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ARTIGO DE INVESTIGAO

Atitudes e barreiras prtica de enfermagem baseada na evidncia em contexto comunitrio


Attitudes and barriers to evidence-based nursing practice in a community context Actitudes y barreras para la prctica de enfermera basada en la evidencia en un contexto comunitario
Rui Pedro Gomes Pereira*; Maria Jos da Silva Peixoto de Oliveira Cardoso**; Maria Alice Correia dos Santos Cardoso Martins***

Resumo
Enquadramento: Vrias pesquisas tm identificado barreiras prtica baseada em evidncia (PBE). A maioria dessas investigaes foi realizada em contextos diferenciados. Justifica-se o desenvolvimento de investigao para identificar barreiras e atitudes face PBE em contexto comunitrio, atendendo reorganizao e centralidade dos Cuidados de Sade Primrios. Os objetivos de pesquisa foram: a) identificar barreiras percecionadas face adoo de uma prtica de enfermagem baseada na evidncia em contexto comunitrio; b) descrever as atitudes dos enfermeiros em relao prtica baseada em evidncia. Metodologia: Desenvolveu-se um estudo transversal, exploratrio e descritivo que decorreu numa unidade local de sade do norte de Portugal, recorrendo verso teste do Questionrio de Atitudes face Prtica Baseada em Evidncia (Mckenna, Ashton e Keeney, 2004). Os resultados sobrepem-se aos dos estudos internacionais embora considerem especificidades nacionais. No geral, as barreiras identificadas so de vrias etiologias: pessoal, organizacional, cultural e cientfica. Em concluso, uma PBE vai ao encontro da obrigao social da enfermagem, alicera a sua credibilidade entre as cincias da sade e sustenta eventuais mudanas ao nvel poltico. fundamental identificar, barreiras e atitudes, independentemente das suas origens de modo a estruturar estratgias de interveno futuras.

Palavras-chave: enfermagem baseada em evidncias; barreiras; atitudes; cuidados primrios de sade

Abstract
Background: Several studies have identified barriers to evidencebased practice (EBP). Most of these investigations were carried out in different contexts. Therefore research is needed to identify barriers and attitudes to EBP in a community context, given the importance and reorganization of primary health care. The research objectives were: a) to identify perceived barriers to the adoption of evidencebased nursing practice in a community setting; b) to describe nurses attitudes related to evidence-based practice. Methodology: we developed an exploratory and descriptive cross-sectional study, which took place in local health unit in northern Portugal, using the test version of the Questionnaire Attitudes to Evidence Based Practice (McKenna, Ashton and Keeney, 2004). The results were considered in relation to those of international studies but taking into account national specificities. Overall, the barriers identified have various etiologies: personal, organizational, cultural and scientific. In conclusion, EBP meets the social obligation of nursing, reinforcing its credibility among the health sciences, and supports changes at the political level. It is important to identify barriers and attitudes, regardless their origins, in order to structure future intervention strategies.

Resumen
Encuadramiento: Varios estudios han identificado las barreras para la prctica basada en la evidencia (PBE). La mayora de esas investigaciones se llev a cabo en distintos contextos. Se justifica el desarrollo de la investigacin para identificar las barreras y actitudes ante la PBE en un contexto comunitario, dada la importancia de la reorganizacin y de la centralidad de la Atencin Primaria de Salud. Los objetivos de la investigacin fueron los siguientes: a) identificar las barreras percibidas ante la adopcin de una prctica de enfermera basada en la evidencia en un contexto comunitario, b) describir las actitudes de las enfermeras en relacin con la prctica basada en la evidencia. Metodologa: se desarroll un estudio transversal, exploratorio y descriptivo que tuvo lugar en una unidad local de salud en el norte de Portugal, recurriendo a la versin de prueba del Cuestionario de Actitudes Prctica Basada en Evidencias (McKenna, Ashton y Keeney, 2004). Los resultados coinciden con los de estudios internacionales, aunque tengan en cuenta las especificidades nacionales. En general, las barreras identificadas son de diversas etiologas: personal, organizacional, cultural y cientfica. En conclusin, una PBE cumple con la obligacin social de la enfermera, funda su credibilidad entre las ciencias de la salud y es sostiene eventuales cambios a nivel poltico. Es fundamental identificar las barreras y actitudes, independientemente de sus orgenes de modo a estructurar futuras estrategias de intervencin.

Keywords: evidence-based nursing; barriers; attitudes; primary health care


* Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitria. Mestre em Sociologia da Sade. Doutorando em Cincias de Enfermagem ICBAS - UP. Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem, Universidade do Minho - [ruipereira@ese.uminho.pt]. ** Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Pblica. Mestre em Sade Pblica. Doutoranda em Enfermagem no ICS - UCP. Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto [mariajose@esenf.pt]. *** Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitria. Mestre em Sade Escolar. Doutoranda em Cincias Sociais - FCSH - UFP. Assistente convidada na Universidade Fernando Pessoa. Coordenadora da UCC da Sr. da Hora - ULS de Matosinhos [Alice.martins@ulsm.min-saude.pt]. O estudo desenvolvido e que suportou o artigo submetido, foi realizado com o apoio da Bolsa de Investigao Enfermeira Maria Aurora Bessa atribudo pela Seco Regional do Norte da Ordem dos Enfermeiros em 2010.

Palabras clave: enfermera basada en la evidencia; barreras; actitudes; atencin primaria de salud
Recebido para publicao em: 28.12.11 Aceite para publicao em: 28.03.12

Revista de Enfermagem Referncia

III Srie - n. 7 - Jul. 2012

pp.55-62

Introduo
A prtica baseada em evidncia (PBE), afigura-se como uma forma coerente, segura e organizada de estabelecer prticas profissionais que, em regra, assumir-se-o como as mais adequadas, com previsvel garantia dos melhores resultados e otimizando os recursos disponveis, de acordo com a participao ativa de todos os envolvidos nos complexos processos teraputicos e de tomada de deciso. Na perspetiva apontada por Rafael em 2000, referida por DiCenso, Guyatt e Ciliska (2005), estabelecer uma enfermagem baseada em evidncia e no numa qualquer tradio , por um lado, necessrio para ir ao encontro da obrigao e responsabilidade social da profisso, mas por outro lado mantm e aumenta a credibilidade entre as outras disciplinas da sade e atravs da construo de uma enfermagem baseada no conhecimento, influencia as polticas de sade. Neste contexto, importante assumir que: baseado na evidncia um dos mais usados e, talvez, o menos compreendido adjetivo dos cuidados de sade de hoje. () termos como prtica baseada em evidncia esto a tornar-se cada vez mais generalizados (). Os enfermeiros, o maior grupo profissional que presta cuidados de sade, tm estado na vanguarda ao reconhecer a necessidade de identificar, avaliar e aplicar a melhor evidncia na sua prtica clnica (Craig e Smyth, 2004, p. xv). Diversos estudos e vrios autores tm demonstrado uma srie de barreiras para a PBE (Chien, 2010; Kajermo et al., 2010; Moreno-Casbas et al., 2010; Brown et al., 2009; Karkos e Peters, 2006; Fink, Thompson e Bonnes, 2005; Hutchinson e Johnston, 2004), no entanto a maioria das investigaes foram realizadas em ambientes de cuidados agudos/ diferenciados. Embora muitos dos resultados destes estudos possam ser transpostos para os Cuidados de Sade Primrios (CSP), a realidade que a importncia especial e crescente da PBE, justifica a este nvel o desenvolvimento de investigao destinada a identificar com maior preciso a situao sobre o diagnstico s atuais barreiras e atitudes face PBE em CSP, especialmente considerando a realidade portuguesa. Concomitantemente, os objetivos definidos para esta pesquisa foram: a) identificar barreiras percecionadas face adoo de uma prtica de enfermagem baseada na evidncia em contexto comunitrio; b) descrever as atitudes dos enfermeiros em relao prtica baseada em evidncia.

Enquadramento terico
A prtica baseada na evidncia poder ser entendida como o processo atravs do qual as enfermeiras tomam decises clnicas usando a melhor evidncia cientfica, a sua experincia clnica e as preferncias do paciente, no contexto dos recursos disponveis (DiCenso, Cullum e Ciliska, 1998, p. 38). Para Pearson et al. (2010), os cuidados de sade baseados na evidncia resultam de um processo contnuo que suscita interrogaes, preocupaes ou interesses a partir da identificao das necessidades globais de cuidados de sade quer por tcnicos, quer por clientes. Estas orientam-se de modo a gerar conhecimento e evidncia cientfica de qualidade que eficaz e adequadamente responda a essas necessidades, de forma exequvel e significativa para populaes, culturas e contextos. Posteriormente procede-se avaliao, sntese e transferncia/implementao de cuidados (aqui entendidos como as melhores prticas) sendo posteriormente avaliado o seu impacto nos resultados de sade, sistemas de sade e prtica clnica. Em concreto, Craig e Smyth (2004) complementam que a tomada de deciso clnica dos enfermeiros deveria ser suportada pela evidncia da investigao atualizada; competncia clnica (educao formal, conhecimento acumulado, experincia passada, experincia mais recente, nvel de competncia); crenas, atitudes, valores, tradio; rotina, fatores relacionados com o doente/cliente e famlia e fatores organizacionais. Para a sua maximizao essencial a conjugao destes fatores, sendo que, cada um deles tem uma funo marcante, para que a tomada de deciso responda aos resultados previstos. Na realidade, as barreiras prtica de enfermagem baseada em evidncias, sobretudo no que concerne sua implementao efetiva, tm sido amplamente descritas na literatura. Numa reviso sistemtica, Eastbrooks, Winther e Derksen (2004) identificaram 630 artigos publicados entre 1972 e 2001 sobre a utilizao de evidncias resultantes de investigao sobre a prtica de enfermagem. Estes autores concluram que, apesar do crescente interesse pelas barreiras e facilitadores utilizao da pesquisa, a rea em estudo era relativamente subdesenvolvida, justificando o desenvolvimento adicional de trabalho conceptual e suporte. McCaughan et al. (2002) ao estudarem quais as barreiras que impedem os enfermeiros de utilizar a informao proveniente da investigao na tomada de deciso verificaram que esses obstculos se deviam a
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questes do mbito individual ou organizacional e ainda pela natureza da informao e dos diversos contextos de prtica. No que se refere s questes individuais, estas resultavam de problemas de interpretao e aplicao da evidncia cientfica. Quanto organizao, os enfermeiros sentiam que esta devia ter um papel mais proativo, ou seja deveria existir uma cultura organizacional facilitadora do processo. Alguns enfermeiros mencionaram ainda o excesso de trabalho e a necessidade de um incremento da sua motivao. Estes eram de opinio que, apesar da elevada produo de investigao, tinham necessidade da garantia da credibilidade clnica da mesma, necessitando de uma orientao, quer no que se refere anlise estatstica efetuada, quer no que concerne linguagem e terminologia utilizada. Paralelamente, Grol e Grimshaw (2003) salientam que presentemente quase impossvel conseguir acompanhar os avanos do conhecimento na rea da sade. Para McCaughan et al. (2002), a tomada de deciso em enfermagem no predominantemente influenciada pela investigao em si, mas sobretudo pelos meios utilizados para a aceder e divulgar. Thompson et al. (2001) caraterizou e definiu quatro grupos de variveis que produzem impacto na relao de afinidade entre os enfermeiros e a evidncia cientfica, nomeadamente variveis atinentes cultura profissional, tais como, a resistncia a certas formas de investigao; variveis relacionadas com o ambiente, por exemplo, o impacto de especialidades clnicas; variveis individuais relacionadas com a tomada de deciso como a experincia clnica e o conhecimento profissional e variveis relacionadas com a informao e o modo de apresentao da mesma. Moreno-Casbas et al. (2010, p. 162) elaboraram uma reviso das barreiras mais frequentes identificadas em 15 estudos diferentes, desenvolvidos em diversos pases, regies e continentes e que decorreram no perodo compreendido entre 1991 e 2006. De entre estas, foram tidas como as mais referenciadas as seguintes: i) no ter tempo para investigar; ii) incapacidade para avaliar a qualidade dos estudos; iii) os mdicos no cooperarem; iv) no ter autoridade para implementar mudanas; v) incapacidade para investigar; vi) dificuldade em compreender as anlises estatsticas; vii) no ter tempo para ler literatura cientfica; viii) falta de compilao de literatura; ix) dificuldade em implementar resultados oriundos da investigao. No que concerne realidade verificada em Portugal face PBE, pese embora esta ainda seja pouco conhecida e insuficientemente caraterizada atravs

de investigao emprica, tomando como referncia um estudo publicado por Ferrito (2007), constatou-se que numa amostra de enfermeiros oriundos de quatro hospitais em Lisboa, em relao ao termo evidncia em sade, s 47% da amostra o conhecia e apenas 35,5% estava familiarizado com o termo enfermagem baseada em evidncia. A maioria classificou a experincia da prtica como mais valiosa do que a evidncia cientfica publicada e que esta ltima tinha pouco peso na atividade diria dos enfermeiros. Perante esta realidade pertinente considerar, atendendo a um critrio de apreciao crtica da literatura relevante, uma srie de resultados empricos cujos ganhos em sade esto associados prtica de enfermagem baseada em evidncias. Concomitantemente, uma meta-anlise que integrou 84 trabalhos de investigao desenvolvidos por enfermeiros realizada por Heater e colaboradores em 1988, referenciada por DiCenso, Guyatt e Ciliska (2005), demonstrou que as pessoas que receberam cuidados de enfermagem baseadas na investigao e em comparao com outros prestados por rotina/ hbito apresentam ganhos considerveis ao nvel dos conhecimentos (fisiolgicos, psicossociais e comportamentais). Tambm neste estudo se quantifica em 28% o ganho em resultados positivos associados a uma prtica profissional dos enfermeiros cujas intervenes se baseiam em investigao, face aos demais, alicerados unicamente em rotinas. Complementarmente de salientar que, tambm em Portugal, a relevncia profissional da PBE enfatizada ao nvel de diversas recomendaes institucionais. Entre estas, destaca-se a do Conselho Diretivo da Ordem dos Enfermeiros que emanou uma Tomada de Posio sobre Investigao em Enfermagem, a 26 de abril de 2006, defendendo que uma prtica baseada em evidncia constitui um pr-requisito para a excelncia e a segurana dos cuidados, assim como para a otimizao de resultados de enfermagem.

Metodologia
Desenvolveu-se um estudo transversal, exploratrio e descritivo, cuja finalidade foi responder seguinte questo de investigao: quais as atitudes e barreiras percecionadas pelos enfermeiros face adoo de uma prtica de enfermagem baseada em evidncia, em contexto comunitrio? Este estudo decorreu numa unidade local de sade (ULS) do norte de Portugal, que presta cuidados a uma populao de cerca de 186.000
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pessoas. A escolha por este contexto organizacional esteve relacionada com a existncia de critrios eficazes de homogeneizao e padronizao das prticas, no s entre os diferentes nveis de cuidados, mas tambm sobre a filosofia de trabalho, que transversal a toda a instituio. Em termos operativos, foram enviados os questionrios aos responsveis de enfermagem das respetivas unidades de sade da instituio, utilizando o correio interno. Previamente, efetuou-se um telefonema a explicar quais os objetivos do estudo. Aps o envio, houve novo contato para relembrar e clarificar sobre eventuais questes associadas ao seu preenchimento. Foram includos todos os enfermeiros (N=129) a trabalhar em contexto comunitrio: Unidades de Sade Familiar, Unidades de Cuidados de Sade Personalizados, Unidades de Cuidados na Comunidade e Unidade de Sade Pblica. A colheita de dados decorreu entre dezembro de 2010 e maro de 2011, tendo-se obtido uma taxa de resposta de 73,6% (n=95). Para o efeito, o instrumento utilizado foi a verso teste do Questionrio de Atitudes face Prtica Baseada em Evidncia, traduzido e adaptado do Evidence-Based Practice Questionnaire (Mckenna, Ashton e Keeney, 2004). Trata-se de um questionrio de autopreenchimento constitudo por 26 questes dirigidas s atitudes e barreiras face ao uso da prtica baseada em evidncia, recursos da informao/investigao disponveis nos CSP e ainda, pelas variveis sociodemogrficas. O questionrio avaliado com recurso a uma escala de Likert (Discordo totalmente=1, Discordo=2, No tenho a certeza=3, Concordo=4, Concordo totalmente=5). A justificao pela escolha deste instrumento de recolha de dados obedeceu a trs razes principais. Desde logo, a no-existncia de qualquer questionrio validado para a populao portuguesa que avaliasse barreiras prtica de enfermagem baseada em evidncia o que proporcionava liberdade de escolha. Neste sentido e considerando tambm, tal como exposto anteriormente, que a maioria dos estudos efetuados a este nvel se realizaram em contextos de cuidados diferenciados, nomeadamente em ambientes hospitalares e de cuidados a doentes agudos, optou-se por utilizar um questionrio cuja utilizao inicial e respetiva validao para a populao do Reino Unido, incluindo a avaliao das respetivas propriedades psicomtricas, foi efetuada exclusivamente em contexto comunitrio e no mbito dos cuidados de sade primrios, ou seja, em sobreposio com o ambiente de exerccio profissional dos enfermeiros que pretendemos estudar. Adicionalmente, a prpria
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comparao dos resultados obtidos com os dados resultantes da pesquisa originalmente desenvolvida com base no questionrio utilizado, tornou-se mais acessvel e operacional. Finalmente, esta opo foi tambm influenciada por se tratar de um instrumento cronologicamente mais recente, face a outros, cuja data de criao dista j mais de duas dcadas (Kajermo et al., 2010), o que, em termos de prtica baseada em evidncia, nomeadamente em relao ao acesso a bases de dados na rea da sade e o desenvolvimento dos sistemas de informao e enfermagem, certamente aportaria diferenas objetivas face realidade verificada atualmente. Foram garantidas todas as autorizaes inerentes ao desenvolvimento do estudo (autores do questionrio original, comisso de tica e conselho de administrao da instituio envolvida e o consentimento informado dos participantes). A informao recolhida foi processada atravs do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verso 19.0, utilizando anlise estatstica descritiva univariada.

Resultados
Os participantes eram essencialmente do sexo feminino (82,1%), com idades entre os 21-30 anos (51,6%), seguido de 31-40 anos (33,7%). Em termos profissionais, classificaram-se como enfermeiros graduados 38,9% (37), generalistas 36,8% (35), especialistas 22,1% (21) e enfermeiros chefes 2,1% (2). Em termos de vnculo laboral, verificamos que 68,4% (65) dos enfermeiros detinham um contrato de trabalho por tempo indeterminado. Dos participantes, 80% concluram um programa de graduao em enfermagem com a durao de 4 anos letivos em tempo integral, 9,5% (9) possuam formao acadmica ps-graduada (mestrado ou doutoramento) e 14,7% (14) estavam a frequentar uma ps-graduao em diversas reas da sade ou afins. Cerca de 43,2%, (41) detinham uma especializao em enfermagem e neste caso, verificou-se a predominncia da rea de enfermagem comunitria, com 24,2% (23). Globalmente, a maioria dos participantes manifestou satisfao com a formao realizada. Paralelamente, constatamos que 28,4% (27) dos enfermeiros j estiveram envolvidos em diferentes projetos de investigao. Dos participantes, 97,9% (93) referiram ter acesso internet, sendo que 26,3% (25) podem faz-lo no local de trabalho, contudo referem limitaes de tempo,
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enquanto 67,4% (64) podem faz-lo sem restrio temporal. Dos enfermeiros, 73,7% (70) mencionaram ter acesso ilimitado no domiclio sendo que 77,9% (74) acedem diariamente. Pesquisam stios com base em evidncias 37,9% (36), jornais em linha 53,7% (51), stios oficiais 36,8% (35) e bases de dados 45,3% (43).

No grfico 1 esto descritas as principais fontes de informao/conhecimento que os enfermeiros usam para apoiar a prtica. Constatamos que as fontes mais utilizadas so os protocolos; em contrapartida, a consulta em revistas cientficas surge de entre as estratgias menos utilizadas.

GRFICO 1 Fontes de informao utilizadas pelos enfermeiros

Complementarmente foi quantificada a percentagem estimada pelos inquiridos, segundo os quais, a sua prtica clnica diria baseada em evidncia, tendose obtido, numa escala de 0 a 100%, uma mdia de 62,6%. No que se refere a este achado em particular, de destacar que, embora a amostra em estudo fosse composta por um total de 95 enfermeiros, o nmero de respostas a esta questo em concreto, apenas contemplou 82 participantes, registando a este nvel, uma taxa de resposta global de 86,3%. Perante este dado, podero aventar-se algumas justificaes, nomeadamente a possvel dificuldade em quantificar, com base em percentagem, a mdia diria estimada de prtica baseada em evidncia cientfica, porquanto assumimos que a mesma esteja associada a uma perspetiva subjetiva, decorrente de um perceo

estritamente individual, para a qual, nem todos os enfermeiros que constituram a amostra, poderiam estar totalmente sensibilizados, facto este alis sustentado na leitura emprica dos resultados obtidos. Por fim, elencou-se um quadro de atitudes e barreiras prtica baseada em evidncia com base na pontuao agregada (tendo em conta as opes de resposta possvel: Discordo Totalmente/Discordo; No Tenho a Certeza; Concordo Totalmente/Concordo) e considerando apenas as mdias superiores a 50%, (15 num total de 26 itens). Constatamos que os enfermeiros reconhecem a importncia de basear as suas prticas na evidncia cientfica e identificam como barreiras a falta de confiana e experincia na investigao, de formao, limitao de tempo e tambm a adeso dos clientes (quadro 1).

QUADRO 1 Barreiras e atitudes face prtica baseada na evidncia


Posio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Barreiras / Atitudes DT/D (%) Sinto que h benefcios em alterar a minha prtica, com base na investigao. 5,2 Implementar prticas baseadas na evidncia trar benefcios para o meu desenvolvimento profissional. 2,2 Sentir-me-ia mais confiante se algum experiente em investigao me fornecesse informao relevante. 6,3 Creio que deveria fazer formao para me ajudar a utilizar a investigao eficazmente. 4,2 Constato que as limitaes de tempo impedem que a prtica baseada na evidncia seja usada 14,7 eficazmente no meu exerccio clnico. Acho que a adeso dos clientes um fator fundamental na utilizao da evidncia. 6,3 Sinto confiana em utilizar o computador para pesquisar informao baseada na evidncia. 13,7 Acredito nos resultados da investigao que leio. 7,4 No h incentivos para desenvolver as minhas competncias de investigao, para utilizao na 13,7 prtica clnica. Sinto-me confiante na minha capacidade para avaliar a qualidade dos artigos de investigao. 10,5 Creio que a aplicao da investigao prtica, depende, at certo ponto, de quanto que isso vai 18,9 custar. NTC (%) 7,4 10,5 12,6 17,9 11,6 27,4 20,0 27,4 23,2 27,4 24,2 CT/C (%) 87,4 87,3 81,1 77,9 73,7 66,3 66,3 65,2 63,1 62,1 56,9

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No h dinheiro suficiente para financiar investigao sobre cuidados de sade. Acho difcil manter-me a par de todas as mudanas que, presentemente, acontecem no meu contexto de trabalho. Acho difcil aceder regularmente biblioteca mais prxima. Tenho dificuldade em contactar colegas com conhecimentos, para discutir resultados da investigao.

9,5 15,8 31,5 34,7

33,6 31,6 16,9 13,7

56,9 52,6 51,6 51,6

Legenda: DT/D Discordo Totalmente/Discordo; NTC No Tenho a Certeza; CT/C Concordo Totalmente/ Concordo

Discusso
Os dados apresentados devem ser discutidos assumindo duas limitaes major ao estudo: o tamanho amostral que condiciona a extrapolao dos resultados obtidos e a utilizao de uma verso teste do questionrio de recolha de dados, uma vez que ainda no est disponvel a verso final do mesmo devido a razes inerentes ao processo de validao. Reconhecendo a centralidade e importncia atribuda PBE importante caraterizar e conhecer a realidade atual de modo a definir estratgias e sustentar intervenes que se traduzam na adoo das melhores prticas clnicas com base na melhor evidncia cientfica disponvel. Neste contexto a utilizao de uma metodologia descritiva e exploratria, apresentou-se-nos como a mais adequada para dar resposta nossa questo de partida. Consideramos ter tido uma boa taxa de respostas (73,6%) mais elevada do que noutros estudos (Cummings et al. 2010; McKenna, Ashton e Keeney, 2004). A maioria dos participantes era do sexo feminino o que era previsvel atendendo profisso. Situavam-se numa faixa etria predominantemente jovem, detendo licenciatura em enfermagem. Constatou-se que havia um grupo de enfermeiros com ou a frequentar uma ps-graduao, a um nvel superior ao de outros estudos (Cummings et al., 2010), sendo de realar o nmero de enfermeiros que j estiveram envolvidos em trabalhos de investigao. No que concerne procura de informao, praticamente todos os enfermeiros disseram ter acesso internet, sendo que a maioria o pode fazer no local de trabalho sem tempo limitado, facto que nos parece importante pois facilita a pesquisa no sentido de melhor basear a prtica em evidncia cientfica. No estudo de McKenna, Ashton e Keeney (2004), o nmero de enfermeiros com acesso ilimitado internet era inferior ao verificado na atual investigao, no entanto esta realidade dever ser alvo de anlise tendo presente que o estudo foi submetido para publicao ainda em 2002, ou seja, h cerca de uma dcada atrs.

A maior parte dos enfermeiros acede diariamente internet, contudo verificamos que as orientaes emanadas pela instituio e at a opinio dos colegas surgem como o meio mais utilizado como fontes de informao para a prtica, ao contrrio da consulta de artigos em revistas cientficas. Tambm Ferrito (2007) no estudo que desenvolveu com o objetivo de perceber o conhecimento em relao prtica baseada em evidncia cientfica e aplicao na prtica constatou que 99% dos enfermeiros em primeiro lugar solicitam a opinio dos colegas, considerando a autora que esta se apresenta como uma forma simples e clere de aceder ao conhecimento. Encontramos igualmente um valor sobreponvel com o verificado no estudo de McKenna, Ashton e Keeney (2004) em relao mdia diria da prtica baseada em evidncia. Sendo elevado o nmero de participantes detentor ou a frequentar formao ps-graduada, seria expectvel que este valor mdio repercutisse esse mesmo nvel avanado de formao, no entanto tal no corroborado pelos dados empricos. Apesar dos enfermeiros serem detentores de formao superior, poder verificar-se uma realidade sobreponvel com a descrita no estudo de Moreno-Casbas et al. (2010). Neste emergiu como relevante, que os enfermeiros da prtica no percecionem como barreiras importantes as dimenses relacionadas com a qualidade da investigao e isto poderia ser explicado pelos seus prprios hbitos reduzidos de leitura, o que poder implicar um desconhecimento das caratersticas da investigao, verificando-se portanto dificuldade em consider-los como barreiras. Tambm se considerou a prpria falta de uma slida formao em metodologias de investigao o que poderia capacitar os enfermeiros para a utilizao da mesma, bem como, para apreciar criticamente os estudos e resultados de investigao disponveis, de modo a poder decidir da sua aplicabilidade na prtica clnica diria. Contudo, no nosso estudo, os enfermeiros demonstraram claramente a convico de que positivo apoiar as prticas com base em investigao, acreditando que este facto trar um melhor desenvolvimento para o seu futuro profissional. No

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entanto, sentir-se-iam mais confiantes, se houvesse uma pessoa com experincia em investigao que lhes facultassem informao relevante e pensam que seria benfico realizarem formao especfica para ajudar na utilizao efetiva de pesquisas. As principais barreiras relatadas neste estudo mostram consistncia com os obstculos identificados noutros estudos (Fink, Thompson e Bonnes, 2005; Glacken e Chaney 2004; Hutchinson e Johnston 2004; McCaughan et al. 2002). No geral, as barreiras identificadas so de vrias etiologias, contemplando nomeadamente as seguintes dimenses: pessoal, organizacional, cultural e cientfica. Os enfermeiros consideraram ser importante basear a prtica na investigao, no s para a pessoa/famlia mas tambm para uma maior autoconfiana na prestao de cuidados. Apesar das mudanas no estatuto profissional e formao dos enfermeiros ao longo dos tempos, os resultados destacam que dimenses como o tempo, habilidades/capacidades e papel percebido na pesquisa ainda so vistos como os principais constrangimentos na consecuo da prtica baseada em evidncias clnicas entre os enfermeiros. Chien (2010) refere ainda que, embora os enfermeiros paream mais confiantes sobre a sua capacidade de comear a implementar novas prticas, a falta de autoridade e de apoio, bem como a cultura organizacional no-recetiva a mudanas, so vistas como contrrias implementao da prtica baseada em evidncias em enfermagem. Apesar do processo da tomada de deciso ter vindo a ser estudado, h ainda alguma escassez de investigao no que concerne informao utilizada para a tomada de deciso. Bakalis (2006) refere que para o desenvolvimento de uma prtica segura e profissional, os enfermeiros necessitam de ter mais conhecimentos, de desenvolver habilidades e confiana efetiva na tomada de decises. Ao adquirir confiana e praticando em segurana, os enfermeiros ficam a conhecer qual o seu papel, quais as limitaes e qual a melhor forma de utilizar o conhecimento da investigao na prtica. O empowerment dos enfermeiros determinante para o desenvolvimento da profisso e consequente obteno de ganhos em sade pela populao.

Concluso
Uma prtica baseada na evidncia vai ao encontro da obrigao social da enfermagem enquanto profisso e

cincia, alicerando a sua credibilidade entre as reas de conhecimento no contexto da sade e sustentando eventuais mudanas ao nvel poltico no mbito da sade. Coerentemente fundamental identificar, em termos de prticas baseadas em evidncias, barreiras e atitudes, independentemente de terem uma origem pessoal, profissional, cientfica ou organizacional. Os resultados obtidos com este estudo permitiram identificarmos quais as principais barreiras prtica baseada em evidncia, num contexto comunitrio, as quais esto de acordo com as encontradas noutros estudos efetuados noutras realidades. Os obstculos encontrados tm vrias etiologias, contudo a que mais predomina dimenso pessoal. Os enfermeiros demonstram claramente a importncia da prtica baseada em evidncia acreditando nos benefcios para o futuro da profisso. Contudo sentir-se-iam mais seguros com algum mais experiente ou com formao adequada. Subscrevemos na ntegra a ideia defendida por Kajermo et al.(2010), segundo os quais, sendo fundamental a identificao de barreiras PBE, esta mesma identificao, de modo a ser efetiva e produtiva, dever ser efetuada considerando em concreto os contextos especficos de interveno onde se queira implementar e/ou reforar o uso de evidncias cientficas na prtica dos cuidados. Nesse sentido, registamos como maisvalia a realizao da investigao num ambiente delimitado e preciso em termos do exerccio profissional dos enfermeiros. Em relao atitude demonstrada pelos profissionais de enfermagem, destacamos o elevado interesse e convico demonstrados em assumir que uma PBE conduziria a melhores cuidados e prticas clnicas, associando esta dimenso a um maior desenvolvimento profissional. A este nvel, concluise tambm, em sobreposio com os resultados obtidos por outros autores (Brown et al., 2009) que a avaliao das barreiras e atitudes face PBE por parte dos enfermeiros constitui-se, ela prpria como um alicerce, baseado em evidncia emprica, para a dinamizao de esforos de planeamento e estratgia organizacional, bem como o desenvolvimento de iniciativas de suporte PBE em termos de educao e formao em enfermagem. Em sntese, os gestores precisam de caraterizar a capacidade dos enfermeiros em implementar efetivamente uma PBE no seu ambiente atual de prestao de cuidados, documentando a efetividade das iniciativas futuras que visem promover uma prtica de enfermagem baseada nas evidncias cientficas.

RUI PEDRO GOMES PEREIRA, et al.

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Os resultados do estudo demonstram a necessidade de um melhor suporte para a PBE por parte dos enfermeiros da prtica. Para isso essencial que as organizaes e as instituies governamentais ofeream as condies necessrias para apoiar e promover a PBE. Neste ponto, provavelmente, o principal papel da organizao neste processo deve ser a assuno pblica da importncia de uma PBE por parte dos enfermeiros. Com esta declarao, as organizaes devem fornecer o estmulo obrigatrio e necessrio para a equipa de trabalho de enfermagem. importante, igualmente, o desenvolvimento da tomada de deciso na educao dos enfermeiros e que estes percebam o seu conhecimento quando agem na prtica clnica. A tomada de deciso pode e deve ser ensinada, sendo que o processo de ensino/ aprendizagem deve ser baseado no conhecimento da melhor evidncia cientfica. Consequentemente devem ser envidados todos os esforos e sinergias que visem a criao de parcerias com as instituies de ensino (pr e ps-graduado) bem como, uma poltica integrada de investigao clnica, envolvendo a participao ativa dos enfermeiros que exercem a sua atividade profissional em contextos de prtica clnica e prestao direta de cuidados. Em termos de investigaes futuras, dever ser prioritria a adaptao e validao para a populao portuguesa de instrumentos que possibilitem monitorizar a evoluo da realidade no que concerne a barreiras e atitudes e conhecimentos face PBE.
Agradecimento
Os autores agradecem s diversas entidades e personalidades envolvidas neste projeto, reconhecendo e manifestando particular gratido a todos os enfermeiros que acederam em participar no mesmo.

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Atitudes e barreiras prtica de enfermagem baseada na evidncia em contexto comunitrio

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