Werkcollege Nierfysiologie 3

Elk werkcollege is opgebouwd uit vijf vragen die dieper op de stof ingaan dan in de online zelftoetsen gebeurt. Alle vragen dienen voorbereid te worden voorafgaand aan de werkgroepbijeenkomst.

Vraag 1.Het Nomogram De relatie tussen de 3 grootheden van de zuur-base status kan worden weergegeven een z.g. nomogram:

In de nu volgende casus wordt een vrouwelijk patint beschreven. Na haar opname in het ziekenhuis wordt er ieder dag een andere zuur-base afwijking geconstateerd. Geef m.b.v. de figuur aan om welke zuur-base afwijkingen het gaat (met. acidose, met. alkalose, acute resp. acidose, acute resp. alkalose, chronische resp. acidose of chronische resp. alkalose). Probeer voor ieder type zuur-base afwijking een gebied te arceren (in de vorm van een ovaaltje). Patient, day 1 A woman, 55 years of age, is hospitalized because she vomits blood. She has a history of stomach problems. The woman is extremely pale and feels cold and moist to the touch. Her pulse is barely palpable and blood pressure is 65/40 mm Hg. She has a lot of pain just below her diaphragm. Blood analysis gives the following values; Hb Na+ K+ Cl60g/L (70 g/L) 139 mM (140 mM) 3.3 Mm (3.5-5.5 mM) 98 mM (100 mM) pH 7.28 (7.35-7.45) HCO3- 16 mM (24 mM) PCO2 33 mm Hg (40 mm Hg)

a. Wat is de naam voor deze zuurbase-disbalans? Metabole acidose met

resp.comp b. Geef deze status aan in het nomogram.

Patient, day 2 The next day the patient has recovered due to transfusion of 10 units of red blood cells (citrate is used as an anti-coagulant). However, she still vomits, but without blood. Gastroscopy reveals a large ulcer in the stomach. A thorough physical examination of lungs and heart reveals an irregular heart beat. Blood analysis gives the following values; pH HCO3PCO2 K+ 7.47 (7.35-7.45) 34 mM (24 mM) 50 mm Hg (40 mm Hg) 2.8 Mm (3.5-5.5 mM)

c. Wat is de naam voor deze zuurbase-disbalans? Chronische Respiratoire alkalose met

renale comp. d. Geef deze status aan in het nomogram. Patient, day 4 The patient seems to have recovered, but on the fourth day the patient shows signs of laboured breathing and occasionally loses consciousness. An x-ray of her chest shows an enlarged left ventricle and pulmonary oedema. Blood analysis gives the following values; pH HCO3PCO2 7.28 (7.35-7.45) 27 mM (24 mM) 60 mm Hg (40 mm Hg)

e. Wat is de naam voor deze zuurbase-disbalans? Acute Respiratoire acidose

f. Geef deze status aan in het nomogram. Patient, day 5 The patient is still on artificial respiration. Regular check-ups are made and blood analysis reveals the following values; pH HCO3PCO2 7.54 (7.35-7.45) 22 mM (24 mM) 25 mm Hg (40 mm Hg)

g. Wat is de naam voor deze zuurbase-disbalans?Acute Respiratoire alkalose

h. Geef deze status aan in het nomogram.

Vraag 2. HCO3- reabsorptie in proximale tubulus De non-volatile acids kunnen alleen uitgescheiden worden door de nieren. Dit gebeurt maar in zeer beperkte mate door de secretie van losse H+ ionen in de urine, want de pH van de urine kan niet verder zakken dan 4.4. Door buffering van H+ ionen in het tubulusvocht kunnen er extra H+ ionen uitgescheiden worden. Daarnaast is de belangrijkste taak van de nier het gefiltreerde HCO3- weer uit het tubulusvocht te reabsorberen. a) In welke deel van de niertubuli wordt het meeste HCO3- gereabsorbeerd? In proximale tubulus De HCO3- moleculen passeren bij het reabsorptieproces niet simpelweg de apicale membraan (aan de tubulus zijde van de tubuluswandcellen) en daarna de basolaterale membraan (aan de bloed zijde van de tubuluswandcellen) om in het bloed te komen, maar zijn afhankelijk van membraan-transporters en enzymen.

b) In welke twee stappen en in welke vorm passeert het HCO3- de apicale en

basolaterale celmembraan? Teken de reacties in onderstaande figuur.

c) Welke enzym is nodig om dit proces vlot te laten verlopen?CAIV

(carbonanhydrase)

d) Hoe wordt het negatieve lading-transport van de HCO3- ionen naar het bloed
geneutraliseerd? Door h2co3 te maken, en dit vervolgens op te splitsen in h20 en co2

e) Wat gebeurt er met dit proces wanneer er weinig CO2 in het bloed zit of de H+
ionen concentratie in de cel laag is (pH hoog)? Kan dit proces niet uitgevoerd worden, en kan hco3- niet geresorbeert worden.

f) Wat is de normale concentratie van HCO3- in de urine bij benadering? 70 mmol

Vraag 3. H+ uitscheiding in distale tubulus Niet alleen in de proximale tubulus wordt HCO3- gereabsorbeerd, maar ook in het opstijgende deel van de lis van Henle en in de distale tubulus. Met name in de distale tubulus is vrijwel al het HCO3- geresorbeerd en kunnen er H+ ionen vrij in de tubulus uitgescheiden worden, wanneer de bloed pH laag is en/of er een hoge P-CO2 in het bloed is. a) Maak dat duidelijk door de betreffende reacties te tekenen in onderstaande figuur en benoem de benodigde membraantransport-poorten.

Distale tubulus lumen

apicaal

basolateraal H+ CO2 intercalated cel

bloed

K+ HCO3- + H+

ATP ATP H+ CA

H+ H+ CO2 HCO3Cl-

K+

CO2 + H2O

b) Wat gebeurt er met de pH van de (pre-)urine wanneer alle HCO3geresorbeerd is en het proces van H+ secretie doorgaat? Welke limiet geldt hierbij? Urine wordt steeds zuurder,tot ph 4,5

c) Hoe wordt bij het proces van H+ secretie de elektroneutraliteit gegarandeerd

over de apicale en baso-laterale membraan? HCO3- fosfaten, en creatinine

d) Wat zijn de gevolgen van een renale excretie van H+ op de HCO3concentraties in bloed? Chronische veranderingen van de [K+] in het bloed hebben effect op de expressie van de H/K anti-porter in de intercalaire cellen van de nier. e) Wat zal er veranderen aan de expressie van deze anti-porter en wat is het effect op de zuur-base status?

Vraag 4. NH4+ en NH3 en glutaminemetabolisme De uitscheiding van losse H+ ionen in het tubuluslumen is beperkt door het transportmaximum van de H+-ATP-ase in de apicale membraan (max. pH 4.4). Om meer H+ ionen te kunnen uitscheiden maakt de nier ook gebruik van twee andere mechanismen: buffering van H+ in de urine en binding aan NH3.

a) Welke buffers in de urine kunnen H+ ionen opvangen? Beschrijf de reactie.

HCO3- creatinine , fosfaat ammonia b) Waarom is de buffercapaciteit van urine veel lager dan dat van bloed en wat is de consequentie daarvan? Naast de mogelijkheid om H+ in de urine te bufferen heeft de nier nog een mogelijkheid H+ ionen te seceneren of HCO3- te produceren. c) Geef in onderstaande figuur de reactie weer met pijlen en benoemd de benodigde membraantransport-poorten.

d) Leg uit dat de productie van twee HCO3- ionen hetzelfde effect heeft op de
zuur-base status als de neutralisatie van twee H+ ionen.

e) Wat is het gevaar van dit glutaminase proces wanneer de pH van het bloed
hoog is? Welke stof blijft er dan achter in de circulatie? Nacl, te hoge bloeddruk.

Vraag 5. Totale zuur excretie De totale zuur excretie van de nier is samengevat in de term: net acid excretion (NAE). NAE = (U [NH4+] x V) + (UTA x V) (U [HCO3-] x V) Ofwel, de totale zuur excretie = de excretie van NH4+ plus de excretie van gebufferde H+ ionen (UTA) minus de excretie van HCO3- (want de excretie van een HCO3- ion betekent een H+ ion minder uitgescheiden). a) Waar staat de V voor en welke eenheid wordt hiervoor gebruikt. De hoeveelheid gebufferde H+ ionen in de urine worden vaak aangeduid met de term urinary titratable acids (UTA). De hoeveelheid H+ wordt hier bepaald door het buffer tekort in de urine, een soort omgekeerde base excess in de urine. Dit buffer tekort in de zure urine kan worden gemeten door de urine te titreren met een base totdat de urine weer de pH van bloed heeft. b) Waarom titreert men tot de pH van bloed en niet tot pH 7?

c) Zijn er ook ongebufferde H+ ionen in de urine.

d) Hoe kan men die hoeveelheid bepalen?