Vous êtes sur la page 1sur 11

Identifiant (N de D.E.

e d'inscription r de votre demand ocation cet compter du jou ligatoire. La conv on prendra effet Votre inscripti ssier et ter lentretien ob e de vous prsen -vous de votre do sez rserv 72 heures. Munis par internet, sous dans un dlai de a adresse tives fournir. entretien vous ser des pices justifica

5003306065/178039935216148

INSCRIPTION COMME DEMANDEUR D'EMPLOI


Sauf mention contraire, les rponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE TAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prnom djemai Mlle Nom de naissance chergui Nom d'usage (nom d'pouse, etc.) Veuf(ve)
cl

Utilisez un stylo bille

N(e) le Mari(e) Partenaire PACS N Scurit sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N Code postal : Tl. portable :
(facultatif)

24 03 1978

1780399352161 48
dr schweitzer Commune LOUVROIL
(facultatif)

MEGLOUB Concubin(e) Clibataire

Nationalit FRANCAISE Spar(e)/Divorc(e) Enfant(s) charge Gnral Autre rgime

31

Voie RUE 59720

(bt., esc., ...) Entre A4 Tl.


(facultatif)

03 27 64 37 65
OUI NON

Adresse e-mail : djemai_chergui@yahoo.fr des SMS OUI NON / des e-mails

Acceptez-vous de recevoir de Ple emploi ? MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION Perte d'emploi


prcisez : suite

Licenciement conomique Dmission Fin de mission d'intrim Rupture conventionnelle du contrat de travail dure indtermine

Licenciement pour autre motif Fin de contrat dure dtermine

Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternit

Fin de convention de reclassement personnalis Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif ( prciser) :

Priode d'inactivit suprieure 6 mois Fin dactivit non salarie

VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI (plusieurs choix possibles) Durable Vous le souhaitez : Saisonnier temps plein Temporaire temps partiel
Undic DAJ 456e IDE-11/09 men art work Tous droits rservs

NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE


Dossier enregistr sur internet le Vu le document officiel justifiant l'identit
Dnomination

Signature de l'agent de Ple emploi Nom et prnom :

21 09 2011
Dossier dpos le Date d'inscription

Vu le titre de sjour prsent par ltranger


Dnomination N

Valable jusqu'au Vu la Carte de Scurit sociale


(exige uniquement pour la demande d'allocations)

Date :

Les donnes caractre personnel collectes dans ce formulaire sont destines lenregistrement de votre inscription comme demandeur demploi. Elles sont mises disposition dans le dossier dmatrialis vous concernant, dnomm Dossier Unique du Demandeur d'Emploi (DUDE). Elles sont communiques dautres organismes de protection sociale ou concourant votre reclassement. Si vous tes bnficiaire du RSA elles sont galement communiques au prsident du conseil gnral de votre dpartement des fins de suivi et de contrle de vos droit et devoirs. Vous disposez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent auprs de Ple emploi conformment la loi du 6 janvier 1978, modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts. Le droit dopposition ne sapplique pas la collecte de ces donnes.

VOTRE DISPONIBILIT Vous tes actuellement en formation, contrat aid, prcisez (ex : CAE, CA, etc)

5003306065/178039935216148
arrt-maladie ou maternit, ou vous occupez un emploi autre qu'un contrat aid.

Si vous avez coch une de ces cases, quelle date serez-vous disponible pour occuper un nouvel emploi ? RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES Bnficiez-vous de lallocation de parent isol (API) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous dpos une demande ? OUI Bnficiez-vous du RMI ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous dpos une demande ? OUI Bnficiez-vous du revenu de solidarit active (RSA) ? OUI Si OUI, depuis quelle date ? Si NON, avez-vous dpos une demande ? OUI Etes-vous reconnu travailleur handicap ? OUI Si OUI, prcisez si : - vous tes en catgorie C - vous avez une orientation vers le march du travail - vous avez une orientation vers un tablissement ou service daide par le travail (ESAT) - vous bnficiez de lallocation adulte handicap (AAH) et joignez une copie de la dcision de la commission. Etes-vous en instance de dcision de la commission dpartementale de lautonomie (CDA) ? OUI Bnficiez-vous d'une pension d'invalidit de la Scurit sociale ? OUI Si OUI, prcisez dans quelle catgorie : 1 2 3 et joignez une photocopie de la notification d'attribution. Si vous tes dans lune des situations suivantes, cochez la case correspondante : - Titulaire de la carte dinvalidit - Bnficiaire dune rente pour accident de travail ou maladie professionnelle suprieure ou gale 10 % - Pensionn de guerre ou assimil - Orphelin de guerre - Veuf/ve ou conjoint de militaire invalide VOS PRCDENTES INSCRIPTIONS COMME DEMANDEUR D'EMPLOI Avez-vous dj t inscrit(e) comme demandeur d'emploi ? OUI NON Si OUI, jusqu' quelle date ? Lieu de votre inscription : maubeuge DCLARATION SUR L'HONNEUR POUR L'INSCRIPTION Je demande tre inscrit(e) comme demandeur d'emploi et certifie tre la recherche d'un emploi. J'atteste sur l'honneur l'exactitude et la sincrit des renseignements fournis. J'ai pris connaissance des engagements qui rsultent de mon inscription comme demandeur d'emploi, et notamment : laborer conjointement avec le conseiller Ple emploi mon projet personnalis daccs lemploi (PPAE) qui prcise lemploi que je recherche et dfinit les actions que je dois mener ; entreprendre toutes les dmarches et donner suite toute proposition daide ou daction de nature favoriser ma reprise d'emploi ; me prsenter au ple emploi pour lactualisation priodique de mon PPAE, et rpondre systmatiquement toute convocation ; signaler Ple emploi, dans les 3 jours, tout changement de situation au regard de ma recherche d'emploi (entre en formation, reprise d'emploi, activit occasionnelle ou temps partiel, maladie,...). DATE ET SIGNATURE OBLIGATOIRES pour la demande d'inscription Fait LOUVROIL le Signature : Dpartement :

NON NON NON NON NON NON NON

NON NON

21 09 2011

Documents obligatoires prsenter pour l'inscription comme demandeur d'emploi : pice d'identit en cours de validit : carte nationale didentit, passeport ou carte dinvalide civil ou militaire avec photographie. Pour les trangers* : lun des titres numrs larticle R.5221-48 du C. du T. (voir ci-dessous).
* Sauf pour les ressortissants de certains tats membres de lUnion europenne, des tats de lEspace conomique Europen et de la Suisse.

Votre inscription prendra effet compter du jour de votre demande d'inscription par internet, sous rserve de vous prsenter lentretien obligatoire avec votre dossier et les justificatifs requis. La convocation cet entretien vous sera adresse dans un dlai de 72 heures.
Titres de sjour autorisant linscription : carte de rsident ; carte de sjour comptences et talents ; carte de sjour temporaire, mention : vie prive et familiale , profession artistique et culturelle , salari , salari en mission , scientifique , travailleur temporaire ou autorisation provisoire de travail condition que le contrat de travail a t rompu avant son terme par lemployeur pour un motif qui lui est imputable ou pour un cas de force majeure, rcpiss de premire demande ou de demande de renouvellement dun des titres permettant une inscription sur la liste des demandeurs demploi ; Carte de sjour Communaut europenne , mention toutes activits professionnelles ; Demande dautorisation de travail vise ; Visa travailleur temporaire ; Visa salari ; Visa vie prive et familiale .

Article L.5413-1 du C. du T. - Le fait dtablir de fausses dclarations ou de fournir de fausses informations pour tre inscrit ou demeurer inscrit sur la liste des demandeurs d'emploi mentionne larticle L. 5411-1 est puni d'une amende de 3 750 E.

page 2

Identifiant (N de D.E.)

5003306065/178039935216148

DEMANDE D'ALLOCATIONS
Sauf mention contraire, les rponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE TAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prnom djemai Mlle Nom de naissance chergui Nom d'usage (nom d'pouse, etc.) Veuf(ve) Nationalit FRANCAISE Spar(e)/Divorc(e) Enfant(s) charge Gnral Autre rgime

N(e) le Mari(e) Partenaire PACS N Scurit sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N Code postal : Tl. portable :

24 03 1978

1780399352161 48 cl
dr schweitzer Commune LOUVROIL
(facultatif)

MEGLOUB Concubin(e) Clibataire

31

Voie RUE 59720


(facultatif)

(bt., esc., ...) Entre A4 Tl.


(facultatif)

03 27 64 37 65
OUI NON

Adresse e-mail : djemai_chergui@yahoo.fr des SMS OUI NON / des e-mails

Acceptez-vous de recevoir de Ple emploi ? DOMICILIATION FISCALE

Etes-vous, au titre de la dernire anne fiscale, domicili fiscalement ltranger ? Si oui, indiquez la date laquelle vous avez transfr votre rsidence en France ? 1. VOS PRCDENTES DEMANDES D'ALLOCATIONS CHMAGE Avez-vous dpos une demande d'allocations, depuis moins de 5 ans, auprs dun site Ple emploi ou dune Assdic (ou d'un organisme public) ? Si OUI, lequel ? (ou quel organisme ?)
Joignez une photocopie du dernier avis de paiement ou de la notification de dcision.

OUI

NON

19 09 2011

OUI

NON

SI VOUS TES DANS UNE DES CATGORIES CI-DESSOUS Cochez et signez directement la dernire page. Artiste non-salari Marin pcheur sur un bateau de moins de 50 tonneaux ou de 25 mtres (ou moins) Docker occasionnel justifiant de 130 173 vacations Dtenu rcemment libr Expatri non affili au Rgime d'assurance chmage

Les donnes caractre personnel collectes dans ce formulaire sont destines ltude de vos droits au titre de lassurance chmage. Elles sont mises disposition dans le dossier dmatrialis vous concernant, dnomm Dossier Unique du Demandeur d'Emploi (DUDE). Elles sont communiques dautres organismes de protection sociale ou concourant votre reclassement. Vous disposez dun droit daccs et de rectification des informations qui vous concernent auprs de Ple emploi conformment la loi du 6 janvier 1978, modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts. Le droit dopposition ne sapplique pas la collecte de ces donnes.

page 3

Undic DAJ 456e DAL-11/09 men art work Tous droits rservs

5003306065/178039935216148

ATTENTION ! N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE VOTRE DEMANDE D'ALLOCATIONS


votre carte d'assur social (photocopie) l'original de l'attestation destine lassurance chmage remplie par votre ancien employeur et remise lors de votre dpart.
Cette attestation est indispensable pour un examen rapide de vos droits. Lemployeur a lobligation de vous la remettre ; sil ne la pas fait, demandez-lui de vous la fournir durgence. En cas de difficult, contactez Ple emploi.

Attestation destine l'assurance chmage, remplir par l'employeur et dlivrer obligatoirement au salari avec son dernier bulletin de paie.

document INDISPENSABLE*

un relev d'identit bancaire ou postal ou de caisse d'pargne et tous les justificatifs correspondant votre situation demands dans le dossier.
Si vous avez eu plusieurs employeurs au cours des 13 derniers mois : vous devez joindre les attestations de tous ces anciens employeurs. Pour les employeurs plus anciens, vous pouvez fournir des photocopies de vos certificats de travail.
Vos anciens employeurs peuvent commander cette attestation : - par INTERNET sur pole-emploi.fr ; - par courrier adress Ple emploi.

La prsentation de ces documents ne doit pas retarder votre inscription. Si vous ntes pas en mesure de joindre dans limmdiat lattestation de lemployeur, prsentez-vous au ple emploi avec votre dossier et les documents en votre possession.

* Dans certains cas, ce document est remplac par une attestation informatise agre par Ple emploi (anct l'Assdic).

2. COMMENT AVEZ-VOUS PERDU VOTRE DERNIER EMPLOI ? Cochez les cases correspondantes SI VOUS TIEZ DANS UNE DES SITUATIONS SUIVANTES : Licenciement pour cause conomique :
L'entreprise vous a-t-elle propos : une convention de reclassement personnalis ? Si vous avez rpondu OUI : date de la proposition L'entreprise a-t-elle conclu une convention de pr-retraite licenciement du FNE ? Si OUI, avez-vous refus d'adhrer cette convention de pr-retraite FNE ?

OUI

NON

OUI OUI

NON NON

Licenciement pour motif autre qu'conomique Rupture conventionnelle dun contrat dure indtermine Fin de contrat dure dtermine Fin de mission d'intrim Rupture anticipe de :
linitiative de lemployeur contrat dure dtermine mission dintrim Joignez la photocopie du contrat de travail et prcisez : du salari (expliquez les raisons de votre dpart dans la case dmission pour autre motif ci-dessous). de l'employeur, du salari.

Fin de priode d'essai. Prcisez : l'initiative

Dpart la retraite. Prcisez : l'initiative de l'employeur, du salari. Non-rintgration par l'employeur aprs cong parental : joignez la lettre de refus de l'employeur. Rupture ngocie, prcisez :
pour suppression ou transformation de votre emploi, pour raison conomique ou technologique, pour modification de votre contrat de travail pour autre raison.

Dmission :
Expliquez les raisons de votre dpart. Si ncessaire, utilisez une feuille spare que vous signerez. Joignez les photocopies des pices justificatives : lettre de dmission, courrier de votre employeur...

3. INDEMNITS LIES LA RUPTURE DE VOTRE CONTRAT DE TRAVAIL Avez-vous peru une indemnit de licenciement ? Avez-vous peru une indemnit transactionnelle ? Avez-vous peru une indemnit de rupture conventionnelle ? Avez-vous peru une prime de dpart ? OUI OUI OUI OUI NON Avez-vous peru des indemnits acquises au titre dun NON accord de RTT ou au titre dun compte pargne-temps ? OUI NON NON NON Si oui, prcisez :
page 4

5003306065/178039935216148
4. RENSEIGNEMENTS RELATIFS VOTRE ACTIVIT
INDIQUEZ TOUTES VOS ACTIVITS DEPUIS 4 ANS (Joignez une feuille spare si ncessaire)

Priodes d'emploi
dernier emploi

Vos employeurs

du

13 06 2009

au

18 09 2011

AWTG

Joignez les originaux de toutes les attestations destines lassurance chmage remises par vos employeurs au cours des 13 derniers mois. Pour les employeurs plus anciens, vous pouvez fournir des photocopies de vos certificats de travail.

Si votre dernier employeur tait ltat, une collectivit territoriale ou un tablissement public administratif (exemples : mairie, hpital public...,), tiez-vous ? avant-dernier emploi

titulaire

non-titulaire

du du du du

13 06 2009

au au au au

emplois prcdents

21 09 2007

18 09 2011 24 01 2009

AWTG SNS

Autres priodes
stages, formation

Joignez le document demand en face de chaque catgorie

du

au
arrts-maladie, congs de maternit accident de travail ou invalidit

photocopies des certificats de fin de stage ou de formation

du
service national

au au
chmage

attestation de paiement des indemnits journalires photocopie de l'attestation de fin de service national avec dates d'incorporation et de libration photocopies des notifications de dcision si vous avez dj t indemnis(e) par Ple emploi (ou une Assdic) attestation de l'employeur
* ou de lallocation parentale dducation

du du
cong parental d'ducation

au au
bnficiaire de l'allocation (journalire) de prsence parentale ou du complment de libre choix dactivit de la PAJE*
(ne concerne pas le complment de libre choix de garde).

du

du

au

attestation de la Caisse d'Allocations Familiales

5. TIEZ-VOUS AU TITRE DE VOTRE DERNIER EMPLOI ?


Associ, mandataire dirigeant (administrateur, PDG, grant, etc.) de socit commerciale ou civile, de groupement ou d'association Artisan, commerant, membre d'une profession librale Conjoint du chef d'entreprise Auto-entrepreneur

OUI

NON

Si OUI, Ple emploi prendra contact avec vous.

6. VOTRE SITUATION ACTUELLE


Exercez-vous une activit professionnelle (salarie ou non) ? Si OUI : - nature de cette activit - nom ou raison sociale de l'employeur - jusqu' quelle date ? Si NON : depuis quelle date tes-vous en chmage total ? Etes-vous en arrt-maladie, cong de maternit ou accident de travail, pris(e) en charge par la Scurit sociale ou la MSA (au titre des indemnits journalires) ? Etes-vous bnficiaire du complment de libre choix dactivit de la PAJE de l'allocation journalire de prsence parentale ? Si OUI, prcisez : taux plein

OUI
Nb d'heures/mois

NON

OUI

NON

(ne concerne pas le complment de libre choix de garde) ou

OUI
taux partiel

NON

TES-VOUS... ?
Inscrit au Registre du commerce

Inscrit au Rpertoire des Mtiers

Inscrit un ordre professionnel

Exploitant agricole affili la Mutualit Sociale Agricole

Mandataire de socit, groupement ou association

Autoentrepreneur

OUI
Si OUI,

NON

OUI
Si OUI,

NON

OUI
Si OUI,

NON

OUI
Si OUI,

NON

OUI
Si OUI,

NON

OUI
Si OUI,

NON

joignez un extrait Kbis du Registre du commerce et des socits

joignez un extrait du Rpertoire des Mtiers

joignez une attestation daffiliation

joignez une attestation d'affiliation la MSA

joignez un extrait Kbis du Registre du commerce et des socits ou un rcpiss de dclaration la Prfecture

joignez une dclaration dactivit ou un justificatif dinscription

page 5

5003306065/178039935216148
7. VOS RENTES, PENSIONS, etc. Percevez-vous un avantage vieillesse (en France ou l'tranger) ? Si OUI, joignez la photocopie de la notification d'attribution Percevez-vous une pension militaire (en France ou l'tranger) ? Si OUI, joignez la photocopie de la notification d'attribution Percevez-vous une pension de vieillesse pour inaptitude (en France ou l'tranger) ? Si OUI, joignez la photocopie de la notification de dcision Attendez-vous l'attribution d'une pension ou d'une rente (en France ou l'tranger) ? Si OUI, joignez un justificatif Avez-vous exerc une activit dans un secteur relevant d'un rgime de retraite spcial (qui permet de liquider un avantage vieillesse avant 60 ans ou sans avoir justifier du nombre de trimestres d'assurance vieillesse requis) ? OUI NON Si OUI, nom et adresse de la Caisse concerne : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................... ............................................................................................................... OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON

Vos droits et obligations dans le cadre de laccompagnement personnalis


Dans le but de vous aider dans vos dmarches pour acclrer votre retour lemploi, Ple emploi, en partenariat avec dautres organismes participant au service public de lemploi, vous apporte son soutien tout au long de votre priode de chmage. Ce soutien se traduit par un accompagnement personnalis. A cette fin, un projet personnalis daccs lemploi dfinit, dans le cadre dun parcours adapt votre situation, les mesures daccompagnement qui vous seront proposes.

VOS DROITS - Si vous en remplissez les conditions dattribution, vous serez admis(e) au bnfice de lallocation daide au retour lemploi. Celle-ci vous sera attribue mensuellement, dans la limite de la dure dindemnisation laquelle vous pouvez prtendre, condition que vous continuiez de rsider en France (mtropole, DOM, St Pierre-etMiquelon, St Martin et St Barthlmy) et que vous continuiez de remplir vos obligations en matire de recherche demploi, conformment au code du travail, notamment les articles L. 5421-3 et R. 5412-1. - Vous avez accs au dossier comportant le point de votre situation. - Si vous acceptez un emploi dans un autre bassin demploi que celui dans lequel vous tiez occup, des aides spcifiques pourront ventuellement vous tre accordes pour faciliter votre mobilit.

VOS OBLIGATIONS - Vous devez effectuer des actes positifs et rpts de recherche demploi. Vous devez, en consquence, tre disponible et vous impliquer rellement dans la dmarche de retour lemploi et les actions de formation ou autres prestations qui vous seront ventuellement proposes. - Vous tes tenu(e) de vous prsenter : au ple emploi en vue dune premire valuation personnalise et aux entretiens relatifs au suivi du parcours, notamment en vue de lactualisation de votre PPAE ; et tout autre entretien sur convocation de Ple emploi ou tout autre organisme participant au service public de lemploi. - Indpendamment de vos recherches personnelles, vous devez, sauf motif lgitime, donner suite aux offres demploi qui vous seront proposes correspondant vos capacits professionnelles et vos qualifications rsultant de vos diplmes, de vos acquis et de votre exprience professionnelle, ds lors que ces offres sont conformes votre projet personnalis daccs lemploi.

page 6

5003306065/178039935216148
Extraits du Code du travail
Article L. 5421-1. - En complment des mesures tendant faciliter leur reclassement ou leur conversion, les travailleurs involontairement privs d'emploi ou dont le contrat de travail a t rompu conventionnellement selon les modalits prvues aux articles L. 1237-11 et suivants, aptes au travail et recherchant un emploi, ont droit un revenu de remplacement dans les conditions fixes au prsent titre. Article L. 5421-3. - La condition de recherche d'emploi requise pour bnficier dun revenu de remplacement est satisfaite ds lors que les intresss sont inscrits comme demandeurs d'emploi et accomplissent, leur initiative ou sur proposition de l'un des organismes mentionns l'article L. 5311-2, des actes positifs et rpts en vue de retrouver un emploi, de crer ou de reprendre une entreprise. Les personnes inscrites comme demandeurs d'emploi et bnficiaires de l'allocation d'assurance mentionne l'article L. 5422-1, ges d'au moins cinquante-huit ans en 2009, d'au moins cinquante-neuf ans en 2010 et d'au moins soixante ans en 2011, sont dispenses, leur demande et partir de ces ges, de la condition de recherche d'emploi. Les personnes inscrites comme demandeurs d'emploi, bnficiaires de l'allocation de solidarit spcifique mentionne l'article L. 5423-1, ges d'au moins cinquante-six ans et demi en 2009, d'au moins cinquante-huit ans en 2010 et d'au moins soixante ans en 2011, sont dispenses, leur demande et partir de ces ges, de la condition de recherche d'emploi. Un dcret en Conseil d'Etat dtermine les mesures d'application du prsent article. Article L. 5412-1. - Est radie de la liste des demandeurs demploi, dans des conditions dtermines par un dcret en Conseil dEtat, la personne qui : 1 Soit ne peut justifier de laccomplissement dactes positifs et rpts en vue de retrouver un emploi, de crer ou de reprendre une entreprise ; 2 Soit, sans motif lgitime, refuse deux reprises une offre raisonnable demploi mentionne larticle L. 5411-6-2 ; 3 Soit, sans motif lgitime : a) Refuse dlaborer ou dactualiser le projet personnalis daccs lemploi prvu larticle L. 5411-6-1 ; b) Refuse de suivre une action de formation ou daide la recherche demploi propose par lun des services ou organismes mentionns larticle L. 5311-2 et sinscrivant dans le cadre du projet personnalis daccs lemploi ; c) Refuse de rpondre toute convocation des services et organismes mentionns larticle L. 5311-2 ou mandats par ces services et organismes ; d) Refuse de se soumettre une visite mdicale auprs des services mdicaux de mainduvre destine vrifier son aptitude au travail ou certains types demploi ; e) Refuse une proposition de contrat dapprentissage ou de contrat de professionnalisation ; f) Refuse une action dinsertion ou une offre de contrat aid prvues aux chapitres II et IV du titre III du livre Ier de la prsente partie. Article L. 5412-2. - Est radie de la liste des demandeurs demploi, dans des conditions dtermines par un dcret en Conseil dEtat, la personne qui a fait de fausses dclarations pour tre ou demeurer inscrite sur cette liste. Article L. 5426-2. - Le revenu de remplacement est supprim ou rduit par lautorit administrative dans les cas mentionns aux 1 3 de l'article L. 5412-1 et larticle L.5412-2. Il est galement supprim en cas de fraude ou de fausse dclaration. Les sommes indment perues donnent lieu remboursement. Article. R. 5426-3. - Le prfet supprime le revenu de remplacement mentionn larticle L. 5421-1, de manire temporaire ou dfinitive, ou en rduit le montant, selon les modalits suivantes : 1 En cas de manquement mentionn aux 1 et aux b, e et f du 3 de larticle L. 5412-1, il rduit de 20 % le montant du revenu de remplacement, pendant une dure de deux six mois. En cas de rptition de ces mmes manquements, le montant du revenu de remplacement est rduit de 50 % pour une dure de deux six mois ou bien le revenu de remplacement est supprim de faon dfinitive ; 2 En cas de manquement mentionn aux 2 et a, c et d du 3 de larticle L. 5412-1, il supprime le revenu de remplacement pour une dure de deux mois. En cas de rptition de ces mmes manquements, le revenu de remplacement est supprim pour une dure de deux six mois ou bien de faon dfinitive ; 3 En cas de manquement mentionn l'article L. 5412-2 et, en application du deuxime alina de l'article L. 5426-2, en cas d'absence de dclaration, ou de dclaration mensongre du demandeur demploi, faites en vue de percevoir indment le revenu de remplacement, il supprime ce revenu de faon dfinitive. Toutefois, lorsque ce manquement est li une activit non dclare dune dure trs brve, le revenu de remplacement est supprim pour une dure de deux six mois.

Extraits du rglement gnral annex la Convention du 19 fvrier 2009 relative lindemnisation du chmage
Art.3. - Les salaris privs demploi doivent justifier dune priode daffiliation correspondant des priodes demploi accomplies dans une ou plusieurs entreprises entrant dans le champ dapplication du rgime dassurance chmage. Pour les salaris gs de moins de 50 ans la date de la fin de leur contrat de travail, la priode daffiliation doit tre au moins gale 122 jours, ou 610 heures de travail, au cours des 28 mois qui prcdent la fin du contrat de travail (terme du pravis). Pour les salaris gs de 50 ans et plus la date de fin de leur contrat de travail, la priode daffiliation doit tre au moins gale 122 jours, ou 610 heures de travail, au cours des 36 mois qui prcdent la fin du contrat de travail (terme du pravis). (...) Art. 4. - Les salaris privs demploi justifiant dune priode daffiliation comme prvue larticle 3 doivent : a) tre inscrits comme demandeur demploi ou accomplir une action de formation inscrite dans le projet personnalis daccs lemploi ; b) tre la recherche effective et permanente dun emploi ; c) tre gs de moins de 60 ans ; toutefois, les personnes qui, lors de leur 60e anniversaire, ne justifient pas du nombre de trimestres dassurance requis au sens des articles L. 351-1 L. 351-5 du code de la scurit sociale (tous rgimes confondus), pour percevoir une pension taux plein, peuvent bnficier des allocations jusqu justification de ce nombre de trimestres et, au plus tard, jusqu lge de 65 ans. () d) tre physiquement aptes lexercice dun emploi ; e) navoir pas quitt volontairement, sauf cas prvus par un accord dapplication, leur dernire activit professionnelle salarie, ou une activit professionnelle salarie autre que la dernire ds lors que, depuis le dpart volontaire, il ne peut tre justifi dune priode daffiliation dau moins 91 jours ou dune priode de travail dau moins 455 heures ; f) rsider sur le territoire relevant du champ dapplication du rgime dassurance chmage vis larticle 4, alina 1er, de la convention. Art 25. 1er - L'allocation d'aide au retour l'emploi nest pas due lorsque lallocataire : a) retrouve une activit professionnelle salarie ou non, exerce en France ou l'tranger, sous rserve de lapplication des dispositions des articles 28 32 ; b) bnficie de laide vise larticle 34 (aide la reprise ou la cration dentreprise) ; c) est pris ou est susceptible d'tre pris en charge par la scurit sociale au titre des prestations en espces ; d) est admis bnficier de l'allocation parentale d'ducation ou du complment de libre choix d'activit de la prestation d'accueil du jeune enfant ; e) est admis au bnfice de l'allocation journalire de prsence parentale vise l'article L. 544-1 du code de la scurit sociale. 2 - L'allocation d'aide au retour l'emploi nest plus due lorsque lallocataire cesse : a) de remplir la condition prvue l'article 4 c) du rglement ; b) de rsider sur le territoire relevant du champ d'application du rgime d'assurance chmage vis larticle 4, alina 1er, de la convention. 3 - Le paiement de lallocation daide au retour lemploi cesse la date laquelle : a) une dclaration inexacte ou une attestation mensongre ayant eu pour effet dentraner le versement dallocations intgralement indues est dtecte. b) lallocataire est exclu du revenu de remplacement par le prfet dans les conditions prvues par les articles R. 5426-3, R. 5426-6 R. 5426-10 du code du travail.

page 7

5003306065/178039935216148

DCLARATION SUR L'HONNEUR


JE SOUSSIGN(E), Mr djemai chergui atteste sur l'honneur l'exactitude et la sincrit des renseignements fournis ci-dessus, dclare avoir pris connaissance de mes droits et de mes obligations dans le cadre de laccompagnement personnalis conformment aux articles du Code du travail et du rglement dassurance chmage rappels ci-dessus, note que je pourrai avoir accs au dossier qui fera le point sur ma situation et que les rsultats de l'examen de mes capacits professionnelles resteront strictement confidentiels, dclare galement avoir pris connaissance des engagements qui rsultent de ma demande d'allocations, et notamment : aviser immdiatement Ple emploi si je reprends une activit professionnelle, qu'elle soit salarie ou non, temporaire ou non, signaler Ple emploi tout changement de ma situation (maladie, accident, invalidit, maternit, stage...), dclarer Ple emploi la date de transfert de ma rsidence, en cas de transfert ltranger*. En cas de dclaration inexacte ou d'omission, je serai passible des sanctions prvues l'article L. 5429-1 du Code du travail et l'article 26 1 du rglement de l'assurance chmage.
*En cas de transfert de rsidence ltranger, Ple emploi interrompt le paiement de lallocation daide au retour lemploi. Toutefois, si le transfert de rsidence seffectue dans un tat membre de lUnion europenne, vous pouvez demander Ple emploi lautorisation de maintenir vos droits aux allocations de chmage pendant trois mois.

DATE ET SIGNATURE OBLIGATOIRES pour la demande d'allocations

Fait LOUVROIL le Signature :

21 09 2011

Vrifiez que vous avez galement bien sign page 2 le formulaire d'inscription comme demandeur d'emploi.
ARTICLE L.5429-1 - Sous rserve de la constitution ventuelle du dlit descroquerie dfini et sanctionn aux articles 313-1 et 313-3 du code pnal, le fait de bnficier ou de tenter de bnficier frauduleusement des allocations d'aide aux travailleurs privs d'emploi dfinies au prsent livre, y compris la prime forfaitaire institue par l'article L. 5425-3, est puni d'une amende de 4 000 E. Le fait de faire obtenir frauduleusement ou de tenter de faire obtenir frauduleusement les allocations et la prime susmentionnes est puni de la mme peine. ARTICLE 26 1 DU RGLEMENT DU RGIME DE L'ASSURANCE CHMAGE : 1. Les personnes qui ont indment peru des allocations ou des prestations prvues par le prsent rglement doivent les rembourser, sans prjudice des sanctions pnales rsultant de lapplication de la lgislation en vigueur pour celles dentre elles ayant fait sciemment des dclarations inexactes ou prsent des attestations mensongres en vue dobtenir le bnfice de ces allocations ou aides.

DOCUMENTS PRODUIRE
Ces documents doivent tre fournis lors de l'entretien obligatoire auquel vous serez convoqu. La convocation cet entretien vous sera adresse dans un dlai de 72 heures.

Pice d'identit en cours de validit : carte nationale didentit ou passeport, ou carte dinvalide civil ou militaire avec photographie. Pour les trangers*, lun des titre numrs larticle R.5221-48 du C. du T. (voir en bas de la page 2).
* Sauf pour les ressortissants de certains tats membres de lUnion europenne, des tats de lEspace conomique Europen et de la Suisse.

La prsentation de ces documents ne doit pas retarder votre inscription. Si vous ntes pas en mesure de joindre dans limmdiat lattestation de lemployeur, prsentez-vous au ple emploi de votre domicile avec votre dossier et les documents en votre possession.

Carte de Scurit sociale (photocopie) Attestation(s) d'employeur(s) des 13 derniers mois Relev d'identit bancaire ou postal*
*Si vous navez pas de compte bancaire ou postal, demandez votre site Ple emploi le dpliant du ministre charg de lconomie : Le droit au compte bancaire.

page 8

PRPAREZ VOTRE ENTRETIEN


Projet personnalis daccs lemploi
Vous allez rencontrer un conseiller Ple emploi et d nir avec lui les actions mener pour trouver votre prochain emploi. Pour que cette rencontre soit la plus e cace possible, nous vous remercions de bien vouloir complter ce document. Vos rponses permettront votre conseiller de bien comprendre votre situation pour construire avec vous votre projet personnalis daccs lemploi .

1. L'emploi que vous recherchez


Quel est lemploi (ou les emplois) que vous recherchez ?
Ingnieur / Ingnieure tlcoms .....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Avez-vous dj consult les o res demploi sur ce ou ces mtiers ? Avez-vous dj des contacts avec les employeurs ? Avez-vous un emploi en vue dans les semaines venir ? oui oui oui non non non

2. Le salaire
oui non Connaissez-vous les salaires actuels dans votre ou vos mtiers ? 65000.0 Annuel Quel salaire minimum demandez-vous ? ..................................................................................................................

3. Quelle est votre mobilit ?


Quelle est votre zone gographique de recherche demploi ? Souhaitez-vous travailler dans un autre lieu de travail ? Si oui, Votre ville Votre rgion oui non Votre dpartement France mtropole

ESPAGNE ltranger - prcisez deux choix possibles :........................................................................................................... ........................................................................................................... en DOM COM* - prcisez deux choix possibles : .................................................................................................. .................................................................................................. en zone frontalire - prcisez deux choix possibles ............................................................................................. : .............................................................................................

Quel trajet quotidien acceptez-vous de faire ? ..................................................................................... kilomtres 45 ..................................................................................... minutes Vous est-il possible de travailler avec des horaires dcals (le week-end, la nuit, en horaires posts) ? oui non Avez-vous le permis de conduire ? oui non Automobile Avez-vous un moyen de locomotion ? oui non Lequel ? ........................................................
* DOM COM : Dpartements doutre mer - Collectivits doutre mer

4. Votre formation
Quels sont vos diplmes ou vos quali cations ?
Certification de niveau 1 (Bac +5 et plus) : Ingenieur en telecoms .....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Quelles connaissances en informatique possdez-vous ? (logiciels matriss) ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Quelles langues pouvez-vous lire, parler, crire ?
Franais : courant .....................................................................................................................................................................................................
Anglais : courant ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

Quelles autres comptences pouvez-vous o rir un employeur ? ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

5. Votre exprience ?
Quels sont les principaux ou les derniers emplois que vous avez occups ? En cas de premire recherche, indiquez vos stages, emplois dt, activits associatives ou bnvoles. Employeur Dates/dure
Du 13-06-2009 au 18-09-2011 Du 13-06-2009 au 18-09-2011
Du 21-09-2007 au 24-01-2009

Emploi/fonction exerce

Salaire

AWTG

ingnieur tlcoms

AWTG

ingnieurs tlcoms

SNS

ingnieurs tlcoms

6. Vos dmarches et outils pour votre recherche demploi


Avez-vous rdig votre CV ? tes-vous laise pour crire vos lettres de motivation ? Savez-vous organiser votre recherche demploi ? Savez-vous comment contacter les entreprises ? Connaissez-vous le site internet www.pole-emploi.fr et savez-vous lutiliser ? Disposez-vous dun accs internet ? Souhaitez-vous crer ou reprendre une entreprise ? oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non

7. Comment pouvons-nous vous joindre ?


Avez-vous une adresse e-mail ? Un numro de tlphone ? Si oui, merci de les noter pour votre conseiller : djemai_chergui@yahoo.fr Adresse e-mail : .................................................................................................................................................................. 0327643765 Tlphone fixe : .................................................................................................................................................................. Tlphone portable : .........................................................................................................................................................

8. Quelles difficults pourraient freiner votre recherche demploi ?*


Votre sant ? Des problmes de logement ou de ressources financires ? Des contraintes familiales (personnes charge) ? Dautres soucis (absence de soutien, dcouragement) ? oui oui oui oui non non non non

9. Quelles autres questions souhaitez-vous aborder avec votre conseiller ?*


..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

Le prsent document permet de prparer votre premier entretien avec un conseiller Ple emploi. Les rponses sont facultatives. *Les donnes que vous fournirez, sauf celles signales sur celui-ci par un astrisque, seront destines figurer dans le dossier informatique vous concernant dnomm Dossier Unique du Demandeur dEmploi (DUDE). Ces donnes seront accessibles aux services de ltat et aux organismes publics et privs participant au Service public de lemploi dont la liste est disponible dans votre ple emploi. Vous pouvez exercer le droit daccs et de rectification prvu par la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts en vous adressant votre ple emploi. Le droit dopposition ne sapplique pas la collecte des donnes figurant dans le DUDE.