El Enfermo y su Enfermedad

OBJETIVO GENERAL: Analizar la perspectiva desde la cual el paciente percibe su enfermedad y significado que da a la misma.

OBJETIVOS ESPECFICOS: Enumerar los factores que influyen en el impacto de una enfermedad Conceptualizar la conducta de enfermedad y conducta anormal de enfermedad Conocer el rol del mdico y rol del enfermo Describir las reacciones emocionales normales que se presentan ante la vivencia de enfermedad Identificar los mecanismos de defensa habituales del enfermo Conocer las estrategias comunes de afrontamiento ante la enfermedad

 Enumerar

los

factores

estresores

en

la

situacin

de

hospitalizacin

INTRODUCCIN: El abordaje de la vivencia de enfermedad es importante a la hora de establecer una alianza teraputica con el paciente. El impacto que una enfermedad particular tiene en la vida de alguien no depende slo de la enfermedad en s misma, sino que est determinada por la biologa del paciente, su psiquismo, el significado de la enfermedad y de las circunstancias vitales que atraviesa. El mdico debe situar la enfermedad en el contexto biogrfico del paciente y considerar todos los aspectos que estn presentes al enfermar su paciente, cmo reacciona, cmo se adapta y cmo se recupera. Conocer cmo experimenta la enfermedad y cmo es su adaptacin a la misma, permite al mdico comprender las reacciones y conductas del enfermo y acompaarlo a lo largo del proceso de enfermedad. VIVENCIA DE ENFERMEDAD: Enfermar es uno de los acontecimientos vitales ms estresantes. Sentirse enfermo implica un padecer que involucra la totalidad de la existencia, algo que trasciende al enfermo, a la familia y a la sociedad. Padecer es la manera como una persona sufre el deterioro de su salud, cmo lo interpreta y cmo afronta el proceso de enfermar. La enfermedad determina cambios en la manera habitual de vivir el enfermo que deben
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considerarse: Biolgicos: Limitaciones fsicas y funcionales como prdida de la movilidad, de la energa, del control excretorio; cambios de la actividad sexual, dolor o malestar fsico, alteracin del esquema corporal. Psicolgicos: Disminucin de la autoestima, minusvala e impotencia, miedo a lo desconocido, amenaza de muerte, angustia por las probables consecuencias, frustracin y afliccin por las prdidas, sentimientos de desamparo o desesperanza, prdida de la autonoma, pasividad y dependencia Sociales: aislamiento Alteracin social, de roles intrafamiliares, econmicas y cambios en

utilizacin del tiempo libre, separacin del entorno familiar, dificultades familiares, problemas laborales, prdida del status social, sobreproteccin o discriminacin por parte de otros. En Medicina se pueden encontrar pacientes que presentan

anormalidades orgnicas evidenciadas en exmenes paraclnicos en pacientes que no se sienten enfermos y que continan realizando sus actividades cotidianas (enfermedad sin enfermo). Tambin pueden encontrarse pacientes que se sienten enfermos sin que los exmenes demuestren alteraciones fisiopatolgicas que expliquen su percepcin de malestar o discapacidad (enfermo sin enfermedad objetiva). La percepcin subjetiva de enfermedad es entonces un fenmeno personal y nico, que est determinado por el significado que el enfermo da a su enfermedad: amenaza, prdida, castigo, desafo o ganancia. Adems del significado, hay otros factores involucrados en la percepcin de enfermedad:

Factores que condicionan la vivencia de enfermedad: Biolgicos: Tipo de enfermedad: Si es aguda, crnica, grave,

incapacitante, dolorosa o mortal. El paciente menos enfermo toma actitudes ms cooperativas, realistas y funcionales mientras que el ms grave toma actitudes disfuncionales, rgida y poco realistas. Si la enfermedad no est definida, adopta actitudes ambivalentes y contradictorias. Tratamiento: quirrgico, Si es farmacolgico solamente o

la respuesta,

los efectos secundarios, si

hay remisin o recadas Psicolgicos: Personalidad: Madurez, tipo de rasgos, patrones conductuales, fortalezas Etapa del ciclo vital individual y familiar: Niez, adolescencia, rol familiar, senectud. El nio reacciona con extrema ansiedad, ms si la enfermedad restringe la actividad y altera la rutina. El adolescente reacciona ms con ira y hostilidad. El adulto joven tiende a negar la enfermedad, mientras que en el adulto mayor el miedo a la muerte y a la incapacidad permanente son fuentes de gran ansiedad. Si el rol familiar es de proveedor hay mucha ms angustia.

Experiencias previas con la enfermedad personales y familiares, cmo fue manejada anteriormente, si evolucion bien, etc.

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Mecanismos de defensa: primitivas o inmaduras lleva disfuncionales

el uso de defensas a reacciones ms

Afrontamiento: activo o pasivo

Sociales: Creencias: familiares; Historia vital: sucesos estresantes, circunstancias de vida en que ocurre la enfermedad Red de apoyo social: Familia, amigos, pertenencia a grupos. La ausencia de soporte familiar y social favorece la desmoralizacin an en enfermedades no tan graves. culturales y religiosas, costumbres

Asistenciales: Calidad de la asistencia: acceso, costos Relacin Mdico-Paciente: buena, pobre, impersonal Relacin con el equipo de salud: problemtica, adecuada

CONDUCTA DE ENFERMEDAD: Cuando un individuo se siente enfermo se percata de que algo poco familiar le est sucediendo; sus reacciones son cognitivas (especula qu tiene, qu lo ocasiona, cules sern las consecuencias), emocionales (angustia, tristeza o rabia) y conductuales (frustracin, agresividad, pasividad). La persona enferma no slo padece; tambin utiliza sus creencias y experiencias previas sobre la enfermedad, lo que ve en otros y

el sentido comn. La conducta de enfermedad es el modo particular de percibir, evaluar e interpretar sus sntomas y signos, causando que se preocupe y busque ayuda profesional. La bsqueda de ayuda mdica no es una conducta automtica ante el malestar. Inicialmente, en un intento de recuperar la normalidad, el enfermo tiende a auto-medicarse; luego pide consejo a familiares y conocidos y despus consulta a extraos no profesionales (el brujo, el sanador, el vendedor en la farmacia). Si, pese a todo, el malestar persiste, el enfermo finalmente acude al mdico; ste es quien lo designa como enfermo al diagnosticar y tratar su enfermedad. El rol de enfermo define derechos y deberes que la sociedad atribuye al enfermo. Los derechos son: Ser eximido de sus responsabilidades sociales habituales mientras dure su enfermedad; no ser considerado responsable de su estado y no se espera que sea capaz de curarse por s mismo. Los deberes son: Creer que estar enfermo es un estado indeseable; desear restablecer su salud; buscar ayuda competente y colaborar activamente en su propia recuperacin, para dejar el rol de enfermo lo antes posible. Se habla de conducta anormal de enfermedad a la conducta desproporcionada del enfermo respecto al problema presente, persistiendo en el rol de enfermo pese a que los exmenes realizados no muestran ninguna evidencia mdica de enfermedad.

REACCIONES EMOCIONALES ANTE LA ENFERMEDAD: La enfermedad puede ser percibida como prdida, amenaza, castigo, desafo o azar, segn la interpretacin personal del enfermo, lo que genera diferentes emociones. Tales emociones pueden presentarse de manera
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simultnea, sucesiva o alternada en cortos intervalos de tiempo; con intensidad, cualidad, duracin y valor adaptativo variables, pudiendo constituir parte del proceso de adaptacin a la enfermedad o provocar defensas maladaptativas que inciden sobre la conducta y enfermo. Tristeza: la actitud del

La prdida de la salud, de la funcionalidad fsica, social o laboral o de una parte del cuerpo conlleva a una reaccin de afliccin, desnimo y tristeza. Si la percepcin de prdida es abrumadora, el desnimo puede progresar a depresin, encontrndose, desesperanza y aplanamiento vital. Es ms frecuente en enfermedades crnicas e incapacitantes o que amenazan la vida y por lo general aparece cuando la enfermedad es manifiesta y el paciente se percata de las consecuencias. Miedo:

La percepcin de peligro de muerte, o de amenaza a la integridad fsica y social, desencadenan temores que pueden llevar a gran incertidumbre y ansiedad acentuada si adems se ignora el diagnstico, el pronstico o el plan de tratamiento. El ambiente hospitalario con la separacin de los sistemas de apoyo primarios y la inseguridad respecto al futuro y a las consecuencias de la enfermedad tambin contribuyen a la angustia que experimenta el paciente.

Culpa y vergenza:

El paciente puede tener la percepcin de que su enfermedad es un castigo por algn error, pecado o infraccin; o cuando piensa que l es el causante de su enfermedad reacciona con sentimientos de culpa y/o de vergenza que pueden a enmascararse, especialmente del si la o enfermedad conlleva desfiguracin, prdida control

inaceptabilidad social. Rabia:

Es muy frecuente que el paciente reaccione ante su enfermedad con rabia y frustracin, las cuales pueden volcarse sobre el equipo teraputico, proyectando sobre los dems la agresividad y adoptando rol de vctima. Tambin la rabia puede manifestarse como rechazo al tratamiento, bsqueda de mejores alternativas teraputicas, hostilidad e irritabilidad permanente. Desmoralizacin:

La desmoralizacin -sensacin subjetiva de incompetencia, desamparo, desaliento, vaco, confusin e impotencia- lleva a rendirse ante situaciones abrumadoras, sin poder adaptarse y con prdida de la autoestima. En algunos pacientes desmoralizados el desamparo puede dominar, el desespero en otros y la falta de sentido en otros. MECANISMOS DE DEFENSA ANTE LA VIVENCIA DE ENFERMEDAD: El paciente puede movilizar diferentes mecanismos de defensa que le permitan disminuir la angustia y adaptarse a la enfermedad. Los mecanismos de defensa van desde los ms primitivos e inmaduros, hasta los ms superiores y adaptativos, siempre segn la personalidad y situacin de cada paciente: Negacin: Consiste en negar la realidad o parte de la realidad. El enfermo niega la enfermedad o niega hechos perturbadores de ella (pronstico, consecuencias, etc.), evitando as cargas emocionales abrumadoras que dificultan la recuperacin. Es til mientras el paciente encuentra fortalezas para aceptar la enfermedad. Pero es desadaptativa cuando demora el proceso diagnstico, entorpece el

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tratamiento e impide el ajuste a la enfermedad. Se presenta en pacientes con enfermedades graves o mortales y en los que temen la dependencia. Con frecuencia los familiares o amigos niegan la enfermedad o refuerzan la negacin del paciente. Regresin: Se caracteriza por el retorno a etapas previas del desarrollo para evitar la angustia, retrocediendo a antiguos patrones de conducta conocidos y seguros. La enfermedad, al imponer limitaciones en la actividad y crear necesidad de dependencia lleva a cierto grado de regresin y entonces el paciente adopta conductas infantiles. Si hay demasiada regresin el paciente no se hace responsable de su enfermedad ni del tratamiento; sino que coloca esa responsabilidad en otros que se hagan cargo de todas sus necesidades, tornndose egocntrico, dependiente. La simpata y la atencin de los dems pueden reforzar su dependencia. Proyeccin: Atribuir a los dems sentimientos y infantil, rebelde, demandante y

pensamientos propios no reconocidos. La ira proyectada sobre el mdico y el personal se expresa como hostilidad, oposicionismo, actitud querellante o negativista Se culpa al mdico y al personal del origen de la enfermedad, las complicaciones o la pobre recuperacin; descalificando o acusando de mala praxis todo el tiempo La hostilidad encubierta se expresa tambin como

olvido de pagar honorarios, ajustar dosis al propio criterio, no cumplimiento del tratamiento, etc. Racionalizacin: Consiste en utilizar argumentos

coherentes y racionales para justificar una conducta inaceptable para la imagen de s mismo. El paciente puede utilizar racionalizaciones para explicar su enfermedad o para apoyar su conducta de no cumplir el tratamiento. Aislamiento afectivo: Consiste en separar los afectos del conocimiento intelectual de la enfermedad, para no contactar emociones que el paciente teme sean incontrolables. Cuando hay un rgido control afectivo, puede haber descontrol emocional sbito. Evasin: Rechazo de la realidad creando fantasas y sueos o refugindose en el abuso de sustancias. El enfermo recurre a la evasin cuando vive su enfermedad como algo insoportable. El refugio en la fantasa, el retraimiento social o el refugio en el alcohol o las drogas permiten evadir el sufrimiento y escapar de cosas desagradables relacionadas con la enfermedad AFRONTAMIENTO ANTE LA ENFERMEDAD: Afrontamiento es el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales de una persona dirigidos a disminuir o eliminar las condiciones estresantes especficas, que se asocian al malestar emocional. Ante una enfermedad, la bsqueda de ayuda mdica, la manera cmo el paciente acta su rol de enfermo y la bsqueda de apoyo social, son manifestaciones claras de afrontamiento. Los tipos de afrontamiento son:
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Activo: Dirigido a resolver el problema cuando se cree posible su resolucin. Se realizan acciones directas para cambiar, apartar o eliminar la amenaza adaptacin acciones percibida. a ms la Se asocia de son a una mejor Las de condicin enfermo. bsqueda cognitiva

utilizadas

soluciones y de apoyo social, control de la enfermedad, reestructuracin -para minimizar el significado y el impacto emocional- y la vigilancia focalizada -monitoreo racional de los sntomas-. Pasivo: dirigido a regular la emocin interna cuando se cree que el entorno no se puede modificar u orientarse a la evitacin, abandonando todo intento de control. Involucra estrategias y posturas pasivas, como el aislamiento social, fatalismo, preocupacin ansiosa, escape, acciones paliativas, capitulacin. Se asocia a mayor severidad percibida, depresin, menor adaptacin.

EL ENFERMO Y LA SITUACIN DE HOSPITALIZACIN: La situacin de hospitalizacin es en s misma una circunstancia tan estresante como el hecho de estar enfermo; el paciente tiene que lidiar con otros aspectos que si no son bien manejados, pueden llevar a caracterizar al paciente como un paciente difcil. Lo siguiente son los factores que aumentan el estrs del paciente hospitalizado. Prdida de la intimidad: EL paciente est siempre disponible para la totalidad del personal hospitalario, quien tiene acceso a

su habitacin en cualquier momento y dispone de informacin sobre sus circunstancias. Aislamiento: La separacin del medio familiar, del resto de los enfermos y el confinamiento en un espacio reducido. Despersonalizacin: Al paciente hospitalizado se le asigna un nmero, una cama, se le uniformiza y se le quitan casi todos sus objetos personales; se le despoja de su identidad y de su carcter de persona convirtindolo en un simple objeto de la atencin, un caso ms para discutir con los otros mdicos. Limitacin de la movilidad: Se confina, se le sealan los espacios donde debe permanecer, se le prohbe circular libremente por los pasillos, salir un rato, etc. Las actividades que puede realizar estn totalmente reglamentadas: aseo personal, comida, visitas, tiempo de descanso, etc. Dependencia forzosa: el paciente debe recurrir al personal de la institucin para satisfacer todas sus necesidades, an cuando pueda hacerlo por s mismo. Informacin deficiente: No se le informa claramente sobre sus circunstancias, su evolucin clnica, la programacin de exploraciones complementarias. Tampoco se le explican bien las normas de funcionamiento de la institucin.

BIBLIOGRAFIA:
Ambrosino A, Wyszynky B (2006): Manual de Psiquiatra para pacientes con enfermedades mdicas. Masson Balint M (1961): "El mdico, el paciente y la enfermedad". Libros Bsicos. Buenos Aires.

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De la Fuente, R (2007): Psicologa Mdica. Fondo de Cultura Econmica, Mxico Lopez-Ibor JJ, Ortiz T, Lopez-Ibor M (1996): Lecciones de Psicologia Mdica Masson S.A. Barcelona. Lopez-Ibor MI (2007): Ansiedad y depresin, reacciones emocionales frente a la enfermedad. An Med Interna (Madrid) v.24 n.5 Madrid Segun C. Alberto "La enfermedad, el enfermo y el mdico". Pirmde 1982 Tizn Garca JL. (1988). "Componentes psicolgicos de la prctica mdica". Doyma. Barcelona.