Mano Reumtica

Dra. Stephania Torres Pastrana y Rivera Residente 2do ao Ciruga Plstica y Reconstructiva CMN 20 de Noviembre 2011

Mano reumtica Generalidades

Enfermedad Inflamatoria Crnica

Inflamacin - articulaciones.

Deformidad

Afeccin tejido sinovial.

Mano reumtica Generalidades

Mano Reumtica

Tejido sinovial hipertrfico.

Alteracin tejido circundante

Membrana sinovial reumatoide.

Reaccin enzimtica

Destruccin cartlago articular

Mano reumtica Generalidades

Distensin
Invasin hueso subcondra Invasin l. Distensin partes blandas- soporte a articulaciones afectadas

Mano Reumtica

Afeccin flexores extensore s

Tendones

Ruptura arquitectura mano, mueca

Estadios Afeccin Articular en AR

Estadios Afeccin Articular en AR

Estadios Afeccin Articular en AR

Estadios Afeccin Articular en AR

Mano Reumtica

Mano reumtica Generalidades

Recordar: *Deformidad : no es per se indicacin ciruga Conservacin funcin a pesar de deformidad significativa prioridad

Mano Reumtica

Deformidades Dedos
Artritis Reumtoide
Tpicas: Deformidad Cuello de cisne.
Hiperextensin AIFP, flexin AIFD.

Deformidad en ojal.
Actitud en espejo con deformidad cuello de cisne. Flexin AIFP, hiperextensin AIFD, hiperextensin AMCF

*****Desequilibrio muscular y tendinoso

Mano reumtica

Manjejo multidisciplinario

Comprender historia natural AR

No crear falsas expectativas

Individualizar tratamiento

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Mano reumtica
Manejo medico:
1era Lnea: AINES y corticoesteroides. 2da Lnea: azatioprina, hidroxicloroquina. Proteccin articular: frula

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Mano reumtica Generalidades

Prioridades quirrgicas: 1. 2. 3. 4. Dolor Mejorar funcin Retrasar progresin - enfermedad. Mejorar aspecto esttico.

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Mano Reumtica

Previo a procedimiento quirrgico:

Valorar inestabilidad cervical. Afeccin temporomandibular, Pulmonar (Ndulos y/o fibrosis). Sx. Felty (Esplenomegalia y neutropenia).
-Sales de oro -Metrotrexato -Penicilamina

Trombocitopenia

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Generalidades D olor

Factor ms importante

Capacidad para trabajo.

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Mano reumtica Generalidades

Pacientes - adecuada funcin, c/ cierta deformidad pueden no mejorar con ciruga.

Cualquier ciruga mano puede agravar tnel carpo no diagnosticado. Liberacin previo/durante cualquier procedimiento volar de la mueca.

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Mano reumtica Generalidades

Cada articulacin :valorar forma individual. Corregir 1 MCF antes que IFP.

Afeccin de IFP : resultado - afeccin primaria - art MCF.

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Mano reumtica Generalidades

No olvidar Secuencia quirrgica:

1. Extremidad inferior 2. Proximal

superior. que distal.

Codo antes que mueca.

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Clasificar tipo de tratamiento segn patologa ;

Sinovectoma

1. Ciruga Preventiva.
Tenosinovectoma

Artroplastias
2. Ciruga Reconstructiva. Transferencia tendinosa 3. Ciruga Salvamento. 4. Pseudoartrosis controlada Artrodesis

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Fisiopatologa / Opciones Teraputicas

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Mano reumtica Tenosinovitis

3 lugares ms comunes afeccin vainas tendinosas:

1. Cara dorsal mueca.

2. Cara volar mueca.

3. Cara volar dedos.

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Tenosinovitis Reumatoide 1. Dolor. 2. Alt. Funcin de tendones. 3. Ruptura tendinosa

Mano Reumtica

Microscopa electrnica:
Acumulacin Colgeno intracelular. Fibrillas displsicas en tendones afectados.

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Mano reumtica Tenosinovitis Dorsal

Edema : Leve Severo Adelgazamiento- facilidad desplazamiento de piel Clulas inflamatorias

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Tenosinovitis Dorsal
DOLOR

Radio-cubital, Radio-Carpiana.

Cuerpos de Arroz (RICIFORMES)

Membrana sinovial hipertrfica

Debilitamiento , ruptura tendn.

Tenosinovitis Dorsal

Estadios tempranos. - Remisin espontnea - Frmacoterapia Progresin Riesgo ruptura tendinosa.

Tenosinovectoma Dorsal.

Tenosinovitis Dorsal
Incisin dorsal longitudinal Localizar tenosinovitis Incidir retinculo

Mano Reumtica

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Tenosinovitis Dorsal
Tenosinovectoma Reubicacin retinculohacia posterior Cierre capsular + transferencia tendinosa

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Tenosinovitis Dorsal

Tenosinoviectomia:

Proteger EPL EPL cambio direccin Tubrculo Lister- Mximo riesgo

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Tenosinoviectoma
Extirpar membrana sinovial hipertrfica. Explorar C/ vaina extensora.

Desgarro ? Realizar tenodesis

Explorar mueca. Valorar artrotoma y sinoviectoma Espcula sea.

Gubia curvada

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Tenosinoviectoma
Complicaciones: Necrosis cutnea o epidermlisis. Ruptura desgarro tendones (tenodesis) Hematomas.
Si Persiste una prdida funcin 6 meses con fisioterapia

Adherencias PO: tenlisis

Tenosinovitis Flexora

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Tenosinovitis Flexora
Cara volar sinovitis hipertrfica Signos compresin N. mediano. Destruye superficies externas tendones.

Ideal: descompresin qx temprana

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Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectoma

Incisin medio palmar

Prolonga en zigzag mueca.

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Tenosinovitis Flexora
Proteger rama cutnea palmar - mediano. Liberar rama motora de n. mediano- referir Disecar hasta musculatura tenar.

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Tenosinovitis Flexora
Localizar FDS (sublimis) FDP Verificar completa movilidad tendinosa

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Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectoma

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Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectoma

Cuidar:
No separar FDP en sus 4 componentes tendinosos, solo separar del lecho Resecar superficie palmar escafoides de espcula sea Ruptura tendinosa

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectoma Digital

Conservar al mximo poleas anulares Factible resecar mitad del FDS

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectoma Digital

Reseccin tejido sinovial del tendn profundo

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Rupturas Tendones Extensores

Cara cubital- espcula sea

Lesin Vaughan-Jackson

Mano Reumtica

Rupturas Tendones Flexores

En cara volar Contacto Escafoides
Lesion Mannerfelt

- Erosiona. - Debilita tendn. - Necrosis isqumica-

flujo sanguneo

Rupturas Tendones Flexores

Lesion Mannerfelt

Osteofito en escafoides: erosin: ruptura abrasiva FPL. Resecar osteofito

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Rupturas Tendinosas
Opciones de tratamiento.

Transferencia Tendinosa.

Artrodesis

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Transferencias Tendinosas
Ruptura EPL:

Ms utilizados: EIP
Se obtiene a nivel MCF sin interferir con el 2 dedo. No hay prdida extensora independiente del ndice

Mano Reumtica

Ruptura Tendinosa
Ruptura del FDP y/o FDS: Valorar grado prdida funcional.

Adherencias a los FDP adyacentes. Utilizacin de injerto tendinoso Qx: reseccin tejido sinovial inflamatorio.

Mano Reumtica

Transferencias Tendinosas
Ruptura del EDM:

Utilizar sutura tendones adyacentes.

EDC.
Se realiza entrelazado.

Utilizar sutura no absorbible.

Mano Reumtica

Transferencias Tendinosas
Ruptura > 3 tendones extensores:

Tendones Flexores Superficiales (FDS)

Tcnica Boyes.

A travs membrana intersea.

Ventana grande. Vigilar arteria intersea anterior , posterior

Mano Reumtica

Transferencias Tendinosas
Ruptura del FPL:

Utiliza porcin de FCR bandeleta de APL.

Utilizar FDS 3 dedo (fase motora)

Ms largo evita dficit fuerza del 4 y 5 dedo.

Se sutura zona volar pulgar pull-out

Mueca Reumtica

Mano Reumtica

Mueca Reumtica
Sitios frecuentes sinovitis reumatoide:

1. Mueca 2. Estiloides cubital 3. Cabeza del cubito

4. Porcin media del escafoides.

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Mueca Reumtica
Sndrome de la cabeza cubital Caput Ulnae
Destruccin del complejo ligamentoso.

Incluye el fibrocartlago triangular.

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Mueca Reumtica
Sndrome de la cabeza cubital Caput Ulnae

- Luxacin dorsal del cbito. - Supinacin del carpo sobre el radio, Subluxacin volar de ECU. - Prdida extensin MCP (5) Por ruptura de EDQ , EDC (5) + ruptura progresiva EDC (U- R)

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Mueca Reumtica
Sndrome de la cabeza cubital Caput Ulnae
Debilidad , dolor

Agravamiento: supinacin y pronacin antebrazo.

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Mueca Reumtica
Afeccin radiocarpiana :por sinovitis proliferativa

Inicio bajo lig. Radio-scaphocapitate

Destruccin:

Inestabilidad rotatoria del escafoides

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Mueca Reumtica
Tratamiento de art. Radiocarpiana y radiocubital:
-

1. Preventivo
Sinoviectoma Tenosinoviectoma.

2. Reconstructivos.
Reseccin extremidad distal del cbito. Complejo ligamentoso cbito carpiano. Artroplastia art radiocarpiana. Artrodesis parcial Artrodesis total

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Extirpacin Cubital Distal y Reconstruccin

-

Afeccin RCD, frecuente Consiste en:

Sinoviectoma ARCD Reconstruccin complejo fibrocartlago triangular.

Realizar
Reconstruccin partes blandas. Correccin supinacin del carpo y Subluxacin distal del cbito

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Extirpacin Cubital Distal y Reconstruccin

Sauv-Kapandji.
Pacientes jvenes

Reseccin cubital-distal + artrodesis al radio

Disfuncin dolorosa ARCD.

- Proporciona fijacin estable cabeza cubital. - Conserva soporte cubitocarpiano. - Restaura la rotacin antebrazo.

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Extirpacin Cubital Distal y Reconstruccin ARCD

Principios quirrgicos: 1. Reseccin limitada (-2cm). 2. Sinoviectoma ARCD. 3. Correccin supinacin carpiana. 4. Reconstruccin capsula dorsal y del retinculo extensor.

Mano Reumtica

Extirpacin Cubital Distal y Reconstruccin

Bordes distales romos para evitar ruptura tendinosa.

Estabilizar el cbito con bandeleta tendinosa y el pronador cuadrado de ser necesario.

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Artrodesis Parcial Mueca

Indicada: destruccin ARC Existe relativa conservacin art. mediocarpiana.

Ultima en ser afectada.

Puede preservar movilidad 25 al 50% y alivia dolor

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Artrodesis Parcial Mueca

Reseccin cartlago articular. Exposicin hueso esponjoso (reseccin placa subcondral). Injerto autlogo para espacio resultante Fija clavos K (1.143 mm) art. Carpo Tornillos canulados acutrak (Art. Radiocarpianas)

Artrodesis de Mueca

Principios de Fijacin Artrodesis

No interponer tejido blando entre las superficies blandas Remover todo el tejido articular Contacto hueso esponjoso hueso esponjoso

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Artrodesis de Mueca
Tenosinoviectoma dorsal. Exposicin radiocarpiana

Mediante elevacin colgajo base distal de la cpsula Reseccin extremidad distal cubital

Conservar:
- Cpsula radiocubital - Fibrocartlago triangular
PARA

Cierre Posterior

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Artrodesis de Mueca

Clavos Steinmann Intermetacarpianos Intramedulares.

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Artrodesis de Mueca
Mueca c/ discreta dorsiflexin. Colocar clavos sobre cara dorsal de mueca (minimizar riesgo lesin partes blandas)

Mano Reumtica

Artrodesis de Mueca
Complicaciones:

Pseudoartrosis.
Infeccin Necrosis cutnea superficial. Compresin transitoria N. Mediano.

Menos Frecuentes Fx artrodesis Desplazamiento clavos.

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Articulacin Metacarpofalngicas
Deformidad grave y prdida funcional.

Articulacin condlea. La ms vulnerable a fuerzas deformantes AR.

Clsico desplazamiento cubital.

Sinovitis Proliferativa : Debilita cpsula y est ligamentosas

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Articulacin Metacarpofalngicas
Tcnicas quirrgicas:

1.- Preventivas: - Sinoviectoma.

2.- Reconstructivas: - Reconstruccin partes blandas. - Artroplastas.

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Sinoviectoma AMCF
Incisin transversa articulaciones afectadas. Exposicin de membrana sinovial

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Sinoviectoma AMCF
Realizar sinoviectomia de AMCF.

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Sinoviectoma AMCF
Se puede apreciar el cartlago articular de la cabeza del metacarpiano.

No cierre de capsula dorsal.

Cierre herida.

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Artroplastia de AMCF
Reseccin articulacin + interposicin partes blandas.

Entre el metacarpiano y falange proximal. A pesar de la alineacin digital. Recurrencia en la deformidad.

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Artroplastia de AMCF
Opciones de artroplastas: 3 tipos de diseo.
1. Prtesis metlicas. (Flatt) 1 solo eje Bisagras Multieje: Funcin

2. Implantes flexibles. (Swanson)

frula interna, ermite distribucin de cargas

1.
-

Prtesis 3era generacin.

Prtesis resuperficializacin. Carbn piroltico. mejores resultados a largo plazo

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Artroplastia de AMCF
Indicaciones artroplasta con implante: - Dolor. - Correcin deformidad. - Mejorar funcin y esttica. Cumplir Criterios (Flatt y Fischer):

- Restauracin arco funcional de movimiento. - Estabilidad adecuada. - Resistencia fuerzas laterales y rotacionales.

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Artroplastia de AMCF
Contraindicaciones: Infeccin activa. Prdida sea. Inadecuada cobertura Cutnea. Compromiso neurovascular. Sist. Musculotendinoso no reparable.

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Artroplastia Implante Flexible

Incisin transversa exponiendo AMCF

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Artroplastia Implante Flexible

Incidir sobre cpsula y flexionar AMCF. Identificar lig colateral y relajarlo.

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Artroplastia Implante Flexible

Reseccin cabeza MC. Se perfora canal medular ayuda de un punzn.

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Artroplastia Implante Flexible

Colocacin implante

Asegurar espacio adecuado. MC y falanges posicionados 90

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Artroplastia de AMCF
Complicaciones: Recidiva de desviacin cubital. Prdida extensin.

Flexin limitada AMCF.

Ruptura implante.
Infeccin

Sinovitis por partculas silicona.

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Deformidades Dedos
Artrodesis AIFD con tornillos: Importante: Valorar ancho medular FD.

Tornillo. La Compresin proporciona: Fijacin interna excelente.

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Deformidades Dedos
Artrodesis para pequeas art. Tipo Acutrak.

AIFD

AIF pulgar

Artroplastia
Indicaciones: Dolor Rigidez Deformidad Prdida de funcin

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Deformidades Dedos
Artroplasta de la AIFP:

Alivia dolor.
Restaura movilidad funcional.

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Artroplastia con Implante

Silicon
Facilita el desarrollo de cpsula fibrosa. Alivio dolor Funcin articulacin Arcos de flexin

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Artroplastia con Implante

Ventajas: Mnima reseccin sea. Conserva lig. colaterales. Mejora estabilidad fuera de plano. Mejor resistencia de fuerzas.

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Artroplasta con Implante

Colocacin de implante.

Determinar: Estabilidad Movilidad

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Artroplasta con Implante

Resultados: Arco movilidad 45 a 60. Infeccin 0.04% Ruptura 2%

Alivio dolor 95%.

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Pseudoartrosis Controlada
COPA-CONO ART . METACARPOFALANGICAS VENTAJAS: Movimiento de articulacin MCF Alivio del dolor Mejora esttica Centralizacin de articulacin --disminucin cubitalizacin

Pseudoartrosis Controlada
COPA-CONO ART . METACARPOFALANGICAttica

DESVENTAJAS: Acortamiento de los dedos Pbe. osificacin de copa cono No retraccin tendinosa Recuperacin y ferulizacin

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Pseudoartrosis Controlada

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Pseudoartrosis Controlada
MCF