CENTRO DE EDUCAO PROFISSIONAL DNA CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM

SADE COLETIVA LEISHMANIOSE

Jailson Oliveira Primo rika Pinto Negro

Prof. Enf. Mrcia Cristina. Orientadora.

Ananindeua, 26 de Janeiro de 2012.

LEISHMANIOSE

Trabalho de curso submetido avaliao da Prof. Enf. Mrcia Cristina como Parte dos requisitos necessrios para aprovao em matria.

Prof. Orientadora: Mrcia Cristina. Ananindeua, 2012.

DEDICATRIA

.Dedicamos este trabalho aos nossos amigos e familiares, pois sempre foram bases slidas neste rduo caminho pelo conhecimento.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todos os que nos ajudaram na elaborao deste trabalho a comear pela ministra da matria Prof. Enf. Mrcia Cristina por nos conduzir nos caminhos da comunicao, a Prof. Enf. Amanda por nos ajudar cientificamente, produzindo resultados de qualidade no contedo deste trabalho, ao DNA por nos proporcionar a oportunidade de uma nova profisso e viso tcnica do nosso bem mais precioso... A vida, e em especial nossa famlia.

... Para o instrudo, os ganhos e as perdas se mesclam em suas ponderaes. Ao considerar os ganhos, ser capaz de confiar em suas realizaes; ao considerar as perdas, ser capaz de dissipar as dificuldades... Conhecer o outro e conhecer a si prprio a vitria ento no correra risco; conhecer o cu e conhecer a terra, a vitria ento no se esgotar... Sun Wu (A Arte da Guerra)

SUMRIO

Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07 1 Descrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 08 1.1 Conceito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 08 2 Leishmaniose Visceral (LV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .09 2.1 Leishmaniose Visceral Humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09 2.2 Modo de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09 2.3 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09 3 Sintomatologia. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.1 Leishmaniose Visceral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4 Diagnstico clnico. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4.1 No ser humano. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4.1.1 Classificao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.1 No ser humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.1.1 Exames parasitolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.1.2 Exames imunolgicos. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6 Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 6.1 Antimoniato de meglumina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 6.1.1 Mecanismo de ao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 6.1.2 Uso teraputico, vias de administrao e posologia. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 15 6.1.2.1 Modo de aplicao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 15 6.1.2.2 Contra-Indicaes / Efeitos adversos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 15 6.1.2.3 Complicaes por intercorrncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . 15 7 Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 18 7.1 Definio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 18 7.2 Agente Etiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 7.3 Modo de Transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 18 7.4 Perodo de Incubao. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 7.5. Perodo de Transmissibilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 7.6 Forma Cutnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 18 7.7 Forma mucosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 8 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 8.1 Definio de casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 8.2 Conduta frente a um caso suspeito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 8.3 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 9 Medidas preventivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 10 Medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 10.1 Orientaes dirigidas para o controle de vetores, de hospedeiros, reservatrios e Animais domsticos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 23 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

INTRODUO

Reiterando o propsito de, no s aprovao em matria, mas tambm apresentar aos profissionais de sade, sendo do corpo docente ou dicente da nossa instituio de ensino tcnico, informaes essenciais e atualizadas acerca de doenas parasitrias que se apresentam de maior relevncia para a populao paraense. Destacando a Leishmaniose como objeto deste trabalho. Por esta razo, e por ser objeto de avaliao, esta edio foi elaborada no propsito de somar esforos para garantir que a ateno necessria seja de qualidade para todos, ao passo em que forneceremos aos profissionais de sade informaes sobre os avanos no que se refere s doenas tropicais em especial as parasitrias como a Antropozoonose Leishmanioses (LTA e LV) como Descrio, diagnstico, tratamento e outros itens abordados nesta edio, de interesse sade coletiva.

CAPTULO 1

CONCEITO
1.1 A leishmaniose uma doena crnica, de manifestao cutnea ou visceral (pode-se falar de leishmanioses, no plural), causada por protozorios flagelados do gnero Leishmania, da famlia dos Trypanosomatidae. O calazar (leishmaniose visceral LV) e a lcera de Bauru (leishmaniose tegumentar americana LTA) so formas da doena. uma zoonose comum ao co e ao homem (Antropozoonose). transmitida ao homem pela picada de mosquitos flebotomneos fmea, que compreendem o gnero Lutzomyia (chamados de "mosquito palha" ou birigui) e Phlebotomus. No incio do sculo XX o mdico paraense Gaspar Viana iniciou estudos sobre a leishmaniose, e a ele atribui-se a descoberta dos primeiros tratamentos para a doena. As leishmania so protozorios parasitas de clulas fagocitrias de mamferos, especialmente de macrfagos. So capazes de resistir destruio aps a fagocitose. As formas promastigotas (infecciosas) so alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intracelular) no tem flagelo. H cerca de 30 espcies patognicas para o ser humano (CDC). As mais importantes so:

As espcies L. donovani, L. infantum infantum, e L. infantum chagasi que podem produzir a leishmaniose visceral, mas, em casos leves, apenas manifestaes cutneas. As espcies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis e L. peruviana que produzem a leishmaniose cutnea ou a mais grave, mucocutnea.

CAPTULO 2

Leishmaniose visceral
Leishmaniose visceral (LV), tambm conhecida como calazar e febre negra, a forma mais severa de leishmaniose. o segundo maior assassino parasitrio no mundo, depois da malria, responsvel de uma estimativa de 60.000 que morrem da doena cada ano entre milhes de infeces mundiais. O parasita migra para os rgos viscerais como fgado, bao e medula ssea e, se deixado sem tratamento, quase sempre resultar na morte do anfitrio mamfero. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso, anemia e inchao significativo do fgado (hepatomegalia) e bao. De preocupao particular, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o problema emergente da co-infeco HIV/LV. 2.1 LV Humana

Em hospedeiros humanos, a resposta da infeco por L. donovani varia bastante, no s pela fora mas tambm pelo tipo da reao imune do paciente. Pacientes que produzem nmeros grandes de clulas-T do tipo TH1, que ativa a resposta celular mas no encorajam a formao de anticorpos, frequentemente recuperam-se da infeco e depois so imunes a uma re-infeco. Pacientes cujos sistemas produzem mais clulas do tipo TH2, que promovem apenas a formao de anticorpos, so mais afetados. 2.2 Modo de Transmisso

Atravs da picada de insetos flebotomneos do gnero Lutzomya. 2.3 Perodo de Incubao

Pode variar de 02 semanas a 12 meses, com mdia de 02 a 03 meses.

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CAPTULO 3

SINTOMATOLOGIA
3.1 Na leishmaniose visceral humana, os primeiros sintomas podem ser associados ao descamamento da pele - com destaque para regies em torno do nariz, boca, queixo e orelhas, sendo frequentes tambm no couro cabeludo, onde estes so geralmente confundidos com caspa; e ao aparecimento de pequenos calombos semiesfricos sob o couro cabeludo, geralmente sensveis ao toque. Tais calombos surgem e desaparecem com frequncia sem contudo implicarem, de forma geral mas no restritiva, feridas. No obstante, por incmodo, estes podem evoluir para leses mediante traumas induzidos pelas unhas ou mos do prprio paciente; tais leses geralmente cicatrizam-se, contudo, de forma normal. Alteraes nos nveis de cido rico que no associam-se adequadamente s causas tpicas desta anomalia - a exemplo bem notrias mesmo em pacientes vegetarianos - e que acabam por implicar sintomas muito semelhantes aos da gota - bem como alteraes na quantificao de enzimas associadas ao fgado - como a gama glutamil transferase e transaminase pirvica - passam a ser detectveis em exames de sangue. Com a evoluo da doena os sintomas mais tpicos incluem o aumento do bao ou esplenomegalia, sendo este geralmente tambm acompanhado do aumento do fgado ou hepatomegalia, ambos detectveis via ultrassonografia. Se deixado sem tratamento a doena evolui para um quadro crtico caracterizado por rpido e intenso emagrecimento, dor abdominal, ausncia de apetite, apatia e febre alta, intermitente e crnica - com durao superior a dez dias - fase na qual o paciente geralmente levado a procurar o mdico. Nesta fase os hemogramas geralmente revelam, entre outras anomalias, os nveis de albumina e contagem de leuccitos significativamente alterados, sendo notrias a anemia e a leucopenia. A mortalidade da doena nesta etapa consideravelmente aumentada por estes sintomas serem facilmente confundidos com os de outras patogenias; nesta fase, se deixada sem tratamento, a doena quase sempre implica a morte do paciente. O escurecimento da pele, que deu doena seu nome comum na ndia, no aparece na maioria dos casos de doena, e os outros sintomas so muito fceis de confundir com os da malria. O erro no diagnstico perigoso, pois, sem tratamento, a taxa de mortalidade para kala-azar est prxima a 100%. Humanos e outros animais infectados so considerados reservatrios da doena, uma vez que o mosquito, ao sugar o sangue destes, pode transmiti-lo a outros indivduos ao pic-los. Em regio rural e de mata, os roedores e raposas so os principais; no ambiente urbano, os ces. Nem todos os ces, quando infectados, apresentam os sinais da doena (emagrecimento, perda de pelos e leses na pele). Algum tempo depois do tratamento pode surgir uma forma secundria da [doena], chamada leishmaniose drmica ps-kala-azar ou LDPK. Esta condio se manifesta primeiro como leses de pele na face que gradualmente aumentam em tamanho e espalham-se pelo corpo. Eventualmente as leses podem ser desfigurantes, deixando cicatrizes semelhantes a lepra e causando cegueira ocasionalmente se atingirem os olhos: contudo a doena no a leishmaniose cutnea, mas uma doena causada por outro protozorio do gnero Leishmania, que tambm afeta neste estgio a pele.

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CAPTULO 4

DIAGNSTICO CLNICO
4.1 No Ser Humano

O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios e dos ecossistemas. A apresentao clinica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade dos sinais e sintomas tambm e varivel, embora exista certa correspondncia entre as distintas apresentaes clinicas e as diferentes espcies do parasito. 4.2 Classificao

Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ultima tambm conhecida como mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clinicas a) Infeco inaparente O reconhecimento da infeco sem manifestao clinica baseia-se em resultados positivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em reas de transmisso de LTA, com historia previa negativa para LTA e ausncia de cicatriz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. E difcil predizer o potencial de evoluo desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clinicas, no sendo, portanto, indicado tratamento para esses pacientes. b) Leishmaniose linfonodal Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode preceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite que podem surgir apos o estabelecimento desta. c) Leishmaniose cutnea A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) e indolor e costuma localizar-se em reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros ate alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da ulcera. Adicionalmente, a infeco secundaria e o uso de produtos tpicos pode causar eczema na pele ao redor da ulcera, modificando seu aspecto (forma ectimoide) 4.3 No Co

Nos ces, a ulcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, localizada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se estar atento a outras doenas que causem ulceras, tais como neoplasias, piodermites e micoses. Estas devem ser includas no diagnostico diferencial. Entre as micoses, especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com leses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades, como, por exemplo, no Rio de Janeiro.

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CAPTULO 5

DIAGNSTICO LABORATORIAL
5.1 No ser humano Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnostico clinico e epidemiolgico pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve presente em lugares onde ha casos de leishmaniose. O diagnostico clinicoepidemiologico pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica. Entretanto, a confirmao desse diagnostico por mtodos parasitolgicos e fundamental tendo em vista o numero de doenas que fazem diagnostico diferencial com a LTA. A utilizao de mtodos de diagnostico laboratorial visa no somente a confirmao dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela identificao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para o controle do agravo. O diagnostico de certeza de um processo infeccioso e feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnostico por mtodo parasitolgico antes do inicio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clinica fora do habitual e/ou ma resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm esta indicado investigar co-infeccao pelo HIV. A sensibilidade de cada mtodo de diagnostico pode variar de acordo com a experincia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de evoluo das leses, as formas clinicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas. O diagnostico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames: 5.1.1 Exames parasitolgicos A demonstrao do parasito e feita por meio de exames direto e indireto. a) Demonstrao direta do parasito E o procedimento de primeira escolha por ser mais rpido, de menor custo e de fcil execuo. A probabilidade de encontro do parasito e inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara apos um ano. A infeco secundaria contribui para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, biopsia com impresso por aposio e puno aspirativa cujas metodologias esto descritas no Anexo I. A sensibilidade desta tcnica poder ser aumentada pela repetio do exame. b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo) E um mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identificao da espcie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutneos obtidos por biopsia da borda da ulcera so inoculados em meios de cultivo NNN Neal, Novy e Nicolle (Agar sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24oC e 26oC, nos quais o

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parasito cresce relativamente bem. Apos o quinto dia j podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida ate um ms sob observao antes da liberao do resultado negativo. Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das ulceras por puno com o vacutainer (tubo selado a vcuo) contendo meio de cultura. c) Isolamento in vivo (inoculaes animais) O material obtido por biopsia ou raspado de leso e triturado em soluo salina estril e inoculado via intradrmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as leses no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um ms. Esses animais devem ser acompanhados por trs a seis meses. Pela complexidade e alto custo, esse mtodo e pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais mtodos parasitolgicos. 5.1.2 Exames imunolgicos a) Teste intradrmico (Intradermoreao de Montenegro ou da Leishmania) Fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva apos o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativa nos indivduos fraco-reator e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas apos o surgimento da leso cutnea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnostico ou inquritos epidemiolgicos, podem induzir um efeito reforo. Assim, em ambas as situaes, os resultados devem ser interpretados com cuidado. Apos a cura clinica, a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos sendo, portanto, de limitado valor para o diagnostico de reativao. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vrios centmetros de endurao e presena de veiculao no centro da reao, podendo ocorrer ulcerao e necrose local. Na forma cutnea difusa a IDRM costuma ser negativa. b) Testes sorolgicos Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no esta disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito a pesquisa. Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI esta em torno de 70% no primeiro ano da doena; enquanto que nas leses por L. (V.) guyanensis a sensibilidade e menor. Alguns pacientes so persistentemente negativos. As leses mltiplas (cutneas ou mucosas) esto associadas a ttulos mais altos. Por outro lado, as leses mucosas apresentam ttulos mais altos e persistentes que as leses cutneas. Relatos de reao falso negativa, em pacientes com LTA e reaes positivas encontradas em pacientes com outras doenas, como leishmaniose visceral, doena de Chagas, pnfigo Foliceo sul-americano, paracoccidioidomicose, esporotricose, entre outras; e em indivduos aparentemente sadios, provenientes ou no de reas endmicas, nos fazem questionar o potencial valor da tcnica em reconhecer casos de LTA em que no houve

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demonstrao do parasito e admitir que, em um caso individual, a IFI poderia ter limitado valor diagnostico. Assim, a imunofluorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado para diagnstico de LTA, podendo ser associada a IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no diagnostico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico. Devido a freqente correlao positiva entre a cura clinica das leses e o declnio dos ttulos de anticorpos detectveis, foi sugerido que a negativao da IFI deveria ser includa nos critrios de cura dos pacientes. Por outro lado, a manuteno da IFI positiva nos soros de pacientes com LTA, apos o tratamento ou mesmo apos a cura espontnea, poderia significar que tais indivduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de leses mucosas ou a reativao das leses cutneas.

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CAPTULO 6

TRATAMENTO
6.1 Antimoniato de meglumina As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses so os antimoniais pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sdio, sendo este ultimo no comercializado no Brasil. O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL que contem 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contem 81mg de Sb+5. E indicado para o tratamento de todas as formas clinicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria razo pela qual devem ser Prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressa com KMNO4 (permanganato de potssio). Para evitar queimadura qumica, deve ser utilizada a diluio de 1/5.000, obtendo-se uma soluo de colorao rosa clara. 6.1.1 Mecanismo de ao Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a glicolise, quanto a oxidao dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo que esta inibio e acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das formas amastigotas por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/mL, resultaram em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de Sb+5/mL, observou-se a queda no nvel de produo de CO2 a partir da glicolise, facilitando a destruio do parasito. Os compostos de antimnio pentavalentes, como o estibogluconato de sdio, exercem pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. Este acentuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto, sugere que, para exercer a atividade leishmanicida, e necessria a reduo de Sb+5 para Sb+3. Outros mecanismos tambm podem estar envolvidos. Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no tratamento de infeces por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. Nesta apresentao, a droga e seletivamente incorporada atravs de endocitose e alcana os fagolisossomos dos macrfagos, onde se encontram os parasitos. Ainda, em relao ao mecanismo de ao, questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunolgicos do individuo parasitado. 6.1.2 Uso teraputico, vias de administrao e posologia a) Leses Cutneas Nas formas cutneas localizadas e disseminadas, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg Sb+5/kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para

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crianas durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a trs ampolas/dia ou 15mL/dia para o adulto. Se no houver cicatrizao completa em ate trs meses (12 semanas) apos o termino do tratamento, o paciente devera ser reavaliado, sendo necessrio observar os critrios de cura no item 6.5. Caso haja necessidade, o esquema teraputico devera ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da serie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa a dose e de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente, pode haver uma resposta ao antimonial, porem so freqentes as recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados. b) Leses Mucosas Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada e de 20mg Sb+5/kg/ dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa em ate trs meses (12 semanas) apos o termino do tratamento, o esquema devera ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade Forma Clnica Dose Tempo de durao Mnimo Leishmaniose Cutnea 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia (Recomenda-se 15mg/Sb+5/ kg/dia) 20 dias Leishmaniose Difusa 20mg/Sb+5/kg/dia 20 dias Leishmaniose Mucosa 20mg/Sb+5/kg/dia 30 dias 6.1.2 Modo de aplicao As injees devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso apos a aplicao. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar preferncia a via endovenosa (EV). A via endovenosa e melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o inconveniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Para possibilitar o repouso apos a administrao, geralmente e aconselhvel a aplicao do medicamento no final do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respeito a eficcia e segurana da droga. OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina e indicado no tratamento de mulheres com leishmaniose tegumentar (forma cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de amamentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno e pequena (3,5g Sb/mL), fato que no implicaria na absoro pelo recm-nascido. 6.1.3 Contra-Indicaes No deve ser administrada em gestantes. Estas drogas atravessam a barreira transplacentaria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de retardamento mental. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observao clinica, e a utilizao de anfotericina B. Ha restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas.

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Efeitos adversos Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirogenico, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Essas queixas so geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porem, na dose de 20mg Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alteraes cardacas, pancreticas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. O principal efeito adverso do Sb+5 e decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Os corticides por via sistmica devem ser utilizados profilaticamente, por exemplo hidrocortisona na dose de 100mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primeira dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas. 6.1.4 Complicaes por intercorrncia Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exijam cuidados: f) Infeco secundaria das ulceras: Leso em mucosa nasal pode levar a rinite purulenta e a complicaes como sinusite ate broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com broncopneumonia e a principal responsvel por bitos nos casos de forma mucosa. Leso extensa no centro da face pode levar a trombose de seio cavernoso. b) Leses na boca e faringe podem causar sialorreia e dificuldade na deglutio, levando a desnutrio; c) Em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia; d) Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, a perda do olho; e) Miiase pode surgir como complicao de ulceras; f) Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma ulcera da face para a base do crnio. A infeco secundaria das ulceras leishmaniotica e relativamente comum, sendo a responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias (estreptococos, estafilococos, pseudmonas e micobacterias Avium celulare). Alguns fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados. Conduta: Se possvel, fazer o exame bacterioscopico e a cultura. Apos, estabelecer tratamento a base de antibiticos indicados para tais agentes. Nas leses da mucosa, estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de pele.

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CAPTULO 7

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

7.1 Doena parasitria da pele e mucosas, de carter pleomrfico, causada por protozorios do gnero Leishmania. A doena cutnea apresenta-se classicamente por ppulas, que evoluem para lceras com bordas elevadas e fundo granuloso, que podem ser nicas ou mltiplas e so indolores. Tambm pode manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. A forma mucosa, secundria ou no cutnea, caracteriza-se por infiltrao, ulcerao e destruio dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando a destruio dos tecidos importante, podem ocorrer perfuraes do septo nasal e/ou do palato. 7.2 Agente etiolgico - H vrias Leishmanias envolvidas na transmisso. No Brasil, as mais importantes so Leishmania Viannia braziliensis, Leishmania Leishmania amazonensis e Leishmania Viannia guyanensis. 7.3 Modo de transmisso - Atravs da picada de insetos flebotomneos do gnero Lutzomya. 7.4 Perodo de incubao - Pode variar de 2 semanas a 12 meses, com mdia de 2 a 3 meses. 7.5 Perodo de transmissibilidade - Desconhecido. No h transmisso homem a homem. A transmisso se d atravs do vetor que adquire o parasita ao picar reservatrios, transmitindo, ao homem. 7.6 Forma cutnea O criterio de cura e definido pela epitelizacao das lesoes ulceradas, regressao total da infiltrao e eritema, ate tres meses apos a conclusao do esquema terapeutico. Entretanto, nos casos com evidencia de cicatrizacao progressiva das lesoes sem cumprir completamente com os criterios acima, sugere-se o prolongamento da observacao ate completar seis meses.

Figuras 79 e 80 LTA- Leses ulcerosas no brao direito e cicatrizes atrficas seis meses aps o tratamento.

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7.7 Forma mucosa O criterio de cura e definido pela regressao de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringologico, ate seis meses apos a conclusao do esquema terapeutico. Na ausencia do especialista, o clinico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior e oroscopia. Nos locais onde nao ha clinico, o paciente deve ser encaminhado ao servico de referencia para avaliacao de cura.

Figura 35 B LTA Forma cutnea disseminada Paciente com acometimento mucoso, envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso na lngua, que raramente acometida na forma clnica da leishmaniose mucosa.

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CAPTULO 8

Vigilncia de Casos Humanos 8.1 Definio de Casos

Suspeito Leishmaniose cutnea: individuo com presenca de ulcera cutanea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Leishmaniose mucosa: individuo com presenca de ulcera na mucosa nasal, com ou sem perfuracao, ou perda do septo nasal, podendo atingir labios, palato e nasofaringe. Confirmado Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao dos casos clinicamente suspeitos devera preencher no minimo um dos seguintes criterios: residencia, procedencia ou deslocamento em/para area com confirmacao de transmissao e encontro do parasito nos exames parasitologicos diretos e/ou indireto; residencia, procedencia ou deslocamento em/para area com confirmacao de transmissao e intradermorreacao de Montenegro (IRM) positiva; residencia, procedencia ou deslocamento em/para area com confirmacao de transmissao com outros metodos de diagnostico positivo. Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clinica, sem acesso a metodos de diagnostico laboratorial e com residencia, procedencia ou deslocamento em/para area com confirmacao de transmissao. Nas formas mucosas, considerar a presenca de cicatrizes cutaneas como critrio complementar para confirmacao do diagnostico. Descartado Caso suspeito com diagnostico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnostico confirmado de outra doenca. 8.2 Conduta Frente a um Caso Suspeito

O caso suspeito deve ser submetido a investigacao clinica e epidemiologica e, se disponivel, aos metodos auxiliares de diagnostico. Caso seja confirmado, inicia-se a investigao epidemiologica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avaliao da cura clinica, durante tres meses apos conclusao do esquema terapeutico. Cabe ressaltar a importancia da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses, apos o termino do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrencia de recidiva. 8.3 Vigilncia de Reservatrios e Hospedeiros

Reservatrios silvestres Nao sao recomendadas acoes objetivando a vigilancia de animais silvestres, entretanto e importante a realizacao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito. Para isso, a Secretaria de Estado da Saude devera ser acionada e, junto ao

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Ministerio da Saude (MS), avaliar a necessidade dessa investigacao. Uma vez verificada sua importancia, o MS acionara o Centro de Referencia Nacional, para a execucao das atividades de investigao e pesquisa em conjunto com SES e municipio. Animais domsticos Nao sao recomendadas acoes objetivando a vigilancia de animais domesticos para a LTA. No entanto, em areas de transicao ou de ocorrencia concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessaria a identificacao da especie do parasito. Para isso, a SES devera avaliar a necessidade dessa identificacao. Uma vez verificada sua importancia, a SES demandara ao MS que acionara o Centro de Referencia Nacional para a execuo da atividade.

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MEDIDAS PREVENTIVAS

Para evitar os riscos de transmissao, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como: Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados; Evitar a exposicao nos horarios de atividades do vetor (crepusculo e noite), em areas de ocorrencia de L. umbratilis e evitar a exposicao durante o dia e a noite; Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas; Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condicoes do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor; Poda de arvores, de modo a aumentar a insolacao, a fim de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condicoes favoraveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomineos; Destino adequado do lixo organico, a fim de impedir a aproximacao de mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provaveis fontes de infeccao para os flebotomineos; Limpeza periodica dos abrigos de animais domesticos; Manutencao de animais domesticos distantes do intradomicilio durante a noite, de modo a reduzir a atracao dos flebotomineos para este ambiente; Em areas potenciais de transmissao, sugere-se uma faixa de seguranca de 400 a 500 metros entre as residencias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza tera que ser planejada para evitar erosao e outros problemas ambientais.

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MEDIDAS DE CONTROLE

Controle qumico O controle quimico por meio da utilizacao de inseticidas de acao residual e a medida de controle vetorial recomendada no ambito da protecao coletiva. Esta medida e dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populacao humana no domicilio, consequentemente, diminuindo o risco de transmissao da doenca. Reservatrios silvestres Animais domsticos A eutanasia sera indicada somente quando os animais doentes evoluirem para o agravamento das lesoes cutaneas, com surgimento de lesoes mucosas e infeccoes secundarias que poderao conduzir o animal ao sofrimento.

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CONCLUSO

Com este esperamos ter alcanado nosso objetivo principal que o de transmitir o conhecimento tcnico a respeito de uma doena perigosa e fcil de ser disseminada.

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BIBLIOGRAFIA

Pesquisa realizada na internet de 24 26 de Janeiro de 2012 nos sites do ministrio da sade e nas faculdades de Enfermagem.

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ANEXOS