MANUAL DE ECOGRAFA CLNICA

ndice del manual:

0. Introduccin 1. Principios fsicos 2. Protocolo FAST 3. Rin y vejiga 4. Aorta abdominal 5. Vescula-coldoco 6. Bazo 7. Hgado 8. Ecocardiografa 9. Vena cava inferior 10. TVP 11. Pulmn 12. Procedimientos 13. Ecografa carotdea 14. Tiroides 15. Ecografa clnica de adenopatas perifricas

INTRODUCCIN
La ecografa se ha convertido en una prueba de imagen esencial en mltiples especialidades mdicas distintas de la radiologa (cardiologa, ginecologa, urologa, anestesiologa, reumatologa, ciruga vascular, digestivo, etc.). La utilidad de la ecografa en el mbito de la Medicina Interna, tanto en la planta de hospitalizacin como en urgencias, es incuestionable. En Estados Unidos, por ejemplo, la ecografa en el mbito de la medicina de Urgencia est firmemente establecida y reconocida. En el proceso diagnstico de cualquier enfermo es clave la historia clnica sustentada en dos pilares bsicos: la anamnesis y la exploracin fsica. Pues bien, la ecografa es un instrumento perfecto para mejorar nuestro rendimiento de la exploracin ya que permite observar y medir con precisin mltiples rganos difciles de valorar con los mtodos tradicionales (inspeccin, palpacin, auscultacin). Pero adems la ecografa permite el diagnstico eficaz en algunas enfermedades (cardiopatas, patologa biliar y renal, trombosis venosa profunda), facilita la realizacin de algunos procedimientos invasivos (canalizacin de vas centrales, toracocentesis, paracentesis, etc.) y sirve para monitorizar y seguir el tratamiento de algunas enfermedades (medicin del ndice cava para valoracin indirecta de la presin venosa central y del volumen intravascular). Sin lugar a dudas, la ecografa nos puede ayudar a ser mejores profesionales. En los ltimos aos se han desarrollado ecgrafos de gran calidad, relativamente asequibles desde el punto de vista econmico, muchos de ellos porttiles, que permiten realizar exploraciones a la cabecera del enfermo. No parece descabellado pensar que en un futuro prximo modernos ecgrafos de bolsillo puedan ser el complemento a nuestro fonendoscopio. En manos del internista la ecografa tiene las siguientes caractersticas:

La realiza el clnico directamente responsable del paciente ecografa clnica- sin, en principio, intervencin por otros especialistas (radilogos, cardilogos), complementa el proceso diagnstico habitual y se utiliza no con intencin diagnstica precisa sino como aproximacin (al igual que la palpacin o la auscultacin).

Se emplea en problemas mdicos concretos donde la rentabilidad diagnstica es alta (muy buena especificidad) y en los que, por lo general, no son necesarias largas curvas de aprendizaje. Esto permite, sobre todo en el mbito de la urgencia, realizar diagnsticos en menor tiempo y, en algunos casos, disminuir la mortalidad.

Las exploraciones se realizan a la cabecera del paciente. El ecgrafo es trasportado por el mdico responsable del enfermo al lugar donde est ubicado. Adems la prueba se puede repetir tantas veces como el mdico estime oportuno.

CAPTULO 1

PRINCIPIOS FSICOS
Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid Jess Canora Lebrato. H. Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
La ecografa es una tcnica diagnstica que emplea el ultrasonido para definir los rganos del cuerpo humano. Cada uno de los diferentes tejidos del cuerpo humano proporciona unas determinadas propiedades acsticas, en virtud de lo cual la ecografa genera unas imgenes que representan al rgano. Para familiarizarse con el lenguaje utilizado en la ecografa es necesario conocer algunos principios fsicos bsicos.

Fig. 1-1. Onda sonora y sus caractersticas

El sonido es una forma de energa mecnica que se propaga a travs de la materia en forma de ondas. Estas ondas presentan algunas caractersticas bsicas (figura 1-1):

Ciclo: es el fragmento de onda comprendido entre dos puntos iguales de su trazado Longitud de onda (l): definida como la distancia en que la onda realiza un ciclo completo. Frecuencia (f): es el nmero de ciclos por unidad de tiempo (segundo). Se expresa en hertzios (Hz) o sus mltiplos [1 Hz = 1 ciclo por segundo; 1 kiloherzio (kHz) = 1000 Hz; 1 megaherzio (MHz) = 1.000.000 Hz]. Amplitud (A): es la altura mxima que alcanza una onda. Est relacionada con la intensidad del sonido y se mide en decibelios (dB).

La longitud de onda (l) y la frecuencia (f) se relacionan con la velocidad (v) del sonido por la siguiente frmula: l = v/f. Por tanto, para una misma velocidad del sonido, la longitud de onda es inversamente proporcional a la frecuencia.

Ultrasonidos
El odo humano tiene capacidad para escuchar sonidos con una frecuencia mxima de 20.000 Hz. Los sonidos con una frecuencia superior se denominan ultrasonidos y no son detectados por el hombre aunque s por otros animales (figura 1-2). Los ultrasonidos que emiten las sondas de los ecgrafos tienen una frecuencia comprendida generalmente entre 2 y 10 millones de Hz (MHz).

Fig. 1-2. Capacidad de audicin del hombre y de otros animales

La velocidad de propagacin del sonido en un medio vara segn la mayor o menor proximidad entre sus molculas (densidad). La resistencia que ofrece un medio al paso de los ultrasonidos se define como impedancia y se calcula multiplicando la velocidad del sonido en ese medio por su densidad. El lmite o zona de contacto entre dos medios que transmiten el sonido a distinta velocidad se denomina interfase. Como puede observarse en la tabla 1-1, hay una gran diferencia de densidad y velocidad de propagacin del sonido entre el aire o el hueso y el resto de los tejidos del organismo. Tabla 1.1. Valores de densidad y velocidad de propagacin del sonido en los distintos tejidos.

La ecografa se basa en el estudio de las ondas reflejadas ("ecos"). Los pulsos de ultrasonidos dirigidos al interior del cuerpo humano atraviesan distintos medios con distintas impedancias (piel, grasa, hgado, vasos sanguneos, etc.) y en cada cambio de medio se crea una interfase en la que rebotan los ultrasonidos. Estos ecos no tienen las mismas caractersticas que la onda original ya que al reflejarse cambian de amplitud, frecuencia y velocidad. La superficie reflectante es el plano de separacin de dos medios fsicos con diferente impedancia acstica, la cual est determinada por la densidad de los medios. Esto se conoce como superficie o interfase reflectante. Cuando el sonido atraviesa un medio fsico y choca con una interfase reflectante, una parte del sonido la atravesar y otra se reflejar, lo que constituir el eco de esa interfase reflectante. Cuanto mayor sea la diferencia de impedancia entre dos medios, mayor ser la amplitud de los ecos reflejados y menor ser la capacidad de los ultrasonidos para atravesarlos (figura 1-3). El aire y el hueso, al tener una impedancia muy distinta a la del resto de los tejidos generan interfases reflectantes que impiden el paso de los ultrasonidos y dificultan la obtencin de las imgenes ecogrficas. Por esta razn es necesario aplicar un gel acuoso entre la sonda y la piel con el objeto de evitar la interfase provocada por el aire. La amplitud de los ecos de la interfase reflectante va a determinar en el monitor del ecgrafo, las diferentes intensidades en la escala de grises de la imagen.

Fig. 1-3. La amplitud de las ondas reflejadas o ecos vara dependiendo de la diferencia de impedancia entre dos medios (interfase). A menor diferencia de impedancias entre dos medios (A) los ultrasonidos atravesarn mejor la interfase y menor ser la amplitud de las ondas reflejadas. Por el contrario, a mayor diferencia de impedancia entre dos medios (B y C) los ultrasonidos tendrn ms dificultad para atravesar la interfase y las ondas reflejadas tendrn mayor amplitud

La onda de ultrasonidos, a medida que avanza a travs de los tejidos experimenta una serie de cambios fsicos:

Atenuacin: el sonido al propagarse por los distintos tejidos transforma parte de su energa cintica en calor. Esto hace que la onda sonora pierda amplitud. El parmetro fsico que ms influye en la absorcin de una onda sonora es la propia frecuencia de la onda:

A mayor frecuencia, mayor absorcin y menor capacidad de penetracin A menor frecuencia, menor absorcin y mayor capacidad de penetracin

Refraccin: el sonido cambia de direccin en la interfase de dos materiales distintos Reflexin: cuando un sonido llega a una interfase y choca con ella, una parte de la onda es reflejada y otra contina avanzando. Esta reflexin es distinta dependiendo de las dimensiones del objeto reflectante y de su superficie.

La intensidad de los fenmenos fsicos de refraccin y reflexin que experimentan los ultrasonidos es proporcional a la diferencia de impedancia de los tejidos que componen la interfase (a mayor diferencia,

mayor refraccin y reflexin) y vara segn el ngulo de incidencia del haz de ultrasonidos sobre dicha interfase (cuanto ms perpendicular sea el haz, menor reflexin y refraccin). Para evitar los fenmenos de refraccin y reflexin que, como veremos ms adelante, ocasionan artefactos en la formacin de la imagen ecogrfica, es importante mantener el haz lo ms perpendicular posible al objeto que queremos explorar.

Formacin de la imagen ecogrfica

La utilizacin de los ultrasonidos en Medicina se basa en el descubrimiento del "efecto piezoelctrico" por los hermanos Curie a mediados del siglo XIX. Mediante este fenmeno, al someter a un cristal a una corriente elctrica, la diferencia de potencial obtenida hace vibrar el interior del cristal y se genera un haz de ultrasonidos. Un ecgrafo est formado por un transductor o sonda ecogrfica, una unidad de procesamiento y un monitor. Los transductores contienen los cristales que al ser sometidos a la electricidad generan haces de ultrasonidos. Los transductores tambin son capaces de captar los ultrasonidos reflejados por los tejidos y remitirlos a una unidad de procesamiento que genera una imagen y que se visualiza en un monitor (figura 1-4).

Fig. 1-4. Elementos o constituyentes de un ecgrafo

La calidad o resolucin de la imagen en los monitores depender de la capacidad de distinguir la morfologa normal o alterada en los tejidos (resolucin de contraste) y de la capacidad de diferenciar objetos prximos (resolucin axial y lateral):

La resolucin axial permite distinguir dos objetos como separados cuando estn situados uno encima del otro y depende de la frecuencia del

transductor (a mayor frecuencia, mayor resolucin axial y viceversa) La resolucin lateral permite distinguir dos objetos separados, cuando estn localizados uno al lado del otro. Este tipo de resolucin depende del diseo del transductor y se puede modificar ajustando la anchura del pulso en la zona focal (foco)(figura 1-5).

Fig. 1-5. Resolucin axial y lateral. La resolucin axial mejora con una mayor frecuencia del transductor. La resolucin lateral mejora estrechando la anchura del pulso en la zona focal

Compensacin de la prdida de ganancia en el tiempo (TGC)

Los ecgrafos disponen de un mecanismo para compensar la prdida de intensidad del ultrasonido. An a iguales condiciones de diferencia de impedancia acstica, en funcin de la distancia de la sonda o de la profundidad, se obtendrn ecos de diferente amplitud (menor amplitud a mayor profundidad). Para compensar esa prdida de intensidad el ecgrafo es capaz de amplificar los ecos recibidos en la sonda de forma proporcional a la profundidad de donde procede el eco. Es decir, aade una ganancia artificial a cada eco, proporcional al tiempo que tarda en llegar a la sonda. Eso es lo que se conoce como TGC ("Time Gain Compensation"). Como no todos los rganos atenan el sonido en la misma proporcin, los aparatos de ecografa tienen la posibilidad de modificar esas ganancias en funcin de la profundidad a la que se encuentre cada rgano. El correcto ajuste de la curva de ganancia es uno de los hechos fundamentales para realizar una buena ecografa. La Ganancia Global se refiere a la amplificacin artificial por el ecgrafo de todos los ecos que recibe la sonda. Este mecanismo tambin aumenta de intensidad los ecos de fondo artefactuales o ruido, por lo que se aconseja trabajar con la menor ganancia global posible.

Ecogenicidad de los tejidos

Los ecos de los ultrasonidos captados por el transductor van a ser representados como un punto o pixel en el monitor mediante una escala de grises de diferente brillo segn la amplitud del eco reflejado (a mayor amplitud, mayor brillo y viceversa). Los haces de ultrasonidos se transmiten muy bien a travs de la sangre o los lquidos (ascitis, bilis, orina, lquido pleural y pericrdico) y apenas son reflejados (estructuras anecoicas o hipoecoicas). En cambio los huesos y el aire reflejan con gran intensidad los ultrasonidos (hiperecognico) (figuras 1-6 y 1-7).

Fig. 1-6. Relacin entre la amplitud del eco reflejado y el brillo en escala de grises en el Fig. 1-7. Ecogenicidad de los difere monitor.

Artefactos
Con relativa frecuencia al formarse la imagen ecogrfica se pueden generar artefactos, que forman parte de la imagen sin corresponder a la anatoma real. Su conocimiento es importante para evitar errores de interpretacin aunque tambin nos pueden ayudar a identificar ciertas estructuras. Entre los artefactos ms relevantes destacan los siguientes:

Sombra acstica
El haz de ultrasonidos choca con una superficie altamente reflectante que "rebota" todos los ecos. Esa superficie (hueso, metal, calcio) es hiperecoica pero detrs de la misma se produce una sombra anecoica (figura 1-8).

Refuerzo posterior
Se puede considerar el fenmeno contrario a la sombra acstica. Cuando el haz de ultrasonidos atraviesa tejidos con poca atenuacin (ej: lquidos, sangre) y que, por tanto, permiten su paso sin dificultad, se produce un falso aumento de la ecogenicidad por detrs de esas estructuras debido a que el eco se refleja de nuevo en la pared anterior produciendo un nuevo eco que rebota de nuevo en la pared posterior, as hasta que se agota el ultrasonido. Este aumento de ecos en una interfase slida es lo que origina el artefacto (figura 1-9). El ejemplo tpico son las ocupaciones lquidas en el seno de slidos ecognicos.

Fig. 1-8. Vescula biliar con un clculo en su interior. Fig. 1-9. Imagen de la vescula biliar con su refuerzo Se aprecia claramente la figura hiperecognica de la ecogrfico posterior. litiasis y la sombra acstica posterior.

Reverberacin
Se produce cuando el haz de los ultrasonidos atraviesa una interfase que separa dos medios de muy diferente impedancia acstica, es decir, muy ecognicas. Las ms tpicas son las interfases que separan un slido y un gas como en el tubo digestivo o los pulmones.

Cola de cometa
Se produce cuando el haz de ultrasonidos choca con una interfase estrecha y muy ecognica (pleura, peritoneo). Son en realidad reverberaciones de la interfase que al ser muy pequea produce una imagen que simula la cola de un cometa (figura 1-10).

Imagen en espejo
Se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa una superficie altamente reflectante (ej: diafragma, pericardio) e incide sobre ella con determinada angulacin. Parte de los ultrasonidos se reflejan hacia delante y atrs produciendo imgenes en espejo (figura 1-11).

Anisotropa
No es un artefacto como tal. Se debe a la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicidad dependiendo del ngulo de incidencia del ultrasonido. El ejemplo de esta situacin es el tendn.

Fig. 1-10. Artefacto en "cola de cometa" al atravesar el haz de Fig. 1-11. Imagen en espejo de la vescula biliar. ultrasonidos la pleura. Obsrvese la presencia de litiasis biliar (tambin visible en su imagen en espejo) y la sombra acstica posterior.

El ecgrafo y sus componentes

Ya hemos comentado que los componentes bsicos de un ecgrafo son el transductor o sonda que transmite y capta los ultrasonidos, una computadora que almacena y procesa los documentos adquiridos y un monitor en el que se representa la imagen.

Comandos
Cuando nos "enfrentamos" por primera vez con un ecgrafo tenemos la sensacin de que se trata de un equipo complejo con multitud de botones y controles. Sin embargo, slo unos pocos son imprescindibles:

Ganancia ("gain"): modifica la ganancia global. equivale al "brillo" de las pantallas de TV, aunque realmente modifica la intensidad de las ondas de ultrasonidos emitidas/recibidas. La modificacin de la ganancia puede hacerse de forma general o sectorial (TGC).

Profundidad ("depth"): modifica la penetracin (en cm) que vemos en la pantalla. El grado de profundidad se suele reflejar en una escala que existe en uno de los mrgenes de la pantalla del ecgrafo.

Pausa ("freeze"): congela la imagen de la pantalla y es muy til para hacer mediciones. En casi todos los dispositivos podremos movernos hacia atrs en el tiempo dentro de la imagen congelada para seleccionar la que ms nos convenga.

Guardar ("save"): almacena las imgenes o videos seleccionadas en el disco duro o dispositivo de almacenamiento del equipo. Medicin ("measurement"): se utiliza para hacer mediciones y generalmente es necesario que la imagen est congelada.

Foco ("focus"): permite mejorar la resolucin de la imagen a un determinado nivel. Sirve para mejorar la resolucin lateral como se ha comentado con anterioridad. Existen ecgrafos que permiten establecer uno o ms focos y otros que tienen un autofoco que el explorador no puede manejar y que se ajusta segn la profundidad.

Imprimir (print): si el equipo dispone de impresora trmica.

Transductores o sondas
La sonda o transductor es la parte esencial del ecgrafo. En su interior se encuentran los cristales piezoelctricos, donde se produce la transformacin de energa elctrica en mecnica. El transductor es adems el receptor de los haces de ultrasonidos y los transforma en energa elctrica para generar las imgenes. Existe una gran variedad de sondas en cuanto a forma, tamao y frecuencia de los haces de ultrasonidos que emite (figura 1-12). Es preciso recordar que las sondas de mayor frecuencia proporcionan mayor definicin pero menor profundidad y slo permiten ver las estructuras superficiales. Por el contrario, las sondas de menor frecuencia tienen menor definicin pero facilitan el estudio de tejidos ms profundos.

Fig.

1-12.

Diferentes

tipos

de

transductores

sondas.

Obsrvese cmo todos tienen un marcador ("muesca") a la izquierda.

En el mbito de la urgencia y medicina interna, las sondas ms utilizadas son:

Sonda lineal. De alta frecuencia (5-10 MHz). Se utiliza para visualizar y localizar estructuras superficiales. Se utiliza, por ejemplo, para canalizar vasos y arterias superficiales, para descartar trombosis venosa profunda de las extremidades o para estudiar estructuras msculo-esquelticas.

Sonda convex. De baja frecuencia (2-5 MHz). Se emplea generalmente para la exploracin de las estructuras de la cavidad abdominal.

Sonda sectorial. De baja frecuencia (2-5 MHz). Gracias a su pequeo tamao es la ideal para los estudios ecocardiogrficos.

Uno de los principios bsicos es que todas las sondas tienen un marcador en uno de sus extremos y que se relaciona con una seal en la pantalla (figura 1-13). Este marcador nos sirve, como veremos ms adelante, para situarnos espacialmente y para tener las referencias anatmicas adecuadas. En adelante, cuando nos refiramos al marcador de la pantalla, ste siempre se encontrar en su extremo superior izquierdo.

Fig. 1-13. Marcador del transductor y su relacin con la seal de la pantalla.

Planos ecogrficos
Teniendo en cuenta el marcador tanto del transductor como el de la pantalla del ordenador es ms fcil entender las imgenes obtenidas al realizar los diversos cortes ecogrficos. Los planos ms importantes son los siguientes:

Plano transversal. El transductor se coloca en perpendicular al eje mayor del paciente. Cada vez que utilicemos este plano, el marcador del transductor siempre estar a la derecha del paciente. De esta manera, la imagen formada ser similar a la que vemos en un TAC (figura 1-14).

Plano longitudinal o sagital. El transductor se coloca paralelo al eje mayor del paciente. El marcador del transductor siempre apuntar hacia la cabeza del paciente (orientacin ceflica) (figura 1-15).

Plano coronal. El transductor se coloca lateral al eje mayor del paciente. El marcador del transductor siempre apuntar hacia la cabeza y, como sucede en el plano longitudinal, la cabeza estar a la izquierda de la pantalla y los pies a la derecha (figura 1-16).

Fig. 1-14. Plano transversal a nivel del abdomen Fig. 1-15. Plano longitudinal o sagital en regin superior. En la parte superior de la pantalla del medial y superior del abdomen. En la parte superior ecgrafo (anterior) se localiza lo ms prximo al de la pantalla del ecgrafo (anterior) se localiza lo transductor y en la parte posterior lo ms alejado del ms prximo al transductor y en la parte posterior lo transductor. A la izquierda de la pantalla las ms alejado del transductor. A la izquierda de la estructuras localizadas a la derecha del paciente y pantalla lo situado a la cabeza del paciente (superior) viceversa. y viceversa.

Fig. 1-15. Plano coronal.

Modos en ecografa
En base al efecto piezoelctrico anteriormente definido, los ecos reflejados en las diferentes interfases reflectantes, chocan con los cristales de la sonda donde generan una corriente elctrica que es analizada por la unidad de procesamiento y expresada en el monitor de distintas formas o Modos: como un vector (Modo A), como un punto mvil (Modo M) o como un punto de un determinado nivel de gris (modo B con escala de grises)(figura 1-17). Modo B. Se obtiene una imagen bidimensional en tiempo real. Es el modo ms habitual. El ecgrafo "convierte" las diversas amplitudes de las ondas captadas en pixels de hasta 256 tonalidades o escalas de grises (a mayor amplitud de onda, mayor brillo en la escala de grises). Modo M. Representa el movimiento de la interfase reflectante. Se selecciona a uno de los haces de ultrasonidos en modo B y se observa qu sucede con l a lo largo de una lnea de tiempo. Su utilidad fundamental es valorar situaciones clnicas en las que haga falta una demostracin de movimiento (ej: movilidad de las vlvulas cardiacas, valoracin de la contractilidad cardiaca, variacin del calibre de vena cava inferior durante la respiracin). Modo D ("Doppler"). Se basa en el cambio de frecuencia del sonido que se produce cuando una onda acstica (eco) choca con una interfase en movimiento. Esta propiedad va a permitir al ecgrafo calcular la velocidad de esa interfase en movimiento. En esta modalidad es posible captar el movimiento del haz de ultrasonidos reflejado cuando se acercan o alejan del transductor. Se utiliza bsicamente para captar los flujos de la sangre dentro de los vasos sanguneos o en el corazn. Con este modo podemos diferenciar las estructuras vasculares de las que no lo son. La forma de registrar esos movimientos se puede realizar de dos formas:

Doppler color (CF). A todo flujo que se aleja del transductor se le otorga color azul y al que se acerca, color rojo (regla mnemotcnica BART: "Blue Away, Red Torwards"). Es importante recalcar que el doppler color no sirve para diferenciar las arterias de las venas. Unicamente precisa si el flujo se aleja o acerca a la sonda.

Doppler pulsado. Se genera una grfica en forma de onda que ser positiva o negativa segn el flujo se acerque o se aleje. En su tamao influir la "cantidad o amplitud" de flujo analizado.

Fig. 1-17. Diferentes modos ecogrficos.

Bibliografa:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Emergency ultrasound guidelines. Ann Emerg Med. 2009;53:550-570. (PDF) Alexander JH, Peterson ED, Chen AY, Harding TM, Adams DB, Kisslo JAJ. Feasibility of point-of-care echocardiography by internal medicine house staff. Am Heart J. 2004;147:476-481. Kessler C, Bhandarkar S. Ultrasound training for medical students and internal medicine residents--a needs assessment. J Clin Ultrasound. 2010;38:401-408. Kobal SL, Trento L, Baharami S et al. Comparison of effectiveness of hand-carried ultrasound to bedside cardiovascular physical examination. Am J Cardiol. 2005;96:1002-1006. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364:749-757. Noble VE, Nelson B, Sutingo AN, editors. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. New York: Cambridge University Press; 2007. (PDF)

CAPTULO 2

PROTOCOLO FAST. DETECCIN DE LQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL

Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Juan Torres Macho. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Jos Manuel Casas Rojo. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid.
El protocolo FAST ("Focussed Assessment with Sonography in Trauma") constituye una exploracin bsica dentro del mbito de la ecografa de urgencias. Desde los aos 70 varios equipos de cirujanos en Alemania y Japn comenzaron a describir los hallazgos ecogrficos de pacientes con lquido libre peritoneal. A mediados de los aos 90 se protocoliza la tcnica y se extiende su uso gracias en gran medida a la disponibilidad de equipos porttiles. El objetivo del protocolo FAST es detectar lquido libre intraperitoneal y pericrdico en el contexto de un paciente politraumatizado. La ventana cardiaca (subcostal o subxifoidea) es especialmente importante y se revisar con mayor extensin en el captulo 8, correspondiente a ecocardiografa. Generalmente en este protocolo tambin se incluye la valoracin de derrame pleural y otros signos de lesiones torcicas, en lo que se denomina protocolo FAST extendido (eFAST). Aunque la tomografa computadorizada (TAC) proporciona una visin excelente y ms detallada que la ecografa del trax y el abdomen en el paciente con politraumatismo, generalmente esta prueba requiere tiempos de espera, es mucho ms cara e implica someter al paciente a radiacin y a su traslado a zonas con menores posibilidades de monitorizacin. El lavado peritoneal diagnstico (LPD) es ms sensible para detectar sangre intraperitoneal que la ecografa. El LPD se considera positivo si hay ms de 100.000 hemates/mm3, el equivalente a 20 mL de sangre por cada litro de lquido para el lavado. Sin embargo, el LPD es una prueba invasiva que puede tener complicaciones en caso de embarazo, ciruga abdominal previa o inexperiencia del mdico que la realiza. Por otra parte, el LPD, al ser una tcnica muy sensible, se asocia con un nmero significativo de laparotomas no teraputicas (6-26%). La ecografa es capaz de detectar desde 250 mL en el espacio de Morrison y adems es incruenta, rpida y se puede repetir el nmero de veces que se considere necesario. Fuera del contexto del paciente politraumatizado, el lquido libre intraperitoneal tambin puede estar presente en una gran variedad de problemas mdicos (tabla 2-1) y su deteccin precoz mediante la ecografa puede

tener importantes implicaciones diagnsticas y teraputicas. Adems la ecografa permite guiar su puncin diagnstica (captulo 12). Tabla 2-1. Problemas mdicos potencialmente graves en los que es posible detectar lquido libre intraperitoneal

Anatoma
En un paciente en decbito supino, como generalmente son explorados los enfermos tanto en urgencias como en las plantas de hospitalizacin, el lquido libre intraperitoneal suele acumularse en las zonas ms declives (figura 2-1):

Receso hepato-renal o fosa de Morrison Receso espleno-renal Pelvis

La fosa de Morrison (receso hepatorrenal) es un espacio virtual localizado en el hipocondrio derecho entre la cpsula de Glison del hgado y la fascia de Gerota del rin derecho. En condiciones normales no hay lquido entre estos dos rganos y en la ecografa la fosa de Morrison aparece como una lnea hiperecoica que separa el hgado del rin (figura 2-1). El receso espleno-renal es el espacio virtual localizado en el hipocondrio izquierdo entre el bazo y la fascia de Gerota del rin izquierdo. Igualmente, en condiciones normales no hay lquido entre estos dos rganos y en la ecografa el receso espleno-renal aparece como una lnea hiperecoica que separa el hgado del bazo (figura 2-1). La fosa recto-vesical es una especie del bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y la vejiga urinaria masculina. Es la zona ms declive en un varn en decbito supino. La fosa de Douglas es el bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y la pared posterior del tero. Es la zona ms declive de la mujer en decbito supino (figura 2-2).

Fig. 2-1. Fosa de Morrison y receso espleno-renal en corte transversal. En color azul Fig. 2-2. Imagen anatmica de la pe se aprecia el peritoneo. fondo de saco recto-uterino o de Do

Tcnica
Utilizaremos una sonda convex de 2,5 a 5 MHz. Para la visualizacin de la fosa de Morrison, con el paciente en decbito supino, colocaremos la sonda en la lnea media axilar, con el marcador dirigido hacia la cabeza del paciente entre el VII y IX espacio intercostal (figura 2-3). Es importante visualizar la fosa en toda su extensin y para ello deberemos mover la sonda hacia arriba o hacia abajo (es preciso visualizar bien tanto el polo superior como el inferior del rin). Si las costillas impiden la correcta visualizacin deberemos girar la sonda desde el plano estrictamente coronal hacia un plano oblicuo paralelo a las costillas. Para la visualizacin del receso espleno-renal, con el paciente en decbito supino, colocaremos la sonda en la lnea axilar posterior, entre el V y el VII espacio intercostal. El marcador de la sonda debe tambin estar dirigido hacia la cabeza del paciente (figura 2-4). Es importante, tal y como comentamos para la fosa de Morrison, visualizar bien todo el receso y para ello tambin puede ser necesario mover la sonda hacia arriba o hacia abajo o inclinarla levemente (10-20) para evitar la sombra de las costillas (figura 2-4). En esta proyeccin se puede visualizar el bazo en toda su longitud y medirlo. Si el bazo mide ms de 12 cm en su dimetro longitudinal es patolgico (esplenomegalia).

Fig. 2-3. Visualizacin de la fosa de Morrison. Sonda convex colocada en lnea media axilar entre la VII y IX costillas. Es importante visualizar la fosa en toda su extensin y para ello se deben ver los polos superior e inferior de ambos riones.

Fig. 2-4. Visualizacin del receso espleno-renal. Sonda convex en la lnea axilar posterior entre V y VII espacio intercostal. Marcador de la sonda hacia la cabeza del paciente.

Para visualizar la pelvis la sonda deber colocarse inicialmente de forma transversal, con el marcador a la derecha del paciente, justo por encima de la snfisis del pubis. La vejiga deber estar replecionada para una evaluacin ptima. En caso contrario se recomienda rellenarla con suero salino mediante una sonda vesical. Normalmente se precisar una angulacin caudal del transductor para evitar la sombra acstica de la snfisis.

La vejiga no siempre es perfectamente medial y a veces hay que desplazar la sonda hacia la derecha o la izda para verla de forma correcta. Tambin es importante visualizar la vejiga en plano longitudinal para detectar correctamente lquido perivesical. En este caso el marcador de la sonda se colocar mirando hacia la cabeza del paciente (figura 2-5).

Fig. 2-5. Visualizacin de la pelvis en plano transversal y longitudinal. La vejiga urinaria debe estar bien replecionada para una mejor visualizacin de las estructuras.

Deteccin de derrame pleural

Como se puede apreciar en las figuras 2-3 y 2-4, en los cortes ecogrficos utilizados para visualizar la fosa de Morrison o el receso espleno-renal, es posible detectar con nitidez el diafragma. En caso de haber derrame pleural este se puede observar como una banda anecoica por debajo del diafragma y que separa la pleura parietal de la visceral (figura 2-6).

Fig. 2-6. Derrame pleural bilateral en una paciente con insuficiencia cardiaca.

Imgenes patolgicas

Fig. 2-7. Lquido libre en fosa de Morrison.

Fig. 2-8. Gran cantidad de lquido libr insuficiencia cardiaca congestiva.

Fig. 2-9. Gran cantidad de ascitis en paciente con cirrosis heptica y Fig. 2-10 (vdeo). Lquido descompensacin hidrpica. Obsrvese las asas intestinales "nadando" en la libre en fosa de ascitis, Morrison a nivel del polo inferior del rin derecho en una mujer joven con embarazo ectpico. Antes de descartar ausencia de lquido libre es importante explorar bien todo el espacio de Morrison desde el polo superior al polo inferior del rin derecho.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. Bahner D, Blaivas M, Cohen HL et al. AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med 2008;27:313-318. Branney SW, Wolfe RE, Moore EE et al. Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma. 1995;39:375-380. Brenchley J, Walker A, Sloan JP, Hassan TB, Venables H. Evaluation of focussed assessment with sonography in trauma (FAST) by UK emergency physicians. Emerg Med J. 2006;23:446-448. (PDF) Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma. 1991;31:20-23.

5. 6.

Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, Kefer MP, Wittmann D, Aprahamian C. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma. 1995;38:879-885. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, Lopez P, Briggs WM, Mancuso CA. Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assessment program trial. Ann Emerg Med. 2006;48:227-235.

7.

Von Kuenssberg Jehle D, Stiller G, Wagner D. Sensitivity in detecting free intraperitoneal fluid with the pelvic views of the FAST exam. Am J Emerg Med. 2003;21:476-478.

CAPTULO 3

RIN Y VEJIGA URINARIA

Sergio Gmez Dez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Juan Torres Macho. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Gins Lpez Martnez. H. Torrecrdenas. Almera.
Los riones y la vejiga urinaria son rganos muy fcilmente accesibles para su visualizacin ecogrfica. En el mbito de la Medicina Interna, sobre todo en la medicina de urgencias, deberemos ser capaces de valorar la presencia de hidronefrosis y la confirmacin de un globo vesical en casos de retencin aguda de orina. La evaluacin de la presencia de litiasis dentro del rin o de la va excretora no ser un objetivo en nuestro estudio, dada la escasa sensibilidad y la variabilidad de los hallazgos dependiendo de la experiencia del ecografista. Es preciso tener en cuenta adems que la TAC es mucho ms sensible y especfica que la ecografa para observar litiasis ureteral. Sin embargo, ante un paciente con sospecha de clico nefrtico, la deteccin de hidronefrosis leve o moderada y aorta abdominal normal (ver captulo 4) sirve para confirmar el diagnstico y evita realizar otras pruebas radiolgicas. Esto es especialmente relevante en individuos mayores de 55 aos con dolor lumbar agudo sugerente de clico nefrtico y factores de riesgo cardiovascular que favorecen el desarrollo de aneurisma artico y sus complicaciones. Las masas renales tampoco sern el objetivo de nuestro estudio. En caso de ser apreciadas deberemos solicitar pruebas adicionales para su filiacin y diagnstico final. La vejiga urinaria, especialmente si hay retencin urinaria, se detecta muy fcilmente. En un paciente con insuficiencia renal aguda siempre es obligado descartar la etiologa obstructiva. Por otra parte, tampoco es difcil comprobar la presencia de lesiones papilares en la pared vesical, as como de formaciones diverticulares. En el contexto de un paciente con hematuria, la realizacin de una ecografa vesical bien replecionada puede condicionar la solicitud de un estudio urolgico ms amplio en caso de detectar lesiones en la pared de la vejiga, y sobre todo, la deteccin precoz de posibles tumores vesicales.

Anatoma
La corteza renal tiene una apariencia homognea en la ecografa y es ligeramente menos ecognica (brillante) que el parnquima heptico. La mdula renal, constituida fundamentalmente por pirmides cuyo vrtice apunta hacia la pelvis renal es significativamente menos ecognica que la corteza (figuras 3-1 y 3-2). En algunos pacientes, las pirmides renales son sorprendentemente prominentes e hipoecoicas y pueden confundirse con quistes renales o hidronefrosis. Desde el punto de vista de la ecografa, estas estructuras se denominan parnquima renal, englobando la corteza y las pirmides medulares. El seno renal ecogrfico est formado por el sistema colector, ramas principales de la arteria renal, vena renal y grasa. En una ecografa renal es muy importante valorar que existe una buena diferenciacin entre la

ecogenicidad del parnquima renal (cortical) y del seno. En condiciones normales las pirmides son espacios discretamente anecoicos que no conectan entre s o con la pelvis renal. La pelvis renal es una estructura ecognica (brillante) en el centro del rin. La fascia de Gerota que rodea al rin es hiperecognica. Los riones miden de 9 a 12 cm de longitud y de 4 a 5 cm de anchura. No debera haber ms de 2 cm de diferencia en el tamao entre ambos riones. Como el tamao del bazo es menor que el del hgado, el rin izquierdo est localizado en una posicin ms alta y posterior que el rin derecho. Los urteres no suelen verse mediante la ecografa en condiciones normales aunque s es posible si estn muy dilatados.

Fig. 3-1. Corte longitudinal del rin.

Fig. 3-2. Imagen ecogrfica normal del rin derecho.

Tcnica
Para la visualizacin de los riones y de la vejiga urinaria utilizaremos una sonda convex de 3,5 a 5 MHz y colocaremos la misma siguiendo las mismas recomendaciones que en el protocolo FAST (figuras 2-3, 2-4 y 25). No obstante, tambin es conveniente hacer cortes transversales de ambos riones. Para realizar los cortes transversales, tras conseguir una adecuada visualizacin longitudinal, slo hay que rotar el transductor 90 sobre su eje vertical.

El rin izquierdo suele visualizarse algo peor que el derecho ya que est ubicado ms alto que el derecho (superposicin de las costillas) y adems tambin puede haber interferencias debido al aire de la cmara gstrica y de las asas intestinales. Para mejorar la visualizacin puede ser muy til que el paciente mantenga una inspiracin profunda. De esta manera el rin desciende y se puede esquivar mejor las costillas y gases del tubo digestivo. Otra posibilidad es colocar al paciente en decbito lateral derecho. Por otra parte, es preciso recordar que las sondas sectoriales, utilizadas para visualizar el corazn, generalmente tienen mejor ventana entre las costillas y pueden ayudar a ver mejor los riones en caso de dificultades tcnicas. Dado que el centro del abdomen est ocupado por el gas intestinal, que impide la correcta visualizacin de las estructuras, colocar al paciente en el decbito contralateral al rin explorado puede mejorar su visualizacin.

Estimacin del volumen urinario

Con cortes transversales y longitudinales, el volumen urinario se puede calcular con frmulas simples que se relacionan de forma bastante exacta con los volmenes obtenidos tras el sondaje urinario. Una de las ms sencillas es la que resulta de multiplicar 0,5 por la anchura (cm), longitud (cm) y altura de la vejiga (cm). Con el resultado de esta multiplicacin se obtiene el volumen de orina en la vejiga en mL. Para ello es necesario hacer corte transversal (anchura y longitud) y longitudinal (altura) de la vejiga (figura 3-3). La estimacin del volumen urinario es muy til para diagnosticar a los pacientes con retencin aguda de orina y para saber si existe volumen residual significativo tras la miccin. Ms de 150 mL de volumen residual es clnicamente relevante.

Fig. 3-3. Frmula para el clculo del volumen urinario.

Hidronefrosis
Se define hidronefrosis como la dilatacin de la pelvis y clices renales con compresin secundaria del parnquima (corteza renal). Estrictamente no tiene por qu indicar obstruccin de la va urinaria, ya que, por ejemplo, el reflujo vesicoureteral produce hidronefrosis sin ser una causa en s obstructiva. Cuando existe una dilatacin de la va excretora se visualiza el contorno del sistema colector con contenido anecoico, que resalta sobre la hiperecogenicidad del seno renal. Es necesario bascular el transductor para apreciar que los clices renales (tambin dilatados) confluyen en una cavidad comn (la pelvis renal). La identificacin de una uropata obstructiva se realiza habitualmente a nivel renal, dado que, como ya hemos comentado, raramente es posible explorar el urter con ecografa. La ecografa es muy sensible para la deteccin de uropata obstructiva (sensibilidad de un 98%), especialmente si el grado de la hidronefrosis es moderado o grave (figuras 3-4, 3-5 y 3-6). Esto implica que los falsos negativos no son frecuentes. Dicho de otro modo, es raro que una obstruccin real del tracto urinario pase desapercibida a la exploracin ecogrfica. No obstante, puede ocurrir en pacientes deshidratados (escaso volumen de diuresis que impide que el sistema colector almacene suficiente cantidad de orina que posibilite su identificacin). Ms raros son los casos en los que la obstruccin sea tan reciente que no produzca las imgenes tpicas.

Fig. 3-4. Grados de hidronefrosis.

En cambio, la especificidad de los ultrasonidos para la deteccin de obstruccin es menor (78%), lo que hace que sea ms frecuente la existencia de falsos positivos. En otras palabras, no siempre que se visualiza una dilatacin del sistema colector corresponde a una uropata obstructiva. Adems, existen otras estructuras distintas al sistema colector que pueden producir imgenes similares. Las situaciones ms habituales que producen dichos falsos positivos son: Quistes renales. Aunque los quistes renales muchas veces se observan en la periferia, a veces se localizan en el seno renal (sinuquistosis) y pueden confundirse con un sistema colector dilatado (figuras 3-7 a y b).

Se suele diferenciar basculando el transductor: con este movimiento se demuestra que la pelvis renal y los clices, adems de presentar la forma tpica del sistema colector, confluyen entre s mostrando que son una nica estructura. Los quistes se disponen como estructuras ms irregulares e independientes entre ellos. Pirmides sonolucentes. Son una variante de la normalidad. En determinados pacientes, las pirmides de la mdula renal son hipoecognicas respecto al parnquima de alrededor. A diferencia de la uropata obstructiva, las pirmides sonolucentes no confluyen entre s.

Imgenes patolgicas

Figura 3-5 (vdeo). Fig. 3-6. Hidronefrosis moderada en paciente con retencin aguda de orina. En la Hidronefrosis grave en parte inferior de la imagen se aprecia vejiga muy dilatada. una paciente con fibrosis retroperitoneal.

Figura 3-7a (vdeo). Hidronefrosis moderada Figura

3-7b

(vdeo).

Quistes

simples

en

seno

renal

en paciente con clico nefrtico refractario a (sinuquistosis). Como puede apreciarse, esta imagen puede tratamiento. confundirse con hidronefrosis.

Fig. 3-8. Quistes renales simples en el seno renal en un paciente con poliquistosis renal.

Protocolo clnico
En la figura 3-9 se presenta un algoritmo diagnstico ante un paciente con sospecha de clico nefrtico, hematuria o sospecha de retencin aguda de orina si se dispone de ecografa.

Fig. 3-9. Protocolo clnico ante un paciente con dolor lumbar, hematuria o sospecha de retencin urinaria.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gaspari RJ, Horst K. Emergency ultrasound and urinalysis in the evaluation of flank pain. Acad Emerg Med. 2005;12:1180-1184. (PDF) Ireton RC, Krieger JN, Cardenas DD et al. Bladder volume determination using a dedicated, portable ultrasound scanner. J Urol. 1990;143:909-911. Jang TB, Casey RJ, Dyne P, Kaji A. The learning curve of resident physicians using emergency ultrasonography for obstructive uropathy. Acad Emerg Med. 2010;17:1024-1027. (PDF) Kiely EA, Hartnell GG, Gibson RN, Williams G. Measurement of bladder volume by real-time ultrasound. Br J Urol. 1987;60:33-35. Noble VE, Brown DF. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:641-659. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective comparison. Radiology. 2000;217:792-797. (PDF) Tang A, Euerle B. Emergency department ultrasound and echocardiography. Emerg Med Clin North Am. 2005;23:1179-1194.

CAPTULO 4

AORTA ABDOMINAL
Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. ngel Muoz Morente. H. de Alta Resolucin de Benalmdena. Mlaga.
El objetivo bsico cuando se valora con ecografa la aorta abdominal es descartar aneurisma, especialmente si hay complicaciones (diseccin, rotura). Un diagnstico precoz de este problema mdico claramente puede salvar la vida del paciente. Las complicaciones relacionadas con el aneurisma abdominal pueden manifestarse con sntomas muy variados: dolor lumbar o en fosas ilacas que remedan un clico nefrtico, sncope, dolor abdominal, hemorragia digestiva, etc. Por ese motivo, sera recomendable realizar ecografa abdominal a todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular que presenten alguno de estos sntomas. Esto es especialmente cierto en individuos mayores de 50 aos con dolor lumbar o en flanco y presencia de hidronefrosis. Un sbito aumento de tamao de un aneurisma artico puede comprimir uno de los urteres y causar hidronefrosis unilateral (ver algoritmo figura 3-8). Los objetivos o preguntas bsicas cuando se planifique estudiar mediante ecografa la aorta abdominal son: 1. 2. Tiene la aorta abdominal ms de 3 cm de dimetro? Tienen las arterias ilacas ms de 1,5 cm de dimetro?

Si la respuesta a estas preguntas es no, se puede descartar aneurisma de la aorta abdominal o de las ramas ilacas. No obstante, es importante recalcar que se debe valorar la aorta abdominal en toda su longitud. Si la respuesta es s, se debe contactar con equipo de ciruga vascular de referencia. Si el paciente est hemodinmicamente estable, lo ms recomendable es realizar TAC abdominal para confirmar el diagnstico. Si de forma casual detectamos un aneurisma artico de menos de 5 cm en un individuo asintomtico, se puede remitir de forma ambulatoria a las consultas de ciruga vascular. Hay que tener presente que los aneurismas articos son asintomticos hasta que surge alguna complicacin aguda. Varios estudios en la bibliografa demuestran que la exploracin fsica no es sensible, ya que incluso aneurismas granes (de ms de 6 cm) pasan desapercibidos hasta en el 30% de los pacientes.

Anatoma
La aorta abdominal tiene un discreto estrechamiento desde el diafragma hasta su bifurcacin en las arterias ilacas (figura 4-1). Por tanto, cualquier prdida de este estrechamiento, especialmente si el dimetro es mayor de 3 cm, es sugerente de aneurisma. Asimismo, un dimetro superior a 1,5 cm de las arterias ilacas tambin

es sugerente de aneurisma de las mismas. Los aneurismas con mayor riesgo de rotura son los fusiformes con ms de 5 cm de dimetro (tabla 4-1). Ms del 90% de los aneurismas de la aorta abdominal se localizan por debajo de la salida de las arterias renales.

Fig. 4-1. Anatoma normal de la aorta abdominal y sus ramas Tabla 4-1. Riesgo de rotura anual de aneurisma artico segn su dimetro.

Tcnica
Para la valoracin de la aorta abdominal utilizaremos una sonda convex de baja frecuencia (3,5 MHz) y debemos valorar por completo la aorta abdominal desde su inicio en el diafragma hasta las arterias iliacas.

De forma protocolizada deberemos realizar los siguientes cortes: 1. 2. 3. 4. 5. Transversal de la aorta proximal Transversal de la aorta medial Transversal de la aorta distal Transversal de la aorta distal a nivel de su bifurcacin en las arterias ilacas Longitudinal de la aorta abdominal en toda su longitud

El marcador de la sonda debe apuntar a la derecha del paciente en los cortes transversales y hacia la cabeza del paciente en el corte longitudinal. Es preciso recalcar que todas las mediciones deben hacerse desde la porcin ms externa de la pared artica. Hay que evitar medir slo la luz de la aorta, ya que nos dara una medicin falsa del vaso (pudiendo existir incluso un trombo mural que no fuese medido) (figura 4-6). Deberemos aplicar una presin adecuada no slo para conseguir un buen contacto de la superficie del transductor sobre la piel, sino para apartar el aire intestinal que en muchas ocasiones se interpone entre la sonda y la aorta. En individuos obesos o si la interposicin de gas intestinal persiste, puede ser til colocar al paciente en decbito lateral izquierdo o modificar ligeramente el ngulo del transductor. Partiendo de esta vista transversal, lo primero que hemos de hacer es localizar la aorta. Para ello, la referencia bsica que debemos tener es el cuerpo vertebral. Ecogrficamente aparecer como una estructura hiperecognica (hueso) con sombra acstica. Adyacente al mismo encontraremos la aorta y la vena cava inferior (figura 4-2).

Fig. 4-2. Corte transversal a nivel de la aorta superior. Se puede apreciar el cuerpo vertebral con la sombra acstica posterior y por encima la aorta y la cava inferior

Una vez localizada la aorta en el corte transversal deberemos girar el transductor 90 con el marcador dirigido hacia la cabeza del paciente para obtener los cortes longitudinales. En los cortes longitudinales es importante asegurarse que estamos cortando la aorta a travs de su dimetro mximo para evitar mediciones menores a la real (figuras 4-3 y 4-4). Sabremos que nos encontramos en el territorio de la aorta proximal cuando veamos el parnquima heptico, las ramas de la aorta (tronco celaco) y la cava inferior (figura 4-4 y 4-5). La aorta distal se encuentra justo por encima de la bifurcacin de las ilacas (debemos colocar el transductor a nivel del ombligo).

Fig. 4-3. Esquema corte longitudinal de un cilindro. Si el corte no se hace en su dimetro mximo, Fig. 4-4. Corte longitudi las mediciones pueden variar de forma sustancial

Fig. 4-5. Corte transversal a nivel de la aorta proximal

La exploracin ecogrfica de la aorta en manos de mdicos no radilogos es relativamente sencilla y tenemos evidencia suficiente para afirmar que:

La exploracin fsica de la aorta abdominal no es fiable La sensibilidad de la ecografa para detectar aneurisma de la aorta abdominal es del 98% (en manos de internistas o mdicos de urgencia) La curva de aprendizaje para alcanzar esos niveles de fiabilidad diagnstica es muy rpida (no es necesario un entrenamiento prolongado)

Imgenes patolgicas

Figura (vdeo). Aneurisma

4-6 Fig. 4-7. Gran aneurisma de aorta abdominal de 7 cm de dimetro. Es importante medir desde la porcin ms externa de la pared artica. Si se mide slo la luz de la aorta (en rojo), obtendramos de una medicin falsa del vaso

aorta abdominal media de 6 cm de dimetro.

Protocolo clnico
En la figura 4-8 se presenta un algoritmo clnico ante la sospecha de paciente con aneurisma de aorta abdominal si se dispone de ecgrafo

Fig. 4-8. Algoritmo ante la sospecha de paciente con aneurisma de la aorta abdominal

Bibliografa
1. 2. 3. Cronenwett JL, Murphy TF, Zelenock GB et al. Actuarial analysis of variables associated with rupture of small abdominal aortic aneurysms. Surgery. 1985;98:472-483. Ernst CB. Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 1993;328:1167-1172. Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SL. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Ann Emerg Med. 2000;36:219-223. 4. 5. 6. 7. LaRoy LL, Cormier PJ, Matalon TA, Patel SK, Turner DA, Silver B. Imaging of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 1989;152:785-792. (PDF) Limet R, Sakalihassan N, Albert A. Determination of the expansion rate and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1991;14:540-548. Ouriel K, Green RM, Donayre C, Shortell CK, Elliott J, DeWeese JA. An evaluation of new methods of expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture. J Vasc Surg. 1992;15:12-8. Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Acad Emerg Med. 2003;10:867-871. (PDF)

CAPTULO 5

VESCULA BILIAR Y COLDOCO

Jos Manuel Casas Rojo. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Gonzalo Latorre Barcenilla. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Beatriz de Cuenca Morn. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid.
La vescula biliar es un rgano que se asocia a mltiples problemas mdicos (clico biliar, colecistitis, ictericia obstructiva, pancreatitis, etc.) y es relativamente sencilla su valoracin ecogrfica por internistas y mdicos de urgencias. No obstante, siempre hay que tener presente la historia clnica del paciente (clnica) y si nuestros hallazgos ecogrficos son equvocos o no concluyentes siempre deberamos apoyarnos en otras pruebas diagnsticas (ecografa reglada por radilogo, TAC abdominal). Ante un paciente con sospecha de patologa de la vescula o va biliar, desde el punto de vista ecogrfico, las preguntas que debemos plantearnos e intentar resolver son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Hay litiasis en el interior de la vescula? El signo de Murphy ecogrfico es positivo? Est dilatado el coldoco? Est engrosada la pared de la vescula? Existe lquido perivesicular?

Anatoma
Es importante recordar que la vescula no es un rgano fijo, de forma que puede desplazarse y tener muy diversas localizaciones en el hipocondrio derecho. El cuello de la vescula no tiene una relacin fija con la fisura lobar principal heptica (que separa el lbulo heptico izquierdo del derecho) y con la vena porta. Sin embargo, hay datos anatmicos importantes desde el punto de vista ecogrfico. Prximos al hilio heptico, la vena porta, el coldoco y la arteria heptica comn estn en estrecha relacin y prximos al cuello de la vescula (figura 5-1). Asimismo, el coldoco es siempre anterior a la vena porta. Por ltimo, los conductos biliares suelen tener paredes ms brillantes (ms ecoicas) que los vasos (arterias y venas) prximos debido a que sus paredes son ms fibrosas y anchas.

Fig. 5-1. Imagen anatmica del abdomen superior en la que se puede observar la relacin entre la vescula biliar, el coldoco, la porta y la arteria heptica

Tcnica
Para la exploracin de la vescula utilizaremos una sonda convex de baja frecuencia (2,5-5 MHz). No hay normas claramente establecidas para localizar la vescula ya que, como hemos comentado anteriormente su ubicacin es variable y su tamao tambin puede modificarse (mayor en ayunas que en periodo postprandial debido a tener un mayor contenido de bilis). La maniobra ms empleada para localizarla es la denominada X-7, donde la X indica el inicio de la posicin del transductor (bajo el apndice xifoides) con el marcador a la derecha del paciente y dirigiendo el haz de ultrasonidos hacia el hombro derecho del paciente. El 7 indica que desplazaremos la sonda bajo el reborde costal derecho alrededor de unos 7 cm hasta encontrar la vescula biliar. En ocasiones puede ser muy til hacer que el paciente inspire profundamente para que la vescula se desplace caudalmente por debajo de la parrilla costal. En casos especialmente difciles no queda ms remedio que visualizar la vescula a travs de la parrilla costal (en estos casos puede ser til utilizar una sonda sectorial de baja frecuencia como la empleada para las exploraciones cardiolgicas) o colocar al paciente en decbito lateral izquierdo.

Una vez localizada la vescula es preciso explorarla en toda su extensin y para ello necesitamos una vista longitudinal verdadera. Esto se consigue rotando la sonda sobre su eje. Generalmente en la visin longitudinal de la vescula encontraremos el signo de exclamacin (figura 5-2) formado por la vescula biliar y la vena porta. En relacin con ambos encontraremos la rama de la arteria heptica procedente del tronco celaco y el conducto biliar comn o coldoco, otro de nuestros objetivos de evaluacin. Muchas veces es difcil diferenciar la arteria heptica del coldoco, ubicados ambos por encima de la vena porta. En estos casos es muy til la visin con Doppler color, en la que se detectar flujo en los vasos sanguneos (figura 5-2). Finalmente, una vez localizada la vescula es importante hacer mltiples cortes, tanto transversales como longitudinales, para estar seguro de que no pasar por alto pequeas litiasis.

Fig. 5-2. Visin longitudinal de la vescula biliar. A la izquierda se puede apreciar el tpico signo de exclamacin formado por la vescula y la porta. Por encima de la porta estn localizados el coldoco y la arteria heptica. Para diferenciarlos es muy til el Doppler color que detecta flujos en los vasos sanguneos y no en el coldoco

Colelitiasis
La litiasis ecogrficamente se observa como una zona hiperecognica con sombra acstica posterior (figura 53). La cuanta de las litiasis puede variar entre una sola (figura 5-3), varias o mltiples que ocupan casi toda la luz de la vescula y provocan el signo PES (Pared-EcoSombra o vescula excluida)(figura 5-4).

Fig. 5-3. Corte longitudinal de una vescula con gran litiasis nica Fig. 5-4. Vescula con mltiples litiasis en su interior qu en su interior su luz y provocan el signo PES

Murphy ecogrfico
Es uno de los signos fsicos que sirven para la deteccin de colecistitis. El signo de Murphy consiste en el cese de la inspiracin por dolor mientras se comprime el hipocondrio derecho del paciente. El Murphy ecogrfico consiste en localizar ecogrficamente la vescula biliar, colocarla en el centro de la imagen y presionar con el transductor. Si el paciente presenta dolor intenso ser positivo (inde-pendientemente de la fase del ciclo respiratorio en que se encuentre).

Pared de la vescula
Aunque hay alguna discrepancia, generalmente se acepta que la pared de la vescula biliar no debe medir ms de 3 mm. El aumento del grosor de la pared de la vescula es un signo que apoya el diagnstico de colecistitis (especialmente si el paciente tiene colelitiasis)(figura 5-5). La medicin del grosor de la pared vesicular se har en su cara anterior debido al tpico refuerzo posterior en la cara posterior de la misma (figuras 1-8 y 5-2). Si en un paciente detectamos: colelitiasis, Murphy eco-

grfico positivo y engrosamiento de la pared anterior de la vescula, las posibilidades de que tenga colecistitis aguda son superiores al 95%, independientemente de otros signos fsicos (como fiebre) u otros datos de laboratorio (como leucocitosis y/o neutrofilia). La presencia de lquido perivesicular, cuando se observa, es muy sugerente de colecistitis (figuras 5-5a y b). Sin embargo, su ausencia no descarta el diagnstico.

Fig. 5-5a. Aumento del grosor de la pared de la vescula (5,7 mm) en un paciente con Figura 5-5b (vdeo). colecistitis aguda. Obsrvese el nivel con contenido hiperecoico en el interior de la Paciente con vescula correspondiente a barro biliar y el lquido alrededor de la pared (imagen de colecistitis aguda. doble contorno Observese el aumento del grosor de la pared de la vescula y la presencia de clculos interior. en su

Dilatacin del coldoco

Para valorar si el coldoco est dilatado es fundamental saber localizarlo como ya se ha comentado con anterioridad. Desde el punto de vista tcnico localizar el coldoco puede entraar alguna dificultad. Afortunadamente, si el coldoco est realmente dilatado facilita mucho las cosas ya que es mucho ms visible (figuras 5-6a y b). Cuando el coldoco est dilatado en algn punto de su recorrido debera estar obstruido. Generalmente el coldoco mide menos de 6 mm y cuando mide ms de 8 mm es claramente patolgico.

Sin embargo, es preciso tener en cuenta que el dimetro del coldoco aumenta con la edad y que en pacientes colecistectomizados puede llegar a medir ms de 1 cm. En la tabla 5-1 se muestran medidas del coldoco normales y patolgicas.

Fig. 5-6a. Imagen ecogrfica de vescula y coldoco. Obsrvese cmo el coldoco est dilatado y se aprecian litiasis a lo largo de su recorrido y aglomerado en porcin ms distal con sombra posterior Tabla 5-1. Medidas del coldoco normales y patolgicas.

Protocolo clnico
En la figura 5-6 se propone un protocolo de actuacin ante un paciente con dolor en piso abdominal superior cuando disponemos de ecgrafo para valoracin personal. Como ya hemos comentado con anterioridad, nuestra valoracin clnica (historia clnica y exploracin fsica) es fundamental.

Fig. 5-7. Protocolo diagnstico ante un paciente con dolor en piso abdominal superior

Bibliografa
1. Durston W, Carl ML, Guerra W et al. Comparison of quality and cost-effectiveness in the evaluation of symptomatic cholelithiasis with different approaches to ultrasound availability in the ED. Am J Emerg Med. 2001;19:260-269. 2. 3. 4. 5. Engel JM, Deitch EA, Sikkema W. Gallbladder wall thickness: sonographic accuracy and relation to disease. AJR Am J Roentgenol. 1980;134:907-909. (PDF) Johnston DE, Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gallstones. N Engl J Med. 1993;328:412421. Miller AH, Pepe PE, Brockman CR, Delaney KA. ED ultrasound in hepatobiliary disease. J Emerg Med. 2006;30:69-74. Parulekar SG. Ultrasound evaluation of common bile duct size. Radiology. 1979;133:703-707.

6. 7. 8. 9.

Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Prospective evaluation of primary and secondary signs. Radiology. 1985;155:767-771. Rosen CL, Brown DF, Chang Y et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis.Am J Emerg Med. 2001;19:32-36. Shah K, Wolfe RE. Hepatobiliary ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:661-73. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154:2573-2581.

10. van Randen A, Lameris W, van Es HW et al. A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011;21:1535-1545. (PDF)

CAPTULO 6

BAZO
Jess Canora Lebrato. H. Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid.
El bazo es un rgano intraperitoneal en ntima relacin con el rin izquierdo y localizado justamente por debajo del hemidiafragma izquierdo. Para su ptima visualizacin en general hay que recurrir a la va intercostal por lo que dificultar la imagen la sombra de las costillas. Desde el punto de vista clnico, al internista le interesa fundamen-talmente saber si existe espleno-megalia y cuantificar su tamao.

Anatoma
El bazo se encuentra localizado entre el hemidiafragma izquierdo y el estmago, habitualmente entre la octava y la undcima costilla. Caudal y en ntima relacin con el borde inferior del bazo se encuentra el rin izquierdo y entre ambos el receso espleno-renal. El tamao del bazo se puede calcular de forma volumtrica. Sin embargo, lo ms sencillo y habitual es la medicin longitudinal del mismo pasando por el hilio. Se considera esplenomegalia cuando el eje longitudinal del bazo mide ms de 12 cm y el eje transversal ms de 5-6 cm. Tambin se consideran patolgicos, bazos de un tamao inferior a 6-7 cm en su eje longitudinal.

Tcnica
Para la exploracin del bazo utilizaremos una sonda convex de baja frecuencia (2,5-5 MHz). Colocaremos el transductor tal y como explicamos para la visualizacin del receso espleno-renal (figura 2-4). No se requiere ninguna preparacin especial. La ecogenicidad del bazo es homognea, similar a la del hgado o discretamente inferior. Cuando no se pueda localizar el bazo en la posicin normal de la exploracin abdominal se colocar al paciente levemente en decbito lateral derecho Para mejorar la visin puede ser til realizar una inspiracin profunda y mantenida para hacer descender el bazo y evitar en lo posible la sombra de las costillas. Por detrs del bazo, en posicin craneal, se puede vi-

sualizar una lnea hiperecoica que corresponde al diafragma. Cuando existe esplenomegalia es mucho ms fcil la visualizacin ecogrfica del bazo.

Esplenomegalia
En diversos estudios se ha demostrado que la exploracin fsica es poco sensible para la deteccin de esplenomegalia, especialmente si el tamao del bazo no est muy aumentado y el paciente es obeso. Adems, la experiencia clnica no mejora con claridad la capacidad de deteccin de esplenomegalia. Se han descrito hasta seis tcnicas distintas de palpacin y percusin del bazo. Sin embargo, en general el bazo slo es palpable cuando su tamao normal est aumentado en un 40%. Es indudable que la ecografa permite valorar y cuantificar mucho mejor que la exploracin fsica el tamao del bazo. En la tabla 6-1 se describen las causas ms frecuentes de esplenomegalia. Dentro de las causas ms frecuentes de esplenomegalia moderada estn la hipertensin portal, las infecciones y el SIDA (figura 6-1). Las enfermedades que con mayor frecuencia se asocian a esplenomegalia gigante (generalmente bazo palpable ms de 8 cm por debajo del reborde costal) son la leucemia linftica crnica, linfomas, leucemia de clulas peludas, mielofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia vera, enfermedad de Gaucher, leucemia linfoide crnica y anemia hemoltica autoinmune crnica. Tabla 6-1. Causas frecuentes de esplenomegalia.

Fig. 6-1. Esplenomegalia evidente (ms de 16 cm de dimetro longitudinal) en paciente con fiebre prolongada y pancitopenia en relacin con leishmaniasis visceral

Otros problemas esplnicos frecuentes

Al igual que otras vsceras podremos encontrar lesiones qusticas que sern ecogrficamente similares a las encontradas en otros territorios. En el bazo pueden ser infecciosos (quistes hidatdicos). Otras posibles etiologas son los quistes postraumticos, congnitos y los pseudoquistes pancreticos intraesplnicos. Las lesiones focales slidas son muy raras, siendo las ms frecuentes las derivadas de infecciones granulomatosas previas. Se ven como lesiones ecognicas, brillantes y focales, con o sin sombra acstica. Las masas malignas primarias son muy poco frecuentes, sobre todo linfomas, as como las metstasis, que suelen aparecer de forma tarda en la evolucin de la enfermedad. Puede tener cualquier densidad ecogrfica. Una de las lesiones focales ms frecuentes en el bazo son los infartos esplnicos. Suelen presentarse como una lesin hipoecognica, perifrica y con forma de cua. Como ya se ha mencionado en otro captulo, la ecografa es muy til y fiable para la deteccin de hematomas subcapsulares y pericapsulares del bazo (figs 6-2 y 6-3).

Por ltimo sealar que no es infrecuente encontrar bazos supernumerarios, hasta en un 30% de las autopsias. Se identifican como pequeas masas redondeadas, inferiores a 5 cm de dimetro, prximos al hilio esplnico y con una ecogenicidad idntica al bazo.

Figs. 6-2 y 6-3. Hematoma esplnico secundario a traumatismo de alta energa

Bibliografa
1. 2. 3. Robertson F, Leander P, Ekberg O. Radiology of the spleen. Eur Radiol. 2001;11:80-95. Rolfes RJ, Ros PR. The spleen: an integrated imaging approach. Crit Rev Diagn Imaging. 1990;30:41-83. Tamayo SG, Rickman LS, Mathews WC et al. Examiner dependence on physical diagnostic tests for the detection of splenomegaly: a prospective study with multiple observers. J Gen Intern Med. 1993;8:69-75. 4. Yang JC, Rickman LS, Bosser SK. The clinical diagnosis of splenomegaly. West J Med. 1991;155:4752. (PDF)

CAPTULO 7

HGADO
Daniel Domingo Serna. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Jess Canora Lebrato. H. Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid.
El hgado es una vscera slida, voluminosa, fcilmente visualizada en la ecografa, localizada por detrs del reborde costal y por debajo del diafragma. Se extiende desde el hipocondrio derecho hasta el epigastrio. El hgado es asiento de numerosas enfermedades, primarias o secundarias, y debido a su densidad homognea, permite la visualizacin de estructuras ms posteriores situadas en el retroperitoneo e incluso a su travs se pueden obtener imgenes del corazn, utilizando la va subcostal (ver captulo 8).

Anatoma
Desde un punto de vista funcional, el hgado se divide en 3 lbulos: lbulo heptico derecho (LHD), lbulo izquierdo (LHI) y lbulo caudado (LC). La cisura lobar principal separa el LHD del LHI y pasa a travs de la fosa vesicular hasta la vena cava inferior. El LC es posterior, su cara inferior limita directamente con la vena y su cara superior con el ligamento venoso. En ecografa diferenciaremos el hgado en estos tres lbulos aunque se debe conocer la divisin anatomo-quirrgica de Couinaud que clasifica el hgado en 8 segmentos en funcin de la vascularizacin individual de cada uno de estos segmentos (figura 7-1).

Tcnica
Para la exploracin del hgado utilizaremos una sonda convex de baja frecuencia (2,5-5 MHz). Con el paciente en decbito supino deberemos conocer la localizacin heptica y sus relaciones. Tanto en los cortes transversales como longi-tudinales, anterior a l se visualizar la piel, el tejido celular subcutneo, msculos rectos del abdomen, el diafragma y ms ceflico y posterior el pulmn derecho y el corazn. El resto de estructuras intrabdominales se vern posteriores al hgado. Para la evaluacin ecogrfica del hgado haremos cortes longitudinales

desde la lnea media hacia la zona lateral derecha del cuadrante superior derecho del abdomen. Los cortes se realizarn siguiendo el borde costal aunque en ocasiones, en pacientes muy obesos o cuando existe

Fig. 7-1. Segmentacin heptica de Couinaud

mucho aire en la cavidad abdominal deberemos utilizar la va intercostal para su mejor visualizacin. Al estar localizado el hgado por debajo de la parrilla costal puede resultar muy til solicitar al paciente una inspiracin profunda o Valsalva mantenidos para que el descenso del diafragma nos facilite su visualizacin. Para completar la exploracin realizaremos cortes transversales, perpendiculares a la lnea sagital, y cortes oblicuos, comenzando en epigastrio. Con mnimas variaciones en el desplazamiento del transductor, conseguiremos visualizar el LHI, pedculo heptico, venas suprahepticas y sistema excretor biliar. Debemos explorar el hgado en su totalidad y comprobar que se visualiza todo su contorno, desde la punta del LHI a nivel lateral izquierdo de epigastrio hasta la punta inferoposterior del LHD y todo el contorno yuxtadiafragmtico.

Ecoestructura heptica
El hgado normal presenta una ecoestructura homognea (figura 7.2), similar a la del bazo y algo mayor que la corteza del rin. En su interior se observan pequeas reas anecoicas, redondeadas o lineales,

correspondientes a las venas. Las venas pertenecientes al sistema porta tienen "pared ecognica", al estar rodeadas de tejido colgeno, mientras que las venas suprahepticas y sus ramas no. El corte longitudinal en epigastrio desplazado ligeramente a la derecha del paciente permite identificar el lbulo izquierdo del hgado (figura 7.3) como una imagen triangular de bordes rectilneos y con un ngulo menor de 45. Estas caractersticas pueden perderse en los pacientes con cirrosis. En este mismo corte, aunque un poco ms medial, tambin se puede observar, la cisura del ligamento venoso (residuo del conducto de Arancio embrionario) y, ms profundo, un corte longitudinal de la vena cava. Entre la cisura del ligamento redondo y la cava se encuentra el lbulo caudado o segmento heptico 1. El aumento del lbulo caudado, como veremos ms adelante, es sugerente de hepatopata (figura 7.4).

Fig. 7-2. Ecoestructura de un hgado normal. La ecogenicidad del parnquima heptico es similar a la del bazo y algo mayor a la corteza renal

Fig. 7-3. Lbulo heptico izquierdo normal, con bordes rectilneos y ngulo menor de Fig. 7-4. Corte longitudinal del hga 45

ligamento venoso y el lbulo cauda

En un corte transversal a nivel epigstrico se puede identificar dentro del LHI una imagen hiperecoica redondeada, a menudo con sombra posterior, que corresponde a un corte transversal del ligamento redondo (residuo de la vena umbilical embrionaria) que se puede confundir con un tumor ("tumor del novato"). Un giro de la sonda de 90 en la misma zona permite comprobar como adopta una forma lineal similar a un "pico de ave". Esta vena puede recanalizarse si existe hipertensin portal significativa. Un corte oblicuo, colocando el transductor de forma paralela al reborde costal, y angulando cranealmente (figura 7.5) permite visualizar la cara inferior del hgado con las tres ramas suprahepticas confluyendo hacia la cava. Los ejes de estas tres ramas permiten localizar con precisin los segmentos hepticos de Couinaud, que se numeran en sentido contrario a las agujas del reloj y que facilitan la localizacin de las lesiones hepticas.

Fig. 7-5. Venas suprahepticas y segmentos del hgado

Finalmente, la vena porta se aprecia tambin mediante un corte oblicuo, paralelo al reborde costal pero con angulacin ms caudal (corte longitudinal del vaso), en el que se puede medir su grosor (figura 7.6). Su calibre mximo debe ser inferior a 12 mm.

Fig. 7-6. Corte heptico en el que se aprecia la vena porta de calibre normal (0,7 cm). Se puede observar cmo su pared es ecognica

Valoracin de hepatomegalia
En lo referente a la valoracin del tamao heptico, se considera que la evaluacin subjetiva del operador es suficiente para su diagnstico. No obstante una medida aproximada del hgado en un corte longitudinal a nivel de la lnea medio-clavicular se considera normal cuando es inferior o igual a 13 cm y aumentado cuando es superior a 15-16 cm (figura 7.7). Tambin se puede valorar de forma indirecta una hepatomegalia por los crecimientos independientes de sus lbulos:

Lbulo heptico derecho que sobrepasa claramente el polo inferior del rin derecho en cortes longitudinales (figura 7.7)

Aumento de tamao del lbulo caudado con respecto al lbulo heptico izquierdo en cortes transversales. El lbulo caudado debe medir menos de un tercio de la medida total de ambos lbulos (figura 7.8).

Fig. 7-7. Corte longitudinal del hgado en la lnea medio-clavicular. El tamao del Fig. 7-8. Corte longitudinal del hga

hgado est ligeramente aumentado (15,3 cm) y el lbulo heptico derecho sobrepasa A la derecha paciente con cirrosis h el polo inferior del rin derecho un tercio de la medida total del LHI

Valoracin ecogrfica del paciente con sospecha de hepatopata crnica

En la hepatitis crnica la exploracin con ultrasonidos resulta normal o se aprecian alteraciones leves inespecficas, salvo que presente un grado de fibrosis significativa que implique una cirrosis establecida (aunque el concepto es puramente histolgico y slo posible mediante biopsia heptica). Es en este punto evolutivo donde le ecografa bsica puede resultar til. La sospecha ecogrfica de cirrosis heptica se asienta en los siguientes aspectos:

Superficie irregular/nodular heptica

Se aprecia mejor en el lbulo heptico izquierdo, especialmente utilizando sondas de alta frecuencia (6-7.5 mHz)(figura 7.9). Otras posibilidades de exploracin de la superficie heptica es a nivel de planos profundos (lecho vesicular, porcin posterior de lbulo heptico izquierdo o superficie de contacto entre lbulo heptico derecho y rin) aunque es precisa mayor experiencia ecogrfica.

Fig. 7-9. Corte longitudinal de un hgado cirrtico en el que se visualiza el LHI. Su ngulo es superior a 45, su borde es irregular y tiene ecoestructura de grano grueso

Ecoestructura de "grano grueso"

En condiciones normales el parnquima heptico tiene una ecogenicidad homognea de grano fino. En el hgado cirrtico puede observarse una granularidad grosera, incluso con cierta heterogenicidad (figura 7.9).

Hipertrofia del lbulo caudado

Se valora mediante corte longitudinal a nivel epigstrico para medir su dimetro anteroposterior. Si este dimetro supera los 35 mm es muy sugerente de cirrosis heptica (sensibilidad 49%, especificidad 93%)(figura 7.8).

Hipertensin portal
La hipertensin portal es consecuencia y signo indirecto de cirrosis heptica. Condiciona alteraciones fisiopatolgicas y cambios anatmicos tanto en la vascularizacin portal como en el bazo. Son signos de hipertensin portal: 1. Aumento del calibre portal. Se mide a nivel del tronco portal, antes de su divisin, en corte longitudinal oblicuo a nivel subcostal derecho. Un valor superior a 12 mm tiene una sensibilidad y

especificidad para el diagnstico de hipertensin portal de 74% y 70-100% respectivamente (figura 7.10). 2. Circulacin colateral portosistmica. La deteccin de colaterales dilatadas es signo inequvoco de hipertensin portal aunque son difciles de valorar en la mayora de los casos. Las ms importantes son:

Vena gstrica izquierda. En un corte longitudinal a nivel epigstrico, se puede observar una estructura vascular de ms de 5 mm de calibre que se extiende desde la zona de la confluencia espleno-portal hasta la unin esfago-gstrica.

Venas gstricas cortas. Son estructuras vasculares arrosariadas que se aprecian prximas al hilio esplnico. Vena paraumbilical. En corte transversal oblicuo o longitudinal a nivel de epigastrio para valorar rama portal izquierda, se puede observar una estructura vascular mayor de 4 mm que se dirige a la superficie heptica a travs del ligamento redondo para posteriormente orientarse hacia el ombligo superficialmente.

3.

Otros datos sugerentes de hipertensin portal. La esplenomegalia (dimetro bipolar o longitudinal del bazo mayor de 13 cm) y la ascitis (coleccin anecoica periheptica, en espacio de Morrison o fondo de saco de Douglas inicialmente) en los pacientes con cirrosis son signos indirectos de hipertensin portal (figuras 7.11 a y b).

Fig. 7-10. Porta aumentada de tamao (> 13 mm) en paciente con cirrosis heptica. El hgado tiene contornos irregulares y el parnquima grano grueso

Fig. 7-11aEcografa de paciente con cirrosis heptica. A la izquierda se aprecia bazo Fig. 7-11b. Ascitis. aumentado de tamao (13,6 cm). En ambas imgenes es evidente la presencia de Asas intestinales ascitis "nadando" entre la ascitis paciente de un con

cirrosis heptica y descompensacin hidrpica.

Esteatosis heptica
En la esteatosis heptica es caracterstica la hiperecogenicidad del parnquima ("brillante"), en comparacin con la corteza del rin derecho, con atenuacin de ecos en las zonas ms posteriores (figura 7.12). El hgado hiperecognico tambin se puede apreciar en otras patologas como hepatitis o cirrosis pero debe sospecharse esteatosis en el contexto clnico adecuado. Se distinguen 3 grados:

Esteatosis grado 1 o leve. Ligero incremento difuso de los ecos con buena visualizacin del diafragma y de los vasos intrahepticos. Esteatosis grado 2 o moderada. Aumento de ecos con peor visualizacin de diafragma y vasos. Esteatosis grado 3 o severa. Marcado incremento con pobre o nula visualizacin de diafragma y vasos intrahepticos e incluso de la zona posterior del lbulo heptico derecho.

La esteatosis heptica no siempre se aprecia de forma difusa por todo el parnquima heptico. En ocasiones la esteatosis se confina en zonas concretas del hgado entre las que destacan la fosa perivesicular y la regin anterior a la vena porta. Estas zonas segmentarias de esteatosis generalmente estn bien delimitadas y, obviamente, son ms ecognicas que el parnquima heptico que las rodea. A veces pueden adoptar formas caprichosas pero nunca desplazan las venas hepticas o ramas portales vecinas. Por otra parte, en ocasiones la esteatosis heptica difusa puede respetar algunas zonas del parnquima en la que hay un menor depsito de grasa (menor ecogenicidad). Curiosamente, estas zonas tambin suelen localizarse en alrededor de la porta o de la vescula biliar y tampoco desplazan los vasos u otras estructuras hepticas.

Fig. 7-12. Esteatosis heptica grado II. Parnquima heptico con grano fino hiperecognico con respecto a cortical renal. Las ramas vasculares no se aprecian correctamente

Lesiones focales hepticas

Aunque el objetivo de este manual no es conocer las diferentes lesiones que se pueden localizar en el hgado, s es importante tener en cuenta que las lesiones hepticas se pueden clasificar, en funcin de la ecogenicidad, en anecoicas, hipoecoicas e hiperecoicas. Dichas lesiones podrn ser homogneas o heterogneas, de bordes bien o mal definidos, con aumento de la vascularizacin o no. De todas estas caractersticas depender la sospecha diagnstica. La ecografa es muy sensible para detectar lesiones ocupantes de espacio (LOES) hepticas pero con el inconveniente de ser muy poco especfica. En la tabla 7.1 se resumen las principales lesiones que podemos encontrar en la exploracin ecogrfica del hgado. Las lesiones focales hepticas ms frecuentes son los quistes simples. Pueden ser congnitos o adquiridos. Contienen un lquido seroso y homogneo, anecoico en la ecografa. Los criterios ecogrficos que diferencian los quistes simples de otras lesiones hipoecoicas son los siguientes: contenido anecoico uniforme y refuerzo posterior, contorno esfrico y clara delimitacin. Tabla 7.1 Clasificacin de las lesiones focales hepticas segn su ecogenicidad.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bahner D, Blaivas M, Cohen HL et al. AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med. 2008;27:313-318. Branney SW, Wolfe RE, Moore EE et al. Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma. 1995;39:375-380. Goyal N, Jain N, Rachapalli V, Cochlin DL, Robinson M. Non-invasive evaluation of liver cirrhosis using ultrasound. Clin Radiol. 2009;64:1056-1066. Gmez Rodrguez R. Semiologa ecogrfica de la cirrosis heptica. Por qu hacer la exploracin y cuando y qu aade a otros mtodos diagnsticos? Rev Esp Eco Digest. 2000;2:89-95. Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma. 1991;31:20-23. Lefton HB, Rosa A, Cohen M. Diagnosis and epidemiology of cirrhosis. Med Clin North Am. 2009;93:787-99, vii. Lewis JR, Mohanty SR. Nonalcoholic fatty liver disease: a review and update. Dig Dis Sci. 2010;55:560-578. Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, Kefer MP, Wittmann D, Aprahamian C. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma. 1995;38:879-885. Macas Rodrguez MA, Rendn Unceta P, Navas Relinque C, Tejada Cabrera M, Infantes Hernndez JM, Martn Herrera L. Utilidad de la ecografa en el diagnstico de cirrosis en pacientes con hepatopata crnica. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:251-257.

10. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, Lopez P, Briggs WM, Mancuso CA. Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assessment program trial. Ann Emerg Med. 2006;48:227-235.

CAPTULO 8

ECOCARDIOGRAFA BSICA
Juan Torres Macho. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Pedro Conthe Gutierrez. H. Universitario Gregorio Maran. Madrid. Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid.
La valoracin ecogrfica del corazn tiene una gran utilidad para el internista y el mdico de urgencias como complemento de la historia y la exploracin fsica del enfermo. La ecocardiografa es relativamente compleja y para su manejo con relativa fiabilidad necesitaramos varios meses de aprendizaje terico-prctico y equipos avanzados que proporcionen imgenes con suficiente resolucin. Sin embargo, la ecocardiografa bsica, como veremos ms adelante, est a nuestro alcance con periodos de formacin relativamente cortos. La ecocardiografa se puede realizar de forma fiable con ecgrafos porttiles a la cabecera del paciente, aunque no se obtenga una calidad de imagen similar a la de los complejos ecocardigrafos utilizados en los servicios de cardiologa. Tambin es preciso tener en cuenta que en al menos un 15% de los enfermos no se pueden obtener imgenes de calidad con la ecocardiografa transtorcica y este porcentaje puede ser mayor con ecgrafos de baja gama. Muy probablemente para los clnicos, lo ms difcil es conseguir unas imgenes cardiacas de calidad. La interpretacin posterior de unas buenas imgenes suele ser ms sencillo. Los objetivos o preguntas que nos plantearemos en la ecocardiografa bsica son los siguientes:

Hay derrame pericrdico?. Si lo hay, existen signos de taponamiento? Hay actividad cardiaca?. Si la hay, cul es la estimacin subjetiva de la fraccin de eyeccin? Existe hipertrofia ventricular izquierda?Hay dilatacin de las aurcula o ventrculos? Hay una valvulopata mitral o artica importante o significativa?

Anatoma
Es importante, para comprender mejor las vistas o planos ecocardiogrficos del corazn, conocer que ste se ubica de forma oblicua en el trax, por lo que las secciones tradicionales (sagital, coronal, transversal) que empleamos para la visualizacin de otros rganos no son tiles en el corazn. El corazn est orientado en el trax desde la regin dorsal hacia ventral, de derecha a izquierda y de craneal a

caudal. As, el pex del corazn apunta hacia la cadera izquierda y el ventrculo derecho (VD) es ms anterior y prximo a la pared torcica que el izquierdo. Por otra parte, las paredes del ventrculo izquierdo (VI) son ms gruesas que las del derecho debido a las mayores presiones que debe afrontar. Por ltimo, las aurculas son craneales a los ventrculos. As el corazn tiene un eje mayor o eje largo y un eje corto perpendicular al anterior (figura 8-1).

Fig. 8-1. Eje largo y eje corto del corazn

Tcnica
Sonda
En ecocardiografa se utilizan sondas sectoriales de baja frecuencia (2 a 5 MHz) (figura 1-11 en el captulo 1). Estas sondas son parecidas a las convex utilizadas para el estudio del abdomen pero la superficie de contacto con la piel es mucho ms pequea con el objeto de mejorar la visin (ventana) entre las costillas. Muchos equipos de ecocardiografa tienen ajustes preseleccionados para mejorar el procesamiento de la imagen del corazn.

Marcador de la sonda
En general, en los equipos de ecocardiografa el marcador de la sonda en la imagen tiene cambiada la posicin, es decir que queda en el lado derecho de la pantalla. Dado que en la visualizacin de todos los rganos que hemos analizado en la ecografa bsica siempre lo hemos hecho con el marcador a la izquierda de la pantalla, para evitar confusiones, vamos a mantener esta norma. En cualquier caso, modificar la posicin del marcador a la derecha o a la izquierda de la pantalla es muy sencillo en la mayora de los equipos de

ecografa (basta con pulsar una tecla especfica para ello en el cuadro de mandos). Por convenio, todas nuestras referencias las vamos a proporcionar con el marcador situado a la izquierda de la pantalla.

Vistas ecocardiogrficas
Los cardilogos emplean numerossimas vistas o planos para la visualizacin del corazn, pero en la ecocardiografa bsica vamos a utilizar cuatro vistas fundamentales:

Subcostal o subxifoidea Paraesternal eje largo Paraesternal eje corto Apical cuatro cmaras

En cualquier estudio ecocardiogrfico es fundamental la posicin correcta del paciente con el fin de mejorar la imagen. Hay que colocar al enfermo en decbito lateral izquierdo, con el brazo izquierdo separado del trax hacia arriba. Tras terminar los planos paraesternales y apicales, se colocar al paciente en decbito supino para obtener el plano subcostal. En muchas ocasiones dado que el paciente se encuentra en una situacin clnica de gravedad o por otros motivos (obesidad, deterioro cognitivoetc), el ecocardiograma se realizar con el paciente en decbito supino. Para considerar que un estudio ecocardiogrfico es vlido, debemos obtener con cierta nitidez al menos dos de las cuatro vistas bsicas.

Vista subcostal o subxifoidea

Esta vista ya ha sido mencionada en el captulo dedicado al protocolo FAST (captulo 2). El paciente se coloca en decbito supino. El transductor se orienta desde abdomen a nivel de epigastrio-hipocondrio derecho y apuntando hacia el hombro izquierdo del paciente con una inclinacin de unos 15 hacia el interior de la cavidad torcica. A pesar de que, por la localizacin del corazn, desde hipocondrio izquierdo hay una menor distancia, la presencia de gases en la cmara gstrica hace necesaria la utilizacin del hgado como ventana acstica. El marcador de la sonda estar orientado a la derecha del paciente. Muchos principiantes tienden a inclinar demasiado la sonda hacia la cavidad torcica y, lgicamente, no consiguen visualizar el corazn. Otro dato a tener en cuenta es que el corazn puede estar a 7-10 cm de distancia de nuestra sonda por lo que es preferible seleccionar mayor profundidad y, posteriormente, una vez localizado el corazn, disminuirla si es posible. En pacientes especialmente difciles se puede mejorar la imagen haciendo que el paciente doble las piernas o realice una inspiracin mantenida. En esta vista aparecen las cuatro cmaras separadas por sus correspondientes septos. El VD es el ms prximo al transductor y por lo tanto aparece en la parte ms superior y prxima en la pantalla. En esta proyeccin es fcil ver el brillo (hiperecogenicidad) del pericardio que rodea todo el corazn y detectar derrame pericrdico en circunstancias patolgicas (figura 8-2). No hay que olvidarse de valorar los vasos abdominales principales: aorta y vena cava inferior.

Fig. 8-2. Vista subcostal o subxifoidea con la imagen en esquema y real que debemos obtener del corazn

Vista paraesternal eje largo

Colocaremos la sonda aproximadamente en el 2-3 espacio intercostal izquierdo, muy prximo al esternn y con el marcador apuntando desde el hombro derecho hacia la cadera izquierda del paciente (marcando las 5 en punto en una esfera de reloj). En esta proyeccin no es necesaria generalmente mucha profundidad ya que el corazn est relativamente cerca de la superficie de la caja torcica (Figura 8-3). Esta vista es til para observar la vlvula mitral, la vlvula artica, el pericardio, el VD, la aurcula izquierda y el tracto de salida del VI, la raz de la aorta y parte de la aorta ascendente La zona ms prxima al transductor es la pared anterior del VD que aparecer en la parte superior. En ocasiones se visualiza la aorta torcica descendente, por detrs de la pared posterior del VI. Esta proyeccin es especialmente til para diferenciar el derrame pleural del pericrdico. La diferenciacin se establece por la posicin de la aorta torcica descendente que aparecer pegada a la cara posterior del corazn en caso de derrame pleural y separada por el lquido pericrdico en caso de derrame pericrdico. Esto es as porque el pericardio no engloba a la aorta torcica descendente.

Fig. 8-3. Vista paraesternal eje largo con la imagen en esquema y real que debemos obtener del corazn

Vista paraesternal eje corto

Una vez conseguida una adecuada visin del corazn en la proyeccin paraesternal eje largo, con la sonda en la misma posicin, la giramos 90 en sentido horario de forma que el marcador apuntar hacia la cadera derecha del paciente. Se consigue as un plano perpendicular al paraesternal eje largo. En la figura 8-4 se esquematiza la vista paraesternal eje corto. En este eje se corta de forma transversal la vlvula mitral. Adems, inclinando el transductor hacia el hombro derecho se puede ver la vlvula artica e inclinndolo hacia la cadera izquierda se puede ver el pex cardiaco. Esta proyeccin se utiliza en cardiologa para valorar las alteraciones segmentarias de la contractilidad, ya que en este corte podemos visualizar todas las paredes del ventrculo izquierdo. En ecocardiografa bsica, nos puede ser til para la valoracin visual o subjetiva de la fraccin de eyeccin.

Fig. 8-4. Vista paraesternal eje corto con la imagen en esquema y real que debemos obtener del corazn

Vista apical cuatro cmaras

En esta vista se valoran, como su propio nombre indica, las cuatro cmaras del corazn colocando la sonda en el pex (figura 8-5). Para ello podemos partir de la sonda orientada en el eje paraesternal corto (figura 8-4) y deslizarla por el espacio intercostal (generalmente 5 espacio intercostal). Otra posibilidad es palpar la zona de mximo impulso cardaco (pex) y colocar directamente la sonda en ese punto o simplemente colocarla por debajo de la mamila izquierda. El marcador de la sonda debe estar orientado a la derecha del paciente. Muchas veces, para conseguir una mejor visualizacin del corazn es conveniente colocar al paciente en decbito lateral izquierdo. Si rotamos el transductor 90 en sentido antihorario aparecern solamente las cmaras izquierdas. Esta proyeccin se llama apical dos cmaras y es importante para la valoracin de la pared anterior e inferior del VI. En el plano apical cuatro cmaras se visualizan las cuatro cavidades cardiacas y las vlvulas aurculoventriculares. A la derecha de la pantalla se encuentran las cmaras izquierdas y a la izquierda las cmaras derechas. Es la vista de eleccin para comparar el tamao de ambos ventrculos y descartar la presencia de disfuncin y/o dilatacin del VI y el VD. Lateral a la aurcula izquierda se encuentra la aorta torcica descendente con forma circular.

Fig. 8-5. Vista apical cuatro cmaras con la imagen en esquema y real que debemos obtener del corazn. Siempre que sea posible es mejor colocar al paciente en decbito lateral izquierdo (VD= ventrculo derecho; VI= ventrculo izquierdo; AD= aurcula derecha; AI=aurcula izquierda)

Utilidad de la ecocardiografa bsica

Valoracin del tamao de las cavidades cardiacas
En cada plano podemos realizar medidas estandarizadas de las cmaras cardiacas. (Figura 8-6) Es importante realizarlas siempre de forma perpendicular al eje principal de un vaso o cmara.

En el plano paraesternal eje largo es posible medir:

Raz artica: perpendicular a la vlvula artica, se mide al principio de la sstole ventricular, con las valvas abiertas. Aurcula izquierda: perpendicular a la vlvula mitral, se mide al final de la sstole ventricular (distole auricular), cuando su volumen es mayor (la vlvula mitral est cerrada y la vlvula artica abierta). El dimetro de la aurcula izquierda es patolgico cuando supera los 40 mm (figura 8-7).

Espesores parietales: en este plano es posible medir los espesores del septo interventricular anterior (en el que podemos valorar la presencia de hipertrofia del VI y de la pared posterior, denominada actualmente inferolateral). Siempre se mide en distole (vlvula mitral abierta y arti-

ca cerrada). Existe hipertrofia ventricular cuando el septo o tabique interventricular anterior mide ms de 10 mm. Dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo: desde el septo interventricular hasta la pared inferolateral. Se mide en la teledistole, en una posicin medioventricular, siempre paralelo a la vlvula mitral (que debe tener apertura mxima).

En el plano apical cuatro cmaras podremos determinar las siguientes medidas (figura 8-8): 1. 2. rea de la aurcula izquierda Tamao y funcin del ventrculo derecho. Para medir los dimetros del VD trazamos una lnea desde la cara interna de la pared libre de VD hasta la cara interna del septo interventricular paralela a la vlvula tricspide. Estos dimetros se pueden obtener en las porciones ms basales (cerca de la vlvula tricspide) o desde la porcin medial (en la regin medioventricular). Los valores ecocardiogrficos normales se especifican en la tabla 8-1.

Fig. 8-6. Referencia de medidas estandarizadas en el plano paraesternal eje largo. 1. Raz artica. 2. Dimetro de aurcula izquierda. 3. Tabique interventricular. 4. Dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo. 5. Pared posterior (o inferolateral). 6. Dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo

Fig. 8-7. Importante dilatacin de la aurcula izquierda en paciente con valvulopata mitral

Fig. 8-8. Medicin de dimetro ventrculo derecho y de aurcula izquierda en plano apical cuatro cmaras Tabla 8-1: Valores ecocardiogrficos normales de referencia.

Deteccin de derrame pericrdico

El pericardio es un denso saco fibroso que rodea completamente el corazn y algunos centmetros de la aorta y de la arteria pulmonar. La capa parietal es altamente ecognica (brillante) y se visualiza muy bien en el ecocardiograma. El derrame pericrdico se caracteriza por la acumulacin de lquido entre las dos capas pericrdicas que en ecografa se aprecia de color oscuro-negro (anecoica). Como la capa visceral no se ve, el derrame pericrdico constituye una zona libre de ecos que separa el capa parietal del miocardio (figura 8-9). Para establecer el diagnstico de derrame pericrdico es necesario que exista separacin entre el pericardio y la pared ventricular tanto en sstole como en distole. Cuando la separacin es slo sistlica no se puede asegurar la presencia de derrame.

Fig. 8-9. Vista paraesternal eje largo en paciente con derrame pericrdico masivo. VI = ventrculo derecho; VD = ventrculo derecho; AI = aurcula izquierda

Si el lquido pericrdico contiene pus, sangre, fibrina o clulas tumorales puede ser menos anecoico (ms gris). Cuando el derrame pericrdico es pequeo suele localizarse preferentemente en la cara posterior e inferior del ventrculo izquierdo y a medida que aumenta se extiende hacia el pex y pared anterior del ventrculo derecho. Si el derrame es masivo, rodea todo el corazn, por lo que hablamos entonces de derrame pericrdico global. La cuantificacin del derrame pericrdico no es fcil, ya que su distribucin puede no ser uniforme. Tenemos que medirlo siempre en distole, considerndose leve si es menor de 10 mm, moderado entre 10-20 mm y severo si la separacin del pericardio a las paredes del corazn es mayor de 20 mm. No toda zona libre de ecos por detrs de la pared del corazn indica la existencia de derrame pericrdico. Es necesario realizar un diagnstico diferencial con otros procesos que pueden originar imgenes similares, principalmente con el derrame pleural izquierdo que aparece como una zona libre de ecos por detrs del corazn. Su diferenciacin con el derrame pericrdico se establece, como ya se coment previamente, por la posicin de la aorta torcica que aparecer pegada a la cara posterior del corazn en caso de derrame pleural y separada por el lquido en el caso de derrame pericrdico (figura 8-10). Tambin es importante diferenciar la grasa pericrdica anterior, que se aprecia en muchos individuos y que puede ser hipoecognica. Para el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que la grasa pericrdica ocupa slo la zona ms anterior del corazn y que no presenta variaciones en su tamao coincidiendo con la sstole o la distole cardaca.

Fig. 8-10. Plano paraesternal longitudinal en el que se visualiza una doble lnea anecoica correspondiente a derrame pleural y pericrdico leve

Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardiaco puede definirse como la compresin del corazn causada por la acumulacin de lquido en el pericardio. Se aprecia en distole porque al aumentar el volumen de los ventrculos, se produce un compromiso de espacio dentro del saco pericrdico. Esta compresin no depende muchas veces de la cantidad de lquido acumulada sino de la velocidad de su instauracin. Es muy importante tener en cuenta que en el diagnstico de taponamiento cardiaco son fundamentales las manifestaciones clnicas y hemodinmicas del paciente. Si en un enfermo con hipotensin, tonos cardiacos apagados en la auscultacin y aumento de la presin venosa yugular, detectamos en nuestra ecocardiografa bsica un derrame pericrdico significativo ser muy probable que el paciente est taponado, independientemente de los hallazgos ecocardiogrficos que obtengamos. Los signos ecocardiogrficos bsicos de taponamiento cardiaco son (figura 8-11a y b):

Compresin de la aurcula y ventrculo derecho en teledistole. Dilatacin de la vena cava inferior (dimetro > 20 mm) sin colapso o con colapsabilidad inferior al 50% de su dimetro durante la inspiracin.

Bamboleo cardiaco en caso de derrame pericrdico severo.

El taponamiento cardiaco comienza en las cavidades derechas porque su presin media es inferior a las izquierdas, de forma que la compresin de cavidades derechas en distole es el signo ms sensible, pero el menos especfico, para el diagnstico de taponamiento. Hay otros signos ecocardiogrficos de taponamiento pero no es fundamental detectarlos cuando realizamos una ecocardiografa bsica. Sin embargo, cabe destacar que la dilatacin de la vena cava inferior sin que se aprecie colapso inspiratorio (como veremos en el captulo 7), est directamente relacionado con un aumento de la presin venosa central. Este signo est casi siempre presente en caso de taponamiento cardiaco a excepcin de pacientes deshidratados por el mal uso de diurticos al realizar un diagnstico inicial errneo en pacientes oligoanricos.

Hemopericardio
La deteccin de derrame pericrdico en el contexto de un paciente politraumatizado, especialmente si tiene heridas penetrantes en trax o en abdomen superior, requiere vigilancia y tratamiento intensivos. El diagnstico precoz de hemopericardio en estas circunstancias puede salvar la vida al paciente en caso de necesidad de pericardiocentesis urgente (fig. 8-11b).

Fig. 8-11a. Plano subcostal con taponamiento Fig. 8-11b. Plano subxifoideo de paciente con herida por arma cardiaco en paciente con derrame blanca en cavidad torcica. Se aprecia derrame pericrdico de pericrdico severo y colapso del ventrculo escasa cuanta pero que colapsa casi por completo en derecho ventrculo derecho.

Valoracin de la fraccin de eyeccin

De forma reglada se puede cuantificar mediante ecocardiografa la fraccin de eyeccin de diferentes maneras (variaciones del tamao del ventrculo izquierdo en modo M, diferencias entre el volmen ventricular izquierdo en sstole y en distole, etc). El software de los equipos ecocardiogrficos facilita mucho los clculos matemticos. Sin embargo, estas mediciones requieren cierto tiempo del que muchas veces no disponemos en pacientes crticos. Con un entrenamiento relativamente corto cualquier mdico es capaz de hacer una estimacin subjetiva de la fraccin de eyeccin de un paciente sin necesidad de hacer mediciones complejas. Los no cardilogos podemos estimar la fraccin de eyeccin valorando el grado de contraccin (estrechamiento) del ventrculo izquierdo en sstole. Desde el punto de vista clnico y para nuestra toma de decisiones nos basta discernir si el paciente tiene una fraccin de eyeccin normal o ligeramente deprimida o si est moderada-severamente disminuida.

En diversos estudios se ha demostrado que esta categorizacin subjetiva de la contractilidad cardiaca se relaciona de forma bastante fiable con la que puede hacer un cardilogo despus de una cuantificacin reglada de la fraccin de eyeccin (figura 8-12). Si ante un paciente hipotenso detectamos aumento del tamao de las cavidades cardiacas y mnima o escasa capacidad contrctil, podremos asumir que la hipotensin est relacionada con el bajo gasto cardiaco. Por el contrario, ante un paciente hipotenso en el que se objetiva una contractilidad hiperdinmica (taquicardia y buena contractilidad segmentaria y global) asociada a una disminucin del calibre de la vena cava inferior con importante colapsabilidad durante la inspiracin (ver captulo 7), podremos asumir que el paciente tiene hipovolemia o un shock distributivo.

Fig. 8-12 (vdeo). Plano paraesternal eje largo en paciente con miocardiopata dilatada y disfuncin sistlica severa del VI.

Embolia de pulmn
Los hallazgos ecocardiogrficos no son lo suficientemente especficos para diagnosticar un tromboembolismo pulmonar (TEP). Por tanto, esta herramienta nunca podr sustituir al TAC o a la gammagrafa de pulmn para establecer el diagnstico definitivo. Cuando la presin en el ventrculo derecho aumenta, como sucede de forma aguda en el TEP, sus paredes se arquean de forma que su tamao iguala o incluso supera el del ventrculo izquierdo. Una norma general es que el cociente entre el dimetro del ventrculo derecho y el izquierdo (VD/VI) debe ser menor de 0,7, aunque en general se considera significativo un cociente superior a 1 (figura 8-13). Por otra parte, un movimiento anormal del septo interventricular, que se dirija hacia el ventrculo izquierdo durante la distole, es sugerente de aumento de la presin en ventrculo derecho. Un aumento del tamao del ventrculo derecho junto con la presencia de un movimiento anormal del septo interventricular hacia el ventrculo izquierdo son signos muy sugerentes de hipertensin pulmonar. En un paciente con sospecha embolia de pulmn e inestabilidad hemodinmica a veces no hay tiempo para confirmar el diagnstico con otras pruebas (ej: TAC multicorte). En este contexto, si se detecta un ventrculo derecho dilatado e hipocontrctil, se debera plantear la trombolisis. Otros hallazgos ecocardiogrficos que sugieren hipertensin pulmonar son la dilatacin de la aurcula derecha o la presencia de insuficiencia tricspide moderada o severa mediante Doppler color (figura 8-14). Es preciso recalcar que la presencia de estos signos no es especfica del TEP y puede estar presente en pacientes con EPOC, SAHS, infarto del ventrculo derecho etc.

Fig. 8-13. Plano apical en paciente con TEP con dilatacin del VD (cociente VD/VI mayor de 1).

Fig. 8-14. Plano apical en paciente con TEP. Izda.: se objetiva dilatacin de VD. Dcha.: insuficiencia tricspide severa con doppler color.

En este mismo contexto, ante alta sospecha clnica de embolia de pulmn, tambin puede ser muy til la ecografa del sistema venoso de extremidades inferiores ya que ms del 50% de los pacientes con embolia de pulmn tienen TVP detectable en ecografa aunque no tengan clnica asociada a la misma. La deteccin de trombosis venosa profunda (TVP) (como veremos en el captulo 10) confirmara el diagnstico de enfermedad tromboemblica.

Orientacin diagnstica de las valvulopatas

La valoracin de las valvulopatas en el contexto de la ecografa clnica bsica tiene un carcter orientativo y debe interpretarse con mucha cautela. Es fundamental integrar todos los datos clnicos y electrocardiogrficos para realizar una aproximacin diagnstica correcta. Para la estimacin exacta de la funcin valvular se utiliza el Doppler continuo y pulsado, que estn fuera de los objetivos de la ecografa clnica bsica. La evaluacin de las vlvulas puede ser til principalmente en la valoracin de pacientes con soplos cardiacos y en situaciones de insuficiencia cardiaca aguda grave.

Estenosis mitral
La causa ms frecuente de estenosis mitral es la valvulopata reumtica. Otras causas mucho menos frecuentes son la calcificacin masiva del anillo mitral, las vegetaciones o la estenosis mitral congnita. El aspecto ms importante es la valoracin de la anatoma valvular.

Los signos ms caractersticos de estenosis mitral son (figura 8-15):

Apertura diastlica valvular en cpula (morfologa en palo de Hockey), caracterstica de la valvulopata reumtica. Engrosamiento y calcificacin de los velos y del anillo valvular. Reduccin del grado de apertura. Repercusin funcional: dilatacin de aurcula izquierda (AI), dilatacin de cavidades derechas por hipertensin pulmonar secundaria.

Fig. 8-15. Estenosis mitral. A.- Engrosamiento y calcificacin de los velos y el anillo mitral. B.- Apertura diastlica valvular en cpula (morfologa en "palo de Hockey"), caracterstica de la valvulopata reumtica y dilatacin severa de aurcula izquierda

Insuficiencia mitral
El diagnstico se debe de establecer con doppler. El mejor plano para su estudio es el apical. Con doppler color se visualiza en la AI durante la sstole un flujo que se aleja del transductor (color azul) e incluso flujo turbulento (color amarillo)(figura 8-16). Si se compara el rea del flujo que regurgita en relacin con el rea de la AI, la insuficiencia es severa si ocupa ms del 40% de la AI (rea color IM/rea color AI > 0.4). La IM tambin se define como severa cuando el rea del color es > 8 cm2. Con la valoracin exclusiva de la insuficiencia mitral mediante doppler color se puede infraestimar su gravedad. Por tanto, si no detectamos regurgitacin significativa no se puede descartar insuficiencia mitral. Desde el punto de vista funcional, la insuficiencia mitral crnica provoca dilatacin y disfuncin sistlica del VI.

Figura 8-16. Imagen doppler color en paciente con valvulopata mitral reumtica (estenosis ms insuficiencia). Obsrvese el "chorro" de color amarillo-azul de regurgitacin mitral y la dilatacin de ambas aurculas.

Estenosis artica
La causa ms frecuente de estenosis artica es la calcificacin por degeneracin valvular y que se observa generalmente en individuos mayores de 60-70 aos. En pacientes jvenes la etiologa ms frecuente es la vlvula bicspide. Se debe de valorar en el plano paraesternal longitudinal. Los datos ms caractersticos son (figura 8-17 a y b):

Engrosamiento y calcificacin valvular. Reduccin de la movilidad. Repercusin funcional: hipertrofia VI moderada-severa.

Insuficiencia artica
En la insuficiencia artica existe un cierre inadecuado en distole de las valvas que puede producirse por lesin estructural valvular o por dilatacin de la aorta ascendente. Para su valoracin utilizaremos el doppler color en los planos paraesternal largo o apical 5 cmaras. Se debe observar un flujo de turbulento (amarillo) en el tracto de salida del VI durante la distole (figura 8-18). Siempre que se sospeche insuficiencia artica se debe medir el dimetro de la raz artica y la aorta ascendente con el objeto de descartar dilatacin de las mismas. La repercusin funcional de la insuficiencia artica crnica consiste en la dilatacin y disfuncin sistlica del VI. La valoracin del grado de insuficiencia artica es una de las tareas ms complejas dentro de la ecocardiografa incluso para cardilogos expertos.

Fig. 8-17. Plano paraesternal longitudinal en paciente con estenosis artica severa. Se objetiva engrosamiento y calcificacin valvular (flecha), hipertrofia ventricular severa y mnimo derrame pericrdico

Figura 8-18. Plano paraesternal eje largo en paciente con insuficiencia artica severa. Se objetiva el "jet" de regurgitacin artico en color azul y amarillo por flujo turbulento.

Valoracin de la actividad cardiaca en una parada

La utilizacin de la ecocardiografa dentro de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada, en contra de lo que pueda parecer, tiene una gran aplicabilidad clnica. La presencia de una parada cardaca mecnica, esto es, la ausencia total de actividad contrctil del corazn, indica que la posibilidad de supervivencia del paciente es prcticamente nula. La mejor forma de comprobar la ausencia completa de actividad cardiaca es hacer ecocardiograma en modo M (figura 8-19). Las publicaciones demuestran que en pacientes con ausencia de contractilidad evaluada con ecografa, independientemente del ritmo que demuestre el monitor ECG, podra indicarse el cese de maniobras de reanimacin cardiopulmonar.

Fig. 8-19. Ecocardiografia en modo M en paciente en parada cardiaca secundaria a rotura cardiaca. En el registro en modo M es evidente la ausencia completa de actividad mecnica

Top five de la ecocardiografa clnica bsica

Aunque existen muchas circunstancias clnicas donde la ecocardiografa tiene utilidad en manos expertas, existen situaciones comunes (top five) que se pueden considerar prototipos de circunstancias o situaciones clnicas en donde un mdico con cierta formacin ecocardiogrfica, puede orientar mejor el diagnstico y tratamiento de los enfermos. Estas situaciones clnicas son las siguientes:

Hipertensin.
La valoracin de la hipertrofia ventricular izquierda tiene importancia pronstica y teraputica en los pacientes hipertensos. Los criterios electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda slo tienen una sensibilidad del 7-35% para la hipertrofia moderada y del 10-50% para la hipertrofia severa. La hipertrofia ventricular se valora mucho mediante la ecocardiografa que con el ECG. La presencia de hipertrofia ventricular tiene importancia clnica ya que se asocia con un aumento significativo de riesgo de insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, muerte por cardiopata isqumica, deterioro de la funcin sistlica, muerte sbita y accidente cerebrovascular. Desde el punto de vista teraputico, los frmacos ms eficaces para disminuir la hipertrofia ventricular son los bloqueantes de los receptores de la angiotensina, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas del calcio.

Sospecha clnica de insuficiencia cardiaca.

La valoracin elemental de la funcin ventricular izquierda permite diferenciar a los pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin deprimida de los que tienen una funcin sistlica conservada. Esta diferenciacin tiene importancia desde el punto de vista diagnstico, teraputico y pronstico. En los pacientes ancianos con disnea o insuficiencia respiratoria muchas veces resulta complicado establecer con certeza el diagnstico de insuficiencia cardiaca basndonos exclusivamente en la clnica (sntomas y signos fsicos). La mayora de ellos tienen la fraccin de eyeccin conservada, pero la deteccin de dilatacin de la aurcula izquierda o de hipertrofia ventricular apoyan el diagnstico de insuficiencia cardiaca.

Cardiomegalia radiolgica.
En los pacientes con cardiomegalia en la radiografa de trax la ecocardiografa bsica permite fcilmente valorar la existencia de derrame pericrdico y/o dilatacin de cavidades cardiacas.

Paciente con soplo.

La ecocardiografa bsica permite la valoracin inicial de una posible valvulopata mitral o artica. No obstante, es preciso aclarar que la valoracin de una sospecha de valvulopata es posiblemente el campo de la ecocardiografa que precise mayor adiestramiento y generalmente son necesarios periodos de formacin prolongados. Por ese motivo, nuestros hallazgos deben interpretarse con mucha cautela y, especialmente en estas circunstancias, deberan ser corroborados por personal con experiencia. No obstante, la integracin de aspectos clnicos a nuestros hallazgos ecocardiogrficos puede facilitar mucho las cosas.

Valoracin del enfermo con alteraciones electrocardiogrficas.

El bloqueo de rama izquierda es un hallazgo relativamente frecuente, 2,3% y 5,7% en individuos mayores de 75 y de 80 aos, respectivamente. Esta alteracin electrocardiogrfica casi siempre se asocia a cardiopata evolucionada subyacente, generalmente isqumica y/o hipertensiva}. Por tanto, ante todo paciente mayor de 65 aos en el que se detecte bloqueo de rama izquierda en el ECG es conveniente realizar un estudio ecocardiogrfico. La ecocardiografa bsica en este contexto puede servir de cribado antes de la realizacin de un estudio reglado.

Bibliografa
1. Barrios V, Escobar C, Calderon A, Ribas L, Marti D, Asin E. Prevalence of left ventricular hypertrophy detected by Cornell voltage-duration product in a hypertensive population. Blood Press. 2008;17:110115. Bova C, Greco F, Misuraca G et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2003;21:180-183.

2.

3.

DeCara JM, Lang RM, Koch R, Bala R, Penzotti J, Spencer KT. The use of small personal ultrasound devices by internists without formal training in echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2003;4:141147. (PDF) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10:933-989. (PDF)

4.

5. 6. 7.

Eriksson P, Hansson PO, Eriksson H, Dellborg M. Bundle-branch block in a general male population: the study of men born 1913. Circulation. 1998;98:2494-2500. (PDF) Hoffmann B, Gullett JP. Bedside transthoracic sonography in suspected pulmonary embolism: a new tool for emergency physicians. Acad Emerg Med. 2010;17:e88-93. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1-e90. (PDF)

8. 9.

Jones AE, Tayal VS, Kline JA. Focused training of emergency medicine residents in goal-directed echocardiography: a prospective study. Acad Emerg Med. 2003;10:1054-1058. Khasawneh FA, Smalligan RD. Focused transthoracic echocardiography. Postgrad Med. 2010;122:230-237.

10. Kobal SL, Tolstrup K, Luo H et al. Usefulness of a hand-carried cardiac ultrasound device to detect clinically significant valvular regurgitation in hospitalized patients. Am J Cardiol. 2004;93:1069-1072. 11. Kobal SL, Trento L, Baharami S et al. Comparison of effectiveness of hand-carried ultrasound to bedside cardiovascular physical examination. Am J Cardiol. 2005;96:1002-1006. 12. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:1225-1230. (PDF) 13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-1463. (PDF) 14. Lemola K, Yamada E, Jagasia D, Kerber RE. A hand-carried personal ultrasound device for rapid evaluation of left ventricular function: use after limited echo training. Echocardiography. 2003;20:309312. 15. Martin LD, Howell EE, Ziegelstein RC, Martire C, Shapiro EP, Hellmann DB. Hospitalist performance of cardiac hand-carried ultrasound after focused training. Am J Med. 2007;120:1000-1004. 16. Martin LD, Howell EE, Ziegelstein RC et al. Hand-carried ultrasound performed by hospitalists: does it improve the cardiac physical examination? Am J Med. 2009;122:35-41. (PDF) 17. Mazurek B, Jehle D, Martin M. Emergency department echocardiography in the diagnosis and therapy of cardiac tamponade. J Emerg Med. 1991;9:27-31. 18. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002;9:186-193. (PDF) 19. Mueller X, Stauffer JC, Jaussi A, Goy JJ, Kappenberger L. Subjective visual echocardiographic estimate of left ventricular ejection fraction as an alternative to conventional echocardiographic methods: comparison with contrast angiography.Clin Cardiol. 1991;14:898-902.

20. Paulus WJ. Novel strategies in diastolic heart failure. Heart. 2010;96:1147-1153. 21. Schneider JF, Thomas HEJ, Kreger BE, McNamara PM, Kannel WB. Newly acquired left bundlebranch block: the Framingham study. Ann Intern Med. 1979;90:303-310. 22. Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S135-70. 23. Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states.Resuscitation. 2003;59:315-318. 24. Verdecchia P, Carini G, Circo A et al. Left ventricular mass and cardiovascular morbidity in essential hypertension: the MAVI study. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1829-1835.

CAPTULO 9

VENA CAVA INFERIOR

Pilar Cubo Romano. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Gonzalo Garca de Casasola Snchez. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Juan Torres Macho. Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid.
Una de las diferencias fundamentales entre venas y arterias es la alta distensibilidad de las primeras. Por ese motivo, las presiones intra y/o extravasculares pueden modificar considerablemente el dimetro de las mismas. As, por ejemplo, una presin externa sobre la piel circundante puede perfectamente colapsar venas perifricas (como veremos en el captulo 10). En el caso concreto de la vena cava inferior (VCI), durante la inspiracin aumenta la presin negativa intratorcica que se traduce en una presin negativa intraluminal que favorece el retorno venoso al corazn. Esto provoca una disminucin del calibre de la VCI durante una inspiracin normal, mientras que en espiracin el calibre es mayor (retorna a su valor normal). La medicin del calibre de la VCI y su modificacin durante la inspiracin pueden sernos realmente tiles, ya que se relaciona directamente con la volemia, los datos hemodinmicos del ventrculo derecho y la presin intratorcica.

Anatoma
La VCI recoge la sangre de todas las estructuras inferiores al diafragma y la conduce a la aurcula derecha. Sube por la regin posterior del abdomen por delante de la columna vertebral, al lado y a la derecha de la aorta abdominal y por detrs del hgado (figura 9-1). Son tributarias de la VCI las venas iliacas, venas lumbares, vena testicular u ovrica derecha, venas renales, venas frnicas inferiores y las venas hepticas.

Fig. 9-1. Recorrido abdominal de la vena cava inferior. Desemboca en la aurcula derecha nada ms atravesar el diafragma

Tcnica
Para visualizar ecogrficamente la VCI utilizaremos una sonda convex de baja frecuencia (3,5-5 MHz), la que generalmente utilizamos para ver la mayora de los rganos abdominales. Primero deberemos localizar la VCI. Para ello, la mejor manera es partir de la imagen de la aorta y cava en corte transversal y pasar a longitudinal. El transductor deber colocarse con el marcador hacia la cabeza del paciente y discretamente angulado para poder visualizar el trayecto de la VCI y su entrada en la aurcula derecha (figura 9-2).

Fig. 9-2. Corte longitudinal de la VCI en abdomen superior y a nivel de su desembocadura en aurcula derecha

Justo en el punto de la desembocadura de la VCI en la aurcula derecha, deberemos medir 2 cm hacia porcin distal y all trazar la lnea para obtencin del modo M en perpendicular al eje mayor de la VCI. En el trazado obtenido mediremos el dimetro mximo espiratorio (VCI e) y el mnimo inspiratorio (VCI i) en un ciclo respiratorio normal de 1 segundo de duracin (figura 9-3). El ndice cava (IC) se calcula mediante la siguiente frmula:

As, por ejemplo, si el VCI e de un paciente mide 2,1 cm y el VCI i mide 0,8 cm, su IC sera 61,9%, lo que significa que el grado de "colapsabilidad" de su VCI es del 62% aproximadamente.

Fig. 9-3. Medicin del dimetro inspiratorio (VCI i) y espiratorio (VCI e) de la VCI a 2 cm de su desembocadura en aurcula derecha

Utilidad de las mediciones de la vena cava inferior

Ya hemos comentado anteriormente que el calibre de la VCI y su modificacin durante la inspiracin se relaciona directamente con la volemia, los datos hemodinmicos del ventrculo derecho y la presin intratorcica. En diversos estudios se ha demostrado que en pacientes con deplecin de volumen el dimetro de la VCI est disminuido y su grado de colapsabilidad (ndice cava) est aumentado con respecto a los pacientes normovolmicos o con aumento del volumen intravascular. Por tanto, hay una relacin directa entre la medida de la VCI y el ndice cava con la presin venosa central con un grado de exactitud o fiabilidad del 80-90% (tabla 9-1). La medicin de la VCI y del IC nos permite, por tanto, conocer con bastante fiabilidad la presin venosa central de un individuo sin necesidad de canalizar una va central. Esto tiene una enorme importancia clnica ya que nos puede ayudar a ajustar el tratamiento (tanto en la reposicin de volemia como en el tratamiento diurtico) en mltiples procesos mdicos: sepsis o shock sptico, hemorragia digestiva, insuficiencia cardiaca, pancreatitis aguda, politraumatismo, estados postquirrgicos, etc.

Por ltimo, la medicin de la VCI est directamente relacionada con los datos hemodinmicos del ventrculo derecho. La hipertensin pulmonar en la insuficiencia cardiaca, por ejemplo, es un factor de mal pronstico. En este sentido se ha demostrado que el tamao de la VCI y el IC en los pacientes con insuficiencia cardiaca tiene un valor pronstico independiente de reingreso, equiparable al sodio srico o el BNP y ms fiable que la edad, el peso, la respuesta diurtica, la estancia hospitalaria o la funcin renal. Tabla 9-1. Relacin medicin de la VCI y el ndice cava con la presin venosa central.

Vena yugular interna y estimacin ecogrfica de la presin venosa central

La valoracin de las pulsaciones de la vena yugular interna constituye una de las herramientas clsicas utilizadas en la exploracin fsica para estimar la presin venosa central y sirve para determinar de forma indirecta la volemia del paciente. Sin embargo, a pesar de la importancia que se le otorga en los libros de propedutica clsicos, la fiabilidad de la exploracin de la vena yugular interna es escasa y hay mltiples circunstancias anatmicas que dificultan su visualizacin (obesidad, cuello corto, etc.). La valoracin ecogrfica de la vena yugular interna es muy sencilla y podemos perfectamente cuantificar su dimetro y las variaciones de ste durante el ciclo respiratorio.

Tcnica
Utilizaremos una sonda lineal de alta frecuencia (5-7 MHz). Colocaremos al paciente en decbito supino con la cabeza a 0 (sin almohada y sin ningn tipo de inclinacin). Debemos situar la sonda en plano transversal (marcador a la derecha del paciente) sobre el msculo esternocleidomastoideo, 2 cm por encima de la clavcula. El mentn del paciente debe estar en posicin media. En esta proyeccin se aprecia claramente la vena yugular interna, que se colapsa muy fcilmente con la presin del transductor, y la arteria cartida (figura 9-4). Con el ecgrafo en modo M sobre la zona de mximo dimetro de la yugular interna registramos un ciclo respiratorio y medimos el dimetro mximo al final de la espiracin (figura 9-4).

Interpretacin
Tomando como referencia la monitorizacin invasiva de la presin venosa central, el dimetro espiratorio mximo de la vena yugular interna inferior a 7 mm se relaciona con una presin venosa central baja (< 10 cm H2O). Si este dimetro es superior a 12,5 mm se puede asociar a presin venosa central elevada. Aunque hay ms estudios que avalan la relacin entre las mediciones de la vena cava inferior y la presin venosa central, en hasta un 15% de los pacientes no se puede visualizar bien esta vena, generalmente por interposicin de aire de asas intestinales. Por el contrario, la visualizacin de la vena yugular interna generalmente es menos problemtica.

Fig. 9-4. Medicin en modo M del dimetro de la yugular interna (YI) durante un ciclo respiratorio

Bibliografa
1. Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S et al. A comparison by medicine residents of physical examination versus hand-carried ultrasound for estimation of right atrial pressure. Am J Cardiol. 2007;99:1614-1616.

2. 3.

Donahue SP, Wood JP, Patel BM, Quinn JV. Correlation of sonographic measurements of the internal jugular vein with central venous pressure. Am J Emerg Med. 2009;27:851-855. Goonewardena SN, Gemignani A, Ronan A et al. Comparison of hand-carried ultrasound assessment of the inferior vena cava and N-terminal pro-brain natriuretic peptide for predicting readmission after hospitalization for acute decompensated heart failure. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1:595-601.

4. 5. 6. 7.

Kimura BJ, Demaria AN. Empowering physical examination: the "laying on" of ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1:602-604. Lipton B. Estimation of central venous pressure by ultrasound of the internal jugular vein. Am J Emerg Med. 2000;18:432-434. McGee SR. Physical examination of venous pressure: a critical review. Am Heart J. 1998;136:10-18. Nagdev AD, Merchant RC, Tirado-Gonzalez A, Sisson CA, Murphy MC. Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure. Ann Emerg Med. 2010;55:290-295.

8.

Simon MA, Kliner DE, Girod JP, Moguillansky D, Villanueva FS, Pacella JJ. Detection of elevated right atrial pressure using a simple bedside ultrasound measure. Am Heart J. 2010;159:421-427.

CAPTULO 10

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Jos Manuel Casas Rojo. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid. Juan Miguel Santos Antn. H. Infanta Cristina. Parla. Madrid.
La valoracin ecogrfica del sistema venosa profundo de las extremidades inferiores para el diagnstico de la trombosis venosa profunda (TVP) es de gran relevancia dada la alta incidencia y prevalencia de la enfermedad tromboemblica. En Espaa, por ejemplo, se diagnostican al ao unos 75000 y unos 25000 nuevos casos de TVP y de embolia de pulmn, respectivamente. En ms del 90% de los casos de embolia de pulmn, los trombos proceden del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. El riesgo de que un paciente con TVP desarrolle embolia de pulmn vara entre un 10 y un 50% segn las series. Dado que la TVP es una enfermedad muy prevalente tanto en urgencias como en las plantas de hospitalizacin, la posibilidad de diagnosticarla o descartarla a la cabecera del paciente es francamente til. En este captulo proponemos la tcnica ecogrfica de compresin simplificada del sistema venoso profundo en dos puntos anatmicos. Esta tcnica ha sido valorada en mltiples estudios bien diseados metodolgicamente y est aceptada, asociada a la estimacin de la probabilidad clnica pre-test, en diversos protocolos para el diagnstico de la enfermedad tromboemblica. Ante un paciente con sospecha de TVP de extremidades inferiores, nuestro objetivo ser valorar mediante ecografa si: 1. 2. La vena femoral comn se puede comprimir La vena popltea se puede comprimir

Anatoma
La vena ilaca justo por debajo de la pelvis pasa a denominarse vena femoral comn. A nivel inguinal la vena femoral comn recibe sangre procedente del sistema venoso superficial de las extremidades inferiores a travs de la vena safena mayor. Un poco ms abajo, en la porcin ms proximal del muslo, la vena femoral comn se divide en dos: vena femoral superficial y vena femoral profunda. Es preciso aclarar que tanto la vena femoral superficial como la profunda forman parte del sistema venoso profundo de la extremidad inferior. Por tanto, una trombosis de la vena femoral superficial se considera TVP, a pesar su nombre. En la rodilla, a nivel del hueco poplteo, la vena femoral superficial pasa a denominarse vena popltea y recibe sangre de la venas tibiales y de la vena peronea (figura 10-1).

Fig. 10-1. Esquema del extremidades inferiores.

sistema

venoso

profundo

de

las

Los trombos en el sistema venoso profundo se forman fundamentalmente en los puntos en los que hay bifurcaciones, bsicamente en:

Unin vena safena mayor-vena femoral comn Unin vena femoral profunda-vena femoral superficial Unin venas tibiales y peronea con la vena popltea

La explicacin ms plausible es que, tal y como sucede en las arterias, las zonas en las que hay bifurcacin hay ms turbulencias y, por tanto, posibilidad de lesin endotelial y formacin de trombos. En diversos estudios se ha comprobado que el 70-80% de las TVP son proximales (desde la vena popltea a la vena femoral comn), mientras que slo el 20-30% son distales exclusivamente (por debajo de la vena popltea). El riesgo de que una TVP distal se complique con una embolia de pulmn es muy bajo (a no ser que progrese a TVP proximal).

En caso de TVP proximal bastara demostrar la existencia trombosis a dos niveles (inguinal y poplteo) ya que prcticamente el 100% de los trombos se podrn localizar en alguna de estas dos localizaciones (figura 10-2), con afectacin siempre de la vena popltea y/o de la vena femoral superficial.

Fig. 10-2. Distribucin de localizacin de las TVP proximales en una serie amplia de casos. Como puede observarse en todos los casos los trombos afectan a la vena popltea y/o vena femoral superficial.

Tcnica
Dado que el sistema venoso profundo proximal est bastante cerca de la piel, lo ms recomendable es utilizar una sonda lineal de alta frecuencia (10 MHz). En individuos de gran tamao, obesos o con edema en las extremidades inferiores tambin es posible usar una sonda convex de 5 MHz, aunque no suele ser necesario. Como siempre, el marcador de la sonda lo situaremos a la derecha del paciente. Colocaremos al paciente de la forma ms cmoda posible, tanto para l como para el explorador. Como por norma general el enfermo no podr cambiar de posicin, haremos flexin a 30 de cadera y rodillas con rotacin externa (Figura 10-3), as el paquete vascular inguinal estar ms accesible.

Fig. 10-3. Colocacin ms adecuada del paciente para la valoracin del sistema venoso profundo proximal.

En estudios recientes se ha demostrado que la compresin por s sola tiene una precisin similar a la inclusin de Doppler pulsado para el diagnstico de TVP. Adems, como hemos comentado la valoracin exclusivamente a nivel femoral y poplteo presenta una precisin parecida a la obtenida al visualizar todo el recorrido del sistema venoso por el muslo. La combinacin de la compresin exclusiva y la visualizacin por separado del rea femoral y del rea popltea se conoce como la tcnica de compresin simplificada y es la que nosotros emplearemos. La compresin implica que si al aplicar presin encima de una vena se produce un colapso total de la misma, se excluye la presencia de trombo en su interior. Al contrario, una vena no colapsable o parcialmente colapsable significa que tiene un trombo en su interior, independientemente de que se observe o no material ecognico en la luz del vaso, ya que trombosis recientes pueden ser anecoicas. Las arterias, en cambio, no son colapsables debido a la gran presin en el interior de su luz (figura 10-4).

Fig. 10-4. Tcnica de compresin con sonda ecogrfica. Las venas son fcilmente colapsables si su luz est libre (derecha) y no se colapsan si hay trombos (izquierda).

La fuerza que debe aplicarse en la compresin con el transductor depender de cada paciente. En enfermos delgados una presin excesiva podra hacernos desaparecer de entrada las estructuras venosas, causndonos dificultades a la hora de encontrar las referencias. Al contrario, en pacientes con panculo adiposo importante, habr que aplicar ms presin para conseguir un colapso total de la estructura venosa. Si no se aplica en estos casos la compresin adecuada podramos no colapsar la vena e interpretar el resultado como TVP (falso positivo). Iniciaremos el estudio a nivel femoral proximal, muy prximo a la ingle. En esa zona visualizaremos la arteria femoral comn, la vena femoral comn y la vena safena mayor (figura 10-5a y b).

Fig. 10-5a. Corte transversal a nivel femoral alto, prximo a la ingle (AFC: arteria femoral comn; VFC: vena femoral comn; VSM: vena safena mayor)

Figura 10-5b. Corte transversal a nivel femoral alto prximo a la ingle en paciente con trombosis venosa profunda. A la izquierda se puede observar cmo no se pueden comprimir la vena femoral comn y la vena safena e incluso se aprecia el trombo en su interior. A la derecha, con doppler color, se aprecia la ausencia de flujo en la vena femoral comn.

Posteriormente, si desplazamos la sonda un poco ms abajo, dejaremos de ver la vena safena mayor y la arteria femoral se habr bifurcado en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda (figura 10-6a y b).

Corte transversal a nivel femoral medio (AFS: arteria femoral superficial; AFP: arteria femoral profunda; VFC: vena femoral comn)

Figura 10-6b. Corte transversal a nivel femoral medio en paciente con trombosis venosa profunda. A la izquierda se puede observar cmo no se puede comprimir la vena femoral comn e incluso se aprecia el trombo en su interior. A la derecha, con doppler color, se aprecia la ausencia de flujo en la vena femoral comn.

Finalmente, a nivel femoral bajo o distal, se produce la divisin de la vena femoral comn en vena femoral profunda y superficial. Tanto la arteria femoral profunda como la vena femoral profunda desaparecen de la visin ecogrfica, por lo que se visualiza la vena femoral superficial y la arteria femoral superficial (figura 10-7)

Fig. 10-7. Corte transversal a nivel femoral distal (AFS: arteria femoral superficial; VFS: vena femoral superficial)

Por ltimo, haremos el corte a nivel poplteo. Durante el trayecto por la cara lateral del muslo, la vena femoral superficial y la arteria femoral superficial se cruzan, quedando la vena popltea ms superficial que la arteria (figura 10-8). Es posible la duplicidad de la vena popltea a ese nivel y si llevamos el transductor ms distal veremos un sinfn de estructuras venosas, que indicarn que estamos ms all de la trifurcacin de la popltea.

Fig. 10-8. Corte transversal a nivel poplteo (VP: vena popltea; AP: arteria popltea)

Fig. 10-8b. Corte transversal a nivel poplteo en paciente con trombosis venosa profunda. Se puede observar cmo al comprimir no se puede colapsar la vena popltea e incluso se aprecia el trombo en su interior. Con doppler color se objetiva ausencia de flujo en la vena popltea.

Trombosis profunda distal

La ecografa realizada por no radilogos tiene unos valores de sensibilidad y especificidad superior al 95% para la deteccin de TVP proximal. Sin embargo, ya hemos comentado anteriormente que entre un 20 y un 30% de las TVP son distales; es decir, se localizan en las venas de la pantorrilla, distales al hueco poplteo. La

sensibilidad y especificidad de la ecografa para la deteccin de TVP distal es muy inferior a la de la TVP proximal. Despus del hueco poplteo, la vena popltea se divide en tres ramas: vena tibial anterior, vena tibial posterior y vena perona. A su vez poco despus estas tres venas se bifurcan. Se trata de venas de pequeo grosor, difciles de visualizar a lo largo de su trayecto. La sensibilidad mxima que se consigue para la deteccin de TVP distal en este territorio es del 70%. Adems, el tiempo que se tarda en explorar el sistema venoso profundo distal es considerable (seis territorios venosos en cada pierna). El riesgo de que un paciente con TVP distal aislada se complique con una embolia de pulmn es muy bajo y no est suficientemente aclarado cul es la mejor actitud teraputica. Sin tratamiento especfico slo un 20% progresan de las TVP distales progresan a territorio proximal. Tampoco hay evidencia de que el tratamiento de la TVP distal disminuya tanto la tasa de progresin como la de embolia de pulmn. Por tanto, en un paciente con sospecha de TVP, si se descarta la TVP proximal mediante la tcnica de ecografa por compresin simplificada, una opcin razonable es repetir la ecografa en los siguientes 10-14 das para valorar posible progresin de una hipottica TVP distal no detectada hacia territorio proximal.

Protocolos clnicos
Para el diagnstico de la enfermedad tromboemblica, antes de realizar pruebas complementarias para su confirmacin, es importante la estimacin de la probabilidad clnica. En el caso de la TVP generalmente se utiliza la escala de Wells modificada (tabla 10-1). Tabla 10-1. Escala para el clculo de la probabilidad clnica de TVP (Escala de Wells, con la modificacin 2003).

Trombosis venosa profunda

Teniendo en cuenta la escala de Wells y la posibilidad de hacer ecografa por compresin simplificada para el diagnstico de TVP proximal, es razonable aplicar el protocolo de la figura 10-9.

Fig. 10-9. Protocolo diagnstico TVP proximal. En hasta un 3-5% de los casos puede haber falsos positivos en el diagnstico de TVP con ecografa por compresin. *Especialmente si la probabilidad clnica pretest es baja, es conveniente confirmar el diagnstico (solicitar ecografa reglada a radiologa)

Embolia de pulmn
En los casos de sospecha de embolia de pulmn tambin es muy importante establecer el clculo de la probabilidad clnica (tabla 10-2) antes de realizar las pruebas complementarias encaminadas a confirmar el diagnstico. Tabla 10-2. Escala para el clculo de la probabilidad clnica de embolia de pulmn (Escala modificada de Wells).

En diversos estudios se ha comprobado que en un 50% aproximadamente de los pacientes con embolia de pulmn confirmada existe TVP identificable mediante ecografa por compresin, incluso en ausencia de sntomas sugerentes de TVP. Por ese motivo, en los enfermos con alta probabilidad clnica de embolia de pulmn, antes de la realizacin de TAC multicorte se podra plantear la realizacin de ecografa para descartar TVP. En caso de confirmarse la existencia de TVP se puede establecer el diagnstico de enfermedad tromboemblica, iniciar la anticoagulacin, ingresar al paciente y valorar posteriormente si se solicita TAC multicorte (figura 10-10). En personas ancianas, con deterioro de la funcin renal o con riesgo de efectos adversos relacionados con la administracin de contraste intravenoso, se podra evitar la realizacin de TAC multicorte.

Fig. 10-10. Protocolo diagnstico en pacientes con sospecha de embolia de pulmn

Bibliografa
1. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2. 3. 4. 1998;128:1-7. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J. Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis--can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med. 2000;7:120-126. Bova C, Greco F, Misuraca G et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2003;21:180-183. Cogo A, Lensing AW, Koopman MM et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ. 1998;316:17-20. (PDF) 5. Frederick MG, Hertzberg BS, Kliewer MA et al. Can the US examination for lower extremity deep venous thrombosis be abbreviated? A prospective study of 755 examinations. Radiology. 1996;199:45-47. Heijboer H, Buller HR, Lensing AW, Turpie AG, Colly LP, ten Cate JW. A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med. 1993;329:1365-1369. (PDF) 7. 8. Hoffmann B, Gullett JP. Bedside transthoracic sonography in suspected pulmonary embolism: a new tool for emergency physicians. Acad Emerg Med. 2010;17:e88-93. (PDF) Jimenez D, Aujesky D, Diaz G et al. Prognostic significance of deep vein thrombosis in patients presenting with acute symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:983991. (PDF)

6.

9.

Johnson SA, Stevens SM, Woller SC et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010;303:438-445. (PDF)

10. Mansencal N, Vieillard-Baron A, Beauchet A et al. Triage patients with suspected pulmonary embolism in the emergency department using a portable ultrasound device. Echocardiography. 2008;25:451-456. 11. Tracy JA, Edlow JA. Ultrasound diagnosis of deep venous thrombosis. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:775-96, x. 12. Trottier SJ, Todi S, Veremakis C. Validation of an inexpensive B-mode ultrasound device for detection of deep vein thrombosis. Chest. 1996;110:1547-1550. (PDF)

CAPTULO 11

ECOGRAFA PULMONAR
Xavier Esquirol Puig. H. General de Granollers. Barcelona. Ana Vzquez Suarez. H. Universitario de Vall dHebron. Barcelona.
El desarrollo de la ecografa pulmonar es relativamente reciente. La mayora de los avances en este campo se deben a las investigaciones, a partir de los aos 90 del Daniel Lichtenstein, especialista en cuidados crticos del Hospital Ambroise Pare de Pars. Cuando se intenta utilizar la ecografa en el diagnstico de las enfermedades pulmonares es importante recordar que el pulmn normal est lleno de aire. Las ondas sonoras se propagan muy mal en el aire. Las molculas de aire esparcen las ondas sonoras en mltiples direcciones y por tanto el transductor no puede recibir y organizar la informacin procedente de las ondas reflejadas. La ecografa pulmonar se basa en la deteccin de los artefactos que se producen al atravesar los ultrasonidos la lnea pleural. Si es posible, deberemos desactivar en nuestro ecgrafo todas las utilidades que hacen desaparecer dichos artefactos, como los armnicos, haces cruzados, etc. Curiosamente se puede afirmar como regla no escrita de la ecografa pulmonar: Cuanto ms antiguo sea el ecgrafo, mejor. Los ecgrafos modernos integran aplicaciones que suprimen los artefactos y normalmente mejoran considerablemente la imagen de los rganos estudiados. Es importante tener en cuenta que en un paciente en decbito supino, el aire tender a colocarse en la zona ms superior (regin ventral o anterior) y el lquido descender hacia abajo (regin dorsal o posterior).

Tcnica
La pared costal y la pleura se encuentran a muy poca distancia desde la superficie de la piel, por tanto se puede utilizar una sonda lineal de alta frecuencia (5-10 MHz) para conseguir una mejor definicin de las estructuras superficiales. Sin embargo, para visualizar los artefactos

Fig. 11-1. Colocacin de sonda en sentido longitudinal y paralela al eje mayor del cuerpo

de zonas profundas del pulmn o en individuos obesos es preferible emplear una sonda convex convencional de baja frecuencia (3,5-5 MHz). La exploracin se puede realizar con el paciente en decbito supino o sentado, y se debe explorar tanto en regin anterior, lateral y posterior del trax, lateral a la lnea de la escpula, lnea axilar posterior, lnea axilar anterior y lnea medio clavicular. Estas lneas definen las 3 reas torcicas que se deben explorar, dentro de las cuales se distinguir una regin superior y otra inferior (figura 11-1).

El signo del murcilago

Con la sonda en sentido longitudinal (figura 11-1), en la imagen ecogrfica que obtendremos se apreciar el tejido celular subcutneo, la capa muscular y las dos costillas con las sombras acsticas correspondientes. En medio de las dos costillas se visualiza una lnea hiperecognica caracterstica: la lnea pleural (figura 11-2). Se denomina signo del murcilago tericamente por el parecido de las sombras acsticas de las costillas con sus alas. La lnea pleural, al observarla en tiempo real, de forma dinmica, presenta un movimiento a lo largo de su eje que se denomina deslizamiento pleural. La presencia de este deslizamiento indica que ambas pleuras (parietal y visceral) estn adheridas entre s y que no existe separacin alguna entre ellas por lquido o por la interposicin de aire. Este deslizamiento pleural se pone de manifiesto en el modo M generando lo que se conoce como el signo de la orilla del mar, donde las olas son las estructuras inmviles desde la piel a la pleura y la arena representada por la movilidad de los pulmones.

Fig. 11-2. Signo del murcilago. Se aprecia claramente la lnea pleural entre dos costillas

Artefactos
Los artefactos ms bsicos y que ms nos interesan en la prctica clnica, sin entrar en profundidad en cules son los mecanismos por los que se producen, son los siguientes:

Lneas A
Son lneas horizontales, hiperecognicas, similares a la lnea pleural, que se repiten de forma paralela y equidistante hasta el final de la pantalla y que se producen por un artefacto de reverberacin de la pleura en el pulmn normalmente aireado (figura 11-3).

Fig. 11-3. Lneas A marcadas con flechas, paralelas a la lnea pleural

Lneas B
Son lneas perpendiculares a la lnea pleural, que borran las lneas A y llegan hasta el final de la pantalla. Tambin son conocidas como cohetes pleurales o colas de cometa (figura 11-4). Se generan por elementos de alta impedancia acstica en relacin con las estructuras vecinas, por ejemplo, el lquido intersticial rodeado del aire de los alveolos. Cuando son nicos, no indican patologa. Si se ven ms de tres lneas B en una sola imagen hay que considerarlas patolgicas.

Fig. 11-4. Imagen tpica de lneas B que parten desde la lnea pleural

PLAPS (posterolateral alveolar and/or pleural syndromes)

Hace referencia a la deteccin de derrame pleural con o sin consolidacin alveolar en la exploracin lateral y posterior del trax. En el modo M se observara el signo del sinusoide, una curva provocada por la pleura visceral que ondula en espiracin e inspiracin en el seno del derrame pleural.

Utilidad de la ecografa pulmonar en algunas enfermedades

Con estos hallazgos descritos hasta ahora, y en funcin del patrn predominante de las imgenes ecogrficas en la exploracin del trax, Daniel Lichtenstein ha desarrollado un protocolo de interpretacin de las imgenes resumido en su trabajo The BLUE protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) en el que obtiene sensibilidades y especificidades superiores al 95% en muchos de los casos.

En casos de insuficiencia respiratoria aguda, mediante ecografa torcica, y partiendo de la presencia o ausencia de deslizamiento pulmonar, del perfil A o B de las lneas en el trax y de la visualizacin del punto pulmn se puede diferenciar una causa intersticial (edema de pulmn), asma o EPOC, neumona o neumotrax con una fiabilidad del 90.5%.

Neumotrax
Ante la sospecha de neumotrax, la prueba que solemos indicar para su diagnstico es la radiografa de trax. Lo ptimo es hacerla en bipedestacin o sedestacin y en espiracin. Sin embargo, en un paciente con traumatismo torcico o ingresado en UCI, no queda ms remedio que hacerla en decbito (obviamente en decbito). Adems, la radiografa de trax tiene una escasa sensibilidad para la deteccin del neumotrax traumtico, ya que un 30-50% de los mismos no se observan. La ecografa pulmonar ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad muy similares al TC torcico. Adems tiene la ventaja de poder ser utilizada en urgencias y de forma concomitante a las maniobras de reanimacin que precise el paciente. Se evita adems el traslado a radiologa. Como sealamos anteriormente, la presencia de deslizamiento pleural indicaba que ambas pleuras estaban unidas y no haba una separacin de ellas por lquido o por aire. Por tanto, la presencia de deslizamiento pleural excluye un neumotrax subyacente. Por el contrario, la ausencia de dicho deslizamiento es muy sugerente de neumotrax. Ya que la visualizacin del deslizamiento pleural puede ser algo dificultosa, especialmente al principio del manejo de la ecografa pulmonar, hay una herramienta que puede sernos de gran ayuda para hacer patente este deslizamiento o su ausencia de forma ms objetiva: el modo M. Las estructuras que atraviesan los ultrasonidos antes de la lnea pleural (tejido celular subcutneo y capa muscular) no presentan movimiento, al ser atravesadas por el modo M se representarn como lneas paralelas. Por debajo de la lnea pleural, si existe deslizamiento, aparecer un patrn granular caracterstico. Esta imagen globalmente se conoce como el signo de la orilla del mar (el agua ser el patrn lineal y la arena el patrn granular)(figura 11-5)

Fig. 11-5. Patrn lineal-granular correspondiente al deslizamiento pleural normal

En el caso de que no exista deslizamiento pleural, tanto por encima como por debajo de la lnea pleural se observar un patrn lineal, que indica ausencia de movimiento. Esto constituye el signo de la estratosfera o patrn en cdigo de barras (figura 11-6).

Fig. 11-6. Patrn lineal completo en ausencia de deslizamiento de la lnea pleural en paciente con neumotrax

En teora si un paciente est en apnea (voluntaria o no), lo lgico es pensar que no habr deslizamiento pleural y que debera verse el patrn de cdigo de barras en modo M. Sin embargo, esto no es as. Las pleuras que estn adheridas entre s transmiten el impulso de los latidos del corazn, y en modo M podremos ver un patrn predominantemente lineal-lineal pero con zonas granulares puntuales que coinciden con cada latido cardaco. Esto es lo que se conoce como pulso pulmn e indica igualmente que las pleuras estn adheridas y descarta la presencia de un neumotrax (figura 11-7).

Fig. 11-7. Patrn pulso-pulmn en un paciente en apnea voluntaria. Las flechas indican el patrn granular que coincide con los latidos cardiacos

Hay un signo que es 100% especfico del neumotrax y es el punto pulmn, por lo que su presencia confirma el diagnstico de sospecha. Se produce cuando coexisten en la misma imagen hallazgos de pulmn normal (deslizamiento presente y lneas A) con aquellos del neumotrax (ausencia de deslizamiento). En resumen, la ecografa pulmonar tiene una alta rentabilidad para el diagnstico de neumotrax:

El deslizamiento pleural tiene una sensibilidad del 100% para descartar neumotrax. La ausencia de deslizamiento pleural (signo de la estratosfera o cdigo de barras en modo M) tiene una especificidad del 95% para diagnosticar neumotrax. Si observamos la presencia de lneas A ms ausencia de deslizamiento en la lnea pleural, la especificidad para el diagnstico de neumotrax es del 96%.

Derrame pleural
La ecografa es una tcnica ptima para detectar derrame pleural ya que con ella podemos observar cantidades de lquido pleural mucho antes de que sean visibles en la radiografa convencional. En la radiografa de trax slo es posible detectar lquido pleural cuando supera los 400-500 ml. Por otra parte, como veremos en el siguiente captulo, la ecografa es de gran ayuda para guiar la toracocentesis. Con ecografa se pueden detectar pequeas cantidades de derrame mediante la visualizacin del signo del sinusoide en el modo M. Como ya hemos visto, se trata de la variacin de la distancia interpleural con los movimientos respiratorios. La ecografa tambin tendra su utilidad en la distincin de derrames tipo transudado, anecoicos, con los exudados, en los que se podran observar partculas en movimiento o incluso septos.

En caso de pacientes politraumatizados, la bsqueda de derrame pleural (hemotrax) se realizar de forma simultnea con el protocolo FAST (ver captulo 2) y con el paciente en decbito. Si recordamos la imagen del Morrison o del receso esplenorrenal (figuras 2-3 y 2-4) en las zonas ceflicas de las imgenes se comenzaban a ver los diafragmas. La presencia de derrame pleural condicionar una prdida de la imagen en espejo que se ve ms all del diafragma en pacientes sin patologa (figura 11-8).

Fig. 11-8. Derrame pleural derecho. Obsrvese la zona anecoica por encima del diafragma

Sndrome intersticial
La diferenciacin clnica entre un asma cardial y un broncoespasmo no es siempre fcil en el mbito de urgencias o en la planta de hospitalizacin. A veces la historia clnica y la exploracin (incluso las pruebas complementarias) no proporcionan una informacin fiable para decantarnos por una de las dos situaciones clnicas anteriores y generalmente tratamos de forma mixta (asociacin de diurticos y broncodilatadores) este tipo de cuadros clnicos. La ecografa proporciona una aproximacin muy precisa para afrontar estas situaciones. Las lneas B (figura 11-4) se producen cuando hay lquido intersticial, partiendo de la lnea pleural, borrando las lneas A, y sugieren insuficiencia cardaca congestiva, de forma ms fuerte cuanto ms zonas en el trax encontremos

con este artefacto. Generalmente los pacientes con EPOC agudizado o con broncoespasmo asociado a infeccin respiratoria o asma no expresan lneas B. El comienzo de expresin de lneas B tambin puede utilizarse como monitorizacin de sueroterapia en pacientes en shock o deplecin de volumen. En un paciente que no presenta lneas B y que precisa fluidos, su aparicin recomendar el cese o disminucin en su aporte parenteral, ya que es uno de los indicadores ms precoces de acumulacin de lquido en el intersticio (ms que la presin venosa central o que el inicio de la diuresis).

Consolidacin alveolar
En la deteccin de las neumonas hay que tener en cuenta que se detectarn mejor a mayor proximidad con la pared costal. En el estudio de Lichtenstein, predomin el perfil A (deslizamiento pleural presente y lneas A) junto a la presencia de PLAPS (sndromes alveolares o pleurales de localizacin posterolateral). Sin embargo, el patrn de lneas B con deslizamiento abolido y el perfil A/B (lneas B en un hemotrax y lneas A en el otro), aunque menos frecuentes, obtuvieron una sensibilidad y especificidad del 100%.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. Aronchick J, Epstein D, Gefter WB, Miller WT. Evaluation of the chest radiograph in the emergency department patient.Emerg Med Clin North Am. 1985;3:491-505. Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med. 1998;24:1331-1334. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest. 1995;108:1345-1348. (PDF) Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill.Intensive Care Med. 2004;30:276-281. Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolarinterstitial syndrome. Am J Emerg Med. 2006;24:689-696.

CAPTULO 12

PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR ECOGRAFA

Francisco Martos Prez. H. de Alta Resolucin. Benalmdena. Mlaga. Jos Manuel Porcell Prez. H. Universitario Arnau de Vilanova. Lrida.

Derrame pleural y toracocentesis

El derrame pleural tpicamente se observa como un espacio anecognico en la ecografa, aunque, dependiendo de su contenido, pueden detectarse ecos en su interior. La ecogenicidad puede ser homognea como puede suceder en los derrames con alto contenido en protenas o en clulas; heterogneo,como sucede en los empiemas, muy exudativos y en los que se forman septos en su interior. Desde el punto de vista ecogrfico nos interesa conocer si: 1. 2. Existe realmente derrame pleural? Cul es el lugar adecuado para hacer una toracocentesis?

Anatoma
El lquido pleural se ubica entre la pleura visceral y la pleura parietal y tiende a acumularse en las porciones ms declives, sobre todo en los ngulos costofrnicos, y aumenta de nivel conforme aumenta su volumen.

Tcnica
Para visualizar el derrame pleural puede utilizarse una sonda convex (2,5-5 MHz), aunque en individuos delgados tambin es posible detectarlo con una sonda lineal de alta frecuencia (5-10 MHz). El paciente debe colocarse, siempre que se pueda, en sedestacin. El transductor se coloca en posicin longitudinal y con el marcador hacia arriba. Comenzamos a captar imgenes desde la lnea axilar anterior desplazando la sonda hacia regin paravertebral, inicialmente en regiones ms craneales para posteriormente

descender caudalmente. De esta forma conoceremos los lmites superior e inferior del derrame. Desde el punto de vista tcnico la toracocentesis puede realizarse si se demuestra la persistencia de lquido pleural en todo el ciclo respiratorio. Esto es importante debido a los cambios de posicin del diafragma durante la respiracin. Formalmente no hay un lmite mnimo de tamao de derrame pleural que contraindique

la toracocentesis. Sin embargo, la generalmente se recomienda que exista ms de 1 cm de lquido que separe la pleura parietal de la visceral con el objeto de disminuir riesgos en la puncin. La aparicin del pulmn o del diafragma durante el ciclo respiratorio en el campo donde se va a realizar la toracocentesis se considera una contraindicacin absoluta. Se recomienda tener bien localizado el diafragma ms el hgado el bazo para evitar pinchar esos rganos (figura 12-1). Si no hay una ventana segura es preferible no intentar la toracocentesis. Una vez localizado el lugar ms adecuado, se marca con rotulador y se procede a esterilizar el campo y a realizar la prueba segn recomendaciones habituales. Es importante medir la distancia desde la piel hasta la zona donde se localiza el derrame para calcular bien la profundidad de la puncin.

Fig. 12-1. Derrame pleural paraneumnico visualizado mediante una sonda lineal de alta frecuencia

Est claramente demostrado en mltiples estudios que la toracocentesis guiada por ecografa es mucho ms segura (menor porcentaje de neumotrax) y tiene una tasa mucho mayor de xito que la realiza sin control. Adems, la ecografa permite visualizar derrame pleural de pequea cuanta que puede no observarse en la radiografa de trax.

Ascitis y paracentesis
La ecografa es muy til para detectar ascitis en el paciente con distensin abdominal. En muchos pacientes con hipertransaminasemia y aumento del dimetro abdominal se asume de forma incorrecta la presencia de ascitis. Independientemente de su utilidad para el diagnstico de ascitis, la ecografa facilita la eleccin del lugar ms ptimo para realizar la paracentesis.

Anatoma
La ascitis, al igual que el lquido pleural, tiende a situarse en las zonas ms declives debido a la accin de la gravedad (captulo 2, figura 2-1). Si el paciente no ha sido intervenido (cicatrices, zonas de fibrosis) o ha tenido infecciones intraabdominales que alteren la anatoma el lquido circular libremente por el peritoneo.

Tcnica
Utilizaremos una sonda convex (2,5-5 MHz) como generalmente hacemos en las exploraciones abdominales. El marcador siempre a la derecha o mirando a la cabeza del paciente segn proyeccin transversal o longitudinal, respectivamente. Generalmente se coloca al paciente en decbito supino, aunque tambin puede hacerse ligeramente incorporado o sentado. La tcnica ecogrfica es la misma que se coment en el captulo 2. Adems de valorar los cuadrantes abdominales superiores derecho e izquierdo, se deben valorar los cuadrantes inferiores para valorar la posicin de las asas intestinales y de la vejiga. Con la ecografa la ascitis es anecoica aunque, igual que sucede con el lquido pleural, puede reflejar ecos en su interior dependiendo de las caractersticas de su contenido. Se puede medir perfectamente la distancia entre la piel y la ascitis para calcular la profundidad de la puncin (figura 12-2).

Fig. 12-2. Ascitis en paciente con cirrosis heptica. Mediante ecografa se puede

perfectamente medir la distancia entre la piel y la ascitis

Una vez localizado el sitio ms adecuado para realizar la puncin, se marca con rotulador y posteriormente se procede a la paracentesis, segn la tcnica habitual, teniendo en cuenta la profundidad ms adecuada segn las mediciones previas. La paracentesis puede ser diagnstica o teraputica. En este ltimo caso, una vez realizada la evacuacin la ecografa es muy til para valorar la ascitis residual. Generalmente la paracentesis suele hacerse en piso abdominal inferior derecho o izquierdo, pero mediante la ecografa podemos seleccionar otras localizaciones ms superiores y/o centrales. En realidad, se puede hacer este procedimiento en cualquier localizacin del abdomen que no est cerca de asas intestinales, vejiga, estructuras vasculares, hgado o bazo. Siempre es recomendable que la vejiga est vaca. Es importante que el paciente no modifique su posicin antes de la paracentesis una vez marcado el sitio de puncin. Las asas intestinales se pueden movilizar con cierta rapidez y es conveniente asegurar durante al menos un minuto que no se interponen durante al menos un minuto en el lugar de puncin elegido. Aunque la tcnica esttica o ecofacilitada es la ms utilizada, la visualizacin en tiempo real puede tener su importancia cuando la cuanta de la ascitis sea escasa y las asas intestinales estn relativamente cerca de la zona de puncin. En general, la paracentesis realizada de forma convencional (a ciegas) es un procedimiento seguro, con muy escasa tasa de complicaciones graves y prcticamente nula mortalidad. No obstante, en algunos estudios se demuestra que la seguridad y eficacia del procedimiento mejora si se hace con control ecogrfico.

Puncin lumbar
La puncin lumbar puede ser realmente difcil de realizar en algunos pacientes (obesos, ancianos, etc.) en los que es difcil palpar correctamente las apfisis espinosas de las vrtebras. La ecografa permite localizar la orientacin y la profundidad de las apfisis espinosas que puede tener gran importancia para guiar correctamente la puncin.

Anatoma
El objetivo de la puncin lumbar es colocar correctamente la aguja, atravesando la piel, tejido subcutneo, ligamento interespinoso y ligamento amarillo, en el espacio subaracnoideo aprovechando el hueco existente entre los espacios intervertebrales. Mediante la ecografa podemos observar muchas de estas estructuras (figura 12-3).

Fig. 12-3. Disposicin del ligamiento interespinoso y del ligamento amarillo en los espacios intervertebrales

Tcnica
Para localizar bien las estructuras anatmicas emplearemos una sonda lineal de alta frecuencia (5-10 mHz), aunque en personas muy obesas tambin se puede utilizar una sonda convex. Se colocar al paciente en la posicin deseada (decbito lateral o sedestacin). Con la sonda localizaremos las apfisis espinosas, tanto en sentido longitudinal como transversal. Las apfisis espinosas se observan como unas semilunas hiperecognicas con sombra posterior. De esta forma localizaremos bien los espacios intervertebrales y sealaremos el lugar de puncin (figura 12-4).

Fig. 12-4. Vista longitudinal de dos apfisis espinosas con su sombra acstica posterior. Tambin se aprecia el ligamento supraespinoso

Para conseguir los mejores resultados es importante tomarse el tiempo necesario para localizar lo mejor posible las apfisis espinosas. Es importante medir la profundidad del espacio interespinoso para elegir la aguja de puncin ptima y tener una nocin aproximada de la distancia que deberemos recorrer hasta alcanzar el espacio subaracnoideo. Una vez elegido el lugar de puncin es muy importante que el paciente no se mueva durante la prueba.

Bibliografa
1. 2. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, Hesley GK, Decker PA, Ryu JH. Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound. 2005;33:442-446. Costantino TG, Kirtz JF, Satz WA. Ultrasound-guided peripheral venous access vs. the external jugular vein as the initial approach to the patient with difficult vascular access. J Emerg Med. 2010;39:462-467. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, Smetana GW. Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2010;170:332-339. (PDF)

3.

4. 5. 6.

Hind D, Calvert N, McWilliams R et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003;327:361. (PDF) Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodriguez RM, Lee YC, Light RW. Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safer method? Chest. 2003;123:418-423. (PDF) Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999;34:711-714.

7. 8.

McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123-1133. (PDF) Milling TJJ, Rose J, Briggs WM et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med. 2005;33:1764-1769. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med. 2005;23:363-367.

9.

10. Peterson MA, Abele J. Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture. J Emerg Med. 2005;28:197200. 11. Sandhu NP, Sidhu DS. Mid-arm approach to basilic and cephalic vein cannulation using ultrasound guidance. Br J Anaesth. 2004;93:292-294. (PDF) 12. Tibbles CD, Porcaro W. Procedural applications of ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:797-815. 13. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77:429-436. (PDF)

CAPTULO 13

ECOGRAFA CAROTDEA
Jos Mara Mostaza Prieto. Hospital Carlos III. Madrid. Enrique Rodilla Sala. Hospital de Sagunto. Valencia.
La ecografa carotdea es una tcnica que bsicamente tiene dos indicaciones: 1. Mejorar la estimacin del riesgo cardiovascular. Para ello utiliza la medicin del grosor ntima-media (GIM) carotideo y la evaluacin de la presencia de placas en cartida. Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la presencia de un GIM engrosado y/o la presencia de placas carotideas, se asocian con un riesgo cardiovascular elevado, superior al estimado por las tablas o ecuaciones de riesgo. Actualmente diversas sociedades cientficas recomiendan la realizacin de una ecografa carotdea en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio para mejorar su estratificacin. En caso de engrosamiento del GIM o de presencia de placas, estos pacientes seran categorizados como de alto riesgo y, por tanto, candidatos a recibir tratamiento farmacolgico preventivo. 2. Detectar estenosis carotdeas candidatas a seguimiento o a intervencin quirrgica. Los pacientes con estenosis carotdea tienen un mayor riesgo de ictus. Este riesgo depende, fundamentalmente, de la presencia o no de un ictus previo y del grado de estenosis. Actualmente se acepta que todo paciente con un ictus carotdeo en los 6 meses previos, que tenga una estenosis ipsilateral >70%, es candidato a revascularizacin carotdea (endarterectoma o colocacin de "stent"). En pacientes con similar grado de obstruccin pero asinto-mticos, existe un gran debateen la literatura sobre la idoneidad de la intervencin. Se acepta que si existen lesiones en una prueba de imagen cerebral que sugieran la presencia de ictus silentes, se debera actuar igual que en los pacientes sintomticos. 1. Sin embargo, en los pacientes asintomticos sin dichas lesiones, las indicaciones de intervencin son cuestionadas. Mientras que en Estados Unidos se recomienda la intervencin en pacientes seleccionados siempre que el equipo 1. quirrgico tenga experiencia y una tasa de mortalidad perioperatoria menor del 3%, en Europa se recomiendan actitudes ms conservadoras ya que disponemos de frmacos con indiscutible eficacia preventiva.

Anatoma (fig. 13-1)

La arteria cartida comn o primitiva nace, en el lado derecho, del tronco braquioceflico y, en el lado izquierdo, directamente del arco artico. Tras ascender por el cuello, la arteria sufre una discreta dilatacin (bulbo carotideo) e inmediatamente se bifurca a nivel de la 4 vrtebra cervical en dos ramas:

Cartida externa, que irriga preferentemente es-

tructuras del cuello y cara. Esta arteria emite numerosas ramas durante su trayecto. Cartida interna que penetra dentro del crneo a travs del conducto carotdeo, irrigando estructuras intracraneales. No emite ninguna rama en su trayecto extracraneal.

Existen, sin embargo, numerosas variantes anatmicas.

Fig. 13-1. Imagen anatmica de la cartida comn, la bifurcacin y la cartida interna y externa

Tcnica
La ecografa carotidea se realiza con una sonda lineal de alta frecuencia ( 7 MHz). Se recomienda una profundidad del campo de entre 3 y 4 cm y una frecuencia de imagen 25 Hz. No es recomendable la utilizacin del zoom. Para realizar la prueba debemos colocar al paciente en decbito supino, con el cuello estirado y girado 45 grados en la direccin contraria al lugar explorado. El mdico puede colocarse al lado o a la cabeza del paciente. En general se comienza con un barrido transversal iniciado en la zona inferior del cuello, justo por encima de la clavcula, y dirigido hacia arriba, manteniendo la cartida comn en el centro de la pantalla. Debemos mantener el transductor perpendicular a la piel y con el marcador de la sonda mirando a la derecha. Se debe visualizar el recorrido de la cartida comn, la bifurcacin y la disposicin de las cartidas interna y externa. Todo ello permite identificar anomalas anatmicas, la altura de la bifurcacin y la direccin tomada por la cartida interna. A su vez permite evaluar la presencia de obstrucciones o placas, que valoraremos de forma ms adecuada en el estudio longitudinal. Es conveniente realizar un barrido similar pero incorporando el doppler para ver los mismos aspectos. Posteriormente se realiza una valoracin longitudinal tras girar el transductor 90 la misma direccin que las agujas del reloj, quedando la cabeza a la izquierda de la imagen y los pies a la derecha. Debemos mover el

transductor para que se consiga observar ntidamente en el mismo plano ambas paredes de cartida comn y situar la arteria en la pantalla lo mas horizontal posible. Debemos seguir la cartida comn desde su nacimiento hasta la bifurcacin, la zona donde las paredes de la cartida comn comienzan a divergir, y ver a continuacin la disposicin de la cartida interna y externa. Cuando en el barrido transversal observamos las ramas de la cartida una detrs de la otra, es posible ver en el barrido longitudinal la bifurcacin y las dos ramas carotdeas en el mismo plano. Sin embargo, si en el barrido transversal se ve una rama medial o lateral a la otra (es decir una al lado de la otra, no una detrs y otra delante) no se pueden ver a la cartida interna y externa en el mismo plano de imagen. En estas circunstancias, y una vez localizada la bifurcacin, es necesario mover la punta del transductor (solo la punta) hacia el interior (cartida externa) o hacia el exterior (cartida interna) del cuello para ver cada una de las ramas por separado.

Identificacin de cartida interna y externa

Tanto si se evala el GIM carotideo como la presencia de placas o estenosis, es necesario conocer si estamos visualizando la cartida interna o la externa. En la cartida externa no se debe medir el GIM y la presencia de estenosis a dicho nivel no tiene trascendencia clnica. Los factores diferenciadores ms importantes son:

La cartida interna suele ser ms grande que la externa, aunque no siempre es as. Tras la bifurcacin, la cartida interna toma una direccin lateral (hacia detrs del pabelln auricular) y la externa una direccin proximal, para irrigar la cara. La cartida interna no da ninguna rama extracraneal, cosa que s ocurre con la cartida externa. Por tanto, si se observa la salida de alguna rama desde una cartida esa debe ser la externa. El flujo de la cartida externa es el de una arteria de alta resistencia, con una elevacin con gran pendiente de la onda en sstole y una bajada abrupta, dando lugar a una onda estrecha con un bajo componente al final de la distole. Por el contrario la cartida interna tiene una onda con un ascenso progresivo y menor, que se mantiene con un importante flujo diastlico dado su lecho distal de baja resistencia (figura 13-2).

Fig. 13-2. Flujo caracterstico de la arteria cartida interna (izquierda) y cartida externa (derecha)

Protocolo clnico
Medicin del GIM
El GIM es una doble lnea que se visualiza en la pared arterial. Su valor es la distancia entre la interfase luzntima y media-adventicia (figura 13-3). Generalmente se mide en el centmetro de cartida comn proximal a la bifurcacin y en su pared distal.

Fig. 13-3. Grosor ntima-media en la pared distal de la cartida comn

Es importante que en el momento de congelar la imagen para posteriormente realizar la medicin del GIM, la arteria se encuentre bien alineada (es decir, que se observen ntidamente ambas paredes de la cartida en todo su trayecto) y lo ms horizontal posible en la pantalla. Para conseguirlo puede ser necesario presionar de forma ms o menos intensa con la parte proximal o distal del transductor. La medicin del GIM se debe hacer de forma automatizada, con un "software" especfico, diferente segn la casa comercial. Este "software" realiza mltiples mediciones automticas del segmento seleccionado y obtiene un valor medio y mximo por cada imagen obtenida (figura 13-4). El valor del GIM medio y mximo para cada paciente ser la media de los GIM medios y mximos de cada uno de los segmentos evaluados. Los valores de normalidad del GIM deben adaptarse al tipo de aparato y a la poblacin en la que se realicen las determinaciones.

Fig. 13-4. Determinacin automatizada del GIM a nivel de la cartida comn

Existen dos protocolos principales de medicin:

Consenso de la Sociedad Americana de Ecocardiografa

Recomienda realizar, en cada lado del cuello, tres mediciones de aproximadamente 1 cm de longitud cada una. Las mediciones se deben realizar en la pared distal del segmento de la cartida comn proximal a la bifurcacin. De las tres medidas una es en proyeccin lateral (transductor se dirige hacia el pabelln auricular contralateral en un ngulo de 45 con respecto al suelo), otra en proyeccin anterior (colocando la sonda perpendicular al suelo) y la otra en proyeccin posterior (colocando la sonda paralela al suelo) (figura 13-5). El GIM medio y mximo para un determinado paciente, es la media de las 6 medidas obtenidas (3 en cada lado del cuello). Si existieran placas en el segmento de medida, stas deben incluirse en la medicin del GIM.

Fig. 13-5. Colocacin de la cabeza y del transductor para la

obtencin de imgenes de cartida comn

Consenso de GIM de Mannheim

No indica unos criterios concretos de medida. Recomienda medir el GIM en la pared distal. Se deben obtener valores por separado de la cartida comn (en el centmetro proximal a la bifurcacin), del bulbo y de la parte proximal de la cartida interna, en ambos lados (figura 13-6).

Fig. 13-6. Lugares de medicin del GIM en pared distal de cartida comn, bulbo y cartida interna

Placas carotdeas
La deteccin de placas en cartida comn, bulbo y cartida interna debe formar parte del protocolo clnico de la ecografa carotdea. Es importante explorar cada uno de estos segmentos desde diversas proyecciones (anterior, lateral y posterior) para detectar placas que no pudieran ser vistas en una nica proyeccin dado su carcter asimtrico. Las placas son definidas como:

Engrosamiento focal de la pared que es al menos un 50% superior al grosor de la pared circundante. Engrosamiento focal de la pared que penetra 0,5 mm en la luz Zona localizada con un GIM >1,5 mm, que penetra en la luz y que se identifica diferenciada de la zona circundante.

No se recomienda medir el tamao de las placas dado su carcter asimtrico. En cambio si se debemos proporcionar informacin sobre sus caractersticas (calcificada, ulcerada, etc.) y su localizacin.

Estenosis carotdea
El diagnstico de estenosis requiere visualizar una reduccin de la luz por la presencia de placas en la cartida interna. Una vez identificada se activa el doppler para observar cambios en la velocidad del flujo sanguneo a su paso por la zona de reduccin de la luz, los cuales deben ser cuantificados. Para determinar velocidades es imprescindible que el haz de ultrasonidos se site paralelo al flujo, que el cursor se encuentre en la zona media del flujo y que el ngulo del doppler sea de 60 o, en cualquier caso, inferior a este valor. Existen diversos criterios diagnsticos de estenosis en funcin de las velocidades obtenidas, si bien los ms utilizados son los NASCET. Para calcular el porcentaje de estenosis se requiere medir la velocidad sistlica pico y la velocidad al final de la distole en la zona de cartida interna donde se observe una mayor estenosis. Tambin es conveniente medir la velocidad sistlica pico en cartida comn para realizar una serie de cocientes que nos ayudarn a identificar la presencia de estenosis significativas (tabla 1). La determinacin de estos valores es automtica con todos los aparatos. Tabla 13-1. Porcentaje de estenosis en cartida interna en funcin de la velocidad pico sistlica, velocidad al final de la distole y el ratio velocidad pico sistlica en cartida interna vs cartida comn.

Estimacin de placa (reduccin del dimetro de la luz) por valoracin visual en escala de grises o doppler color. Abreviaturas: VSP (velocidad sistlica pico). ACI (Arteria cartida interna). ACC (Arteria cartida comn). VFD (Velocidad al final de la distole)

Imgenes patolgicas

Fig. 13-7. GIM engrosado en cartida comn

Fig. 13-8. Placas calcificadas a la salida de cartida intern lado derecho con sombra acstica

Fig. 13-9. Dos placas situadas en bulbo y cartida interna

Fig. 13-10. Placa hipodensa alargada en cartida inte estenosis significativa

Fig. 13-11. Estenosis del 50-69% en cartida interna por criterios de velocidad pico sistlica (186,5 cm/seg, por tanto >125cm/seg) y de velocidad al final de la distole (57,1 cm/seg, por tanto >40 cm/seg)

Fig. 13-12. Corte longitudinal de cartida Fig. 13-13. Corte transversal de cartida comn del mismo comn con placas ateromatosas calcificadas paciente que la figura 12. La placa ateromatosa obstruye de de gran tamao. forma evidente la luz arterial.

Bibliografa
1. Nambi V, Chambless L, Folsom AR et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55(15):1600-1607. (PDF) 2. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21(2):93-111. 3. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S et al. Mannheim carotid intima-media thickness consensus (2004-2006). An update on behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk

Symposium, 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis 2007; 23(1):75-80. (PDF) 4. 5. Oates CP, Naylor AR, Hartshorne T et al. Joint recommendations for reporting carotid ultrasound investigations in the United Kingdom. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37(3):251-261. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2007; 115(4):459-467. (PDF) 6. Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW, Dennis BJ, Hopkins LN. Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: a statement for healthcare professionals from the multidisciplinary practice guidelines committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Neuroimaging 2007; 7. 17(1):19-47. Grant EG, Benson CB, Moneta GL et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003; 229(2):34034 (PDF) 8. Polak JF, Pencina MJ, Pencina KM, O'Donnell CJ, Wolf PA, D'Agostino RBS. Carotid-wall intimamedia thickness and cardiovascular events. N Engl J Med. 2011;365 (3):213-221.

CAPTULO 14

TIROIDES
Angel Muoz Morente, Francisco Martos Prez y Luis Mrida Rodrigo. H. Alta Resolucin de Benalmdena, Mlaga.

Introduccin
La ecografa se ha convertido en una herramienta fundamental en la valoracin del tiroides. Su fcil accesibilidad dada su localizacin superficial permite mostrar con claridad la anatoma tiroidea, sin necesidad de una mnima preparacin previa. Todo sto , junto a su inocuidad, rapidez de realizacin y bajo costo, han generalizado su uso. Las indicaciones clsicas para la realizacin de una ecografa tiroidea han sido el hipertiroidismo, sospecha o palpacin de ndulo/s tiroideos, aumento del tamao de la glndula, o hallazgo casual de un ndulo al realizar alguna otra tcnica diagnstica (incidentaloma tiroideo). Conviene recordar que la presencia de un hipotiroidismo autoinmune, patologa tiroidea ms frecuente, no es per se indicacin de realizacin de una ecografia tiroidea, si bien, su fcil realizacin e inocuidad est haciendo que sean muchos los profesionales acostumbrados a su manejo que la soliciten.

Anatoma
El tiroides es una glndula situada en la parte anteriorinferior del cuello en un espacio limitado por trquea, esfago, arterias cartidas y venas yugulares y msculos (por la cara anterior: omohioideo y esternohioideo; lateral: esternocleidomastoideo; y posterior el msculo largo del cuello). El tiroides se constituye de dos lbulos localizados a ambos lados de trquea y unidos por un delgado puente de tejido tiroideo anterior a la trquea, el itsmo (Figura 14-1). Entre 10-40% de las personas tienen un pequeo lbulo que nace de la porcin superior del istmo (lbulo piramidal), aunque no se suele ver a no ser que est muy grande. La forma y el tamao de los lbulos tiroideos varan ampliamente, teniendo como trmino medio cada lbulo una longitud media de 40-60 mm, anteroposterior de 13-18 mm, y el grosor medio del istmo es de 4-6 mm. Cuando el dimetro anteroposterior es mayor de 2 cm puede considerarse que la glndula est aumentada de tamao.

Fig. 14-1a. Dibujo e imagen ecogrfica de un tiroides normal

El parenquima tiroideo normal presenta una heterogenicidad homognea, identificndose en los polos superior e inferior de cada lbulo las arterias y venas correspondientes. El esfago se localiza generalmente lateralizado hacia la izquierda, y es fcil de identificar por su aspecto en diana y por los movimientos peristlticos y el paso de la saliva al tragar. En los laterales se pueden identificar las arterias cartidas y ms exterior las venas yugulares, las cuales suelen ser colapsables y se distienden con la maniobra de Valsalva. Es frecuente ver reas hipoecoicas de 12 mm en la superficie o en el interior de tiroides que son vasculares y que se pueden diferenciar de zonas qusticas con el doppler. Se pueden observar tambin adenopatas y los nervios no se suelen ver. Las glndulas paratiroides se ven solo si estn aumentadas y son ms hipoecognicas que el resto del parnquima tiroideo.

Tcnica ecogrfica
El paciente se coloca en posicin supina con el cuello hiperextendido. La colocacin de una pequea almohada entre los hombros puede a ayudarnos a exponer mejor el tiroides en personas en que su abordaje sea ms dificultoso. Se realiza con sondas lineales de alta frecuencia (7,5-15 MHz) y debe examinarse tanto los planos longitudinales como en los transversales (Figura 2a y 2b), as como la zona de las arterias cartidas y venas yugulares, y extenderse hasta la regin submandibular y supraclavicular en la 1 bsqueda de adenopatas .

Fig. 14-2a. Corte longitudinal

Fig. 14-2b. Corte transversal

Ndulos tiroideos
El ndulo tiroideo se define como una lesin definida dentro de la glndula tiroidea que es radiolgicamente distinta del parnquima de alrededor. Su prevalencia es amplia en todo el mundo y se espera que la misma aumente dado el uso ms generalizado de tcnicas diagnsticas cada vez ms sensibles como la ecografa y 2 el escner . Aunque la mayora de los ndulos son benignos y asintomticos, hay un pequeo pero no insignificante riesgo de carcinoma que debe ser valorado. Su prevalencia es variable en los diferentes estudios, y ha dependido de la poblacin estudiada, del mtodo de deteccin, y de la definicin usada. En grandes estudios con poblacin heterognea la presencia de ndulos palpables vara entre 0,2 a 21%, y parece ms frecuente entre mujeres mayores. La palpacin es el mtodo menos sensible y especfico de deteccin y los ndulos menores al cm no se suelen detectar, si bien es un mtodo barato, inocuo y se puede realizar en la consulta sobre la marcha. Ante la palpacin de un supuesto ndulo el clnico debera iniciar el estudio, para lo cual es imprescindible la ecografa. La ecografa tiroidea es una tcnica mucho ms sensible que la palpacin, inocua y barata, que eleva la prevalencia de ndulos tiroideos entre poblacin asintomtica a 19-35% (si bien una gran parte de los ndulos encontrados son menores de 1 cm). Es una tcnica que ante la sospecha de ndulos tiroideos no debe faltar junto a la valoracin analtica de la funcin tiroidea, si bien, el examen histopatolgico es el gold standard en la evaluacin del ndulo tiroideo. La mayora de los consensos consideran solo significativos los ndulos mayores de 1 cm., por lo que la indicacin de realizacin de puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) se limita a los ndulos mayores de 1 cm, con la excepcin de aqullos que an siendo menores del cm su aspecto radiolgico haga sospechar en su etiologa maligna. Se define como incidentaloma tiroideo al ndulo encontrado de un modo casual (al realizar otra prueba radiolgica), asintomtico y no sospechado con la exploracin fsica. La TAC y la RM tambin revelan en muchas ocasiones la presencia de ndulos tiroideos (hasta un 10-17% segn los estudios) y, de stos,

aproximadamente el 10% son malignos. En la Tomografa por emisin de positrones (PET), en caso de hipercaptacin la posibilidad de etiologa maligna es alta. Por tanto, la ecografa y la posible PAAF tiroidea juegan un papel fundamental en el manejo del ndulo tiroideo , si bien la interpretacin de los hallazgos se debe complementar con una buena historia clnica, haciendo hincapi en la exposicin previa a radiacin ionizante, sobre todo en la infancia, y antecedentes de neoplasia tiroidea en la familia, en otros datos clnicos como ronquera, etc.. y realizar una medicin de la funcin tiroidea, para lo cual se calcula la hormona estimulante del tiroides (TSH). Si la TSH es baja, una gammagrafa es lo ms apropiado como siguiente paso, ya que los ndulos hipercaptantes o calientes en la gammagrafa son casi siempre benignos por lo que no necesitan estudios adicionales (Grafico 1). Los datos que debe recoger toda ecografa tiroidea clnica son:
3,4

De cada lbulo tiroideo: dimensiones y forma, ecogenicidad (hipo, hiper o isoecogenicos) y su vascularizacin (normal, aumentada, disminuida, avascular), presencia adenopatas, etc De los ndulos: localizacin, nmero (1, 2, varios, multinodular), si todos los ndulos son similares, resaltar si alguno tiene una caracterstica particular. De los ndulos ms relevantes destacar:

o o o o o o o

Bordes: halo, continuo o discontinuo, bien o mal definido. Ecogeneicidad: hipo-, hiper- o isoecognico. Composicin: slido, qustico, mixto. Forma: globular, irregular, relacin altura/anchura. Vascularizacin: normal, aumentada, disminuida, avascular, perifrica, central. Calcificaciones: micro- o macro-calcificaciones, cscara de huevo. Otras caractersticas: efecto cola de cometa.

Los parmetros ms sospechosos son (tabla 14-1): Tabla 14-1. Parmetros ecogrficos sospechosos de malignidad
5

Galera de imgenes

a) Ndulos slidos isoecognicos

Fig. 14-3a y b. Ndulo slido isoecognico en plano transversal y longitudinal, respectivamente

Fig. 14-4. Clip de vdeo con ndulo isoecognico en el plano transversal.

Fig. 14-5 a y b. Clips de Vdeo con ndulo isoecognico en el plano transversal y longitudinal. Se observa un borde regular, bien definido, con alguna zona hipoecoica, la cual se debera valorar con doppler para diferenciar entre zonas qusticas y vasculares.

b) Ndulo hipoecognico

Fig. 14-6 a y b. Cortes transversal y longitudinal de ndulo hipoecognico con bordes bien definidos.

c) Ndulos qusticos

Fig. 14-7a. Se objetiva una lesin de caractersticas completamente qusticas. Se observan dos imgenes hiperecognicas (efecto en cola de cometa)

d) Ndulos slido-qusticos

Fig. 14-8a. Ndulo preferentemente qustico con alguna Fig. 14-8b. Ndulo preferentemente slido con zona slida alguna zona qustica

Fig. 14-8c. Ndulo tabicaciones

preferentemente

qustico

con Fig- 14-8d. Clip de vdeo con ndulo espongiforme slido-qustico.

e) Macro- y microcalcificaciones

Fig. 14-9a. Clip de microcalcificaciones.

vdeo:

ndulo

con

macro-

Fig. 14-9b y c. Calcificacin en cscara de huevo

Fig. 14-9d y e. Ms ejemplos de ndulos tiroideos con calcificacin en cscara de huevo.

Fig. 14-9f. Efecto cola de cometa: reverberacin que se produce en zonas con coloide en un ndulo tiroideo y que se puede confundir con microcalcificaciones

f) Vascularizacin

Fig. 14-10 a, b y c. Ndulos isoecognicos, con bordes bien Fig. 14-10 d. Clip de vdeo con ndulo delimitados, con vascularizacin perifrica. hipoecognico con vascularizacin central

g) Tiroides multinodular

Fig. 14-11a. Clip de vdeo con LTI aumentado de tamao con Fig. mltiples ndulos, con uno dominante slido-qustico.

14-11b.

Clip

de

vdeo

con

LTD

multinodular con uno dominante slido.

h) Adenopatas

Fig. 14-12 a y b. Adenopatas en regin yugulocarotdea, hipoecognicas, redondeadas, sin centro graso, sugestivas de malignidad

As un posible algoritmo diagnstico del ndulo tiroideo teniendo en cuenta los datos de la clnica, analtica y ecografa sera (Grafico 1):

Grfico14-1. Algoritmo diagnstico del ndulo tiroideo

Enfermedad tiroidea difusa

Las entidades patolgicas que provocan un aumento ms o menos difuso de la glndula son, en pacientes hipo- o eutiroideos, el bocio adenomatoso, y en un contexto de hipertiroidismo (al menos al inicio) la tiroiditis

linfocitaria autoinmune crnica (Hashimoto) y la enfermedad de Graves. El istmo es la zona donde identificar ms facilmente el crecimiento tiroideo ya que si bien normalmente su dimetro anteroposterior es de escasos milmetros, cuando hay un aumento del tamao tiroideo puede alcanzar 1 cm o ms de grosor. En la tiroiditis de Hashimoto, ms frecuente en mujeres jvenes, existe un aumento indoloro y difuso del tiroides, a menudo asociado a hipotiroidismo, y en la ecografa se observa en estadios ms iniciales un tiroides aumentado de tamao, ms hipoecognico, en ocasiones con aspecto pseudolobulado y con mtlples microndulos hipoecognicos, y con mayor vascularizacin, incluso similar al infierno tiroideo de la enfermedad de Graves (Figura 13a). En estadios finales de la tiroiditis existe una atrofia, con una glndula pequea con mrgenes mal definidos y ms 6 heterogneo debido a la fibrosis . En la enfermedad de Graves la ecotextura es ms inhomognea por la presencia de numeroso vasos intraparenquimatosos, hipoecognica, y a menudo se observa un patrn de hipervascularizacin (Figura 13b) conocido como infierno tiroideo, aumentando la velocidad del doppler espectral hasta los 70 cm/s (lo normal 30-40 cm/s) .
1

Fig. 14-13a. Tiroiditis de Hashimoto.

Fig. 14-13b. Enfermedad de Graves.

Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) tiroidea.

La PAAF tiroidea guiada por ecografa : es la medida ms costo-efectiva y de mayor exactitud para la evaluacin del ndulo tiroideo. Generalmente se recomienda la realizacin de PAAF para cualquier ndulo mayor o igual de 1 cm, salvo aquellos quisticos o quisticos septados sin componente slido. Ndulos menores del cm pueden ser considerados para PAAF si el paciente tiene algo riesgo personal o familiar, o caractersticas ecogrficas sospechosas, presencia de adenopatas, o parlisis de cuerda vocal asociada. Los ndulos menores de 5 mm generalmente no son considerados para PAAF por la escasa sensibilidad y exactitud. La PAAF puede ser sustituida por seguimiento ecogrfico en ndulos de tamao en el lmite y no sospechosos. Las contraindicaciones para PAAF son muy pocas: pacientes no cooperadores y ditesis hemorrgica severa. La ms importante (pero extremadamente rara) complicacin de la PAAF es la hemorragia intratiroidea y la obstruccin aguda de la va area. Extrapolando de las indicaciones de la PAAF endoscpica se puede realizar la PAAF en pacientes tomando aspirina, AINEs y dosis profilctica de heparina bajo peso. Se
7

recomienda dar la ltima dosis de heparina al menos 8 horas antes. En paciente anticoagulados el desarrollo de una PAAF puede ser hecha aunque es ms controvertido. El equipo necesario para realizar una PAAF tiroidea guiada por ecografa es simple y relativamente barato (Fig.14): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dos jeringas de plstico de 5 ml. Una aguja subcutnea para administras 2 ml de anestsico local (si se prefiere realizar con un poco de anestesia local). Agujas subcutneas de 25 G para infiltrar anestesia local. Agujas de 23-27 G y hasta 4 cm, biseladas, para realizar la puncin (nosotros usamos las de puncin lumbar biseladas). Funda para sonda y gel estril, guantes estriles, Betadine o alcohol, paos para hacer un pequeo campo estril y gasas. Fundas protectoras de la sonda y gel (no es imprescindible estriles). Cristales (los famosos portas) para hacer la extensin, spray fijador, y lpiz para identificar los cristales.

Fig. 14-14. Material para la realizacin de PAAF

Se debe explicar al paciente el proceso y las posibles complicaciones, y contestar a las dudas que pueda tener, tras lo cual se le har firmar el consentimiento informado. El procedimiento dura varios minutos, no es necesario estar en ayunas y no necesita un encamamiento posterior. Las complicaciones son raras, y las ms frecuentes son molestias en la zona manipulada y pequeos hematomas y/o inflamacin, ms raras son hemorragias tiroideas e infecciones. En general debe haber al menos dos personas asistiendo al procedimiento. Se coloca al paciente en posicin supina, con el cuello hiperextendido (para ello se puede colocar una almohada entre los hombros) (Fig. 15a). Normalmente realizamos una nueva ecografa para localizar el

ndulo con mayor exactitud y reconocer estructuras adyacentes, identificando los vasos y otras estructuras nobles que puedan estar cercanas y que debemos evitar en la trayectoria que decidamos para realizar la puncin (por ejemplo, se recomienda evitar los msculos porque son ms dolorosos) y aprovechamos para realizar mediciones y calcular el tamao de la aguja que utilizar. Una vez realizada esta parte del procedimiento, se limpia la zona con antisptico, se limpia tambin la sonda, se cubre con la funda y se aplica el gel estril (no es imprescindible la esterilidad) (Fig 15b) y se le pide al enfermo que no hable e intente no tragar ni moverse. Se infiltra la zona con anestesia haciendo un pequeo habn y tras esperar unos segundos para que la anestesia haga efecto, se introduce la aguja por la cara lateral de la sonda de modo que en todo momento se puede ver en la pantalla del ecgrafo la progresin de la misma. Recordar que se deben evitar los vasos, trquea, y atravesar lo menos posible los msculos. No olvidar retirar la gua de la aguja slo cuando estemos en el ndulo. Una vez alcanzado el ndulo se deben realizar repetidos movimientos hacia delante y hacia atrs para que de este modo la muestra se obtenga por capilaridad y se debe recorrer todo el ndulo (figura 4). En casos de ndulos slido-qusticos, se debe punzar preferentemente la parte slida. Y este procedimiento se debe realizar entre 3-4 veces dependiendo del tamao del ndulo. En este punto, comentar que hay autores que consideran que una aspiracin suave puede ayudar a obtener una mejor muestra, si bien las posibilidades de que el contenido sea hemtico aumentan. Finalmente se extrae la aguja, se hace hemostasia y se limpia la zona, y se tapa con un apsito. Se recomienda tomar un analgsico si presenta molestias en las horas posteriores. Se realiza extensin en los portas y se fija con un fijador citolgico.

Fig. 14-15a. Cuello hiperextendido

Fig. 14-15b. La aguja se coloca por el lateral de la sonda, de modo que en todo momento se observa el trayecto de la misma

Figura 14-16a y b. Clips de vdeo en los que se observa la aguja con movimientos hacia delante y hacia atrs.

Una vez realizada la PAAF y fijadas las muestras son interpretadas por los citopatlogos. Existe un consenso (Bethesda System for reporting thyroid cytopathology, Tabla 2) (8,9) para informar las muestras, que las encuadra en 6 categoras diagnsticas, implicando cada categora un riesgo diferente de padecer cncer: 1. No diagnstica o inadecuada: material hemtico, extensin muy gruesa, interposicin de aire que artefacta la muestra o muestra con escasez de clulas foliculares que hacen imposible hacer un diagnstico. Para que una muestra se considere adecuadas debe presentar al menos 6 grupos de clulas foliculares benignas y cada grupo al menos 10 clulas. Hay varias excepciones a este requerimiento: si hay abundante coloide, aunque no se identifiquen 6 grupos de clulas, pues una muestra escasamente celular con abundante coloide es predominantemente un ndulo macrofolicular benigno y cuando haya un diagnstico especfico como p.e. una tiroiditis linfoctica. Una muestra con solo fluido qustico debe ser considerado como no diagnstico y para su interpretacin final hay que buscar su concordancia con la ecografa: Si la muestra es de un ndulo nicamente qustico y ecogrfico sin ningn dato de alarma, se considera benigno. Si hay la mnima sospecha, no solo qustico, etc. Se debe repetir el ndulo. 2. Benigna: se habla de ndulo benigno folicular cuando es una muestra con presencia de clulas adecuada con visible proporcin de coloide, clulas benignas foliculares formando macrofolculos y macrofolculos fragmentados. Tambin entrara en este contexto las muestras 3. compatibles con tiroiditis linfocitarias o Hashimoto, granulomatosa en su contexto clnico. El porcentaje de falsos negativos de una interpretacin benigna es de un 0-3%, por lo que se recomienda realizar un seguimiento a los 6-18 meses, y si crece o cambios en sus caractersticas ecogrficas, nueva PAAF. 4. Muestra con atipia de significado indeterminado o lesin folicular de significado indeterminado. En este apartado se recogeran aquellas muestras que son difciles de encuadrar entre benignos y sospechosos de malignos. 5. Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular: El objetivo de esta categora es identificar al carcinoma folicular. La PAAF es diagnstica del carcinoma papilar, tiroiditis, pero no del carcinoma folicular, de hecho, es mejor considerarla como una prueba de screening. El carcinoma folicular tiene unas caractersticas citomorfognicas que lo diferencias del ndulo benigno folicular, pero no lo permite distinguir de un adenoma folicular, por lo que se informan como neoplasia o sospecha de neoplasia folicular. De estas entre 70-85% corresponden a ndulos benignos (adenomas foliculares, ndulos adenomatosos de bocio multinodular) y el 15-30% corresponder a carcinomas foliculares o variantes foliculares del carcinoma papilar. El adenoma y el carcinoma de clulas de Hrthler son variantes oncocticas del carcinoma folicular y el manejo es el mismo. 6. Sospechoso de malignidad: Muchos canceres de tiroides pueden ser diagnosticados por la PAAF, especialmente el carcinoma papilar de tiroides. 7. Maligno.

Tabla 14-2. Sistema Bethesda para informar la citopatologa tiroidea.

La decisin de derivar a ciruga va a depender en gran medida de la interpretacin de la PAAF (ver tabla 3). Siempre que la muestra sea inadecuada debera realizarse nueva PAAF. Los ndulos con mltiples PAAF fallidas pueden ser observadas o derivados a ciruga. Estos ndulos pueden ser seguidos con posteriores ecografas cada 6-18 meses. Si se encuentran cambios clnicos o radiogrficos se puede repetir la biopsia. Si el resultado de una segunda o tercera PAAF resulta de benignidad la probabilidad de malignidad es mnimo. En caso de atipia de significado indeterminado o lesin folicular de significado indeterminado la decisin de derivar a ciruga en este grupo depende en gran medida de la sospecha de carcinoma. Otros factores que aumentan el riesgo de carcinoma son la edad mayor de 60 aos, varn, tamao mayor de 4 cm, rpido crecimiento, textura dura a la palpacin, parlisis cuerda vocal, exposicin previa a la radiacin, o historia familiar de cncer de tiroides. Si se presentan estos datos se debe derivar a ciruga obligatoriamente.

Grfico 14-2. Manejo del ndulo tiroideo segn resultados de la PAAF Tabla 14-3. Sistema Bethesda: riesgo de malignidad que implica y recomendacin clnica.

Bibliografa
1. 2. 3. Solbiati L, Charboneuau J W, James MJ. Glndula tiroides. En: Rumack, Wilson, Charboneau, Diagnstico por Ecografa, Madrid 2005, Marban libros S.L. pg 703-729. Wartofsky L. Highlights of the American Thyroid Association Guidelines for Patients with Thyroid Nodules or Differentiated Thyroid Carcinoma: The 2009 Revision. Thyroid 2009; 19: 1139-1143. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ et al. 2006 The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid 2006; 16:109-142. 4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL,Mandel SJ et al. 2009 Revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:11671214. Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiationmulticenter retrospective study. Radiology 2008;247:762-770. Mandel SJ, Langer JE and Duick DS. Ultrasound of thyroid nodules in: Baskin J, Duick DS and Levine RA, Thyroid Ultrasound and ultrasound-guided FNA, NY 2008, USA, Springer Science+Business Media, LLC. Pg 77-96. 7. Cibas E S, Alexander E K, Benson C B, De Agustn P P, Doherty G M,Faquin W C et al. Indications for Thyroid FNA and Pre-FNA Requirements: A Synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference.Diagn Cytopathol 2008;36:390-399 Baloch Z W, Livolsi V A, Asa S L, Rosai J, Merino MJ, Randolph G et al. Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid Lesions: A Synopsis of the National Cancer Institute thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 9. 2008;36:425-37 Matthew C. Miller. The patient with a thyroid nodule. Med Clin N Am 94 (2010) 1003-1015 Edmund S Cibas and Syed Z Ali. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132:658-665

5. 6.

8.

CAPTULO 15

ECOGRAFA CLNICA DE ADENOPATAS PERIFRICAS

Francisco Martos Prez; ngel Muoz Morente. H. Alta Resolucin de Benalmdena. Agencia Sanitaria Pblica Costa del Sol

Introduccin
La presencia de adenopatas palpables constituye un motivo de consulta frecuente en el que la ecografa constituye un importante complemento a la historia y la exploracin clnica. Aunque el contenido del presente captulo hace referencia fundamentalmente a las adenopatas cervicales -por ser las de presentacin ms frecuente- la mayora de las explicaciones son extrapolables a otros territorios ganglionares perifricos (axilar e inguinal, fundamentalmente), y se muestran imgenes de adenopatas a otros niveles (retroperitoneo). La ecografa presenta muchas ventajas sobre otras tcnicas de imagen en la valoracin de adenopatas perifricas: puede ser realizada en la visita inicial sin demora, consume poco tiempo, y no se asocia a radiacin del paciente, lo que permite repetirla cuantas veces se precise. Adems, a diferencia del TAC o la RMN, que evalan principalmente el tamao ganglionar, la ecografa permite evaluar otras caractersticas importantes como la forma, borde, estructura interna y vascularizacin. La ecografa de adenopatas perifricas permite:

Confirmar que una masa palpable es una adenopata. Medir con ms exactitud el tamao y detectar el crecimiento con ms fiabilidad. Detectar adenopatas no palpables. Detectar alteraciones estructurales de una adenopata que puedan sugerir malignidad. Guar la realizacin de puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).

El porcentaje de malignidad asociado a las adenopatas que son enviadas para estudio desde atencin primaria es muy bajo en los estudios realizados sobre el tema. En muchas ocasiones se decide una actitud no interven-cionista de seguimiento, con nueva valoracin del paciente semanas ms tarde. La ecografa permite en estos casos establecer con ms fiabilidad la evolucin del nmero y tamao de las adenopatas, adems de aportar informacin aadida que puede modificar el nivel de sospecha de malignidad.

Tcnica de exploracin
La ecografa cervical es probablemente una de las tcnicas diagnsticas ms gratificantes dentro de la prctica de la ecografa clnica por la presencia de referencias anatmicas vasculares (yugular y cartida), que permiten comenzar a identificar estructuras desde las primeras horas de formacin. En el cuello, la vena yugular ayuda a identificar los grupos ganglionares que se distribuyen a lo largo de su trayecto. Igualmente ocurre con la ecografa a nivel de la regin inguinal, donde las adenopatas son visualizables en relacin con las referencias anatmicas vasculares (arteria y vena femorales).

Sonda
La ecografa de adenopatas perifricas se realiza con sonda lineal de frecuencia entre 5 y 7 Mhz, al no requerirse una penetracin importante. En pacientes muy obesos puede ser til utilizar la snda cnvex (la usada para la ecografa abdominal) para visualizar alguna adenopatas ms profunda, como ocurre cuando se quiere comprobar si las adenopatas inguinales se acompaan de adenopatas ilacas, que son ms profundas

Tcnica de exploracin
Para la exploracin de las adenopatas cervicales el paciente debe estar en decbito supino con el cuello en hiperextensin y rotando alternativamente a derecha e izquierda para explorar ambos lados. En ecografa de cuello se clasifican las adenopatas en 8 regiones: submentonianas, submaxilares, parotdeas, cervicales superiores, cervicales medias, cervicales inferiores, fosa supraclavicular y cervicales posteriores. Se debe comenzar la exploracin con un eje transversal a nivel submentoniano. La regin submandibular se explora siguiendo el borde inferior de la mandbula, haciendo que el paciente rote la cabeza al lado opuesto y angulando el transductor cranealmente. Los ganglios parotdeos se exploran con la sonda en plano longitudinal y transversal a lo largo de la rama ascendente de la mandbula. Los ganglios yugulares se examinan en plano transverso desde la partida hasta la unin de la yugular interna con la subclavia, y se pueden clasificar en cervicales superiores (por encima del hioides), cervicales medios (a la altura entre el hioides y el cartlago cricoides), y cervicales inferiores (por debajo del cartlago cricoides). Cuando llegamos a la base del cuello se debe hacer un barrido lateral con la sonda dirigida caudalmente para ver bien los ganglios supraclaviculares. El tringulo posterior del cuello se examina con barridos transversos desde la mastoides a lo largo de la lnea imaginaria del nervio espinal accesorio (entre los msculos esternocleidomastoideo y trapecio).

Fig. 15-1. Territorios ganglionares del cuello en ecografa: 1. Submentoniano; 2. Submaxilar; 3. Parotdeo; 4. Cervical superior; 5. Cervical medio; 6. Cervical inferior; 7. Supraclavicular; 8. Tringulo cervical posterior.

Caractersticas ecogrficas de los ganglios normales y patolgicos.

Los ganglios normales suelen ser alargados, con una estra central hiperecognica (hilio), de contornos regulares, hipoecognicos (con respecto a tejidos circundantes, que suelen ser grasa o tejido conectivo ms hiperecognicos), y con vascularizacin central en doppler. Aunque la ecografa no debe ser el nico criterio para afirmar que una adenopata es benigna o maligna (no hay que olvidar que un ganglio puede tener micrometstasis que no alteran su arquitectura), determinadas caractersticas ecogrficas pueden aportar importante informacin al respecto. Los ganglios infiltrados por clulas tumorales suelen ser de mayor tamao, menos fusiformes (incluso redondeados), con prdida del hilio hiperecognico central, con mayor hipoecogenicidad de la habitual, y presencia de contornos irregulares. Los patrones de doppler de un ganglio tumoral suelen mostrar vascularizacin perifrica o mixta (central y perifrica).

Tabla 15-1. Caractersticas de las adenopatas malignas frentes a los ganglios no malignos.

Las caractersticas fundamentales a la hora de describir ecogrficamente una adenopata son: 1. 2. Localizacin: La localizacin de una adenopata nunca es indicativa de benignidad o malignidad, aunque en este ltimo caso puede orientar a la localizacin del tumor primario. Tamao: el tamao de una adenopata se mide siempre en el eje transversal. Los ganglios se consideran patolgicos cuando su eje transversal es mayor de 1 cm. El tamao no orienta hacia la benignidad o malignidad de una adenopata tanto como la forma. El crecimiento de una adenopata en exploraciones sucesivas, espe2. 3. cialmente en pacientes con neoplasias primarias previas, es muy sugestivo de infiltracin tumoral. Forma: Las adenopatas malignas suelen ser ms redondas (ratio eje corto/largo > 0,5) mientras que las reactivas, al igual que los ganglios normales, suelen ser alargadas u ovales. Sin embargo hay que saber que los ganglios normales submandibulares o parotdeos pueden ser normalmente redondeados, y que los ganglios neoplsicos pueden ser ovales en fases precoces. La hipertrofia cortical excntrica puede indicar infiltracin tumoral focal del ganglio y puede ayudar a diagnosticar tumores malignos. http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=fj35_uNmCws

Fig. 15-2. Ganglio de cadena yugular izquierda normal de pequeo tamao, obsrvese el hilio

hiperecognico en continuidad con la periferia del ganglio (corte transversal, vase esquema explicativo a la derecha)

Fig. 15-3. Adenopata benigna submaxilar en paciente con Sndrome de Sjgren primario de 34,4 x 9 mm (largo x ancho) (corte longitudinal). Puede observarse que la adenopata es ms superficial que la vena yugular interna. Ntese el hilio hiperdenso que se contina con la cpsula del ganglio.

Fig. 4. Adenopata yugular izquierda en paciente con linfoma. Observese la forma redondeada, la prdida del hilio graso central y la mayor hipoecogenicidad. La vena yugular est adyacente a la adenopata y la cartida desplazada medialmente (plano transversal)

Figura 15-5. TAC de la misma paciente. La lnea azul seala la altura a la que se tom la imagen ecogrfica de la figura 4

4.

Bordes: es un dato poco til para distinguir malignidad de benignidad. No obstante un ganglio maligno que muestre bordes no definidos indica una probable invasin extracapsular. Los ganglios metastsicos y los linfomas presentan bordes ntidos (la reduccin de la grasa periganglionar aumenta la impedancia entre la adenopata y los tejidos circundantes). Las adenopatas reactivas suelen tener los bordes menos marcados.

5.

Presencia de hilio ecognico: la presencia de un hilio hiperecognico es habitual en los ganglios normales hasta cerca de un 90% de los casos. Es ms visible cuanto mayor sea el ganglio. Se observa en el centro y termina perifricamente en continuidad con los tejidos adyacentes. Desaparece habitualmente en las adenopatas malignas, pero puede estar presente en las fases de infilracin inicial.

6.

Ecogenicidad: la mayora de los ganglios son hipoecognicos, tanto los normales, como los patolgicos (reactivos, linfomas, tuberculosis, o tumorales), aunque la mayor hipoecogenicidad se asocia a mayor probabilidad de malignidad. Se pueden ver ganglios hiperecognicos en las metstasis de carcinoma papilar de tiroides. En algunas adenopatas linfomatosas se ha descrito

refuerzo posterior, como ocurre con los quistes, pero eso ocurre ahora menos con el uso de los nuevos transductores. 7. Otras caractersticas tpicas de adenopatas de causa especfica: en las adenopatas tuberculosas se aprecia edema de partes blandas adyacente (zona hipoecognica con prdida de planos fasciales) y conglomerados ("matting", grupos de adenopatas con tejidos blandos intermedios anormales).

Fig. 15_6. Adenopata axilar de carcter reactivo en un paciente con infeccin VIH Fig. 15-7. Metstasis gangliona (linfadenopata persistente generalizada). Obsrvese la prdida parcial de la forma transversal). Obsrvese la impr

alargada, y la presencia de bordes mal definidos y vascularizacin central escasa. Se hipoecogenicidad y prdida del mantiene el hilio

8.

Calcificacin: es rara, pero aparece entre el 50-70% de metstasis de carcinoma papilar de tiroides, en forma de calcificacin punteada, perifrica. Los ganglios linfomatosos o tuberculosos pueden calcificar de forma tarda.

9.

Necrosis: la necrosis intranodal se considera patolgica. Puede detecatarse en adenopatas tuberculosas, metstasis de carcinoma epidermoide, o carcinoma papilar de tiroides.

10. Patrn vascular: en el estudio de adenopatas, al igual que en el del tiroides, se suele usar ms el power doppler que el doppler color. Los ganglios reactivos y normales presentan una vascularizacin

hiliar o avascular, mientras que los malignos presentan vascularizacin perifrica o mixta. Los linfomas suelen presentar vascularizacin mixta.

Fig. 15-8. Adenopata cervical posterior en paciente con Toxoplasmosis. Obsrvese el Fig. 15-9. Adenopatas supraclavic patrn arborescente de la vascularizacin con linfoma. Obsrvese el aspecto

del hilio vascular (plano transversal

Fig. 15-10. Adenopata laterocervical izquierda en otro caso de linfoma. Obsrvese el aspecto redondeado e hipoecognico, vascularizacin central (plano transversal) la prdida del hilio vascular y una

Adenopatas retroperitoneales
La ecografia tiene baja sensibilidad para la deteccin de adenopatas retroperitoneales en comparacin con la TAC. Por ello, aunque en muchas ocasiones las adenopatas retroperitoneales de tamao significativo son detectables por ecografa, nunca puede descartarse su presencia aunque la ecografa sea normal. Cuando se quieren identificar adenopatas en abdomen (hilio heptico o esplnico, mesentricas o retroperitoneales fundamentalmente) hay que utilizar la sonda convex de baja frecuencia de exploracin del abdomen. Las adenopatas retroperitoneales se reconocen como imgenes hipoecognicas redondeadas contiguas a los grandes vasos abdominales en la ecografa de abdomen. Si usamos doppler color comprobaremos la ausencia de flujo. Las adenopatas ilacas, ms superficiales, son de deteccin ms fcil.

Fig. 15-11. Adenopatas retroperitoneales en paciente con cncer de prstata. Obsrvese Fig. 15-12. TAC del paciente la imagen sin flujo enttre aorta y cava retroperitoneal (interarotocava, Adenocarcinoma de prstata

Fig. 15-13. Adenopata iliaca derecha en un paciente con cncer de gstrico. La PAAF con Fig. 15-14. Imagen de corte cor

control de ecografa en la consulta fue diagnstica. Obsrvense en profundidad la arteria Cuando se quieren identifica (con calcio en su pared) y vena ilacas comunes esplnico, mesentricas o retro

la sonda convex de baja frecuen

PAAF de adenopatas guiada por ecografa

La PAAF de lesiones de partes blandas del cuello (tiroides y adenopatas generalmente) es un procedimiento rpido y seguro, de bajo coste y alta rentabilidad diagnstica. Adems de ser una tcnica barata y poco cruenta, slo requiere una visita a consulta del paciente (no preoperatorio ni curas), y presenta menos probabilidad de diseminacin tumoral que la biopsia. La sensibilidad y especificidad diagnsticas alcanzan 94% y 81% en tiroides y algo ms bajas en partida. Como desventajas hay que decir que a veces hay que repetirla por error de toma. El uso de la ecografa aumenta mucho la sensibilidad de la PAAF, sobre todo en las lesiones con necrosis central. La ecografa combinada con la PAAF tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100% en el diagnstico.

Debe huirse de la puncin de zonas qusticas (escaso material y falsos negativos) o muy vascularizadas. En el caso de lesiones qusticas, se recomienda primero aspirar el contenido y posteriormente tomar PAAF de las paredes o componente slido.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ying MCT, Ahuha AT. Ultrasonography DR. of cervical and lymph nodes. Fam Disponible Physician en http://www.droid.cuhk.edu.hk/ web/specials/lymph_nodes/lymph_nodes.htm Bazemore AW, Smucker 2002;66(11):2103-10. Lymphadenopathy malignancy. Am

Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. Am J Roentgenol 2005;184(5):1691-1699. Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD, et al. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008;8:48-56. Brennan PA, Bayne D, Tilley E. Reducing the number of open node biopsies carried out for benign disease. Ann R Coll Surg Engl 2008;90(8):713; author reply 713. Johnson JT, Meyers AD, Zimmer L. Fine-Needle Aspiration of Neck Masses. Medscape Reference. Disponible enhttp://emedicine.medscape.com/article/1819862-overview#a15 Boone J, Mullin DP. Biopsy, Fine Needle, Neck Mass. Medscape Reference. Disponible enhttp://emedicine.medscape.com/article/1520111-overview#a15 Tregnaghi A, De Candia A, Calderone M, et al. Ultrasonographic evaluation of superficial lymph node metastases in melanoma. Eur J Radiol 1997;24:216-21.