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CEPHALEES Eléments déterminants pour le diagnostic

ÿ Mode de début

- brutal (en qq secondes ou minutes)

- rapidement progressif (qq heures à qq jours)

- lentement progressif (qq semaines à mois)

ÿ Mode évolutif

- aigu (qq heures/jours)

- subaigu

- chronique (plusieurs mois/années)

ÿ Signes associés

- interrogatoire

- examen complet (avec prise de TA)

Céphalées aiguës (1)

Souvent début brutal ou rapidement progressif

1. Syndrome méningé : toujours une urgence +++

ß Hémorragie méningée

- céphalée explosive

- syndrome méningé non fébrile

(raideur méningée (position en chien de fusil), signes de Kernig et Brudzinski, vomissements en jet)

ß Méningite infectieuse

- céphalées d’apparition rapide (qq heures)

- syndrome méningé fébrile

Hospitalisation et réalisation d’un scanner en urgence, éventuellement suivi d’une ponction lombaire

Céphalées aiguës (2)

2. Autres causes vasculaires :

- Accident hémorragique

- Accident ischémique (céphalée + rare), sauf quand il est dû à une dissection (carotidienne ou vertébrale)

- Dissection : céphalées et douleur fréquente de la face (carotide ++) et/ou cervicalgie. Rechercher un signe de Claude Bernard Horner (carotide)

L’examen neurologique est toujours anormal

Hospitaliser et faire une imagerie en URGENCE

3. Causes non neurologiques :

- poussée d’HTA

- glaucome aigu à angle fermé (dleur oculaire ++) : URG OPH

- sinusite aiguë

- abcès dentaire

Céphalées aiguës/subaiguës (3)

1.Syndrome d’hypertension intracranienne (HTIC) :

toujours une urgence +++

- céphalées à prédominance matinale, exagérées par l’effort et la position couchée

- vomissements (inconstants) soulageant la céphalée

- diplopie (atteinte du VI, sans valeur localisatrice) et/ou acouphènes

- flou visuel (œdème papillaire), parfois éclipses visuelles (ischémie transitoire du NO)

Rechercher des signes de localisation

Faire un scanner ou une IRM cérébrale

- tumeur/abcès

- thrombophlébite cérébrale (femme jeune, post partum, crises comitiales et signes neurologiques déficitaires possibles, parfois à bascule et en rapport avec des infarctus)

2. Méningite (virale/inflammatoire)

3. Maladie de Horton (artérite temporale) +++

- sujet > 50 ans

- céphalées continues parfois à prédominance temporale, avec hyperesthésie du cuir chevelu

Rechercher des arguments en faveur :

- altération de l’état général

- pseudopolyarthrite rhizomélique (50%)

- épisodes de cécité monoculaire transitoire

- claudication de la machoire

Examen : artères temporales douloureuses, indurées, peu ou pas battantes

C’est une URGENCE (risque de cécité définitive)

- Faire une VS et une CRP en urgence

- Commencer le traitement corticoïde immédiatement

- Puis faire la biopsie de l’artère temporale

Céphalées chroniques (1)

1.Paroxystiques

- migraine

- algie vasculaire de la face

- rares malformation artério-veineuses

- névralgie du trijumeau (dleur faciale)

- poussée d’HTA

- autres céphalées dites essentielles (à la toux, post- coïtales…)

2. Permanentes

- céphalées de tension

- céphalées post-traumatiques

- céphalées par abus d’antalgiques

- céphalées s’intégrant dans une maladie générale (hyperviscosité sanguine, insuffisance respiratoire, etc…)

ÿ Ces céphalées sont stables dans le temps (pas d’aggravation)

ÿ L’examen neurologique est normal. Si ce n’est pas le cas, scanner cérébral.

Céphalées chroniques (2)

ÿ Céphalées de tension +/- abus médicamenteux

- céphalées anciennes et permanentes

- céphalées diffuses, modérées et prédominant souvent en cervico-occipital

- pas de signe associé

- pas de retentissement important dans la vie quotidienne

- aggravation en période d’anxiété et amélioration en période de détente (vacances)

- douleur à la palpation de la nuque

- syndrome anxio-depressif fréquent

L’examen est toujours normal +++

Pas d’imagerie nécessaire (mais en pratique, chaque

patient a eu à un moment un scanner, qu’il n’est pas utile de

répéter si les céphalées n’ont pas changé de caractères)

Céphalées : conduite clinique (1)

1. Interrogatoire :

ß La céphalée

- ancienneté

- début

- mode évolutif :

- permanent ou paroxystique - stable ou aggravation

- siège, irradiations

- type (étau, brûlures, pulsatilité…)

- facteurs déclenchants ou aggravants

- sévérité et retentissement

ß Les signes associés

- nausées, vomissements

- cervicalgies

- fièvre

- altération de l’état général

- ralentissement psychique

- troubles neurologiques focaux

ÿ Faire préciser :

- l’âge

- les atcd de traumatisme crânien

- la prise de médicaments : lesquels et à quelle dose

- contexte psychologique

- atcd familiaux (migraine)

Céphalées : conduite clinique (2)

2. Examen clinique

- toujours prendre la TA

- examen neuro complet en recherchant notamment :

- une raideur méningée

- un déficit focal

- une baisse d’acuité visuelle (si oui, faire un FO)

- une anomalie de l’oculomotricité (VI)

ÿ En fonction du contexte :

- palpation des artères temporales

- température

3. Considérer comme une URGENCE :

ÿ Toute céphalée brutale

ÿ toute céphalée récente qui s’aggrave

ÿ toute céphalée inhabituelle

ÿ Toute céphalée s’associant à un examen anormal (signes neurologiques focaux, fièvre, etc…)

HOSPITALISER

faire en urgence un SCANNER ou une IRM, +/- suivis

d’une PL selon résultat et contexte

CAS CLINIQUE

Une femme de 40 ans vient vous voir pour des céphalées évoluant depuis 2 semaines.

1. Quelles sont les questions déterminantes à poser ?

2. Que recherchez-vous en particulier à l’examen clinique ?

3. Si l’interrogatoire et l’examen révèlent :

- un tabagisme et la prise de contraceptifs oraux

- des céphalées permanentes, ayant tendance à augmenter ces derniers jours, résistantes aux antalgiques usuels

- des éclipses visuelles

- quelques nausées et une difficulté de concentration

- une TA normale

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

4. Quel est le degré d’urgence ?

5. Prescrivez-vous des examens et si oui lesquels ?

CEPHALEES : CAS CLINIQUE

Réponses

1. Eléments déterminants pour le diagnostic :

- le début de la céphalée : brutal ? rapidement progressif ?

- les atcd de céphalées et si oui, les céphalées actuelles ont- elles un caractère habituel ?

- les atcd généraux, et notamment tabac

- la prise de médicaments, y compris la pilule

- les signes associés et en particulier nausées, vomissements troubles visuels : BAV, diplopie acouphènes signes neurologiques déficitaires transitoires (sensitifs, moteurs, visuels)

2. Examen neuro complet, en n’oubliant pas l’oculomotricité et si possible le Fond d’œil

3. Syndrome d’HTIC

- thrombophébite cérébrale +++

(femme jeune, facteurs de risque CV)

- processus intracranien avec effet de masse

4. C’est une URGENCE

5. Hospitalisation et IRM cérébrale en urgence

Migraine (1)

Fréquent (12% de la population)

2 à 3 fois plus fréquent chez la femme Début dans 90% avant 40 ans

Diagnostic :

- Interrogatoire : accès de céphalées caractéristiques, séparés par des intervalles libres

- Normalité de l’examen clinique

2 types de migraine :

- Migraine sans aura (migraine commune)

- Migraine avec aura

- Les 2 types peuvent coexister chez un même patient

Critères diagnostiques stricts codifiés par l’International Headache Society (IHS)

- Si tous les critères réunis sont typiques

- Et l’examen neurologique normal

Ë Examens complémentaires inutiles

- En cas d’atypie et/ou examen anormal

Ë penser aux rares cas de « migraine symptomatique » (tumeur, MAV ….) : TDM cérébral

1.1 Migraine commune Critères diagnostiques IHS

ÿ Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement

ÿ Céphalées ayant au moins deux caractéristiques suivantes :

- unilatérale

- pulsatile

- modérée ou sévère

- aggravée par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers

ÿ Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants sont présents :

- nausées et/ou vomissements

- phonophobie et photophobie

ÿ L’histoire

et

l’examen

clinique

ne

suggèrent

pas

un

désordre organique, ou bien celui-ci a été éliminé par les investigations complémentaires

2

Migraine (2) : Migraine commune

Crises de céphalées :

- Siège :

o

Le plus souvent unilatéral (coté variable), temporale ou sus orbitaire

o

En fait variable

- Type :

o

Pulsatile

o

Aggravée par les activités physiques, la concentration, les mouvements de la tête, la toux

- Mode d’apparition :

o

Rapidement progressif (non brutal, non explosif)

o

Peut réveiller le patient en fin de nuit

o

Atteint son maximum en 2 à 4 heures

- Durée :

o

4 à 72 heures sans traitement (IHS)

o

en moyenne 12 –24 heures

- Signes d’accompagnement :

o

Nausées et/ou vomissements

o

Photophobie et phonophobie

Ë recherche d’isolement dans un endroit calme, peu éclairé

Migraine (3) : Migraine avec aura

ß Aura : présence de manifestations neurologiques, précédant ou accompagnant la céphalée migraineuse

ß Trois

des

quatre

caractéristiques

suivantes

sont

nécessaires au diagnostic (IHS) :

ÿ Réversibilité complète de l’aura

ÿ L’aura se développe progressivement sur plus de 4

multiples, ils

minutes ;

en

cas

de

symptômes

surviennent successivement

ÿ La durée d’un symptôme est inférieure à 60 minutes

ÿ La céphalée peut commencer avant, pendant ou suivre l’aura avec un intervalle libre inférieur à 60 minutes

ÿ Enfin, l’histoire et l’examen ne suggèrent pas un désordre organique ou celui-ci a été éliminé par des investigations complémentaires.

2.1

ß 2 paramètres importants pour le diagnostic :

ÿ Apparition progressive sur plus de 4 minutes (« marche migraineuse »), régression complète en moins de 60 minutes

ÿ Type d’aura : aura visuelle et aura sensitive sont les plus fréquentes. Les auras aphasiques (trouble du langage) ou motrice (faiblesse unilatérale) sont beaucoup plus rares. L’aura visuelle peut être isolée,

mais les autres types d’auras sont quasi toujours associés à des auras visuelles.

ß Aura visuelle :

o

90% des auras migraineuses (« migraine ophtalmique »)

o

Scotome scintillant = le plus fréquent

Ë point lumineux dans une partie du champ visuel des 2 yeux, persistant les yeux fermés

Ë s’élargissant sous forme d’une ligne brisée

Ë laissant place à un scotome qui va ensuite diminuer progressivement du centre vers la périphérie

o

D’autres manifestations visuelles sont possibles :

Ë HLH (parfois précédée de tache colorées ou lumineuses dans le même hémichamp)

Ë Phosphènes (taches lumineuses scintillantes)

Ë Troubles de la perception visuelle (métamorphopsie)….

ß Aura sensitive :

Ë Paresthésies et/ou engourdissement unilatéral

Ë Touchant typiquement les premiers doigts de la main et le pourtour des lèvres du même coté (cheiro- orales)

Ë D’apparition progressive

Migraine avec aura :

- Si tous les critères réunis sont typiques

- Et l’examen neurologique normal

Ë Examens complémentaires inutiles

- En cas d’atypie et/ou examen anormal

Ë Attention aux diagnostics différentiels (AIT, crise d’épilepsie partielle)

Algie vasculaire de la face (1)

ÿ Beaucoup plus rare que la migraine

ÿ Terrain : l’homme jeune (< 35 ans dans la plupart des cas)

ÿ Algie épisodique dans 90% des cas

ÿ Caractéristiques des crises :

- début brutal ou très rapide (max en qq min)

- fin brutale

- douleur strictement unilatérale (tjs le même côté) et à maximum périorbitaire

- douleur tjs très violente, atroce, non modifiée par les efforts et permanente

- signes neurovégétatifs constants +++, unilatéraux (même côté) : obstruction nasale, larmoiement, rougeur et œdème de l’hémiface, parfois CBH.

- durée courte, en moyenne ½ heure

- survenue à heure fixe, souvent la nuit

- crises se répétant quotidiennement (salves) sur des périodes de plusieurs semaines, au rythme de 1 à 2 fois par an (souvent au printemps ou à l’automne)

Algie vasculaire de la face (2)

ÿ Traitement

ß De la crise :

- aux urgence : inhalation d’O2 (8l/min) pdt 15 minutes

- Triptans : Sumatriptan en injectable (Imiject) : max 2/j Ou en spray (Imigrane)

ß De fond :

- vérapamil (Isoptine) : 360 à 720 mg/j

- betabloquants (Avlocardyl) : 120 à 240 mg/j

- méthysergide (Desernil) : 6 à 8 mg/j

Dans les formes rebelles : tartrate d’ergotamine ou corticoïdes, tjs sur une durée courte

Névralgie du trijumeau dite essentielle

- Rare

-Terrain: > 50 ans, femmes > hommes

- Algie paroxystique, unilatérale, vive

- Territoire du V (V2 ou V3)

- Douleur en éclairs brefs de qq secondes, par salves de plusieurs minutes ou heures, pluri-quotidiennes et évoluant par périodes des qq semaines.

- Zone gâchette qui déclenche la douleur (joue, muqueuse de la bouche)

- Rémissions complètes : pas de douleurs entre les périodes

algiques

- Pas de déficit dans le territoire du V +++

Toujours faire une imagerie (IRM), pour éliminer une lésion. L’angio IRM peut mettre en évidence une boucle vasculaire au contact du V.

Traitement:

Médical:

-Tégrétol: de 400 à 800 mg/j de façon progressive -Autres: dyhidan, neurontin, laroxyl, rivotril…

Chirurgical en cas d’échec:

- thermocoagulation du ganglion de Gasser

- si boucle vasculaire: mise en place d’un morceau de teflon entre le vaisseau et le nerf