ANTICONVULSIVANTELE ANTIEPILEPTICELE

CONVULSIILE = disfuncii paroxistice ale unui grup de neuroni; aceste disfuncii apar brusc, sunt tranzitorii i incontrolabile; pot fi focalizate atunci cnd afecteaz o anumit zon cerebral sau generalizate atunci cnd afecteaz ntreaga scoar cerebral Sunt determinate de activitatea paroxistic sincron i cu frecven mare a unui grup de neuroni care dintr-un anumit motiv au devenit hiperexcitabili i descarc poteniale de aciune care se propag sincron ctre alte zone ale creierului. Funcie de aria/ariile afectate, convulsiile sau disfunctiile neuronale pot fi motorii si/sau senzoriale. n general prin termenul de convulsie se neleg doar manifestrile motorii dar acest termen poate include i manifestrile senzoriale sau de alta natur. Manifestrile motorii pot fi: contracii tonice rigiditate musculara contracii clonice contracii musculare repetitive mioclonii contracii musculare brute i de foarte scurt durat contracii tonico-clonice caracterizate de apariia brusc a unei crize tonice care determin cderea corpului urmat de contracii clonice.

Manifestrile senzoriale care apar n timpul unei crize convulsive depind de zona cerebral implicat: halucinaii, senzaii gustative, auditive parestezii manifestate ca furnicturi sau nepturi n diferite arii ale corpului flash-back-uri, senzaia de deja-vu.

Manifestrilor motorii i senzoriale li se pot asocia manifestri vegetative: midriaz, piloerecie, transpiraii

De obicei convulsiile apar n cadrul epilepsiei dar pot apare i n alte situaii: cum sunt convulsiile febrile la copii, convulsiile care apar n meningite, tumori cerebrale, tulburri metabolice, intoxicaii cu diferite substane.

Dup manifestrile clinice, crizele epileptice au fost clasificate n:

1. crize pariale numite i focale/locale cnd

disfuncia paroxistic neuronal se limiteaz la un grup de neuroni fr a se transmite ntregii scoarte cerebrale

http://www.medicalook.com

a. simple apar contracii ale unor grupe musculare i/sau diferite manifestri senzoriale; pacientul nu-i pierde starea de contien i poate descrie criza epileptic b. complexe starea de contien este afectat dar nu pierdut complet, pacientul poate relata unele manifestri; n acest tip de criz apar manifestri motorii i senzoriale iar o criz parial complex poate evolua ntr-o criz generalizat.

2. crize generalizate sunt caracterizate de pierderea contienei i amnezie (pacientul nu poate

povesti ce s-a intamplat). a. frecvent crizele generalizate sunt crize tonico-clonice manifestate sub forma unei contracii tonice a musculaturii, cderea corpului, contracii clonice, incontinen urinar acest tip de criz se mai numeste i marele rau epileptic/grand mal. b. crize de absen tonusul muscular este pstrat dar apare pierderea de foarte scurt durat a contienei; pacientul se oprete brusc din activitatea pe care o desfoar dar dup cteva secunde sau zeci de secunde i reia activitatea ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat denumirea mai veche a acestui tip de criz epileptic este de mic ru epileptic/petit mal. c. crize atonice apare o scdere brusc a tonusului muscular i cderea corpului; pacientul i pierde contiena dar nu apar contracii musculare.

Din punct de vedere al mecanismului fiziopatologic al crizelor convulsive, se pare c disfunciile paroxistice neuronale se datoreaz unor anomalii ale stabilitii membranei neuronale i a sinapselor neuronale. Descrcrile epileptice sunt poteniale de aciune dependente de Na+ si Ca2+. Modularea activitii canalelor de Na+ si Ca2+ duce la scderea excitabilitii neuronale; astfel se explic utilizarea ca anticonvulsivante a unor blocante de canale de Na+ si Ca2+. De asemenea n apariia crizelor epileptice este implicat i o stare de dezinhibiie neuronal determinat de scderea inhibiiei exercitate de GABA. Medicamentele care faciliteaz inhibitia GABA au efect anticonvulsivant.
http://ohexpwm.oxfordtextbookofmedicine.com

Poziia lateral de siguran - PLS

Dac pacientul i pierde starea de contien trebuie avut grij ca pacientul s nu se loveasc i s nu sufere leziuni. Din apropierea pacientului se ndeprteaz toate obiectele care eventual ar putea cauza leziuni. n cursul spasmelor muchilor responsabili de masticaie, pacientul i poate seciona limba (se recomand introducerea unei batiste). Pe durata somnului adnc care urmeaz criza, bolnavul este poziionat lateral n poziia lateral de siguran (PLS) pentru a se asigura eliberarea cilor respiratorii i evitarea alunecrii limbii spre cavitatea faringian sau a salivei n cile respiratorii. Executarea manevrei de poziionare a pacientului n PLS. V aezai n genunchi, lng victim si faceti toate manevrele pe tractiune. Puneti antebratul fata de bratul victimei la 90 de grade, iar bratul fata de torace la 90 de grade. Apucati mna cealalt a victimei, punei dosul palmei pe obraz, fixai bratul i apucai de umrul victimei, iar cu mna cealalt de deasupra genunchilor, printr-o micare de traciune.

Rotii victima astfel nct la nivelul trunchiului s se formeze un triunghi echilateral format din toracele victimei, bra i antebra. Picioarele trebuie poziionate la 90 de grade, astfel nct victima s fie aplecat puin n fa, s se sprijine pe genunchi si pe coate si s nu se roteasc n interior. Urmtoarea manevr: cu blndee dai uor capul victimei pe spate, astfel nct traheea acesteia s se orizontalizeze pentru a mpiedica cderea limbii spre cavitatea faringian.

Dup mecanismul de aciune, anticonvulsivantele se clasific astfel:

1. AC care blocheaza canalele de Na+: fenitoina, carbamazepina, oxcarbazepina; aceste AC acioneaz asupra canalele de Na+ deschise ceea ce face ca blocantele canalelor de Na+ sa actioneze preferential asupra neuronilor care descarca impulsuri cu frecventa mare adica asupra celor care au un numar mare de canale de Na+ deschise. Blocantele canalelor de Na+ sunt eficace in crize partiale si generalizate cu exceptia micului rau epileptic pe care chiar il agraveaza.

2. AC care faciliteaz sau poteneaz aciunea GABA: - barbituricele - benzodiazepinele - gabapentina - vigabatrina Sunt eficace n crize pariale i generalizate.

3. AC care blocheaz canalele de Ca2+ de tip T: etosuximida este eficace n micul ru epileptic crizele de absen fr a fi eficace i n alt tip de criz epileptic. Se consider c micul ru epileptic este determinat de hiperactivitatea unui pace-maker talamic a crui activitate depinde de canalele de Ca2+ de tip T de la acest nivel. Blocarea acestor canale determin scderea activitii acestui pace-maker, ceea ce explic eficacitatea blocantelor canalelor de Ca2+ de tip in micul ru epileptic.

4. AC cu mecanism de actiune complex adic blocheaz canale de Na+, Ca2+, favorizeaz inhibiia GABA i scad disponibilul sinaptic de acid glutamic NT excitator : ac.valproic, lamotrigina, topiramat.

5. AC care inhib anhidraza carbonic: acetazolamida inhibarea anhidrazei carbonice determina modificarea ph-ului cerebral care modifica funcionalitatea receptorilor glutamatergici care sunt foarte sensibili la variatiile de pH.

Mec. de actiune

Medicament

Indicatii terapeutice

FC

R.adverse

Na+

Carbamazepina

Crize pariale i generalizate Se absoarbe lent dup administrare tonico-clonice (grand mal) orala; se leag cam 70% de proteinele Dureri nevralgice NU micul ru epileptic plasmatice; este metabolizat hepatic i dup tratament de lung durat capt proprieti de inductor enzimatic.

Na+

Fenitoina

Crize pariale i generalizate tonico-clonice (grand mal) Dureri nevralgice Aritmii cardiace NU micul rau epileptic

se absoarbe bine dupa administrare orala; se leaga mai mult de 90% de proteinele plasmatice albumina ceea ce face ca fenitoina sa fie implicata in fenomenul de deplasare de pe proteinele plasmatice atunci cand se administreaza concomitent cu alte medicamente care se leaga foarte mult de proteinele plasmatice. Dpdv al cineticii de eliminare, aceasta depinde de doza administrata in sensul ca la doze mici eliminarea se face dupa o cinetica de ordinul 1, adica proportional cu doza, dar la doze terapeutice eliminarea se face dupa o cinetica de ordinul 0 datorita saturarii enzimei care metabolizeaza fenitoina. Fenitoina are proprietati de inductor enzimatic putand influenta concentratia plasmatica a altor medicamente.

- poate determina sedare uoar i poteneaz efectul altor sedative i al alcoolului etilic - la primele administrri determin cefalee, vertij, diplopie, grea care dispar dup cteva sptmni prin dezvoltarea toleranei pentru aceste manifestri - r. alergice - r. idiosincrazice eruptii cutanate, afectare hepatica (creste gama-GT si fosfataza alcalina atentie la interpretarea analizelor de laborator), discrazii sanguine (leucopenie => anemie aplastica). - dupa primele doze pot apare: - nistagmus miscari involuntare si sacadate ale ochilor pe orizontala sau verticala - ataxie miscari imprecise, ezitante mers de om beat - vertij - diplopie perceperea a 2 imagini a unui obiect privit - r. idiosincrazice rash tegumentar, dermatita exfoliativa - dupa tratament de lunga durata cu fenitoina pot apare: - hipertrofie/hiperplazie gingivala - hirsutism - cresterea in volum a buzelor si nasului - neuropatie periferica - foarte rar pot apare reactii imunologice grave: sindrom lupoid, discrazii sanguine, necroza hepatica

Ca+

Etosuximida

Micul rau epileptic

se absoarbe complet dupa administrare cel mai frecvent determina tulburari orala. NU se leaga de proteinele gastro-intestinale: greata, varsaturi, dureri epigastrice, anorexie. Pentru a evita aparitia acestor reactii adverse, se

plasmatice. Este metabolizata hepatica.

administreaza initial doze mici care se cresc treptat pana la dozele terapeutice necesare. Alte reactii adverse: oboseala, cefalee, ameteli Foarte rar determina reactii

idiosincrazice care se manifesta ca rash tegumentar sau discrazii sanguine

GABA Fenobarbital Primidona analog al fenobarbitalului 2 deoxifenobarbital este metabolizata hepatica pana la fenobarbital blocheaza canale de Na cu potentarea efectelor GABA ergice prin FB rezultat. BZD Diazepam Clonazepam

Crizele partiale si in marele rau se absorb bine dupa administrare orala; - sedarea epileptic. Pot fi utilizate in orice se leaga moderat de proteinele - la copii scad performantele cognitive

tip de criza convulsiva din afara plasmatice; sunt metabolizate hepatic dar chiar si la concentratii terapeutice scad epilepsiei. Se folosesc in 20-50% din fenobarbital se elimina ca capacitatea de concentrare si efectuarea

tratamentul convulsiilor febrile atare la nivel renal. Au proprietati unor sarcini simple. Vezi cursul de SH. la copil. inductoare enzimatice si determina

frecvent interactiuni medicamentoase.

GABA

Pot fi utilizate pentru Vezi cursul de sedative-hipnotice tratamentul oricarui tip de criza convulsiva. De obicei se administreaza injectabil i.v. pentru tratamentul crizei epileptice, pentru tratamentul

Sedarea

si

toleranta

pentru

efectul

anticonvulsivant efectul antiepileptic dispare dupa aproximativ 3 luni de tratament.

GABA

Vigabatrina

profilactic al crizelor folosindu-se un alt antiepileptic. BZD se folosesc de asemenea pentru tratamentul statusului epileptic si pentru tratamentul si profilaxia convulsiilor febrile la copil. inhiba GABA transaminaza crize partiale

GABA

Gabapentina

favorizeaza eliberarea GABA in sinapsele GABA-ergice eficace in crize partiale

Mec. Complex Na+, Ca2+, GABA, Glu

Acidul valproic

Crizele partiale complexe si in se absoarbe bine din tubul digestiv. Se cea mai grava este toxicitatea hepatica crizele generalizate (in micul si leaga mult de proteinele, mai mult de caracteristic marele rau epileptic) 90% - determina fenomene de deplasare transaminazelor determina serice cresterea dar poate

de pe proteinele plasmatice a altor determina hepatita toxica si insuficienta medicamente care se leaga foarte mult de hepatica. proteinele plasmatice. Este metabolizat considerata Hepatotoxicitatea reactie este

idiosincrazica.

hepatic si are proprietati de inhibitor Obligatoriu in timpul tratamentului cu enzimatic. acid valproic se monitorizeaza functia hepatica. Alte reactii adverse care apar la initierea tratamentului sunt: greata,

varsaturi, dureri epigastrice.

Mec. Complex Na+, Ca2+, GABA, Lamotrigina

Crizele partiale complexe si in Se absoarbe complet din tractul gastro- Ameteli, diplopie, ataxie, tulburari de crizele generalizate (in micul si intestinal. Este metabolizata hepatic prin vedere. Rar determina rash tegumentar marele rau epileptic) glucuronidare. Nu are proprietati de inductor/inhibitor enzimatic

Glu Inhib. anhid. carbon. Acetazolamida

Micul rau epileptic eficacitate autolimitata

Tip de epilepsie

Linii de tratament

A. crize partiale simple complexe B.crize generalizate marele rau epileptic crize tonico-clonice generalizate micul rau epileptic absente Mioclonii
Etosuximida>Acidul valproic> Clonazepam
Acidul valproic, clonazepam Fenitoina = Carbamazepina >Acidul valproic>Fenobarbitalul Lamotrigina Fenitoina = Carbamazepina > Fenobarbitalul Fenitoina = Carbamazepina Lamotrigina, Topiramatul Lamotrigina, Topiramatul

Lamotrigina

Crize atonice Status epilepticus Convulsii febrile

Acid valproic, lamotrigina Diazepam, Fenobarbital, Fenitoina Diazepamul, Fenobarbital

Antiepileptice disponibile in Romania carbamazepina cpr. 200 / 400 mg Tegretol oxcarbazepina cpr. -150 / 300 / 600 mg Trileptal rufinamida Inovelon acid valproic 150-750 mg Depakine, Convulex; liofilizat 400 mg/4ml stiripentol Diacomit cps 250 mg lamotrigina Lamictal cpr 25 100 mg Fenobarbital cpr 100 mg / sol. Inj 200 mg/ 2 ml Gabapentina Neurontin Levetiracetam Keppra 100 mg/ml Pregabalina Lyrica cps 100, 200 mg Etosuximida Petinimid 50 mg / ml sirop, cps 250 mg Fenitoina sol.inj. 50mg/ml Clonazepam cpr 0.5-2 mg Topiramat Topamax cpr 25-50-100 mg Zonisamida Zonegran cps 100 mg

10 | P a g e