Manual Intercâmbio Nacional

este manual pertence
Manual de Intercmbio Nacional
mensagem da diretoria
coletivo realizado pelo corpo diretivo e tcnico da Unimed do Brasil junto s Federaes e Singulares, que se comprometem a zelar pelo Intercmbio e, consequentemente, pela marca Unimed.
H cerca de 15 anos quando foi lanada a Norma Derivada n 06, com o objetivo de regrar e padronizar as atividades no Intercmbio Nacional, ele j era considerado um grande diferencial do Sistema Unimed frente concorrncia. O profundo engajamento em fortalec-lo ainda mais, fez com que, aos poucos, este que um dos nossos principais instrumentos de sustentao mercadolgica fosse sendo aprimorado com vistas a qualific-lo e adequ-lo as novas realidades, sejam elas tecnolgicas, legais ou setoriais, bem como melhorar o padro de atendimento ao nosso cliente. Neste processo de reviso contnua, chegamos a verso atual, que totalmente voltada ao Intercmbio Eletrnico, um marco inestimvel na busca da qualificao de nossa assistncia mdica. Portanto, grande parte das mudanas em relao a edio anterior esto relacionadas as transaes feitas de forma online. Entre os benefcios com a adoo deste formato destacam-se os avanos nos aspectos operacionais, maior agilidade no atendimento e, consequentemente, satisfao dos nossos clientes. Por fim, importante destacar que este Manual fruto de um trabalho
Presidente Eudes de Freitas Aquino Vice-Presidente Luiz Carlos Misurelli Palmquist Diretor de Administrao Francisco Albeniz Bohrer Pilla Diretor Financeiro Euclides Malta Carpi Diretor de Marketing e Desenvolvimento Auclio Melo de Gusmo Diretor de Integrao Cooperativista Valdmrio Rodrigues Jnior Diretor de Tecnologia Antonio Cesar Azevedo Neves
norma derivada
Art. 1 - O Manual de Intercmbio Nacional parte integrante desta Norma Derivada. Art. 2 - As alteraes nesta Norma Derivada e no Manual de Intercmbio Nacional sero aprovadas pelo Frum Unimed. 1 - No caso de alteraes que tenham por origem os dispositivos de leis e atos normativos governamentais que impliquem em modificaes to somente do Manual de Intercmbio Nacional, a nova redao do seu texto poder ser aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas.
NORMA DERIVADA - N 6 DE 28 DE SETEMBRO DE 1996, ALTERADA EM OUTUBRO DE 1999, EM 1 DE JULHO DE 2004, EM 11 DE JULHO DE 2007 E EM 16 DE FEVEREIRO DE 2011 O Frum Nacional Unimed, no exerccio da competncia normativa que lhe defere o art. 35, incisos VI e VIII da Constituio do Sistema Cooperativo Unimed, promulgada em 29 de outubro de 1994 e alterada em 21 de maro de 1998 e mais, recentemente, em 1 de setembro de 2006, considerando: a importncia do intercmbio nacional como um dos principais instrumentos de integrao e sustentao mercadolgica do Sistema Cooperativo Unimed; o entendimento de que a comutao interativa exige rede global de padro compartilhado, cujo paradigma est na compatibilidade de todos os sistemas, eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes; a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispe a legislao sobre planos privados de assistncia sade, para fins de atendimento gil e eficiente de clientes e um controle efetivo dessas atividades. Altera a NORMA DERIVADA n006, que dispe sobre conceitos, normas e procedimentos para o Intercmbio de clientes em territrio nacional.
2 - As alteraes conjuntas ou isoladas das normas contidas nos documentos a que se refere o caput deste artigo sero registradas como alterao da Norma Derivada N 006. Art. 3 - Fica criado o Comit Nacional de Intercmbio Unimed com o objetivo de manter atualizado o Manual de Intercmbio Nacional. Art. 4 - O Comit ter um ncleo central integrado pelos seguintes membros: a) um diretor da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas; b) um representante tcnico da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas, da Central Nacional Unimed Cooperativa Central, e de cada uma das Federaes Estaduais ou Regionais do Sistema Cooperativo Unimed; 1 - O Coordenador do Comit poder agregar s reunies do ncleo central os assessores jurdicos, contbeis, mdicos e da marca Unimed. Art. 5 - O Diretor da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas que tenha como atribuio estatutria a integrao cooperativista coordenar as sesses do Comit Nacional de Intercmbio Unimed, bem como indicar seus substituto entre os membros do ncleo central, no caso de eventual impossibilidade de comparecimento.
Art. 6 - Compete ao Comit Nacional de Intercmbio Unimed: a) a elaborao de projetos de alterao desta Norma Derivada e do Manual de Intercmbio Nacional a serem encaminhados deliberao do Frum Nacional Unimed e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo; b) a elaborao da proposta dos valores a serem praticados no Intercmbio Nacional, encaminhando-a para a deliberao do Conselho Confederativo; c) o encaminhamento ao diretor da Unimed do Brasil, cujas funes estatutrias contemplem a Gesto da Marca Unimed, os casos de uso irregular ou indevido da marca em Carteiras de Identificao/Carto Magntico, Protocolo de Transaes Unimed (PTU) e qualquer outro produto ou sistema que venha a ser desenvolvido pela Unimed do Brasil para as devidas providncias; d) a emisso de pareceres sobre questes relativas ao intercmbio, quando solicitado. e) a responsabilidade pelo acompanhamento da implantao efetiva do Manual de Intercmbio Nacional, bem como pela coordenao da sua operacionalizao, por meio dos representantes das Federaes Estaduais ou Regionais e das Unimeds Singulares. Art. 7 - O disposto nesta Norma Derivada e no Manual de Intercmbio Nacional aplica-se a todas as Unimeds do Sistema Cooperativo Unimed, independentemente do grau, que pratiquem, entre si, atos de intercmbio de clientes em nvel nacional. Pargrafo nico - O descumprimento das normas aprovadas para a prtica do intercmbio nacional sujeita as cooperativas, a que se refere o caput deste artigo, aos procedimentos administrativos e s penalidades pecunirias dispostos no Manual de Intercmbio Nacional e na Constituio do Sistema Cooperativo Unimed. Art. 8 - No Intercmbio, os contratos e/ou as regras locais no se sobrepem s normas do Manual de Intercmbio Nacional.
Pargrafo nico - As discordncias tcnicas nos processos de glosas que contrariam as normas deste Manual sero decididas pelas Federaes Estaduais ou Regionais, no caso de atendimentos estaduais ou regionais, e pela Unimed do Brasil, no caso de atendimentos nacionais. Art. 9 - A presente Norma Derivada ser encaminhada para todas as Cooperativas do Sistema Cooperativo Unimed que participam do Intercmbio Nacional. 1 - As cooperativas devero encaminhar Unimed do Brasil, no prazo de at 30 dias do recebimento, uma declarao em que conste, pelo menos, as seguintes informaes relativas Norma Derivada n 06 e ao Manual de Intercmbio Nacional que a integra: - Data de recebimento; - Cincia de seus termos; - Compromisso do cumprimento; - Cincia das penalidades previstas na Constituio Unimed, na Norma Derivada n10/09 e no prprio Manual de Intercmbio Nacional, no caso de descumprimento de suas disposies. 2 - Caber ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil deliberar sobre as providncias que sero tomadas contra as Unimeds que no observarem s disposies estabelecidas no pargrafo anterior. Art. 10 - Esta Norma Derivada, com modificaes aprovadas em 16 de fevereiro de 2011, entra em vigor no dia 1 de junho de 2011.
Braslia, 16 de fevereiro de 2011
sumrio
1. Apresentao ......................................................................................... 2. Objetivos ............................................................................................... 3. Conceitos ............................................................................................... 3.1. Intercmbio .............................................................................................................. 3.2. Conceitos bsicos ................................................................................................ 3.3. Conceitos bsicos da terminologia especfica utilizada no Intercmbio .......................................................................................... 4. Benefcios agregados aos contratos ................................................. 5. Definies sobre os tipos de contratos............................................. 5.1. Tipos de planos ..................................................................................................... 5.2. Tipos de contratos quanto abrangncia de atendimento ......... 6. Tabelas para cobranas dos servios no Intercmbio .................... 7. Classificao das Unimeds no ranking do intercmbio eletrnico 7.1. Qualidade do carto magntico ................................................................... 7.2. Cobertura de captura ......................................................................................... 7.3. Intercmbio direto no horrio comercial .................................................. 7.4. Intercmbio direto total .....................................................................................
17 19 23 24 24 26 26 35 37 38 40 41 45 46 47 47 47
7.5. Intercmbio direto para internaes no horrio comercial .............. 7.6. Intercmbio direto para internaes total ................................................ 7.7. Monitoramento do Intercmbio direto no horrio comercial ........ 7.8. Monitoramento do Intercmbio direto total .......................................... 7.9. Tempo das respostas solicitaes em estudo ................................... 7.10. Servio 24 x 7 ...................................................................................................... 7.11. Conformidade com verses PTU ................................................................. 7.12. Uso dos softwares obrigatrios no Intercmbio ................................. 7.13. Disponibilidade de Guias Mdicos .................................................................... 7.16. Nveis de classificao ....................................................................................... 8. Contratos padro do Intercmbio ...................................................... 9. Atendimento no Intercmbio .............................................................. 9.1. Pessoa fsica (contratos individuais/familiares) ....................................... 9.2. Repasse no Intercmbio ................................................................................... 9.3. Intercmbio eventual ou habitual ............................................................... 9.4. Cartes de identificao de clientes ........................................................... 10. Redes de atendimento ...................................................................... 10.1. Conceito .................................................................................................................. 10.2. Regras gerais ....................................................................................................... 10.3. Tipos de rede ..................................................................................................... 10.4. Movimentao cadastral de prestador no Intercmbio Nacional PTU A400 .............................................................................................. 10.5. Guia Mdico ........................................................................................................ 11. Decises judiciais ............................................................................... 11.2. Modalidade: custo operacional e Intercmbio eventual 11.3. Ressarcimento dos custos ............................................................................. 11.4. Meio de comunicao .................................................................................... 11.5. Processos administrativos .............................................................................. 12. Regras para liberao de atendimento ........................................... 12.1. Modelo para processamento do Intercmbio
47 48 48 48 48 48 49 49 50 51 55 59 60 60 68 69 71 72 73 73 75 76 79 81 83 84 84 85
eletrnico de liberaes direto (online) ............................................................ 12.2. Modelo alternativo para processamento do Intercmbio eletrnico de liberaes indireto (offline) ............................. 12.3. Modelo de processamento do Intercmbio eletrnico de liberaes em situaes contingenciais ..................................................... 12.4. Solicitao de autorizao de atendimento ......................................... 13. Cobrana de Intercmbio .................................................................. 14. Critrios e prazos para apresentao ou reapresentao faturas e notas .......................................................................................... 14.1. Prazo para apresentao das cobranas .................................................. 14.2. Pagamento das faturas .............................................................................................. 15. Prazo para pagamento das faturas ................................................... 15.1. Vencimento das faturas .................................................................................... 16.1. Tipos de glosas no permitidas ................................................................... 16.2. Tipos de glosas permitidas ............................................................................ 17. Processo de contestao ................................................................... 17.1. Conceito ................................................................................................................... 17.2. Contestao .......................................................................................................... 17.3. Pagamento com glosa ...................................................................................... 17.4. Contestao do aviso de glosa por meio de nota de crdito/dbito (recontestao) ....................................................................... 18. Cmara de compensao: regional e/ou nacional procedimento ........................................................................... 19. Operacional no descumprimento de quaisquer regras deste manual .................................................................................. 19.1. Glosas indevidas .................................................................................................. 19.2. Inadimplncia ...................................................................................................... 20. Disposies gerais ............................................................................ Anexos .......................................................................................................
87 88 89 90 107 de 117 118 118 121 122 126 127 129 130 130 132 133 139 139 140 140 143 147
16. Tipos de glosas .................................................................................... 125
A.
manual de intercmbio nacional

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1.
apresentao
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apresentao
O Manual de Intercmbio Nacional tem a finalidade de estabelecer normas, regras e diretrizes que norteiam o Intercmbio Nacional entre as Unimeds associadas Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a integrao e a harmonia operacional entre elas. Por ser dinmico, o Intercmbio deve levar em considerao a implantao de novos processos tecnolgicos e as tendncias mercadolgicas.
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objetivos
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objetivos
O objetivo deste Manual documentar, de forma acessvel, as normas e regras definidas para todo o Intercmbio, em consonncia com a Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais normas da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que regulamenta os planos privados de assistncia sade, observando as peculiaridades dos contratos anteriores a essa legislao. Este Manual tambm serve de base para implantaes futuras no amplo processo de integrao operacional do Sistema, sempre procurando: normatizar e padronizar os processos operacionais; prover o atendimento gil e eficiente aos clientes, bem como a qualidade e a abrangncia da assistncia mdica hospitalar; estimular uma melhor performance das atividades de Intercmbio; promover o atendimento nacional de clientes, por meio das Singulares, Federaes, Confederaes Regionais e da Central Nacional Unimed; promover a quitao dos dbitos apresentados, preferencialmente, por meio das Cmaras de Compensao regionais ou nacional; aperfeioar e agilizar o atendimento, a cobrana e o pagamento dos servios; minimizar as questes contestatrias; utilizar obrigatoriamente os recursos de informtica a fim de integrar o Sistema Unimed na liberao do atendimento, no repasse e na cobrana; e qualificar os servios prestados aos clientes e demais Cooperativas do Sistema Unimed motivados pela Classificao das Unimeds no Ranking de Intercmbio.
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3. Unimed Destino
conceitos
Termo para designar a Unimed que est atendendo em sua rea de ao clientes de outra Unimed pelo processo de repasse em Pr-pagamento. 4. Unimed Executora Termo para designar a Unimed que est atendendo em sua rea de ao clientes de outra Unimed pelo processo de Atendimento Eventual ou Habitual. 5. Singulares
3.1. INTERCMBIO a negociao entre as Unimeds do pas que gera relaes operacionais especficas e normatizadas para atendimento de clientes de planos privados de assistncia sade, contratantes de uma Cooperativa do Sistema, mas prestado por outra. Por meio do Intercmbio possvel garantir: A troca de sujeitos da obrigao contratual de atendimento dos clientes; As relaes operacionais com disciplina obrigatria, j submetidas a regramentos; A prestao do atendimento por Unimeds Singulares; e O carter interdependente da negociao.
Destinadas prestao de servios aos associados, constitudas exclusivamente por mdicos e com rea de ao em um ou mais municpios, referidos expressamente no Estatuto. 6. Federaes Destinadas prestao de servios s Singulares e representao poltica institucional das mesmas, com rea de ao referida expressamente no estatuto, so reconhecidas como: 6.1. Intrafederativa, constitudas por Singulares da mesma Federao Regional ou Estadual, desde que do mesmo Estado, com rea de ao em todos os municpios integrantes das reas de ao das Singulares que as constituam; 6.2. Regionais ou Estaduais, constitudas por Singulares e Federaes
3.2. CONCEITOS BSICOS 1. Unimeds Termo de uso genrico para designar qualquer grau de Unimed Singular, Federao/ Central e Confederao, individualmente ou no conjunto. 2. Unimed Origem Termo para designar a Unimed detentora de um contrato, do qual se origina o cliente.
Intrafederativas e, excepcionalmente, por mdicos associados individuais, integrantes dos grupos seccionais, com rea de ao em um ou mais Estados brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal. 6.3. Interfederativas, constitudas por Singulares e Federaes Regionais ou Estaduais e Intrafederativas, com rea de ao em um ou mais Estados brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.
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7. Confederao Nacional nica: Constituda exclusivamente por Federaes e uma Cooperativa Central Nacional, destinada prestao de servio s mesmas e s Singulares, em todo o territrio nacional. 7.1. Confederaes Regionais: constitudas at 15 de dezembro de 2004, so compostas exclusivamente por Federaes Estaduais ou Regionais e destinam-se prestao de servios s Federaes e s suas Singulares e aos seus respectivos cooperados. 8. Central Nacional Cooperativa nica: Constituda por Federaes e Singulares de trabalho mdico Unimed e, excepcionalmente, por uma Central Cooperativa Odontolgica, destina-se operao de planos nacionais e prestao de servios s suas associadas, no que se relacione a este objetivo. 3.3. CONCEITOS BSICOS DA TERMINOLOGIA ESPECFICA UTILIZADA NO INTERCMBIO 1. MIN Manual de Intercmbio Nacional Abreviao do termo Manual de Intercmbio Nacional, utilizada pelas Unimeds. 2. Mecanismos de regulao So todos os processos ligados liberao de procedimentos com a consequente configurao de controles/parametrizaes para tal. Pode envolver controles de condies contratuais ou tcnicas ligadas s evidncias cientficas aplicveis a cada situao. 3. Limite tcnico: Mecanismo de regulao referente aos controles/parametrizaes internos de cada Unimed no que diz respeito limitaes tcnicas de procedimentos determinada pela Unimed Origem do cliente, no sendo relacionados ao controle de coberturas contratuais.
4. Cmara Tcnica So grupos de tcnicos/mdicos especialmente constitudos nas Federaes e na Unimed do Brasil para julgar divergncias entre Unimeds sobre contestaes. 5. Ateno Domiciliar So servios prestados aos pacientes com dificuldades para se locomover at os servios de sade ambulatoriais ou que necessitam de procedimentos de internao que podem ser realizados em domiclio, reduzindo, assim, os riscos hospitalares. 6. Urgncia/emergncia emergncia implica em risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizada em declarao do mdico assistente; urgncia - resultante de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional. 7. Acidente Pessoal Evento com data e ocorrncia caracterizadas; exclusiva e diretamente externo; sbito involuntrio e violento; e causador de leso fsica que, por si s e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como conseqncia direta a morte ou a invalidez permanente total ou parcial do segurado ou torne necessrio tratamento mdico. 8. Fator moderador Mecanismo Financeiro de Regulao um mecanismo previsto em contrato que inclui a participao do beneficirio no pagamento de um procedimento realizado ou a ser realizado por meio do plano de sade. Assim, o custo mensal do plano varia conforme a utilizao. Pode ocorrer de duas formas: franquia e co-participao. 9. Tipos de Acomodao Individual em apartamento Coletiva em enfermaria
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10. Brand Center do Sistema Unimed o centro de relacionamento da marca Unimed com todos os seus pblicos. Um instrumento de gesto que, alm de orientar o uso correto da sua identidade visual e verbal, ainda comunica sua essncia, valores, posicionamento e personalidade. 11. Glosa seriada So glosas tcnicas e/ou mdicas realizadas por motivos diferentes em momentos distintos na mesma conta. 12. CATI Comit de Apoio Tcnico Tecnologia da Informao composto por um ncleo central integrado por representantes tcnicos, um titular e um assessor, de cada Federao Estadual ou Regional do Sistema Cooperativo Unimed. 13. PTU - Protocolo de Transaes Unimed: Conjunto de regras formais para o intercmbio eletrnico (batch e on-line) de dados entre as Cooperativas e empresas do Sistema Unimed e entidades externas. O PTU debatido e aprovado no CATI Comit de Apoio Tcnico Tecnologia da Informao. As entidades externas so definidas como qualquer instituio, pessoa fsica ou jurdica que mantm um relacionamento com as empresas do Sistema Cooperativo Unimed, tais como: cooperados, clnicas, laboratrios, hospitais e clientes (Pessoa Jurdica ou Fsica). 14. Padro de Identificao do cliente: So dados e modelos padronizados pela Unimed do Brasil por meio do CATI para identificao de beneficirios, conforme PTU vigente. 15. TISS Troca de Informaes em Sade Suplementar: uma norma instituda pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que estabelece um padro obrigatrio para a troca de informaes entre operadoras de plano de sade e prestadores de servio de sade sobre os eventos realizados em beneficirios de planos privados de sade.
16. TUSS (Terminologia Unificada da Sade Suplementar) Padro TISS para codificao de procedimentos, dirias, taxas, materiais e medicamentos para a troca de informaes entre operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficirios, conforme regulamentao vigente da ANS. 17. Intercmbio Eletrnico (IE) o processo de operacionalizar todas as aes de intercmbio, utilizando softwares locais preparados para isso, softwares oficiais da Unimed do Brasil e comunicao entre Unimeds via Internet e redes de dados privativas da Unimed do Brasil e das Federaes. 18. Intercmbio Eletrnico de Liberaes o Intercmbio Eletrnico aplicado ao processo de liberaes de procedimentos. 19. Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto (Intercmbio Direto) o Intercmbio Eletrnico de Liberaes executado diretamente pelos softwares das Singulares que se comunicam utilizando o SCS da Unimed do Brasil ou a tecnologia WEB-Services. a situao ideal de Intercmbio Eletrnico de Liberaes, porque evita retrabalho das Singulares com digitao duplicada em seu prprio software e na pgina WEB oficial da Unimed do Brasil (Interface nica de Liberaes), permitindo que a transao seja realizada diretamente do prestador. 20. Intercmbio Eletrnico de Liberaes Indireto (Intercmbio Indireto) o Intercmbio Eletrnico de Liberaes executado utilizando-se uma pgina WEB padro da Unimed do Brasil (Interface nica de Liberaes). Tem dois inconvenientes em relao ao Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto: no pode ser feito diretamente dos prestadores e provoca retrabalho na Singular, que tem que digitar a solicitao duas vezes, no seu prprio software e na Interface nica de Liberaes.
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21. Intercmbio eletrnico de repasses e faturamento o Intercmbio Eletrnico aplicado aos processos de repasses de usurios e faturamento de servios entre Unimeds. 22. Meios de Captura Conjunto de software e hardware que ligam os prestadores Unimed Executora. Nestes conjuntos implementada a leitura de cartes magnticos e dados biomtricos (impresso digital) e operacionalizada as transaes previstas no TISS da ANS. 23. Leitora de Carto Magntico Equipamento para leitura da tarja do carto magntico. Normalmente usada nos prestadores acoplada a um computador ou embutida em um POS. 24. Leitora Biomtrica Datiloscpica Equipamento para leitura da impresso digital, normalmente usado nos prestadores, acoplado a um computador ou embutido em um POS. 25. Transao Local Troca de mensagens no padro TISS da ANS entre os prestadores e a Unimed Executora. Abrange transaes de liberao e envio de produo para pagamento. 26.Transao de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Troca de mensagens entre Unimeds Executoras e Unimeds de Origem, que visa operacionalizar o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto. 27. XML Padro para mensagens nas trocas eletrnicas, compostas por arquivos formatados no padro da Extensible Modeling Language que definida como uma linguagem de marcao de dados extensvel projetada para WEB. Permite um formato para descrever dados estruturados que facilita declaraes mais precisas de contedo.
28. WEB-Services Tecnologia universalmente aceita para transporte de mensagens em XML via rede entre sistemas distintos. 29. WSD-Intercmbio Software da Unimed do Brasil que intermedia todas as transaes de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto, sejam em XML ou em TXT. 30. Unirede Rede nacional de dados que conecta as Federaes entre si, a Unimed do Brasil, a Central Nacional Unimed e a Seguros Unimed. 31. TXT Padro para mensagens, nas trocas eletrnicas, composto por arquivos e por conjunto de caracteres, sem formatao, normalmente dispostos em uma sequncia de linhas, na qual os campos de dados esto subentendidos pela posio na linha ou por caracteres de separao. Utiliza caracteres especiais para denotar o fim de linha e o fim de arquivo. 32. Time-out Tempo mximo que um software espera pela resposta de outro software em uma troca de mensagens eletrnicas em que no exista concluso. 33. Interface nica de Autorizaes de Intercmbio Software padro da Unimed do Brasil para Intercmbio Eletrnico de Liberaes Indireto. um conjunto de pginas WEB. 34. Monitor de Transaes de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Diretas Software da Unimed do Brasil que testa a comunicao e o bom funcionamento de Unimeds ligadas no Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto. Serve para classificar as Unimeds quanto qualidade dos servios prestados.
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35. Chat de Liberaes Software oficial da Unimed do Brasil para transaes, assim definidas como as situaes de liberaes que exigem um dilogo entre as Unimeds (no suportado pelo PTU), permitindo tambm o envio de anexos, como laudos, imagens entre outros documentos. 36. Software Autorizador Software especfico ou parte do sistema utilizado pela Unimed para gesto de seus planos de sade, que executa as funes de autorizar, negar ou deixar pendente (para anlise e deciso da auditoria mdica ou tcnica) os pedidos de liberaes locais e de intercmbio. Cabe a este software tambm disponibilizar telas para o controle e a resposta das solicitaes que ficaram em estudo. 37. Auditoria Tcnica Processo executado por profissional no mdico para liberao de transaes/ liberaes pendente. Normalmente se aplica aos planos empresariais em custo operacional, para os quais se necessita da aprovao da empresa contratante. 38. Transaes/Liberaes em Estudo Pedidos de liberaes colocados pelo sistema autorizador no status de pendente (no autorizado e no negado), para deliberao da auditoria mdica ou da auditoria tcnica. 39. Central de Movimentaes Batch (CMB) Software oficial de uso obrigatrio para validao e envio de todos os arquivos PTU batch (faturamentos, movimentaes, repasses entre outros). 40. WEB Start Componente da CMB (Central de Movimentao Batch) Programa que instalado remotamente nos computadores dos analistas de contas das Unimeds para validao e envio de arquivos PTU Batch (faturamentos, movimentaes, repasses entre outros). 41. AJIUS Anlise de Ajuste do Intercmbio entre as Unimeds Software oficial de uso obrigatrio para discusso das contestaes com eventual interveno de cmara tcnica e eliminao de todas as recontestaes.
42. Cadastro Nacional das Unimeds - CADU Software da Unimed do Brasil de uso obrigatrio pelas Unimeds para informao dos seus dados (nmero de clientes e cooperados, SIP e DIOPS). 43. Interface nica de Liberaes em Medicina Ocupacional - IULMO Software da Unimed do Brasil de uso obrigatrio pelas Unimeds para publicao dos resumos de PCMSO pelas Unimeds de Origem e retorno dos ASOs pelas Unimeds Executoras. 44. Captura de Oncologia Software da Unimed do Brasil de uso obrigatrio para aquelas Unimeds que no disponham de software de captura com funcionalidades de oncologia, na hiptese de haver oncologista na rea de ao. 45. Software Mdico Nacional de Oncologia Software da Unimed do Brasil de uso obrigatrio pelas Unimeds para informla sobre dados mdicos, conforme definido a partir do PTU 4.0, bem como para solicitar pareceres da Cmara Nacional de Oncologia. 46. Cadastro Nacional de Pacotes Software de uso obrigatrio pelas Unimeds para o cadastro de procedimentos realizados na forma de pacotes negociados junto rede credenciada de cada Unimed em sua respectiva rea de ao. 47. Feriados So considerados como feriados os estabelecidos na Lei 10.607, de 19/12/2002, (publicada no Dirio Oficial da Unio DOU, em 20/12/2002), que revoga a Lei 1266 (que trata dos feriados nacionais) e d nova redao ao Art. 1 da Lei 662/49. Portanto, so considerados feriados nacionais: 1 de janeiro - Confraternizao Mundial; 21 de abril - Tiradentes; 1 de maio - Dia Mundial do Trabalho; 7 de setembro - Independncia do Brasil; 2 de novembro - Finados; 15 de novembro Proclamao da Repblica; 25 de dezembro - Natal. Para fins de Intercmbio
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Nacional sero considerados tambm como Feriados Nacionais: Tera-feira de carnaval, Sexta-feira santa, Dia de Corpus Christi e Dia de Nossa Senhora Aparecida (12 de outubro). 48. Material e Medicamento de Consumo Produtos que podem ser classificados em: tecidos e vesturios, gases medicinais, materiais radiolgicos, materiais laboratoriais, artigos de higiene e limpeza, material mdico-cirrgico, instrumentais, produtos qumicos e medicamentos no utilizados para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, hormioterapia, imunoterapia, tratamentos adjuvantes/neoadjuvantes). 49. CTNPM Comit Tcnico Nacional de Produtos Mdicos Frum de negociao de produtos mdicos de alto custo, com o objetivo de viabilizar, junto aos principais parceiros e fornecedores, condies comerciais justas e compatveis com o potencial de negcio oferecido pelo Sistema Unimed, visando alcanar as melhores condies nas aquisies, distribuies e atendimentos das necessidades do Sistema com relao s rteses, prteses e materiais especiais.
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benefcios agregados aos contratos
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benefcios agregados aos contratos
So quaisquer outros benefcios oferecidos aos contratantes/clientes de planos Unimed, integrantes dos contratos, tais como Benefcio Famlia, Seguro de Vida em Grupo (VG), Transporte Aeromdico, Auxlio Funeral, entre outros. Os valores desses benefcios no sero creditados Unimed Destino, sendo de total responsabilidade da Unimed Origem os respectivos crditos e despesas, bem como as rotinas relacionadas concesso destes benefcios e produtos.
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definies sobre os tipos de contratos
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definies sobre os tipos de contratos
a) Contratos de Pr-pagamento So contratos individuais, familiares ou coletivos nos quais se cobra uma mensalidade por beneficirio, podendo ser fixa ou de acordo com a faixa etria, independentemente da utilizao dos servios. Tambm podem ser chamados de Contratos por Quantidade de Beneficirios (QB) ou Contratos por Valor Determinado (VD). b) Contratos de Custo Operacional So contratos coletivos em que se cobram os servios prestados pessoa jurdica contratante, acrescidos de Taxa de Administrao e/ou Taxa de Manuteno / RDM (Remunerao pela Disponibilidade Mdica). Tambm podem ser chamados de Contratos de Custo Operacional. 5.1. TIPOS DE PLANOS Planos Coletivos Denominao dada genericamente ao tipo de plano firmado com pessoa jurdica cuja caracterstica principal o estabelecimento de cobertura padronizada, sendo diferenciado no tocante a: a) Contrato Regulamentado ou Adaptado Contratos que passaram a ser comercializados a partir de 01 de janeiro de 1999, abrangendo as segmentaes ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrcia e odontolgica. b) Contrato No Regulamentado (para fins de Intercmbio) Entende-se como plano Tradicional Empresarial, os Planos Anteriores a Lei 9656/98, com cobertura padro definida no anexo 1, sendo diferenciado unicamente quanto
acomodao que pode ser em coletiva (Plano A Bsico) ou individual (Plano B Especial). A abrangncia do atendimento em nvel nacional. c) Uniplan Produto que possui caracterstica diferenciada por ter o atendimento em qualquer regio do territrio nacional. composto por: Mdulo Bsico, Mdulo 1 Acomodao Diferenciada (Individual ou apartamento privativo com banheiro e direito a acompanhante), Mdulo 2 Exames Especiais e o Mdulo 3 Cirurgias Cardacas, Exames de Alta Complexidade e Litotripsia. d) Novo Uniplan Produto que possui caracterstica diferenciada por ter o atendimento em qualquer regio do territrio nacional. Ele mais abrangente no que diz respeito aos exames especiais, sendo que alguns esto contemplados no Mdulo Bsico com limitador. Composto por: Mdulo 1 Acomodao Diferenciada (Individual ou apartamento privativo com banheiro e direito a acompanhante), Mdulo 2 Exames Especiais, incluindo Videolaparoscopia Cirrgica e Diagnstica, Mdulo 3 Cirurgias Cardacas, Exames de Alta Complexidade e o Mdulo 4 Hospitais de Categoria Diferenciada. Observao: O produto Uniplan est sendo comercializado pelas Singulares atualmente, porm com as adaptaes exigidas pela Lei 9.656/98. e) Plano privado de assistncia sade coletivo empresarial Entende-se como plano de assistncia sade de contratao coletiva empresarial aquele que oferece cobertura da ateno prestada populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por relao de emprego ou estatutria, podendo abranger ainda, conforme previso contratual, os scios, administradores, demitidos, aposentados, agentes polticos, trabalhadores temporrios, estagirios, menores aprendizes e respectivos grupos familiares. f) Plano privado de assistncia sade coletivo por adeso Entende-se como plano de assistncia sade de contratao coletiva por adeso aquele que oferece cobertura da ateno prestada populao que mantenha vnculo com a pessoa jurdica contratante de carter profissional, classista ou setorial, tais como conselhos profissionais e entidades de classe, sindicatos, associaes profissionais, cooperativas que congreguem membros de categorias, com ou sem a opo de incluso do grupo familiar ou de dependentes, conforme previso contratual.
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I - conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais necessrio o registro para o exerccio da profisso; II - sindicatos, centrais sindicais e respectivas federaes e confederaes; III - associaes profissionais legalmente constitudas; IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profisses regulamentadas; V - caixas de assistncia e fundaes de direito privado que se enquadrem nas disposies desta resoluo; VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e VII - outras pessoas jurdicas de carter profissional, classista ou setorial no previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitao de operadoras (DIOPE). g) Plano privado de assistncia sade individual ou familiar Aquele que oferece cobertura da ateno prestada para a livre adeso de beneficirios, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. 5.2. TIPOS DE CONTRATOS QUANTO ABRANGNCIA DE ATENDIMENTO a. Plano local aquele cujo atendimento eletivo restrito a rea de ao de uma Unimed Singular (Municpio ou Grupo de Municpios). b. Plano regional aquele cujo atendimento eletivo restrito a rea de ao de uma Federao (Intrafederativa ou Interfederativa ou Grupo de Singulares ou Grupo de Estados). c. Plano estadual aquele cujo atendimento eletivo restrito a rea de ao de uma Federao Estadual. d. Plano nacional aquele cujo atendimento eletivo se estende para todo o territrio nacional.
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tabelas para cobranas dos servios no intercmbio
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tabelas para cobranas dos servios no intercmbio
O percentual aplicado de acordo com a classificao das Unimeds no que diz respeito ao ranking do Intercmbio Eletrnico. 5. Tabela de Reembolso Unimed Tabela aprovada pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e registrada em Cartrio, que deve se utilizada para a Unimed Origem cobrar a Unimed Destino, no caso de repasse em Pr-Pagamento, por eventuais reembolsos que tenha feito ao cliente, por determinao da Lei 9.656/98 (atendimentos de urgncia ou emergncia nos servios no contratados, inclusive em hospitais de TABELA PRPRIA/ALTO CUSTO), desde que cobertos contratualmente. Essa tabela dever ser reajustada anualmente, com base nos ndices de reajuste anual aplicados pela ANS. 6. Tabela de Materiais e Medicamentos Unimed - TNUMM Tabela aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil. Os valores esto referenciados no item 13.2.1. Emisso de Cobrana letras c5 e c6.
1. Tabela de Honorrios e Servios Unimed Fica institudo o Rol de Procedimentos Mdicos Unimed desenvolvido pela Comisso de Adequao do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed. Esse Rol contempla as coberturas de carter obrigatrio regulamentadas pela ANS e baseada na TUSS. 2. U.T.(S).: Unidade de Trabalho (SADT): Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada periodicamente pela Diretoria de Integrao Cooperativista da Unimed do Brasil, sendo utilizada para calcular os preos dos procedimentos mdicos considerados como SADT (Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia) no Intercmbio Nacional. 3. Tabela de Filme Radiogrfico Unimed A valorizao do m2 do filme ser conforme deliberado pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil, e divulgada pela Diretoria de Integrao Cooperativista da Unimed do Brasil. 4. Taxa de Administrao no Intercmbio Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada pela Diretoria de Integrao Cooperativista da Unimed do Brasil, levando-se em conta a mdia dos custos administrativos das Unimeds. A taxa deve ser aplicada a cada procedimento, incluindo materiais, medicamentos, dirias e taxas e no sobre o total da fatura.
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classificao das Unimeds no ranking do intercmbio eletrnico
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classificao das Unimeds no ranking do intercmbio eletrnico
informaes impressas no carto. 7.1.4 No homologado: Quando a tarja magntica no estiver conforme as normas ou quando o layout apresentar inconformidade. Tambm sero classificadas nesta categoria Unimeds que no apresentarem os cartes para homologao. 7.2. COBERTURA DE CAPTURA Indicador percentual calculado pela diviso do nmero de pontos de captura de uma Unimed pelo nmero de cooperados. Por ponto de captura entendese qualquer dispositivo (POSs ou computadores) instalado nos prestadores de servios (mdicos, hospitais, clnicas, laboratrios e outros), que permitam a leitura dos cartes magnticos dos beneficirios e a liberao eletrnica dos procedimentos solicitados, inclusive internaes, materiais e medicamentos. Esta captura deve estar integrada ao intercmbio eletrnico. Esto dispensadas da medio deste indicador as Unimeds sem rede prpria ou contratada e/ou cooperados. 7.3. INTERCMBIO DIRETO NO HORRIO COMERCIAL Indicador percentual calculado pelo nmero de solicitaes de liberaes executadas via WSD no horrio comercial (diretamente entre os sistemas autorizadores das Unimeds e sem interferncia manual) sobre o nmero total de solicitaes (tambm no horrio comercial). Para apurar o nmero total se soma aos nmeros do WSD os da IUL (Interface nica de Liberaes), ferramenta na qual as Unimeds que no esto aptas a fazer pedidos de liberao no intercmbio direto o fazem manualmente (Intercmbio Indireto). 7.4. INTERCMBIO DIRETO TOTAL Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando todos os dados (perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais). 7.5. INTERCMBIO DIRETO PARA INTERNAES NO HORRIO COMERCIAL Equivalente ao indicador de Intercmbio Direto no Horrio Comercial, porm utilizando apenas os dados de solicitao de internaes.
Para efeitos de propiciar ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil critrios para definio de taxas de administrao diferenciadas em funo da qualidade dos servios prestados no Intercmbio Eletrnico, as Unimed sero classificadas pela Unimed do Brasil com base nos indicadores abaixo definidos: 7.1. QUALIDADE DO CARTO MAGNTICO Os cartes magnticos fornecidos pelas Unimeds aos clientes devem ser obrigatoriamente homologados pela Unimed do Brasil, por meio do envio de amostras, conforme instruo especfica da Diretoria de Integrao Cooperativista. A Unimed do Brasil classificar estes cartes em quatro nveis: 7.1.1 Perfeito: Quando as amostras forem todas 100% de acordo com as normas da marca Unimed e do PTU (Protocolo de Transaes Unimed), conforme documentao publicada no volume 4 do PTU, verso vigente, e no Brand Center do Sistema Unimed. 7.1.2 Aceitvel: Quando todas as amostras estiverem conforme com as normas no que se refere tarja magntica, mas qualquer uma delas apresentar pequena(s) inconformidade(s), que no impeam a interpretao da informao impressa no carto. Tambm se classificam neste grupo cartes que no atendam aos padres visuais e de cores definidos para defesa da marca. 7.1.3 Apenas a tarja: Quando todas as amostras estiverem conforme com as normas no que se refere tarja magntica, mas qualquer uma delas apresentar inconformidade(s) que prejudicam a interpretao das
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7.6. INTERCMBIO DIRETO PARA INTERNAES TOTAL Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando todos os perodos (noturno, sbados, domingos e feriados). 7.7. MONITORAMENTO DO INTERCMBIO DIRETO NO HORRIO COMERCIAL Calculado a partir de uma amostragem de intercmbio direto via Monitor de Transaes de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Diretas, executada pela Unimed do Brasil no horrio comercial. A Unimed do Brasil de tempos em tempos, manda uma transao solicitando autorizao para um procedimento ou internao com um beneficirio desconhecido da Singular que est sendo monitorada. A resposta esperada uma negativa com mensagem de beneficirio desconhecido. O indicador um percentual do nmero de sucessos sobre o total. 7.8. MONITORAMENTO DO INTERCMBIO DIRETO TOTAL Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando todos os dados (perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais). 7.9. TEMPO DAS RESPOSTAS SOLICITAES EM ESTUDO Mede o percentual de solicitaes que ficaram em estudo (para anlise da auditoria mdica ou auditoria tcnica) com tempo de resposta superior a 48 horas. Para calcular o tempo, nos casos em que no so usados o chat de liberaes para solicitar informaes adicionais ou anexos, ser contado o tempo entre a transao inicial e a resposta do estudo no WSD ou na IUL (Interface nica de Liberaes). Caso se use o chat, s ser considerado o tempo do WSD e da IUL at o momento da abertura da sala de chat. A partir deste momento ser computado o tempo medido no chat em que a Unimed Origem estiver pendente de resposta no dilogo (enquanto a Unimed Origem est aguardado informaes da Unimed Executora, o tempo no ser contado). 7.10. SERVIO 24 X 7 As Unimeds que oferecerem servio no intercmbio 24 x 7, definido como atendimento ao cliente a qualquer horrio e dia da semana (incluindo perodo
noturno, sbados, domingos e feriados nacionais), sero classificadas na forma abaixo: 7.10.1 . 24 x 7 Total A Unimed mantm: software autorizador ligado e disponvel 24 x 7; Call Center ou funcionrio 24 x 7, disponvel por telefone amplamente divulgado na rea de ao e no portal TISS, para atendimento aos prestadores e clientes nos casos de intercmbio; mdico auditor de planto 24 x 7 para imediato andamento dos pedidos que ficaram em estudo. 7.10.2 - 24 x 7 Parcial Igual a classificao anterior, porm sem o mdico auditor 24 x. 7.7.10.3 - 24 x 7 Mnimo - A Unimed mantm apenas o software autorizador ligado e disponvel. 7.10.4 - 10 x 5 A Unimed no se enquadra em nenhum dos quesitos anteriores, prestando servios apenas no horrio comercial (das 08h00 s 18h00). Para se habilitar a uma classificao de 24 x 7, a Unimed deve preencher um formulrio especfico, definido em documento publicado pela Diretoria de Integrao Cooperativista. 7.11. CONFORMIDADE COM VERSES PTU O indicador demonstra se a Unimed que pratica intercmbio direto o est fazendo na verso vigente do PTU. Pode assumir dois valores (Sim ou No). 7.12. USO DOS SOFTWARES OBRIGATRIOS NO INTERCMBIO Conjunto de oito indicadores que podem assumir apenas dois valores (Sim ou No), demonstrando se a Unimed utiliza ou no os seguintes softwares obrigatrios no intercmbio eletrnico: 7.12.1 - IUL Interface nica de Liberaes Utilizada para intercmbio indireto. No caso das Singulares que fazem intercmbio direto o uso s obrigatrio em situaes contingenciais de falha nos softwares ou infraestruturas ligadas ao intercmbio direto. 7.12.2 - CMB Central de Movimentaes Batch e WEB-Start Utilizada para o envio de todos os arquivos com dados definidos no PTU (incluindo faturamentos, movimentaes, repasses entre outros).
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7.12.3 - Chat de Liberaes Utilizado para o dilogo e a troca de arquivos (laudos e imagens) no caso das transaes em estudo no intercmbio de liberaes. 7.12.4 - Ajius Utilizado para discusso e soluo das contestaes, evitando todas as recontestaes. Este ndice ser medido a partir da vigncia de sua implantao como obrigatrio. 7.12.5 CADU - Cadastro Nacional das Unimeds - Utilizado para informar para a Unimed do Brasil os dados da Singular. 7.12.6 - IULMO Interface nica de Liberaes em Medicina Ocupacional Utilizada para publicao dos resumos de PCMSO pelas Unimeds de Origem e retorno das ASOs pelas Unimeds Prestadoras. Este ndice ser medido a partir da vigncia de sua implantao como obrigatrio. 7.12.7 - Captura de Oncologia Utilizada pelas Unimeds que no disponham de software de captura com funcionalidades de oncologia, na hiptese de haver oncologista na rea de ao. Este ndice ser medido a partir da vigncia de sua implantao como obrigatrio. 7.12.8 - Software Mdico Nacional de Oncologia Utilizado para informar dados mdicos Unimed do Brasil, conforme defino no PTU, e solicitar pareceres da Cmara Nacional de Oncologia. Este ndice ser medido a partir da vigncia de sua implantao como obrigatrio. 7.13 - DISPONIBILIDADE DE GUIAS MDICOS Indicador que mede a disponibilidade e a atualidade dos guias mdicos em cada Unimed com rede credenciada direta. A classificao ser feita pela rea de intercmbio que solicitar semestralmente um guia de amostra, bem como informaes referentes ao ltimo guia editado e sobre o estoque disponvel para cliente de outras Unimeds residentes na rea de ao da Unimed em avaliao. A sistemtica de coleta destas informaes ser detalhada em documento especfico e coerente com este Manual, publicado pela Diretoria de Integrao Cooperativista. Esto dispensadas desta avaliao Unimeds sem rede credenciada direta. Em funo deste levantamento as Unimeds sero classificadas em trs nveis:
7.13.1 Perfeito: Guia Mdico dentro dos padres definidos pelo Brand Center da Unimed do Brasil, revisado anualmente e com tiragem suficiente para fornecimento s Unimeds com clientes titulares residentes na rea de ao da Unimed em avaliao. A entrega dos guias para a Unimed Origem deve estar garantida em at 30 dias. 7.13.2 Aceitvel: Guia mdico dentro dos padres definidos neste Manual, revisado a cada dois anos e com tiragem suficiente para fornecimento s Unimeds com clientes titulares residentes na rea de ao da Unimed em avaliao. A entrega dos guias para a Unimed origem deve estar garantida em at 30 dias. 7.13.3 No Homologado: Unimeds que no se enquadrem nas classificaes anteriores. Tambm so classificadas neste nvel, Unimeds que no enviem amostra do guia ou os dados solicitados. 7.14 - Em todos os clculos em que h referncia ao horrio comercial, a medio ser feita com dados do perodo das 8h00 s 18h00, de segunda a sexta feira, excludos os feriados nacionais. 7.15 - A sistemtica de clculo e os processos para apurao dos indicadores so detalhados em documento especfico e coerente com este Manual, publicado pela Diretoria de Integrao Cooperativista. 7.16 NVEIS DE CLASSIFICAO Em funo do desempenho das Unimeds nos indicadores, estas sero classificadas nos seguintes nveis: Nvel A Unimeds que atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico perfeito; Guia Mdico perfeito; Cobertura de captura igual ou superior a 70%; Indicadores de intercmbio direto e monitoramento maiores ou iguais a 92%; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 95%; Servio 24 x 7 Total;
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Praticando intercmbio direto em verses vigentes do PTU; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel B Unimeds que no se enquadrem no nvel A e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico perfeito; Guia Mdico perfeito; Cobertura de captura igual ou superior a 40%; Indicadores de intercmbio direto e monitoramento maiores ou iguais a 90%; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 75%; Servio 24 x 7 Parcial; Praticando intercmbio direto em verses vigentes do PTU; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel C - Unimeds que no se enquadrem nos nveis A ou B e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico perfeito; Guia Mdico perfeito; Cobertura de captura igual ou superior a 70%; Indicadores de intercmbio direto e monitoramento maiores ou iguais a 88%; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 65%; Servio 24 x 7 Mnimo; Praticando intercmbio direto em verses vigentes do PTU; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel D - Unimeds que no se enquadrem nos nveis de A a C e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico perfeito; Guia Mdico perfeito; Cobertura de captura igual ou superior a 40%; Indicadores de intercmbio direto e monitoramento, referentes ao horrio comercial, maiores ou iguais a 86%; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 55%;
Praticando intercmbio direto em verses vigentes do PTU; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel E - Unimeds que no se enquadrem nos nveis de A a D e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico perfeito ou aceitvel; Guia Mdico aceitvel; Indicadores de intercmbio direto e monitoramento maiores ou iguais a 84%; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 50%; Servio 24 x 7 parcial; Praticando intercmbio direto em verses vigentes do PTU; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel F - Unimeds que no se enquadrem nos nveis de A a E e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico perfeito ou aceitvel; Guia Mdico aceitvel; Indicadores de intercmbio direto e monitoramento, referentes ao horrio comercial, maiores ou iguais a 80%; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 50%; Praticando intercmbio direto em verses vigentes do PTU; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel G Unimeds que no se enquadrem nos nveis de A a F e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico com pelo menos a tarja magntica aceitvel; Guia Mdico aceitvel; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 50%; Servio 24 x 7 parcial; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel H Unimeds que no se enquadrem nos nveis de A a G e atendam concomitantemente os seguintes quesitos: Carto magntico com pelo menos a tarja magntica aceitvel;
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Guia Mdico aceitvel; Tempo de resposta s solicitaes de estudo superior ou igual a 50%; e Utilizando todos os softwares obrigatrios no intercmbio. Nvel I Unimeds que no se enquadrem em nenhum dos grupos anteriores.
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contratos padro do intercmbio
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contratos padro do intercmbio
pagamento sero de responsabilidade da Unimed Origem do cliente em custo operacional. c.1. Para pacientes internados no poder existir negativas pela Unimed Origem para os procedimentos limitados (quantidade) no plano padro de intercmbio durante o perodo de internao. Nestes casos, a Unimed Executora poder liberar os procedimentos sem a autorizao da Unimed Origem, desde que observados os itens 12.4.3 deste Manual.
a) Os Contratos Antigos ou No Regulamentados, definidos pela ANS como aqueles celebrados antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados aos termos da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, so tratados no Intercmbio com padro fixo de coberturas, nos casos de repasse em pr-pagamento (Anexo 1). a1) O Intercmbio reconhece, para fins de repasse em pr-pagamento, apenas os modelos contratuais no regulamentados Uniplan, Novo Uniplan Empresarial, Plano Tradicional Empresarial A (Bsico) e B (Especial), alm dos seguintes planos regulamentados: AMB-APT-OBS e AMB-ENF-OBS. a2) Para os contratos com abrangncia regional/local, a Unimed Origem poder repassar os clientes em pr-pagamento para as outras Unimeds, conforme acordo estabelecido entre as partes. Cabe ressaltar que a Unimed Destino deve emitir os cartes para estes clientes como atendimento regional/local. b) Fica estabelecido que nos contratos em pr-pagamento P.P. (Contratos Regulamentados) as Unimeds devero negociar entre si todas as coberturas, exceto as coberturas assistenciais que seguiro o Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do atendimento. Para os contratos no regulamentados, elas devem seguir as coberturas descritas nos modelos padro de intercmbio. c) Ser de responsabilidade da Unimed Origem os procedimentos e servios, para pacientes internados ou no que excederem ou no constarem na cobertura prevista do plano padro de Intercmbio. As autorizaes e o
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atendimento no intercmbio
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atendimento no intercmbio
outro mecanismo de avaliao, sujeitando a Unimed que assim proceder s penas impostas pela Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio da Unimed do Brasil, alm da responsabilidade por eventuais despesas exigidas em custo operacional. c) O cancelamento do repasse de uma carteira de cliente de pr-pagamento para o atendimento Eventual/ Habitual poder ser pleiteado quando houver alterao comprovada do contrato originalmente celebrado com a empresa cliente; ou nos casos de acordo entre as partes envolvidas. Cabe ressaltar que a comunicao do cancelamento do repasse deve ocorrer at o dia 10 de cada ms. Observao: Nos planos, a mudana da forma de pagamento gera alterao do contrato com novo registro na Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO/ANS. 9.2.1 Repasse em Pr-Pagamento Nesta modalidade os clientes dos planos coletivos empresariais contratados pela Unimed Origem, quando residirem fora da sua rea de ao, podero ser repassados para outra Unimed, denominada Destino, na mesma modalidade do contrato original ou conforme negociao entre as partes, juntamente com o respectivo cadastro, informaes e restries sobre os atendimentos. O carto magntico dever ser emitido pela Unimed Destino de acordo com as regras estabelecidas no item 9.4 Carto de Identificao deste Manual. a) O repasse ocorre sempre que os clientes de planos coletivos empresariais residirem fora da rea de ao da Unimed Origem. a1) Os Planos Coletivos Empresariais definidos no item de Conceitos Bsicos deste Manual podero ser repassados conforme preos e coberturas negociados entre as partes. a2) O contingente mnimo, bem como sua manuteno, ser negociado entre as partes.
9.1 PESSOA FSICA (CONTRATOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES) Para planos individuais/familiares no haver repasse. Os clientes sero atendidos segundo as normas estabelecidas para o Atendimento Eventual. Para tanto, deve-se observar as regras abaixo: a) proibido solicitar/vincular a apresentao do comprovante de pagamento para que o cliente tenha atendimento, independentemente de mensagens constantes no carto magntico de identificao; a1) O controle financeiro de responsabilidade da Unimed Origem; e a2) A Unimed Origem no poder efetuar glosas, alegando inadimplncia, mesmo havendo mensagem contrria no carto magntico de identificao. 9.2 REPASSE NO INTERCMBIO O repasse no Intercmbio Nacional obedecer as regras abaixo descritas: a) Os contratos celebrados originalmente em pr-pagamento podero ser repassados na mesma modalidade diretamente para as Singulares, Federaes, Confederaes ou para a Central Nacional Unimed, desde que haja acordo entre as partes. b) No poder haver seleo de clientes a serem repassados, seja pelo critrio de faixa etria, declarao de sade, entrevista qualificada ou qualquer
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a3) Os Planos Coletivos por Adeso, cujo vnculo associativo ou sindical, sero atendidos na modalidade de atendimento Eventual /Habitual. a4) de inteira responsabilidade da Unimed Origem a garantia do atendimento ao cliente perante a ANS, bem como o cumprimento das normas impostas por esse rgo regulador, restando Unimed Destino to somente a co-responsabilidade do risco na prestao da assistncia sade. a5) Caso a Unimed Origem seja penalizada, judicial ou administrativamente, em virtude de falha no atendimento de Intercmbio por no observncia das regras definidas neste Manual pela Unimed Destino, esta ser responsvel por toda e qualquer conseqncia advinda de seu ato ou sua omisso, inclusive as previstas nas Disposies Gerais deste Manual. b) Movimentao Cadastral A Unimed Origem dever enviar obrigatoriamente, via Central de Movimentao Batch, Unimed Destino, at o dia 23 de cada ms, o arquivo TXT PTU A100 Movimentao Cadastral de Cliente Intercmbio, verso vigente, contendo a movimentao de clientes transferidos para aquela Unimed, para que se inicie o atendimento no dia 1 do ms seguinte. b1) Se o dia 23 coincidir com o final de semana ou feriado, o cadastro dever ser encaminhado no ltimo dia til que o antecede. b2) Na ocorrncia de fechamento de contrato aps as datas previstas ou de problemas de recebimento ou de envio do arquivo TXT PTU (A100 - Movimentao Cadastral de Cliente Intercmbio ou arquivo TXT PTU A200) Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirios), permitida Unimed Origem a emisso provisria de carto magntico at que a Unimed Destino providencie o cadastro e a respectiva emisso do definitivo. Neste caso, a Unimed Origem deve arcar com as despesas dos servios prestados durante o perodo em que o cliente no foi repassado e estiver utilizando o
carto emitido pela mesma. b3) A Unimed Destino dever enviar obrigatoriamente via Central de Movimentao Batch Unimed Origem, imediatamente aps a importao dos dados recebidos via arquivo TXT PTU A100 - Movimentao Cadastral de Cliente Intercmbio, um arquivo TXT padro PTU A200 Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirios, verso vigente, informando o resultado da importao. Caso existam erros que impeam a carga, devidamente identificados no arquivo TXT PTU A200 - Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirios, a Unimed Origem dever gerar um novo arquivo TXT PTU A100 - Movimentao Cadastral de Cliente Intercmbio e disponibiliz-lo para a Unimed Destino via Central de Movimentao Batch. O prazo para validao (retorno do arquivo TXT PTU A200 - Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirios) deve ocorrer no mximo em at dois dias teis aps a data de postagem do arquivo TXT PTU A100 - Movimentao Cadastral de Cliente Intercmbio. A Unimed Origem ter um dia til para providenciar o novo envio do arquivo devidamente corrigido. Caso os prazos no sejam cumpridos, o repasse ficar para o ms subsequente. No ocorrendo o retorno do arquivo TXT PTU A200 - Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirios, a Unimed Origem considera que o repasse foi aceito pela Unimed Destino. b4) A Unimed Origem dever comunicar imediatamente Unimed Destino a inscrio do recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, de modo que no haja descontinuidade de atendimento, e, ainda, providenciar o seu cadastro. c) Emisso do Carto de Identificao O carto magntico de identificao deve ser emitido pela Unimed Destino de acordo com as regras previstas no item 9.4 deste Manual, bem como ser disponibilizado ao cliente no 1 dia til em que se inicia o repasse.
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c1) A validade dos cartes magnticos para o cliente de intercmbio repassado deve ser de no mximo um ano, devendo esta informao constar obrigatoriamente no carto, conforme modelo definido pela Unimed do Brasil e disponvel no Manual do PTU Protocolo de Transaes Unimed. d) Valor do Repasse e Taxa de Inscrio O valor do repasse e a taxa de inscrio devero ser negociados entre as partes. Vale ressaltar que o valor de repasse no inclui benefcios agregados e nem exclui a responsabilidade da Unimed Origem sobre o recolhimento da Taxa de Sade Suplementar ou quaisquer outros tributos e contribuies legalmente institudos. e) Controle de Coberturas O controle de coberturas ser feito pela Unimed Destino, de acordo com o Plano Padro de Intercmbio informado no repasse do cadastro de cada cliente. f) Controle de Limites Contratuais O controle de limites, quando previsto, ser realizado pela Unimed Destino por cliente/ano civil (de 1 janeiro a 31 de dezembro). g) Ateno Domiciliar, Transporte Aeromdico, Assistncia Farmacutica, entre outros A Unimed Destino no poder impor quaisquer nus Unimed Origem ou aos clientes recebidos em Intercmbio, caso inclua na cobertura os benefcios adicionais que disponha a exemplo de ateno domiciliar, transporte aeromdico, assistncia farmacutica, entre outros. h) Controle de Carncias Quando se tratar de contratos regulamentados, o controle de perodos de carncias ser feito pela Unimed Destino com base nas informaes obrigatoriamente prestadas pela Unimed Origem, observados os limites mximos fixados pela Lei n 9.656/98. Para os planos no regulamentados, prevalecer o disposto no contrato. As coberturas que forem acrescentadas quando da mudana de plano
no regulamentado para regulamentado estaro sujeitas ao cumprimento de perodos de carncias. h1) Nos produtos regulamentados, quando da mudana de plano, ainda que a diferena esteja restrita alterao da acomodao individual ou coletiva, devero ser cumpridas as seguintes carncias para acesso nova acomodao ou s novas coberturas, sem prejuzo da obrigao de cumprimento do perodo de carncia ainda no terminado no contrato original: h.1.1) Internao Clnica, Cirrgica, Psiquitrica e Parto a termo (Normal ou Cesrea): 180 dias. i) Doenas e Leses Preexistentes Nos contratos posteriores Lei n 9.656/98, ao repassar o cadastro de clientes Unimed Destino, a Unimed Origem identificar aqueles que estejam em cumprimento de Cobertura Parcial Temporria (CPT), bem como os respectivos procedimentos de alta complexidade restritos e o prazo da restrio, respeitada legislao pertinente. As informaes a respeito de existir ou no doenas e leses preexistentes devem estar devidamente mencionadas no arquivo TXT PTU A100 Movimentao Cadastral de Cliente Intercmbio e em conformidade com a legislao vigente. j) Autorizao em Custo Operacional A Unimed Destino dever solicitar Unimed Origem autorizao para execuo do procedimento necessrio na modalidade de custo operacional por meio do Intercmbio Eletrnico de Liberaes, nos seguintes casos: j1) procedimentos no cobertos pelo plano padro do Intercmbio; j2) cliente em cumprimento de perodos de carncia ou CPT; e j3) limite contratual excedido. k) Implantao do Contrato nas Empresas Clientes A Unimed Destino dever visitar as filiais de empresas repassadas de acordo com a negociao entre as partes em sua rea de ao,
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instruindo-as sobre sua sistemtica de atendimento e de autorizaes, bem como entregando gratuitamente exemplares do seu Guia Mdico aos clientes titulares inscritos. l) Demonstrativo do Repasse Impreterivelmente, a cada ms, a Unimed Destino dever encaminhar no 5 dia til do ms via Central de Movimentaes Batch, o arquivo TXT PTU A800 Fatura/Demonstrativo, na verso vigente, Unimed Origem para pagamento em 15 dias da data de postagem. O no envio ocasionar o no pagamento da fatura por parte da Unimed Origem. A nota fiscal/fatura ser emitida pela Unimed Origem aps a validao do arquivo, ou seja, eletronicamente, salvo se a Legislao Municipal estabelecer outra forma de emisso de documento. Portanto, no necessrio o seu envio por meio fsico, ou seja, via correio. m) Arquivo de Utilizao A Unimed Destino dever enviar via Central de Movimentao Batch, obrigatoriamente, Unimed Origem, at o dia 10 de cada ms, um arquivo TXT PTU A700 Servios Prestados em Pr-Pagamento, verso vigente, contendo a utilizao dos servios prestados aos clientes de repasse em pr-pagamento. O arquivo TXT PTU A700 - Servios Prestados em Pr-Pagamento deve ser gerado, mesmo que no existam servios prestados durante o perodo referenciado no arquivo. m.1.) No ser realizado o pagamento da fatura de pr-pagamento com vencimento no dia 15, caso no ocorra o recebimento do arquivo TXT PTU A700 - Servios Prestados em Pr-pagamento. O pagamento somente ser efetuado a partir da data do recebimento do referido arquivo. m.2.) Cabe ressaltar que os valores informados no arquivo TXT PTU A700 - Servios Prestados em Pr-pagamento devem ser os mesmos pagos ao prestador, no podendo ser revalorizados com os valores de Intercmbio. m.3.) Todos os cdigos enviados no arquivo TXT PTU A700 -
Servios Prestados em Pr-pagamento devem constar do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento. m.4.) Os materiais e medicamentos devem ser enviados item a item, conforme codificao existente na Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos, vigente na data do atendimento. m.5) A taxa de custeio administrativo dever ser informada no arquivo TXT PTU A700 - Servios Prestados em Pr-Pagamento, sempre que o atendimento for realizado por uma Unimed que no foi a que recebeu o repasse e prestou o atendimento. n) Demitidos/Aposentados No permitido o repasse para o cliente na condio de demitido/ aposentado, salvo acordo entre as partes. A permanncia do cliente no plano por aposentadoria ou demisso sem justa causa, quando atender ao disposto na legislao vigente, ser de responsabilidade financeira e controle das condies na Unimed Origem. o) Recolhimento do Carto Magntico de Identificao de responsabilidade da Unimed Origem o recolhimento do carto magntico de identificao do cliente excludo, bem como o pagamento das despesas decorrentes de utilizao indevida, desde que tenha ocorrido dentro da validade do carto. As eventuais despesas decorrentes de atendimento com carto vencido so de responsabilidade da Unimed que prestar o servio. p) Atendimento de Urgncia/Emergncia Fora da Rede Credenciada Em situaes de urgncia/emergncia comprovadas, em conformidade com a Legislao vigente, quando no for possvel a utilizao da rede prpria ou contratada ou no existir recurso credenciado na localidade, o reembolso ser efetuado ao cliente pela Unimed Origem. Posteriormente, a Unimed Origem repassar Unimed Destino o valor pago pelo cliente ao prestador ou ao mdico, tendo como valor mximo os constantes na Tabela Hospitalar de Referncia para Reembolso /Urgncia/ Emergncia(Anexo 2), acrescidos da taxa administrativa vigente no Intercmbio.
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p.1 Se o cliente optar pela solicitao de reembolso diretamente Unimed Destino, esta efetuar o pagamento com base nos valores constantes da Tabela Hospitalar de Referncia para Reembolso / Urgncia/Emergncia(Anexo 2). Nesse caso, no existir o repasse das despesas para a Unimed Origem, desde que cobertas contratualmente, ficando a Unimed Destino obrigada a informar este atendimento no arquivo TXT PTU A700 - Servios Prestados em Pr-Pagamento. q) Ressarcimento ao SUS Os valores cobrados em decorrncia de atendimentos realizados em recursos integrantes do Sistema nico de Sade (SUS), conforme Legislao vigente, ser de responsabilidade da Unimed Destino. A Unimed Origem dever esgotar os meios de impugnao desta exigncia nas esferas administrativa, tcnica e judicial. A Unimed Destino fica obrigada a encaminhar, quando solicitados pela Unimed Origem, os documentos necessrios para que a mesma possa fazer a impugnao administrativa/tcnica junto ANS. 9.3. INTERCMBIO EVENTUAL OU HABITUAL a) O Atendimento Eventual ou Habitual acontecer quando o cliente estiver fora da rea de ao da Unimed Origem. Nestes casos, o cliente receber atendimento, conforme as normas estabelecidas neste Manual, e utilizar o carto magntico emitido pela Unimed Origem. b) Os custos dos atendimentos so assumidos pela Unimed Origem e cobrados de acordo com as normas, tabelas e valores definidos para o Intercmbio Nacional, exceto quando o atendimento for realizado na rede classificada como Alto Custo ou Tabela Prpria, cujos valores devem seguir os contratualizados entre o prestador e a Unimed Executora, ou em situaes de acordos paralelos (Unimed Origem x Unimed Executora). c) Para efeito de atendimento de clientes no Intercmbio Eventual/ Habitual, o fator moderador (co-participao e franquia) no ser considerado mensagem restritiva. Ser de responsabilidade da Unimed Origem a cobrana do fator moderador.
d) Caso a Unimed Executora disponha de recurso de ateno domiciliar (assistncia, internao, entre outros) dever encaminhar oramento para aprovao pela Unimed Origem. e) Nos casos sem cobertura, em que a ateno sade no venha se caracterizar como prpria do plano contratado, mas na qual exista risco de vida ou de leses irreparveis, haver a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de pagamento por parte da Unimed Origem. Cabe ressaltar que esta regra no exime a Unimed Executora de comunicar os atendimentos prestados. f) A Unimed Executora, em parceria com a Unimed Origem, visitar as filiais de empresas conforme negociao entre as partes na sua rea de ao, orientando-as sobre sua sistemtica de atendimento e autorizaes. g) de responsabilidade da Unimed Origem o recolhimento do carto magntico de identificao do cliente, quando excludo, bem como o pagamento das despesas decorrentes, desde que haja utilizao indevida dentro da validade do carto magntico. As eventuais despesas decorrentes de atendimento com carto magntico vencido so de inteira responsabilidade da Unimed Executora. 9.4 CARTES DE IDENTIFICAO DE CLIENTES a. O padro de Cartes Magnticos de Identificao deve obedecer: a.1) estrutura vigente de cdigo do cliente, aprovada pelo CATI, formada por 17 dgitos; a.2) aos padres de imagem e layout definidos pela Unimed do Brasil; e a.3) ao layout da tarja magntica definido pelo CATI b. As Unimeds esto obrigadas a: b.1. disponibilizar carto magntico aos seus clientes, inclusive para aqueles recebidos em pr-pagamento; e b.2 homologarem os seus cartes magnticos de identificao junto Unimed do Brasil sempre que houver alterao de PTU, observada a vigncia da verso. c) A data mxima da validade do carto magntico de identificao de at
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dois anos, salvo para os clientes repassados em pr-pagamento que ser de um ano, conforme determinado no item 9.2.1 item c, subitem c1 - Repasse em Pr-pagamento deste Manual. d) No sero mais aceitos cartes de identificao, mesmo que provisrios, que impossibilitem a realizao do Intercmbio Eletrnico. As Unimeds que estiverem nesta condio automaticamente estaro classificadas no nvel I da classificao no ranking do Intercmbio Eletrnico.
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redes de atendimento
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b. No ser permitido o credenciamento/cooperativao de mdicos e de
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recursos na rea de ao de outra Unimed, sem o seu consentimento prvio. Nas situaes em que no houver acordo entre as partes, o assunto deve ser encaminhado para anlise da Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio da Unimed do Brasil. c. Nos casos em que a Unimed detentora do contrato com o prestador informar indevidamente o cadastro/alterao e ou excluso de um determinado prestador por meio do arquivo TXT PTU A400 Cadastro de Prestadores caber a mesma o pagamento das taxas e penalidades aplicadas pela ANS a todas as Unimeds que, por ventura, tenham tais prestadores como integrantes da Rede Assistencial do Produto. 10.2. REGRAS GERAIS a. Os Hospitais no adequados s definies constantes do item 10.3, mesmo que contratados por alguma Unimed, no podero ser disponibilizados para a rede nacional de Intercmbio. b. Independentemente do tipo da rede em que o Hospital estiver cadastrado, devem ser observados os aspectos tcnicos e a boa prtica mdica. c. As Unimeds ficam obrigadas a postar em local definido, especfico e protegido pela Unimed do Brasil, sob responsabilidade desta, as cpias dos contratos firmados com cada prestador hospitalar de sua rea de ao que atenda rede do intercmbio nacional. Sendo assim, toda a rede hospitalar contratada para atendimento aos clientes do intercmbio nacional ter seus contratos registrados na Unimed do Brasil. A tabela de preos, tambm, deve ser disponibilizada para consulta as demais Unimeds. d. As Unimeds podem constituir Rede de Atendimento especfica para os clientes inscritos em Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PMCSO com carto de identificao diferenciado. 10.3. TIPOS DE REDE a) BSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds
10.1. CONCEITO a. A Rede de Atendimento (prpria e contratada pelas Unimeds) composta por mdicos cooperados, laboratrios, clnicas, centros de diagnsticos, prontoatendimentos e hospitais e, ainda, mdicos credenciados e outros profissionais da sade no mdicos, de acordo com a Legislao vigente. Ela est diretamente relacionada rea de ao de cada Cooperativa. O rgo regulador do mercado de sade suplementar adotou a seguinte diviso para efeito de rea geogrfica de cobertura dos produtos: municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados e nacional. a.1.Nos casos de abrangncia municipal ou de grupo de municpios, cabe Singular ou a Intrafederativa a manuteno da rede na respectiva rea de ao. As Federaes e Interfederativas devem zelar pela manuteno das redes das Singulares associadas, dentro dos limites das respectivas unidades estaduais de atuao. O conjunto de prestadores de todas as Unimeds do Sistema constitui a Rede Nacional de Atendimento. incumbncia institucional da Unimed do Brasil a administrao do banco de dados contendo o cadastro da Rede Nacional de Prestadores, enquanto de responsabilidade operacional da Central Nacional Unimed a verificao da legalidade das incluses, alteraes e excluses encaminhadas pelas Unimeds e informadas ANS, que, for fim, comunicar a Unimed do Brasil para as providncias necessrias junto s Unimeds.
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que disponibilizam leitos de enfermaria (acomodao coletiva) e/ou leitos de apartamento (acomodao individual), e atendam a todos os requisitos do Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e do Intercmbio Nacional. b) ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede bsica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados conforme definido abaixo como de TABELA PRPRIA e devidamente validados pela Comisso Nacional da Rede Referenciada. b.1) Tem contrato com a Singular detentora da rea de ao, de acordo com a legislao e as regras da ANS; b.2) Possui tabela de preos de Honorrios Mdicos e SADT (Servio Auxiliar de Diagnose e Terapia) acima dos valores praticados pela rede bsica; b.3) Cumprir as regras do Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed, emboras estas no sejam seguidas no tocante diria global; b.4) Possui acomodao tanto coletiva como individual; b.5) O percentual mximo da taxa de comercializao para rteses, prteses e materiais especiais, prevista neste Manual, no se aplica aos prestadores classificados como Tabela Prpria. Entretanto, h uma orientao para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador negociem o percentual mximo previsto neste Manual. c) MASTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO, conforme definido abaixo e devidamente validados pela Comisso da Rede Referenciada: c.1) Todo Hospital, para ser caracterizado como de Alto Custo e fazer parte da rede Mster, obrigatoriamente, ter de manter contrato com alguma operadora do Sistema Unimed, observadas as normas de contratao editadas pela ANS; c.2) Ter tabelas prprias de preos, tanto para dirias e taxas como para Honorrios Mdicos e SADT, materiais, medicamentos e gasoterapia; c.3.) No atendem as regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e nem as estabelecidas para o Intercmbio Nacional;
c.4) No cadastramento destes Hospitais na rede Master, alm da Central Nacional Unimed ser consultada, valer a categorizao efetuada pela Comisso Nacional de Rede Referenciada da Unimed do Brasil ou outro rgo Confederativo que a representar. c.5) O percentual mximo da taxa de comercializao para rteses, prteses e materiais especiais, prevista neste Manual, no se aplica para os prestadores classificados como Tabela Alto Custo. Entretanto, h a orientao para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador negociem o percentual mximo previsto neste Manual. c.6) A Unimed Executora fica obrigada a informar Unimed Origem, no ato da solicitao, quando no houver honorrios mdicos contratados com os Hospitais classificados nesta categoria. c.7) Cabe ressaltar que os hospitais cadastrados junto Central Nacional Unimed como Alto Custo no fazem parte da rede referencial do Intercmbio Nacional. Orienta-se que a liberao do atendimento nestes Hospitais esteja condicionada, exclusivamente, ao contrato firmado entre a Unimed Origem e o prprio cliente. 10.4 - MOVIMENTAO CADASTRAL DE PRESTADOR NO INTERCMBIO NACIONAL PTU A400 At que a norma especfica de manuteno da rede de prestadores e mdicos cooperados, ou no, do Sistema Cooperativo Unimed seja divulgada pela Unimed do Brasil, as Unimeds so obrigadas a enviar mensalmente o arquivo TXT PTU A400 Movimentao Cadastral de Prestador, na verso vigente, Central Nacional Unimed, conforme cronograma anual divulgado pela mesma e sempre que houver alterao na rede. de responsabilidade exclusiva da Central Nacional Unimed a divulgao oficial ao Sistema Unimed quando da substituio e/ou redimensionamento por reduo, desde que haja comprovao que a Unimed contratante do prestador tenha sido autorizada pela ANS.
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10.4.1. Manuteno Para a manuteno destas redes nacionais de atendimento, todas as Unimeds so obrigadas a observar ao disposto na Legislao vigente, bem como s normas especficas sobre o tema editadas pela ANS e pela Unimed do Brasil. Nos casos em que o Hospital sofrer alterao do CNPJ e/ ou na razo social, sem alterao na estrutura fsica da entidade hospitalar, a Operadora deve comunicar o fato ANS, por meio de oficio, anexando o aditivo contratual, bem como enviar uma cpia deste ofcio Central Nacional Unimed.
quando forem repassados ou que estejam obtendo atendimento Habitual ou Eventual em sua rea de ao. A operao de entrega do Guia Mdico deve ser negociadas entre as partes. 10.5.2. Quando solicitado pela Unimed Origem, a Unimed Executora/ Destino deve enviar o arquivo da publicao em meio magntico, no podendo ocorrer mudanas nas informaes recebidas sem a autorizao da Unimed detentora da rede. 10.5.3. O Guia Mdico dever conter claramente as regras de
10.4.2.Substituio Nos casos de substituio, ou seja, de troca de uma unidade hospitalar por outra que no se encontra originalmente na rede da operadora, a Unimed responsvel pelo contrato com o hospital dever enviar Central Nacional Unimed, com antecedncia mnima de 45 dias da data pretendida para a efetiva substituio do prestador, cpia de todas as informaes prestadas ANS, com a respectiva prova de seu recebimento. Alm disso, precisa comunicar aos seus clientes a substituio a ser realizada.
atendimento para os clientes de Intercmbio, caso existam diferenas em relao ao atendimento dos clientes da Unimed Executora/Destino. 10.5.4. O Guia Mdico deve ser confeccionado com letras legveis para que os clientes possam visualizar com facilidade. Tambm, deve conter todos os dados, tais como, nome do mdico e/ou prestador, especialidade mdica, endereo completo e telefone, conforme padro estabelecido pelo Brand Center da Unimed do Brasil. 10.5.5. A publicao tambm dever mencionar nitidamente o tipo de
10.4.3. Redimensionamento por reduo Nos casos de redimensionamento por reduo - assim entendida a supresso de uma unidade hospitalar da rede, cabendo s restantes a absoro do atendimento, alm das informaes previstas no item 10.4.2 (Substituio) deve ser enviada Central Nacional Unimed uma cpia do ofcio expedido pela ANS autorizando a excluso do estabelecimento hospitalar. 10.5. GUIA MDICO 10.5.1. Quando solicitado formalmente pela Unimed Origem, a Unimed Destino/ Executora deve entregar, obrigatoriamente, gratuitamente e somente aos clientes titulares, um exemplar do seu Guia Mdico impresso,
credenciamento de hospital, se atende urgncia/emergncia e para quais os tipos de planos, quando for o caso, bem como identificar os Hospitais de Alto Custo ou Tabela Prpria com a expresso Rede Especial ou Mster. 10.5.6. A Unimed do Brasil responsvel pela validao do arquivo TXT PTU A400 na Central de Movimentaes Batch, cabendo Central Nacional Unimed analisar e realizar a validao cadastral da base de dados encaminhadas pelas Unimeds referente s incluses, alteraes e excluses, inclusive informar a Singular o que deve ser retificado junto ANS. O Guia Mdico Nacional disponibilizado no Portal Unimed alimentado pelos dados disponveis na Central de Movimentao Batch
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por todas as Unimeds. A responsabilidade pelos dados cadastrais da rede de prestadores a ser publicada ser sempre da Unimed Origem que repassou a informao.
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11.1.3.3. Quando a demanda for proposta:
decises judiciais
I - exclusivamente contra a operadora que detenha o risco do atendimento (Unimed Origem sem transferncia de responsabilidade, ou a Unimed Destino, que assume a responsabilidade), caber a ela adotar as providncias de cumprimento da deciso, bem como comunicar s Unimeds envolvidas no prazo definido neste Manual; II - contra a operadora que detenha o risco e a operadora contratada (que repassou o risco do atendimento) e/ou a Unimed Executora, alm da obrigao do item acima, a Unimed detentora do risco dever propiciar (s) outra(s) envolvida(s) a possibilidade de contratao, sem nus, do mesmo profissional que ficar responsvel pela defesa do processo; III - exclusivamente contra operadora que no detenha o risco (Unimed Origem, que tenha repassado a responsabilidade, ou Unimed Executora), esta dar cincia quela responsvel pelo risco do atendimento, que dever oferecer, alm dos meios de defesa, o profissional que ser responsvel pelo processo. Caso a operadora demandada no aceite a indicao do profissional oferecido, a Unimed Destino (responsvel pelo risco) estar desobrigada de arcar com os honorrios do advogado escolhido pela Unimed demandada, mantendo, contudo, a responsabilidade pelas consequncias do processo. 11.1.3.4. A Unimed responsvel pelo risco do atendimento, quando no
11.1 Modalidade: Repasse em Pr-pagamento (transferncia de risco/ responsabilidade Unimed Destino) 11.1.1. Unimed Destino caber o nus do cumprimento de deciso judicial por atendimento, com ou sem cobertura no Plano Padro de Intercmbio, durante o perodo em que ela tiver assumido a responsabilidade pelo repasse. 11.1.2. A Unimed Origem ser responsvel pelo nus decorrente de cumprimento de deciso judicial quando o cliente estiver inativo, mas portando carto magntico de identificao dentro do prazo de validade, mesmo que emitido pela Unimed Destino. 11.1.3. Do Processo Judicial 11.1.3.1. As peas de defesa podero, conforme o caso, incluir argumentos de ausncia de responsabilidade por no ser a operadora contratada pelo cliente, contudo, est vedada qualquer alegao de existncia de culpa de outra Unimed.
includa no processo pelo autor, pleitear a sua incluso na demanda. 11.1.3.5. A Unimed Origem propiciar s demais Unimeds envolvidas na demanda as informaes a respeito da contratao. 11.2 - MODALIDADE: CUSTO OPERACIONAL E INTERCMBIO EVENTUAL
11.1.3.2. A Unimed demandada dar cincia por escrito (s) Unimed(s) interessada(s) no processo em at dois dias teis ao seu conhecimento.
11.2.1. A Unimed Executora, em obedincia deciso judicial, liberar o atendimento e, em at dois dias teis notificar a Unimed Origem da sua
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responsabilidade pelo pagamento das despesas incorridas, respeitando os prazos estipulados neste Manual, independentemente de existir ou no a cobertura para o procedimento. 11.2.1.1 . No cumprimento de liminar no poder ser exigido relatrio mdico, laudo de exames e outros documentos que impeam o cumprimento da mesma. 11.2.1.2. A Unimed Executora cumprir os itens previstos exclusivamente citados na liminar, que, por sua vez sero apenas notificados Unimed Origem. Os demais casos (procedimentos ou no) no includos na liminar devero ter prvia autorizao da Unimed Origem. 11.2.2. A responsabilidade financeira por atendimentos advindos de cumprimento de deciso judicial, com ou sem cobertura contratual, pelas custas processuais, pelos honorrios advocatcios, pelas indenizaes e por outros eventuais dispndios ser da Unimed Origem do cliente. 11.2.3. Caso haja expresso consentimento da Unimed Executora, a Unimed Origem poder efetuar o pagamento diretamente ao prestador; 11.2.4. Os procedimentos liberados em cumprimento de medida judicial, mesmo que esta venha a ser suspensa aps o atendimento prestado ou ainda que a Unimed Origem no integre o plo na ao, sero pagos pela Unimed Origem do cliente. 11.2.5 O depsito em juzo no exime a Unimed Origem do pagamento das despesas includas no Intercmbio decorrentes de deciso judicial. 11.2.6. Quando se tratar de cumprimento de deciso judicial, a
Unimed Origem no poder glosar os atendimentos prestados sob alegao de falta de cobertura, limitando-se anlise da pertinncia dos itens necessrios para acatar a ordem judicial. 11.2.6.1. Mesmo quando o atendimento ocorrer por fora de determinao judicial a Unimed Executora dever enviar a cobrana devidamente embasada pela Auditoria Mdica e/ou Enfermagem realizada por ela. 11.2.6.2. Nos casos de ordem judicial contra a Unimed Executora, envolvendo prestao de servio por rede no credenciada, esta, sempre que possvel, dever negociar s condies para atendimento aos clientes, conforme as regras deste Manual. Unimed Origem caber acatar a deciso judicial e as condies negociadas para o seu cumprimento. 11.2.6.3 Nas situaes em que a ordem judicial obrigue a Unimed Origem a cobrir atendimentos na rede no credenciada, estar ela autorizada a negociar diretamente com o prestador do servio. 11.3. RESSARCIMENTO DOS CUSTOS 11.3.1. Quando o objeto da ao exigir reparao por responsabilidade civil caber Unimed que deu causa ao dano, mesmo que por ato de seus prepostos, ressarcir a(s) Unimed(s) condenada(s). 11.3.2. A Unimed que detm a legitimidade para pleitear reparao em face do cliente, e que no tenha suportado, parcial ou integralmente, as consequncias do processo, dever ressarcir a Unimed que tenha arcado com o nus da demanda.
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11.4. MEIO DE COMUNICAO 11.4.1. As Unimeds disponibilizaro meio prprio para as comunicaes a respeito das demandas, que, sempre que possvel, ser o mesmo indicado para o recebimento da Notificao de Investigao Preliminar (NIP) da ANS. 11.4.2 As Unimeds ficam obrigadas a informar Unimed do Brasil os representantes da NIP e seus respectivos contatos (telefone e e-mail) para divulgao ao Sistema Unimed. 11.5. PROCESSOS ADMINISTRATIVOS 11.5.1. Quando for o caso, as disposies deste captulo sero aplicadas s demandas administrativas no mbito da ANS.
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regras para liberao de atendimento
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regras para liberao de atendimento
relacionados, independentemente do prazo estabelecido neste Manual ou de se tratar de um procedimento de urgncia/emergncia: 1. Quando existir: 1.1 Sala de CHAT aberta para a transao especfica; 1.2 Qualquer tipo de codificao genrica; 1.3 Cdigo de materiais e medicamentos, independentemente da classificao da Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos; 1.4 A sinalizao que o prestador de Tabela Prpria ou de Alto Custo, independentemente de ser considerado como Urgncia/ Emergncia. 1.5 Procedimentos listados no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento sinalizados como 0 (zero); 1.6 O CHAT estiver inoperante; e 1.7 Qualquer tipo de informao no campo de mensagem/ observao da transao. 12.1 - MODELO PARA PROCESSAMENTO DO INTERCMBIO ELETRNICO DE LIBERAES DIRETO (ONLINE) As Unimeds, a partir de seu prprio sistema autorizador ou de autorizador terceirizado que a represente, realizaro o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto, obedecendo as seguintes regras: a) Prioritariamente a transao de liberao deve partir do prprio prestador que esteja solicitando, como forma de garantir e tornar gil o processo de liberao do atendimento. Para tanto, o prestador deve estar equipado e habilitado para operar em conformidade com as normas do TISS da ANS, bem como conectado ao autorizador da Unimed Executora, que realizar a transao de Intercmbio Eletrnico de Liberaes junto Unimed Origem. b) Os procedimentos devero ser autorizados ou negados, obrigatoriamente via Sistema. Na hiptese da Unimed Origem responder com
Todo o processo de liberao de procedimentos, seja no intercmbio eventual ou habitual, ou ainda para liberaes em custo operacional de clientes repassados em pr-pagamento, dever ser realizado obrigatoriamente pelo intercmbio eletrnico de liberaes, salvo as condies de contingncia expressamente definidas no item 12.3 deste Manual. O WSD Intercmbio, gerenciado pela Unimed do Brasil, executar a validao da transao, garantir a integrao da operao e emitir a autorizao automtica de pedidos de autorizaes e de complementos que esto devidamente assinalados no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento. Esta regra ser aplicada para as Unimeds independentemente do status que estiverem operando: Offline, Online ou operando em contingncia. A Unimed Executora deve realizar a auditoria na guia autorizada mesmo que o procedimento seja autorizado automaticamente pela ferramenta, pois existem procedimentos mesmo diagnsticos que possuem diretrizes mdicas, alm de critrios de realizao definidos pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos. As autorizaes emitidas pelo WSD no deixam de ser passveis de glosa pela Unimed Origem, quando, na execuo, forem desrespeitadas as regras deste Manual e do Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed. O WSD no autorizar as transaes que estiverem com os status abaixo
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a mensagem Pendente, a Unimed Executora informar ao prestador que a solicitao est em anlise da Auditoria Mdica. As Unimeds no podem enviar mensagem de negativa para o cliente e rede credenciada, quando o retorno da transao apresentar status Pendente. c) Caso a Unimed no disponha de sistema de captura implantado na rede credenciada, a transao de solicitao, para procedimentos com valores superiores a seis consultas eletivas, dever ser realizada na sede da Unimed, nas lojas ou nos postos de atendimento. d) A transao de Intercmbio Eletrnico de Liberaes dever seguir os padres do PTU vigente. e) As Unimeds utilizaro obrigatoriamente autorizadores validados pela Unimed do Brasil, cujas informaes devero estar parametrizadas, em conformidade com as coberturas contratuais previstas. f) As Unimeds que possuem o sistema de captura implantada na rede credenciada devem solicitar autorizao para todos os procedimentos, independentemente do valor, exceto para aquele paciente internado que segue a regra do item 12.4.3. g) As transaes para visualizao no WSD ficaro disponveis para as Unimeds, por um perodo de 13 meses, aps a data da primeira solicitao/pedido. A Unimed do Brasil as guardar por 10 anos e somente as disponibilizar para as Unimeds para auxili-las nos casos de demandas judiciais ou em carter excepcional, devidamente comprovados. h) Se a comunicao com o WSD estiver indisponvel, o Sistema Autorizador da Unimed Origem deve aplicar as mesmas regras aplicadas no Intercmbio Nacional. 12.2 MODELO ALTERNATIVO PARA PROCESSAMENTO DO INTERCMBIO ELETRNICO DE LIBERAES INDIRETO (OFF LINE) Somente na hiptese da Unimed estar impossibilitada de realizar o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto (On Line) ela dever utilizar o Intercmbio
Eletrnico de Liberaes Indireto (Off Line), por meio da Interface nica de Autorizaes de Intercmbio da Unimed do Brasil, conforme regras abaixo: a) A Unimed Origem que utiliza o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Indireto (Offline) deve, obrigatoriamente, manter computador com monitor dedicado ao display de liberaes e colaborador disponvel para responder s solicitaes recebidas da Unimed Executora. b) O uso da Interface nica de Autorizao de Intercmbio da Unimed do Brasil para solicitao de autorizao ser obrigatrio nos seguintes casos: b.1. para os procedimentos que exijam autorizao; b.2. nos casos em que o carto magntico de identificao possua restries de atendimento; b.3. para clientes sem o carto de identificao e, entre outros motivos, no explicitado neste Manual. 12.3 MODELO DE PROCESSAMENTO DO INTERCMBIO ELETRNICO DE LIBERAES EM SITUAES CONTINGENCIAIS Na hiptese de impossibilidade tcnica para processar a liberao de procedimentos, seja no Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto ou Indireto, as Unimeds devero obrigatoriamente comunicar a rea de Intercmbio da Unimed do Brasil, para que ela tome as providncias necessrias, entre elas a comunicao ao Sistema Unimed. a) Quando uma Unimed que opera o Intercmbio Eletrnico de Liberaes na forma Direta estiver impossibilitada de faz-lo, dever imediatamente passar a execut-lo na forma Indireta por meio da Interface nica de Autorizaes de Intercmbio; b) Quando a Interface nica de Autorizaes de Intercmbio estiver inoperante, a autorizao ser realizada por e-mail. c) Quando o Chat de Liberaes estiver inoperante, a troca de informaes e documentaes ser realizada por e-mail.
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12.4. SOLICITAO DE AUTORIZAO DE ATENDIMENTO 1. No processo de autorizao, a Unimed Origem ter trs possibilidades de resposta: autorizado, negado ou pendente. As situaes classificadas como pendente caracterizam-se pela necessidade de anlise da auditoria mdica/enfermagem ou farmacutica. Em algumas situaes ser necessrio o envio de documentao (relatrio mdico, laudo de exames ou transcrio dos mesmos) ou de aprovao da empresa contratante de planos em custo operacional. 2. A resposta que ficar pendente ou solicitaes realizadas em situaes contingenciais devero ser processadas pela Unimed Origem nas primeiras seis horas e no prazo mximo de dois dias teis, a partir da solicitao realizada pela Unimed Executora. 3. A falta de manifestao da solicitao da Unimed Origem, at o prazo mximo de dois dias teis ser considerada pela Unimed Executora como autorizado mediante senha emitida pelo WSD, e observadas as situaes especiais abaixo: 3.1. Da autorizao do cliente contratante na modalidade de Custo Operacional a Unimed Origem dever informar o status Pendente para Autorizao da Empresa. A solicitao no concluda no prazo total de dois dias teis ser considerada negada. No entanto, caso no seja informado que a contratante uma empresa de Custo Operacional, no prazo total de dois dias teis, a transao ser considerada como autorizada. 3.2. Toda solicitao autorizada pela Unimed Executora, por decurso de prazo, dever ser previamente auditada pela mesma, observando as regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed. 3.3. A mensagem gerada pelos equipamentos de captura/ sistema de gesto deve seguir o padro de negativas constante do PTU vigente.
4. O relatrio mdico dever ser requisitado pela Unimed Origem via CHAT de Autorizaes no prazo mximo de 12 horas teis da solicitao, para os procedimentos estabelecidos pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed, desde que a justificativa clnica apresentada no ato da solicitao no seja suficiente para anlise da Auditoria Mdica da Unimed Origem. 4.1. A Unimed Executora dever enviar a documentao solicitada no prazo mximo de dois dias teis da requisio do relatrio, sob pena de o procedimento ser negado por insuficincia de informao mdica, e a Unimed Origem, aps o recebimento da documentao, ter prazo mximo de um dia til para autorizar ou negar a transao 4.2. Na ausncia comprovada do mdico solicitante, o auditor mdico da Unimed Executora poder transcrever as informaes necessrias, inclusive laudos de exames a ser enviados para a Unimed Origem via CHAT de Autorizaes. 4.3 A Unimed Origem no poder negar transaes quando solicitada documentao complementar do processo. Neste caso, as Unimeds devem realizar a solicitao de qualquer documentao via CHAT. 5. A avaliao tcnica poder ser solicitada pela Unimed Origem Unimed Executora para os casos estabelecidos pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed ou para esclarecer se o procedimento a ser realizado tem ou no finalidade esttica, ficando a Unimed Executora obrigada a realiz-la. Este procedimento ser remunerado de acordo com os valores estabelecidos no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento. As informaes prestadas pela Unimed Executora so para auxiliar a anlise da Unimed Origem. No cabe a Unimed Executora definir se ser autorizado ou negado o procedimento. 5.1. A Unimed Origem deve realizar a solicitao do relatrio mdico e da avaliao tcnica em um nico momento.
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6. A validade da guia de autorizao de at 30 dias a contar da data de autorizao ou data limite menor estipulada pela Unimed Origem quando cliente com data de excluso programada. No ato do atendimento o cliente deve apresentar carto magntico de identificao vlido. 6.1. No tratamento seriado, a continuidade do atendimento poder continuar a ser prestado aps a validade de 30 dias e enquanto o cliente estiver de posse do carto magntico de identificao vlido, considerando como limite o nmero de sesses liberadas pela Unimed Origem, que efetuar o pagamento total das sesses realizadas.
acatar a negociao da Unimed Executora, desde que os valores de honorrios mdicos e SADT no sejam superiores aos previstos no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento. Cabe ressaltar que nos casos de rteses, prteses e materiais especiais devem ser respeitadas as regras constantes deste Manual. 11. No Intercmbio Nacional no permitida a solicitao do pedido mdico original ou cpia, seja por fax, CHAT ou e-mail. 12. A guarda de documentos com relao ao Termo de Consentimento
7. Os cdigos dos procedimentos que devem ser utilizados nos processos de liberao so os definidos no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed, editado pela Unimed do Brasil, vigente na data do atendimento. Caso a Unimed utilize outra codificao, dever providenciar internamente a equivalncia. 8. Os cdigos das dirias hospitalares a serem utilizados no processo de liberao so os previstos no PTU, vigente na data de atendimento. Caso a Unimed utilize outra codificao, dever providenciar internamente a equivalncia. 9. Os cdigos dos materiais e medicamentos a serem utilizados no processo de liberaes so os da Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos (TNUMM), vigente na data de atendimento. Caso a Unimed utilize outra codificao, dever providenciar internamente a equivalncia. 9.1 A Unimed Executora no dever solicitar autorizao de material e medicamento de consumo Unimed Origem, mesmo que ambas estejam realizando o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto (Online). 10. Nos casos de procedimentos realizados por pacote, a Unimed Origem deve verificar junto ao Cadastro Nacional de Pacotes a existncia ou no do mesmo, bem como a sua composio. A Unimed Origem deve
relativo s cirurgias de Vasectomia e Laqueadura de responsabilidade do estabelecimento de sade onde foi executado o servio, porm aconselhvel que a Unimed Executora e a Unimed Origem guardem uma cpia desta documentao. O envio desta documentao Unimed Origem deve ser realizado por meio do CHAT de Autorizaes. 12.1. Cabe ao mdico assistente a comunicao da realizao dos procedimentos junto aos rgos competentes, conforme Legislao vigente. 13. Para as taxas pertinentes aos procedimentos realizados, no h necessidade de autorizao da Unimed Origem, pois somente devero ser cobradas as que esto de acordo com as regras estabelecidas no Manual de Consultas e Normas de Auditoria Mdica e Enfermagem. 14. Para os procedimentos que no possuem porte anestsico, caso haja necessidade da participao do anestesista, no h necessidade de autorizao da Unimed Origem. A cobrana deste honorrio deve ser somente justificada em conta. 15. H necessidade de autorizao prvia da Unimed Origem para todos os procedimentos no inclusos ou no constantes na aba de cobertos no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data
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do atendimento, ainda que seus valores sejam inferiores ou iguais a seis consultas mdicas eletivas, independentemente do tipo de status da Unimed (On line ou Off line).
indicaes clnicas precisas para sua utilizao e que no necessitam de autorizao da Unimed Origem. 20. Para o uso de rteses, prteses e materiais especiais definidos pelo
16. Fica obrigada a Unimed Executora solicitar autorizao prvia Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos constantes do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed, vigente na data do atendimento, independentemente do valor do procedimento. 17. Antes de encaminhar a solicitao de autorizao Unimed Origem, a Unimed Executora obrigada a auditar previamente toda internao e os procedimentos relacionados hemodinmica, radiologia intervencionista e medicamentos para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, hormonioterapia, imunoterapia, tratamento adjuvantes e neoadjuvantes), mesmo que realizados em ambiente ambulatorial. 17.1. A Auditoria Mdica da Unimed Executora deve obedecer aos critrios preconizados pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e levar em considerao no ato da anlise as mesmas condies que possui com os seus clientes. Nos casos em que for encontrada divergncia, a Unimed Executora deve informar os fatos por meio do CHAT de Autorizaes. A Unimed Origem, por sua vez, responsvel pela liberao ou no do procedimento, de acordo com as informaes recebidas da Unimed Executora. 18. As Unimeds ficam obrigadas a utilizar o Software Mdico Nacional de Oncologia disponibilizado pela Unimed do Brasil para todos os procedimentos relacionados quimioterapia e radioterapia. 19. A Unimed Executora deve levar em considerao as Recomendaes elaboradas pela Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncia (CTNMBE) para materiais e medicamentos que demonstrem as
Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed, que fazem parte do ato cirrgico, cabe ao mdico assistente determinar as caractersticas (tipo, matria prima, dimenses) das rteses, prteses e materiais especiais implantveis, bem como o instrumental compatvel, necessrio e adequado execuo do procedimento. O mdico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicao, observadas as prticas cientificamente reconhecidas e as legislaes vigentes no pas e oferecer pelo menos trs marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam as caractersticas especificadas. vedado ao mdico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, conforme Legislao vigente. 21. A Unimed Executora fica obrigada no ato da solicitao de autorizao a encaminhar os valores dos materiais solicitados pelo mdico assistente, bem como as caractersticas do material (descrio, tipo, matria prima, dimenses e fabricante). As autorizaes ou negativas devem ser acompanhadas de parecer identificado com o nome e nmero de inscrio no Conselho Regional de Medicina do mdico responsvel pelo mesmo. 22. Os preos dos materiais (rteses, prteses e materiais especiais) devem obedecer aos valores mximos negociados pelo Comit Tcnico Nacional de Produtos Mdicos Unimed (CTNPM) para os atendimentos nos Hospitais prprios do Sistema Unimed e nos prestadores em que exista negociao que permita a compra e a entrega direta dos referidos produtos, respeitando sempre o limitador de valor negociado nacionalmente pelo CTNPM. Esta regra no se aplica aos Hospitais de Tabela Prpria ou Alto Custo.
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23. O valor percentual da taxa de comercializao de rtese, prtese e materiais especiais deve ser informado no ato da solicitao limitado ao mximo de at 15%. Cabe ressaltar que a taxa de comercializao para rteses, prteses e materiais especiais deve estar contratualizada com a rede credenciada. Esta regra no se aplica aos Hospitais de Tabela Prpria ou Alto Custo. 24. Quando algum procedimento for excludo do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed por motivo de atualizao, no perodo entre a emisso da guia e a realizao do procedimento pelo cliente, a Unimed Origem obrigada a emitir senha retroativa para que a Unimed Executora consiga efetuar a cobrana e postar o arquivo TXT PTU A500, na Central de Movimentao Batch. 12.4.1 Atendimento Eletivo a) A Unimed Executora deve solicitar autorizao Unimed Origem para todos os procedimentos, independente do valor, desde que esteja online e disponha de sistema de captura integrada com a rede credenciada. a.1) A Unimed Origem dever responder autorizado ou negado e no poder colocar com status de pendente os procedimentos com valor menor ou igual a seis consultas mdicas eletivas. Nestes casos apenas checar as seguintes informaes: situao cadastral (cliente ativo ou no); mensalidade em dia (ou no); carncia se houver; abrangncia contratual do plano; e tipo de acomodao. Com ressalva dos procedimentos com limite tcnico e dos constantes do item b, subitens b2 e b3, que podero ser respondidos como pendentes. No pode ocorrer negativa com a justificativa de limite tcnico. Neste caso, a Unimed Executora informar ao prestador que a solicitao est Pendente de Auditoria. a2) Para os procedimentos que necessitam de rteses, prteses e materiais especiais, a Unimed Origem ter um prazo mximo de cinco dias teis a partir da solicitao para liberao dos procedimentos e,
conseqentemente, os materiais contidos na solicitao. Caso contrrio, ultrapassado o prazo mximo de cinco dias teis a solicitao ser considerada autorizada pela Unimed Executora. b) Em caso de time out / falha de comunicao, ausncia de captura integrada na rede credenciada ou Unimed Offline, a Unimed Executora dever seguir as regras abaixo, desde que observadas a abrangncia contratual, a validade do carto e a descrio de carncia explcita claramente no seu verso, conforme padro nacional definido pelo CATI. b1) Ficam liberados pela Unimed Executora, sem autorizao da Unimed Origem, atendimentos eletivos (consultas, exames, procedimentos diagnsticos, teraputicos e cirrgicos ambulatoriais e seus respectivos pacotes) constantes na aba RN e TUSS cobertos do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento, cujo valor unitrio do procedimento seja igual ou inferior a seis consultas mdicas eletivas por procedimento (independente da quantidade do mesmo servio valor unitrio). Os materiais, medicamentos, insumos radioativos e filme radiolgico no devem ser considerados no clculo das seis consultas mdicas eletivas b2) Fica obrigada a Unimed Executora solicitar autorizao prvia Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos constantes do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento, independentemente do valor do procedimento. b3) Dever obrigatoriamente ser solicitada autorizao prvia da Unimed Origem para todos os procedimentos cujos valores sejam superiores a seis consultas mdicas eletivas por procedimento, e seus respectivos pacotes. b4) necessria autorizao prvia da Unimed Origem para procedimentos eletivos, de hemodinmica, radiologia intervencionista, e medicamentos para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, Hormonioterapia, Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), independente do valor, mesmo que realizado em ambiente ambulatorial.
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b5) Toda internao eletiva deve ter autorizao prvia da Unimed Origem, inclusive para rtese, prtese e materiais especiais. c) Quando a Unimed Origem comprovar que existem divergncias dos valores apresentados de rteses, prteses e materiais especiais em relao ao preo cotado pela Unimed Executora, caber a Unimed Origem encaminhar at trs oramentos destes materiais (no formulrio do fornecedor e no no formulrio da Unimed) na data da solicitao. O comparativo de valor deve levar em considerao especificao do produto que deve ser exatamente igual. c1. A Unimed Origem avaliar criteriosamente o pedido e, nos casos de inconsistncias, o valor a ser pago Unimed Executora ser o de menor valor cotado pela Unimed Origem ou, ainda, a Unimed Origem poder fornecer a rtese, prtese e materiais especiais diretamente ao prestador, desde que a Unimed Executora permita a negociao direta. Esta regra no se aplica aos Hospitais de Tabela Prpria ou Alto Custo. c2. Para o material negociado pelo CTNPM, fica a Unimed Executora obrigada a acatar os valores negociados pelo referido Comit. Cabe ressaltar que se a negociao da Unimed Executora com o fornecedor for inferior aos preos negociados pelo CTNPM, estes devem ser repassados Unimed Origem, conforme previsto no item 12.4 subitem 22. 12.4.2 Urgncia/Emergncia O atendimento de urgncia/emergncia assegurado em todo o territrio nacional, independentemente da abrangncia contratual do cliente e mensagens restritivas constante no carto magntico de identificao Nos casos em que o cliente no possuir cobertura ou esteja em cumprimento de carncia, a Unimed Executora deve verificar as regras estabelecidas no item de Remoo deste Manual. 12.4.2.1 Consulta e atendimento ambulatorial a) A Unimed Executora deve solicitar autorizao Unimed Origem, para as consultas de urgncia/emergncia, desde que disponha de sistema de
captura integrada com a rede credenciada e esteja online, que devero obrigatoriamente ser autorizadas ou negadas. Em nenhuma hiptese a Unimed Origem poder responder com a mensagem pendente. a1) Os exames, procedimentos mdicos, materiais e medicamentos de consumo (exceto rteses, prteses e materiais especiais) decorrentes da consulta j liberada pela Unimed Origem no necessitam de autorizao at o limite de seis consultas mdicas eletivas por procedimento, inclusive pacotes (independente da quantidade do mesmo servio valor unitrio), pois os mesmos esto vinculados ao atendimento inicial. a2) nos casos de cliente em cumprimento de carncia, a Unimed Origem fica obrigada a responder se autorizada ou negada automaticamente. Nestas situaes, a Unimed Origem no poder responder com a mensagem pendente. Nos casos de negativa por cumprimento de carncia, a Unimed Executora analisar com a Unimed Origem o atendimento de urgncia e emergncia, antes do envio da resposta rede credenciada. Fica assegurada assistncia mdica em ambiente ambulatorial por at 12 horas a ser pago pela Unimed Origem. a3) Em caso de time out / falha de comunicao , ausncia de captura integrada na rede credenciada ou Unimed Offline ficam liberadas, sem necessidade de autorizao da Unimed Origem, as consultas, os exames e os outros procedimentos ambulatoriais, bem como os respectivos pacotes, constantes na aba RN e TUSS Cobertos do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento, at o limite de seis consultas mdicas eletivas por procedimento (independente da quantidade do mesmo servio valor unitrio), observada somente a validade do carto de identificao. Neste caso, os procedimentos decorrentes do atendimento de urgncia/emergncia devem ser vinculados ao atendimento inicial.
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a.4. A Unimed Executora fica obrigada a solicitar autorizao prvia Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos constantes do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento, independentemente do valor do procedimento. 12.4.2.2. Internao b) A Unimed Executora deve solicitar autorizao Unimed Origem para todas as internaes de urgncia/emergncia, inclusive para rtese, prtese e materiais especiais, desde que disponha de sistema de captura integrada com a rede credenciada e esteja Online, devendo observar que: b1) nos casos de acidente pessoal e complicao de gestao, assegurada ao cliente assistncia mdica para urgncia/emergncia, no podendo a Unimed Origem negar o atendimento por carncia. Caso a Unimed Origem efetue a negativa, antes do envio da resposta a rede credenciada, a Unimed Executora dever solicitar reviso, apresentando informaes sobre o acidente pessoal ou complicao da gestao. Aps o envio das informaes, a Unimed Origem fica obrigada a retornar a transao como autorizada ou negada. Para os casos negados, em que o cliente possua cobertura somente para atendimento ambulatorial, dever ser utilizada a regra de remoo. b2) nos casos de cliente em cumprimento de carncia, a Unimed Origem fica obrigada a responder se autorizada ou negada. Neste caso, a Unimed Origem no poder responder com a mensagem pendente. Em casos de urgncia/emergncia em que houve a negativa, a Unimed Executora dever solicitar reviso apresentando informaes para a avaliao, antes do envio da resposta rede credenciada. Aps o envio das informaes, a Unimed Origem fica obrigada a retornar a transao como autorizada ou negada. Para os casos negados, em que o cliente possua cobertura somente para atendimento ambulatorial, dever ser utilizada a regra constante do item 12.4.5 Regras para Liberao de Remoes. Neste caso, a
Unimed Origem fica responsvel pelo pagamento das primeiras 12 horas do atendimento. b3) Somente nos casos de excluso do cliente, inadimplncia ou carncia, observada a Legislao vigente, a Unimed Executora encaminhar a negativa diretamente rede credenciada, no havendo necessidade de tratativa na Unimed Executora para estes casos, especificamente. c. Em caso de time out / falha de comunicao, ausncia de captura integrada na rede credenciada ou Unimed Offline , devem ser seguidas as regras abaixo: c1) Ficam liberados pela Unimed Executora, sem autorizao prvia da Unimed Origem, atendimentos de urgncia/emergncia (consultas, exames, procedimentos diagnsticos, teraputicos e cirrgicos ambulatoriais e respectivos pacotes) constantes na aba RN e TUSS Cobertos do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento, independente da abrangncia contratual do plano, de mensagens restritivas, observada a validade do carto de identificao. c2) A Unimed Executora fica obrigada a solicitar autorizao prvia Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos constantes do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento, independentemente do valor do procedimento. c3) A Unimed Executora deve notificar Unimed Origem em at dois dias teis aps a data do atendimento todas as internaes de urgncia/emergncia, inclusive para rtese e prtese dos planos regulamentados, considerando a legislao vigente. A utilizao de rtese, prtese e materiais especiais para planos no regulamentados dever ter autorizao da Unimed Origem. 12.4.3 Paciente Internado a. Para a continuidade do atendimento j liberado ao cliente internado ou para
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os atendimentos aprovados por outras regras deste Manual (exemplo: decurso de prazo), h necessidade de autorizao da Unimed Origem para: a1) - incluso de novos procedimentos cirrgicos; a2) - uso de prtese, rtese e materiais especiais, mesmo aqueles que fazem parte do ato cirrgico; a3) - medicamentos para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, Hormonioterapia, Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes); a4) - hemodinmica; a5) - radiologia intervencionista; a6) - prorrogaes das internaes psiquitricas, seja por doena ou dependncia qumica; b. As demais prorrogaes ficam liberadas pela Unimed Executora sem autorizao da Unimed Origem, observando os critrios de controle e avaliao do paciente. A Unimed Executora deve obrigatoriamente informar Unimed Origem a cada cinco dias de permanncia hospitalar as autorizaes realizadas, por meio de uma transao de Pedido de Autorizao. Se o paciente ficar internado por um perodo inferior ao prazo acima mencionado, a informao, tambm, dever ocorrer obrigatoriamente. A Unimed Executora fica obrigada a descrever no CHAT a evoluo clnica sempre que houver notificao de prorrogao. Em caso de dvidas, a Auditoria da Unimed Origem deve manter contato com a Unimed Executora para esclarecimentos. b1) As Unimeds que estiverem com o status de Online devem obrigatoriamente configurar seus autorizadores para que as prorrogaes das dirias e internaes clnicas sejam autorizadas automaticamente, no deixando as mesmas com o status de pendente ou negado. Se a Unimed no responder dentro do prazo de dois dias teis, a transao ser autorizada automaticamente pelo WSD. b2) No poder ocorrer negativa, solicitao de relatrios ou complementos para este caso em especfico, desde que a evoluo clnica do paciente esteja devidamente informada.
b3) A comunicao deve ocorrer durante a internao e no aps a alta do paciente. c. Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodao enfermaria ou apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar e vice-versa, a Unimed Executora deve obrigatoriamente informar em at dois dias teis Unimed Origem a troca de acomodao, por meio de uma transao de Pedido de Autorizao, devendo a Unimed Origem autorizar obrigatoriamente a transao. 12.4.4 Atendimento aos recm-nascidos Todo o atendimento (consultas, exames, procedimentos diagnsticos, teraputicos, cirrgicos ambulatoriais e internao) ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ocorrer mediante autorizao da Unimed Origem, independentemente dos primeiros 30 dias aps o nascimento ou da adoo. No cabe a Unimed Executora avaliar a data de adoo e se o parto foi realizado pela Unimed. 12.4.5 Regras para liberao de remoes Para as remoes terrestres, que esto sob as regras abaixo, no h necessidade de autorizao prvia da Unimed Origem, independentemente da Unimed estar Online ou Offline, mas caber a Unimed Executora observar a teraputica a ser administrada e analisar o melhor prestador para o acompanhamento do paciente, evitando remoes desnecessrias. a) nos casos em que o cliente necessite de internao, se a Unimed Origem negar o atendimento por ausncia de cobertura contratual ou por carncia ou por estar sujeito Cobertura Parcial Temporria (CPT), poder remover o cliente para sua rea de ao ou outra localidade. Caber a Unimed Executora disponibilizar o transporte com os recursos necessrios a fim de garantir a manuteno da vida, sendo que esta responsabilidade s cessar quando for efetuado o registro na unidade do Sistema nico de Sade (SUS).
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a1) Quando houver dificuldades na remoo terrestre do paciente, a Unimed Executora fica obrigada a comunicar o fato imediatamente Unimed responsvel pelo risco financeiro do cliente. b) Caber a Unimed Origem ou a Unimed Destino, quando repasse em prpagamento, a responsabilidade pelo pagamento integral das despesas relativo ao atendimento, incluindo o transporte, at o efetivo registro do paciente no Sistema nico de Sade (SUS). Esta regra no ser vlida nos casos em que o paciente ou seus responsveis optarem pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela para a qual seria transferido, mediante assinatura de termo de responsabilidade desobrigando a operadora da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo. c) Quando no for possvel a remoo por risco vida, o cliente e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando a operadora do nus. d) As remoes areas sero sempre de responsabilidade da Unimed Origem do cliente, salvo acordo entre as partes. e) As remoes terrestres de pacientes internados para realizao de exames dentro da rea de ao da Unimed Executora sero efetuadas, sem autorizao da Unimed Origem, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou no-regulamentado). e1) quando as remoes forem realizadas fora da rea de ao da Unimed Executora, deve existir autorizao prvia, exceto nos casos de urgncia/emergncia. f) As remoes terrestres inter-hospitalares, realizadas dentro da rea de ao da Unimed Executora, sero efetuadas, sem autorizao, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou no-regulamentado). g) Caso o paciente esteja realizando algum procedimento fora do ambiente hospitalar e seu estado de sade venha agravar e o estabelecimento no possua equipamento necessrio para a manuteno da vida, a remoo ser realizada sem autorizao da Unimed Origem para outro estabelecimento que possua os recursos necessrios. h) Nos casos de remoo terrestre para realizao de exames em outro
prestador por motivo de quebra de aparelho ou manuteno dele, este custo no dever ser repassado para a Unimed Origem, sendo absorvido pelo prprio prestador ou pela Unimed Executora. i) A operadora que ao fazer a remoo terrestre de seu cliente, coloc-lo aos cuidados de outra Unimed, ser responsvel pelos custos da internao e tratamento, no sendo admitida a transferncia desta responsabilidade sem a expressa concordncia da Unimed Executora.
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atendimento, independentemente do valor pago ao prestador de servio ou
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mdico cooperado. 6. terminantemente proibido no Intercmbio Nacional o refaturamento de taxas, materiais, medicamentos e dirias. 13.2.1 Emisso da cobrana A Unimed Executora/Destino dever efetuar a cobrana contra a Unimed
1. Todo o processo de cobrana deve obrigatoriamente atender as regras citadas neste Manual. 2. Sero exigidos em Custo Operacional os procedimentos realizados: 2.1. em clientes atendidos eventualmente e habitualmente; 2.2. mediante autorizao da Unimed Origem para os casos no contemplados na cobertura dos clientes repassados em pr-pagamento; 2.3 As cobranas na modalidade de Custo Operacional (Habitual ou Eventual) estaro sujeitas a um percentual de taxa de custeio administrativo que dever ser aplicado no valor de cada procedimento e no sobre o valor total da fatura. 3. Ficou definido pelos membros do Frum Unimed que a taxa de custeio administrativo ser aplicada de acordo com a classificao das Unimeds no Intercmbio Eletrnico (ranking), divulgada pela Unimed do Brasil, levando em considerao a data de postagem dos arquivos na Central de Movimentaes Batch. 4. A Unimed Executora somente poder cobrar os procedimentos e despesas efetivamente realizados. 5. Os honorrios mdicos e SADT sero cobrados de acordo com os valores previstos no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed, vigente na data do
identificada no cdigo descrito no carto magntico de identificao do cliente observando: a) Toda cobrana de atendimento prestado no intercmbio, obrigatoriamente, deve ser encaminhada por meio do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio vigente. b) o arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio precisa conter dados da fatura e das notas de atendimentos, devendo ser postado juntamente com os documentos digitalizados obrigatrios de envio na Central de Movimentaes Batch, responsvel pela validao de layout , e, posteriormente, transmitido. Caso a Central de Movimentaes Batch no disponibilize o arquivo para a Unimed Origem, a Unimed Executora far as devidas correes e postar novo arquivo. Cabe ressaltar que o vencimento da fatura ser contado a partir da data de postagem do arquivo corrigido e dos documentos obrigatrios. b1) A Unimed Origem somente receber arquivos devidamente validados pela Central de Movimentaes Batch. b2) Para os arquivos que foram validados pela Central de Movimentaes Batch (layout), mas que contenham erros acima de 50% do valor total da fatura, a Unimed Origem deve, em at 3 trs dias teis, encaminhar o relatrio detalhado de erros Unimed Executora, por meio da Central de Movimentaes Batch.
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b3) A Unimed Executora fica obrigada a cancelar a fatura/arquivo devolvida pela Unimed Origem. b4) A Unimed Executora corrigir as inconsistncias apresentadas e emitir uma nova fatura com vencimento contado a partir da data de postagem do arquivo e dos documentos obrigatrios. b5) A nota fiscal/fatura ser impressa aps a validao do arquivo, ou seja, eletronicamente, salvo se a Legislao Municipal estabelecer outra forma de emisso de documento. Portanto, no necessrio o seu envio por meio fsico, ou seja, via correio. Caber a Unimed Origem a impresso da mesma ou a guarda do arquivo em padro PDF gerado pela Central de Movimentaes Batch. b6) obrigatria a impresso da capa de lote gerada pela Central de Movimentaes Batch, quando for necessrio o envio dos documentos obrigatrios que no forem disponibilizados na Central de Movimentaes Batch. Neste caso, a data de vencimento da fatura passa a ser contada a partir da data de postagem do documento fsico. b7) A mensagem enviada pela Central de Movimentaes Batch informando que existem arquivos a serem processados pela Unimed Origem vale apenas como alerta, cabendo esta verificar diariamente se existem arquivos disponibilizados pela Unimed Executora pendentes de serem processados. O e-mail apenas um lembrete no sendo passvel de glosa. b8) As cobranas dos servios prestados com prazo superior a 150 dias obrigatoriamente devero ser enviadas em arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio, e separada da cobrana efetuada dentro do prazo regulamentado neste Manual. As Unimeds devem negociar e documentar entre si a aceitao e o prazo de pagamento desta cobrana. Neste caso, a Unimed Executora deve anexar na Central de Movimentao Batch a troca de documentos autorizando a cobrana.
c) No caso de internao, a Unimed Executora fica obrigada a atender as regras abaixo: c1) Guia de Solicitao de Internao: enviar cpia da guia assinada somente pelo cliente ou responsvel legal via correio ou postar na Central de Movimentao Batch. c2) Conta Hospitalar da rede credenciada: c2.1) a Unimed Executora dever encaminhar as despesas realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a item sem cdigo genrico) no arquivo TXT A500 - Notas de Fatura em Intercmbio. c2.2) quando a Unimed Executora no encaminhar as despesas hospitalares realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a item sem cdigo genrico) arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio, por no existir a respectiva codificao nas tabelas de Intercmbio, fica obrigada a enviar cpia da conta hospitalar ou postar a documentao na Central de Movimentao Batch. c3) relatrio da Auditoria Mdica: c3.1) obrigatrio o envio do documento preenchido para contas hospitalares com valores superiores a R$ 10mil, incluindo as despesas hospitalares e outros procedimentos decorrentes da internao, conforme as regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed. O relatrio deve estar assinado pela auditoria mdica e/ou auditoria de enfermagem da Unimed Executora, de acordo com as suas respectivas competncias tcnicas. c3.2) para contas de internaes inferiores ao valor referenciado no item acima obrigatrio o carimbo e a assinatura da auditoria mdica e/ou da auditoria de enfermagem da Unimed Executora em documento que possa comprovar a realizao da Auditoria, de acordo com as suas respectivas competncias tcnicas.
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c4) Os servios hospitalares (dirias e taxas) devero ser cobrados de acordo com as regras estabelecidas no Manual de Normas e Consultas de Auditoria Mdica e Enfermagem, cujos valores devero ser idnticos aos contratualizados com a rede credenciada. c5) Os materiais (rteses, prteses e materiais especiais) sero cobrados tendo como limite mximo os valores negociados pelo Comit Tcnico Nacional de Produtos Mdicos Unimed (CTNPM) e divulgados pela Unimed do Brasil, exceto para os prestadores classificados como Tabela Prpria ou Alto Custo. Para os materiais que no forem negociados pelo CTNPM, a Unimed Executora deve repassar aos clientes de Intercmbio os valores contratualizados com a rede credenciada. Os valores cobrados no Intercmbio Nacional no podem ser superiores a tabela SIMPRO Preo de fbrica, vigente na data do atendimento. c5.1) Taxa de comercializao A taxa de comercializao somente pode ser cobrada sobre rtese, prtese e materiais especiais respeitando o limite mximo de at 15%, desde que contratualizada com a rede credenciada. No obrigatrio o envio da nota fiscal de rtese,e prtese e materiais especiais. c6) Os medicamentos sero cobrados pela Unimed Executora aos clientes de Intercmbio de acordo com os valores contratualizados com a rede credenciada, tendo como teto mximo os valores publicados pela Revista Brasndice (preo mximo ao consumidor), respeitando-se o ICMS da regio executora. d. Quando encontrar divergncia de valores nas despesas hospitalares e pacotes (dirias, taxas, materiais e medicamentos) entre o que foi informado no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio e o valor que consta na conta fsica, a Unimed Origem efetuar o pagamento pelo de menor valor. e. A Unimed Executora/Destino dever remeter as internaes hospitalares e os procedimentos ambulatoriais na forma de conta
fechada, ou seja, contemplando os honorrios mdicos, as despesas hospitalares e os servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT), alm de outras despesas e servios utilizados durante o perodo de internao. e.1) Ser considerada, para efeito de conta fechada, a primeira conta enviada pela Unimed Executora Unimed Origem, no cabendo cobranas posteriores e ressalvado o disposto no item f descrito a seguir. f) permitida a cobrana em separado de itens isolados, nas seguintes condies: f1) reapresentaes dos prestadores decorrentes de glosas julgadas indevidas. f1.1) Alm do prazo de 150 dias para apresentao da cobrana, nas ocorrncias previstas no item acima, a data limite para apresentao desta cobrana poder ser prorrogada por mais 60 dias, sem a taxa de custeio administrativo, totalizando o prazo mximo de 210 dias, contados da data do atendimento/alta. f1.2) A Unimed Executora deve encaminhar juntamente com a cobrana a justificativa da rede credenciada para o recurso de glosa; f2) cobranas de servios de terceiros (laboratrios, banco de sangue, remoes, tratamentos seriados, rtese e prtese) envolvidos na internao no enviadas com a conta das despesas hospitalares. f3) As guias especificadas nos itens acima devem sempre fazer referncia Guia principal, no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio. g) Nos casos de internaes so permitidas as cobranas parciais desde que no ultrapasse os 60 dias de internao, devendo ser observada a regra de conta fechada. Contudo, a Unimed Executora dever fazer esta indicao no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio (campo TP_FATURAMENTO). No havendo esta informao, a cobrana subseqente estar passvel de glosa por parte da Unimed Origem. Cabe ressaltar que a Guia de Solicitao de Internao ser encaminhada apenas na primeira cobrana. h. Nos casos de atendimento ambulatorial ou pacientes no internados fica obrigada a cumprir as regras abaixo:
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h1) a Unimed Executora dever encaminhar as despesas realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a item sem cdigo genrico) no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio. h1.2) quando a Unimed Executora no encaminhar as despesas ambulatoriais realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a item sem cdigo genrico) no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio, por no existir a respectiva codificao nas tabelas de Intercmbio, ela fica obrigada a enviar o descritivo do que efetivamente foi utilizado (item a item sem cdigo genrico) ou postar a documentao detalhada na Central de Movimentao Batch. i) A cobrana de procedimento realizada na forma de pacote deve ser efetuada com os valores totais, de acordo com cada tipo de servio, ou seja, valor total dos materiais, dos medicamentos, das taxas, das dirias e, quando estiver incluso, dos honorrios mdicos e SADT. j) Os documentos originais e/ou registros eletrnicos referentes s situaes mencionadas nos item 13.2.1 Emisso de Cobrana letras c e h devero ser arquivados na Unimed Executora e estar disponveis por um perodo de 10 anos. Neste prazo, a Unimed Origem poder solicitar por escrito estas notas, apenas para esclarecer eventuais solicitaes judiciais e questionamentos dos clientes. A Unimed Executora deve fornecer a documentao solicitada pela Unimed Origem no prazo mximo de 15 dias corridos e, nos casos de processos judiciais, o envio deve ser imediato. k) Caso a Unimed Origem necessite de extratos referentes a quaisquer tipos de procedimentos, dever emiti-los por empresa/cliente com base no arquivo TXT PTU A500 Notas de Fatura em Intercmbio ou arquivo TXT PTU A700 - Servios Prestados em Pr-Pagamento enviado pela Unimed Executora/Destino, no cabendo glosa, contestao ou devoluo de fatura para ela pelo no envio dos extratos. l) Os servios hospitalares (dirias e taxas) sero cobrados de acordo com as regras estabelecidas no Manual de Consultas das Normas de Auditoria Mdica e Enfermagem. Quando se tratar de Hospitais de Tabela Prpria e
de Alto Custo verificar a regra mencionada no caput 10.3 Tipos de Rede. m) A Unimed Origem poder realizar Auditoria Mdica/ Enfermagem e Farmacutica, na rede credenciada da Unimed Executora, desde que esta autorize e os auditores da Unimed Origem estejam acompanhados pelos auditores da Unimed Executora. n) A Unimed Origem, em comum acordo com a Unimed Executora e o prestador do servio, poder efetuar diretamente a compra e o pagamento de rtese e prtese, sendo que ela fica obrigada a informar para a Unimed Executora o valor negociado para que esta possa efetuar a cobrana da taxa de comercializao de at 15%, desde que contratualizada com a rede credenciada. n1) A Unimed Executora pode cobrar a taxa de custeio administrativo sobre o valor da rtese e prtese, quando o material for adquirido e pago diretamente pela Unimed Origem.
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critrios e prazos para apresentao ou reapresentao de faturas e notas
critrios e prazos para apresentao ou reapresentao de faturas e notas
a) O pagamento integral ocorrer quando no houver glosas ou divergncias nos documentos apresentados ou quando a anlise da fatura no for concluda at o seu vencimento; b) O pagamento com glosa somente permitido at a data de vencimento da fatura.
14.1. PRAZO PARA APRESENTAO DAS COBRANAS As notas devero ser apresentadas no prazo mximo de 90 dias da data do atendimento, alta do paciente internado ou a ltima autorizao, desde que a solicitao ocorra em at 15 dias da alta do paciente, at a validao do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio pela Central de Movimentao Batch, incluindo o valor da taxa de custeio administrativo, prorrogveis por mais 60 dias, excluindo-se o valor da taxa de custeio administrativo. Tambm permitida reapresentaes de cobrana da rede credenciada decorrentes de glosas julgadas indevidas, cujo prazo mximo de 210 dias contados a partir da data do atendimento e/ou alta do paciente internado, excluindo-se o valor da taxa de custeio administrativo, conforme mencionado no item 13.2.1 item f, subitem f1. 14.2. PAGAMENTO DAS FATURAS Nos casos em que for detectada glosa ou erro superior a 50% do valor da fatura, esta ser devolvida juntamente com o relatrio de erros, por meio da Central de Movimentao Batch no prazo estipulado no item 13.2.1 Emisso de Cobrana. A Unimed dever emitir uma nova fatura para os casos de devoluo da fatura. No poder ser utilizado o mesmo nmero da fatura devolvida por questes contbeis.
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prazo para pagamento das faturas
prazo para pagamento das faturas
b3) O recebimento do documento fsico no ser aceito sem a postagem/validao do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio, pela Central de Movimentao Batch. Caso ocorra, a Unimed Origem deve efetuar a devoluo dos documentos dentro do prazo mximo de trs dias teis do recebimento da documentao. b4) A anlise parcial no poder ser realizada sem a documentao digitalizada ou fsica, ou seja, a fatura no poder ser analisada apenas com o envio do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio, exceto nos casos em que o documento digitalizado ou fsico esteja dispensado. b5) A Unimed que efetuar o pagamento por crdito em conta corrente dever obrigatoriamente informar por e-mail os nmeros e os valores das faturas as quais se refere, incluindo a especificao de glosas. b6) Obrigatoriamente, as Unimeds devem postar seus arquivos de cobrana entre os dias 1 e 23 de cada ms, no sendo possvel a emisso da fatura e gerao/ postagem do arquivo fora deste perodo. b6.1) Se o dia 23 coincidir com o final de semana ou feriado, os arquivos devero ser encaminhados no ltimo dia til que o antecede.
15.1. VENCIMENTO DAS FATURAS a) A fatura de repasse em Pr-Pagamento vencer 15 dias da data de postagem do arquivo TXT PTU A800 Fatura/Demonstrativo, conforme previsto no item 9.2.1 Repasse em Pr-pagamento. b) A fatura de atendimentos em Custo Operacional vencer de acordo com as regras e prazos abaixo mencionados: b1) A data de vencimento da fatura ser de 15 dias corridos contados da data de incluso do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio na Central de Movimentao Batch com os documentos digitalizados ou o envio dos documentos fsicos devidamente comprovados por meio do registro do AR (aviso de recebimento) ou protocolo de entrega. b.2 Caso os documentos fsicos no cheguem dentro do prazo de at sete dias teis, aps a incluso do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio na Central de Movimentao Batch, a Unimed Origem solicitar a prorrogao do vencimento da fatura por 15 dias corridos da data do recebimento da documentao digitalizada ou fsica devidamente comprovada por meio do registro do AR (aviso de recebimento) ou protocolo de entrega. Caso o documento no chegue Unimed Origem dentro do prazo estabelecido acima, a devoluo ocorre a partir do oitavo dia til, seguindo as regras estabelecidas neste Manual de devoluo ou glosa/ contestao de fatura.
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tipos de glosas
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j) Por ausncia de indicao clnica ou justificativa nas consultas, inclusive as
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de pronto- socorro. Nos casos de consulta retorno, a Unimed Executora deve enviar a justificativa mdica, quando solicitada; k) Que contrariem as normas deste Manual, sendo que os casos omissos sero definidos pelo Comit Nacional de Intercmbio Unimed; e l) Glosas tcnicas (mdica e/ou enfermagem) efetuadas por profissionais no habilitados. 16.2. TIPOS DE GLOSAS PERMITIDAS:
16.1. TIPOS DE GLOSAS NO PERMITIDAS: a) Por falta de documentos digitalizados e/ou fsicos, exceto os mencionados no item 13.2.1 Emisso de Cobrana; b) Para atender normas ou tabelas prprias das seguradoras ou fundos especficos; c) Seriadas, conforme definido no item 3.3 - Conceitos Bsicos da Terminologia Utilizada no Intercmbio; d) Por falta de pronturio mdico ou qualquer outro documento que infrinja o Cdigo de tica Mdica; e) Por interpretao do tipo de procedimento mdico (cirrgico ou clnico); f) De taxa de comercializao, desde que tenha sido autorizada previamente pela Unimed Origem de acordo com os critrios definidos neste Manual; g) Quando a Unimed Executora liberar a realizao de procedimentos (apenas SADT) devido solicitao de profissionais mdicos que no fazem parte da rede credenciada at o limite de seis consultas mdicas eletivas. Para procedimentos acima deste limite necessria autorizao da Unimed Origem; h) Por mecanismos de regulao (limite tcnico) realizados pela Unimed Origem; i) De procedimentos e itens previamente autorizados pela Unimed Origem e efetivamente realizados pela Unimed Executora dentro dos prazos e normas estabelecidos neste Manual;
A Unimed Origem poder efetuar glosas tcnicas e mdicas, devidamente justificadas, na ocorrncia dos seguintes casos: a) Na realizao de consultas de um mesmo beneficirio, por um mesmo mdico, pela mesma patologia, dentro de um perodo inferior ou igual a 20 dias, contados a partir do primeiro dia subseqente da realizao da consulta. a1) Essa regra no se aplica para consultas em pronto-socorro. a2) A Unimed Executora responsvel pelo controle do prazo de retorno da consulta, cabendo glosa da Unimed Origem mesmo que tenha sido previamente autorizada pelo Intercmbio Eletrnico de Liberaes. b) Quando a cobrana for referente aos procedimentos cobertos pelo contrato padro de Intercmbio e o cliente esteja repassado em Prpagamento, compete Unimed Destino o pagamento. c) Cobrana de valores em desacordo com o Rol de Procedimentos Mdicos Unimed e as regras do Manual de Consulta das Normas de Auditoria Mdica e Enfermagem. d) Realizao de procedimentos que no foram previamente autorizados e que no estejam cobertos pelo plano padro do Intercmbio. e) Procedimentos realizados em cumprimento de carncia, cobertura parcial temporria (CPT) e restries (validade, descrio e rea de abrangncia geogrfica de cobertura contratual) identificadas no carto magntico de identificao do cliente.
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f) Cdigo de identificao do cliente incorreto. g) Ausncia da documentao relacionada no item 13.2.1 - Emisso da Cobrana deste Manual. h) Cobranas em discordncia com os prazos previstos neste Manual. i) Cobrana das despesas de acompanhantes, exceto nos casos previstos em Lei pacientes idosos (acima de 60 anos), menores de 18 anos e parturientes independentemente do tipo de contrato, regulamentado ou no. j) Remoo, exceto as previstas no item 12.4.5 deste Manual. k) Contas de internaes superiores a R$ 10 mil, sem o envio do relatrio da Auditoria Mdica de Intercmbio da Unimed Executora/Destino preenchido e assinado pelo mdico auditor e/ou enfermagem. l) Falta de identificao detalhada no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio do valor dos materiais, medicamentos, taxas, dirias e honorrios mdicos, exceto nos casos de cobranas realizadas na forma de pacote. m) Cobrana de procedimentos em discordncia com a codificao e as Instrues Gerais do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento. n) Procedimentos, medicamentos e materiais considerados experimentais. o) Alterao ou rasura no documento apresentado pela rede credenciada da Unimed Executora, referente quantidade e/ou aos valores de dirias, taxas, materiais e medicamentos que sejam superiores aos apresentados e cobrados em conta. A glosa deve ser realizada integralmente pela Unimed Origem. p) Quando a Unimed Executora no informar o nmero de autorizao fornecido pela Unimed Origem, principalmente quando ambas estiverem realizando o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto. Caso no estejam integradas eletronicamente, ou seja, Direto, no caber a glosa para procedimentos que no exijam autorizao prvia.
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processo de contestao
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apuradas posteriormente ao pagamento da fatura inicial, somente quando a
processo de contestao
fatura original for paga pelo valor integral. a) Para os processos de questionamentos devem ser observadas as seguintes regras: a1) quando os documentos de cobrana forem disponibilizados na Central de Movimentao Batch (digitalizados), a Unimed Origem dever enviar apenas o relatrio (demonstrativo/aviso de glosa) contendo os dados da glosa/contestao Unimed Executora; a2) quando os documentos de cobrana forem enviados via correio, a Unimed Origem dever encaminhar o relatrio (demonstrativo/aviso de glosa) e os documentos, contendo os dados da glosa/contestao, Unimed Executora. a3)No caso de documentao enviada por Correio, as Unimeds ficam obrigadas a encaminhar a documentao via AR ou outro meio gil e seguro, no qual seja possvel a comprovao dos seus encaminhamentos e recebimentos. b) A contestao da Unimed Origem poder ser emitida em at 60 dias da data do vencimento da fatura original. Ela deve ser analisada pela Unimed Executora, levando em considerao as normas do Intercmbio Nacional, e quitada pelo montante do valor, exceto nos casos previstos no item 17.3 Pagamento com glosa. c) A Unimed Executora est obrigada a quitar a nota de crdito/dbito emitida pela Unimed Origem, exceto quando for detectada erro ou glosa superior a 50% do valor da referida nota. Havendo discordncia dos valores exigidos, dispor de 30 dias, a partir do vencimento, para emitir uma nova nota de crdito/dbito contra a Unimed Origem, pela diferena contestada. d) Nos casos de recontestao, a Unimed Origem dever quitar a nota de crdito/dbito emitida pela Unimed Executora, exceto nas situaes em que for detectado erro ou glosa superior a 50% do valor da referida nota, e poder interpor recurso perante Cmara Tcnica de Intercmbio da Unimed do Brasil ou das Federaes Estaduais ou Regionais (nos casos de Unimeds do mesmo Estado) no prazo mximo de 30 dias contados a partir da data do vencimento da referida nota de crdito/dbito.
AJIUS Anlise de Ajuste do Intercmbio entre as Unimeds 17.1 CONCEITO o processo eletrnico de contestao realizado pelas Unimeds, quando uma das partes envolvidas no concorda com a cobrana apresentada. Este questionamento somente pode ser iniciado aps o pagamento parcial ou integral da fatura inicial, respeitando os prazos contidos neste Manual e as regras das Cmaras de Compensao. A vigncia deste processo ser de carter obrigatrio a partir de 01.01.2012. De junho a dezembro de 2011, as Unimeds opcionalmente podero utilizar a ferramenta para glosa e contestao. Neste perodo esta ferramenta no far parte da classificao das Unimeds no ranking do Intercmbio Eletrnico. As regras e os prazos estaro disponveis no Manual Operacional do AJIUS. Para as glosas ou contestaes feitas at a implantao obrigatria do AJIUS, seguem as regras abaixo: 17.2 CONTESTAO Nota de Crdito/Nota de Dbito (pagamento integral) A nota de crdito/dbito ser emitida para cobrar da Unimed Executora glosas
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e) As Unimeds a partir do parecer da Cmara Tcnica Nacional, Estadual ou Regional de Intercmbio tero o prazo mximo de 30 dias para cumprimento do parecer da Cmara. f) A solicitao de parecer Cmara Tcnica somente poder ser pleiteada aps esgotadas as possibilidades do fluxo citado acima. Cabe ressaltar que qualquer uma das partes envolvidas poder remeter o processo Cmara. 17.3. PAGAMENTO COM GLOSA a) A glosa somente permitida at a data do vencimento da fatura. b) Para os pagamentos efetuados com glosa obrigatrio o cumprimento das regras abaixo: b1) quando os documentos de cobrana forem disponibilizados na Central de Movimentao Batch (digitalizados), a Unimed Origem dever enviar apenas o relatrio (demonstrativo/aviso de glosa) contendo os dados da glosa/contestao Unimed Executora; b2) quando os documentos de cobrana forem enviados via correio, a Unimed Origem dever encaminhar o relatrio (demonstrativo/aviso de glosa) e os documentos, contendo os dados da glosa/contestao, Unimed Executora. b2.1) No caso da documentao ter sido enviada por Correio, as Unimeds ficam obrigadas a faz-la por AR ou outro meio de envio gil e seguro, no qual seja possvel a comprovao dos seus encaminhamentos e recebimentos. c) Os documentos que justificaram a glosa, juntamente com o respectivo Aviso de Glosa, devero ser enviados Unimed Executora at a data do vencimento da fatura emitida por ela. Caso no sejam enviados, a Unimed Executora emitir uma nota de crdito/dbito no prazo de 15 dias do vencimento da fatura no valor da diferena apurada, que dever ser quitada integralmente pela Unimed Origem, no cabendo contestao posterior.
17.4. CONTESTAO DO AVISO DE GLOSA POR MEIO DE NOTA DE CRDITO/DBITO (RECONTESTAO) a) As notas de crdito/dbito devero ser emitidas separadamente de outras notas de crdito/dbito, ou seja, para cada fatura emitida dever ser gerada uma nota de crdito/dbito. b) A contestao do Aviso de Glosa dever ser enviada em at 60 dias, contados da data de sua postagem. c) Nos casos em que os prazos tenham expirado e no exista qualquer pagamento ou acordo entre as partes, a Unimed que se sentir prejudicada poder interpor recurso perante Cmara Tcnica de Intercmbio da Unimed do Brasil, Federao Estadual ou Regional, que deve emitir parecer final em at 60 dias, contados da data de envio (postagem) do processo.
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cmara de compensao: regional e/ou nacional
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g) As Confederaes e Federaes ficam obrigadas a encaminhar para a Unimed do Brasil documentos comprobatrios sobre a adeso e/ou excluso de Unimeds na Cmara que est sob sua responsabilidade.
a) Quando os atendimentos envolverem Unimeds que integrem uma mesma Cmara de Compensao, prevalecer as normas de relacionamento definidas por ela. b) A integrao financeira das diversas cobranas do Sistema Cooperativo Unimed dever transitar, preferencialmente, pelas Cmaras de Compensao. c) Como nos acordos de Cmara de Compensao no h glosas, devero ser respeitadas as suas normas. d) As Cmaras de Compensao tero data a serem estipuladas por suas respectivas administradoras, de acordo com seus cronogramas, para gerao do arquivo TXT PTU A600 Faturas para Cmara de Compensao ,por meio da Central de Movimentao Batch. O arquivo TXT PTU A600 Faturas para Cmara de Compensao ser gerado automaticamente de acordo com as parametrizaes das Cmaras (cadastradas pelos administradores), somente para o arquivo TXT PTU A500 Notas de Fatura em Intercmbio postados e validados dentro do prazo. e) A penalidade para o no processamento, excluso ou reincluso indevida da Cmara ser a mesma prevista no item 19.1 Glosas indevidas. As normas de gerenciamento para estes casos devero estar devidamente documentadas no acordo operacional assinado entre as partes. f) Os prazos de cobrana contidos neste Manual no se aplicam aos faturamentos realizados por meio das Cmaras de Compensao, pois elas j possuem prazos definidos, conforme mencionado neste caput.
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procedimento operacional no descumprimento de quaisquer regras deste manual
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procedimento operacional no descumprimento de quaisquer regras deste manual
c) Sem prejuzo da penalidade prevista na letra a deste item e na letra d - das Disposies Gerais, a Unimed do Brasil ou as Federaes podero suspender o atendimento em mbito nacional, estadual ou regional at a efetiva regularizao do dbito pendente (juros derivados e valor maior cobrado a Unimed Origem), inclusive o pagamento da multa devida.
19.1. GLOSAS INDEVIDAS a) A Unimed que glosar ou contestar indevidamente arcar com juros de 2% ao ms mais correo calculada pelo Certificado de Depsito Interbancrio (CDI) ou por outro ndice que venha a substitu-lo, dando origem a nova fatura por parte da Unimed lesada. b) Neste caso em especfico, a Unimed Executora no pode suspender o atendimento. Caso no ocorra entendimento entre as partes, o caso deve ser remetido para anlise da Cmara Tcnica Nacional, Estadual ou Regional de Intercmbio. 19.2 INADIMPLNCIA a) As Unimeds inadimplentes estaro sujeitas ao pagamento de 2% de juros ao ms mais correo monetria calculada pelo Certificado de Depsito Interbancrio (CDI) ou por outro ndice que venha a substitu-lo, a contar da data do vencimento da fatura at a sua liquidao. Em Cmara de Compensao vale a regra assinada no acordo entre as participantes. b) Alm da penalidade prevista acima, quando no houver o pagamento de fatura no perodo superior a 30 dias da data da fatura com maior vencimento, a Unimed Executora notificar a Unimed Origem e a Unimed do Brasil, e, a partir daquela data, sero contados 10 dias corridos para a suspenso do atendimento at a regularizao dos dbitos pendentes, inclusive os juros devidos. O retorno do atendimento acontecer a partir da quitao do dbito.
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O valor da multa ser destinado ao Fundo Institucional Unimed (FIU),
disposies gerais
responsvel pela preservao da marca, quando tratar-se de Unimeds de diferentes Federaes. e) As Unimeds devem comunicar Diretoria de Integrao Cooperativista da Unimed do Brasil os fatos ocorridos que divirjam das regras/normas estabelecidas neste Manual. f) Para as infraes e as normas que contenham penas especficas no se aplicam as regras contidas neste tpico, na letra c - subitem c1 e c2. g) O presente Manual estar em constante reviso. Portanto, as propostas de ajuste devero ser enviadas para avaliao do Comit Nacional de Intercmbio Unimed. h) Os Manuais Nacionais de Consultas das Normas de Auditoria Mdica e Enfermagem, Sade Ocupacional e Acidente de Trabalho so segmentos especializados deste Manual submetidos as normas comuns. i) vedada a venda ou a comercializao de planos coletivos empresariais, por adeso e individual/familiar, na rea de ao de outra Unimed sem o seu consentimento prvio, respeitando os tipos de contratos e abrangncia. j) A Unimed que comercializar contratos com atendimento nacional dever obedecer aos critrios de comercializao definidos pela Unimed do Brasil em Norma Derivada que trata sobre o assunto. k) proibido no Intercmbio Nacional o repasse e o atendimento de clientes de operadoras concorrentes, sob pena de perda do direito de uso da Marca, aps a devida averiguao e constatao do fato pela Unimed do Brasil. l) Somente sero atendidos por meio do Intercmbio os clientes portadores do carto de identificao Unimed e contratantes de uma das cooperativas integrantes do Sistema Cooperativo Unimed. m) assegurado atendimento aos clientes de empresas de autogesto, portadores do carto de identificao Unimed, desde que no comercializem plano de sade n) passvel de anlise pela Auditoria da Unimed Origem procedimentos liberados mas que por ventura seja comprovada algum tipo irregular de solicitao ou cobrana. Neste caso, a Unimed Origem poder efetuar a glosa
a) As Unimeds associadas, direta ou indiretamente, Unimed do Brasil ou Central Nacional Unimed so obrigadas a cumprir as regras definidas neste Manual. b) As Unimeds que se sentirem prejudicadas ou no concordarem com o parecer das Federaes Estaduais ou Regionais podero recorrer Unimed do Brasil, que emitir parecer final no prazo de at 60 dias. c) O descumprimento das normas contidas neste Manual sujeitar o infrator as seguintes penalidades: c1) multa de 100% sobre as infraes que determinem prejuzo quantificavel monetariamente; ou c2) multa de R$ 1.000,00 quando a infrao no tiver expresso econmica, sem prejuzo de especfica indenizao por danos e perdas. d) Fica terminantemente proibido o refaturamento de contas ambulatoriais e hospitalares (dirias, taxas, materiais e medicamentos) no Intercmbio Nacional. Nos casos em que for comprovado o refaturamento em qualquer um dos itens cobrados, a Unimed Executora fica obrigada a devolver os valores cobrados a maior Unimed Origem. Fica tambm obrigada a pagar multa de 150% dos valores refaturados, no prazo mximo de 15 dias da data de notificao da anlise realizada pelas Cmaras Tcnicas Estaduais, Regionais ou pela Unimed do Brasil. Cabe ressaltar que esta regra, tambm, vlida nos casos em que for comprovada a existncia de tabelas com valores diferentes para clientes locais e clientes de Intercmbio.
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desde que possua subsdios e provas que comprovem tal fato. o) A validao das informaes de preos dos procedimentos realizados na forma de pacotes no Cadastro Nacional de Pacotes e Tabelas ser de responsabilidade das Federaes com suas respectivas federadas, e, nos casos em que no for Federada, caber a Unimed do Brasil. o1) Somente no ocorrer a publicao de valores nos casos em que no contrato existir confidencialidade das informaes. p) Operao Olho Vivo a Unimed do Brasil pode formar equipes multidisciplinares para realizar auditorias nos contratos e processos das Unimeds sempre que os julgar necessrios. q) Situaes no regradas por este Manual poder ser objeto de acordo entre as Unimeds envolvidas. r) As excees sero motivo de proposta ao Comit Nacional de Intercmbio Unimed. s) Os casos omissos sero definidos pelo Comit Nacional de Intercmbio Unimed. t) A Cmara Tcnica Estadual, Regional ou Nacional tem o direito de solicitar qualquer tipo de documento, bem como, se for o caso, instaurar auditoria administrativa local. Se comprovado o problema, a Cmara tem o direito de aplicar as sanes definidas pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
A.
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anexos
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anexos
COBERTURAS E EXCLUSES CONTRATOS PADRES
01 Padro de Coberturas 02 Tabela Hospitalar de Referncia para reembolso Urgncia/Emergncia 03 Tabela de Planos Padro do Intercmbio 04 Formulrio: Auditoria Mdica de Intercmbio 05 Formulrio: Relatrio de Percia Mdica 06 Formulrio: Termo de Cincia 07 Formulrio: Pronturio de Percia Mdica Cirurgia Baritrica 08 Regulamento da Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio
PRODUTO TRADICIONAL EMPRESARIAL (A E B)

As coberturas do Plano Tradicional Empresarial contemplam consultas mdicas e servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT), bem como internaes hospitalares, em enfermaria para o plano bsico (A) e apartamento para o plano especial (B), em todas as especialidades constantes na THM/AMB-92, incluindo: PROCEDIMENTO
Vdeolaparoscopia diagnstica Analgesia em parto normal Cirurgia Cardaca sem prtese Homeopatia e Psiquiatria (somente consultas) Internaes Clnicas, Cirrgicas Internao em UTI Ultra-sonografia Fisioterapia Radioterapia Oncolgica Quimioterapia Oncolgica Dilise Peritonial ou hemodilise Angiografia
QUANTIDADE/LIMITAO
01 usurio/ano 90 dias usurio/ano, no cumulativo 30 dias usurio/ano, no cumulativo e includo no perodo da internao 03 usurio/ano 20 sesses usurio/ano 20 aplicaes usurio/ano, prorrogveis por 10 aplicaes 12 sesses usurio/ano 03 sesses usurio/ano 01 usurio/ano
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ANEXO 01
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Potencial evocado Holter Cineangiocoronariografia Densitometria ssea Ressonncia Magntica Litotripsia extracorprea Cintilografia Eletroneuromiografia Prova de funo pulmonar Radiologia Intervencionista Tomografia simples ou computadorizada Ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido ou no
01 usurio/ano 02 usurio/ano 01 usurio/ano 01 usurio/ano 01 usurio/ano 01 tratamento usurio/ano 02 usurio/ano 02 usurio/ano 01 prova completa usurio/ano 01 usurio/ano 01 usurio/ano 02 usurio/ano
Nefrologia Neurofisiologia Clnica Neurologia Oftalmologia Oncologia (cancerologia) Ortopedia Otorrinolaringologia
Pediatria Pneumologia Proctologia Psiquiatria (somente consultas) Reumatologia Traumatologia Urologia
PATOLOGIAS DIFERENCIADAS, APS CARNCIA DE 365 (TREZENTOS E SESSENTA E CINCO) DIAS: Adenides e Amigdalite Crnica Aderncias e Bridas Bcio Clculos Renais e de Vescula Biliar Cirurgia de Varizes Cisto do Ovrio Criptorquidia Desvio de Septo Fimose Halux Valgus Hrnias Hipospdia Miomatose Uterina Otite Mdia Crnica Tumor e Hiperplasia da Prstata Tumores de Pele Tumores e Ndulos de Tireide Tumores Mamrios Turbinectomia
OBSERVAO: No esto previstos nas coberturas dos Planos Tradicionais A e B a liberao e o pagamento de procedimentos realizados por vdeo, exceto o procedimento de Vdeolaparoscopia Diagnstica.
PRODUTO NOVO UNIPLAN - MDULO BSICO

ASSEGURA ASSISTNCIA MDICA NAS ESPECIALIDADES CLNICAS E/OU CIRRGICAS (EXCETO CARDACAS), A SEGUIR RELACIONADAS DE ACORDO COM O MDULO CONTRATADO: Alergologia e Imunologia Anestesiologia Angiologia Cardiologia (excludas as cirurgias) Citopatologia Clnica mdica ou Medicina Interna Dermatologia Endocrinologia e Metabologia Fisiatria Gastroenterologia Geriatria Gentica Clnica Ginecologia e Obstetrcia Hematologia Homeopatia (somente consultas) Infectologia
A Cirurgia Plstica Reparadora ter cobertura contratual quando efetuada,

exclusivamente, para restaurao de funes em rgos, membros e regies
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atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigncia deste contrato para o usurio e que estejam causando problemas funcionais.
Fisioterapia Hemodilise e Dilise peritoneal, no estando cobertos os casos crnicos, mesmo em fase aguda Holter Internaes hospitalares para tratamento clnico, cirrgico e obsttrico em acomodao coletiva Litotripsia Potencial evocado Prova de funo pulmonar completa Quimioterapia (dentro dos limites necessrios ao tratamento de acordo com o tipo e localizao da patologia) Radiodiagnstico Radioterapia (dentro dos limites necessrios ao tratamento de acordo com o tipo e ocalizao da patologia) Teste ergomtrico Tococardiografia (durante o trabalho de parto)
20 sesses por patologia Limitado a 06 sesses cada uma, por usurio, por ano civil 01 ano/ usurio Limitado a 60 dias por usurio/ ano, prorrogados por + 30 dias 01 ano/ usurio 01 ano/ usurio 01 ano/ usurio 01 ano/ usurio 01 ano/ patologia/ usurio, mais as obsttricas que esto limitadas a 02 por gestao 15 dias ano/usurio inseridos na internao
A permanncia do usurio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser limitada

a 15 (quinze) dias por usurio, por ano civil, no acumulveis de ano para ano e no intercambiveis com as dirias de enfermaria que esto limitadas a 60 (sessenta) dias prorrogveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada pelo mdico assistente. SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA: PROCEDIMENTOS MDULO BSICO
Analgesia de parto Anlises Clnicas Cintilografia de tiride Densitometria ssea Ecocardiograma Uni e Bi; com doppler no colorido Eletrocardiograma convencional Eletroencefalograma convencional Eletromiografia Endoscopia Espirometria Exames anatomopatolgicos e citolgicos (exceto necrpsia) Exames e testes alergolgicos Exames e testes oftlamolgicos e otorrinolaringolgicos Exames radiolgicos (exceto radiologia intervencionista)
QUANTIDADE/LIMITAO
01 ano/ usurio 01 ano/ usurio 01 ano/ usurio
01 ano/ usurio
Tomografia computadorizada Ultra-sonografia
UTI Angiografia Densitometria ssea
MDULO 1
Acomodao diferenciada em apartamento ou quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante
MDULO 2
QUANTIDADE/LIMITAO
02 ano/ usurio 02 ano/ usurio
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Ecocardiografia com mapeamento, com fluxo a cores com doppler, colorido ou no Eletrocardiografia dinmica (Holter) Laparoscopia Diagnstica Medicina nuclear Provas de funo pulmonar Ressnancia nuclear magntica Tomografia computadorizada Ultra-sonografia Eletroencefalograma com mapeamento cerebral Radiologia Intervencionista (exceto cardiolgica) Videolaparoscopia Cirrgica Videolaparoscopia Diagnstica
02 ano/ usurio 02 ano/ usurio 01 ano/ usurio 01 ano/ usurio
Revascularizao do miocrdio e outros procedimentos : cartida, valvas, aneurismas etc; Revascularizao do miocrdio sem CEC. DEFEITOS CONGNITOS Canal arterial persistente - correo cirrgica; Cirurgia em criana de baixo peso com CEC ( 10Kg.); Cirurgia paliativas ( Anastomose sistmico, bandagem, aplicao Cia ); Coartao da aorta - Correo cirrgica; Correo com CEC; OUTROS PROCEDIMENTOS: Aneurisma Aorta-Torcica - Correo cirrgica; Aneurisma Traco-Abdominal - Correo cirrgica; Bipsia do miocrdio;
MDULO 3
UTI Procedimentos de hemodinmica e cirurgia cardaca VALVOPATIAS Comissurotomia sem CEC; Comissurotomia com CEC; Troca valvar nica - valvoplastia; Troca valvar mltipla; CORONARIOPATIAS Anastomose Mamria-coronria; Anerurismectomia de ventrculo esquerdo; Ponte de safena aorto-coronria. Anastomose coronria;
QUANTIDADE/LIMITAO
90 dias/ano/usurio inseridos na internao
Cardiotomia ( ferimento, corpo estranho, explorao ); Colocao de balo intrartico; Drenagem do pericrdio; Pericardiocentese; Pericardiectomia; MARCA PASSO: (EXCETO APARELHO) Instalao do aparelho ( Endocrdio , epicrdio ); Recolocao do eletrodo; Troca de gerador (exceto aparelho); SERVIOS BSICOS NECESSRIOS: Perfusionista; HEMODINMICA; Cateterismo cardaco direito e esquerdo com ou sem oximetria;
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Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocardiografia; Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocoron ariografia; Cineangiocardiografia; Cineangiocardiografia com Rashkind; Cinecoronariografia; Cineangiocardiografia com aortografia-completa; Cineangiocardiografia com carotidoangiografia bilateral; Coronariografia com angioplastia; Estudo da funo do n sinoatrial e do sistema de conduo, inclusive com provas farmacolgicas; Valvoplastia com cateter ( pulmonar, artica ou mitral ); Hemodinmica teraputica mediante avaliao tcnica da auditoria mdica da UNIMED. As prteses cardacas, autorizadas pela UNIMED, sero aquelas de natureza biolgica e de fabricao nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que haja indicao absoluta de prtese mecnica. A implantao de marca passo artificial cardaco permanente ser oferecida de acordo com os critrios preconizados pelo Departamento de Estimulao Cardaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Cardaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DECA/ DAEC 1990). Este opcional no cobre transplantes, bem como exames especficos para este fim e despesas com doadores de rgos.
PRODUTO UNIPLAN - MDULO BSICO Assegura assistncia mdica nas especialidades clnicas e/ou cirrgicas (exceto cardacas), a seguir relacionadas, de acordo com o mdulo contratado. Alergologia e Imunologia Anestesiologia Angiologia Broncoesofagologia Cardiologia (excludas as cirurgias) Citopatologia Clnica Mdica ou Medicina Interna Dermatologia Endocrinologia e Metabologia Fisiatria Gastroenterologia Geriatria Gentica Clnica Ginecologia e Obstetrcia Hematologia Hansenologia Homeopatia (somente consultas) Infectologia Nefrologia Neurofisiologia Clnica Neurocirurgia Neurologia Oftalmologia Oncologia (cancerologia) Ortopedia Otorrinolaringologia Pediatria Pneumologia Proctologia Psiquiatria (somente consultas) Reumatologia Traumatologia Urologia Cirurgias de Cabea e Pescoo, da Mo, Geral (exceto as cardacas), Torcica, Vascular Perifrica, Plstica Reparadora, Gastroenterolgica e Peditrica
A Cirurgia Plstica Reparadora ter cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restaurao de funes em rgos, membros e regies atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigncia do contrato para o usurio e que estejam causando problemas funcionais. A permanncia do usurio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser limitada a 10 (dez) dias/usurio/ ano civil, no acumulveis de ano para ano e no intercambiveis com as dirias de enfermaria que esto limitada a 30 (trinta) dias prorrogveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada pelo mdico assistente, no podendo exceder o total de 90 (noventa) dias.
MDULO 4 HOSPITAIS DE CATEGORIA DIFERENCIADA

Os Hospitais desta natureza sero aqueles informados pelas Unimeds, no arquivo PTU A400, periodicamente enviado Central Nacional Unimed.
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SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA:
MDULO 1
Acomodao diferenciada em apartamento. ou quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante
PROCEDIMENTOS MDULO BSICO

Anlises Clnicas e exames anatomopatolgicos e citolgicos (exceto necropsia) Eletrocardiograma convencional Eletroencefalograma Endoscopia Exames radiolgicos (exceto radiologia intervencionista) Espirometria Fisioterapia Exames e testes alergolgicos Exames e testes oftalmolgicos Exames e testes otorrinolaringolgicos
QUANTIDADE/LIMITAO
MDULO 2
Densitometria ssea Ecocardiografia bidimensional, colorida ou no e Holter Eletromiografia, angiografia ( exceto cineangiocoronariografia) limitada 20 sesses por ano/ modalidade e patologia limitada at 20 sesses por ano/ usurio at 3 aplicaes/ usurio/ ano nos casos de intoxicao exgena aguda e insuficincia renal aguda 1 por ano/ patologia 20 aplicaes ano/ usurio 20 aplicaes ano/ usurio Litotripsia Laparoscopia Diagnstica Medicina nuclear Provas de funo pulmonar Ressnancia nuclear magntica Tomografia computadorizada Ultra-sonografia
QUANTIDADE/LIMITAO
01 ano/ usurio 01 ano/usurio
Quimioterapia Hemodilise Teste ergomtrico Ultra-sonografia Radioterapia Quimioterapia Tococardiografia
MDULO 3
UTI ( 90 dias, ano/ usurio - inseridos na internao ) Procedimentos de hemodinmica e cirurgia cardaca VALVOPATIAS Comissurotomia sem CEC; Comissurotomia com CEC; Troca valvar nica valvoplastia; Troca valvar mltipla; CORONARIOPATIAS Aneurismectomia de ventrculo esquerdo;
A permanncia do usurio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser limitada a 10 (dez) dias/ usurio/ ano civil, no acumulveis de ano para ano e no intercambiveis com as dirias de enfermaria que esto limitadas a 30 (trinta) dias prorrogveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada pelo mdico assistente, no podendo exceder o total de 90 (noventa) dias.
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Ponte de safena aorto-coronria. Anastomose mamria coronria; Revascularizao do miocrdio e outros procedimentos : cartida, valvas, aneurismas etc; Revascularizao do miocrdio sem CEC. DEFEITOS CONGNITOS Canal arterial persistente correo cirrgica; Cirurgia em criana de baixo peso com CEC ( 10Kg.); Cirurgia paliativas ( Anastomose sistmico, bandagem, aplicao Cia ); Coartao da aorta - Correo cirrgica; Correo do CEC; Valvotomia sem CEC; OUTROS PROCEDIMENTOS: Aneurisma Aorta-Torcica - Correo cirrgica; Aneurisma Torco-Abdominal - Correo cirrgica; Bipsia do miocrdio; Cardiotomia ( ferimento, corpo estranho, explorao ); Colocao de balo intrartico; Drenagem do pericrdio; Pericardiocentese; Pericardiectomia; MARCA PASSO: (EXCETO APARELHO) Instalao do aparelho ( Endocrdio , epicrdio ); Recolocao do eletrodo; Troca de gerador (exceto aparelho); SERVIOS BSICOS NECESSRIOS: Perfusionista; HEMODINMICA: Cateterismo cardaco direito e esquerdo com ou sem oximetria; Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocardiografia;
Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocoronriografia; Cineangiocardiografia; Cineangiocardiografia com Rashkind; Cineangiocardiografia com aortografia-completa; Cineangiocardiografia com carotidoangiografia bilateral; Coronariografia com angioplastia; Estudo da funo do n sinoatrial e do sistema de conduo, inclusive com provas farmacolgicas; Estudo da funo do n sinoatrial e do sistema de conduo; Valvoplastia com cateter ( pulmonar, artica ou mitral ); As prteses cardacas, autorizadas pela UNIMED, sero aquelas de natureza biolgica e de fabricao nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que haja indicao absoluta de prtese mecnica. A implantao de marca passo artificial cardaco permanente ser oferecida de acordo com os critrios preconizados pelo Departamento de Estimulao Cardaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Cardaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DECA/ DAEC - 1990). Este opcional no dar cobertura para transplantes, bem como exames especficos para este fim e despesas com doadores de rgos. As prteses cardacas, autorizadas pela UNIMED, sero aquelas de natureza biolgica e de fabricao nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que haja indicao absoluta de prtese mecnica. A implantao de marca passo artificial cardaco permanente ser oferecida de acordo com os critrios preconizados pelo Departamento de Estimulao Cardaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Cardaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DECA/ DAEC - 1990). Este opcional no dar cobertura para transplantes, bem como exames especficos para este fim e despesas com doadores de rgos.
OS SERVIOS ABAIXO RELACIONADOS ESTO EXCLUDOS DAS COBERTURAS DOS PRODUTOS UNIPLAN, NOVO UNIPLAN E TRADICIONAL EMPRESARIAL 1. Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda no reconhecidos pelo Servio Nacional de Fiscalizao de Medicina e Farmcia (S.N.F.M.F.), cirurgias e tratamentos no ticos ou ilegais, cirurgias para mudana de sexo e inseminao artificial;
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2. Tratamento odontolgico ou ortodontolgico, mesmo em casos de acidentes pessoais; 3. Atendimento nos casos de epidemias, calamidade pblica, conflitos sociais, guerras, revolues e outras perturbaes da ordem pblica, e ainda de envenenamentos de carter coletivo ou outra causa fsica que atinja maciamente a populao; 4. Tratamentos e cirurgias decorrentes de danos fsicos ou leses causados por radiaes ou emanaes nucleares ou ionizantes.
ocorridos na vigncia do contrato (vigncia esta considerada para o usurio), e que estejam causando problemas funcionais; tratamentos clnicos e/ou cirrgicos por motivo de senilidade, para rejuvenescimento, bem como para preveno de envelhecimento, para emagrecimento ou ganho de peso; tratamentos com finalidade esttica, cosmtica ou para alteraes somticas, ficando claro que a mamoplastia no est assegurada, ainda que a hipertrofia mamria possa repercutir sobre a coluna vertebral; 10. Psicoses, inclusive traumtica ou puerperal, causadas por epilepsia traumtica ou essencial, neuroses e todas as demais doenas psquicas que exijam internao, psicanlise e psicoterapia, exceto o primeiro
PARA OS PRODUTOS UNIPLAN, NOVO UNIPLAN, TRADICIONAL EMPRESARIAL NO ESTO ASSEGURADAS, AS DESPESAS REFERENTES A: 1. Consultas, tratamentos e internaes realizados antes do incio da cobertura ou do cumprimento das carncias previstas, bem como tratamentos de doenas ou leses existentes antes da incluso do usurio e de complicaes delas decorrentes; 2. Vacinas; medicamentos importados, exceto aqueles sem similar nacional ou cujos custos sejam inferiores ou iguais aos nacionais; 3. Tratamentos e cirurgias por controle de natalidade, para infertilidade, esterilidade e suas conseqncias, bem como tratamento cirrgico e exames laboratoriais diagnsticos e de preservao para todos os tipos de impotncia sexual; 4. Cirurgias para miopia, hipermetropia e astigmatismo; 5. Tratamentos para patologias congnitas, exceto para os nascidos durante a vigncia do contrato (vigncia esta considerada para o usurio titular), desde que o parto esteja coberto por este contrato, restrito o tratamento aos limites da cobertura contratual; 6. Transplantes e implantes, inclusive despesas com doadores; 7. Tratamento fonoaudiolgicos e com psiclogos; 8. Enfermagem em carter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar; 9. Cirurgias plsticas, exceto as reparadoras, decorrentes de acidentes
atendimento; 11. Medicamentos e materiais cirrgicos, exceto em internaes e atendimento em pronto-socorro; 12. Check-up, investigao diagnstica eletiva, em regime de internao hospitalar, necrpsias, monitoragem fetal (exceto tococardiografia), medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo, exames para piscina e ginstica; 13. Tratamento clnico ou cirrgico de molstias infecto-contagiosas de notificao compulsria, inclusive AIDS; 14. Marca-passo, lente intra-ocular, aparelhos ortopdicos, vlvulas, prteses e rteses de qualquer natureza; 15. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; 16. Acidentes de trabalho e suas conseqncias, bem como doenas profissionais, exceto primeiros socorros; 17. Exames admissionais, demissionais e peridicos; 18. Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em carter de emergncia ou urgncia; 19. Tratamento esclerosante, laserterapia e micro cirurgia de varizes; 20. Remoo ou transporte de pacientes; 21. Casos de acidente, leses ou qualquer entidade mrbida provocados por embriaguez ou uso de drogas de qualquer espcie; 22. Qualquer ato ilcito devidamente comprovado, inclusive tentativa de suicdio;
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23. Betaterapia, imunoterapia; dilise e hemodilise, para pacientes crnicos, mesmo em fase aguda; 24. Tratamentos de leses ou doenas causadas por atos reconhecidamente perigosos, praticados pelo usurio e que no sejam motivados por necessidade justificada (nos termos do art. 160 do cdigo civil) ou ainda causados por competio com veculos, inclusive treinos preparatrios, ou outras atividades esportivas de risco voluntrio; 25. No estando cobertas tambm as despesas no relacionadas diretamente com o tratamento mdico-hospitalar, inclusive ligaes telefnicas, despesas de acompanhante ou outras que excedam o limite e condies do (s) mdulo (s) contratado (s). 26. Cirurgias de esterilizao definitiva bem como implante coclear.
TABELA HOSPITALAR DE REFERNCIA PARA REEMBOLSO
1. DIRIAS HOSPITALARES
Apartamento Berrio Berrio Patolgico Enfermaria Isolamento (Apartamento)
FATOR
dia dia dia dia dia dia dia dia dia
VALOR AT
169,39 59,34 93,01 85,00 218,10 83,39 210,09 319,14 240,56
OBSERVAO: Os servios no assegurados por este Contrato, podero ser executados a critrio da Unimed Origem mediante autorizao prvia, que os pagar pelo sistema de custo operacional, de acordo com os valores pactuados por ocasio do atendimento, valores estes que sero pautados pela Tabela da AMB.
Isolamento (Enfermaria) Semi Intensiva UTI UTI Neo Natal / Peditrica
2. GASES
Ar Comprimido
FATOR
hora hora hora 4,81 24,06 6,41
PRODUTO REGULAMENTADO De acordo com as regras estabelecidas no item 9.2.1 Repasse em PrPagamento do Manual de Intercmbio Nacional as Unimeds devem negociar entre si o valor de repasse bem como as coberturas.
xido Nitroso Oxignio
3. TAXAS BLOCO CIRRGICO

Porte 0 (Cirurgia Pequena) Porte 1 (Cirurgia Pequena) Porte 2 (Cirurgia Mdia) Porte 3 (Cirurgia Mdia) Porte 4 (Cirurgia Grande)
FATOR
uso uso uso uso uso 36,89 88,20 133,11 176,41 238,95
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ANEXO 02
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Porte 5 (Cirurgia Grande) Porte 6 (Cirurgia Especial) Porte 7 (Cirurgia Especial) Porte 8 (Cirurgia Especial)
uso uso uso uso
293,48 428,19 524,41 618,00
Nebulizao Videoartroscpio cirrgico Videoartroscpio diagnstico Videolaparoscopia cirrgica (Torxica/Abdominal) Videolaparoscopia diagnstica (Torxica/Abd)
Sesso Uso Uso Uso Uso Uso Uso
4,81 300,00 173,20 240,56 173,20 43,30 96,22
4. TAXA DE SALAS ESPECIAIS

(EXCETO BLOCO CIRRGICO)
FATOR
Exame Sesso Exame Uso Uso Uso Uso
VALOR AT
28,87 25,66 56,13 22,45 30,47 16,04 42,00
Videoendoscpio Vitregrafo
6. MEDICAMENTOS CONSTANTES NO BRASNDICE OU OUTRO GUIA FARMACUTICO A SER SUGERIDO
Endoscopia (Urologia/Digestiva/Respiratria) Quimioterapia Radiologia (Exames Contrastados) Recuperao Ps-Anestsica Sala Observao em Pronto-Socorro (at 12 horas) Taxa de sala para outros procedimentos Sala de Hemodilise
FATOR
VALOR AT
Brasndice/ preo de Fbrica
Medicamentos constantes no Brasndice ou outro guia farmacutico a ser sugerido
7. MATERIAIS DE LARGO CONSUMO NO CONSTANTES NA TABELA DO SUS
FATOR
VALOR AT
Brasndice/ preo de Fbrica
5. TAXA DE EQUIPAMENTOS ESPECIAIS

Artroscpio Bomba de Circulao Extra Corprea Desfribrilador Eltrico (Cardioverso) fora UTI/CC Dilise Peritonial Facoemulsificador Fototerapia (fora Berrio, UTI e Semi) Hemodilise Hemodinmica Laparoscpio Marcapasso Externo-Cardaco Temporrio Microscpio Cirrgico / Oftalmolgico Respirador Artificial (fora da UTI e C. Cirurg.) RX c/ intensificao de Imagem
FATOR
Uso Uso Uso Sesso Uso uso (6 horas) Sesso Uso Uso Dia Uso Hora Uso
VALOR AT
56,13 42,00 22,45 48,11 38,49 6,41 48,11 224,52 56,13 16,04 65,75 8,02 28,87
Materiais de largo consumo no constantes na tabela do SUS
8. RTESES E PRTESES LIGADAS AO ATO CIRRGICO
FATOR
Nota Fiscal Nota Fiscal
VALOR AT
4.811,12 9.622,23
STENT Outras rteses e Prteses ligadas ao ato cirrgico, no constantes na tabela do SUS
9. REMOO
Taxa de sada normal Taxa de sada UTI Km rodado normal Km rodado UTI Hora Parada / Espera normal Hora Parada / Espera UTI
FATOR

VALOR AT
39,64 94,52 2,31 3,08 22,72 78,21
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Honorrios Mdicos normal Honorrios Mdicos UTI
26,77 80,38
9. Carrinho de emergncia (incluso todos os equipamentos que compe o carrinho) 10. Conjunto de nebulizao/ inalao (nebulizador, inalador, mscara, extenso e reservatrio para o medicamento), descartvel ou no. 11. Conjunto para inalao, extensor de ltex para oxigenoterapia e aspirao 12. Cortador de frasco de soro 13. Controle de sinais vitais 14. Eletrocardiogrfo o equipamento e a taxa do aparelho para Eletrocardiograma ECG : incluso o papel e os eletrodos descartveis bem como todos os insumos necessrios para a realizao do exame de
OBSERVAO: Materiais no constantes no Brasndice, rteses e prteses ligadas ao ato cirrgico, sero reembolsados pela Tabela SUS (sugesto at 2 vezes esta tabela)
PS: Inexistindo referncia em ambas as tabelas (Brasndice e SUS), sero analisados os valores praticados no mercado, cotando-se 03 (trs) empresas fornecedoras.
eletrocardiograma 15. Filtro Umidificador/ Antibacteriano para ventilao 16. Mscara fcil silicone com coxim inflvel, qualquer tipo ou modelo 17. Kits bandejas descartveis. 18. Tubo de silicone, ltex (prolongamento) qualquer tipo ou modelo
BRASNDICE = GUIA FARMACUTICO NACIONAL A) INCLUI-SE NA DIRIA HOSPITALAR (NORMAIS DE ENFERMARIA, QUARTO, APARTAMENTO, SUTE, BERRIO, HOSPITAL DIA (AT AS 12 HORAS) E ISOLAMENTO. 1. Leito Prprio comum ou especial (cama, bero, bero aquecido/ incubadoras qualquer tipo ou modelo) 2. Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante 3. Cuidados, materiais e solues de uso na higiene e desinfeco ambiental 4. Dietas e complementos alimentares por via oral de acordo com a prescrio mdica, exceto dietas enterais industrializadas e suplementos alimentares) 5. Orientao nutricional no momento da alta 6. Pulseira de identificao 7. Preparo, instalao e manuteno de venoclise e aparelhos 8. Rouparia permanente e descartvel (alguns exemplos: avental cirrgico, campo cirrgico de qualquer tamanho, escova para assepsia, mascara facial cirrgica, gorro e prop)
19. Preparo corpo em caso de bito: incluso todo material utilizado para o preparo 20. Transporte de Equipamentos (Raio X, Eletrocardigrafo, Ultra-som etc) 21. Preparo do paciente para procedimentos mdicos de qualquer tipo (enteroclisma, lavagem gstrica, tricotomia, etc) 22. Locomoo do paciente ou transferncia de leito ou unidades 23. Mudana de decbito 24. Administrao de medicamentos por todas as vias 25. Aspiraes, inalaes se referindo instalao do procedimento 26. Controle de diurese, drenos, aspirao contnua e balano hdrico, entre outros pertinentes a Enfermagem 27. Controle de sinais vitais 28. Cuidados e higiene pessoal do paciente (est includo o material) 29. Curativo se refere ao ato de realizar o procedimento 30. Orientao nutricional no momento da alta 31. Equipamento de Proteo Individual EPI segundo a NR 32 32. Preparo e instalao de dieta 33. Preparo, instalao e manuteno de venclise e aparelhos
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34. Prescrio/Anotao da Equipe de Enfermagem 35. Sondagens se refere ao ato de realizar o procedimento; 36. Bomba de Infuso, qualquer tipo ou modelo 37. Cnula de Guedel, qualquer tipo ou modelo. 38. Taxa administrativa do Hospital B) INCLU-SE NA DIRIA DE UTI/SEMI-INTENSIVA (ADULTO E PEDITRICA) E UTI NEONATAL Inclui-se todos os itens que compe as dirias normais acrescido de: 1. Monitor Cardaco 2. Aparelho/ equipamento para Fototerapia convencional ou tipo Bilibero e Bilispot: inclui a taxa de uso 3. Aspirador eltrico e/ou vcuo inclui tubo de silicone/latex 4. Bisturi eltrico, placa de bisturi, caneta para bisturi, prolongador de caneta de bisturi (qualquer tipo ou modelo) inclui gel 5. Capngrafo, qualquer tipo ou modelo 6. Carrinho de Anestesia cal sodada, circuitos, sensores e traquias descartveis ou no 7. Colcho Caixa de Ovos qualquer tipo ou modelo, colcho dgua qualquer tipo oi modelo, capa para colcho qualquer tipo ou modelo 8. Desfibrilador/ cardioversor, qualquer tipo ou modelo. Inclui cabos e gel 9. Equipamentos de monitorao hemodinmica e suporte ventilatrio. Inclui cabos , circuito respiratrio, mscaras nasais, bocais e faciais, com ou sem coxim, amb e macronebulizador 10. Gerador de Marca passo (provisrio) 11. Incubadora/bero aquecido de qualquer tipo ou modelo. Inclui sensor de temperatura e fludos 12. Lixa cirrgica permanente ou descartvel qualquer tipo ou modelo 13. Marcador cirrgico qualquer tipo ou modelo 14. Mscara de Venturi e Mscara reservatrio incluso todos os acessrios 15. Monitores em geral, de qualquer tipo ou modelo. Inclui cabos.
16. Monitorizao contnua do paciente 17. Nebulizador, qualquer tipo ou modelo 18. Oxmetro, qualquer tipo ou modelo. Inclui sensor e cabo 19. Ventilador/ Respirador/ CPAP/BIPAP mecnico ou eltrico. Inclui circuito respiratrio traquias, conexes, filtro umidificador e fluidos, descartveis ou no 20. Insumos: materiais e solues de assepsia. Inclui algodo, lcool, polvidine tpico e degermante, ter, asseptol, cloxedina qualquer tipo , sabonete liquido qualquer tipo 21. Manuteno de acesso venoso prvio. Incluso tampa com conector LuerLock-COMB RED e qualquer tipo ou modelo de oclusor tipo tampa LuerLock para dispositivo intravenoso D) NO INCLUDO NA COMPOSIO DAS DIRIAS 1. Materiais e Medicamentos dos cuidados de enfermagem (descartveis ou no), exceto os includos na composio das dirias 2. Utilizao de equipamentos e instrumental cirrgico, exceto aqueles includos na composio das dirias especiais 3. Honorrios Mdicos 4. Servio Auxiliar de Diagnose e Terapia - SADT E) INCLU-SE NA TAXA DE SALA DE CENTRO CIRRGICO PORTE 0 A 8 1. Espao Fsico 2. Mesa Operatria 3. Rouparia permanente e descartvel 4. Iluminao (focos) de qualquer tipo ou modelo 5. Instrumental/ Equipamentos bsico para a cirurgia e tambm aqueles que so permanentes na Unidade 6. Instrumental/ Equipamentos de anestesia e tambm aqueles que so permanentes na Unidade 7. Pulseira de Identificao 8. Aspirador Eltrico e/ou a vcuo
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9. Oxmetro, qualquer tipo ou modelo 10. Desfibrilador/ Cardioversor , qualquer tipo ou modelo 11. Instrumentador 12. Bomba de infuso, qualquer tipo ou modelo 13. Capngrafo qualquer tipo ou modelo 14. Bisturi eltrico, placa de bisturi, caneta para bisturi, prolongador de caneta de bisturi (qualquer tipo ou modelo) 15. Locomoo do paciente 16. Bomba de circulao extra corprea 17. Cal sodada 18. Cnula de Guedel, qualquer tipo ou modelo 19. Carrinho de anestesia , 20. Conjunto de nebulizao (nebulizador, mascara, extenso e reservatrio para o medicamento descartvel ou no) 21. Cortador de frasco de soro 22. Eletrocardigrafo o equipamento e a taxa do aparelho para Eletrocardiograma 23. Equipamento de monitorizao hemodinmica e suporte ventilatrio 24. Filtro umidificador/ antibacteriano para ventilao 25. Gerador de marca passo 26. Kits bandejas descartveis 27. Lixa cirrgica permanente ou descartvel 28. Marcador cirrgico, qualquer tipo ou modelo 29. Mscara facial de silicone com coxim inflvel, qualquer tipo ou modelo 30. Monitores em geral, de qualquer tipo ou modelo 31. Monitorizao contnua do paciente 32. Nebulizador, qualquer tipo ou modelo 33. Transporte de equipamento 34. Tubo de silicone, ltex (prolongamento) qualquer tipo ou modelo 35. Ventilador/respirador mecnico ou eletrnico e circuito respiratrio 36. Administrao de medicamentos por todas as vias
37. Aspiraes, inalaes se referindo instalao do procedimento 38. Controle de diurese, drenos, aspirao contnua e balano hdrico, entre outros pertinentes a Enfermagem 39. Controle de sinais vitais 40. Cuidados e higiene pessoal do paciente (est includo o material) 41. Curativo se refere ao ato de realizar o procedimento 42. Cuidados, materiais e solues de uso na higiene e desinfeco ambiental 43. Equipamento de Proteo Individual EPI segundo a NR 32 44. Assepsia e antissepsia. Inclui a equipe, o paciente e os materiais utilizados, descartveis ou no descartveis e solues. 45. Preparo e instalao de dieta 46. Preparo, instalao e manuteno de venclise e aparelhos 47. Prescrio/Anotao da Equipe de Enfermagem 48. Sondagens se refere ao ato de realizar o procedimento; 49. Bomba de Infuso, qualquer tipo ou modelo 50. Cnula de Guedel, qualquer tipo ou modelo. 51. Esterilizao/desinfeco de instrumentais 52. Locomoo do paciente 53. Preparo de corpo em caso de bito. Inclui todo material utilizado para o preparo 54. Preparo do paciente para procedimentos mdicos de qualquer tipo 55. Taxa administrativa do Hospital 56. Servio de enfermagem do procedimento F) INCLU-SE NA TAXA DE SALA CENTRO OBSTTRICO PORTE 0 A 8 DO ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED 1. Todos os itens acima acrescidos de: 2. Kit mesa de reanimao de RN 3. Cuidados de Higiene e limpeza do RN G) INCLU-SE NA TAXA DE RECUPERAO PS ANESTSICO 1. Todos os itens includos na taxa de sala de centro cirrgico
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10) URGNCIA ODONTOLGICA - VALOR NICO DE R$ 27,00 Procedimentos que caracterizam atendimentos de Urgncia Odontolgica, de acordo com a Resoluo n 10 do CONSU de 03/11/98. 1. Curativo em caso de hemorragia bucal 2. Curativo em caso de odontalgia aguda. 3. Imobilizao dentria temporria 4. Tratamento de alveolite 5. Urgncia de endo. Pulpectomia 6. Tratamento de gengivite 7. Recimentao de pea prottica 8. Inciso e drenagem de abscesso extra oral 9. Inciso e drenagem de abscesso intra oral OBSERVAO: Qualquer procedimento acima citado, tem valor nico de R$ 27,00 (vinte e sete reais), mesmo quando realizados em conjunto ou isoladamente. UNIPLAN
DESCRIO DO PLANO
COMBINAO DE OPCIONAIS DESCRIO NA CARTEIRA E ACOMODAO CDIGO DO PLANO
CONTRATOS PADRO INTERCMBIO
CONTRATOS ANTERIORES LEI 9.656/98 TRADICIONAL EMPRESARIAL

DESCRIO DO PLANO
DESCRIO NA CARTEIRA E ACOMODAO CDIGO DO PLANO
Plano Bsico Plano Especial
Bsico ENF Especial - APT
A B
Bsico Bsico + acomodao diferenciada Bsico + exames especiais Bsico + cirurgia cardaca Bsico + ac. Difer. + ex. especiais Bsico + ac. Difer. + cir. cardaca Bsico + ex. esp. + cir. cardaca Bsico + ac. Difer. + ex. esp. + cir. Cardaca
Bsico Bs + Opcional 1 Bs + Opcional 2 Bs + Opcional 3 Bs + Opcional 1 e 2 Bs + Opcional 1 e 3 Bs + Opcional 2 e 3 Bs + Opcional 1, 2 e 3
Bs ENF 1 APT 2 ENF 3 ENF 12 APT 13 APT 23 ENF 123 APT
R S T V W X Y Z
174
ANEXO 03
175
CONTRATOS POSTERIORES LEI 9656/98 NOVO UNIPLAN

DESCRIO DO PLANO
ATENDIMENTO NACIONAL
DESCRIO DO PLANO
Bsico Bsico + acomodao diferenciada Bsico + exames especiais Bsico + cirurgia cardaca Bsico + ac. Dif. + ex. especiais Bsico + ac. Dif. + cir. cardaca Bsico + ex. esp. + cir. cardaca Bsico + ac. dif. + ex. esp. + cir. Cardaca Bsico + ac. dif. + ex. esp. + cir. Cardaca + hospitais de Categoria Diferenciada
Bsico Bs + Opcional 1 Bs + Opcional 2 Bs + Opcional 3 Bs + Opcional 1 e 2 Bs + Opcional 1 e 3 Bs + Opcional 2 e 3 Bs + Opcional 1, 2 e 3 Bs + Opcional 1, 2, 3e4
Bs ENF 1 APT 2 ENF 3 ENF 12 APT 13 APT 23 ENF 123 APT
NR NS NT NV NW
Ambulatorial/Hospitalar
Com Obstetrcia
Apartamento Enfermaria
61 56
Obs.: Demais segmentaes tero seus atendimentos na modalidade de Custo Operacional
ATENDIMENTO NACIONAL
NX
DESCRIO DO PLANO
NY AT Enfermaria NZ AT Apartamento AT Categoria Diferenciada Sem Obstetricia Sem Obstetricia Sem Obstetricia
AT-AMB-ENF AT-AMB-APT AT-AMB-APT+4
T2 T3 T4
4 APT
N4
Obs.: No existe repasse de mensalidade e de cadastro para este produto, conforme Manual de Sade Ocupacional e Acidente do Trabalho
176
177
ANEXO 04
RELATRIO DE AUDITORIA INTERCMBIO

Logo Unimed
FORMULRIO DE AVALIAO MDICA

SIM NO
RELATRIO DE AUDITORIA DE CONTA HOSPITALAR NO INTERCMBIO NACIONAL
CONTA PARCIAL:
PERODO: ___/___/___ at ___/____/____
Relatrio de Avaliao Tcnica

Identificao
Data Local Cdigo do Cliente Plano Empresa Afastado Nome do Cliente Data de Incluso
Logo da Unimed
1-N GIH: 2-Nome do Beneficirio: 3-Cdigo do Beneficirio: 6-Internao: Eletiva Urgnc ia Liminar 7-Tratamento: Obsttrico Clinico Cirrgico 4-Idade: 8-Data e hora da Internao: ____/____/____ ____:_____ 11 Confirmado por:
ANTOMO PATOLGICO EXAMES COMPLEMENTARES DADOS CLNICOS/EXAME FSICO
Data Nascimento Regulamentado
5- Sexo:
Sim
No
Profisso Local de Trabalho
9-Data e hora da Alta: ___/___/____ ____:_____
Sim
No
CAT
Sim
No
Objeto da Avaliao
Acidente de Trabalho Doena Ocupacional Ganho Funcional Obesidade Mrbida Plstica Mamria Procedimento Esttico Outro(s) Especificar:
10-CID-10 Primrio e Secundrios (Impresso do Auditor): _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Histrico da Doena / Tempo de Evoluo
12 - CONSIDERAES SOBRE A INTERNAO 12.1- Intercorrncias: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 12.2 Procedimento principal realizado: 12.3-Procedimentos realizados no autorizados Quantidade Datas
Exame Fsico Especial (somente relativo ao objeto da avaliao: descrever tipo, nmero e localizao das leses / IMC, etc.)
Relacionar os exames, relatrios mdicos e outros documentos apresentados pelo Avaliado com datas, tipo de documento e identificao do profissional responsvel
Tratamento Proposto
Cdigo do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed Solicitado
Cdigo do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed Sugerido
13.1- Auditoria intra-hospitalar:
13 - ANLISE DA AUDITORIA Sim No
Acordo Local Descrever Concluso / Justificativa
13.2- Consideraes da Auditoria Mdica e/ou Enfermagem: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 14.1- Medicamentos:
Antibiticos
No concorda com: Motivo
14 Itens relevantes no custo da internao

Quimioterpicos Outros Quais: ______________________________________________
Nome do Perito
Especialidade
N CRM
Assinatura e Carimbo do Mdico
Antifngicos
Declarao do Cliente / Autorizao
14.2- OPME:
SIM 15- Local e Data:
NO
14.3- Sangue e Derivados (indicao de acordo com M. S.): Sim No

16- Assinatura e Carimbo da Auditoria Mdica e/ou Enfermagem:
Nome do Cliente
RG
Autorizo a realizao da avaliao mdica referente solicitao da Unimed.
_____________________________, _____/______/______
Assinatura do Cliente
Data
FE.001
07/04/11-V02
178
ANEXO 05
179
ANEXO 06
TERMO DE CINCIA
Termo de Cincia
Tipo de Cirurgia
FORMULRIO PRONTURIO DE AVALIAO MDICA CIRURGIA BARIATRICA

Anexo 6
Logo da Unimed
Logo da Unimed
Pronturio de Avaliao Mdica - Cirurgia Baritrica

Identificao
Nome do Cliente Plano/ Produto Tratamento Proposto Hospital Cirurgio(es) Cdigo do Cliente Data Avaliao Hora Avaliao Data Provvel Cirurgia
Prezado Usurio, Os dados abaixo, visam orient-lo (a), fornecendo-lhe informaes sobre os procedimentos teraputicos e os riscos que podem ocorrer em decorrncia de CIRURGIA DE Seu (sua) mdico(a) est sua disposio para esclarecer suas dvidas. O momento ideal agora, antes da realizao da cirurgia.
Dados e Declarao do Usurio

Nome do Usurio Nome da Unimed Endereo de Residncia Nome do Representante Legal
,
Cdigo do Carto Nmero N Cdula de Identidade Nmero
Dr.
Dr.
Idade Sexo Tempo de Evoluo da Doena
Avaliao de Critrios
IMC Tratamentos Anteriores
Kg/m
anos
Masculino
Feminino
Inferior a 5 anos
Igual ou Superior a 5 anos
Endereo de Residncia
Alternativo Diettico
Nome do Mdico Doena Acomete Complicaes mais freqentes
Co-Morbidades
Medicamentos Psicoterapia Diabetes Mellitus Hipertenso Arterial
Apnia do Sono Artropatias Outros

Endocrinopatias Causadoras de Obesidade?
Dependncia de Drogas e lcool?
No Sim Qual? No Sim
Ocorrncia de complicaes comuns a todos os tipos de cirurgia
Tcnica Cirrgica a ser Empregada
Eu, usurio (a) da Unimed, ou seu representante legal, declaro, para os devidos fins e efeitos de direito, que em consulta realizada com o mdico acima indicado tomei conhecimento que sou portador (a) da Doena descrita acima. Fui informado (a) sobre as opes para o tratamento de minha doena, e de acordo com as indicaes do mdico(a) acima, que escolhi, foram tentados os procedimentos menos invasivos cabveis, antes da proposta de tratamento cirrgico. Sou sabedor(a) que devo informar antes da realizao da cirurgia, aos cirurgies e anestesistas todos os medicamentos que estou utilizando, pois muitos podem causar problemas operatrios, tais como sangramentos durante a cirurgia. Igualmente fui informado (a) que as cirurgias podem levar complicaes conhecidas e outras imprevisveis, mas que tudo ser feito para impedir o seu aparecimento. No caso especfico da cirurgia indicada para meu tratamento fui informado(a) que as complicaes mais freqentes so as acima relacionadas e que compreendi seu significado. Tambm fui informado (a) respeito de outras complicaes decorrentes do quadro clnico ps-operatrio, que podem ocorrer em razo das condies especficas de cada pessoa submetida ao tratamento. Estou ciente, ainda, que podem ocorrer complicaes durante a cirurgia , como por exemplo, sangramentos, e que, para corrigi-las pode haver a necessidade de transfuso sangnea, e de que existem doenas como AIDS, Hepatite, Doenas de Chagas e outras, que podem ser transmitidas por transfuses de sangue e seus derivados, embora todas as medidas para impedir essa transmisso sejam adotadas rotineiramente. Da mesma forma fui informado(a) que existem complicaes associadas anestesia proposta para minha cirurgia, como alergias pouco ou muito graves aos anestsicos dentre outras. Tenho conhecimento que durante a cirurgia ou no ps cirrgico, possam aparecer novas situaes que podem requerer procedimentos adicionais, como novas cirurgias ou outros diferentes dos que constam neste informe, e que podero ser utilizados, visando o sucesso do tratamento. Estou informado (a) que este formulrio no contm todas as complicaes e riscos conhecidos ou possveis de acontecer nesta cirurgia, mas apenas os mais freqentes. Igualmente sou sabedor (a) que apesar dos esforos de meu (minha) mdico(a) no existe garantia ou segurana absoluta no resultado desta cirurgia com relao a cura de minha doena.
Procedimentos Associados Justificados
Anel Gstrico Fobi-Capella
Scoppinaro Outra Hernioplastia Incisional Outros
Nvel de Compreenso e Aceitao da Proposta Cirrgica e suas Implicaes
Bipsia Heptica Colecistectomia Boa Razovel Ruim
Fontes de Informao
Exame e Laudos Anexados
Mdico Assistente Familiar Ps-operado Avaliao Pneumolgica Endoscopia Resultado: Relatrio Psiquitrico No Sim Qual?
Mdia Outros
Distrbio psiquitrico informado em relatrio de psiquiatra?
Risco Cirrgico Ultra-Som Resultado: Outros
Avaliao Psiquitrica: Intercorrncias / Diagnsticos / Tratamentos (se indicado) Cliente preenche critrios de indicao para tratamento cirrgico de obesidade mrbida?
No Sim
Mdico(s) Perito(s)
__________________________________________________ Assinatura do Usurio ou responsvel
_______________ Data
Declarao do Mdico Assistente
Dr.
Assinatura
CRM:
Dr.
Assinatura
CRM:
O procedimento descrito neste formulrio, incluindo riscos, complicaes, tratamentos alternativos, inclusive o no tratamento, bem como o prognstico desta cirurgia foi por mim devidamente esclarecido ao (a) usurio (a), ou a seu (sua) responsvel legal, antes que este Termo de Cincia fosse assinado por ele (a).
Declarao do Cliente
__________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Mdico(a)

A-059.DOC (03/05)
_______________ Data
Assinatura do Cliente
FB.003 11/05/11-V02
180
ANEXO 07
181
ANEXO 08
REGULAMENTO DA CMARA TCNICA NACIONAL DE INTERCMBIO

Fica regulamentada, por deliberao do Conselho Confederativo, a Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio (CTI) da Unimed do Brasil, a qual se refere s regras estabelecidas no Manual de Intercmbio Nacional. Pargrafo nico - A Cmara, a qual se refere o caput deste artigo, tem finalidades informativa, consultiva e deliberativa, sendo esta ltima em matria pontual, voltada para todas as Unimeds do Sistema de Sociedades Cooperativas Unimed, e de assessoramento, dedicada ao Conselho Confederativo e s Cmaras Normativa e Arbitral. Art. 2 - A CTI composta: a) pelos Diretores de Integrao Cooperativista da Unimed do Brasil, na qualidade de 1 Coordenador, e de Marketing e Desenvolvimento, na de 2 Coordenador; e b) em carter no permanente, por trs elementos tcnicos indicados por assunto, que no estejam vinculados nem Unimed do Brasil, nem s Unimeds envolvidas. Pargrafo nico Cada tcnico a que se refere alnea b deste artigo dispor de 60 dias, no mximo, para a emisso do seu parecer, que, por sua vez, ser consolidado, juntamente com os dos demais, por elemento tcnico da Unimed do Brasil, especialmente designado para tal fim. Art. 3 - da competncia da CTI: a) informar ao Comit Nacional de Intercmbio Unimed situaes total ou parcialmente no abrangidas pelo Manual de Intercmbio Nacional, bem como
aquelas referentes ao uso irregular do nome e da marca Unimed; b) averiguar, analisar e impor as penalidades aplicveis nos casos em que ocorrer seleo de clientes a serem repassados, pouco importando por qual mecanismo de avaliao, quer seja por faixa etria, entrevista qualificada ou outro; c) manifestar-se sobre situaes nas quais no h acordo entre as partes, originrias de credenciamento e ou cooperativizao de mdicos e de recursos na rea de ao de outra Unimed, sem o consentimento desta; d) emitir pareceres e prestar esclarecimentos sobre a operacionalidade do Manual de Intercmbio Nacional quando solicitada; e) acolher e deliberar sobre recursos interpostos por Unimeds nos casos de recontestao e pagamentos de aviso de glosa sem pagamento ou acordo entre as partes; f) propor alteraes no Manual de Intercmbio Nacional de forma a mant-lo compatvel com a dinmica da evoluo das relaes entre as Unimeds do Sistema. Pargrafo nico A CTI, por seu Coordenador, verificada a impossibilidade de xito a nvel tcnico, poder propor Diretoria Executiva da Unimed do Brasil, o encaminhamento da matria, conforme o caso, para o Conselho Confederativo ou s Cmaras Normativa e Arbitral. Art. 4 - O Regulamento Interno da CTI poder ser alterado mediante deliberao do Conselho Confederativo da Unimed do Brasil. Art. 5 - A Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio tem o direito de solicitar qualquer tipo de documento necessrio para anlise do processo, inclusive cpia de pronturio mdico, quando necessrio.
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16. Tipos de glosas .................................................................................... 125

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benefcios agregados aos contratos

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benefcios agregados aos contratos

definies sobre os tipos de contratos

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tabelas para cobranas dos servios no intercmbio

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classificao das Unimeds no ranking do intercmbio eletrnico

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contratos padro do intercmbio

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