Coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos; Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; Apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal; e Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

II III -

IV V-

Cirurgio-Dentista
So competncias especficas do cirurgio-dentista, de acordo com o Anexo I da Portaria n 648/GM: III III Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal; Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais; Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; Encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento do usurio e o segmento do tratamento; Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais; Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar;

IV -

VVI -

VII - Contribuir e participar das atividades de educao permanente do THD, do ACD e do ESF;

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VIII - Realizar superviso tcnica do THD e do ACD; e IX Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

Nota-se que a integrao com aes de sade de forma multidisciplinar est colocada de forma sutil, mas, segundo o documento que subsidia a discusso acerca das competncias profissionais para egressos de cursos de especializao em Sade da Famlia da Universidade Aberta do SUS, essa a primeira competncia destacada para essa categoria profissional, qual seja: trabalhar integrado com os profissionais da Equipe de Sade da Famlia, entendendo a limitao das atividades especficas de cada profisso.

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O fazer do trabalhador da sade

O fazer em sade, fruto do saber e da habilidade, determina resultados especficos. A mudana efetiva que se pretende no modelo assistencial de nossas prticas, a partir da lgica da ESF, s se dar a partir de um contnuo repensar entre teorias, prticas e aes em sade. As aes em sade devem visar ao resgate das condies que a pessoa ou grupo social julgarem adequadas. Na Ateno Bsica, as tecnologias de sade que produzem o cuidado so aquelas consideradas leve (os modos relacionais de agir na produo dos atos de sade) e leve-duro (os saberes tecnolgicos clnicos e epidemiolgicos) e, independentemente do recorte profissional, todos os trabalhadores da rea fazem clnica cuidadora e operam prticas sanitrias (NOGUEIRA, 2009). Outra habilidade, alm da prtica sanitria, a de planejar aes. Durante os cursos de graduao em sade h maior direcionamento para a prestao da assistncia individual e para o seguimento de protocolos. preciso criar espaos e oportunidades de discusso para o treinamento das habilidades de liderana, de articulao do trabalho em equipe, de comunicao e de interveno nas necessidades de sade alm das prticas curativas (LOURENO; BENITO, 2010). Para a melhor articulao do trabalho em equipe, devemos pensar na interdisciplinaridade. H certo consenso de que a superespecializao do saber distancia a prtica do cuidado em sade da realidade em que ela se aplica e de que, para Furtado (2010), a recomposio dos fragmentos do saber se faz necessria para superar as barreiras edificadas em torno das diferentes reas do conhecimento. Assim, muito j se falou em multidisciplinaridade, pluridisciplinaridade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade, mas cabe aqui a diferenciao entre esses termos. Admitindo-se dois polos, em um no temos nenhum contato entre as reas do saber e, no outro, grande intercmbio entre eles. Respectivamente, essa classificao indica graus cada vez maiores de interao e troca entre universos disciplinares distintos. Furtado (2010) props uma representao esquemtica que bem ilustra essa diferenciao (Figura 1):

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Figura 1: Fonte: FURTADO, 2010.

Multidisciplinaridade: diferentes reas coexistem lado a lado, mas com baixa interrelao (por exemplo: inexistentes canais de troca entre profissionais que trabalham em um ambulatrio de especialidade). Pluridisciplinaridade: uma rea do saber preenche eventuais lacunas da outra (por exemplo: reunies de discusso de casos realizadas entre membros de categorias profissionais que trabalham em determinada enfermaria de um hospital). Interdisciplinaridade: estabelecimento de canais de trocas entre os campos do saber em torno de uma tarefa a ser desempenhada conjuntamente (por exemplo: convergncia de psiquiatria, psicologia, psicanlise, sociologia e sade coletiva operada pelas iniciativas da sade mental). Transdisciplinaridade: as interaes entre o conhecimento se dariam sem as fronteiras disciplinares (por exemplo: quando um nico texto ou discurso reflete a multidimensionalidade da realidade, essa pretenso de transcender torna a transdisciplinaridade indesejvel do ponto de vista dos conselhos de classe). A intersetorialidade tambm faz parte do processo de trabalho das equipes de tal modo que o profissional de SF deva ter habilidade em reconhecer e utilizar os recursos de outros setores da comunidade (trabalho em rede). Processos de trabalho que contemplem a determinao social da sade e a intersetorialidade, com apoio ao fortalecimento da gesto local e controle social, conduziriam ampliao do acesso e do cuidado integral da sade.

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saiba Mais... Veja a seguir resumos de dois artigos que tratam do tema intersetorialidade: NOBRE, L. C. C. Trabalho de crianas e adolescentes: os desafios da intersetorialidade e o papel do Sistema nico de Sade. Cincia e Sade Coletiva [online], 2003, v. 8, n. 4, p. 963-971.

Este artigo apresenta uma reflexo sobre o papel do setor sade (do Sistema nico de Sade) e sobre os desafios da prtica de intersetorialidade na preveno e na erradicao do trabalho de crianas e adolescentes, a partir da experincia do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador, junto ao Programa de Preveno e Erradicao do Trabalho Infantil do Estado da Bahia, de 1997 a 2001. Discute aspectos importantes como a invisibilidade do trabalho infantil para o setor sade, as prticas fragmentadas de ateno e vigilncia em sade, a insero e a adeso diferenciada dos setores no Programa, e a importncia das organizaes e representaes da sociedade civil no processo de gesto e acompanhamento das polticas pblicas. Conclui pela necessidade de construo do trabalho infantil como objeto da sade coletiva e de qualificao das prticas de planejamento intersetorial que se constituam em um espao de poder compartilhado e de articulao de interesses, saberes e prticas das diversas organizaes.
PAULA K. A.; PALHA P. F.; PROTTI S. T. Intersetorialidade: uma vivncia prtica ou um desafio a ser conquistado? O Discurso do Sujeito Coletivo dos enfermeiros nos ncleos de Sade da Famlia do Distrito Oeste Ribeiro Preto. Interface (Botucatu) [online], 2004, v. 8, n. 15, p. 331-348.

O objetivo do trabalho foi apreender como os enfermeiros dos Ncleos de Sade da Famlia do Distrito Oeste Ribeiro Preto compreendem a intersetorialidade e buscam articulao com os equipamentos sociais na assistncia sade da populao de suas reas adstritas. No percurso metodolgico utilizou-se o Discurso do Sujeito Coletivo como tcnica de ordenao dos dados. Os resultados mostram que a intersetorialidade um desafio a ser conquistado, pois os profissionais e setores ainda trabalham de forma fragmentada. Percebe-se, nos depoimentos, uma confuso conceitual sobre intersetorialidade, pois a tomam como responsabilidade individual a partir das demandas individualizadas dos usurios. Dessa forma, identificam a intersetorialidade como um processo de trabalho penoso e solitrio. Entendem, ainda, a necessidade da criao de uma rede de apoio para a efetivao desse princpio e acreditam que preciso comear a entender e escutar a opinio de outros profissionais e setores.

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O ser trabalhador da sade

No basta ter conhecimento tcnico e habilidade se isso no resultar em atitudes coerentes com o que se espera de uma Equipe de Sade da Famlia. Para Machado (2004): cada ser humano pode ser caracterizado por um amplo espectro de habilidades, de competncias, associadas ideia de uma inteligncia individual, entendida como uma capacidade de ter vontades, de estabelecer metas, de criar, de sonhar e de ter projetos. Distintos indivduos constituem-se com diferentes espectros, a servio de diferentes projetos de vida. Em mltiplos sentidos, tais espectros so incomparveis: impossvel estrutur-los em uma relao de ordem, estabelecendo relaes de desigualdade. Em termos coletivos, a diversidade tambm a regra e a norma saber lidar com as diferenas. Da a fundamental importncia da ideia de tolerncia para a sustentao dos regimes democrticos (MACHADO, 2004). A ideia de tolerncia, embora no se configure como uma competncia, pode influenciar na postura do profissional e facilitar o relacionamento entre a Equipe de Sade da Famlia. Ainda para o autor: trata-se de respeitar o outro como diferente de mim, sem procurar dissolv-lo em minhas anlises, situ-lo em meu cenrio, traduzi-lo em minha linguagem. Trata-se de valorizar suas perspectivas, de reconhecer a existncia de cenrios diferentes do meu, de colocar-me em disponibilidade para comunicar-me com ele, ainda que continuemos a falar lnguas diferentes e a alimentar projetos diferentes. A tolerncia exige, portanto, conhecimento, compreenso e reconhecimento do outro como outro, diferente de mim (MACHADO, 2004). Para Merhy (2004), um modelo que se deseja pautar pela necessidade do usurio/famlia deve sair da lgica do consumo em sade, desafiando os diversos atores a analisar a situao e protagonizar as aes que gerem novos sentidos para a produo dos atos de cuidar. No Brasil, sobretudo na rea da Enfermagem, muitos esforos tm sido feitos com o intuito de melhorar o atendimento das pessoas. Para isso, o acolhimento do paciente tem sido uma constante preocupao. O acolhimento tem sido apontado como principal proposta para a mudana no modelo de organizao da assistncia e do processo de trabalho em sade (MERHY, 2004). Nesse contexto, acolher significa dar ateno ao doente em todas as suas dimenses (fsica, psicolgica, social e espiritual), ouvi-lo, valorizar suas queixas, identificar suas necessidades, incluir a famlia no atendimento e tentar informar o paciente e a famlia sobre todas as possibilidades

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de tratamento. Com o acolhimento, estabelecemos vnculo com o paciente e sua famlia, o que facilita a criao de uma relao humanizada. Ao acolher um paciente, a equipe de sade manifesta sua responsabilidade perante ele e seu tratamento. Mas, para que o acolhimento possa acontecer, preciso que a equipe de sade tambm seja acolhida pela instituio onde trabalha: preciso cuidar de quem cuida. Atitudes ticas, que incentivem a participao do grupo social no planejamento das aes de sade, tambm so esperadas dos profissionais. Como ns crticos na mobilizao das atitudes, Loureno e Benito (2010) apontaram o compartilhamento de conhecimento e informaes e as diferenas de classes profissionais que interferem na interdisciplinaridade.

Elementos para melhoria do trabalho da equipe

Condies de trabalho Portaria n 648/GM de 28/03/06: Captulo I Ateno Bsica; 3 Infraestrutura e Recursos necessrios: Equipamentos e materiais adequados. Embora sejam respeitadas as condies de salubridade dos ambientes pblicos de sade, condies ideais de trabalho podem no ser a realidade de todos. No raro os servios so interrompidos por falta de gua, de material de consumo ou de quebra de equipamentos. A deficincia na estrutura fsica dos servios e a falta de recursos necessrios para a realizao do trabalho foram apontadas, entre outros, como problemas nos processos de trabalho de equipes de Sade da Famlia em cidade do Estado do Rio de Janeiro (GUEDES et al., 2009). Quanto menores as intercorrncias, melhores o ambiente de trabalho e as relaes interpessoais. Outros elementos que interferem no desenvolvimento do trabalho em equipe dizem respeito: ao agendamento e pronturio nico; ao trabalho por ciclos de vida; ao uso de ferramentas Sade da Famlia; e ao trabalho com grupos (principalmente quanto s aes coletivas de promoo e de educao em sade). A responsabilidade, j citada neste texto, no se limita responsabilidade profissional, inerente a todo trabalhador da sade. Outro aspecto a ser includo nessa discusso a confidencialidade das informaes fornecidas. As informaes que um paciente fornece para um profissional devem ser mantidas em sigilo. Na atuao das equipes de Sade da Famlia, essa confidencialidade assume um papel peculiar, pois na inteno de melhorar o atendimento, toda a equipe deve estar ciente das condies de vida e sade da famlia. Participar de uma equipe de Sade da Famlia significa se responsabilizar por uma determinada populao e acompanh-la ao longo do tempo, por todo o seu percurso de vida. A Unidade de Sade pode ser assim entendida como um espao de construo da cidadania, conforme estabelecido nos princpios gerais da Portaria n 648.

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Interao com outros profissionais

Apoio matricial e equipes de referncia
No intuito de viabilizar o acesso sade integral e qualificao dos cuidados, surge o conceito de equipe de referncia, para que se possa aumentar a resolutividade na Ateno Bsica e melhor articul-la aos demais nveis de ateno sade. Entende-se o apoio matricial como um arranjo institucional criado para promover uma interlocuo entre os equipamentos de sade, por exemplo, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) e as Unidades de Sade (US), numa tentativa de organizar o servio e o processo de trabalho, de modo a tornar horizontais as especialidades e estas permearem todo o campo das equipes de sade (GOMES et al., 2006). Para Campos e Domitti (2007), o apoio matricial uma metodologia complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. Ainda segundo os autores, apoio matricial e equipe de referncia so arranjos organizacionais e metodologia para a gesto do trabalho em sade, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se a clnica ampliada e a integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses. Nesse sentido, a Poltica de Sade Mental (2003) e a Poltica Nacional de Humanizao (2004) preconizaram o apoio matricial como dispositivo de interveno junto Ateno Bsica, pautado pela noo de territrio, intersetorialidade, integralidade, considerando o trabalho organizado pelo princpio de responsabilidade compartilhada entre a equipe de referncia e servios especializados, e o estabelecimento da continuidade na ateno em sade (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009). Na sade bucal surgem, como equipes de referncia, os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), em que podem ser estabelecidas referncias para endodontia, semiologia, pacientes especiais, periodontia e cirurgia oral menor. Nem sempre esse processo de referncia efetivado a contento: seja pelo enfraquecimento da rede, o que gera uma espera demasiada; ou por uma tendncia de a corporao mdica hospitalar desconsiderar as prticas de ateno primria; ou ainda pela ausncia da contrarreferncia do paciente.

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O fato que se prope a reorganizao dos servios por meio da integrao entre as equipes de referncia locais e os grupos de apoio especializado matricial, o que possibilitaria a construo de projetos teraputicos compartilhados. Vale destacar que o apoiador matricial busca personalizar os sistemas de referncia ao facilitar o contato direto entre a referncia encarregada do caso e o especialista de apoio; diferente das Centrais de Regulao, as quais esto reservadas funo na urgncia, no zelo pelas normas e protocolos acordados e na divulgao do apoio disponvel.

Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)

Para alcanar a integralidade da ateno e a interdisciplinaridade das aes, importante a participao de outras categorias profissionais. Nesse sentido, em 2008, o Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Portaria GM n 154, de 24/01/08, republicada em 04/03/08).

Dicas
Caso voc tenha interesse, aproveite para consultar o documento do Ministrio da Sade: ftp://ftp.saude.

O prprio Ministrio, na srie publicada Cadernos da Ateno Bsica, destinou um volume especial para o NASF, com a expectativa de fortalecimento da Ateno Primria em Sade no pas por meio do aumento do conhecimento das equipes que nela atuam.

sp.gov.br/ftpsessp/bibliote/informe_ eletronico/2008/iels.mar.08/iels45/U_ PT-MS-GM-154-REP_240108.pdf.

Ampliar a abrangncia das aes da Ateno Bsica, bem como sua resolubilidade, so os objetivos da criao do NASF. Em razo das necessidades de sade, vulnerabilidades socioconmicas, perfil epidemiolgico e possibilidade poltica, constituda uma equipe de apoio, formada por fonoaudilogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicolgicos, assistentes sociais, educadores fsicos, farmacuticos, acupunturistas e homeopatas.

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Consideraes finais
Posturas passivas, queixosas, descrentes na mudana ou na culpabilizao do outro no ajudam no crescimento/satisfao profissional e dificultam o xito do trabalho da equipe de sade. Num processo de responsabilidade compartilhada, no podemos poupar cada segmento de anlises de implicao, ou seja, da anlise de sua responsabilidade sobre determinada situao (GUEDES et al., 2009). A Estratgia Sade da Famlia apresenta grande potencialidade de se tornar um sistema eficaz para o enfrentamento das vulnerabilidades em sade; um grande desafio o de superar o processo de trabalho no qual foram estabelecidos nossos modelos de organizaes sanitrias e, para isso, necessitamos exercitar as competncias aqui apresentadas no mbito de nossa prtica.

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Referncias
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 23, n. 2, p. 399-407, 2007. FIGUEIREDO, M. D.; CAMPOS, R. O. Sade Mental na ateno bsica sade de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? Cincia & Sade Coletiva, v. 14, n. 1, p. 129-138, 2007. FURTADO, J. P. Equipes de referncia: arranjo institucional para potencializar a colaborao entre disciplinas e profisses. Interface Comunicao, Sade e Educao. Disponvel em: <http://www.interface.org.br/arquivos/aprovados/artigo4.pdf>. Acesso em 19 nov. 2010. Prpublicao. GAUDERER, E. C. Os direitos do paciente: um manual de sobrevivncia. 3. ed. Rio de Janeiro: Record, 1991. GOMES, V. G.; CAMPOS, R. O.; FURTADO, J. P. Apoio matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP. Campinas, SP, 2006. Trabalho de Concluso do Curso de Aprimoramento em Sade Mental Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. GUEDES, C. R.; PITOMBO, L. B.; BARROS, M. E. B. Os processos de formao na Poltica Nacional de Humanizao: a experincia de um curso para gestores e trabalhadores da ateno bsica em sade. Physis Revista de Sade Coletiva, v. 19, n. 4, p. 1087-1109, 2009. JUNGES, J. R. et al. Processos de trabalho no programa sade da famlia: atravessamentos e transversalidades. Revista da Escola de Enfermagem USP, 2009, v. 43, n. 4, p. 937-944, 2009. LOURENO, D. C. A.; BENITO, G. A. V. Competncias gerenciais na formao do enfermeiro. Revista Brasileira de Enfermagem, 2010, v. 63, n. 1, p. 93-97, 2010. MACHADO, N. J. Educao: seis valores para todos os projetos. In:______. Educao: projetos e valores. 5 ed. So Paulo: Escrituras Editora, 2004, p. 39-67. MERHY, E. E. et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2004. NOGUEIRA, M. I. As mudanas na educao mdica brasileira em perspectiva: reflexes sobre a emergncia de um novo estilo de pensamento. Revista Brasileira de Educao Mdica, v. 33, n. 2, p. 262-270, 2009.
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