NERVIOS CRANEALES (III, IV, VI par craneal) Nervio motor ocular comn (III par craneal), nervio troclear

o pattico (IV par craneal) y nervio motor ocular externo (VI par craneal)Se comentan en conjunto, ya que todos ellos inervan msculos que intervienen en el movimiento ocular. El III par, o nervio motor ocular comn, procede de un ncleo par localizado en el mesencfalo, por delante del acueducto de Silvio; sale del tronco cerebral pasando entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebral posterior, atraviesa el espacio subaracnoideo y se sita en la pared lateral del seno cavernoso, alcanzando la rbita correspondiente en donde inerva los msculos recto interno (adduccin), recto inferior (depresin), recto superior y oblicuo inferior (elevacin) y el elevador del prpado, mientras que a travs de las fibras parasimpticas inerva el msculo constrictor de la pupila (miosis). El IV par o nervio pattico se origina en un ncleo pareado situado en el mesencfalo, transcurre por el lado del pednculo cerebral y sigue un trayecto largo por debajo de la tienda del cerebelo, perfora la duramadre y entra en el seno cavernoso hasta alcanzar el msculo oblicuo superior (rota y deprime en adduccin).
Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares craneales: a. Es el nico nervio que emerge de la cara posterior del tronco del encfalo. b. Es el nico par craneal que entrecruza sus fibras en el interior del tronco enceflico.

El VI par o nervio motor ocular externo procede de un grupo de neuronas situadas a nivel medial en la parte baja de la protuberancia. Este ncleo contiene neuronas que se proyectan a travs del fascculo longitudinal medial (FLM) hasta las neuronas motoras del msculo recto interno contralateral (mirada conjugada horizontal) y fibras, que tras pasar a travs del seno cavernoso, penetran en la rbita para inervar el msculo recto externo (abduccin del ojo).

Exploracin Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrnseca e intrnseca del ojo. Observe si la apertura de ambos ojos es simtrica. Observe si hay estrabismo (desviacin del globo ocular) o desviacin lateral de la cabeza. Motilidad ocular extrnseca (MOE). Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pdale que sigua el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la direccin del dedo formar una H). Explore la convergencia de la mirada

dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitndole que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia). Motilidad ocular intrnseca. Explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamao. Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz tenue mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra (reflejo consensual). La presencia de asimetra en la apertura de los prpados se denomina ptosis, que supone la afectacin del III par. A ella pueden sumarse otros signos de afectacin del III par como midriasis pupilar y estrabismo divergente (por la accin del recto externo). La disminucin o ausencia del movimiento asociado a algn msculo extraocular implica la disfuncin del nervio correspondiente (si bien debe tenerse en cuenta que en condiciones clnicas concretas puede ser el msculo en exclusiva el que est afectado). En los casos de paresia del IV par puede observarse desviacin lateral de la cabeza para evitar la visin doble (diplopa). Las anomalas de los reflejos pupilares puede deberse a lesin del brazo aferente del reflejo (II par), del eferente (III par) o de su centro integrador en el mesencfalo. Las alteraciones en la mirada conjugada si la motilidad de cada uno de los msculos inervados por los pares III, IV y VI es normal, se debe a alteracin en sus conexiones en el tronco cerebral. (VII par craneal)
VII. Par craneal: Nervio facial. Es un nervio mixto: motor, sensitivo-sensorial y rgano vegetativo. Esta formado por dos races: una raz se4nsitiva denominada nervio intermediario de Wrisberg. El facial propiamente dicho posee fibras motoras destinadas a inervar los msculos de la mmica, cutneo del cuello, occipital, vientre posterior del digastrico, estilohioideo y msculos del estribo. El nervio intermediario de Wrisverg o VII par bis, recoge la sensibilidad de la parte posterior del conducto auditivo externo; este es el nico territorio sensitivo del facial y es llamado rea de Ramsay- Hunt. Origen real: ncleo somatomotor: esta situado en la calota protuverencial, en l limite con el bulbo raqudeo. Las fibras que nacen de este ncleo, antes de emerger del tronco cerebral, rodea al ncleo del VI par haciendo prominencia en el piso del cuarto vent1rculo. Ncleo sensitivosensorial: esta parte del nervio se origina en el ganglio geniculado, ubicado en el interior del peasco del hueso temporal. Las fibras que parten del ganglio geniculador, penetran en el bulbo raqudeo para terminar en la parte superior de un ncleo llamado fascculo solitario (ncleo de terminacin real de la parte sensitivo- sensorial del facial). Ncleo vegetativo: son dos ncleos ubicados en la protuberancia, por detraes del ncleo motor. 1. Ncleo lacrimomuconasal: sus fibras estimulan la secrecin de las glndulas lagrimales y de las glndulas de la mucosa nasal.

2. Ncleos salival superior: da origen a las fibras que regulan la secrecin de las glndulas submaxilar y sublingual. Origen aparente: el VII par craneal y el intermediario de Wrisberg emergen del surco bulbo protuberancial en el mbito de las fositas supraolivar, por fuera del VI par y por delante del nervio auditivo. Recorrido: desde el surco bulbo protuverancial, las dos ramas del facial se dirigen hacia arriba adelante y afuera atravesando el ngulo pontocerebeloso en compaa del VIII par, con el que se introduce en el conducto auditivo interno, acompaado por la arteria auditiva interna. En el fondo del conducto auditivo interno, el facial se ubica en el cuadrante anterosuperior y penetra en el acueducto de falopio recorrindolo en toda su extensin. El nervio al igual que el acueducto presenta tres segmentos: 1. Primer segmento o laberntico. 2. Segundo segmento o segmento timpnico. 3. Tercer segmento o segmento mastoideo. El nervio facial sale del crneo por el agujero estilomastoideo, ubicado entre la base de la apfisis mastoide y la apfisis estiloides. Luego se introduce en la celda parotidea y en el espesor de la glndula parotida se divide en sus ramas terminales: nervio cervico facial y nervio temporofacial. Ramas colaterales: se distinguen ramas intrapetrosas y ramas extrapetrosas. 1. Ramas intrapetrosas a. b. c. d. e. f. Nervio petroso superficial mayor. Nervio petroso superficial menor. Nervio del musculo del estribo. Cuerda del tmpano. Ramo anastomico para el X par. Ramo sensitivo del conducto auditivo externo.

1. Ramas extrapetrosas. a. b. c. d. Ramo anastomico para el X par. Nervio auricular posterior. Nervio del digastrico. Ramo lingual.

Ramas terminales. 1. Nervio temporofacial. 2. Nervio cervicofacial. VII Par Nervio facial Es el par craneal ms complejo. Moviliza los msculos de la cara, participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y en la sensibilidad general de algunas partes del odo externo, y regula la secrecin salival y lagrimal. Tiene 2 races principales: 70% motoneuronas del ncleo facial (ventral y lateral al ncleo del VI par).

 30% fibras sensitivas y autonmicas que forman el nervio intermediario o de Wrisberg (fibras sensitivas aferentes que proceden de ganglio geniculado y fibras eferentes que se dirigen a glndulas secretoras salivales y lagrimales). Ambas races se dirigen hacia el agujero auditivo interno, se introducen por el canal facial del hueso temporal, desde aqu parte alguna de sus ramas (nervio petroso mayor, nervio estapedio y nervio cuerda del tmpano); a continuacin sale por el agujero estilomastoideo, cerca de los IX y X pares craneales, atraviesa la glndula partida e inerva los msculos de la cara, el buccinador, el platisma, el estilohioideo y el cuerpo posterior del digstrico. Hay que explorar cada funcin por separado:

Funcin motora Observe la cara del paciente, que debe parecer simtrica, es decir, con similar numero de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura. Pdale que eleve los prpados y que cierre fuertemente los ojos (msculo orbicular de los prpados), usted no debera poder abrirlos. Pdale que sonra o le ensee los dientes, retrayendo los ngulos bucales, que deben situarse a la misma altura. Pdale que hinche los carrillos evitando que salga aire por la boca Funcin refleja Bsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar Funcin sensorial Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o cidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz. El nervio facial tiene un patrn de inervacin preciso, lo cual supone importantes implicaciones clnicas. Las motoneuronas superiores (vas corticobulbares) inervan ambas motoneuronas inferiores del ncleo facial implicadas en el movimiento de los msculos de la mitad superior de la cara (frontales, orbicular de los prpados); sin embargo, las motoneuronas inferiores que inervan los msculos de la mitad inferior de la cara slo reciben inervacin procedente de las motoneuronas superiores del lado contrario de la cara, por lo que en caso de afectacin del VII par podemos encontrar 2 patrones diferentes: Patrn de neurona motora superior o parlisis facial central, que se caracteriza por la incapacidad del paciente para retraer el ngulo de la boca del lado contrario, mientras mantiene la capacidad de arrugar la frente. Aunque puede haber una cierta debilidad para cerrar el ojo ipsilateral, sta es poco pronunciada. Patrn de neurona motora inferior o parlisis facial perifrica, caracterizado por la incapacidad del paciente para arrugar la frente, cerrar el prpado (produciendo el signo de Bell o visin de la esclera por debajo del prpado parcialmente cerrado) o retraer el ngulo de la boca del mismo lado del nervio lesionado.

Hemianopsia Se conoce como la falta de visin o ceguera que afecta nicamente a la mitad del campo visual. Puede estar producida por lesiones en el ojo, el nervio ptico o la corteza cerebral. Cada tipo de hemianopsia sugiere diferentes posibilidades diagnsticas.1 2Cuando la prdida es de la cuarta parte del campo se denomina cuadranopsia o cuadrantopsia.
Existen diferentes tipos de hemianopsia:

Hemianopsia unilateral. Solo afecta a un ojo. Hemianopsia bilateral. Afecta a ambos ojos y puede ser homnima o heternima.

Hemianopsia homnima. Es una hemianopsia bilateral que afecta a la mitad derecha o izquierda del campo visual de ambos ojos. Se debe a una lesin en el Tracto ptico, que deja sin inervacin la mitad de cada retina correspondiente del mismo lado de la lesin.

Hemianopsia homnima contralateral. Es una hemianopsia bilateral producida por lesiones a nivel de las cintillas pticas, dando prdida de la visin del lado opuesto al de la lesin.

Hemianopsia heternima. Es una hemianopsia bilateral que afecta a la mitad derecha del campo visual de un ojo y a la mitad izquierda del otro.

Hemianopsia binasal. Es un tipo de hemianopsia heternima en la cual se afecta la mitad izquierda del campo visual del ojo derecho y la mitad derecha del campo visual del ojo izquierdo.

Hemianopsia bitemporal. Es un tipo de hemianopsia heternima en la cual se afecta la mitad derecha del campo visual del ojo derecho y la mitad izquierda del campo visual del ojo izquierdo. Se debe a una lesin en el Quiasma ptico, en ocasiones causado por un tumor hipofisario