CASO CLNICO: HEMOTERAPIA

Dorado, Ana Fernndez, M Carmen Fernndez, Ana Isabel Jimnez, Mara Nez, M Antonia Parrado, Carmen Enfermera clnica. Curso 2. Grado en enfermera

Facultad de enfermera, fisioterapia y podologa

CASO CLNICO Mujer de 45 aos, ingresada en sala hospitalizacin del servicio de ciruga plstica, con diagnstico mdico de carcinoma de mama izquierda, intervenida hace 9 meses de Mastectomia izquierda. Precisa ser intervenida de Mastectomia subcutnea de la mama derecha, como medida profilctica. La paciente despus de su primera intervencin (mama izquierda), ha recibido tratamiento con Quimioterapia. La paciente en su preparacin preoperatora para la ciruga de Mastectomia subcutnea de la mama derecha, se le solicita dos unidades de concentrado de hemates al servicio de Banco de Sangre, como prevencin de posible sangrado durante la intervencin o en el postoperatorio inmediato. Pacientes sin antecedentes alrgicos, ni patologas previas.

NDICE 1. Definicin de hemoterapia..pg. 4 2. Mtodos regulares y especiales de transfusinpg. 5 3. Banco de sangre.pg. 7 4. Informacin que tienen que tener las unidades...pg. 9 5. Valores previos antes de una transfusin....pg. 9 6. Componentes sanguneas y plasmticas.pg. 10 7. Criterios e indicaciones de transfusin.. pg. 10 8. Enfermedades que se pueden transmitir derivadas de una transfusin...pg. 17 9. Proceso de infusin de Hemoderivado:
9.1 Objetivo... pg. 17 9.2 Procedimiento a seguir por enfermera previo a retirada del CS del banco de sangre.pg. 17 9.3 Peticin..pg. 18 9.4 Procedimiento a seguir previo al inicio de la transfusin. pg. 19 9.5 Consideraciones generales sobre la infusin de componentes sanguneos...pg. 20 9.6 Actitud a seguir ante sospecha de una reaccin

transfusional..pg. 22 9.7 Conducta a seguir en caso de una reaccin

transfusional.. pg. 23 9.8 Actuacin de enfermera en el acto tranfusional...pg. 24

10. BIBLIOGRAFA...pg. 27

1. DEFINICIN DE HEMOTERAPIA INTRODUCCIN La transfusin es un tratamiento de un tejido vivo y por ello tiene unas caractersticas especiales a otros tratamientos mdicos. La transfusin de hemoderivados se ha convertido en una parte imprescindible en la actual asistencia sanitaria por el incremento de los accidentes de trfico, el avance de la medicina y las necesidades que demandan los enfermos. A pesar de los esfuerzos realizados en la seguridad transfusional, existen riesgos que pueden llegar a ser mortales. Tambin se sabe que es un bien escaso y caro, aunque la donacin es altruista, las tareas de promocin, extraccin, fraccionamiento, conservacin, tcnicas

serolgicas y su distribucin generan un gasto importante. En Espaa an el nivel de autoabastecimiento es bajo, por eso la transfusin est muy restringida y sus indicaciones deben ser muy cuidadas. Al paciente que lo necesite el componente adecuado en el momento preciso con indicacin correcta DEFINICIN La hemoterapia es el conjunto de actuaciones secuenciales destinadas a conseguir una correcta transfusin de sangre completa o alguna de sus fracciones lbiles. Distintos tipos de hemoderivados: Concentracin de hemates. Hemates congelados Plaquetas Plasma fresco congelado Albmina Crioprecipitados y concentrados comerciales

2. MTODOS REGULARES Y ESPECIALES DE TRANSFUSIN La transfusin directa. - El mtodo obvio de realizar una transfusin

directa es haciendo una anastomosis entre una arteria del donante y la vena del receptor. La arteria ms accesible es la radial en la mueca. La vena ms accesible es la mediana baslica o ceflica de la mediana en el codo. La transfusin indirecta. - Los mtodos se pueden dividir en: - Mtodos que dependen del uso de un anticoagulante mezclado con la sangre - Mtodos en los que se le da la sangre inalterada. La tcnica de cualquier proceso es simple en comparacin con el de la transfusin directa, aunque cualquier mtodo que hace uso de la sangre completa tiene dificultad. Transfusin de sangre entera con jeringas.- La sangre se puede extraer de la vena del donante en una jeringa de vidrio y infundirla en el receptor con tanta rapidez que la coagulacin no tiene tiempo de ocurrir; la cantidad de sangre puede ser administrado por esta simple manera. La medida de la cantidad de sangre transfundida est dada por el nmero de jeringas que se han llenado y vaciado.

La transfusin de sangre completa con tubo de Kimpton .- El principio de este mtodo depende de la utilizacin de cera de parafina como recubrimiento de la nave en la que se extrae la sangre, por lo que la coagulacin se previene o retrasa mucho.

El recipiente de vidrio por primera vez esterilizados en autoclave, y luego se debe cubrir en su interior con una fina capa de cera de parafina. La transfusin de anticoagulantes.- tcnica dificultosa por el proceso fisiolgico de la coagulacin en la sangre fuera del cuerpo. Est claro hasta qu punto el proceso de transfusin se simplificara si la coagulacin iba a ser evitado. Esta problemtica se resuelve con el citrato de sodio.

Existen diferentes criterios de administracin segn el grado de urgencia: TRANSFUSION DE EXTREMA URGENCIA SIN PRUEBAS CRUZADAS Implica la transfusin de hemoderivados isogrupo, si conocemos el grupo ABO y Rh del paciente, en caso contrario los concentrados de hemates sern 0 negativos. TRANSFUSION URGENTE Implica preferencia absoluta en la realizacin de las pruebas de compatibilidad, respetando siempre el tiempo de realizacin de las mismas (30-45 minutos). TRANSFUSION EN EL DIA Estas peticiones se incluirn en el trabajo no urgente de cada turno del servicio de transfusin, se realizarn todos los estudios pretransfusionales correspondientes. HEMODERIVADO RESERVADO PARA CIRUGIA PROGRAMADA Se solicita la reserva de hemoderivados previo a la realizacin de una intervencin quirrgica. Las muestras sanguneas del paciente deben

llegar al S. de transfusin con la suficiente antelacin como para permitir la realizacin del grupo ABO, Rh y Estudios de Ac. Irregulares, y en caso de que los Anticuerpos fueran positivos se cruzaran y se reservaran las bolsas compatibles. 3. BANCO DE SANGRE

El Banco de Sangre es el encargado de distribuir todos los componentes sanguneos que recibe del Centro Regional de Transfusin Sangunea a los diferentes servicios hospitalarios que lo demandan para sus pacientes. El papel de este dispositivo es fundamental para controlar el buen uso de la sangre y sus componentes y mantener la seguridad del paciente, para esto se cuenta con un sistema de Hemovigilancia que controla todas las incidencias en relacin con la transfusin.

Desde el Banco de Sangre tambin se realizan recambios plasmticos en pacientes con importantes enfermedades inmunolgicas. Otra importante labor es la obtencin y el procesamiento de las clulas madres hematopoyticas, para los trasplantes de mdula sea, tanto en pacientes como en donantes. Tambin se realiza la preparacin de la sangre de cordn umbilical que, procedente de los diferentes Bancos de Sangre de Cordn y usan para trasplantes. En definitiva es el establecimiento autorizado: O b t e n e r y r e c o l e c ta r Cons erv ar Ap lica r y p rov ee r sa ngr e .

RECEPCIN DE SOLICITUDES Y MUESTRAS EN EL BANCO DE SANGRE.

Entrega en el Banco de Sangre la solicitud y la muestra de sangre del paciente, donde la enfermera responsable, comprobar la correcta cumplimentacin e identificacin de la solicitud y de la muestra, con el registro en la hoja de recepcin. En el caso de reservas para intervencin quirrgica Las muestras y solicitudes debern llegar al Banco de Sangre con antelacin suficiente, como mnimo una hora antes del inicio de la ciruga, para dar tiempo a la realizacin de las pruebas pretransfusionales. En caso de transfusiones de extrema se enva de una unidad O Negativo

Una vez concluidas las pruebas de compatibilidad pretransfusional, la enfermera del Banco de Sangre comunicar a la enfermera encargada del paciente que los componentes sanguneos estn preparados para transfundiry esta acudir al Banco de Sangre con la hoja de control de transfusin.

La enfermera del Banco, comprobar la identidad del receptor en la hoja de control y recoger su componente asignado comprobando el nmero de la unidad, grupo sanguneo de la misma, fecha, hora de entrega ,firma y se adjunta a la Historia.

El Banco de Sangre no entregar ningn componente sanguneo sin la hoja de control de transfusin debidamente cumplimentada, a excepcin de las peticiones de extrema urgencia.

Posteriormente, le tomar las constantes y las anotar en la hoja de control de transfusin, valorando el estado del.

4. INFORMACIN QUE TIENEN QUE TENER LAS UNIDADES.

Todas las unidades de sangre deben contener la siguiente informacin: Nombre del producto y cualquier instruccin especial o

modificacin (si fue irradiado, lavado, filtrado, etc.). El mtodo por el que se obtuvo el hemocomponente (por ejemplo: de sangre total o de hemafresis). La temperatura de almacenamiento. Las soluciones preservantes o de anticoagulantes empleadas o agregadas, cuando sea conveniente indicarlo. El volumen contenido. Identificacin de la unidad y del centro procesador de la sangre. La fecha y hora del vencimiento. Si no se indica, toda unidad vence a la medianoche del da en que se le despacha al paciente. El nmero de identificacin de la unidad. La clasificacin del donante (voluntario, familiar, autloga). El grupo sanguneo y factor Rh de la unidad. El resultado de pruebas para sfilis, hepatitis B y C, VIH y otros que se hayan realizado. Es importante que se deje constancia de que se comprob la identidad del receptor, anotndolo en el expediente. 5. VALORES PREVIOS ANTES DE UNA TRANSFUSIN Como norma un volumen intravascular adecuado junto con una cifra de Hb 7 grs/dl garantizan la capacidad transportadora de oxgeno para asegurar la funcin cardiopulmonar. El factor ms importante para determinar la necesidad de transfusin es la situacin clnica del paciente y no los resultados de laboratorio. Una anemia asintomtica, slo excepcionalmente, debe de ser transfundida.

Los

signos

de

hipoxia

tisular

(fatiga,

disnea,

somnolencia,

palpitaciones, cefalea, agitacin, nerviosismo, angor, claudicacin intermitente) y/o hipovolemia (PVC <3 cm., TA sistlica < 90 mm Hg. pulso > 100/min., hipotensin ortosttica con cambio de TA sistlica > 30 mm Hg y pulso > 20/min.sed, piel fra) son los que deben ser prioritariamente valorados.

6. COMPONENTES SANGUNEAS Y PLASMTICAS

7. INDICACIONES Y CRITERIOS DE TRANSFUSIN SANGRE TOTAL Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes. Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 mL y es mantenida en una solucin con anticoagulante y conservante que permite la supervivencia de sus elementos. El Hto de cada unidad se va a corresponder con el Hto del donante que tiene que ser como mnimo de 38%. Se almacena a una T 1-6. Criterios de las indicaciones:

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La transfusin de ST debe ser considerada en todo paciente que presenta prdida aguda de > 25% de la volemia, con signos de descompensacin hemodinmica, anemia y sin antecedentes de coagulopata previa. Indicaciones: Hemorragia activa en pacientes que presenten una prdida sostenida de ms de 25% de su Volumen sanguneo total. Sus indicaciones son controvertidas. Para muchos, puede ser sustituida por el uso de componentes como GR y plasma, mientras que otros argumentan que el uso de estos componentes en lugar de sangre total para tratar el choque significa un mayor riesgo de enfermedades transmisibles por la transfusin, ya que se estn usando componentes de varios donantes. En general se recomienda que en caso de no existir sangre total se administren GR con soluciones cristaloides o GR con plasma fresco congelado (PFC), suplindose as la capacidad de transporte de oxgeno y restaurndose el volumen perdido.

CONCENTRADO DE HEMATES O GLBULOS ROJOS DESPLASMATIZADOS (GRD): Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos 200 a 250 mL de plasma. Tambin se pueden obtener por procedimientos de afresis*, aunque no es lo habitual. Volumen: aproximadamente 300 mL. Almacenamiento a una T de 1 a 6 C.
Afresis: tcnica mediante la cual se separan los componentes de la sangre, siendo seleccionados los necesarios para su aplicacin en medicina y devueltos al torrente sanguneo el resto de componentes.

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Criterios de las indicaciones: La transfusin de GRD debe ser considerada en todo paciente que presenta anemia normovolmica sintomtica con parmetros de hipoxia tisular. Indicaciones: Anemia aguda hemorrgica. Para aumentar la volemia disminuida por la hemorragia. Anemia grave o sintomtica. Restaurar la capacidad de transportar el oxgeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes. Anemia crnica. En casos en el que no exista tto especfico o ste fracase. Pautas segn las cifras de hemoglobina.

Ciruga programada. La cifra ideal de hemoglobina en el preoperatorio sera = o > de 10 g/dl.

HEMATES CONGELADOS

Se obtienen a partir de una unidad de GR a la que se aade glicerol, que acta como crioprotector, antes de proceder a su congelacin a una temperatura de 65 a 200 C, a la que se pueden almacenar durante perodos de hasta 10 aos. En el momento de usarlos se descongelan, se elimina el glicerol por lavado y luego se reconstituyen con solucin salina fisiolgica hasta alcanzar un Ht del 70 a 80%; despus de esto se pueden guardar a la temperatura de conservacin de los GR (1 a 6 C) durante no ms de 24 h.

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Criterios de las indicaciones: La transfusin de GRD debe ser considerada en todo paciente que presenta anemia normovolmica sintomtica con parmetros de hipoxia tisular.

Indicaciones: Anemias graves o sintomticas. Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes. Autotransfusiones en pacientes que tengan antecedentes de reacciones febriles a las transfusiones. Las autotransfusiones en este tipo de pacientes estn indicadas en cualquier ciruga programada en la que se prevea transfusin durante la intervencin quirrgica.

TRANSFUSIN DE PLAQUETAS Criterios de las indicaciones: Concentrado plaquetario de donante mltiple (CP) La transfusin de CP debe ser considerada en todo paciente que presente Plaquetopenia: < a 5 x 109/L sin clnica de sangrado. de 5 a 109/L con clnica de sangrado o con factores que aumentan el consumo, la destruccin o funcin plaquetaria. de 10 a 20 x 10 9/L con sangrado mayor. < 50 x 109/L, antes o durante procedimientos invasivos.

Concentrado plaquetario de donante nico

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La transfusin de CP de donante nico debe ser considerada en todo paciente que presente mala respuesta a la transfusin de CP de donantes mltiples (recuento postransfusional a los 60 minutos bajo) o para prevenir aloinmunizaciones. Indicaciones: Transfusin teraputica. Es aquella que se realiza en pacientes que tienen una alteracin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y presenta hemorragia. Transfusin profilctica. Como profilaxis en pacientes con aplasia medular que tienen un n de plaquetas menor a 20.000/ . Tambin en pacientes que van a ser intervenidos de una ciruga mayor. En estos casos se aconseja ascender el n de plaquetas por encima de 50.000/L.

TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO Componente sanguneo obtenido de donante nico a partir de una unidad de sangre total, tras la separacin de los hemates; debe congelarse en un periodo de tiempo y a una temperatura que aseguren un correcto mantenimiento de los factores lbiles de coagulacin. Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulacin estables y lbiles a razn de 1 UI por cada mL y protenas presentes en el plasma original. No contiene ni hemates, ni plaquetas ni leucocitos. Criterios de las indicaciones: La transfusin de PFC debe ser considerada en todo paciente con clnica de sangrado asociada a: TP >18 seg. o INR >1.7 en pacientes anticoagulados. aPTT > 55 seg. Fibringeno funcionalmente normal con niveles >1.0g/L. Dosaje de factores de coagulacin con actividad <25 %. Indicaciones: Pacientes con sangrado activo secundario a dficit de algn factor de la coagulacin.

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Pacientes con dficit documentado de algn factor de la coagulacin y que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos invasivos mayores. Pacientes que reciben una transfusin masiva para prevenir los posibles trastornos de la coagulacin. Tratamiento de la Prpura Trombtica Trombocitopnica y el Sndrome Hemoltico Urmico.

ALBMINA La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento extravascular. Realiza funciones coloidosmticas que permiten el mantenimiento del volumen sanguneo y de la presin osmtica en la circulacin perifrica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y toxinas. Realiza una accin teraputica de sustituto de plasma y de fracciones proteicas del plasma.

Indicaciones: Reposicin en pacientes con prdida importante de albmina. Shock hipovolmico por hemorragia masiva. Cirrosis heptica aguda. Grandes quemados. Sndrome nefrtico infantil con grandes edemas. Sndrome nefrtico con grandes edemas en el adulto.

CRIOPRECIPITADOS Componente sanguneo obtenido a partir del plasma fresco congelado por descongelacin y que contiene la fraccin crioglobulnica del plasma.

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Una unidad de crioprecipitado (CRI) se obtiene tras la descongelacin de una unidad de PFC a 1-6 C y su posterior centrifugacin a la misma temperatura. Contiene: Fibringeno. Factor VIII. Factor Von Willebrand. Factor XII. Fibronectina.

Criterios de las indicaciones: La transfusin de Crio debe ser considerada en todo paciente que presenta clnica de sangrado asociada a: 1. 2. 3. 4. TP >18 seg. INR >1.6 PTTA > 55 seg. Fibringeno funcionalmente anormal o con niveles <1.0g/L. Dosaje de factores de coagulacin con actividad <25 %

Indicaciones Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como terapia de segunda lnea cuando no se dispone de ningn concentrado de F. VIII. Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congnita o adquirida y que presentan problemas hemorrgicos o van a ser sometidos a procesos quirrgicos invasivos. IRRADIACIN Los componentes celulares, hemates, plaquetas, sangre total y granulocitos, se irradian para prevenir el riesgo de la enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin, con muy baja incidencia pero con un alto ndice de mortalidad.

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Criterios de las indicaciones: La irradiacin debe ser considerada en todo paciente en riesgo de desarrollar enfermedad Injerto vs husped post-transfusional. Son factores determinantes del riesgo la magnitud de la inmunodeficiencia del paciente, el grado de similitud HLA entre el donante y el receptor y el nmero de linfocitos T transfundidos capaces de multiplicarse. Indicaciones: Pacientes trasplantados de mdula sea. Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia congnita. Pacientes con enfermedad de Hodgkin. Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguneo de 1 2 grado. Transfusin de plaquetas HLA compatibles.

8. ENFERMEDADES QUE SE PUEDEN TRANSMITIR DERIVADAS DE UNA TRANSFUSIN. A travs de la transfusin puede ser transmitido un nmero importante de infecciones, en algunos casos la va de transmisin ha sido bien identificada mientras que en otros potencialmente existe el riesgo de transmitirse por esta va. Entre las infecciones que potencialmente pueden transmitirse por sangre o sus derivados estn: fiebre amarilla, dengue, babesiosis, enfermedad de Lyme, filariasis, enfermedad de Crutzfeldt-Jakob y las infecciones por los virus del bola; la hepatitis B, C y G; la sfilis, el virus del VIH y enfermedades tropicales que podamos adquirir en algn viaje al extranjero; malaria, Enfermedad de Chagas y Citomegalovirus, entre otras. 9. PROCESO DE INFUSIN DE HEMODERIVADOS

9.1 OBJETIVO.

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El tratamiento con hemoderivados se administra con frecuencia en numerosas enfermedades hematolgicas. Muchos procedimientos

teraputicos y quirrgicos dependen del aporte de hemoderivados. No obstante, nicamente sirven de apoyo transitorio hasta que se resuelve el problema subyacente. Como las transfusiones no estn exentas de riesgos, slo se deben usar cuando se necesitan. Las enfermeras deben evitar adoptar una postura complaciente respecto a este tratamiento de uso frecuente pero peligroso.

9.2 PROCEDIMIENTO A SEGUIR POR ENFERMERA PREVIO A RETIRADA DEL CS DEL BANCO DE SANGRE

Cuando la sangre o los hemoderivados proceden del banco de sangre es necesario establecer una identificacin positiva de la sangre del donante y del receptor. Los errores de identificacin entre el producto y el paciente son la causa del 90% de las reacciones hemolticas transfusionales, por lo que la ejecucin adecuada del proceso de identificacin es una responsabilidad importante del personal de enfermera. La enfermera debe seguir las normas y los protocolos establecidos en el puesto de trabajo. El banco de sangre es el responsable de determinar el grupo sanguneo y de cruzar la sangre del donante con la sangre del receptor.

9.3 PETICIN DE TRANSFUSIN El enfermero recibir la peticin de transfusin debidamente cumplimentada por el mdico. Habr que verificar la identificacin del paciente mediante nombre, apellidos y n de Historia Clnica (si no tiene n HC se utilizar el n de Seguridad Social o el DNI y en caso de paciente desconocido el n de pulsera transfusional), ubicacin del paciente, producto solicitado y nmero de unidades, plan de uso (urgente, en previsin, en el da...) y dems observaciones.

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En caso de requerir muestra de sangre del paciente, el enfermero responsable dispondr el material necesario para realizar la extraccin de sangre, ser un tubo con EDTA (Wintrobe). La muestra se identificar con una etiqueta adhesiva en la que aparecer nombre y apellidos del paciente, n de HC, habitacin-cama, fecha de extraccin, identificacin de la persona que realiza la extraccin y sello de la pulsera transfusional. Poner pulsera de identificacin transfusional al paciente debidamente cumplimentada (nombre, apellidos, habitacin y fecha), confirmndose la identidad del paciente en ese momento. Pegar la tira de sellos sobrantes de la pulsera identificativa a la peticin de hemoderivados. El enfermero responsable de la extraccin de la muestra de sangre, cumplimentar en la peticin el espacio reservado para documentar la extraccin (nombre, fecha, hora y firma). Registrar en la Hoja de Observaciones de Enfermera la peticin de hemoderivados, aadiendo nmero o etiqueta de la pulsera identificativa transfusional.

9.4 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PREVIO AL INICIO DE LA TRANSFUSIN. La transfusin debe estar clnicamente indicada por un mdico. La solicitud de transfusin debe hacerse en un formulario con todos los datos del paciente, en forma clara y precisa por el Mdico con nombre y firma. Toda transfusin debe ir acompaada de un Consentimiento Informado realizado por el mdico que indica la transfusin, en los casos que pueda realizarse. Si el paciente no est en condiciones de expresar su voluntad, debe ser aplicado al familiar o tutor ms cercano. Ante el riesgo vital del paciente, y en ausencia de un familiar o tutor, se efectuar la transfusin, pues el riesgo de realizar esta accin es claramente muy inferior al riesgo de no hacerlo, bajo la responsabilidad del profesional que la indica Toda indicacin debe ir precedida de un estudio pretransfusional.

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Los estudios pre-transfusionales deben incluir exmenes inmuno hematolgicos. Se le har una prueba de sangre al paciente, en la que se le determinar su tipo, para que la sangre donada sea compatible. En el perodo previo a la transfusin, la enfermera le proporcionar al paciente toda la informacin necesaria de la misma, con el objetivo de disminuir la ansiedad y el miedo que el paciente pueda presentar, y que pueden ser perjudiciales en el proceso a seguir. Comprobar que la va intravenosa es de calibre adecuado y permeable o canalizar una si no la hubiera, segn protocolo. La va de eleccin ser un catter corto perifrico de calibre medio (20G-18G), se puede administrar por catteres tunelizados de grueso calibre tipo Hickman, catteres centrales de doble luz (16G) o reservorios subcutneos siempre que la aguja sea de un calibre igual o superior a 19G. La administracin por catteres largos tipo Drum o Cavafix (18G) no se recomienda por el ri esgo de complicaciones (trombosis, obstrucciones) de no haber otra alternativa, extremar precauciones. Vigilar signos de extravasacin, flebitis o infeccin local. Valoracin de constantes vitales (T, FC y TA), con el objetivo de valorar la reaccin del paciente ante la transfusin. Comprobar que la identificacin del paciente y la/s bolsa/s a l destinada/s son correcta y no hay errores en el volante de prescripcin. Administracin de suero fisiolgico, tanto si se utiliza una va intravenosa ya establecida, como si se instaura una nueva para la transfusin. Iniciar la transfusin lentamente, a un mximo de 2ml/minuto durante los primero 15 minutos, en los que el enfermero permanecer a la vera del paciente, para poder interrumpir la transfusin de inmediato si se muestra algn signo o sntoma tpicos de reaccin adversa. Toda reaccin adversa se debe informar al Mdico y/o Personal del Servicio y debe quedar registro en la ficha y formulario de reacciones adversas. Previo a la Transfusin se deben investigar posibles reacciones adversas las que deben tambin ser registradas.

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9.5

CONSIDERACIONES

GENERALES

SOBRE

LA

INFUSIN

DE

COMPONENTES SANGUNEOS

Ante todo debemos conocer al paciente al que le va a ser la tranfusin y su historia clnica, si se trata de una emergencia debemos asegurarnos de que se le ha asignado al paciente un nmero de identificacin temporal. Si es la primera vez que se le administra una transfusin, explicarle las caractersticas del procedimiento o sntomas subjetivos de la reaccin adversa, cefaleas, escalofros, etc... Tener en cuenta que los hemoderivados sirven como apoyo transitorio hasta que se resuelva el problema subyacente. Solo deben usarse en caso necesario, debido al riesgo que conllevan. Hoy en da, podemos administrar componentes sanguneos especficos como plaquetas, concentrado de hemates o plasma. Con respecto a la administracin de los hemoderivados, se hace en una va intravenosa de flujo libre. Las agujas pequeas sirven para la administracin de plaquetas, albuminas y factores de coagulacin. Se utilizan dispositivos en Y con un filtro de microagregados en los que una pieza es para el suero salino y la otra para hemoderivados. No se deben usar soluciones glucosadas o de Ringer porque provocan hemolisis. No aadir sustancia alguna por la misma va de la sangre hasta haberla limpiado con suero. Si la va utilizada es una va central y el paciente ha de recibir una transfusin de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catter se ubica en vena cava superior o aurcula derecha y la administracin de sangre fra directamente en corazn podra alterar la conduccin cardiaca y provocar arritmias. Por otra parte, la temperatura de la sangre no debe superar los 37 C porque provocaramos hemlisis. Cuando la sangre o hemoderivados proceden del banco de sangre es muy importante establecer una identificacin de la sangre tanto del

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donante como del receptor, esto provoca un 90 % de las reacciones tranfusionales y es responsabilidad de la enfermera vigilarlo. La sangre debe ser administrada lo antes posible, no debe ser conservada en frio en la unidad de enfermera en el caso de que no vaya a ser usada inmediatamente se devuelve al banco de sangre. Durante la transfusin, la enfermera debe permanecer al lado del paciente durante los quince primeros minutos o los primeros cincuenta mililitros. La velocidad de infusin no debe superar los 2 ml/min. Salvo emergencias los hemates no deben infundirse rpidamente. La infusin rpida provoca escalofros en el paciente, as que cuando sea necesario realizarla en poco tiempo, se usaran dispositivos para calentar la sangre. La duracin no debe superar las cuatro horas. Una persona entrenada debe controlar las constantes vitales del paciente y deber responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso. Las reacciones transfusionales pueden presentarse en tres momentos, durante la transfusin, en las primeras horas tras la infusin y hasta tres meses tras la infusin. El clnico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusin de los productos sanguneos que estn disponibles para cada paciente. Con respecto al equipo utilizado, cada equipo debe ser cambiado despus de cada unidad transfundida. En caso de utilizar ms de una unidad por equipo, no permitir que este ltimo se utilice por ms de 4 horas. Cada equipo se debe cambiar de inmediato en caso de contaminacin o alteracin en su integridad En todo momento se deben respetar las normas de asepsia y precauciones estndar para manipular los equipos de transfusin y el material. Se deben utilizar equipos con conectores de diseo de seguridad. La necesidad de transfundir utilizando infusores de presin vara segn el contexto y la situacin clnica del paciente. Una

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complicacin asociada al uso de estos dispositivos es el gaseoso

embolismo

El uso de bombas de infusin para transfundir componentes sanguneos es seguro, ahorra tiempo, es ms costo-efectivo y es preferido por enfermeras de algunas instituciones.

9.6

ACTITUD

SEGUIR

ANTE

SOSPECHA

DE

UNA

REACCIN

TRANSFUSIONAL. Mantener una va intravenosa permeable con suero salino Avisar inmediatamente al banco de sangre y al mdico de la sospecha Volver a revisar las etiquetas y los nmeros de identificacin Vigilar las constantes vitales y diuresis Anotarlo en el impreso de reaccin si es necesario y en la grafica del paciente.

CLASIFICACIN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES. Las reacciones transfusionales se clasifican en: Reaccin transfusional hemoltica aguda (RTHA), por incompatibilidad ABO. Reaccin transfusional no hemoltica febril: se presenta cuando el receptor es sensible a los leucocitos, plasma o plaquetas del donante. Reaccin alrgica leve: se debe a sensibilidad del paciente a las protenas plasmticas de los componentes sanguneos. Anafilaxia: se presenta en pacientes carentes de inmunoglobulina A y anti-IgA con sensibilidad a las protenas. Bacteremia aguda: se debe a contaminacin bacteriana del componente transfundido. Lesin pulmonar aguda: es un mecanismo de reaccin de los anticuerpos antileucocitarios del donante ante los leucocitos del receptor, lo cual produce aglutinacin y agregacin de leucocitos en los pulmones y lleva a la insuficiencia respiratoria.

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9.7 CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE UNA REACCIN TRANSFUSIONAL. Los mecanismos de la reaccin transfusional son desconocidos para algunos miembros del personal hospitalario. Se reconoce un alto de riesgo reaccin transfusional en las multparas, pacientes politransfundidos, en los que han recibido sangre sin estudios completos de compatibilidad en caso de emergencia y en pacientes en shock sptico. Diferenciar las causas de una reaccin puede tomar un tiempo en medio del trajn hospitalario, la complejidad puede variar de leve a grave, los signos pueden ser fcilmente detectables o no serlo y pueden presentarse en forma inmediata o tarda (24 a 72 horas). Las siguientes son las acciones que debe ejecutar la enfermera frente a una reaccin transfusional: Evaluacin clnica permanentemente del paciente en busca de signos de reaccin como escalofros, fiebre, nuseas y vmito, dolor torcico, prurito, agotamiento, tos, disnea, hipotensin, ansiedad, diaforesis, dolor en la espalda, broncoespasmo, hemorragia, alteracin del estado de conciencia, sensacin de muerte inminente, petequias, urticaria, dolor en el sitio de la venopuncin, mialgias y edema de laringe, lengua y mucosas. Verificar nuevamente si es la unidad correcta. Detener inmediatamente la transfusin y mantener el acceso venoso con solucin salina al 0,9% de acuerdo con el estado hemodinmico del paciente. Tomar muestra de sangre en el brazo contralateral al de la venopuncin en tubo seco, y una muestra de orina para estudio por el laboratorio. Enviar la bolsa de sangre, el equipo de transfusin y las soluciones aditivas al banco de sangre. Evaluar estrictamente los signos vitales y la diuresis horaria. Mantener el carro de paro en la habitacin del paciente. De acuerdo con el estado clnico, se inicia soporte de oxgeno y administracin de medicamentos como adrenalina, antihistamnicos y corticoides. Si la reaccin compromete la vida del paciente, trasladarlo a la unidad de cuidado intensivo para iniciar de soporte ventilatorio y hemodinmico.

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Si se sospecha o se confirma la reaccin hemoltica por el laboratorio, se obtiene muestra sangunea para pruebas de funcin renal y heptica. Registrar la reaccin transfusional en el formato establecido por la institucin.

9.8 ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL ACTO TRANSFUSIONAL. Primer paso

Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, as como conocer su historia clnica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado, asegrese de que la haya sido asignado un nmero de identificacin temporal. Despus se enviar la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas. Segundo paso: identificar el producto

Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la informacin impresa para verificar que se corresponde. No olvide que las reacciones adversas sanguneo o del paciente. Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente ms peligrosas de las

transfusiones suelen deberse a errores en la identificacin del producto

Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, pregntele cmo se sinti antes y despus del procedimiento, si tuvo alguna reaccin adversa...etc. Si es la primera vez que se le administra una transfusin, explicarle las caractersticas del procedimiento o sntomas subjetivos de la reaccin adversa, cefaleas, escalofros, etc... Dado que es una tcnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del consentimiento informado, que adems ayuda a reforzar la informacin aportada al paciente.

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Cuarto paso: material

Seleccionar un catter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenmenos hemolticos. Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos de aconseja utilizar agujas o catteres de calibre 18 o 19; para recin nacidos y nios, un calibre 22 o 23G. Si la va utilizada es una va central y el paciente ha de recibir una transfusin de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catter se ubica en vena cava superior o aurcula derecha y la administracin de sangre fra directamente en corazn podra alterar la conduccin cardiaca y provocar arritmias. Por otra parte, la temperatura de la sangre no debe superar los 37 C porque provocaramos hemlisis. Equipo simple de administracin de sangre (es el dispositivo ms comn para las transfusiones): el filtro est en el interior de la cmara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas. Equipo con filtro para microagregados: se utilizar siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hemates, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente. Equipo en Y: se utilizar para los concentrados de hemates, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiolgico para diluirlo. Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusin de plaquetas: con el fin de no obstruir la va intravenosa y poder administrarlas lo ms rpidamente posible, evitando as que se aglutinen. Equipo de transfusin con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rpida.

Quinto paso. Valoracin del comportamiento del paciente durante la tcnica

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Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusin, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora. Sexto paso: empiece por administrar suero fisiolgico

Tanto si se utiliza una va intravenosa ya establecida, como si se instaura una nueva para la transfusin. Sptimo paso: inicie la transfusin lentamente

A un mximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja sntomas tpicos de reaccin adversa interrumpir de inmediato la transfusin (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al mdico. Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir

Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentar la velocidad a la deseada. Una unidad de sangre total o concentrado de hemates: dos horas (hasta un mximo de cuatro horas) Unidad de plasma: treinta minutos Unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminacin. Noveno paso: no aadir aditivos al producto sanguneo

Intentando siempre que pase slo y jams perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya que podemos provocar contaminacin bacteriana o una embolia gaseosa. Dcimo paso: registros

Anote y describa las caractersticas de la transfusin practicada: Producto sanguneo administrado. Signos vitales, antes, durante y despus de la transfusin. Volumen total transfundido. Tiempo de transfusin.

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 Respuesta del paciente.

Precauciones: Si el paciente presenta alguno de los siguientes sntomas: escalofros, hipotermia, hipotensin, cefalea, urticaria, disea, dolor lumbar, dolor torcico, sensacin de calor, nuseas, vmitos o taquicardia. Los pasos a seguir sern: Suspenda la transfusin y comience con goteo de solucin salina para mantener permeable la va venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulacin. Avisar al mdico. Vigilar signos vitales cada quince minutos o segn lo indique el tipo y la gravedad de la reaccin. Administracin de Oxgeno, adrenalina, etc, segn prescripcin mdica. Vigile muy de cerca ingestin y excrecin de lquidos y recoja la primera muestra de orina despus de la reaccin. Comunquelo al banco de sangre. Registro de todas las incidencias. Si la transfusin transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catter se desecharn en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso.

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