Artoplastie de Paul Botez

B I T
Editura BIT
Paul BOTEZ
ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD

Colecia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor n tiine medicale n specialitatea Ortopedie (2001), medic primar ortoped (1992), confereniar UMF Gr. T. Popa Iai (disciplina Ortopedie i protezare articular), ef catedr Patologie, Terapie i Asisten medico-chirurgical din cadrul Facultii de Bioinginerie Medical Iai, ef clinic ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Autor a dou monografii i coautor a altor dou monografii i a peste 200 lucrri tiinifice comunicate i publicate la reuniuni i reviste de specialitate din ar i strintate (1983-2003). Numeroase stagii de perfecionare i specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Frana, Austria (1991-1993, 1997-2000). Membru a numeroase societi i asociaii de specialitate n ar (ATOM, SOROT, ASORIS) i strintate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD
EDITURA BIT Iai 2003
Consilier editorial ef lucr. Corneliu C. TOCAN Referent tiinific Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Membru al Academiei de tiine Medicale
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei BOTEZ, PAUL Artroplastia protetic de old / Paul Botez. - Iai: Editura BIT, 2003. 274 p.; 30 cm. ISBN 973-9327-82-6. 616
Cuvnt nainte
Dei preocuparea pentru mobilizarea unei articulaii anchilozate este foarte veche, abia n anii 1890 - 1891, la Berlin, Themistocle Glck public primele artropalstii totale de old efectuate cu o protez ce avea cele 2 componente, acetabular i femural, din filde i era fixat cu un ciment alctuit din colofoniu, piatr ponce i ghips. Acesta este primul pas al unei lungi evoluii, neterminat nici astzi, la care i-au adus contribuia numeroase personaliti, printre care, aceea a lui Sir John Charnley este, poate, cea mai important. Astzi practica artroplastiei totale a oldului a devenit o tehnica de rutin i s-a extins vertiginos. Si n Romnia, dei din cauza condiiilor materiale ea a fost mai trziu efectuat, artroplastia protetic a oldului se practic curent, n toate marile servicii de ortopedie. Dei a devenit o tehnica banal, rezultatele nu sunt totdeauna cele sperate. Mobilizri mai mult sau mai puin precoce ale protezelor cimentate (decimentri) sau necimentate, apariia infeciei, a luxaiilor, a fracturilor periprotetice sau a tromboflebitei, etc, ntunec rezultatele imediate sau pe cele tardive. Este momentul pentru ara noastr, ca cei care practic n mod curent artroplastia protetic a oldului, s se opreasc un moment i s se uite napoi, prentru ai verifica rezultatele i a cuta cauzele eecurilor. Domnul Confereniar Dr. Paul Botez are marele merit de a-i fi acordat rgazul acestei priviri retrospective care s-a concretizat n volumul Artroplastia Protetic de old. Lucrarea mbin n mod fericit noiuni foarte variate dar utile n nelegerea i aprofundarea cunotinelor din domeniul artroplastiei oldului. Este prezentat biomecanica oldului normal i a celui protezat. Pe lng descrierea componentelor protezelor pariale, totale sau de acoperire (resurfacing) sunt expuse i biomaterialele utilizate pentru confecionarea lor. Tehnica artroplastiei primare i de revizie este amplu discutat, pornind de la deosebit de importanta i utila planificare preoperatorie (planning-ul i calcul grafic) i pn la complicaiile postoperatorii i la tratamentul recuperator al pacientului. Un capitol deosebit de util practicianului i de modern n concepie este acela al urmririi la distan a rezultatelor, n care pe lng evaluarea clinic (cu diversele ei scoruri) i cea imagistic, este accentauat importana evalurii statistice i a aprecierii indicelui de calitate a vieii. Intreaga lucrare este trecut prin filtrul unei bogate experiene (500 artroplastii de old minuios analizate), indicaiile operatorii, cele legate de tehnica chirurgical i de diferitele patologii ale articulaiei coxo-femurale, fiind foarte utile practicianului. Cartea Confereniarului Dr. Paul Botez este un adevrat instrument de lucru pentru ortopedul care practic artroplastia protetic a oldului. In plus, n ea gseti, armonios mbinate, noiunile teoretice care stau la baza artroplastiei i o bogat i convingtoare iconografie care ilustreaz textul i uureaz asimilarea lui. Artroplastia Protetic de old este o lucrare bine venit, care umple un gol existent n literatura medical romnesc i resimit de toi specialitii.
Bucureti, 9 februarie 2004. Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
Prefa
MOTTO:
Cnd artroplastia protetic va deveni o adevrat tiin, nu va mai fi necesar un capitol special dedicat seleciei pacienilor, deoarece, n acel moment, toate tulburrile de la nivelul oldului vor fi tratate prin artroplastie protetic de old
Sir John Charnley
Artroplastia protetic de old s-a dovedit a fi un uria pas nainte n tratamentul distruciilor articulare severe de la nivelul oldului. Ea este o tehnic chirurgical revoluionar, cu un succes remarcabil n ntreaga lume, dar rezultatele sale globale, las loc unor incitante discuii i dispute ntre specialiti, dei, aplicarea pe scar larg a acestui procedeu chirurgical a contribuit decisiv la alinarea suferinei unui numr imens de bolnavi cu handicap locomotor sever, crora le-a fost ameliorat considerabil indicele de calitate a vieii. De altfel, faptul c artroplastia protetic de old este att de rspndit actualmente n lume, i indicaiile ei sunt att de numeroase i largi n patologia articular a oldului, confer acestui procedeu chirurgical privilegiul unei tehici sigure de succes, i n continu perfecionare. Etica medical permite, n prezent, recunoaterea i difuzarea rezultatelor reale ale unor intervenii chirurgicale complexe, precum artroplastia protetic de old. Evaluarea statistic a acestor rezultate la un recul ct mai ndeprtat de momentul implantrii este modalitatea cea mai performant pentru a aprecia eficacitatea actului terapeutic de protezare articular. Ea permite comparaia cu alte modaliti de tratament medical sau chirurgical, precum i studiul semnificaiei prognostice a diverilor parametri pui n discuie. Este, astfel, evident c publicarea a numeroase studii comparative realizate pe loturi importante de bolnavi operai, avnd drept instrument metodele statistice puse actualmente la dispoziia chirurgilor ortopezi, au fcut posibile progresele rapide i spectaculoase obinute n domeniul artroplastiei protetice n ultimii 20 de ani. Aceste progrese s-au materializat n multiple direcii, precum: cunoaterea, nelegerea i explicarea corect a mecanismelor care stau la baza decimentrii implantului protetic, perfecionarea mijloacelor i tehnicilor de fixare a implantului protetic la os, perfecionarea design -ului i a materialelor din care sunt confecionate protezele, etc. Toate aceste remarcabile evoluii nu ar fi fost posibile fr apariia i dezvoltarea unei noi ramuri a tiinelor aplicate: bioingineria medical. Conlucrarea stns, pe planul cercetrii fundamentale dar, mai ales, pe cel al cercetrii aplicate ntre chirurgul ortoped i bioinginer, a condus n ultimii ani la succesul actual, fr precedent, n tehnica i tehnologia protetic. Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent a unor materiale structurale, precum oxidul de aluminiu, caracterizat prin coeficient de frecare foarte sczut i uzur minim, precum i a folosirii curente a aliajului de titan, recunoscut ca fiind unul dintre cel mai durabile i mai bine tolerate materiale pentru implant.
Dei implanturile protetice existente actualmente n uz curent, dac sunt corect implantate, dau posibilitatea obinerii unor rezultate foarte bune, pe termen mediu i lung, rmn, totui, nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetri intense, att din partea bioinginerilor ct i a chirurgilor ortopezi, precum: gsirea uni design optim pentru implant, obinerea i utilizarea unor biomateriale noi, cu un comportament mai bun la uzur i o compatibilitate osoas i biomecanic mai bun, optimizarea tehnicilor de fixare mbuntirea instrumentarului utilizat i facilitarea operaiilor de revizie protetic. Iat, deci, doar cteva din argumentele care ne-au incitat n abordarea acestui dificil domeniu al chirurgii ortopedice actuale printr-o monografie consacrat subiectului. Scopul propus a fost ca, ntr-o manier ct mai clar, simpl i concis, s aducem n discuie principalele probleme pe care le pune artroplastia protetic de old precum: biomateriale i tipuri de proteze utilizate n prezent n practica medical, indicaiile medicale i tehnice ale artroplastiei protetice de old, tehnica operatorie i complicaiile sale, urmrirea pacienilor endoprotezai i evaluarea la distan a rezultatelor n diverse tipuri de artroplastie protetic a oldului, etc. n realizarea monografiei a fost consultat o important baz de date reprezentat de un uria volum de publicaii, clasice i moderne, consacrate subietului, n literatura de specialitate din ntreaga lume. Lucrarea reflect i este, n egal msur, rodul unei bogate i diversificate experiene personale n domeniul artroplastiei protetice de old, concretizat prin stagii de specializare n domeniu, efectuate n cele mai prestigioase clinici de profil din Europa, 49 de lucrri i studii avnd drept subiect artroplastia protetic de old, publicate sau comunicate n reviste de specialitate i la reuniuni de prestigiu din ar i strintate, dar, mai ales, prin cele 1.000 de intervenii chirurgicale de artroplastie protetic,n majoritate de old, realizate de noi n ultimii 10 ani. Monografia se adreseaz unei largi categorii de specialiti, ndeosebi chirurgi ortopezi dar i specialitilor n alte domenii, precum bioinginerii medicali sau studenii n bioinginerie medical, dornici s-i fundamenteze i s-i sistematizeze corect principalele noiuni privind artroplastia protetic de old.
Autorul Iai, noiembrie, 2003
Artroplastia protetic de old
Cuprins
I. GENERALITI PRIVIND ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD........ 5
1. Definiie i obiectivele artroplastiei protetice de old .............................................................5 2. Istoricul artroplastiei protetice de old .....................................................................................8 2.1. Introducere ...........................................................................................................................8 2.2. Dezvoltarea istoric i perspective n hemiartroplastia protetic de od .............................11 2.3. Dezvoltare istoric i perspective n artroplastia protetic total de old ............................12 3. Biomateriale utilizate n confecionarea endoprotezelor articulare de old.........................17 3.1. Biomateriale folosite pentru componenta femural .............................................................18 3.2. Biomateriale folosite pentru componenta acetabular ........................................................19 4. Biomecanica articulaiei coxo-femurale normale i protezate ..............................................20 4.1. Cinematica articular a oldului neprotezat ........................................................................20 4.2. Statica articular a oldului neprotezat ...............................................................................21 4.3. Dinamica articular a oldului neprotezat ...........................................................................22 4.4. Dinamica articular a oldului protezat ...............................................................................23 Bibliografie Capitolul I.................................................................................................................................................. 25
II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETIC DE OLD ........................... 29

1. Proteza parial a oldului (hemiartroplastia protetic).........................................................29 1.1. Proteza monopolar cervico-cefalic ..................................................................................29 1.2. Proteza bipolar..................................................................................................................31 2. Proteza total de old (protezarea total a oldului) .............................................................36 2.1. Proteza total de old ca sistem (elementele componente) ................................................36 2.2. Componenta femural n cadrul protezei totale de old ca sistem ......................................37 2.3. Componenta acetabular n cadrul protezei totale de old ca sistem .................................40 2.4. Modularitatea protezei de old i complicaiile ei ................................................................41 3. Proteza de acoperire a suprafeelor soluie alternativ ......................................................43 3.1. Istoric ..................................................................................................................................43 3.2. Tendine actuale .................................................................................................................48 3.3. Indicaii ale protezelor de acoperire a suprafeelor articulare .............................................48 Bibliografie Capitolul I.................................................................................................................................................. 50
III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD ........................... 53

1. Prepararea tehnic a artroplastiei protetice ...........................................................................53 1.1. Evaluarea i pregtirea preoperatorie a pacientului ............................................................53 1.2. Sala de operaie..................................................................................................................55 1.3. Planning i calcul grafic preoperator ...................................................................................55 2. Tehnica de implantare a unei proteze totale de old, cimentat sau necimentat, de prim intenie.................................................................................................................59 2.1. Ci de abord chirurgical ale oldului ...................................................................................59 2.2. Etapele preliminarii ale interveniei .....................................................................................60 2.3. Tehnica de implantarea a unei proteze totale cimentate de prim intenie timpii operatori standard ..................................................................................................63 2.4. Tehnica de implantare a unui proteze totale necimentate de prim intenie........................74 3. ngrijirile postoperatorii i tratamentul recuperator al oldului protezat .............................78 4. Complicaiile artroplastiei protetice de old...........................................................................80 4.1. Tromboza venoas profund (TVP)................................................................................... 80 4.2. Osificarea heterotopic .......................................................................................................81 4.3. Luxaia dup artroplastia total de old ..............................................................................81 4.4. Fractura sau perforaia........................................................................................................82 4.5. Pseudartroza trohanterian ................................................................................................83 4.6. Infecia ................................................................................................................................83 4.7. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare ..................................................................84 4.8. Paralizii nervoase ...............................................................................................................84 4.9. Complicaii vasculare ..........................................................................................................85 Bibliografie Capitolul III............................................................................................................................................... 86
Paul Botez
IV. INDICAIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD ...................... 91

1. Factori decizionali n stabilirea indicaiei de artroplastie protetic a oldului .................................................................................................................91 1.1. Selecia pacienilor n raport cu obiectivele artroplastiei protetice de old...........................92 1.2. Momentul interveniei chirurgicale.......................................................................................93 1.3. Orizontul de ateptare al pacientului ...................................................................................93 2. Indicaii i contraindicaii medicale.........................................................................................94 3. Indicaii tehnice.........................................................................................................................95 3.1. La nivel acetabular..............................................................................................................95 3.2. La nivel femural...................................................................................................................95 4. Indicaii tehnice n raport cu patologia specific ...................................................................97 4.1. Coxartroxa ..........................................................................................................................97 4.2. Poliartrita reumatoid..........................................................................................................98 4.3. Spondilita anchilopoetic ....................................................................................................99 4.4. Necroza aseptic primitiv a capului femural ....................................................................100 4.5. Displazia subluxant i luxaia congenital de old...........................................................102 4.6. Anchiloza oldului .............................................................................................................103 4.7. Artroplastia total de old dup transplant renal ...............................................................104 4.8. Artroplastia total de old n boala Paget..........................................................................105 4.9. Artroplastia oldului neuromuscular ..................................................................................106 4.10. Artroplastia total de old la tineri ...................................................................................108 5. Soluii alternative pentru artroplastia protetic de old ......................................................112 5.1. Osteotomiile......................................................................................................................112 5.2. Artrodeza oldului .............................................................................................................117 Bibliografie Capitolul IV ............................................................................................................................................. 120
V. CHIRURGIA DE REVIZIE N PROTEZA TOTAL DE OLD............... 125

1. Evaluarea la distan a unei artroplastii totale dureroase ...................................................125 1.1. Istoric ................................................................................................................................125 1.2. Examen fizic i de laborator ..............................................................................................125 1.3. Imagistic..........................................................................................................................126 2. Decimentarea aseptic ...........................................................................................................126 2.1. Biologia decimentrii aseptice a implantului stadiul actual al cunoaterii n domeniu.....................................................................................................................130 2.2. Confirmarea diagnosticului de decimentare aseptic i opiuni terapeutice chirurgicale ....................................................................................................................138 3. Decimentarea septic .............................................................................................................138 3.1. Afirmarea diagnosticului de decimentare septic ..............................................................138 3.2. Forme clinice ....................................................................................................................141 3.3. Strategii terapeutice ..........................................................................................................142 3.4. Eecul chirurgiei de revizie ...............................................................................................146 Bibliografie Capitolul V............................................................................................................................................... 148
VI. URMRIREA I EVALUARE LA DISTAN A REZULTATELOR N ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD .................................... 151
1. Metode clinice i radiologice de evaluare n chirurgia protetic a oldului ...............................................................................................................151 1.1. Bazele cotaiilor de evaluare a rezultatelor unei proteze de old.......................................151 1.2. Parametrii de evaluare clinic a rezultatelor unei proteze de old.....................................151 1.3. Parametrii de evaluare radiologic a rezultatelor unei proteze totale de old....................155 2. Metode de evaluare statistic a rezultatelor n artroplastia protetic a oldului ...............160 2.1. Enunarea rezultatelor i metodologia statistic de prezentare a rezultatelor....................161 2.2. Studiul comparativ ............................................................................................................164 2.3. Interpretarea critic a rezultatelor......................................................................................165
3. Metodologia studiului statistic retrospectiv privind artroplastia protetic de old...........169 3.1. Obiectivele studiului ..........................................................................................................169 3.2. Baza de date ....................................................................................................................169 3.3. Chestionarea pacienilor ...................................................................................................170 3.4. Fia de evaluare i urmrire a oldului protezat................................................................171 Bibliografie Capitolul VI ............................................................................................................................................. 173
VII. REZULTATELE LA DISTAN N ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD DE PRIM INTENIE ........................................................... 175
1. Introducere i premise ...........................................................................................................175 2. Rezultatele la distan n protezele pariale, monopolare, cervico-cefalice .......................176 3. Rezultatele la distan n protezele pariale, intermediare, bipolare...................................179 4. Rezultatele la distan n protezele totale cimentate de old ..............................................185 4.1. Factorii care influeneaz durabilitatea pe termen lung a artroplastiei totale de old ........188 4.2. Durabilitatea componentelor - femural i acetabular .....................................................189 5. Rezultatele la distan n protezelor totale necimentate......................................................193 6. Rezultatele la distan n protezelor totale hibrid.................................................................196 Bibliografie Capitolul VII .......................................................................................................................................... 199
VIII. INDICAIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD DE PRIM INTENIE EXPERIEN PERSONAL........................................ 205
1. Dinamica protezrii articulare a olduIui ..............................................................................205 2. Principalele indicaii ale artroplastiei protetice n funcie de diagnosticul afeciuni cauzale .........................................................................................210 2.1. Coxartroze primitive..........................................................................................................211 2.2. Coxartroze secundare ......................................................................................................212 2.3. Coxitele reumatismale ......................................................................................................221 2.4. Coxartroze secundare prin patologie traumatic a oIduIui (fractura i pseudartroza de col femural) .......................................................................222 3. Bilateralitatea ..........................................................................................................................230 4. Complicaii ..............................................................................................................................230 4.1. Complicaii imediate i precoce ........................................................................................230 4.2. CompIicaii tardive ............................................................................................................232 Bibliografie Capitolul VIII.......................................................................................................................................... 238
IX. CONCLUZII I ANEXE ................................................................... 239

1. Concluzii privind artroplastia protetic de old ...................................................................240 1.1. Concluzii generale privind indicaiile i limitele artroplastiei protetice de old ..................240 1.2. Concluzii privind metodologia de cercetare statistic a rezultatelor i a metodelor de evaluare in chirurgia protetic a oldului ...........................................242 1.3. Concluzii n legtur cu experiena personal n chirurgia protetic a oldului.......................................................................................................................243 1.4. Concluzii finale privind indicaia artroplastiei protetice de old .........................................245 2. Anexe.......................................................................................................................................246 2.1. Fie de evaluare i urmrire a artroplastiei protetice de old - Scoruri funcionale internaionale ........................................................................................................246 2.2. Fie de evaluare i urmrire a artroplastiei protetice de old proprii serviciului ................251 3. Lucrri publicate i comunicate de autor n domeniul artroplastiei protetice de old ...................................................................................................................259
I. GENERALITI PRIVIND ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD 1. Definiie i obiective ale artroplastiei protetice a oldului
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare [1]. Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare care controleaz micarea articulaiei [2]. Prin urmare, implantul protetic poate fi definit astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica chirurgical de implantare avnd drept scop eliminarea durerii i mbuntirea funcionalitii n articulaia oldului, prin restabilirea geometriei i calitii de susinere a interfeei articulare[ 3]. Chirurgia protetic a oldului trebuie s fie ntotdeauna rezultatul unei decizii clinice luat mpreun, att de chirurg ct i de pacient, cnd se constat un grad avansat de disfuncionalitate a oldului, care justific aceast tehnic radical ca modalitate terapeutic de elecie [4]. Elementele clinice care conduc la aceast decizie sunt, n principal, de ordin clinic i funcional: durerea i limitarea algic a mobilitii active i pasive, avnd drept efect un deficit funcional major. Alte elemente care trebuie luate n considerare sunt [3, 5]: vrsta pacientului, greutatea, sexul, etiologia bolii, condiiile patologice asociate sau preexistente, exigenele pacientului, statutul social sau familial. Radiografiile i alte explorri imagistice evideniaz, dup caz, modificri structurale ale configuraiei anatomice normale ale articulaiei oldului; acestea variaz n funcie de etiologia iniial care a condus n final la modificri de tip artrozic [4]. Radiologic acestea se caracterizeaz prin: pensarea spaiului articular, deformarea capului femural i/sau a cotilului i modificri semnificative ale calitii osului sau diminuarea capitalului osos. Scopurile artroplastiei prin endoprotez sunt simple: alinarea suferinei bolnavului prin dispariia durerilor, recuperarea mobilitii i stabilitii articulare, cu corectarea diformitilor existente. Eficacitate artroplastiei pariale sau totale depinde de [6]: calitatea reconstruciei articulare i mecanice a articulaiei artificiale; integritatea i echilibru biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente [7, 8] : cale de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este capabil de a restabili echilibrul articular, i o protez adecvat. De asemenea, pentru a avea cu adevrat eficien, endoproteza articular trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii [1]: - funcionare mecanic de joasa friciune (low friction) ntre piesele componente; - fixarea sa fie eficient, solid i durabil; - design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articulaia; - s nu perturbe arhitectura articular.
Paul Botez
De aceea, pentru a ndeplini scopurile propuse i a respecta caracteristicile menionate, obiectivele, n ceea ce privete design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructiv, urmtoarele [9, 10, 11]: - simplitatea - att n ceea ce privete design-ul ct i inseria; - conservabilitatea - exprimat ca fiind dorina de a sacrifica o cantitate minim de esut sntos; - manufacturabilitatea; - costul; - sigurana - n special n ceea ce privete disfuncionalitatea poteniali eecul; - durabilitatea; - service-ul - exprimat prin lrgirea opiunilor i diminuarea barierelor tehnice n chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat nalt de succes, dovedit de studii pe termen mediu i lung. Rmn totui nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetri intense la ora actual [9, 10, 11] precum: - gsirea unui design optim al implantului; - obinerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzur i cu o compatibilitate osoas i biomecanic mai bun; - optimizarea tehnicilor de fixare; - mbuntirea instrumentarului utilizat; - facilitarea operaiilor de revizie. n acest sens, cercetrile continu s duc la mbuntirea rezultatelor, mai ales la pacienii tineri. Aceste cercetri au continuat n dou direcii importante [9, 5]: - eliminarea folosirii cimentului; - mbuntirea tehnicilor de cimentare a protezei. Astfel, au fost ntreprinse cercetri asupra implanturilor cu nveli poros, cu fixare prin presare sau cu nveli de hidroxiapatit, pentru a obine fixarea biologic a protezei, prin dezvoltarea ulterioar a osului i eliminarea folosirii cimentului. Pe de alt parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici care mbuntesc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru canalul medular, modaliti de reducere a porozitii i instrumente de presurizare i amestecare n vid ale cimentului. De asemenea, s-au proiectat i realizat componente femurale mai durabile, mai grele i mai lungi pentru evitarea fracturrii tijei i pentru scderea efortului unitar exercitat n ciment [9]. Alte prototipuri folosesc tije metalice cu seciune transversal mai redus, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic i care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului i osului [12]. Pe msur ce realizrile tehnologice conduc la creterea longevitii fixrii implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafeelor articulare. Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent, a capetelor femurale i a inserturilor cotiloidiene confecionate din ceramic (oxid de aluminiu), caracterizate printrun coeficient de frecare foarte sczut i caracteristici superioare privind uzura [10]. Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile i mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din pcate, rezistena lui sczut i comportamentul la uzur l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeelor articulare n stare nativ.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la mrimea capetelor femurale i a lungimii colurilor femurale. Inovaii recente [9, 10] permit i posibilitatea dimensionrii independente a mai multor poriuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un numr limitat de componente individuale, se poate obine o varietate larg de mrimi ale implanturilor. ngrijortoare este, ns, durabilitatea implanturilor modulare, rmnnd de determinat metoda optim de conjugare a prilor componente. Nu ncape nici o ndoial c artroplastia cu endoprotez, folosind implanturi biocompatibile, este o intervenie de chirurgie reconstructiv, de prim intenie, care ofer mari anse de reuit pe termen mediu i lung. De aceea, precizia tehnic de realizare a acestei dificile intervenii, este de o importan covritoare. Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam din partea chirurgului o excelent familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operaiei. n plus, pentru a face fa varietii problemelor ce apar i pentru a evalua corect noile concepte i tipuri de implanturi el trebuie s aib cunotine solide n domeniul biomecanicii articulare, a materialelor i a tehnologiei i design-ului protetic [9].
Paul Botez
2. Istoricul artroplastiei protetice de old

2.1 Introducere
Artroplastia prin endoprotez reprezint actualmente o tehnic care se bucur de un succes remarcabil, att n comparaie cu alte procedee ortopedice ct i cu interveniile din alte specialiti chirurgicale, cum ar fi chirurgia cardiovascular i chirurgia plastic. Circumstanele tehnice, chirurgicale i legislative s-au modificat semnificativ de cnd Charnley a nceput definirea artroplastiei cimentate cu polimetacrilat de metil (PMMA), la sfritul anilor 50. Artroplastia i are nceputurile pe la mijlocul secolului al XIX-lea cnd chirurgii ncercau rezolvarea anchilozei oldului prin simpla rezecie [13]. A urmat, apoi, etapa artroplastiei interpoziionale [5], n care ntre suprafeele articulaiei rezecate se introduceau diferite materiale n scopul prevenirii refacerii anchilozei osoase sau fibroase. Iniial, aceste substane de interpoziie erau fragmente de esuturi proprii recoltate din zonele adiacente, cum ar fi capsula articular, muchi, grsime, piele sau fascia lata. Utilizarea acestor tehnici a dus la o oarecare mbuntire a rezultatelor pentru articulaiile anchilozate dar nu s-au dovedit eficiente n cazul articulaiilor artritice sau artrozice. O etap superioar a reprezentat-o introducerea ca materiale de interpunere a diverselor substane artificiale cum ar fi: bachelita, sticla i celuloidul [5]. Nici una nu i-a dovedit superioritatea pn la introducerea, n anul 1940, de ctre Smith-Petersen a artroplastiei interpoziionale de modelare cu Vitalium [14] (fig.1).
Figura 1
Smith Peterson (1940) artroplastie interpoziional de modelare (mould arthroplasty) cu cup de vitalium
Din acel moment, civa cercettori i chirurgi au descoperit i introdus n practic, endoprotezele, folosite pentru nlocuirea uneia dintre suprafeele articulare i ca o alternativ la artroplastia de interpoziie. Astfel, endoprotezele din metal au devenit curnd implanturile de elecie n chirurgia de reconstrucie articular artroplastic (fig.2). Figura 2
Primele proteze femurale din vitalium cu tij scurt (1939 1940 Hohman, 1946 Judet, 1950 Thompson)
Pentru old, foarte utilizate au fost protezele Moore i Thompson [15, 16, 17], iar pentru genunchi protezele MacIntosh i McKeever. Ele au oferit o real mbuntire a funcionalitii articulare, cu diminuarea semnificativ a durerii. Cu toate acestea, ele nu au putut oferi eliminarea complet a durerilor, dorit de pacienii cu procese artrozice distructive, deoarece, fiind vorba numai de o hemiprotez, suprafaa nenlocuit rmnea ca o surs de producere i ntreinere a durerilor. Din acest motiv s-au cutat i au aprut soluii de nlocuire total a articulaiilor oldului i genunchiului, la nceput cu proteze metal pe metal tip McKee-Ferrar [18]. Rata ridicat de eecuri din cauza uzurii excesive, a decimentrii dureroase i a infeciilor, a condus la abandonarea lor. Era modern a artroplastiei de nlocuire total a articulaiei oldului ncepe n 1960 prin lucrrile lui Sir John Charnley care a statuat principiile moderne ale artroplastiei oldului, valabile ntr-o mare msur i astzi [19]. El a propus nlocuirea capului femural rezecat cu o tij din oel-inox, introdus n canalul femural, unde se fixeaz rigid n osul subjacent cu ciment acrilic. Capul acestui implant are dimensiuni standard mult mai mici dect dimensiunile capului femural rezecat (22,2-28-32mm) i se articuleaz cu un implant acetabular din polietilen hiperdens (UHMWPE), fixat, de asemenea, la pereii cotilului osos cu ciment acrilic [20] (fig.3).
Figura 3
Elementele componente originale ale protezei totale Charnley (low friction)
Meritul lui Charnley (fig.4 este c a revoluionat, practic, conceptul de artroplastie prin folosirea unui implant metalic femural biocompatibil cu un design adecvat i un cap femural mic, precum i, prin introducerea, pentru prima dat n practic, a polietilenei hiperdense, folosit pentru confecionarea cotilului protetic i, a metacrilatului de metil, utilizat ca ciment acrilic. Totodat, el a introdus i principiul unanim acceptat i consacrat astzi n tehnologia protetic, de low-friction [70]. De fapt, istoricul propriu-zis al protezelor moderne ncepe cu anii `60, i ndeosebi dup 1970.
10
Paul Botez
Maurice E. Muller [6] aduce n anii 60 substaniale modificri n ceea ce privete conceptul design al piesei protetice femurale. n 1961 el propune o tij femural subire cuplat cu o cup de teflon i un cap protetic mic, totul fixat n press-fit. n 1963 introduce polietilena pentru cup i cimentarea ca mijloc de fixare a pieselor protetice. Conceptul de protez metal-metal cu cap femural mare, pe care l-a propus ulterior, nu sa dovedit a fi fiabil Design-ul cozii femurale, tip banan, monobloc, cu un cap protetic femural de 32 mm, intermediar ntre valoarea de 22,2mm propus de Charnley i cea de 38 mm i peste, propus de el i ali autori, totul cuplat cu o cup de polietilen, a devenit standardul ideal de implant ca popularitate Figura 5 n anii 70. evoluia a continut cu dou modificri Jhon Charnley 1911-1982 importante de design pentru tija femural cimentat (1977 striuri longitudinale) i necimentat (1988 self locking system) (fig.5)[5] Figura 4
Sir John Charnley 1911 - 1982
Figura 5
Proteza total de old Muller evoluie n design i concept biomecanic
Boutin [21] public n 1972 primele rezultate ale protezelor alumin-alumin implantate la pacieni, iar Weber [22] n 1988, ntorcndu-se la trecut reintroduce aproape complet abandonatul sistem de protez articular metal-metal utiliznd un aliaj CoCrMo (F-1537). ncepnd din 1977, sunt introduse n practic i publicate rezultate cu proteze n combinaia alumin-polietilen sau zirconia-polietilen, n 1981 [23]. Artroplastia genunchiului s-a dezvoltat cu ntrziere fa de cea a oldului. Aceast ntrziere s-a datorat, pe de o parte, unor cauze de ordin tehnic i, pe de alt parte unor motivaii de ordin medical. ntr-adevr, problemele de ordin biomecanic pe care trebuie s le rezolve un implant protetic, sunt mult mai dificile pentru articulaia genunchiului dect pentru cea a oldului. n plus, la nceputul experienei n acest domeniu, indicaiile pentru protezarea articulaiei genunchiului erau mult mai rare.
11
Curnd dup aceea au aprut modele similare pentru nlocuirea total a celorlalte articulaii importante cum ar fi: glezna, umrul, cotul i pumnul. Ratele ridicate de eec ulterior au determinat renunarea n bun msur la nlocuirea articulaiei gleznei i pumnului, dar anual se realizeaz totui, n lume, un numr foarte mare de operaii de nlocuire totala a oldului (peste 100000 n SUA, 60000 n Frana, etc.) [5] i genunchiului i un numr mai redus de artroplastii ale umrului i cotului. Dei apar continuu mbuntiri ale design-ului implanturilor, ale materialelor i tehnicilor de fixare, soluia ideal nu a fost nc gsit, dei conceptele de baz, definite de Charnley, rmn n continuare valabile.
2.2. Dezvoltarea istoric i hemiartroplastia protetic de old
perspective
Alegerea protezei depinde de o serie de factori, cum ar fi: sperana de via, necesiti fiziologice i costuri. Pentru umr, o protez parial cimentat trebuie s fie modular, pentru a permite conversia ulterioar, dac este necesar, ntr-o protez total, fr a fi necesar schimbarea tijei. Pentru old exist preocupri similare. Capul femural poate fi nlocuit cu o protez parial, cervico-cefalic, monopolar sau cu o protez intermediar, bipolar. n cazul protezei cervico-cefalice, micarea n articulaie este realizat prin contactul direct ntre proteza metalic i cartilajul articular, cu risc crescut al degradrii rapide a suprafeei articulare. Primele rezecii de cap i col femural au fost realizate de White n 1821 [13], cu scopul de a opri evoluia proceselor patologice prin excizia esuturilor articulare infectate. Ulterior, aceast rezecie de necesitate i drenaj s-a transformat ntr-una reconstructiv i i-a extins indicaiile. Primul care a propus nlocuirea protetic a segmentelor rezecate a fost AustinMoore n 1943 [15, 16]. El realizeaz n 1950 proteza de vitallium cu tija intramedular fenestrat folosit i n prezent (fig. 6). Ulterior concepia privind forma protezei a fost modificat, fiind introduse alte tipuri de proteze care poarta numele autorilor: Gosset, Merle dAubign, Neff, Judet, Thompson [24, 25].
.
Figura 6
a proteza Moore; b proteza Thompson; c proteza Moore cu tij lung (zis selflocking)
12
Paul Botez
n 1954 Thompson [17] a introdus proteza care-i poart numele, ca o modalitate de rezolvare la pacienii cu pseudartroz de col femural care aveau un col femural scurt datorit resorbiei osoase. Succesul protezelor Moore i Thompson a condus la utilizarea lor pe scar larg n practica clinic. Bateman i Giliberty au introdus proteza bipolar n 1973 [26, 27]. Considerat ca o etap intermediar ntre proteza cervico-cefalic i proteza total de old, ea const dintr-o cup metalic acetabular cu un insert de polietilen, utilizat mpreun cu o tij metalic care are un cap cu diametru 22, 28 sau 32mm (fig. 7). Proteza bipolar permite micarea ntre cotil i protez, ca i ntre protez i suprafaa articular a capului femural. Avnd n compoziia sa metal i polietilen, exist, cu siguran, riscul producerii unor particule de uzur, cu efect negativ asupra durabilitii protezei de old.
Figura 7
Proteza bipolar Bateman, design original 1973
2.3. Dezvoltare istoric i perspective n protezarea total a oldului

Istoria artroplastiei totale a oldului ncepe cu mult nainte de succesul artroplastiei low friction propus de Charnley. n experimentele iniiale nu exista o distincie clar ntre elementele structurale, articulare i de fixare, fiind folosit acelai material pentru fiecare component. Eforturile iniiale au fost orientate spre obinerea unor materiale sintetice de interpoziie prin impregnarea cromic sau argentic a esuturilor umane sau animale (epiderm, muchi, fascia lata). Materialele mai durabile au fost reprezentate de zinc, argint, aur, magneziu, cear, lanolin sau cauciuc n forme plate sau exfoliate [13]. Majoritatea acestor eforturi au fost ncununate de succes doar pe termen scurt aa cum arat studiile clinice ale lui Marius Smith-Petersen ncepute n 1923 [14, 28]. Fiind impresionat de apariia unui nveli pseudosinovial ncapsulnd un fragment de sticl extras de la un pacient, Smith-Petersen a imaginat artroplastia cu cup (mouldarthroplasty), folosind o varietate larg de materiale din sticl i polimerice. Acest
13
succes a fost, ns limitat, pn la introducerea n practic a unui aliaj pe baza de Cobalt-Vitallium, introdus n chirurgia ortopedic din 1938 [29]. Artroplastia cu cup a avut destinaia iniiala de a fi implantat temporar pentru a stimula regenerarea cartilaginoas la nivelul capului femural, dar rezultatele nesatisfctoare obinute dup ndeprtarea chirurgical a acestora, l-au determinat pe Smith-Petersen s abandoneze metoda.
2.3.1. Componenta femural

Aliajele de Co-Cr (F-75 derivate din Haynes 25) i cele de oel-inox cu coninut sczut n carbon (F-55 derivat din tipul 316) au dominat zilele de pionerat ale artroplastiei oldului, n realizarea componentei metalice femurale[30]. De-a lungul timpului, ambele versiuni ale acestor aliaje au fost mbuntite. n 1959 Charnley a nceput folosirea unei versiuni forjate a F-55, iar mai trziu, n 1960, a adoptat o variant mai rezistent cu azot a SS (F-1314) [3, 31]. Dezvoltarea ulterioar a aliajelor pe baz de Co a condus la reducerea gradual a coninutului de azot n F-75 de la 2% la mai puin de 0,1%, i la introducerea unei compoziii modificate n procesul de forjare precum i dezvoltarea unor noi aliaje cu rezisten crescut de CoNiCrMo (cu nichel) (F-562), CoNiCrMoW (cu tungsten) (F563) i CoCrMo [3, 31] (fig. 8).
Figura 8
Componenta femural a protezei totale de old: o mare diversitate de aliaje i design-uri
Aliajele pe baza de Ti au fost folosite, pentru prima dat, sub forma celor binecunoscute n industria aviatic, Ti6Al4V (F-136), iniial fr puritate interstiial mare. n 1964, la Royal National Orthopaedic Hospital, au fost folosite la fabricarea
14
Paul Botez
endoprotezelor femurale, iar n 1970, Sarmiento [32] i colaboratorii le-au introdus n componentele femurale articulate pe polietilen hiperdens (UHMWPE). Componentele originale femurale au avut design-uri monobloc, dar observaiile ulterioare, care au demonstrat o comportare modest la uzura n vitro [33], i metaloz tisular semnificativ, asociat cu decimentarea precoce a protezei, n vivo, au condus la adoptarea design-urilor modulare, cu cap femural CoCr (F-75) [31]. Cercetri tehnologice recente au condus la mbuntirea puritii aliajelor (dezvoltarea gradelor ELI), variante de forjare (F-1472) i aliaje fr vanadiu, Ti 4Al 7Nb (F-1295) [3, 31]. Artroplastia cu endoprotez a oldului poate fi considerat, la ora actual, ca o soluie reuit, pe termen scurt i mediu (10-15 ani), iar cheia extinderii acestui succes la 20-25 ani este reprezentat de mbuntirea materialelor pentru prile componente ale reconstruciei protetice. Prin urmare, sfritul anilor 90 i nceputul mileniului trei reprezint o er de inovaii i dezvoltri remarcabile ale materialelor ortopedice. Eforturile tehnologice n realizarea unei componente femurale ct mai performante sunt ndreptate, deci, n prezent, n dou mari direcii [3, 10, 15, 31]: - mbuntirea noilor aliaje pe baza de Ti, Ti6Al4V, i Ti6Al7Nb, care sunt denumite aliaje alfa-beta, deoarece, fiecare conine un amestec de dou structuri fazice (fizico-chimice) diferite. Un grup de noi aliaje, care prezint o structur unic uniform (numite aliaje beta) sunt, de asemenea, n curs de dezvoltare, n stadii iniiale de teste biologice. Aceste aliaje au modulele de elasticitate mai sczute (ntre 2/3 i 1/2 din cele ale aliajelor alfabeta), fapt ce contribuie la reducerea stress-shielding-ului, n special la nivelul diafizei proximale femurale. Totui aceste materiale nu prezint aceeai rezisten structural cu cea a alfa-beta aliajelor; materiale compozite (fibre de carbon, polimeri termoplastici din polisulfuri, etc.) care sunt foarte atractive, avnd module de elasticitate apropiate de cele ale osului cortical. Totui, experimentele iniiale nu au fost suficient de ncurajatoare, datorit lipsei de fixare i rezistenei sczute la deteriorare a osului i a materialelor de fixare.
2.3.2. Suprafee articulare

Istoricul este mai limitat n timp i spaiu n acest caz. Thompson [17] i Moore [16] au dezvoltat versiunile endofemurale ale artroplastiei cu cup folosind tije intramedulare femurale din CoCr. Versiunile iniiale ale artroplastiei totale de old cu dou componente au evoluat prin intermediul combinaiilor ntre aceste endoproteze femurale cu cupe Smith-Petersen, n varianta de articulare metal-metal. McKee i Watson [18], Ring [34], Huggler, Sivash i Weber [22] au imaginat design-uri specifice, cuplnd componentele femurale i acetabulare, meninnd, pn recent, folosirea acestor dou aliaje descrise ca ASTM F75 i F-55 [3]. Adoptarea polietilenei (iniial cu densitate mare, apoi cu densitate foarte ridicat), de ctre Charnley, (dup o experien abortiv cu un material din politetrafluoretilen), a marcat nceputul real al artroplastiei moderne [20]. Ulterior au fost fcute eforturi intense de cercetare n direcia obinerii unor suprafee articulate cu o comportare satisfctoare n exploatarea ndelungat. Aceste cercetri au vizat, n primul rnd, reducerea producerii resturilor de uzur i, n al doilea rnd, reducerea osteolizei pe termen mediu i lung. Nu s-au gsit nc polimeri cu caliti superioare UHMWPE. n 1970, Boutin [21] n Frana, a nceput experimentarea articulaiei ceramic-ceramic (Al-Al), iar n 1988, ntorcndu-se la trecut, Weber [22] a reintrodus maniera, aproape
15
abandonat, de articulare metal pe metal, folosind un aliaj forjat CoCrMo (F-1537). Nu exist, pn n prezent studii clinice randomizate, prospective, care s compare rezultatele unor asemenea promitoare articulaii, cu cele ale UHMWPE-metal, mai puin complicate n ceea ce privete design-ul elementului structural i de fixare, tehnica chirurgical i selecia pacienilor. n ciuda celor 40 de ani de cutri, nu s-a descoperit nc un material polimeric superior UHMWPE (fig. 9) [3, 9, 10]. Creterea greutii moleculare i modificarea fixrii intermoleculare, s-au dovedit nesatisfctoare, chiar n evalurile in vitro.
Figura 9
Cup de polietilen hiperdens (UHMWPE) suprafaa articular standard pentru componenta acetabular a protezei totale de old cimentate
Eforturile de cercetare sunt, actualmente, ndreptate n direcia nelegerii efectelor variaiilor de procesare, sterilizare i a condiiilor de pstrare i conservare precum i n privina comportrii clinice a UHMWPE. Pn n prezent nu a fost descoperit nici un element alternativ care, influennd fabricarea, sterilizarea sau ambalarea, s promit reducerea semnificativ a proceselor de uzur. Chiar i modificrile mai conservatoare, cum ar fi asocierea de Al i Zr [23] (stabilizat cu Ytriu) cu UHMWPE, nu au fost adoptate pe scar larg. n ciuda faptului c asocierea ceramic-UHMWPE produce o eliberare de resturi de uzur cu 25-50% mai mic fa de asocierea metal-UHMWPE, pn acum nu s-a stabilit dovada clinic de necontestat a acestui beneficiu. Mai mult, costurile ridicate ale capurilor femurale ceramice (n comparaie cu cele din CoCr) precum i suspiciunea asupra microfracturilor rezultate din frecare, ntrzie adoptarea lor n practica curent, n unele centre medicale, reputate n domeniul endoprotezrii articulare, ndeosebi n SUA [35]. Exist, totui, un interes major n privina sistemelor de susinere hard-hard (durdur). Materialele i aliajele forjate CoCrMo-1537 pentru sistemele ceramic-ceramic (AlAl) sunt larg utilizate actualmente n Europa, iar eforturile din acest domeniu se concentreaz mai ales asupra design-ului de susinere dect n modificrile de material [3, 31]. Cercetri recente s-au concentrat pe aplicarea straturilor ceramice rezistente la uzur, cum ar fi materialele diamantate din Zirconiu i carbon pur pe substraturi metalice, dar, apariia uzurii accelerate, asociat cu microfracturi de nveli, observate n studiile n vitro, au fcut s scad entuziasmul n folosirea lor n vivo [3].
16
Paul Botez
2.3.3. Sisteme de fixare

2.3.3.1. Fixarea prin ciment acrilic Charnley [19, 20] a fost primul care a introdus fixarea la os a componentelor protetice articulare folosind cimentul acrilic (polimetacrilatul de metil, PMMA), utiliznd acest material pentru plombaj i fixare intern. Perfecionrile ulterioare au inclus adaosul de radioopacifiani (sulfat de Ba,Zr) i modificarea compoziiei polimerilor [36]. Se fac, totui, eforturi permanente de a modifica cimenturile PMMA prin adaosul unor faze de ranfort (ex: fibrele polimerice) i n unele cazuri, a unor faze biologice active, cum sunt granulele de Ca-HAP. Exist un interes crescnd i asupra cimenturilor non-polimerice care, lsate pe loc, vor adera direct la esut. Toate aceste direcii de dezvoltare sunt nc la nceput i evaluarea obiectiv este prematur [36, 37, 38]. 2.3.3.2. Fixarea intrinsec A fost introdus clinic de Judet i colaboratorii i de Lord i Bancel [39], care au folosit tehnologii de turnare pentru a obine suprafee structurate de oel inoxidabil (SS) i CoCr. Suprafaa poroas de titan (Ti - porous coating) a fost introdus de Galante i Rostoeker [40] n 1971, n timp ce suprafeele structurate multistrat (aliajele pe baza de Co) au fost dezvoltate de Welsh, Pilliar i McNab [41] i utilizate clinic de Rayan i Booker [42], de Engh i Bobyn [43] ncepnd din 1978. 2.3.3.3. Hidroxiapatita (Ca-HAP) A fost folosit ca material de plombaj pentru mbuntirea calitilor sau nlocuirea osoas n aplicaii dentare. Utilizarea clinic ca mijloc de fixare a componentelor protetice, alternativ cimentului acrilic, a nceput n 1985 cnd Furlong i Osborne [44] au introdus Ca-HAP ca material adeziv de fixare, sub forma unui strat relativ gros (~200), cu un grad sczut de cristalizare. O acoperire mai modern, mai subire (~50-60) a fost introdus clinic de Geesnik [45, 46] n 1986.
17
3. Biomateriale utilizate n confecionarea endoprotezelor articulare de old

Prima cerin a unui biomaterial, folosit n aplicaiile bioinginereti este biocompatibilitatea normal. Ea se definete ca fiind abilitatea unui material de a produce un rspuns adecvat al gazdei n cazul unei aplicaii specifice[31]. Absena biocompatibilitii produce un efect intolerabil, local i sistemic, cu efecte secundare ce interfereaz funcionalitatea dispozitivului protetic. Existena biocompatibilitii se refer la faptul c materialul i structura sa interioar produc efecte i rspunsuri normale, adecvate, cum ar fi adeziunea i proliferarea [47] Ea definete de asemenea interaciunile iniiale ntre biomaterialele implantate i gazd (pacient) ct i la interaciunile posibile ulterior, legate de materiale sau buci de materiale eliberate sau alterate [48]. Materialele ce pot rezulta din componentele protetice sunt [47, 49]: - microparticule de monomer eliberate de cimentul PMMA; - produi de coroziune eliberai de metale; - resturi microparticulate (debris-uri) eliberate de metale, polimeri sau ceramic prin degradare chimic, direct sau prin friciune intraarticular. Se pot lua n considerare efectele produse de exacerbarea, fie local, fie la distan a rspunsurilor inflamatorii, citotoxice, infecioase, imune, specifice i de transformare neoplazic. Delicateea homeostaziei n esuturile biologice este factorul limitant major n selecia biomaterialelor.
Simbol F-67 F-75 F-90 F-136 F-451 F-562 F-563 F-603 F-648 F-1185 F-1295 F-1314 F-1472 F-1537 *** Titan pur (CP) Aliaj cobalt-crom-molibden (Co28.5Cr6Mo) turnat Aliaj cobalt-crom-tungsten-nichel (Co20Cr10Ni15W) forjat Aliaj de titan extrapur (Ti6Al4V-ELI) forjat Polimetilmetacrilat (PMMA) ciment acrilic Aliaj cobalt-nichel-crom-molibden (Co35Ni20Cr10Mo) forjat Aliaj Cobalt-nichel-crom-molibden-tungsten-fier (Co20Ni20Cr3.5Mo3.5W5Fe) forjat Oxid de aluminiu dens (AlO2 alumina) Polietilen cu greutate molecular foarte mare (UHMWPE) Hidroxiapatita de calciu [Ca-HAP, HA] (Ca10(PO4)6(OH)2) Aliaj titan-aluminiu-niobiu (Ti6Al17Nb) Oel inox tratat termic cu azot (Fe22Cr12.5Ni5Mn2.5Mo0.4N) Aliaj din titan (Ti6Al4V) forjat Aliaj cobalt-crom-molibden (Co28Cr6Mo) forjat Oxid de zirconiu dens (ZrO2 zirconia) Biomaterial
Tabelul 1 Principalele biomateriale folosite n design-ul componentelor protetice [3]
18
Paul Botez
Cerinele generale, avnd n vedere i cerinele specifice, pentru elementele individuale ale componentelor au limitat folosirea biomaterialelor n design-urile protetice la mai puin de o duzin, incluznd zece aliaje metalice, doi polimeri i trei substane ceramice (tabelul 1). Tabelul arat c din totalul de 90 de aplicaii posibile (15 materiale 6 elemente), mai puin de jumtate s-au dovedit a fi ncununate de succes. Cele mai optime combinaii de biomateriale utilizate n design-ul protezelor (metale, polimeri, ceramice) pot fi astfel sistematizate nct fiabilitatea rezultatului final s fie maxim. n tabelul 2 sunt figurate principalele modaliti de utilizare a acestor biomateriale pentru realizarea elementelor structurale, articulare i de fixare ale componentelor acetabulare i femurale. Sunt prezentate, de asemenea, biomaterialele de elecie i combinaiile existente, actualmente, n uz, sau care sunt considerate n mod obinuit realizabile tehnologic n confecionarea unei proteze totale de old. Biomateriale Componenta acetabular Componenta femural Tip Simbol Articular Structural Fixare Articular Structural Fixare F67 + + + F75 + + + + + F90 + + + + + F 136 + + + + F 562 + + Metale F563 F1295 + + F1314 + + F1472 + + F1537 + + + + Polimeri F451 + + F648 + + Ceramice F603 + + + + F1185 + + *** + + Tabel 2 Combinaiile posibile ntre biomaterialele de elecie folosite la proteza total de old (+:
utilizat, : neutilizat) [3]
3.1. Biomateriale femural
folosite
pentru
componenta
Fixarea la nivelul prii femurale este n prezent delimitat ntre componentele cimentate cu PMMA i componentele necimentate, cu sau fr modificarea caracteristicilor de suprafa (porozitate) i cu sau fr acoperire de Ca-HAP [5]. Alegerea metalului pentru fabricarea elementului structural este, de asemenea, variat. Exist, totui, o tendin preferenial n utilizarea aliajelor pe baza de Ti pentru design-urile necimentate i n folosirea celor pe baza de Co (i oel inoxidabil SS)
19
pentru design-urile cimentate. Folosirea CoCr i SS n compoziia elementelor articulate este acum limitat numai la design-urile vechi, monobloc. Design-urile noi, n care capul este separat de tija femural (modularitate), adaptat la aceasta printr-un alezaj tronconic (elementul structural) i articulat ntr-o matrice hemisferic (elementul articular), folosesc att aliajele pe baza de Co ct i pe cele de Zr i Al [9, 33]. Este de notat faptul c zirconia se articuleaz numai cu polietilena iar perechile articulate Al-Al i CoCrMo nu sunt agreate pretutindeni: spre exemplu n SUA, cele mai folosite materiale pentru componentele femurale sunt aliajele de Ti i Co pentru elementele structurale, cele modulare de Co-Cr pentru elementele articulare i o varietate larg de elemente de fixare n care PMMA rmne preponderent [3].
3.2. Biomateriale acetabular
folosite
pentru
componenta
nc de la nceputul anilor `60, fixarea la nivel acetabular s-a fcut prin cimentare cu PMMA. n decursul ultimei decade, design-urile necimentate, cu suprafee structurate, microgeometrice sau poroase, n multe cazuri acoperite cu Ca-HAP, au cunoscut o dezvoltare rapid [5, 10, 31]. Acest fapt a fost justificat de numrul din ce n ce mai crescut de decimentri progresive ale cupelor de UHMWPE cimentate cu PMMA, implantate cu tehnici arhaice, mai puin sofisticate dect cele folosite n zilele noastre. Opiunea pentru elementul structural al componentelor acetabulare este nc UHMWPE, combinat cu un insert metalic din Ti sau Co. Folosirea acestei combinaii permite recurgerea la tehnologii de fixare necimentate, deoarece UHMWPE rmne materialul de baz pentru elementul articular [50]. Aa cum s-a menionat anterior, exist, n prezent, un interes crescut pentru folosirea Al sau CoCrMo, att la nivel acetabular ct i la nivel femural. n prezent, cele mai des utilizate materiale pentru componenta acetabular sunt aliajele pe baza de Ti i Co, combinate cu inserturi articulate UHMWPE i o multitudine de variante de fixare, cu predominena tehnologiilor necimentate, n multe cazuri cu hidroxiapatit [3].
20
Paul Botez
4. Biomecanica articulaiei normale i protezate
coxo-femurale
4.1. Cinematica articular a oldului neprotezat

Articulaia oldului se prezint ca o articulaie sferic tipic cu trei axe de micare. La nivelul ei se pot produce urmtoarele micri: flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie intern-extern. Datorit lungimii colului femural i a unghiului de nclinare, micrile de flexie-extensie i cele de abducie-adducie se asociaz i cu micri de rotaie. Flexia i extensia: prin micarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului, iar n extensie ea se ndeprteaz. Amplitudinea total a micrilor de flexie-extensie depinde de poziia n care se gsete genunchiul. Astfel, dac acesta este extins flexia coapsei va fi redus la aproximativ 90o. Cnd genunchiul este, la rndul su, flectat, flexia coapsei atinge 130o. Abducia i adducia se execut n jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Cnd coapsele sunt extinse, amplitudinea maxim a abduciei este de 60o, iar cea a adduciei este de 30o. amplitudinea abduciei ct i cea a adduciei, poate fi mrit prin micri ale componentelor bazinului. Rotaia se realizeaz n jurul unui ax vertical ce trece de asemenea prin centrul capului femural. Amplitudinea maxim a rotaiei n afar este de 15o, iar cea a rotaiei spre interior este de 35o. n figura 10, sunt prezentate variaiile unghiulare ale micrilor descrise anterior n cursul mersului normal.
Figura 10
Variaia unghiurilor de flexie extensie, abducie adducie i rotaie intern-extern pe parcursul a trei cicluri de mers. Se observ o evoluie aproximativ sinusoidal a micrilor de flexie extensie i de abducie-adducie
21
4.2. Statica articular a oldului neprotezat

Forele care acioneaz asupra articulaiei oldului neprotezat sunt: Greutatea corpului (G) poate fi reprezentat ca o for aplicat braului de prghie extins din centrul de greutate al corpului la centrul capului femural (b fig. 11). Musculatura abductoare (mA) activeaz asupra braului de prghie extins de la faa extern a marelui trohanter la centrul capului femural (c fig. 11). Momentele celor dou fore trebuie s fie egale pentru a ine n echilibru nivelul pelvisului cnd subiectul este n sprijin unipodal i un moment mai mare pentru a menine pelvisul pe aceeai parte n mers i alergare. Concret, cnd raportul dintre lungimea braului de prghie a greutii corpului (G) i cel al musculaturii abductoare (mA) este de aproximativ 2,5/1, fora muchilor abductori trebuie s fie de 2,5 ori greutatea corpului pentru a reui meninerea nivelului orizontal al pelvisului n condiiile n care subiectul st ntr-un picior.
c b mA R G
Figura 11
Forele care acioneaz asupra articulaiei oldului neprotezat
Fora exercitat asupra capului femural (R) n faza de mers este echivalent cu suma forelor create de abductori i greutatea corpului, i este de trei ori mai mare dect greutatea corpului (fig.11). ncrcarea capului n timpul ridicrii membrului inferior ntins este estimat a fi cam la fel. Crowninshield [51] a calculat c forele care se exercit asupra articulaiei oldului n timpul mersului sunt cuprinse ntre 3,5 i 5 ori greutatea corpului. Alii sunt de prere c n timpul sprijinului unipodal greutatea crete la de ase ori greutatea corpului.
22
Paul Botez
4.3. Dinamica articular a oldului neprotezat

n timpul mersului, este foarte dificil de evaluat aciunea forei rezultante asupra articulaiei. Msurtorile experimentale efectuate de Franek [52] cu o platform dinamometric, au condus la rezultate ce pot fi rezumate prin curba ecuaiei: F t = G unde: F fora redus ce acioneaz asupra capului femural [N]; G greutatea corpului fr greutatea membrului inferior studiat [N]; - durata unui pas [s]; t timpul [s].
Figura 12
Variaia raportului F/G pe un ciclu de mers [52]
n figura 12 sunt reprezentate curbele variaiei raportului dintre fora redus i greutatea corpului, pe parcursul unui pas, pentru un brbat i pentru o femeie. Se observ o diferen remarcabil a acestei variaii ntre cele dou sexe, explicaia constnd n diferena siturii diferite a centrelor de greutate i a diferenelor de conformaie anatomic a bazinului, specifice sexului.
23
4.4. Dinamica articular a oldului protezat

Msurarea experimental a forelor care privesc articulaia oldului protezat arat c acestea sunt mai mici dect cele bazate pe modele analitice. Davy i colab. [53] au stabilit c forele exercitate asupra articulaiei protezate sunt n general de 2,6 2,8 ori greutatea corpului n faza mersului cu sprijin unipodal. Oricum, n timpul micrilor complexe (fug, sritur, ntindere) sarcina exercitat poate fi de pn la zece ori greutatea corpului. De aceea, diferii factori ca: obezitatea, creterea activitii fizice sunt componente importante care se adaug la sarcina exercitat pe componenta femural i favorizeaz ruperea tijei protetice. Asupra articulaiei oldului acioneaz fore n plan frontal i sagital. n plan sagital aceste fore tind s ncline coada protezei spre posterior. Centrul de greutate al corpului se afl pe linie median, anterior celei de-a 2-a vertebre sacrate i este posterior articulaiei. Forele acionnd n aceeai direcie cresc cnd oldul ncrcat este flectat, ca atunci cnd subiectul se ridic de pe un scaun, la urcatul i cobortul scrilor, sau n nclinaie i ntindere. Forele care acioneaz asupra componentei femurale protetice, att n plan sagital ct i frontal, produc asupra ei un efect de torsiune. Astfel, n timpul ciclului de mers, forele sunt direcionate contrar capului femural protetic, cu un unghi polar ntre 15-25o, anterior planului sagital al protezei (fig. 13).
Figura 13
Axul implantului Forele care acioneaz asupra articulaiei oldului protezat [3]
Axul anatomic Axul mecanic
24
Paul Botez
n timpul urcatului scrilor i ndreptrii piciorului care se ridic, fora rezultant este aplicat ntr-un punct chiar ndeprtat, anterior capului. Din acest motiv, ruptura tijei protetice femurale ncepe de obicei n partea antero-lateral. De aceea, n modelarea biomecanic a componentei femurale protetice se urmrete cu insisten creterea rezistenei poriunii proximale a cozii pentru a umple ct mai bine metafiza i a crete astfel stabilitatea torsional a capului femural. De asemenea, trebuie tiut c n perioada imediat postoperatorie, componentele femurale implantate trebuie s reziste la fore de torsiune foarte mari. n consecin, n proiectarea i realizarea tehnologic a protezei se pune un deosebit accent pe asigurarea intraoperator a unei ct mai bune stabiliti rotaionale i axiale a componentei protetice femurale. Din studiile efectuate rezult c punctul de presiune maxim, la contactul cap femuralcup acetabular, descrie o elips, centrul de rotaie fiind n centrul geometric al capului femural aproximat cu o sfer (figura 14.a). Aceast micare eliptic are un rol deosebit de important n apariia unei stri de preuzur de la nivelul cupei acetabulare protetice (confecionat din polietilen hiperdens - UHMWPE).
Figura 14
a reprezentarea forei reduse i a axelor de micare b descrierea traiectoriei punctului de presiune maxim
Astfel, dei suprafaa cupei nu este alterat, n structura acesteia se observ o slbire a calitilor mecanice, unidirecional, prin ruperea legturilor cristaline pe direcia de abducie-adducie datorit tensiunilor tangeniale din substrat [54]. Am definit astfel o stare de preuzur (n. a.), deoarece aceste tensiuni interne duc la fisurri n substratul de UHMWPE, urmate de delaminri sau de ciupituri (pitting), observate de Bartel [55], dei o mare parte a tribologilor minimalizeaz rolul uzurii prin oboseal de contact. Acest lucru este perfect explicabil, deoarece testrile s-au fcut n condiii improprii funcionrii unei proteze coxo-femurale (pini de polietilen pe disc de oel, luarea n consideraie numai a micrii de flexie-extensie, etc.). Bineneles c nu se neag rolul uzurii adezive i a celei abrazive, ns se poate considera c ceea ce iniiaz aceste dou tipuri de uzur este tocmai uzura prin oboseal de contact, care creeaz condiiile abraziunii i adeziunii prin alterarea rugozitii i a strii suprafeei. n figura 14.a, sunt reprezentate cele trei axe de rotaie caracteristice unei articulaii de old: astfel axa X este caracteristic micrii de abducie-adducie, axa Y corespunde
25
micrii de flexie-extensie, iar axa Z este cea n jurul creia se desfoar micarea de rotaie. n cursul mersului principala micare este de flexie-extensie ( 20o), secondat de micarea de abducie-adducie ( 5o). Micarea de rotaie se poate neglija, fr a face o eroare, ntruct n cursul mersului are o foarte mic importan. n ceea ce privete cinematica punctelor extreme, ele se gsesc pe o elips (figura 13.b). Punctul A este corespunztor flexiei maxime i pe direcia de flexie-extensie are viteza zero (captul cursei) dar pe direcia de abducie-adducie este la mijlocul cursei, deci are o vitez maxim. Pentru punctul B, se poate afirma c este la mijlocul cursei de flexie-extensie, caracterizat de vitez maxim pe aceast direcie, iar pentru direcia de abducieadducie este la captul cursei, deci viteza este nul. Punctul C este asemntor punctului A, diferind ns sensul micrii, lucru care se poate afirma i la corespondena dintre punctul D i B.
26
Paul Botez
Bibliografie Capitolul I
1. Tooms R. E., Harkess W. J.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbells oprative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389; 2. Kerboull M.: Arthroplastie totale de la hanche par voie transtrohantrienne - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques). Orthopedie, Paris. 44665, 4-1990, 1-12; 3. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96; 4. Galante J. O.: Overview of Total Hip Arthropiasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 829-838; 5. Black J. Scholtes V.: Biomaterial aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North Am., 1982, 13, 709-728; 6. Mller M. E.: Total hip prostheses - Cllin. Orthop., 1970, 72,46-58; 7. Mller M. E.: Total hip replacement:planning technique and complications in Surgical Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea and Febinger, Philadielphia, 1975; 8. Mller M. E. Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales do Mller par voie latrale transglutale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie. Paris, 44666, 1991, 1-25; 9. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility - 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992; 10. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint 24th Open Scientific Meeting of the Hip Society Atlanta, GA, U.S.A., febr. 25, 1996; 11. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery - Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd., UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225; 12. Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical prosthesis of the humarn locomotory system - Buletinul UTI 1ai 1996, tom XLII (XLVI), 1-2; 13. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J.J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 3-38; 14. Smith-Petersen M. N.: Arthroplasty of the hip. A new method - J. Bone Joint Surg., 1939, 21, 269; 15. Moore A. T., Bohlman H. R.: Metal hip joint: a case report - J3. Bone Joint Surg., 1943, 25B, 688692; 16. Moore A. T.: The self-locking metal hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1957, 39A, 811-827; 17. Thompson F. R.: Two and a half years experience with a Vitallium intramedulary hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1954, 3A, 489; 18. McKee G. K., Watson-Farrar J.: Replacement of arthritic hips by the Mckee-Farrar prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1966, 42B, 245; 19. Charnley J.: Arthroplasty of the hip. A new operation - Ed. Lancet, 1961, 1, 1129-1132; 20. Chamley J.: Low-friction arthroplasty of the hip theory and practice - Springer-Verlag, Ber1in, 1979, 3; 21. Boutin P.: Larthroplastie totale de la hanche par prothse en alumine - Acta Orthop. Belg., 1974, 40(5-6), 744-754; 22. Weber B. G., Semlitsch M., Streicher R.; Total hip replacement using a CoCrMo metal-metal sliding pairing - J. Jpn. Orthop. Assoc., 1993, 67, 391-398; 23. Christel P. S.: Zirconia: the second generation of ceramics for total hip replacement - Bull. Hosp.Joint Dis. Orthop. Inst., 1989, 49(2), 170-177; 24. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.,: Long-term results of Chamley low-friction arthroplasty in young patients J. Bone Joint Sung, 1993, 75B, 616-623; 25. Thompson R. F.: VitalIium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med., 1952, 52, 3011-3022; 26. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Clin. Orthop., 1990, 251, 2-133; 27. Giliberty R. P.: Bipolar endoprosthesis minimizes protrusio acetabuli loose stems - Orthop. Rev., 1985, 14, 27-29; 28. Smith-Petersen M. N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1948, 30B, 59-68; 29. Venable C. S., Stuck W. G.: The internal fixation of fractures Springfield: C. C. Thomas, 1947; 30. Semlitsch M., Wilert H. G.: Implant materials for hip endoprosthesis: old proofs and new trends Arch. Orthop. Trauma Surg., 1995, 114, 61-67; 31. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaeciic research and practice - Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988; 32. Sarmiento A., Natarajan V., Gruen T. A., McMahon M.: Radiographic performance of two different total hip arthroplasties. A survivorship analysis - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19 (3), 505-515;
27
33. Galante J. O., Rostocker W. R.: Wear in total hip prostheses. An experimental evaluatioiri of candidate materials - Acta Orthop. Scand., 1973, suppl. 145; 34. Ring P. A.: Total hip replacement - Proc. R. Soc. Med., 1967, 60-281; 35. Oonishi H., Takayaka Y., Clarke I. G.. Jung H.: Comparative wear studies of 28mm ceramic and stainless steel total hips over a 2 to 7 year period - J. Long. Term., Eff. Med. Implants, 1992, 2(1), 37-47; 36. Lee A. J., Wrighton J. D.: Some properties of potymethylmethacrylate with reference ta its use in orthopedic surgery Clinical Orthop., 1973, 95, 281-287; 37. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called secondgeneration cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 1845-1852; 38. Oishi C. S., Walker R. H.: The femoral component in total hip arthroplasty. Third generation cementing technique - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 8, 1130-1136; 39. Lord G., Bancel P.: Madreporic cementless total hip arthroplasty. New experimental data and a seven-year clinical follow-up study Clin. Orthop., 1983, 176, 67-76; 40. Galante J. O.: New developments in hip arthroplasty. Ovewiev of current attempts to eliminate methylmethacrylate - Hip, 1983, 11, 181-189; 41. Welsh R. P., Piliar R.M., McNab I.: Surgical implants. The role of surface porosity in fixation to bone and acrilic - J. Bone Joint Surg., 1971, 53A, 963-977; 42. Spector M.: Historical review of porous-coated implants - J. Arthroplasty, 1987, 2(2), 163-177; 43. Engh C. A., Bobyn J. D.: Biological fixation in total hip arthroplasty - Thorofare, Slack, 1985; 44. Furlong R. J., Osborn J. F.: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone Joint Surg., 1991, 73B, 741-745; 45. Epinette J. A., Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite et prothses articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994; 46. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenogiraphic results of 100 cases Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; 47. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; 48. Langlais F.: Prothses totales de hanche. Factours biologiques et mcaniques do tolrance Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, 44, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 3-22; 49. Jacobs J. J., Shanbhag A., Gland T. T., Black J., Galante J. O.: Wear debris in total joint replacement - J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994, 2(4), 212-220; 50. Langlais F.: Le polythilne en 1997 (Confrence dEnseignement) en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Paris, 1997, 53-69; 51. Crowninshield R. D.. Brand R. A.: A physiologically based criterion of muscle force prediction in locomotion - J. Biomech., 1981, 11, 793-801; 52. Franek F., Pauschitz A., Kelman P.: Tribologisches System des Huftgelenkes Simulationsversuche und Ubertragungsmaglichkeiten - Proc. of 10th International Colloquim, Technische Akademie Esslingen, 1996, 1495 - 1504; 53. Davy D. T., Kotzar G. M., Brown R. H., Heiple K. G., Goldberg W. M., Berila J., Burstein A. H.: Telemetric force measurements across the hip after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg. (Br), 1988, 69, 45-55; 54. Wang A., Essner A.: Lubrication and Wear of ultra-high weigh polyethitene in total joint replacements - Plenary and Invited Papers from The First World Tribology Congress, London - 8-12 sept. - 1997; 55. Bartel D. L., Burstein A. F., Edwards D. L - The Effect of Confomity. Tickness and Matenal on Stress in Ultra High Molecular Weight Components for Total Joint Replacement - J. Bone Joint Surg., (Am), 1986, 68(7), 1041-1053.
28
Paul Botez
29
II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETIC DE OLD 1. Proteza parial a oldului (hemiartroplastie)

Hemiartroplastia reprezint nlocuirea uneia din cele dou elemente componente ale unei articulaii diartrodiale. Procedeul se adreseaz n principal fracturilor cu deplasare, Garden IV, ale colului femural, la persoanele vrstnice sau fracturilor Neer IV, ale extremitii superioare a humerusului, la persoanele adulte i vrstnice, dar i alte patologii care necesit chirurgie reconstructiv prin hemiartroplastie precum: osteonecroza aseptic de cap femural, pseudartroza colului femural, fractura pe os patologic, etc. Acest tip de protezare, ndeosebi la un pacient tnr, duce, n mod cert, la alterarea cartilajului articular al celeilalte suprafee, care vine n contact cu metalul protezei. Se produce astfel degradarea sa lent sau, uneori rapid, fcnd necesar reluarea protezrii printr-o intervenie de revizie, deseori dificil de realizat i cu riscuri pentru bolnav. Trebuie subliniat totui c, acest tip de artroplastie reprezint deseori soluia ideal sau singura soluie acceptabil pentru rezolvarea unor situaii patologice, care, altfel ar afecta grav sau ireversibil starea unor bolnavi. Procesul de lezare a cartilajului articular n contact cu proteza, este, de cele mai multe ori, lent, neagresiv i bine suportat de bolnav, proces care poate dura muli ani. Acest fapt permite pacientului s beneficieze de o articulaie funcional i, n cazul protezelor de old, de o autonomie de mers i micare, vitale pentru persoanele n vrst [1, 2].
1.1. Proteza monopolar (cervico-cefalic)

1.1.1 Principii de funcionare i principalele indicaii
Protezele Moore i Thompson difer prin proporia de cap i col femural pe care o nlocuiesc. n mod ideal, ambele proteze trebuie inserate astfel nct distana dintre marginea superioar a micului trohanter i acetabul s fie anatomic restabilit. Acest lucru va permite restabilirea mecanismului abductor i va preveni mersul chioptat. Proteza Moore este indicat la pacienii la care se pstreaz 1-2cm din colul femural deasupra micului trohanter. Pe de alt parte, Thompson utilizeaz proteza sa la pacienii cu un col femural scurt. De aceea el recomand excizia colului femural la baza sa [3, 4, 5]. n plus, gulerul protezei Moore este mai transversal dect cel al protezei Thompson, fapt ce determin creterea capacitii colului protezei de a prelua forele de compresiune ce se exercit asupra lui. Verticalitatea colului protezei Thompson tinde s determine nfundarea protezei n canalul medular. Un factor care determin rezultate bune pe termen lung l reprezint alegerea unei proteze cu dimensiuni potrivite acetabulului [6]. Atunci cnd capul protezei este prea mare, va exista un contact ecuatorial strns, fapt ce va determina o mobilitate sczut, nsoit de durere. Dac din contra, capul
30
Paul Botez
protezei este prea mic, va apare un contact polar superior cu o presiune exagerat pe o suprafa redus. Aceasta va conduce la eroziuni i migrarea protezei supero-medial. De asemenea, cnd colul este prea lung, reducerea protezei poate fi dificil, iar presiunea n acetabul va fi crescut. Metoda clasic de fixare a acestor proteze este aa numitul interference-fit. Acesta se obine prin alezajul cavitii medulare, urmat de introducerea protezei n canalul medular [7]. Moore a creat proteza sa cu fenestraii la nivelul tijei pentru a produce un autoblocaj al tijei n canalul medular. El se baza pe faptul c fenestraiile permit osului s creasc prin ele, producnd astfel o rigiditate a fixrii protezei. Dei fenestraiile determin o stabilitate rotatorie, Eftekhar [4] a subliniat ideea c, proteza avnd un modul de elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodat fixat rigid la os. n plus, fa de existena interference-fit-ului, colul acestor proteze este astfel construit nct se sprijin pe calcarul femurului. Follacci i Charnley [8] au introdus utilizarea cimentului acrilic pentru stabilizarea imediat a protezei cervico-cefalice n canalul medular. Avantajul principal al utilizrii cimentului l reprezint fixarea excelent a protezei, chiar i n osul osteoporotic, ceea ce permite o mobilizare rapid a pacientului. Se consider astfel c proteza cervico-cefalic cimentat are o capacitate crescut de a suporta ncrcrile presionale, comparativ cu cea necimentat. Aceasta, deoarece ncrcarea aplicata unei proteze cimentate s-ar distribui pe o suprafa mai mare prin intermediul interfeei os-ciment. Studiile ulterioare [8, 9] au artat ns c protruzia acetabular a protezei este mult mai frecvent n cazul protezelor cervico-cefalice cimentate, datorit, n primul rnd, lipsei de micare la nivelul interfeei os-protez. n plus, trebuie inut cont de faptul c revizia protezei cimentate este mult mai dificil dect cea a protezei necimentate. n acest context, indicaiile cimentrii protezei cervico-cefalice trebuie s fie foarte precise: n osteoporoza sever a femurului proximal cu os spongios prea slab pentru a oferi interference-fit i n cazul fracturilor patologice [10, 11]. Poziionarea protezei cervico-cefalice n canalul medular trebuie realizat ntr-o poziie neutr sau de uor valgus, evitnd varusul, anteversia sau retroversia. Retroversia excesiv predispune la un risc de luxaie la micarea de rotaie intern, iar anteversia crete riscul de luxaie la micarea de rotaie extern.
1.1.2. Avantaje i dezavantaje

Avantajele hemiartroplastiei oldului cu protez monopolar constau n [12, 13]: - asigurarea mobilizrii precoce cu sprijin total al pacientului; - eliminarea riscurilor unor complicaii precum pseudartroza sau eecul fixrii osoase. Dezavantajele hemiartroplastiei cervico cefalice sunt [6]: - funcia oldului protezat nu este niciodat egal cu cea a oldului normal; - apariia eroziunilor la nivelul cavitii acetabulare. Leziunile cartilajului articular se instaleaz precoce, iar la partea supero-intern a cavitii, n zona de hiperprsiune, esutul osos ajunge s fie denudat chiar din primele luni. n jurul zonei osoase denudate acetabulul prezint zone de cartilaj erodat i fisurat, iar n dreptul sprncenei cotiloide apar zone de proliferare osteocartilaginoas. Dup dai-trei ani pot apare, datorit eroziunii continu, veritabile protruzii acetabulare.
31
1.2. Proteza bipolar (intermediar)

1.2.1. Principiile protezei intermediare bipolare
n alegerea opiunii pentru proteza monopolar sau bipolar trebuie inut cont de posibilitatea conversiei ulterioare a unei hemiartroplastii ntr-o protez total, dac aceasta se va dovedi necesar n timp. Dac superioritatea protezei intermediare bipolare n raport cu proteza monopolar este demonstrat, relaia acestui tip de protez cu proteza total trebuie discutat. Astfel, o uzur cotiloidian pe protez intermediar este adesea lent i nedureroas n raport cu decimentarea aseptic a unui cotil protetic cimentat [6]. De asemenea, degradarea grav a capitalului osos cu protruzia i ascensiunea cotilului protetic n cazul decimentrii din proteza total nu se regsete n cazul uzurii cotilului pe protez bipolar [6]. Acest tip de protez mbin o pies femural, cimentat sau nu, cu o cup blindat, metal polietilen, necimentat, mobil n cotil. Bipolaritatea se realizeaz prin dou capete de protez centrate diferit: un cap interior articulat cu un cap exterior (cupa blindat) care este n contact permanent cu cavitatea cotiloid (fig. 15).
Cap interior (22, 28, 32mm)
Nucleu (insert) de polietilen Cap exterior (cupa blindat)
Figura 15
Protez bipolar concept
Ulterior modelul protezelor bipolare a fost modificat. Cupa de polietilena este plasat deasupra capului protezei, astfel nct s ajung pn n vecintatea colului protezei. Deasupra cupei de polietilen este aplicat, cu o uoar presiune, cupa metalic. n acest mod cupa de polietilena se va mica mpreun cu capul femural ca un ntreg, ne mai fiind posibile poziiile fixe de varus sau valgus, ci doar micri de rotaie ale capului femural n axul colului, n interiorul insertului de polietilen. n privina amplitudinii micrilor la nivelul interfeei cupa metalic cotil prerile sunt mprite. Unii cercettori [14, 15] consider c micrile de la nivelul interfeei cap insert scad rapid n primele trei luni postoperator, n timp ce alii au constatat prezenta acestor micri i dup o perioada ndelungat de la protezarea oldului. Oricum, se consider
32
Paul Botez
c amplitudinea micrilor la nivelul interfeei cup metalic cotil este mai mare dect cea a micrilor dintre capul protezei i cupa de polietilen. Micrile normale se efectueaz n articulaia intern a protezei, ntre capul interior i nucleul de polietilen i au amplitudinea de 65-70o, iar micrile extreme se realizeaz ntre cupa blindat articular extern i cavitatea cotiloid.
1.2.2. Biomecanica protezei bipolare

Noutatea acestui tip de protez rezid deci, n principal, din design-ul su. Ea este astfel conceput nct axele cupei metalice i a cupei de polietilen sunt excentrice - principiul excentricitii pozitive [14, 16, 17]. Centrul capului protetic este situat medial de centrul cupei metalice, astfel nct, atunci cnd oldul este supus ncrcrilor, cupa metalic tinde s se roteasc spre n afar, datorit cuplului de fore care acioneaz asupra protezei (fig. 16). Poziie instabil . Poziie stabil
a
FB fora de sprijin FB1 fora de reacie - unghiul forei de sprijin
b
D1 deplasarea axului celor dou centre 1 centrul capului interior 2 centrul capului exterior
Figura 16
a) n poziia instabil de varus centrul de rotaie a cupei blindate exterioare este n faa centrului capului protezei interne, ntr-o direcie spre axul longitudinal al colului protezei i lateral de vectorul de fore FB1 b) articulaia n sarcin creeaz un moment care antreneaz o poziie stabil a cupei blindate exterioare n poziie de valgus, care reduce riscul luxaiei i amelioreaz repartiia presiunilor pe cartilajul cotiloidian
Dac centru capului protezei ar fi situat lateral fa de centrul cupei metalice, acelai cuplu de fore ar roti cupa ntr-o poziie mai vertical. S-ar crea astfel o predispoziie pentru luxaia protezei datorit impingement-ului ce ar apare ntre cup i colul protezei (fig.17). Principiul biomecanic care st la baza funcionalitii acestui tip de protez (principiul excentricitii pozitive), asigur [14, 15]: - evitarea poziiei de varus a cupei blindate; - garanteaz repartiia echilibrat a forelor de presiune n cavitatea cotiloid; - mpiedic luxaia protezei.
33
Figura 17
Principiul excentricitii pozitive ilustrat de un caz clinic (radiografii postoperator) cazuistic personal a poziie instabil n varus; b poziie stabil n valgus
1.2.3. Avantajele protezei intermediare bipolare

Succint aceste avantaje sunt urmtoarele [16, 17]: - excentricitate pozitiv; - montaj i demontaj intraoperator relativ simplu, pe masa de operaie, n timpul interveniei chirurgicale (fig. 18 a, b, c, d); - concepia biomecanic i tehnologia de construcie modular a protezei permit oricnd reintervenia pentru totalizarea protezei fr extragerea piesei femurale;
Figura 18
a, b asamblarea intraoperatorie a protezei bipolare c, d dezasamblarea intraoperatorie a protezei
34
Paul Botez
1.2.4. Dezavantajele protezei intermediare bipolare

Succint ele pot fi definite astfel [6, 16, 17]: - contactul permanent metal-cartilaj atrage o scdere precoce a titrului proteoglicanilor urmat de o deteriorare relativ rapid a suprafeei articulare i instalarea progresiv a modificrilor degenerativ-artrozice; - starea cartilajului articular va evolua n strns corelaie cu calitatea i buna funcionare a acestui tip de protez; - acest tip de artroplastie permite, indiscutabil, o mai bun mobilitate articular a oldului afectat, dar pe planul suprimrii durerii rezultatele sunt mai puin evidente; - complicaiile sunt n general comune cu cele ale protezelor totale: luxaia precoce, uzura polietilenei, decimentarea aseptic. - o complicaie specific este cotiloidita, consecin a contactului direct i permanent metal-cartilaj, specific acestui tip de protez. - Costul relativ ridicat al acestor proteze ii face pe unii chirurgi sa fie reticenti in folosirea ei la pacientii cu fracturi de col femural.
1.2.5. Indicaiile protezei intermediare bipolare

Actualmente principalele indicaii ale acestui tip de artroplastie sunt: 1. Necroza aseptic primitiv a capului femural (NACF), stadiul III, cu cotil intact, la adultul tnr (35-50 ani) (fig. 19), - unde: - red mobilitatea normal a oldului; - face boala asimptomatic pentru o perioad lung de timp; - ntrzie degradarea acetabular i prelungete efectul de uzur cotiloidian, care intervine mult mai trziu. Aceasta se datoreaz, nu att mobilitii intraprotetice, specifice acestui tip de protez, ct, mai ales, efectului de amortizor, datoraat insertului de polietilen [1, 6, 12, 13, 14, 15, 18, 19];
Figura 19
NACF stadiul III aspect radiografic : a preoperator; b - post operator
35
2. fractura recent a colului femural (Garden IV) - unde are o fiabilitate net superioar protezei cervico-cefalice (fig. 20)[12, 13];.
Figura 20
Fractur de col femural aspect radiografic: a preoperator; b - post operator
3. pseudartroza colului femural - unde rezultatele sunt comparabile cu cele ale protezei totale cimentate dar fr riscurile i complicaiile acesteia (fig. 21) [12, 13]..
Figura 21
Pseudartroz de col femural aspect radiografic: a preoperator; b - post operator
Exist i alte indicaii ale chirurgiei reconstructive prin hemiartroplastie, ca de exemplu, [1, 2, 12, 20, 21] fractura pe os patologic sau tumorile care necesit rezecie osoas segmentar a unei extremiti osoase epifizare afectate i nlocuirea ei protetic. Contraindicaiile pot fi numeroase pentru acest gen de artroplastie, dar: infecia acut, artrita reumatoid i, posibil, vrsta bolnavului pot constitui contraindicaii absolute sau relative [1, 2, 12, 21].
36
Paul Botez
2. Protezarea total de old

2.1. Proteza total de old ca sistem
Toate dispozitivele protetice folosite n artroplastia oldului cu protez total implic dou componente primare (femurala i acetabular) fiecare prezentnd trei elemente (fig. 22) [22, 23, 24]. Componenta femural prezint: un element care restabilete suprafaa articular cu proprietile ei precum i geometria capului femural (elementul articular); un element care ancoreaz (fixeaz) suprafaa refcut de femurul proximal (elementul de fixare); un element care cupleaz elementul articular cu cel de fixare i menine o relaie structural bine definit ntre acestea (element structural); n mod similar componenta acetabular prezint [22, 23, 24]: un element care restabilete proprietile suprafeei articulare i geometria cotilului (elementul articular); un element care ancoreaz (fixeaz) suprafaa refcut de pelvisul periacetabular (elementul de fixare); un element care cupleaz elementul articular cu cel de fixare i menine o relaie structural bine definit ntre acestea (elementul structural). Cele dou componente pot prezenta i unul sau mai multe elemente funcionale. Prin urmare, o component femural cimentat cu PMMA, metalic, monobloc, conine aceleai trei elemente funcionale pe care le are o piesa modular cu tij femural metalic, dispozitive de fixare, anuri de umplere sau nervuri, acoperire cu HAP, cap femural ceramic.
Fixare Component acetabular Structural Articulaie Articulaie
Structural
Elemente
.
Fixare
Component femural
Figura 22
Reprezentarea generic a elementelor componente ale unui dispozitiv protetic articular al oldului
37
2.2. Componenta femural n cadrul protezei totale de old ca sistem

nlocuiete capul femural natural, diferite poriuni ale colului sau colul n totalitate precum i elemente osoase la nivelul femurului proximal, ntre marele i micul trohanter. Prin urmare, este suplinit, ntr-un anumit grad, rolul de susinere al femurului proximal, deoarece distribuia ncrcrii ntre osul restant i poriunea intramedular a componentei femurale este maxim mai jos, ctre limita distal de fixare. Aceste consideraii anatomice impun anumite cerine mecanice ale elementului structural. n afar de faptul c trebuie sa fie suficient de rezistent pentru a nu ceda la o singur ncrcare maximal (de pn la 5 ori greutatea corporal adic 3-3,5 kN), componenta femural trebuie s reziste i la deformarea plastic i s nu apar fracturi de oboseal la o ncrcare dinamic de 1-2.000.000 cicluri pe an [24]. Aceasta sugereaz c n ceea ce privete aspectul structural al componentei, rezistena mai crescut este varianta de preferat. Din nefericire nu se poate face abstracie de dou trsturi importante ale comportamentului materialelor [25]: - n primul rnd, capacitatea de a rezista fracturii depinde nu numai de rezistena intrinsec a materialului, dar i de duritate; - n al doilea rnd, capacitatea de a absorbi n maniera elastic energia eliberat fr a se deteriora. Un material mai elastic dar mai dur se va comporta n general mai bine sub aciunea unui stress asupra femurului proximal i colului dect un material mai rezistent dar mai casant. Aceasta a condus la utilizarea unor metale elective ca biomateriale structurale n compoziia piesei femurale. Rigiditatea intrinsec, descris prin modulul de elasticitate, crete odat cu creterea rezistenei. Prin urmare, o component rezistent este mai rigid dect una mai slab, avnd configuraii identice. Totui, componentele femurale mai rigide reduc vrful de stress n osul adiacent stemului (tijei) intramedular, n special n regiunea proximal median a cortexului femural (calcar) [24, 26, 27]. Interesul suscitat de reducerea acestui efect de stress shielding a condus n ultimii ani la preferarea aliajelor de Ti n detrimentul celor de oel, inox i Co, deoarece Ti are un modul de elasticitate la jumtate fa de aliajele inox i Co. Acesta este i motivul pentru care testele actuale s-au concentrat pe dezvoltarea aliajelor de Ti cu modul redus de elasticitate (aliaje beta) i a materialelor compozite cu matrice fibroas sau cu polimer particulat ranforsat [24, 26, 27]. Geometria de susinere a design-ului folosit n tehnologia implanturilor actuale se bazeaz pe un aranjament tip gril-cup de elemente nalt congruente, articulate concentric. Acesta nu nlocuiete anatomic geometria relativ incongruent a oldului natural, dar permite restabilirea unei mobiliti ample. Totui, selectarea unei asemenea geometrii dicteaz utilizarea (pentru suprafeele articulare) a unor materiale dure, rigide, rezistente la abraziune, n contrast cu cartilajul articular normal, care este moale, slab i relativ friabil. Este de asemenea de dorit de a reduce coeficientul de frecare la nivelul interfeei femuro-acetabulare, care are ca efect reducerea la minimum a transmisiei forelor de torsiune ctre elementele de fixare ale ambelor componente.
38
Paul Botez
Mult mai dificil de realizat este obiectivul de a limita uzura. Problema care se pune nu este pierderea performanelor suprafeelor de susinere, cauzat de uzur, ci rspunsul biologic advers la resturile microparticulate (debris-uri) rezultate [28]. Prin urmare, criteriile de selecie ale elementelor articulare sunt dominate de limitarea volumului i mrimea resturilor de uzur. Scopul fixrii este de a ataa mecanic elementul structural al protezei la os, ntr-o manier care s conserve integritatea ambelor materiale. Chiar folosind cele mai optime design-uri i biomateriale de calitate, poriunea intramedular a componentei femurale este mai rigid structural dect esutul osos corticospongios adiacent din femurul proximal [29]. Exist trei abordri tehnice n rezolvarea transferului de stress de-a lungul unei asemenea discontinuiti de rigiditate [22, 23]: 1. cele dou materiale pot fi solidarizate prin fixare direct, rigid, cu un element interpus mai rigid pentru a limita deformarea; 2. ele pot fi conectate printr-un material interpus prezentnd o rigiditate gradat sau continuu variabil pentru a reduce astfel vrfurile de stress; 3. acestea pot fi izolate de un strat foarte compliant, ce poate susine ncrcrile majore fr apariia deteriorrilor. Dintre aceste trei maniere de abordare, numai dou (cea gradual i cea compliant) sunt curent utilizate n tehnologia implanturilor protetice ale oldului. Fixarea direct nu este agreat, deoarece conduce la creterea inacceptabil a incidenei fenomenului de stress-shielding [30]. Aceste modaliti tehnice au fost rezolvate prin patru tipuri de fixare: 1. Cimentarea: una din contribuiile eseniale ale lui Charnley n dezvoltarea artroplastiei cu endoprotez a constat n introducerea cimentului acrilic (PMMA), in-situ, care, dei neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vrfurile de stress prin distribuia sarcinilor (fig. 23) [8]. Deoarece modulele de elasticitate ale cimenturilor folosite n mod curent (PMMA i variantele sale) sunt mai mici dect cele ale osului cortical i ale biomaterialelor metalice, acest fapt constituie un exemplu de fixare compliant. Experimentele mai recente, cu variante de ciment preaderent la substraturile metalice (preacoperite) i adaosul de materiale biologic Figura 23 active, cum ar fi Ciment acrilic (PMMA) utiliyat pentru fixarea prin cimentare a proteyei hidroxiapatita, introduc totale de old elemente ale aderenei directe cu realizarea unei fixri secundare.
39
2. Osteointegrarea: n acest caz fixarea este indus de configuraia elementului structural, ce prezint un strat poros care permite proliferarea esutului osos n interstiiile acestuia. Aceasta proliferare tisular va conferi rezisten la traciune, deoarece aceste suprafee configurate prezint o densitate mai sczut (i prin urmare sunt mai puin rigide) dect a substratului metalic. Deoarece osul rspunde frecvent prin remaniere la o structur mai poroas (spongializare), aceast manier de fixare este considerat ca o legare gradat. Criteriile de selecie ale suprafeelor se refer la disponibilitile materialelor pentru osteointegrare i la caracteristicile porozitilor sau nervurilor (75-100m) [31], deschidere minim pentru a permite maturarea osului endostal la elementul de fixare (fig. 24).
Figura 24
Tipuri de proteze totale de old cu fixare biologic prin mecanism de osteointegrare (porous coated)
3. Aderena: n acest caz este vorba de o suprafa a elementului de fixare la care osul s adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimic (nc neclar definit) [31, 32]. Clasic, se apreciaz c numai titanul pur i tantalul pur au acest rspuns. Totui, recent s-a evideniat c hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la fel ca i alte materiale cristaline similare, produc aderena direct [24]. Criteriul principal al design-ului pare s fie aderena puternic a stratului de suprafa la substrat . n cazul Ca-HAP i a materialelor similare, acestea prezint anumite proprieti: cu ct materialele cristaline sunt mai rezistente i Figura 25 provoac rspunsuri biologice mai Tipuri de proteze totale de old cu fixare prin aderen modeste, cu att materialele mai (osteocondicie HAP) amorfe sunt mai biologic active i mai puin rezistente i mai solubile (fig.25).
40
Paul Botez
n orice caz, spongializarea osului n zona adiacent a interfeei os-biomaterial produce o structur osoas compliant, dei interfaa biomaterial-esut este, probabil, destul de rigid. 4. Press-fit: n esen aceast variant reprezint o fixare n absena fixrii, n care, trsturile microgeometrice ale componentei femurale se preteaz solidarizrii prin apoziie direct de esut osos. n acest caz, obiectivul design-ului este de a obine i de a menine stressurile tisulare locale n anumite limite, care s nu produc nici atrofie (un stress prea sczut) nici necroz (un stress prea crescut) [31, 32]. n varianta press-fit apare, dup un timp, producerea unui strat interpus pseudosinovial i, prin urmare, n ciuda absenei oricrui grad de coeziune component-esut, este vorba de Figura 26 o fixare compliant [31, 32] Tipuri de proteze totale de old cu fixare press - fit (fig.25).
2.3. Componenta acetabular n cadrul protezei totale de old ca sistem

Cerinele solicitate elementelor componentei acetabulare sunt similare celor pentru componentele femurale, dar cu unele mici diferene, posibil semnificative. Elementul articular necesit caracteristici identice, deoarece comportarea sistemului de susinere articular este definit de combinarea materialelor alese pentru cele dou elemente ale acesteia. Condiiile impuse de elementul structural sunt, pe undeva, mai puin eseniale, deoarece, forma de dom a elementului structural confer o rigiditate intrinsec iar sarcina i ncrcarea au o natur mai compresiv dect la nivelul piesei femurale, unde domin tensiunea i compresiunea. n cazul elementului de fixare situaia este similar, dar mai puin extrem dect n cazul componentei femurale, deoarece stress-ul de-a lungul interfeei esut-element de fixare este mai compresiv i demonstreaz un grad mai redus de traciune dect cel prezent la nivelul diafizei femurale.
41
2.4. Modularitatea protezei de old i complicaiile ei

Proteza de old ca sistem, cum era cea propus iniial de Charnley, de exemplu, era constituit dintr-un ansamblu cup acetabular de polietilen tij femural metalic cu cap fix. ncepnd cu anii 80, au nceput s fie introduse pe scar larg, capetele modulare ale tijei femurale, cu diametre i lungimi variabile, precum i componente acetabulare metalice modulare [33]. Aceste modificri ale design-ului cupelor au permis adugarea unui nveli poros la cupele necimentate i au facilitat ajustarea tensiunilor periprotetice i a lungimii membrului pelvin operat cu ocazia plasrii componentei femurale. Modularitatea a nsemnat i introducerea n design-ul componentelor femurale a protezelor necimentate a unor manoane metafizare care mbuntesc contactul proximal femur-protez. Avantajele poteniale ale sistemelor protetice modulare sunt legate n primul rnd de diminuarea considerabil a necesitilor de design privind tija femural. De asemenea, posibilitatea de a schimba un cap femural deteriorat sau o cup de polietilen uzat fr ndeprtarea tijei sau scoicii metalice acetabulare bine fixate pot fi considerate ca mari avantaje n timpul interveniei de revizie [34]. Aceste avantaje certe sunt ns contrabalansate de o mare varietate de probleme raportate n legtur cu sistemele modulare i performanele lor pe termen lung [33]. Adugarea modularitii la o protez de old introduce o complexitate crescut, legat de un mare numr de piese i pri componente care pot fi asamblate ntr-o varietate de moduri. Aceast variabilitate permite uneori nepotriviri sau asamblri greite a prilor componente modulare, n special cnd se ncearc asamblarea unor componente care aparin fiecare altui tip de protez sau fabricant [33]. Principalele complicaii legate de modularitatea protezei de old ntlnite relativ frecvent sunt [35]:
2.4.1. Dezasamblarea cap-col

Const n disocierea ntre capul femural metalic i componenta femural propriuzis, la nivelul colului. Poate apare spontan, n timpul unei activiti normale, legat de un traumatism, n timpul luxaiei oldului sau n timpul reducerii unei luxaii de old. Reducerea acestui tip de luxaie intraprotetic necesit reintervenie chirurgical.
2.4.2. Coroziunea cap-col

Const ntr-o coroziune a metalului n prezena fluidelor fiziologice, ptrunse n profunzimea jonciunilor, n asamblrile cap-col de tip Morse. Este vorba de o coroziune de fretaj, influenat direct de tolerana componentelor i de ncrcrile la care este supus jonciunea n timpul utilizrii clinice [36]. Coroziunea cap-col i eliberarea particulelor metalice este actualmente dovedit pentru majoritatea protezelor de old comercializate pe plan mondial [28, 37]. Studiile arat c aceste probleme sunt mai mari cnd sunt utilizate combinaii cap-col din metale diferite (crom-cobalt/titan), dar i pentru combinaii de metale identice (crom-cobalt/crom-cobalt) [36, 38, 39]. Un studiu recent asupra a zece tipuri de design-uri femurale de la ase productori a demonstrat prezena coroziunii la toate implanturile ndeprtate dup 2-8 ani [40]. Au fost identificai trei tipuri de produi de coroziune: amestec de oxizi de crom, molibden i titan, cloruri
42
Paul Botez
de cobalt crom sau molibden i depozite bogate n hidrai de ortofosfai de crom. Acelai studiu a artat c pacienii cu un grad de coroziune moderat pn la sever prezentau titruri serice i urinare crescute pentru cobalt, crom sau nichel. Efectele potenial oncogene, metabolice, bacteriologice sau imunologice au fost pe larg prezentate n numeroase publicaii [28, 41, 42].
2.4.3. Fractura colului sub capul modular

Reprezint una din complicaiile ntlnite n ansamblurile modulare cap-col lung, ca rezultat direct al coroziunii capului i colului [39, 43]. Aceast problem se datoreaz, se pare, porozitii existente la jonciunea capcol asociate cu coroziunea intragranular i ncrcrile ciclice aplicate protezei pn cnd aceasta cedeaz (fig.27) [39]. Acest gen de complicaie presupune revizia protezei cu schimbarea ntregii componente femurale, chiar dac aceasta nu este decimentat; Figura 27
Pacient tnr cu greutate > 100 Kg. col femural protetic extra long ruptura colului prin efectul cumulat al lungimii exagerate a colului i suprasolicitrii n sarcin (hiperponderal, hiperactiv)
2.4.4. Eecul mecanismelor de blocare a cupei

Este reprezentat n primul rnd de eecul fixrii insertului modular de polietilen la scoica acetabular metalic de la cupa necimentat. Dei au fost propuse numeroase sisteme de blocaj (srme de blocaj, agtori, anuri, snap-fit, ring-lock, etc.), acestea s-au dovedit, adesea, insuficiente. Se pot produce: rotaia liner-ului de polietilen care determin uzura feei posterioare a polietilenei sau impingement cnd s-a utilizat o cup cu design asimetric [33, 43]; dislocarea complet a liner-ului de polietilen din scoica metalic cnd se utilizeaz capete femurale cu diametru foarte mare i exist uzur avansat a polietilenei [43, 44, 45, 46].
2.4.5. Uzarea urubului de adiie suplimentar

urubul utilizat pentru fixarea suplimentar a cupei necimentate, n momentul inseriei sale este, actualmente, probat de numeroase studii [33, 47]. Aceasta se prezint tipic ca o zon lustruit la nivelul colului urubului iar particulele metalice rezultate faciliteaz uzura polietilenei, acionnd ca o a treia particul de uzur. n plus, ele pot favoriza producerea, la nivelul traiectului urubului, a unor modificri locale de osteoliz prin efect direct asupra osului;
2.4.6. Uzarea conexiunilor de la nivelul tijei femurale modulare

Acest fenomen elibereaz cantiti importante de particule metalice cu sub 3m, responsabile, din punct de vedere biologic, de fagocitoz rspunsului osteolitic al osului [33]. Adugarea manoanelor metafizare i distale modulare la componentele femurale protetice necimentate au avut mbuntirea adaptrii protezei la metafiz i diafiz i a stabilitii implanturilor [48]. dimensiuni i iniierea a vrfurilor drept scop n fixarea
43
3. Proteza de acoperire a suprafeelor soluie alternativ

Artroplastia de acoperire (resurfacing arthroplasty) ocup un loc important n evoluia artroplastiei protetice de old. Sistemul protetic actual combin principiile artroplastiei conservatoare cu tehnologiile moderne metal-metal, n intenia de a oferi o alternativ de tratament chirurgical protetic pacienilor, activi (high demanding) cu coxartroz sau coxit reumatismal.
3.1. Istoric
Conceptul de baz este un descendent direct al artroplastiei cu cup (cup arthroplasty) introduse pentru prima oar de ctre Smith Petersen n anii 40 [50]. nlocuirea suprafeelor articulare reprezenta o alternativ la artroplastia total de old, conservnd capital osos, restabilind biomecanica normal articular i transferul sarcinilor i asigurnd stabilitatea articular, concept aplicat i de proteza Wiles (1938) i cea a frailor Judet [22] (fig. 28).
Figura 28
Precursori ai protezelor de acoperire: a) proteza Wiles (1938) b), c) proteza Judet (1946)
44
Paul Botez
La nceputul anilor 50 numeroi autori (McKee i Farrar, Ring, Stanmore, etc.) [22] au ncercat s introduc n practic artroplastia de tip metal-metal (fig. 29). Charnley a experimentat artroplastia cu dubl cup, folosind componente necimentate din teflon. Decimentarea bipolar din cauza uzurii rapide a componentelor i a intensei reacii tisulare a condus la eecuri clinice i abandonarea procedeului [51, 52].
Figura 29
Pioneri ai protezelor de tip metalmetal (anii 50, 60): a) Proteza Ring (1950); b) Proteza Stanmore (1956); c) Proteza Sivash (1955); d) Proteza McKee Farrar (1965)
La mijlocul anilor 60 Maurice Mller [53] a utilizat un sistem de acoperire metalmetal (Co-Cr-Mo) cu montarea componentelor n press-fit (fig. 30). n ciuda rezultatelor favorabile obinute pe termen scurt, sistemul a fost abandonat din cauza decimentrii componentelor. n 1970 n Frana, Gerard a implantat un sistem protetic metal-metal ce permitea micarea att ntre componentele metalice propriu-zise, ct i ntre componente i os [54].
45
Figura 30
Diferite ncercri de proteze metalmetal tip Mller Huggler (1965) cu dimensiuni variabile ale capului femural protetic.
Amploarea luat de cimentarea componentelor la mijlocul anilor 70 n artroplastia total convenional a condus la introducerea acestor maniere de fixare primar i n cazul sistemelor de acoperire tip resurfacing, utilizndu-se, n principal, cimentul acrilic. Sistemele cimentate de acoperire, utiliznd componente acetabulare polietilenice cu densitate mare i componente femurale metalice, au fost implantate iniial n Italia de Paltrimieri i Trentani n 1971 [55], urmai de Furuya n Japonia [56, 57] Freeman n Marea Britanie [58], Eicher i Capello, Amstutz n SUA [59, 60, 61], Wagner n Germania [62] i Tanaka n Japonia [63]. n 1982 Wagner a utilizat o component femural ceramic, fr a comunica ns rezultatele obinute. Procedeele de refacere a suprafeelor articulare au vizat, n primul rnd, prezervarea capitalului osos la momentul interveniei de prim intenie, prezentnd n acelai timp avantajul potenial al unei revizii facile, n sensul n care canalul femural nu a fost deschis. Majoritatea protezelor de acest gen au fost indicate pacienilor activi, cu deficiene osoase acetabulare sau necroz aseptic de cap femural. Rezultatele pe termen scurt sunt ncurajatoare, dar un recul pe termen lung nu este nc disponibil. Experienele n domeniu au condus la cristalizarea a dou tipuri de proteze de acoperire metal-metal, ambele n Europa: proteza Heinz wagner [64] (fig. 31.a) n Germania i proteza Derek McMinn [65] (fig. 31.b) n Anglia. Ambele proteze au fost iniial necimentate dar ulterior s-au adus modificri ale degign-ului protetic care s permit cimentarea.
3.2. Tendine actuale

Protezele actuale de acest tip realizeaz o artroplastie conservativ, pe principiul metal-metal, de tip hibrid, cu component acetabular necimentat i component femural cimentat, avnd indicaie de elecie la pacienii tineri cu un nivel ridicat de activitate (fig. 31.c). Componenta acetabular prezint un design uor evazat, cu diametrul ecuatorial mai mare cu 2mm fa de cel polar, ceea ce confer un excelent press-fit iniial, cu o poziionare circumferenial optim n cotilul osos. Unele modele prezint mici aripioare marginale pentru mbuntirea stabilitii n caz de cavitate acetabular insuficient.
46
Paul Botez
Fixarea primar se realizeaz de manier necimentat, cupele prezentnd pe suprafa exterioar o acoperire dual titan poros acoperit cu hidroxiapatit pur.
aa
Figura 31
Tipuri moderne de proteze metal-metal fabricate n Europa, utilizate n artroplastia de acoperire: a) proteza Wagner; b) proteza McMinn clasic; c) prototipul modern al protezei de acoperire tip metal-metal, hibrid tip McMinn (componenta acetabular necimentat component femural cimentat) (Corin - Cormet).
Componenta femural prezint mici profile antirotaionale i o scurt tij central pentru obinerea axrii i stabilitii primare. Capul femural sufer un remodelaj articular simplu prin utilizarea unui instrumentar specific, fr penetrarea canalului femural. Cimentarea se efectueaz utiliznd ciment cu vscozitate redus, cu umplerea tuturor defectelor i geodelor preformate din capul femural. Atitudinea actual este de a folosi componentele protetice confecionate din aliaje de titan. Protezele de acoperire permit creterea intervalului liber de mobilitate articular (fig. 32), nlesnind pacientului rentoarcerea la nivelul de activitate solicitant. Aceste proteze sunt deosebit de stabile, reducnd incidena luxaiilor protetice postoperator, comparativ cu artroplastiile clasice (fig. 33). Componentele sunt disponibile ntr-o gam larg de mrimi, instrumentarul de implantare este simplu i clar, configurnd o preparare exact a structurilor osoase i o implantare precis a pieselor protetice (fig. 34).
47
Figura 32
Protezarea de acoperire crete intervalul liber de mobilitate articular, cu reducerea fenomenului de inpingement
Figura 33
Protezarea de acoperire este o protez foarte stabil care diminueaz semnificativ riscul de luxaie protetic postoperatorie, comparativ cu proteza clasic
Figura 34
Prepararea capului femural pentru implantarea protezei de acoperire
48
Paul Botez
3.3. Indicaii ale protezelor suprafeelor articulare
de
acoperire
n general, artroplastia de acoperire va fi luat n discuie la pacienii care, din cauza vrstei i stilului de via sunt expui reinterveniilor precoce, datorit decimetrii componentelor. Acest grup include pacienii sub 60 de ani, activi, cu aptitudini sportive sau cu ocupaii solicitante fizic. Indicaiile operatorii s-ar putea rezuma astfel: 1. coxartroz primitiv, pacieni sub 60 ani sau/i cu nivel de activitate crescut (fig. 35); 2. coxartroz secundar (displazie de old, epifizioliz femural, nanism, coxa vara) (fig. 36); 3. osteonecroz aseptic de cap femural traumatic sau netraumatic (Ficat III IV). Pacienii cu NACF nontraumatic sunt, n general, aduli tineri cu afectare bilateral [66] (fig. 37); 4. poliartrita reumatoid sau artrita juvenil i alte tipuri de artropatii inflamatorii. Aceti bolnavi sunt, adesea, sub tratament cronic cu steroizi sau imunosupresive, cu risc crescut de sepsis postoperator. n aceste cazuri prognosticul reviziei este rezervat [67]; 5. pacienii cu diformiti severe ale femurului proximal (fracturi subtrohanteriene consolidate vicios) sau alte patologii care necesit artroplastie. Este vorba de cazurile n care anatomia local nu permite artroplastia convenional; 6. pacienii cu factori de risc pentru luxaii protetice, tulburri neuromusculare, insuficiena mecanismului abductor. Diametrul mare al cuplului cap-cotil crete stabilitatea i micoreaz riscul de luxaie protetic.
Figura 35
Protez cimentat THARIES (SUA) component femural Co-Cr-Mo, component acetabular all-poly (coxartroz primitiv, , 46 ani): a) Preoperator; b) Postoperator imediat; c) Postoperator 16 ani.
49
Figura 36
Proteza de acoperire Wagner (, 50 de ani coxartroz secundar pe coxa valga): a) preoperator; b) postopertaor imediat; c) 2 ani postoperator.
n toate etiologiile menionate este necesar un capital osos adecvat pentru susinerea pe termen lung a componentelor
Figura 37
Protez de acoperire cimentat McMinn coxartroz secundar (NACF std. III IV, , 44 ani) a) preoperator; b) postopertaor imediat; c) 2 ani postoperator.
Protezarea de acoperire nu se va efectua n cazurile cu deficite acetabulare severe, necroz avansat, extensiv, a capului femural sau osteoporoz. n mod similar, sistemele de acoperire tip resurfacing nu pot corecta inegalitile severe ale lungimii membrelor i nu pot funciona n anteversie exagerat, aa cum se observ la unii pacieni cu displazie de old [66].
50
Paul Botez
Bibliografie Capitolul II
1. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale, stade III et lV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai. Romnia, 20-22 oct 1999; 2. FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de cot femural - Consftuirea Anuala SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 3. Anderson L. D., Hamsa W. R., Waring T. L.: Femoral-head prostheses - J. Bone Joint Surg., 1964, 46A, 1049-1065; 4. Eftekhar N. S.: Status of femoral head replacement in treating fracture of femoral neck. Hemiarthroplasty versus total arthroplasty - Orthop. Rev., 1973, 2, 15-23; 5. Thompson R. F.: Vitallium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med., 1952, 52, 3011-3022; 6. Lortat-Jacob A. Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothse intermdiaire dans las fractures du col du femur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200; 7. De Lee J. C.: Fractures and dislocations of the hip in Rockwood and Greens - ,,Fractures in Adults, Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, U.S.A., 1990; 8. Follaci F. M., Charnley J.: A comparison of the results of femoral head prosthesis with aria without cement - CIin. Orthop., 1969, 62, 156-161; 9. RydeII N.: Biomechanics of the hip joint - Clin Orthop., 1973, 92, 6-15; 10. Carnesale P. G., Anderson L. D.: Primary prosthesis replacement for femoral neck fractures Arch. Surg, 1975, 110, 27-29; 11. Gingras M. B., Clarke J., Evarts C. M.: Prosthetic replacement in femoral neck fractures - CIin. Orthop., 1980, 152, 147-157; 12. Botez P.: lndicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural Conferina Naional (Cu participare international) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998; 13. Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A. Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in hip pathology - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, lasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 14. Bochner R. M., Pelicci P. M., Lyden J. P.; Bipolar hemiarthroplasy for fracture of the femorai neck clinical review-with special emphasis on prosthetic motion - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 1001-1010; 15. Takaoka K.: Bipolar prosthetic replacement for the traitment of avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1992, 277, 121-127; 16. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Ciln. Orthop., 1990, 251, 2-133; 17. Bateman J. E.. Berenji A. R., Bayne O., Greyson N. D.: Long-term results of bipolar arthroplasty in osteoarthritis of the hip - Clin. Orthop., 1990, 251, 54-66; 18. FIoare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat lai, 1990, 94, 2,337-342; 19. Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Cailaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 467-492; 20. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual at necrozei aseptice de cap femural Consftuirea Naional ATOM Galai 29-31 mai, 1997; 21. FIoare Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul fracturilor transcervicale recente ale femurului - Sesiune tiintific a cadrelor didactice a UMF Iai, lai, 7 dec., 1991; 22. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96; 23. Black J. Scholtes V.: Biomatertal aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North Am., 1982, 13, 709-728; 24. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomateriais in orthopaedic research and practice - Ed. ChurchiIl-Livingstone, New York, 1988; 25. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996; 26. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992; 27. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint - 24th Open Scientific Meeting of the Hip Society, Atlanta, GA. U.S.A.. febr. 25. 1996; 28. Black J.: Does corrosion matter? - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 4, 51T-520; 29. Dumbleton J. H.: Tribology of natural and artificial joint - Ed. Elsevier, Amsterdam, 1981, 113;
51
30. Passuti N.: Osteoconduction et osteo-induction a Ia surface des prothses (Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 35-49; 31. Furlong R. J., Osborn J. F: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone Joint Surg., 1991, 73B, 741-745; 32. Poss R., Walker P., Spector M.: Strategies for improving fixation of femoral components in total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1988, 235, 181-186; 33. Bobyn J. D., Tanzer M., Kryeger J. J.: Concerns with modularity in total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 27-36 ; 34. Chmell M. J., Poss R.: Avantages et dsavantages de Ia modularit des protheses totales de hanche (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 1-9; 35. Lewallen G. D.: Complications of modularity in in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 349-356; 36. Lemons J.: Morse taper modular connections - AAOS Bulletin, 1996, 44, 3,9-10; 37. McKellop H. A., Sarmiento A.,. Brien W.: Interface corrosion of a modular head total hip prosthesis - J. Arthroplasty 1992, 7; 3, 291-293; 38. Gilbert J. L., Buckley C. A., Jacobs J. J.: In vivo corrosion of modular hip prosthesis components in mixed and similar metal combinations. The effect of crevice, stress, motion and alloy coupling - J. Biomed Mat. Res., 1993, 27, 1533-1544; 39. Gilbett J. L, Buckley C. A., Jacobs J. J.: lntergranular corrosion-fatigue failure of cobalt-alloy femoral stem - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 1, 110-115; 40. Jacobs J. J., Urban R. M., Gilbert J. L.: Local and distant products from modularity - Clin. Orthop., 1995, 319, 94-105; 41. Vahey J. W., Simonian P. T., Conrad E. U.: Carcinogenicity and metallic implants - Am. J. Orthop., 1995, 24, 4, 319-324; 42. Visuri T., Koskenvuo M.: Cancer risk after McKee-Farrar total hip replacament - Orthopedics, 1991, 14, 2, 137-142; 43. Barrack R. L., Burke D. W., Cook S. D.: Complications related to modularity of total hip components - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 5, 688-692; 44. Berman A. T.. Cordover A.. Silverstein G.: Dissociation of polyethylene cup liners after total hip arthroplasty: a characteristic triad - Orthopedics, 1996, 19, 11, 971.974; 45. Retpen J. B., Solgaard S.: Late disassembly of modular acetabular components: a report of two cases - Acta Orthop. Scand., 1993, 64, 2, 193-195; 46. Star M. J., Colewell C. W. Jr., Donaldson W. F. Ill: Dissociation of modular hip arthroplasty components after dislocation. A report of three cases of differing dissociation levels Clin. Orthop., 1992, 278, 111-115; 47. Cotlier J. P., Surprenent V. A., Jensen R. E.: Corrosion between the components of modular femoral hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 4, 511-517; 48. Whiteside L. A., Arima J., White S. E.: Fixation of the modular total hip femoral component in cementless total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1994, 298, 184-190; 49. Amstutz H.C., Grigoris P.: Hip Surgery - Surface replacement of the hip - Martin Dunitz Ltd. UK, 1998, 1-9, 91-99, 383 - 392; 50. Smith-Petersen M.N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint J. Bone Joint Surg 1948, 30, 59-75; 51. Charnley J. C.: Arthroplasty of the hip: a new operation - Lancet, 1961, 112932. 52. Charnley J. C.. Tissue reactions to polytetrafluoroethylene (letter) - Lancet 1963, 11:1379; 53. Muller M. E., Boltzy X.: Artifical hip joints made from Protosol - Bull Assoc. Study Probl. Internal Fixation 1968, 1-5; 54. Gerard Y., Segal P., Bedoucha J. S.: Hip arthroplasty by matching cups - Rev Chir Orthop (1974) 60:281; 55. Paltrinieri M., Trentani C.: A modification of the hip arthroprosthesis - Chir Organi Mov., 1976, 60:85-95. 56. Furuya K.: Results of socket-cup arthroplasty J. Jap. Orthop. Assoc. 1978, 50:721; 57. Furuya K., Tsuchiya M., Kawachi S.: Socket-cup arthroplasty Clin. Orthop. 1978, 134:41-4; 58. Freeman M. A. R., Cameron H. U., Brown G. C.: Cemented double cup arthroplasty of the hip: a five year experience with the ICLH prosthesis Clin. Orthop. 1978, 134:45-52; 59. Capello W. N., Ireland P. H., Trammel T. R., et al. : Consevative total hip arthroplasty: a procedure to conserve bone stock Clin. Orthop., 1978, 134:5974; 60. Amstutz H. C., Clarke I.C., Cristie J., at al.: Total hip articular replacement by internal eccentric shells - Gun Orthop, 1977, 128:261-84;
52
Paul Botez
61. Amstutz K. G., Dorey F.J., QCarrol P.F.: THARIES resurfacing arthroplasty - Gun Orthop, 1986, 213:92-113; 62. Wagner H.: Surface replacement arthroplasty of the hip Clin. Orthop., 1978, 134:102-30; 63. Tanaka S.: Surface replacement of the hip joint Clin. Orthop., 1978, 134:75-9; 64. Wagner M., Wagner H.: Preliminary results of uncemented metal-on-metal stemmed and resurfacing hip replacement arthroplasty - Gun Orthop., 1996, 329S:S78-88; 65. McMinn D. J. W., Treacy R. B. C., Lin K., et al.: Metal-on-metal surface replacement of the hip: experience with the McMinn prosthesis Clin. Orthop., 1996, 329S:S89-98; 66. Schmalzried T. P., Peters P. C., Maurer B. T., et al.: Long duration metal-on-metal total hip replacements with low wear of the articulating surfaces - J. Arthroplasty, 1996, 11:322-331; 67. Amstutz H. C., Grigoris P., Safran M. R., et aI. : Precision fit surface hemiarthroplasty for femoral head osteonecrosis: long term results J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 423-7.
53
III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD 1. Prepararea tehnic a artroplastiei protetice

1.1. Evaluarea bolnavului i pregtirea preoperatorie a
Evaluarea atenta a pacientului naintea interveniei chirurgicale este un factor important de succes n artroplastia total de old, datorit multiplelor complicaii posibile intra i postoperator, unele dintre ele catastrofale sau chiar fatale [1]. De aceea, de mare importan este evaluarea unui criteriu subiectiv esenial: dac durerea este att de sever nct s justifice aceast intervenie chirurgical, dificil tehnic, care presupune un sacrificiu osos definitiv i complicaii grave.
1.1.1. Examenul clinic

Trebuie cercetat atent starea sistemului vascular periferic i, mai ales, a extremitilor membrului afectat. Trebuie avute n vedere problemele inerente ce apar n timpul unei intervenii chirurgicale majore, la pacieni vrstnici, n special afeciuni cardio-pulmonare, infecii sau tromboembolice. Tratamentul cu aspirin, sau alte medicamente antiinflamatorii, trebuie ntrerupt cu cteva sptmni naintea operaiei, iar medicaia anticoagulant trebuie i ea ntrerupt n timp util, pentru ca valorile timpilor de sngerare i coagulare, i a altor parametri care evalueaz coagulabilitatea, s revin la normal [2]. Pacientul trebuie chestionat n legtur cu orice manifestare alergic, boli i intervenii chirurgicale suferite anterior sau reacii adverse la analgezice. De asemenea, trebuie obinute toate informaiile referitoare la bolile existente n familie, boli hepatice, alcoolism [2]. Examenul fizic trebuie s includ i coloana vertebrala, bazinul i aspectul tegumentelor i esuturilor moi de la nivelul oldului, acolo unde se va efectua intervenia. Gradul de dezvoltare a musculaturii abductoare trebuie determinat prin testul Trendelenburg. Trebuie, de asemenea, comparate lungimile celor dou membre inferioare i depistat orice inegalitate, deformaie n flexie, adducie sau rotaie a oldului [3]. n general trebuie ndeprtat orice element care poate genera eforturi unitare suplimentare n articulaia coxo-femural operat, cum ar fi: anchiloza de partea controlateral, redoarea n flexie a genunchiului membrului opus, contracie i retracie n flexie adducie i abducie, etc. Pentru aprecierea obiectiv preoperator, a strii articulaiei oldului preoperator, se folosete curent unul din sistemele de cotaie acceptat pe plan mondial, cum ar fi: cotaia Harris, Judet, Merle D'Aubign i Postel [4]. Datele obiective astfel obinute, vor fi folosite i pentru evaluarea rezultatelor postoperatorii, deoarece n sistemele de cotaie se nregistreaz date referitoare la nivelul durerii, a mersului, mobilitii articulare i a aspectului radiologic [5].
54
Paul Botez
Totui, pn n prezent, nici un astfel de sistem nu a fost unanim acceptat, cele mai folosite fiind scorul Harris (Anglia, SUA) i Merle D'Aubign-Postel (PMA), (Frana, Europa). Adoptarea unui sistem de evaluare unic, ar ajuta la standardizarea rezultatelor comunicate [4, 5].
1.1.2. Examen paraclinic

Pregtirea preoperatorie presupune realizarea unui bilan biologic riguros [1]. n afara hemoleucogramei, a vitezei de sedimentare a hematiilor, a probelor hepatice i a celorlalte constante sanguine, precum i a examenului de urin, se recomand i efectuarea unei radiografii pulmonare i a EKG-ului. O urocultur de rutin se va efectua la cea mai mic suspiciune de infecie urinar. Examenul fizic i istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efecturii unor teste suplimentare, sanguine i de alt natur [2]. Evaluarea preoperatorie corect este important i pentru anticiparea complicaiilor generate de substanele anestezice sau alte medicamente, mai ales cnd coexist afeciuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia sau nivelul sczut de potasiu trebuie corectate. Pacienii care au beneficiat de un tratament cu steroizi pot necesita administrarea intravenoas a acestora nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical. Medicaia antiinflamatorie trebuie ntrerupt cu cteva zile naintea interveniei. Artroplastia total de old cauzeaz, de regul, o pierdere de snge, n timpul interveniei chirurgicale, de 500-1500 ml. Transfuzia este necesara la majoritatea pacienilor. Riscurile legate de transfuzie fac ca recurgerea la administrarea de snge de la donatori s fie foarte parcimonioas i, pe ct posibil, evitat [6]. Soluii alternative, cum ar fi autotransfuzia, au intrat deja n practica curent [7, 8, 9, 10, 11]. Se recolteaz trei uniti de snge pentru interveniile de prim intenie i 4-5 uniti pentru interveniile de revizie. Sngele poate fi pstrat pn la 35 de zile sau chiar mai mult, dac este congelat. Este necesar a se respecta un interval de timp de 5 zile ntre recoltri [7, 8, 10, 11]. Studii comunicate de Thompson, Woolson, Marsh i Tanner [6] demonstreaz c autotransfuzia este suficienta pentru 62-71% din artroplastiile de prim intenie. Intervenia chirurgical se realizeaz, de obicei, cu anestezie general intravenoas sau intubaie orotraheal, dar se poate efectua i anestezie rahidian sau bloc epidural. Alegerea i aparine, n general, anestezistului i se bazeaz pe existena unor probleme medicale specifice [12]. Tratamentul antibiotic profilactic conform unui protocol per i postoperator trebuie s fie regula [13]. n principiu, se administreaz 1-2g de cefalosporin, generaia a II-a sau a III-a, la inducia anestezic i opional 1g de cefalosporin la sfritul interveniei, n funcie de lungimea i complexitatea actului operator. Tratamentul antibiotic profilactic este apoi urmat nc 24-48 ore, pn la suprimarea drenajului aspirativ, continuat la nevoie n funcie de alura clinic i biologic a evoluiei postoperatorie imediate. Cu 12 ore naintea interveniei se administreaz un anticoagulant, de regul o heparin fracionat, n raport cu parametrii coagulrii investigai anterior operaiei. Tratamentul anticoagulant n doz preventiv, se continu apoi pn la mobilizarea pacientului operat.
55
1.2. Sala de operaie

Asepsia slii de operaie n care se va efectua artroplastia este crucial din urmtoarele motive [14]: - infeciile postoperatorii dup artroplastii totale sunt catastrofale; - contaminarea prin aer, sau prin contact a plgii operatorii, poate fi mai grav n aceste cazuri; - n pacient rmne o mare cantitate de material strin implantat ; Prin definiie, sursa de contaminare bacterian endogen o reprezint chiar pacientul. De aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie s fie dubl [16]: - general: prin detectarea i eradicarea cu cteva sptmni nainte de intervenie a focarelor infecioase latente sau patente ca: infecii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare sau digestive; - local: prin splarea i dezinfectarea pielii, baie n seara dinaintea interveniei, brbierit al zonei operatorii. Antiseptizarea ntregului membru inferior, n momentul interveniei, completeaz gama msurilor preventive pentru combaterea contaminrii. n acest scop, se badijoneaz ndelung i pe ntreaga sa suprafaa, cu iod sau betadin, membrul inferior afectat. Izolarea marginilor tegumentului incizat cu ajutorul unor folii adezive de plastic i utilizarea unor cmpuri chirurgicale i mnui neabsorbante pot contribui la prevenirea acestui gen de contaminare endogen. Sursele de contaminare bacterian exogen sunt reprezentate de: personalul slii de operaie, instrumentar contaminat, mnui perforate i aerul din sala de operaie [16, 17, 18, 19]. Bacteriile din aer sunt prezente n picturile expirate de echipa operatorie i n particule de praf existente pe cmpuri i pe hainele personalului, ridicate de pe sol prin micrile personalului n sala de operaie, sau prin deschiderea i nchiderea uilor. Intervenia se realizeaz n sala de operaie convenional, dac ea este strict rezervat unei chirurgii aseptice, cu dezinfecii frecvente folosind soluii i metode moderne de antiseptizare i lmpi bacteriostatice i bactericide cu radiaii ultraviolete [18]. Rata infeciei postoperatorii, estimat de Charnley la 8% [16], s-a redus n prezent la maximum 1% [20], dup ce s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilare a aerului din sala de operaie folosind un flux laminar vertical sau orizontal i a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip scafandru [21, 22].
1.3. Planning i calcul grafic preoperator

naintea interveniei vor fi efectuate radiografii ale bazinului, i radiografii n incidena standard, fa i profil, ale oldului afectat, care s permit aprecierea grosimii cortexului, limea i forma canalului medular n care se va introduce tija [23, 24]. Radiografiile de bazin trebuiesc analizate pentru a aprecia dac exist suficient os pentru fixarea cupei acetabulare, estimnd ct va fi necesar de frezat [25]. Necesitatea folosirii unui grefon osos pentru fixarea cupei sau dac osteofitoza exuberant sau protuzia intraacetabular a capului vor face dificil luxaia, vor fi de asemenea estimate radiografic preoperator [26]. La pacienii cu luxaie congenital de old, radiografia de bazin va determina
56
Paul Botez
cantitatea de os restant ce poate fi utilizat pentru fixarea cupei. n luxaiile traumatice, dup fracturi vechi de cotil, alturi de radiografiile clasice sunt necesare i radiografii n incidene oblice (obturatorie i iliac) pentru a aprecia existena i valoarea unui defect osos important n peretele posterior. Pentru evaluarea strii acetabulului, o tomografie computerizat poate fi uneori de mare folos [27]. Evaluarea i planning-ul preoperator includ i demersurile ce trebuiesc fcute pentru a avea la ndemna implanturile i instrumentarul corespunztor tuturor situaiilor previzibile [27]. Planning-ul preoperator, care permite msurarea dimensiunilor probabile ale componentelor protezei de implantat se realizeaz folosind abloanele de plastic transparent, furnizate de productorii protezelor. O analiz atent cu ajutorul acestora nltur mult din munca n sal i reduce timpul operaiei, eliminnd necesitatea repetrii unor pai.
Figura 38
Aprecierea mrimii i formei protezei utiliznd abloane transparente
abloanele sunt de ajutor n selectarea tipului de implant cel mai potrivit, a mrimii acestuia i a lungimii colului femural, necesare obinerii egalizrii membrelor i a reglajului medial (offset) (fig.38) [23]. Studiul preoperator se face pe radiografia de fa de bazin, cu ajutorul abloanelor tansparente ce reprezint design-ul i conformaia exacta a pieselor protetice, mrite cu 15-20% (fig.39) [28]. Pe ablonul prezentat sunt marcate linia de rezecie (R) i linia de referin trohanterian (T); distanele de la micul trohanter la R i de la marele trohanter la T se msoar cu ajutorul riglei gradate existente pe ablon. Marcarea i msurarea acestor repere permite o corect ajustare a taliei protezei la conformaia oldului de operat. Folosirea abloanelor va permite, deci, determinarea situaiei implantului i talia cotilului care va fi utilizat, nivelul seciunii colului i talia piesei femurale care se adapteaz cel mai bine la morfologia femurului. Acest lucru se realizeaz prin superpozoia ablonului att pe oldul sntos ct i pe cel afectat (fig. 40) [21]. Dac leziunea este unilateral, referina o reprezint partea sntoas.

Nume: Data:
57
Figura 39
Exemplu de ablon transparent necesar studiului clinic preoperator
Figura 40
Aprecierea corect a taliei implantului i a nivelului de rezecie a colului femural prin suprapunerea ablonului pe oldul sntos i cel afectat
Cupa se include n cotil, iar piesa femural umple canalul medular, n timp ce, centrul capului su se suprapune pe cel al capului femural i al cotilului protetic. Nivelul teoretic al seciunii colului se repereaz uor, fiind situat la un nivel variabil deasupra micului trohanter (fig. 41 a, b) [29].
58
Paul Botez .
Figura 41
Etapele planning-ului preoperator folosind abloane transparente a planning pentru cotil b planning pentru femur
Dac leziunea este bilateral, cu o distrucie important de ambele pri, nu mai exist nici o referin. Principiul este acelai: s situm n mod ideal cotilul protetic cel mai bine adaptat i s gsim piesa femural care umple cel mai bine canalul medular. Distana ntre centrul capului femural i cel al cotilului indic alungirea de membru pe care o va realiza intervenia [30].
59
2. Tehnica de implantare a unei proteze totale de old, cimentat sau necimentat, de prim intenie
Tehnica specific de inserie a unei proteze totale de old variaz n funcie de numeroi parametri [31]: - metoda de fixare n os; - pregtirea acetabulului i fixarea componentei cotiloidiene; - forma componentei femurale (dreapt sau curbat, anatomic), - tij femural, cu sau fr coleret; - lungimea tijei; - modul de asamblare a componentelor modulare femurale. Instrumentarul, livrat mpreun cu proteza respectiv, este specific i trebuie ntotdeauna folosit, pentru c, dei instrumentele diferitelor proteze folosesc acelorai scopuri, pot exista diferene substaniale ntre configuraia lor i modul de asamblare i utilizare. De aceea, chirurgul i echipa operatorie trebuie s fie pe deplin familiarizai cu tot acest instrumentar i modul su de utilizare, nainte de executarea interveniei chirurgicale propriu-zise.
2.1. Ci de abord chirurgical ale oldului

n artroplastia oldului s-au dezvoltat mai multe variante de aborduri i tehnici chirurgicale, ca urmare, n primul rnd, a tendinei chirurgilor de a individualiza operaiile n funcie de propria experien clinic [30, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. Cile de abord chirurgical difer esenial prin: 1. poziia pacientului, care poate fi n decubit dorsal sau lateral; 2. execuia osteotomiei trohanteriene sau nu; 3. modul de luxare a oldului, anterior sau posterior. Alegerea unui anumit abord chirurgical este, n mare parte, o problem de preferin personal i antrenament [38]. Protocolul chirurgical pentru o protez total de old poate argumenta folosirea unei anumite ci de abord [39, 40, 41, 42, 43]. n realitate, ns, toate componentele femurale sau acetabulare folosite pot fi introduse n mod corespunztor prin aborduri diferite, cu condiia ca acestea s ofere o expunere adecvat. Fiecare tip de abord are avantaje i dezavantaje relative [44, 45, 46]. Marea chirurgie a oldului se face, n funcie de coal, pe cale antero-extern [43] sau postero-extern [47], cu sau fr trohanterotomie [42, 48]. Pentru uurina manevrelor pe care le permite i pentru lumina n plag, majoritatea chirurgilor ortopezi prefer cile antero-externe i externe (Bauer [49], Hardinge [34], Mller-Gay [30, 50, 51]) sau postero-externe (Gibson, Moore [36, 38, 43]) (fig.42 a, b).
60
Paul Botez
a cale extern;
b cale postero-extern
Figura 42
Cile de abord cel mai des folosite n artroplastia protetic a oldului
2.2. Etapele preliminare ale interveniei

2.2.1. Instalarea bolnavului
Bolnavul va fi aezat n decubit lateral strict, pe masa de operaie chirurgical ordinar. Un sprijin pelvian n dou piese, unul sacrat, altul pubian, solidare cu masa de operaie, vor menine solid bazinul fixat n aceasta poziie. n acelai timp, membrul inferior este meninut la orizontal, pe un suport special sau dou suporturi, unul la nivelul coapsei, strict deasupra genunchiului i celalalt la nivelul gambei, deasupra gleznei [29, 30]. Capul se sprijin pe un suport sau o pern, iar membrele superioare se fixeaz unul pe o mas ngust i altul pe un suport special (fig.43 a). Aceasta poziie n decubit lateral trebuie s fie strict i s rmn astfel pe tot parcursul operaiei, n ciuda manevrelor operatorii, deoarece orientarea cotilului se va face n cursul interveniei dup planurile de referina din spaiu. Trebuie deci, acordat cea mai mare atenie la instalarea bolnavului. Trebuie verificat atent dac masa este la orizontal i cobort la maximum i dac sprijinul pelvian este strns suficient, evitnd totodat orice compresiune vascular prin piesa pubian, care trebuie centrat pe os.
Figura 43
a - instalarea i poziionarea bolnavului n vederea protezrii oldului b izolarea i badijonarea membrului inferior
Artroplastia protetic de old 2.2.2. Badijonarea i aezarea cmpurilor
61
Membrul inferior, jumtatea inferioar a trunchiului i perineul sunt larg badijonate cu alcool iodat sau betadin. Cmpurile utilizate sunt, n general, n funcie de obiceiurile i posibilitile serviciului. Se folosesc: cmpuri laterale, cmp cu gaur, cmpuri pentru cap i picioare, jerseu tubular pentru izolarea membrului, cmp pentru punga marsupiu, folosit la luxarea membrului inferior, cmp adeziv izolator, folie adeziv de incizie etc. (fig. 43 b) [52].
2.2.3. Poziia echipei operatorii i a meselor cu instrumentar

Sunt necesare cel puin dou mese, dintre care una plasat la dreapta chirurgului i la ndemna sa. Operatorul principal se aeaz la spatele bolnavului, primul ajutor n faa sa, de partea cealalt a bolnavului, iar al doilea ajutor n stnga, util i ca instrumentist [30].
2.3. Tehnica de implantarea a unei proteze totale cimentate de prim intenie (timpi operatori standard)
2.3.1. Incizia cutanat
Este longitudinal, extern, lung de aproximativ 20cm, centrat pe vrful marelui trohanter, lejer ncurbat n sus i ctre napoi, pentru a mima direcia fibrelor marelui fesier (fig. 44 a) [29, 30]. Dup incizia esutului celular subcutanat se face hemostaza ngrijit a arteriolelor i venulelor. Se incizeaz apoi fascia lata i aponevroza superficial a marelui fesier, respectnd cu grij direcia fibrelor sale musculare. Aceasta se disociaz cu blndee, i destul de uor, prin simpla lrgire a inciziei. La partea superioar, nalt i profund, exist, adesea, un pedicul vascular transversal, aplicat pe aponevroza mijlociului fesier, care poate fi evitat, deoarece secionat, snger suprtor (fig 44 b). Marginile inciziei sunt protejate prin cmpuri cusute la fascia lata. Se introduc apoi deprttoare autostatice Gosset, superior i inferior sau un cadru Charnley, sub aponevroz. Prin aceast manevra se lrgete mult cmpul operator, permind un abord facil n profunzime [30].
Figura 44
a incizie cutanat; b incizia fasciei lata i a aponevrozei superficiale
62
Paul Botez
2.3.2. Disecia muscular

Se secioneaz apoi fasciculul anterior al mijlociului fesier avnd ca reper vrful marelui trohanter, care nu trebuie depit, altfel existnd riscul lezrii nervului fesier superior. Sub mijlociul fesier secionat i reclinat se repereaz, acoperit de un strat grsos, muchiul mic fesier. Se roteaz extrem membrul inferior i se secioneaz tendonul de inserie al micului fesier i baza de inserie a capsulei articulare intim aderent de muchi (fig. 45).
Figura 45
Disecie muscular (mijlociu i mic fesier)
Se completeaz apoi secionarea capsulei articulare n axul colului femural de la inseria sa pe sprnceana cotiloid, realizndu-se astfel seciunea n T sau n halebard a complexului capsulo-muscular (fig. 46). Artrotomia trebuie sa fie larg, iar cele dou margini ale capsulei incizate vor fi reclinate i puse pe repere de ateptare sau dup caz se va face capsulotomie sau capsulectomie.
Figura 46
Capsulotomie cu artrotomie n T sau n halebard
Artroplastia protetic de old 2.3.3. Secionarea colului
63
Dup capsulotomie se evideniaz bine colul i capul femural. Se alunec trei deprttoare Hohmann, dou pe capsul, deasupra i dedesubtul colului i al treilea sprijinit pe bazin, pe deasupra rebordului anterior al cotilului (fig. 47).
Figura 47
Evidenierea colului i capului femural dup capsulotomie, cu posibilitatea luxaiei anterioare a oldului
Figura 48
Secionarea colului femural in situ cu fierstrul oscilant
Secionarea subcapital a colului se face n situ (fig. 48), cu motorul oscilant, totul protejat de cele trei deprttoare Hohmann. Cnd este posibil, se prefer secionarea colului dup luxarea anterioar a capului femural, manevr care se realizeaz prin rotaia extern, adducia i flexia membrului inferior, care va fi introdus apoi n punga-marsupiu, pregtit anterior. Manevrele de extragere i luxare a capului femural nu trebuie s fie brutale, intempestive i prelungite, deoarece exist riscul fracturii la distan, pe trohanter sau pe diafiz. Manevrele prin care se realizeaz luxaia vor fi ajutate de un deprttor Hohmann, alunecat pe faa posterioar a marelui trohanter i de o spatul alunecat intraarticular, ntre cap i cotil, la polul su antero-superior (fig. 49).
Figura 49
Extragerea capului femural secionat
64
Paul Botez
Dac manevrele de luxaie sunt dificile, trebuie verificate i ndeprtate cauzele ce pot mpiedica realizarea manevrei. Acestea pot fi n principal: insuficiena seciunilor musculotendinoase i capsulare aderente i osteofite exuberante, etc. Dac i dup ndeprtarea acestor cauze luxaia nu este realizabil facil nu trebuie insistat, trecndu-se la secionarea n situ a capului femural. Apoi, capul secionat se extrage din cotil, cu ajutorul unui tirbuon, de preferin integral sau, dup caz, cu fragmente multiple (fig. 49). Pe toat durata interveniei se va pstra capul femural extras. El poate folosi la confecionarea unui grefon de reconstrucie cotiloidian sau a unui buon osos, alunecat n diafiza femural, pentru a permite cimentarea n presiune a piesei femurale. n acest stadiu, dac oldul este prea puin mobil i vizibilitatea i accesul la cotil limitate, se impune o secionare parcimonioas a muchilor rotatori externi.
2.3.4. Prepararea cotilului

2.3.4.1. Excizia bureletului cotiloidian Se face fr a dezinsera sau seciona capsula, astfel nct s poat fi vzut tot conturul cotilului. Pentru a mri vizibilitatea i accesul asupra cotilului, trei deprttoare Hohmann se vor plasa pe marginea anterioar, posterioar i inferioar a cotilului (fig. 50).
Figura 50
Expunerea cotilului
Figura 51
Prepararea cotilului i rezecia osteofitului din arrire fond-ul cotilului
Partea anterioar a mijlociului fesier, a micului fesier i vestigiilor capsulare vor fi reclinate i fixate pe un cui Steinmann, nfundat pe faa extern a osului iliac, un pic deasupra sprncenei cotiloide. Un al doilea i al treilea cui Steinmann vor fi, de asemenea, nfundate n jurul cotilului, fixnd i deprtnd capsula. Prepararea cotilului continu cu excizia esutului celulo-grsos i sinovial din arrirefond-ul cotilului sau, prin ndeprtarea unui osteofit, frecvent la acest nivel. La rasul ligamentului transvers, se practic hemostaza arterei ligamentului rotund (fig.51).

2.3.4.2. Frezajul Este urmtoarea etap i se realizeaz cu freze calibrate ataate la motor (fig. 52).
65
Figura 52
Frezajul cotilului
n prealabil, osul scleros este ndeprtat cu dalta Gosset, pe toat circumferina zonei articulare portante. n principiu, ndeprtarea acestei zone de os scleros trebuie fcut pn cnd osul subjacent snger, expresie a viabilitii sale. Nu trebuie, totui, insistat asupra acestui timp, deoarece exist riscul perforrii intrapelvine atunci cnd peretele cotilului este scleros, dur, dar n acelai timp friabil i subire, iar capitalul de os spongios este minim sau inexistent. Se continu cu frezele la motor, pn cnd adncimea cotilului va permite inserarea unei cupe bine acoperite superior. Frezajul nu trebuie, nici el, s fie excesiv, pentru a favoriza totui un sprijin periferic pe os dur i conservarea la maximum a osului subcondral. De principiu, frezajul se va opri atunci cnd sngele ncepe s perleze difuz suprafaa sa, fapt ce permite remodelajul ulterior al interfeei os-ciment. Frezajul trebuie nceput ntr-o direcie principal medial, iniial, cu freze de talie mic. Apoi talia frezelor este gradual crescut, n raport cu talia i suprafaa cotilului. Talia corect a implantului ce va fi cimentat se stabilete prin introducerea n cotil a cotilurilor de ncercare (fantom), fixate pe portcupa de ghidaj (fig. 53). Se poate aprecia, astfel, diametrul viitoarei cupe, orientarea sa corecta i poziia n raport cu reperele spaiale.
Figura 53
Aprecierea taliei corecte a implantului care va fi cimentat folosind cotil de ncercare (fantom)
66
Paul Botez
2.3.4.3. Finalizarea preparrii cotilului Se realizeaz prin forarea a trei orificii de ancraj cu diametrul de 6mm i profunzime de 8-10mm (fig. 54). Orificiile vor fi orientate n spaiu n trei direcii: spre osul iliac superior, sub sprnceana cotiloidian, anterior n ramul ilio-pubian i, posterior, n ramul ischio-pubian. Aceste orificii trebuie s fie nonperforante, adic s nu depeasc a doua tblie a osului iliac. n caz de perforare n bazin, orificiul trebuie obturat printr-un grilaj metalic. Toate orificiile de ancraj sunt curate cu o chiuret fin, iar osul acetabular, deja frezat, care snger difuz, este irigat continuu cu un jet de lichid fiziologic. O ultim inspecie a cotilului va verifica dac orice esut moale a fost eliminat din acetabul sau dac nu persist mici fragmente de os scleros ce nu au fost ndeprtate prin frezaj i splare.
Figura 54
Forajul gurilor de ancraj orientate superior, anterior i posterior
Se usuc apoi cotilul i se fixeaz un buret hemostatic pentru a opri sngerarea. Se obine astfel un pat osos uscat, gata s primeasc implantul de polietilen, care urmeaz s fie cimentat. 2.3.4.4. Cimentarea cupei de polietilena Cimentul acrilic se prepar amestecnd monomerul lichid la pudra de polimer. De ndat ce cimentul nu mai lipete mnuile i are consistena plastilinei, poate fi modelat i mpins n fundul cotilului, ct mai bine, pentru a umple gurile de ancraj i a evita insinuarea unei pelicule ntre os i ciment (fig. 55).
Figura 55
Introducerea cimentului acrilic n cotil i modelarea sa pentru a umple gurile de ancraj
67
Dac sngele sau mici resturi osoase se insinueaz n ciment n timpul cimentrii, rezistena cimentului polimerizat se reduce cu 50-70% (Homsi, Gruen, [30]). Invers, punerea n presiune nainte i n timpul polimerizrii, crete rezistena sa cu 20-30% (DeWijn, Lee, Gruen, [30]). 2.3.4.5. Prezentarea cupei i orientarea sa. Cupa este la nceput prezentat ntr-o poziie aproape transversal i mpins nuntru ct mai departe posibil, cu ajutorul unei portcupe i a unui ghid poziionator. Cimentul n exces este ndeprtat cu chiureta, n timp ce presiunea se menine cu ajutorul portcupei mpins n presiune (fig. 56).
Figura 56
Prezentarea, poziionarea i cimentarea cupei de polietilen
Orientarea spaial a cupei, respectnd nclinaia sagital de 40o i anteversia de 10-15o
Figura 57
Se verific totodat orientarea spaial a cupei, care trebuie s respecte nclinaia de 30-45o n plan sagital i 10-15o de anteversie. Aceast orientare va permite o flexie de cel puin 110o, compatibil cu mobilitatea normal a oldului (fig. 57). Dup ce poziionarea i orientarea cupei au fost asigurate, se aplic o presiune continu pe portcotil pn cnd cimentul se ntrete. n faza de polimerizare, cnd cimentul se nclzete, se va spla cu jet de ser fiziologic i se va ateniona anestezistul asupra riscului de hipotensiune brusc. Dup ntrirea i ndeprtarea port-profilului, se vor exciza mici fragmente de ciment n exces ce pot jena sau se pot desprinde, alunecnd apoi ntre piesele protetice, cu risc de accelerare a procesului de uzur.
68
Paul Botez
2.3.5. Prepararea femurului

2.3.5.1. Expunerea femurului proximal Membrul inferior este pus n flexie, abducie i rotaie extern, manevra ce va expune bine femurul proximal, n timp ce restul membrului inferior va cdea spontan la verticala fr nici o susinere suplimentar (fig. 58).
Figura 58
Manevra de expunere a femurului proximal
.
Muchii fesieri vor fi protejai cu dou deprttoare Hohmann, unul plasat sub psoas, la rasul corticalei mediane a colului femural i un altul sub marele trohanter, pentru a ridica i a expune mai bine partea proximal a femurului. 2.3.5.2. Prepararea propriu-zis Se ncepe prin excavaia moderat a bazei colului femural cu o preducea sau o lam osteotom, cu punct de plecare foseta digital (fig 59).
Figura 59
Prepararea orificiului de intrare a tijei femurale
Figura 60
Explorarea canalului medular cu o epu care permite ghidajul corect al alezoarelor
69
Urmeaz apoi explorarea canalului medular cu o epu; acest timp este esenial deoarece stabilete direcia exact a canalului i degajeaz suficient bontul nainte de a utiliza rapele (fig. 60). Alezajul prealabil al canalului medular se realizeaz cu ajutorul unui alezor conic, la mn sau la motor, n axul diafizei. Alezajul cu rape se face penetrnd i retrgnd alternativ rapa pe o distan mic. Se realizeaz astfel penetrarea sa complet prin introducerea progresiv n canal (fig. 61).
Figura 61
Alezajul femural folosind rape cu dimensiuni progresive
Alezajul la motor nu este dect rareori utilizat, i cu parcimonie, avnd drept scop obinerea unui ajustaj perfect al piesei femurale. Rapa modular, de talie prealabil determinat, este introdus i implantat n profunzime, permind adaptarea sa cea mai fix posibil. Distana dintre micul trohanter i nivelul tranei de seciune este msurat i comparat cu cea prevzut pe planul grafic operator. Pentru meninerea celor 10o de anteversie necesare se poate folosi tija ghid transversal. Tija ghid transversal permite controlul de visu al gradului de anteversie. Pentru a evalua anteversia, se las gamba s cad vertical, n timp ce pentru prepararea femural ea este meninut ntr-o direcie aproape orizontal (fig. 62).
Figura 62
Controlul anteversiei tijei femurale
70
Paul Botez
2.3.5.3. Alegerea tijei i proba cu proteza fantom Se fixeaz apoi capul fantom pe rapa lsat n canalul femural i se tenteaz reducerea. Aceasta se obine, pe de o parte prin traciunea n ax i rotaia intern a membrului inferior, concomitent cu apsarea pe capul fantom, folosind un mpingtor (fig. 63). Dup obinerea reducerii, se expune articulaia, pentru a verifica poziia protezei i a aprecia anteversia colului, care trebuie s fie de aproximativ 10o. Anteversia combinata a colului i a cotilului nu trebuie sa depeasc 20-25o. (fig. 64). Se testeaz apoi amplitudinile maximale de mobilitate, cutnd o tendin la luxaie sau un efect de cama osteofitic, ndeosebi posterior. Flexia trebuie s fie mcar de 90o, iar rotaia intern i extern trebuie sa fie libere (fig. 65).
Figura 63
Proba reducerii folosind proteza de ncercare (fantom)
Figura 64
Verificarea poziiei protezei i aprecierea anteversiei combinate finale (col femural plus o cotil, 25 )
Figura 65
Controlul mobilitii i stabilitii oldului protezat

2.3.5.4. Inseria piesei femurale protetice definitive
71
oldul este din nou luxat i se mai verific o dat distana care separ planul de rezecie al colului i marginea inferioar a capului. Apoi proteza de ncercare este retras i canalul medular este irigat n jet pentru a cura interstiiile osoase, apoi este uscat prin aspiraie. Se introduce apoi un buon dedesubtul vrfului tijei protetice alese. Acest buon este destinat s favorizeze o mai bun repartiie a cimentului, crescnd presiunea sa n momentul introducerii i n timpul inseriei protetice [53]. n locul buonului osos se poate utiliza buon de polietilena sau un buon bioresorbabil (fig. 66).
Figura 66
Introducerea n canalul medular femural al
Canalul medular este, nc o dat, irigat i uscat prin aspiraie [53]. Introducerea cimentului se face, de regul, prin injectarea la seringa n presiune. Pentru a permite eliminarea aerului i a sngelui n momentul injectrii cimentului [54], se introduce n canalul medular un mic dren aspirativ. Dup injectarea cimentului se introduce imediat piesa femurala, retrgnd totodat tubul de dren (fig. 67) [53].
Figura 67
Injectarea cimentului n canalul femural
72
Paul Botez
Anteversia se controleaz i se nfund proteza pn la limita dorit (fig. 68).
Figura 68
Introducerea piesei femurale protetice definitive n canalul femural plin cu ciment acrilic
Excesul de ciment se elimin cu o chiuret, pn la 2mm dedesubtul planului de rezecie al colului, i se ateapt ntrirea cimentului (fig.69), sub supraveghere strict a acestui moment de ctre anestezist [54].
Figura 69
Impactarea protezei pn la limita dorit, sub controlul anteversiei i eliminarea excesului de ciment
73
Conul protezei este bine curat i se introduce capul metalic care se fixeaz printr-o lovitur de ciocan, prin intermediul impactorului (fig. 70). oldul este apoi redus i amplitudinea micrilor este verificat din nou (fig. 71). Cteodat, un osteofit produce un efect de cama posterior i poate fi rezecat n acel stadiu.
Figura 70
Introducerea capului metalic protetic i blocajul su folosind impactorul de cap femural (vezi i fig 69)
Figura 71
Reducerea luxaiei, cu proteza implantat, i verificarea stabilitii finale a oldului protezat
2.3.5.5. nchiderea plgii Se sutureaz n planuri succesive, ncepnd cu sutura capsular (dac s-a pstrat capsula) i reinseria tendonului mic fesier, continund cu sutura fasciculului anterior al mijlociului fesier secionat. Un drenaj aspirativ tip Redon este plasat n articulaie i un al doilea posterior, pe planul muscular, sub fascie. Fascia lata este suturata cu fire separate, cu material lent resorbabil, iar esutul celular subcutanat cu catgut. Tegumentul se sutureaz cu fir neresorbabil (fig. 72 a, b).
Figura 72
74
Paul Botez
2.4. Tehnica de implantare a unei proteze totale necimentate de prim intenie.

Majoritatea timpilor operatori de baz sunt aceiai ca pentru protez total cimentat [29, 51]. Exista totui o serie de manevre i timpi specifici ce trebuiesc evideniai [207, 269].
2.4.1. Prepararea acetabulare
cotilului
fixarea
componentei
Se utilizeaz aceleai rape ca pentru cupa cimentat. Ultima utilizat este acionat la mn i talia sa trebuie s fie de 2mm inferioar taliei armturii metalice (fig. 73). Armatura de prob este fixat pe port-armatura specific, fapt ce permite controlarea poziiei i a congruenei n cotil. Uneori pentru a obine o congruen i poziie perfect, trebuie adugate grefoane osoase (fig. 74).
.
Figura 73
Prepararea cotilului prin frezaj cu 2mm sub talia armturii metalice
Figura 74
Controlul poziiei i congruenei n cotil cu armtur de prob
2.4.1.1. Poziionarea armaturii metalice Armatura metalic aleas este fixat pe o port-armatur cu ghid de poziionare. Se obine o nclinaie de 40o i o anteversie de 10-15o, atunci cnd reperele sunt paralele cu axul corpului, iar reperul de declinaie este perpendicular la sol (fig. 75 a, b).
Figura 75
a orientarea armturii n plan frontal b orientarea armturii n plan sagital

2.4.1.2. Fixarea armaturii acetabulare
75
Dac aceasta este fr orificii pentru nurubare, se introduce armatura metalic pe portcotil i se fixeaz n acetabul prin presare, n sistem press-fit. Dac armatura este prevzut cu orificii pentru nurubare se foreaz un prim orificiu n os, folosind un burghiu flexibil de 3,5mm pe un ghid al capului urubelniei n grosimea armturii. Dac orificiul trebuie aprofundat, ghidul se retrage i mana sa se utilizeaz din nou pentru a dirija din nou burghiul n gaur. Profunzimea gurii se msoar cu un msurtor special, cudat. Intrarea n gaur este tarodat. Se introduce un urub spongios de mrime adaptat, fie cu urubelni lung, fie cu o urubelni cardanic cu cap hexagonal (fig. 76). Primul orificiu se foreaz n os ct mai medial de armatur, apoi se continu cu celelalte uruburi n aceeai manier. De obicei, pentru o fixare convenabil sunt necesare 3-4 uruburi scurte. Cnd uruburile sunt strnse, capurile lor trebuie s fie complet pierdute. Fanta armturii n titan este umplut cu os spongios, astfel nct s permit colonizarea osoas a suprafeei sablate i obinerea unei stabilizri secundare biologice. Un spaiu liber ntre sprncean cotiloid i rebordul armaturii va fi umplut cu grefoane osoase. Osul n exces va fi ndeprtat (fig. 77).
Figura 76
Fixarea armturii metalice acetabulare cu 3-4uruburi de spongie, speciale, folosind urubelnia cardanic
Figura 77
Garnisajul fentelor armturii cu grefoane de os spongios
2.4.1.3. Instalarea cupei de polietilena Cupa de polietilen este adaptat la portcup i tetonul su de centraj este angajat n orificiul central al armaturii. Mobilizarea sa blnd permite angrenarea rebordului crenelat n armatur. Crenelurile permit plasarea rebordului cupei n poziia ce permite cea mai bun amplitudine de micare i cea mai bun stabilitate. Cupa se fixeaz prin cteva lovituri de ciocan aplicate impactorului iar rebord este plasat de obicei ntre ora 6-11 a unui cadran imaginar (fig. 78 a, b).
76
Paul Botez
.
a b
Figura 78
a inseria cupei de polietilen n armtura metalic b cupa de polietilen inserat cu rebordul orientat postero-superior
2.4.2. Prepararea femurului i fixarea componentei femurale

2.4.2.1. Rezecia cervico-cefalic Colul femural este secionat imediat sub cap dup un plan aproape perpendicular de axul femural. Aceasta va permite ajustarea transei de rezecie n funcie de necesiti. Dup expunerea femurului proximal, se msoar distana dintre planul de rezecie i micul trohanter i se compar cu previziunile stabilite pe planul grafic preoperator (fig. 79).
Rezecie cervico-cefalic i ajustarea tranei n funcie de necesiti
Figura 79
Alezaj femural cu rape cu dimensiuni progresive
Figura 80
2.4.2.2. Alezaj i ajustarea rezeciei Prepararea extremitii superioare a femurului se realizeaz, n principiu, conform tehnicii pentru proteza total cimentat, cu specificaia ca ultima rap folosit trebuie s fie fix i bine ajustat n canalul medular (fig. 80). Talia sa va reprezenta talia definitiv a viitoarei piese femurale Se introduce apoi capul de prob i se face proba reducerii.

2.4.2.3. Introducerea tijei definitive
77
Se scoate rapa care a folosit i de proteza de ncercare i se nlocuiete cu piesa femural necimentat definitiv, care se introduce n sistem press-fit. nainte ca proteza s fie definitiv impactat, cavitatea medular i piesa protetic femural sunt garnisite cu grefoane spongioase autologe sau homologe pn la rebordul coreletului (fig. 81 a, b; fig. 82 a, b).
.
a b
Figura 81
a introducerea piesei femurale necimentate definitive b garnisirea cavitii medulare i a piesei protetice cu grefon spongios
Figura 82
a impactarea piesei femurale n sistem press-fit cu contact intim ntre coleret i osul cortical medial b rezultat final dup reducerea protezei
78
Paul Botez
3. ngrijiri postoperatorii i recuperator al oldului protezat
tratamentul
Nu exist un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat [14, 56, 57]. Dei se poate obine un old nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grbi recuperarea mobilitii i funcionalitii, va diminua chioptatul i va ajuta pacientul s se ntoarc la un stil de via independent. n perioada postoperatorie imediat, oldul este aezat ntr-o abducie de aproximativ 15o n timp ce pacientul i revine dup anestezie. n acest scop se utilizeaz o pern triunghiular care menine abducia i previne o flexie excesiv. Dispozitivul ajut, de asemenea, la ntoarcerea pe partea opus, dar limiteaz micarea independent ntr-un anumit grad.oldul poate fi meninut n abducie i prin plasarea membrului n suspensie. O uoar traciune poate fi aplicata timp de 24 ore sau pn se obine din nou controlul asupra musculaturii. Mobilizarea la pat este ncurajat fr a permite ntoarcerea imediat a bolnavului. Majoritatea pacienilor se simt bine i pot ncepe exerciii de recuperare din prima zi postoperator [57]. Se execut precoce exerciii de respiraie profund, contracii izometrice gluteale ale cvadricepilor i uoare micri de rotaie la planul patului. Ridicarea ntins a membrului inferior, benefic dup artroplastia total de genunchi, nu este folositoare dup artroplastia total de old. Acest exerciiu conduce la apariia durerilor n gamb i exercit un efort unitar de rotaie asupra componentei femurale n perioada postoperatorie imediat. Pacienilor li se recomand s execute aceste exerciii timp de cteva ore i este apoi nceput mobilizarea. n a dou zi postoperator, pacientul st la marginea patului sau ntr-un scaun, n poziie semiculcat, cu una sau dou perne, care previn flexia excesiv [57]. O pern aezat ntre coapse limiteaz adducia i rotaia intern. Deoarece perioadele de edere nu sunt confortabile i duc la apariia contracturii n flexie, ele vor fi limitate i crescute progresiv cu cte jumtate de or. Exerciiile de mers pot ncepe din cea de a 3-5-a zi postoperator. Majoritatea pacienilor vrstnici au nevoie de un cadru pentru a-i menine stabilitatea. Muli tineri pacieni au nevoie de un cadru metalic doar pentru cteva zile, apoi trec la folosirea crjelor. Gradul de ncrcare permis al membrului operat depinde de maniera de fixare a componentelor, de prezena grefoanelor osoase structurale, de factorii de cretere a efortului unitar n femur i de osteotomia trohanterului. Dac componentele au fost cimentate, este permis o anumit ncrcare precoce a oldului [57]. Exerciiile de mers se efectueaz obligatoriu n serviciul chirurgical n care s-a practicat intervenia de artroplastie, recuperarea mai complex urmnd a fi continuat n serviciile specializate de fizio-kinetoterapie. Atunci cnd pacientul este capabil s mearg, el poate folosi toaleta, doar dac aceasta are un scaun nlat.Sunt ncurajate exerciiile de extensie ale oldului, mai ales atunci cnd exista o diformitate n flexie, anterioar interveniei. Pacientul trebuie s petreac o parte din timp n supinaie, n fiecare zi, renunnduse la pernele de sub genunchi. Flexorii oldului pot fi ncordai precoce prin flexia oldului opus i meninerea membrului operat ntins pe pat (testul Thomas). Din a 5-7-a zi postoperator, se ncep exerciiile de aplecare, pacientul rostogolinduse pe partea neoperat, cu o pern ntre picioare. Pacientul poate fi externat atunci cnd poate urca i cobor singur din pat i poate urca cteva trepte. El va primi un set de instruciuni, ce conin un program de exerciii
79
ce trebuie efectuate la domiciliu i de precauii ce trebuie respectate pentru a preveni luxarea oldului. Acestea vor fi nsoite de un set suplimentar de instruciuni specifice, din partea chirurgului referitoare la poziiile de instabilitate constatate n timpul operaiei. Majoritatea pacienilor pot fi externai dup 10-12 zile de la intervenie. n primele 6 sptmni dup operaie, pacienii sunt instruii s foloseasc o toalet cu scaun ridicat i una sau mai multe perne obinuite ntre genunchi, atunci cnd sunt aezai pe partea neoperat. Pacientul va fi revzut la 6 sptmni dup operaie, fiind efectuate i radiografii de control [57]. Utilizarea unui baston este ncurajat pn la dispariia durerii i a chioptatului, iar la pacienii cu revizie a protezei, este recomandat folosirea continu a bastonului. Exerciiile de ntrire a musculaturii abductoare vor elimina chioptatul, ele fiind continuate pn cnd pacientul este capabil s ating piciorul pentru a se ncla i a-i ngriji unghiile. Picioarele sunt nclate prin aezarea gleznei membrului operat pe genunchiul opus. Controalele ulterioare, att clinic ct i radiografic, se fac la 3 luni, 6 luni, 1 an i apoi anual [57]. Radiografiile se fac la interval de un an i sunt comparate cu cele anterioare pentru constatarea oricror semne de decimentare, migrare, uzur sau eec al implantului. Controalele regulate sunt eseniale deoarece uzura i osteoliza pot s apar n absena simptomelor clinice i pot ngreuna operaia de revizie. Muli pacieni cu ocupaii secundare se pot ntoarce la lucru dup 6-8 sptmni. Dup 3 luni, ei pot relua activiti ce necesit uoare ridicri i aplecri, dar reluarea muncii fizice dup o artroplastie total de old nu trebuie recomandat. Este permis o activitate atletic limitat. Sunt acceptate notul, ciclismul, golful. Alergrile, sporturile cu racheta sau alte activiti ce necesit o ncrcare la impact repetat i extremele de poziionare ale oldului nu sunt recomandate, iar pacientul trebuie avertizat c asemenea activiti cresc riscul de eec al artroplastiei.
80
Paul Botez
4. Complicaiile artroplastiei protetice de old

Orice intervenie chirurgical major este asociat cu existena unor complicaii, lucru valabil i pentru artroplastia total de old. Chirurgul trebuie s recunoasc aceste complicaii n timp util i s le trateze n mod corespunztor [58, 59]. Complicaiile cele mai frecvente sunt: tromboza venoas profund, fractura sau perforarea diafizei femurale, infecia, instabilitatea (luxaia), formarea de os heterotopic i paraliziile nervoase [58,59, 60].
4.1. Tromboza venoas profund (TVP)

n timp ce tromboza venoas profund poate determina o morbiditate oarecare, riscul real este embolia pulmonar care este ocazional fatal [61]. Incidena trombozei venoase profunde este crescut, dar incidena emboliei pulmonare fatale este, din fericire, sub 1% [61, 62]. Incidena crescut a trombozei venoase profunde n timpul protezrii oldului a fost legat de leziunile vascularizaiei venoase femurale datorit manipulrilor, de staza venoas intra i postoperatorie, cauzat de imobilizare i edemaierea membrului inferior, ca i de existena unei hipercoagulabiliti determinat de traumatismul chirurgical. Civa factori au fost recunoscui ca predispozani pentru tromboza venoas profund, cum ar fi: antecedentele de embolie pulmonar, tratamentul cu estrogeni, cancerul preexistent, vrsta naintat a pacientului i durata interveniei chirurgicale, factor care este sub controlul chirurgului [63]. Au fost utilizate mijloace farmacologice i mecanice pentru a reduce riscul trombozei venoase periferice. Unii chirurgi prefer supravegherea prin examene chimice i teste de laborator cum ar fi venografia i scintigrafia cu fibrinogen marcat, urmat de terapie cu anticoagulante la pacienii cu tromboz diagnosticat [63]. Msurile mecanice, cum ar fi compresiunea pneumatic intermitent, asigur o profilaxie adecvat la pacienii care sunt mobilizai rigid, n timp ce tratamentul cu anticoagulante este recomandat celor care vor fi imobilizai la pat o perioad mai mare de timp. Profilaxia cu heparine cu greutate molecular mic, administrate subcutanat (tip enoxiparin), a intrat n uz curent i este unanim acceptat actualmente pentru pacienii care sufer o intervenie de protezare a oldului [61, 62, 64, 65]. Ea ofer beneficiul administrrii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi, fr a fi nevoie de monitorizarea coagulrii. Deoarece tromboza venoas profund poate determina complicaii grave sau chiar fatale, msurile preventive trebuie stabilite n perioada preoperatorie [66]. Pacientul trebuie s poarte ciorapi antiembolici pe membrul inferior neafectat i ambele membre inferioare trebuie tratate cu compresiune mecanic intermitent n timpul interveniei. Dup operaie, heparina cu greutate molecular mic (Enoxaparina) este tratamentul de elecie [67]. Pacienii care fac embolie pulmonar trebuie s primeasc tratament adecvat cu heparin n doz curativ [62]. Kakkar [65] a stabilit c 29% dintre tromboze apar ntre ziua 1-12 postoperator, 23% ntre ziua 14-24, cu risc de tromboz venoas profund pn n ziua a 21-a postoperator.
81
4.2. Osificarea heterotopic

Incidena osificrilor heterotopice importante dup artroplastia total de old este 510%, dei ea este prezent, ntr-un grad mic la aproximativ 80% din pacieni [68]. Factorii de risc cel mai des incriminai sunt: osificarea heterotopic n antecedente, spondilita anchilopoetic, hiperostoza scheletic difuz idiopatic, traumatismele craniene i sexul masculin al pacientului [69]. Ali factori de risc posibili sunt: osteotomia trohanterului, fractura intraoperatorie, grefa de os, leziunea muscular sau hematomul [69]. Clasificrile osificrilor heterotopice dup Brooker sau Mayo sunt unanim acceptate (tabelul 4) [70, 71]. Pacienii identificai ca fiind cu risc de osificare heterotopic trebuie s aib un tratament profilactic, o intervenie chirurgical atent, drenaj al plgii i splarea plgii nainte de sutur. La pacienii cu risc, radioterapia n doze mici de 6-8 cGy n primele 3 zile dup operaie va preveni osificarea heterotopic de gradul 3-4. Radioterapia poate crea probleme atunci cnd componentele care trebuie s se osteointegreze, ca n cazul protezelor necimentate, nu sunt protejate [72, 73, 74]. Stadiu I II III IV Clasificarea Clasificarea BROOKER MAYO Osificri insulare n prile moi periarticulare 5mm < 50% punte Puni osoase incomplete ce se opresc la peste 1cm de partea opus lateral Puni osoase incomplete ce se opresc la sub 1cm de partea >50% punte opus lateral Anchiloz Anchiloz aparent aparent Tabelul 4 Clasificrile osificrilor heterotopice [75]
Terapia cu indometacin [76] s-a dovedit a fi eficient dei unii pacieni nu tolereaz administrarea lui prelungit. Indometacinul nu este indicat n profilaxia osificrilor n cazul protezelor necimentate, deoarece osteointegrarea poate fi ntrziat. Difosfonaii nu sunt eficieni n prevenirea osificrii heterotopice i nu trebuie utilizai. Dac osificarea heterotopic determin simptome (durere, limitarea mobilitii) excizia chirurgical poate fi luat n consideraie atunci cnd osificarea este pe deplin matur.
4.3. Luxaia dup artroplastia total de old

Incidena luxaiei dup artroplastia total de old variaz n funcie de autor dar este cuprins ntre 18% cu o medie de 22,5% [77, 78]. Civa factori sunt asociai cu riscul crescut de luxaie: sexul feminin, pseudartroza osteotomiei trohanteriene, chirurgia de revizie i folosirea abordului posterior [78]. Factorii importani n prevenirea luxaiei sunt: plasarea corespunztoare a componentelor, tensionarea normal miofascial, design-ul performant al componentelor i gradul de cooperare al pacientului [79, 80].
82
Paul Botez
Variabilele care nu au nici un efect asupra frecvenei luxaiei se refer la amplitudinea micrilor oldului i la dimensiunea capului protetic femural. n acest sens, Un cap cu diametru de 32mm are un avantaj teoretic fa de capul de 22mm deoarece un col de aceleai dimensiuni va face inpingement mai rapid n cazul unui cap de 22 mm [81]. n timpul interveniei chirurgicale, tensiunea miofascial este testat prin traciune asupra femurului. Dac la sfritul interveniei, dup reducerea oldului protezat, exist o deplasare mai mare de 1cm a capului n raport cu cotilul protetic, exist implicit i un risc crescut postoperator de luxaie protetic [82]. Riscul de luxaie dup artroplastia total de old diminu odat ce timpul trece fr producerea luxaiei [83]. Frecvent, prima luxaie apare precoce, n primele 6 sptmni postoperator, i este, cel mai adesea, rezultatul nerespectrii de ctre pacient a indicaiilor din programul postoperator. n cazul primei luxaii, se practic reducerea ortopedic de urgen i sunt analizate atent cauzele posibile de luxaie. Dac poziia componentelor pare s fie adecvat, se recomand imobilizarea gipsat n poziie de reducere, pentru trei sptmni, mpreun cu explicarea precauiilor pe care pacientul trebuie s le ia pentru a evita recidiva [82]. O alt opiune terapeutic o constituie reluarea interveniei cu ndeprtarea componentei acetabulare i nlocuirea ei cu o component bipolar [82]. n cazul luxaiei recidivante trebuie evaluate cu atenie toate cauzele posibile, cu radiografii ale oldului luxabil care permit evaluarea abduciei i anteversiei cupei ca i anteversia capului femural. Examinarea sub ecran poate evidenia prezena unui inpingement iar filmele sub traciune pot releva o tensiune miofascial inadecvat. Imobilizarea gipsat pe termen lung poate reprezenta o soluie posibil n cazul luxaiei recidivante la un pacient cu activitate fizic limitat [82, 83].
4.4. Fractura sau perforaia

Fractura tipic asociat cu artroplastia total de old are loc la nivelul diafizei femurale, dar pot apare i alte fracturi [84]. Fracturile de oboseal ale unei structuri, cum ar fi ramurile pubisului [85], pot apare datorit activitii fizice intense dup ce artroplastia total a ndeprtat durerea de la nivelul oldului. Producerea fracturii sau a perforaiei intraoperatorii a femurului este relativ rar n artroplastia total a oldului de prim intenie [86, 87, 88, 89]. Perforaia poate apare atunci cnd sunt asociate afeciuni precum: anemia falciform, osteoporoza sau existena, anterior, a unei osteosinteze a femurului [90]. n toate aceste cazuri se formeaz os scleros, care poate direciona freza pe un drum greit [89]. Perforaiile sunt relativ uor de tratat prin utilizarea unei piese femurale care depete zona perforat, singur [91, 22, 93] sau asociat cu o tij Kntscher [94, 95]. Distana cu care trebuie depit zona de perforaie trebuie s fie egal cu dou diametre femurale n cazul protezei cimentate, iar pentru protezele necimentate aceast distan trebuie s fie mai mare [96]. O alternativ o reprezint utilizarea unei allogrefe cortico-spongioase, plasat la locul perforaiei, stabilizat prin cerclaj circumferenial cu una dou bucle de srm. Este de asemenea util i utilizarea grefei de os spongios [97].
83
Aceste msuri n cazul fracturii sau perforaiei femurului sunt foarte importante deoarece dup artroplastie total de old, presiunile exercitate asupra osului se schimb n mod radical i exist o concentrare a presiunilor la vrful protezei. Fracturile periprotetice au devenit, datorit numrului mare de implanturi realizate, relativ frecvente [98, 99, 100]. Ele sunt clasificate n [101]: tipul 1 deasupra vrfului tijei; tipul 2 n jurul vrfului tijei; tipul 3 sub vrful tijei. Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical. Revizia este de obicei tratamentul de elecie dac pe radiografie sunt semne de decimentare [102, 103]. n general grefa de os este necesar n cazul defectelor de os [87]. Osteosinteza fracturii periprotetice folosind materialele clasice, ndeosebi placa, poate fi uneori o soluie [104, 105, 106]. Deseori ns, osteosinteza este foarte dificil i prea puin eficient, cu risc de derapaj al plcii i fractur iterativ [107, 108].
4.5. Pseudartroza trohanterian

Frecvena pseudartrozei trohanteriene dup artroplastia total de old este de aproximativ 5% [78, 109, 110]. Procentul pacienilor care vor prezenta simptome datorit acestei complicaii este ns mai mic. De obicei migrarea sub 1cm nu este asociat cu dureri sau simptome funcionale [110]. Frecvena pseudartrozei dup chirurgia de revizie este mult mai mare, aproximativ 40%, mai ales dac pseudartroza a aprut dup intervenia de prim intenie [78, 110, 111, 112]. Diminuarea funciei, evideniat de un deficit al abductorilor i un chioptat care nu poate fi compensat cu o crj, reprezint o indicaie de a ncerca reataarea trohanterului. Suprafeele trebuie avivate i fixate rigid, grefa de os putnd fi necesar [113]. Uneori este necesar eliberarea subperiostic a muchilor de pe creasta iliac pentru a permite reataarea trohanterului la femur [114, 115]. Durerea n acest caz se datoreaz pseudartrozei dureroase sau cerclajului de fixare care poate antrena formarea unei burse dureroase [109, 115].
4.6. Infecia
Prevenirea infeciei dup artroplastia total de old este important datorit gravelor sale consecine. Singura modalitate terapeutic eficient n artroplastia total de old infectat o reprezint ndeprtarea chirurgical a componentelor, asanarea focarului septic i controlul infeciei cu antibiotice [116, 117]. Reluarea chirurgical dup asanarea complet i definitiv a sepsisului se va face dup un interval de 3-6 luni i va consta n reiterarea unei proteze de revizie [118]. Avnd n vedere consecinele grave ale infectrii protezei, este de dorit s se fac profilaxia peroperatorie deoarece implanturile din artroplastia total de old sunt corpuri strine de mari dimensiuni care ntrein i agraveaz sepsisul odat instalat [119, 120]. Aceste msuri de profilaxie sunt de ordin general i se refer n special la regulile stricte de asepsie i antisepsie la blocul operator: incint steril cu flux laminar, deconatminarea frecvent cu lmpi bactericide bacteriostatice i ultraviolete i limitarea numrului de persoane ce particip efectiv la intervenie.
84
Paul Botez
Alte msuri in de pregtirea preoperatorie a bolnavului, scurtarea timpului interveniei i evitarea contaminrii intraoperatorii a plgii precum i antibioterapie pre intra i postoperatorie dup un protocol respectat cu strictee [121, 122]. Infecia care apare ntr-un interval de 6 sptmni pn la 3 luni dup intervenia chirurgical este probabil datorat contaminrii intraoperatorii. Supravegherea atent n aceast perioad i urmrirea semnelor de infecie (durere, aspect local modificat leucocitoz, febr sau pozitivarea prelevatului din drenajul plgii), permite n principiu identificarea precoce a infeciei profunde i luarea urgent a msurilor care se impun: antibioterapie n doze terapeutice mari, n multipl asociere, intit i prelungit pn la normalizarea probelor biologice (VSH, leucogram), debridare precoce, drenaj al hematoamelor, etc. [116, 123].
4.7. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare

Ideal este ca dup intervenia de protezare lungimea membrelor s fie egale lucru care este adesea dificil de stabilit intraoperator. n timpul intervenie se ncearc totui ntotdeauna meninerea lungimii membrului inferior operat egal cu cea a membrului controlateral sau, corectarea, pe ct posibil, a inegalitii de lungime atunci cnd aceasta era preexistent inteveniei. Msurarea preoperatorie a lungimii celor dou membre i revederea cu atenie a radiografiilor nainte de operaie, pot ajuta chirurgul n stabilirea exact a inegalitii de lungime a membrelor, real sau aparent i i va arta dac este posibil corecia intraoperatorie a inegalitii. Nu trebuie uitat totui c obiectivele primordiale ale artroplastiei totale de old sunt, n ordinea prioritilor: suprimarea durerii, refacerea stabilitii i mobilitii articulare i n ultim instan, egalizarea lungimii membrelor. De aceea, pacientul trebuie prevenit preoperator asupra posibilitii sau imposibilitii corectrii inegalitii. Acest scop, uneori, poate fi incompatibil cu tensiunea miofascial existent intraoperator sau poate fi o cauz potenial de leziune vascular sau nervoas [124], motiv pentru care perseverarea n aceast direcie poate fi extrem de periculoas. Purtarea unei talonete care poate corecta inegalitatea membrelor, reprezint totui un pre mic n raport cu marile avantaje pe planul ameliorrii durerii i a funcionalitii oldului, obinute prin artroplastie protetic.
4.8. Paraliziile nervoase

Se descriu trei grade de paralizii ale nervilor, care n ordinea crescnd a severitii, sunt: neuropraxia, cnd este ntrerupt conducerea; axonotmesis, n care este afectat nervul cu excepia tecii de mielin i neurotmesis, n care nervul este complet rupt [125, 126]. n artroplastia total de old leziunile cele mai frecvente sunt neuropraxia i axonotmesis. Neurotmesis-ul este puin probabil s apar, cu excepia cazurilor cnd esutul cicatricial abundent predispune nervul la ruptur. Recuperarea nervoas precoce (zile sptmni) indic prezena neuropraxiei, n timp ce recuperarea de mai lung durat (luni) indic axonotmesis-ul [126]. Paraliziile nervoase dup artroplastia total de old sunt relativ rare, dar incidena lor crete odat cu creterea complexitii actului chirurgical. Nervul sciatic este cel mai frecvent implicat, ramura peronier a nervului sciatic fiind cea mai expus riscului [127, 128].
85
Tipul de traumatism care produce cel mai frecvent paralizii nervoase este ntinderea sau compresiunea, dei alte mecanisme au fost sugerate drept cauze posibile: ischemia, hemoragia intraneural, luxarea componentei femurale i extruzia cimentului [129, 130]. Traumatismul nervos poate fi prevenit prin identificarea cazurilor cu risc crescut, protecia nervului sciatic fa de compresiune i controlul nervului sciatic, pentru a elimina posibilitatea existenei unei ntinderi, nainte de nchiderea plgii. ntinderea nervului sciatic chiar cu 2cm crete riscul de paralizie n mod semnificativ. Palparea nervului sciatic, pentru a evidenia existena unei ntinderi, cu oldul i genunchiul n extensie i apoi cu oldul n flexie i genunchiul n extensie ne indic dac exist un risc de ntindere a nervului sciatic. Dac exist vreun dubiu n privina existenei ntinderii, pacientul trebuie poziionat n perioada postoperatorie cu oldul n extensie i genunchiul n flexie pentru a diminua tensiunea asupra nervului, pn cnd pacientul este contient i funcia nervului poate fi monitorizat. Scurtarea colului femural poate rezolva aceast problem [128]. Tratamentul paraliziei nervoase este, n general, conservator. Electromiografia i viteza de conducere nervoas pot fi de ajutor dar pot s nu arate modificri pn la 3 sptmni dup traumatizarea nervului. Recuperarea funciei motorii n spital este de prognostic bun, iar, recuperarea, dac va fi complet, se va produce dup aproximativ un an i jumtate-doi.
4.9. Complicaiile vasculare

Complicaiile vasculare importante apar n aproximativ 0,25% din artroplastiile totale de old [131]. Acestea pot fi cauzate de plasarea incorect a deprttoarelor contracudate sau a uruburilor acetabulare i de lezarea vaselor aterosclerotice iar msurile care se impun sunt de maxim urgen. Riscul de leziune vascular crete odat cu reintervenia pentru revizie. n general, msurile care se iau pentru protejarea nervului sciatic, protejeaz i vena i artera femural. Deprttorul contracudat anterior trebuie s aib vrful plat i s fie aezat cu pruden la marginea anterioar, evitnd alunecarea antero-medial, spre muchiul psoas-iliac. O atenie deosebit trebuie acordat eliberrii capsulare anterioare, n special cnd exist o cicatrice ntins sau o contractur n flexie. nlturarea esuturilor moi i a osteofitelor de la marginea inferioar a acetabulului poate produce sngerarea arterei obturatorii iar penetrarea peretelui medial al acetabulului n timpul alezrii sau ptrunderea cimentului n bazin poate leza artera iliac comun sau vena iliac superficial [132, 133]. Sngerarea intraoperatorie brutal poate necesita expunerea retroperitoneal i pensarea vaselor iliace pentru prevenirea unei pierderi masive de snge i salvarea membrului i vieii pacientului. Imediat trebuie contactat un chirurg de chirurgie vascular pentru rezolvarea acestei grave probleme. Problemele vasculare sunt reprezentate n special de tromboza vaselor iliace, fistule arterio-venoase i false anevrisme. Exist, de asemenea, i riscul unei leziuni vasculare la membrul de partea controlateral, datorit, n principal erorilor de poziionare i de imobilizare pelvin. n acest sens trebuie tiut faptul c dispozitivele de poziionare pelvin trebuie s preseze doar pe simfiza pubian anterior i coxal i sacro-coccis, posterior, i niciodat compresiune pe triunghiul femural Scarpa [133].
86
Paul Botez
Bibliografie Capitolul III

1. Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614; 2. Howe G. J., Lambert B.: Critical Pathways in Total Hip Arthroplasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 865-892; 3. Harkess W. J.: Arthroplasty of Hip in Campbells operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edItIon) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol.I, 441-626; 4. Galante J. O.: The need for a standardized system for evaluating results of total hip surgery (editorial) J. Bone Joint Surg. 67A, 1985, 511; 5. Witvot J.: Critiques des mthodes dvaluation de Ia chirurgie ,,prothetique de Ia hanche (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseigneanent de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 11-22; 6. Wootson S. T.: Blood conservation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callagflan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.I, 625-632; 7. Goodnough L. T., Shafron D., Marcus R. E.: Utilization and effectiveness of autologous blood donation for arthroplastic surgery - J. Arthroplasty 5 (suppl.), 1990, 89; 8. lsloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului Consftuirea naional ATOM. Suceava, 28-29 apriie, 1995; 9. McMurray M. R., Bimbaum I. A., Walter N. E.: lntraoperative autologous transfusion in primary and revision total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 61-66; 10. Thomson J. D., Callaghan J. J., Savory C. G.: Prior deposition of autologous blood in elective orthopaedic surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 320-331; 11. Woolson S. T., Marsh J. S., Tanner J. B.: Transfusion of previously deposited autologous blood for patients undergoing hip replacement surgery - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 325-334; 12. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considearations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 615-624; 13. Schurman D. J.. Wootson S. T.: Prophylactic antibiotics in orthopedic surgery - Orthopedics, 1984, 7, 1603-1611; 14. Tooms R. E., Harkess W. 3.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbells operative orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-89; 15. Nelson J. P., Glassburn A. R. Jr., Talbott R. D., McElhinney J. P.: Clean room operating rooms Clin. Orthop., 1973, 96, 1 79-184; 16. Charnley J.: Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air contamination in the operating room Clin. Orthop., 1972, 87, 167-1 74; 17. Brady L. P., Enneking W. F., Franco J. A.: The effect of operating-room environment on the infection rate after Charnley low-friction total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 80-85; 18. Goldner J. L., Allen B. L. Jr.: Ultraviolet light in orthopedic operating rooms at Duke University: thirty-five years experience 1937-1973 - Clin. Orthop., 1973, 96, 195 199; 19. Ritter M. A., Eitzen H., French M. L. V., Hart J. B.: The operating room environment as affected by people and the surgical face mask - Clin. Orthop., 1975 111, 147-152; 20. Norden C. W.: Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery - Clin. Orthop., 1976, 114, 203-206; 21. Benson M. K. D., Hughes S. P. F.: Infection following total hip replacement in a general hospital without special orthopaedic facilities - Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 968-977; 22. Franco J. A., Baer H., Enneking W. F.: Air borne contamination in oflhopecflc surgery: evaluation of laminar air flow system and aspiration suite Clin. Orthop., 1977, 122, 231-235; 23. Capello W. N.: Preoperative planning of total hip arthrplasty - AAOS Instr. Course LecL, 1986, 35, 249-253; 24. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement in European Instructional Course Lectures (EFORT), volume 4, 1999, 83-88; 25. Griffiths H. J., Lovelock J. E., Evarts C. M., Geyer D.: The radiology of total hip replacement Skeletal Radiol, 1984, 12, 1-9; 26. Mller M. E.: Total hip replacement: planning, technique and complications in Surgical Management of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea and Febinger, PhiIadieIphia, 1975; 27. Barrack L. R.: Preoperative Planning in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 925-950; 28. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip arthroplasty based on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful femoral components - Clin. Orthop., 1984, 186, 5-16;
87
29. Mller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9; 30. Mller M. E.. Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales de Muller par voie Iatrale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Ed. Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25; 31. Witvot J.: Technique de pose dune prothese totale de hanche a cotyle viss - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44667, 4-1990, 1-14; 32. Botez P.: Ci de abord ale oldului - Congresul IV (cu participare internaional) aI ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova; 33. Glassman A. H., Engh C. A., Bobyn J. D.: A technique of extensile exposure for total hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1987, 2, 11-15;. 34. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip - J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 17-23; 35. Harris W. H.: Extensive exposure of the hip joint Clin. Orthop., 1973, 91, 58-62; 36. Harty M. Joyce 3. 3. Ill: Surgical approaches to the hip and femur - J. Bone Joint Surg., 1963, 45A, 175-181; 37. McGann A. W.: Surgical Approaches in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 663-720; 38. Hedley A. K., Hendren D. H., Mead L. P.: A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair - J. Arthroplasty (Suppl.), 1990, 5, 57-61; 39. English T. A.: The trochanteric approach to the hip for prosthetic replacement - J. Bone Joint Surg. 57A, 1975, 1128; 40. Foster D. E., Hunter J. E.: The direct lateral approach to the hip for arthroplasty: advantages and complications - Orthopaedics, 1987, 10, 274-2 78; 41. Mallory T. H.: Total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1974, 103, 133-1 39; 42. Parker H. G., Wiesman H. G., Ewald F. C.: Comparison of preoperative, intraoperative and early postoperative total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1976, 121, 4440; 43. Roberts J. M., Fu F. H., McClain E. J., Ferguson A. B. Jr.: A comparison of the posteroiateral and anterolateral approaches to total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1984, 187, 205-211; 44. Gore D. R., Murray M. P., Sepic S. B., Gardner G. M.: Anterolateral compared to posterior approach to total hip arthroplasty: differences in component positioning, hip strength, and hip motion Clin. Orthop., 1982. 165, 180-187; 45. Nazarian S., Tisserand P., Brunet C., Muller M. E.: Anatomic basis of the transgluteal approach to the hip - Surg. Radiol. Anal. 1987, 9, 27-35; 46. Weaver J. K.: Total hip replacement: a comparison between the transtrochanteric and posterior surgical approaches - Clin. Orthop., 1975, 112, 201-212; 47. Sedel L.: Regular posterior approach (Primary THA) in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 167173; 48. Robinson R. P., Robinson H. J. Jr., Salvati E. A.: Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement Clin. Orthop., 1980, 147, 143-149; 49. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie othopdique et traumatologique - Ed. Masson, 1988, 106-118; 50. Mller M. E.: Total hip prostheses - Clin. Orthop., 1970, 72, 46-58; nd 51. Mller M. E.: Total hip replacement without trochanteric osteotomy in The Hip Society: The Hip, 2 Open Scientific Meeting of The Hip Society, Ed. Mosby, Saint Louis, 1974; 52. Nercessian A. O., Joshi P. R.: General principles of surgicat technique (Primary Total Hip Arthroplasty) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. LippincottRaven, New York, S.U.A., 1998, vol. II, 951-958; 53. Shennan R. M. P., Byrick R. J., Kay J. C.: The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1983, 65A, 500-507; 54. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and mortality in hip surgery. Possible relationship to acrilic bone cement - Orthop. Rev., 1980,9 (7), 51-56; 55. Kerboull M.: Arthroplastie totale de Ia hanche par vole transtrochantrienne Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44665, 4-1990, 1-12; 56. Postel M., Kerboull M., Evrard J., Courpied J. P.: Arthoplastie totale de hanche - Ed. SpringerVerlag, 1985; 57. Postel M., Lamas J. P.: Larthroplastie totale de hanche: les soins post-opratoires et les suites dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag. Berlin. 1985, 4, 36-38;
88
Paul Botez
58. Eftekhar N. S. Kiernan H. A. Jr., StinchfieId. E. E.: Systemic and local complications following lowfriction arthroplasty of the hip joint: a study of 800 consecutive operations - Arch. Surg., 1976, 111, 150159; 59. Smith J. W., Pellicci P. M., Sharrock N.: Complications after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 528-533; 60. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 61. Amstutz H. C.. Friscia D. A., Dorey F., Carney B. T.: Warfarin prophylaxis to prevent mortality from pulmonary embolism after total hip reptacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 321-328; 62. Balderston R. A., Graham T. S.. Booth R. E. Jr., Rothman R. H.: The prevention of pulmonary embolism in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 217-221; 63. Lieberman R. J.: Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 633-646; 64. Josefsson G., Dahlqvist A., Bodfors B.: Prevention of thromboembolism in total htp replacement: aspirin versus dihydroergotamine-heparin - Acta Orthop. Scand., 1987, 58, 626-631; 65. Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine pro ptiyiaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 535444; 66. Davis F. M., Laurenson V. G., Gillespie W. J.: Deep vein thrombosis after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 181-186; 67. Lucaciu D., Botez P.. Hopulele I.: Tromboprofilaxia in chirurgia oldului - consens i controverse Rev. Clinica, lai, 2000,vol. V, 3, 25-27; 68. Ahrengart L., Lindgren U.: Functional significance of heterotopic bone formation after total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 125-138; 69. De Lee J. G., Ferrari A., Charnley J.: Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of the hip - Clin. Orthop., 1976, 121, 53-61; 70. Brooker A. F., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Jr.: Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification - J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629-1634; 71. Morrey B. F., Adams R. A., Cabanela M. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement Clii. Qrthop., 1984, 188, 160-165; 72. Ayers D. C., Evarts C. M., Parkinson J. R.: The prevention of heterotoptc ossification in high-risk patients by low-dose radiation therapy after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 14231425; 73. Coventry M. B.. Scanlon P. W.: The use of radiation to discourage ectopic bone: a nine-year study in surgery about the hip - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 201-208; 74. Hedley A. K., Mead L P., Hendren D. H.: The prevention of heterotopic bone formation following total hip arthroplasty using 600 rad in a single dose - J. Arthroplasty, 1989, 4, 319-32; 75. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-348; 76. CelIa J. P., Salvati E. A., Sculco T. P.: !ndomethacin for the prevention of heterotopic ossification following total hip arthroplasty: effectiveness, contraindications and adverse effects - J. Arthroplasty, 1988, 3, 229-233; 77. Ali Kahn M. A., Brakenbury P. H., Reynolds I. S. R.: Dislocation following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1981, 638, 214-221; 78. Arama T., Courpied J. P., Postel M.: Les complications aseptiques des arthroplasties totales de hanche, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 6, 72-88; 79. Dorr L. D.: Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1983, 173, 151-155; 80. Fackler C. D., Poss R.: Dislocation of total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1980, 151, 169-176; 81. Etienne A., Cupic Z., Charnley J.: Postoperative dislocation after Charnley low-friction arthroplasty - CIin. Orthop., 1978, 132, 19-26; 82. Huten D.: Luxations et subluxations aes prothses totales de hanche (Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientiflque Publications, Paris, 1996. 1946; 83. Coventry M. B.: Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 832-835; 84. Bethea J. S. Ill, DeAndrade J. R., Fleming L. L.: Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1982, 170, 95-100;
89
85. McElfresh E. C., Coventry M. B.: Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1974, 56A, 483-491; 86. Chao E. Y. S., Coventry M. B.: Fracture of the femoral component after total hip replacement: an analysis of fifty-eight cases - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1078-1085; 87. Khan M. A., ODriscoll M.: Fractures of the femur during total hip replacement and tneir management - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 36-43; 88. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femoral shaft during total hip replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242; 89. Pellicci P. M., Wright T., Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component following total hip arthroplasty: a case report - Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256; 90. Kenzura J. E., McCarthy R. E., Lowell J. D., Sledge C. D.: Hip fracture modality Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications - Clin. Orthop., 1984, 186, 45-50; 91. Dumez J. F.. Gavet L. A.. Avadikian J., Clarak J. P.: Traitement des fractures fmorales sur arthroplastie totale de hanche par prothse ,,longue-tige de Charnley - Rev. Chir. Orthop., 1996, 82, 225-233; 92. Fredin H. O., Lindberg H. N., Canon A. S.: Fremoral fracture following hip arthroplasty - Acta. Orthop. Scand., 1987, 58, 20-22; 93. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123; 94. Olerud S.: Reconstruction of the fractured femur following total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 937-938; 95. Wroblewski B. M., Braune A. A., Hodgkinson J. P.: Treatment of fracture of the shaft of the femur in total hip arthroplasty by a combination of a Kuntscher nail and a modified cemented Charnley stem Injury. 1992, 23, 225-227; 96. Fitzgerald R. H. Jr.. Brindley G. W., Kavanagh B. F.: The uncemented total hip arthroplasty: intraoperative femoral fractures Clin. Orthop., 1988, 235, 61-68; 97. Hodge W. A.: Cemented proximal femoral allograft in revision of total hip replacement: a report of incomplete union in seven cases lnt. Orthop., 1994, vol 11, 3, 259-266; 98. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123; 99. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femorat shaft during total hip replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242; 100. Pellicci P. M., Wright T.. Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component following total hip arthroplasty: a case report Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256; 101. Cooke P. H.. Newman J. H.: Fractures of the femur in relation to cemented hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70B, 386-389; 102. Adolphson P., Jonsson V., Kalen R.: Fractures of the ipsilateral femur after total hip arthroplasty Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, 106, 353-357; 103. Jensen J. S.: Femoral shaft fracture after hip arthroplasty - Acta Orthop. Scand., 1988, 59, 9-13; 104. Courpied J. P., Watin-Augouard L., Postel M.: Fractures du femur chez les sujets porteurs de protheses totales de hanche ou de genou lnt. Orthopaedics, 1987, 11, 109-115; 105. Jarde O., Obry C., Plaquet J. L., Vives P.: Fracture du femur chez les sujets porteurs de prothse de hanche. A propos de 36 cas Acta Orthop. Belg., 1988, 54, 429-433; 106. Mabit Ch., Faye N., Charissous J. L., Arnaud J. P., Pecou C.: Fractures du femur aprs arthroplastie de hanche a propos de 30 cas - Ann. Orthop. Quest, 1992, 24, 73-80; 107. Vichard Ph., ZeiI A., Balmat P.: Problmes poss par les fractures de femur porteur dune prothse de hanche - Lyon Chir., 1988, 84, 225-229; 108. Vidal J., Bansadoun J. L.: Fractures fmorales sur arthroplasties de hanche Minerva Orthop. et Traum., 1990 ,41, 547-556; 109. Ritter M. A., Gioe T. J., Stringer E. A.: Functional significance of nonunion of the greater trochanter - Clin. Orthop., 1981, 159, 177-183; 110. Thompson R. C. Jr., Culver J. E.: The role of trochanteric osteotomy in total hip replacement - Clin. Orthop., 1975 106, 102-111; 111. Amstutz H. C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1978, 60A, 214-222; 112. Bernard A. A.. Brooks S.: The role of trochanteric wire revision after total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1987. 69B, 352-357; 113. Stefanich R. J., Jabbur M. T.: Autogeneic cancellous bone grafting following transtrochanteric hip arthroplasty: an attempt to facilitate union of the greater trochanter - Clin. Oithop., 1988, 228, 141-147;
90
Paul Botez
114. Kaplan S. J., Thomas V. H., Poss R.: Trochanteric advancement for recurrent dislocation after total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1987, 2, 119-124; 115. Markolf K. L., Hirschowitz D. L., Amstutz H. C.: Mechanical stability of the greater trochanter following osteotomy and reattachment by wiring - Clin. Orthop., 1979, 141, 111-115; 116. Canner G. C., Steinberg M. E., Heppenstall R. B., Balderston R.: The infected hip after total hip arthropIasty - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 1393-1401; 117. Maderazo E. G., Judson S., Pasternak H.: Late infections of total joint prostheses: a review and recommendations for prevention - Clin. Orthop., 1988, 229, 131-138; 118. Mallory T. H.: Excision arthroplastv with delayed wound closure for the infected total hip replacement - Clin. Orthop., 1978, 137, 106-111; 119. Burton D. S., Schurman D. 3.: Salvage of infected total joint replacements - Arch. Surg., 1977, 112, 574-581; 120. Sanzen L., Carlsson A. S., Josefsson G., Lindberg L T.: Revision operations on infected total hip arthroplasties: two-to nine-year follow-up study - Clin. Orthop., 1988, 229, 165-171; 121. Garvin K. L., Salvati E. A., Brause B. D.: Role of gentamicin-impregnated cement in total joint arthroplasty - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 605-611; 122. Rand J. A., Morrey B. F., Bryan R. S.: Management of the infected total joint arthropiasty Orthop. Clin. North Am., 1984, 15, 491-498;131. 123. Surin V. V., Sundholm K., Backman L.: Infection after total hip replacement. with special reference to a discharge from the wound - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 412-419. 124. Goodman S., Rubenstetn 3., Schatzker J.: Apparent changes in the alignment of the femoral component in hip arthroplasties associated with limb positioning - Clin. Orthop., 1987, 221, 242-248; 125. Schmalzried T., Amstutz H. C., Dorey E. J.: Nerve palsy associated with total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 1074-1079; 126. Weber E. R., Daube J. R., Coventry M. B.: Peripheral neuropathies associated with total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 66-73; 127. Asnis S. E., Hanley S., Shelton P. D.: Sciatic neuropathy secondary to migration of trochanteric wire following total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1985, 196, 226-233; 128. Fleming R. E. Jr., Michelsen C. B., Stinchfield F. E.: Sciatic paralysis: a complication of bleeding following hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 37-45; 129. Awbrey B. J., Wright P. H., Ekbladh L. E., Doering M. C.: Late complications of total hip replacement from bone cement within the pelvis: a review of the literature and a case report involving 130. Edwards N. B., Tullos H. S., Noble B. C.: Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1987, 218, 136-141; 131. Reiley M. A., Bond D., Branick R. I., Wilson E. H.: Vascular complications following total hip arthroplasty: a review of the literature and a report of two cases Clin. Orthop., 1984, 186, 23-30; 132. Mallory T H.: Rupture of the common iliac vein from reaming the acetabulum during total hip replacement a case report - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A, 276-284; 133. Nachbur B., Meyer R. P., Verkkala S. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and modality in hip surgery. Possible relationship to acrillc bone cement Orthop. Rev., 1980, 9(7), 51-56;
91
IV. INDICAIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD 1. Factorii decizionali n stabilirea indicaiei de artroplastie protetic
Numrul factorilor luai n considerare n evaluarea global a oldului care va fi protezat, este relativ mare. Unul dintre acetia l constituie faptul c intervenia chirurgical prezint rezultate limitate n timp legate de complicaii ale fixrii, uzur sau degradarea materialului protetic. Vrsta constituie de asemenea un factor decizional important n practicarea artroplastiei protetice a oldului. n general, pacienii n vrst sunt buni candidai pentru protezarea articular a oldului, deoarece, cel mai probabil, implantul va supravieui pacientului. Pe de alt parte, pacienii mai tineri risc s fie supui unor intervenii multiple de revizie. Ali factori de care depinde succesul artroplastiei protetice de old sunt reprezentai de greutate i nivelul de activitate. De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere c, pacienii tineri pot beneficia i de metode alternative de tratament, cum ar fi artrodeza sau osteotomiile. Pentru aceast categorie de pacieni, tratamentul conservator chirurgical, combinat cu un tratament conservator nechirurgical, pot reprezenta alternative rezonabile. Severitatea simptomelor este un alt factor important de luat n considerare pentru stabilirea indicaiei de artroplastie. Durerea reprezint cea mai comun dintre acuzele care preced intervenia chirurgical i este, adesea, corelat cu gradul de activitate. La pacienii la care simptomele pot fi substanial ameliorate prin modificarea activitii i la care artroplastia protetic nu constituie o intervenie ideal datorit vrstei, comorbiditii sau altor factori, chirurgul va opta pentru tratamentul conservator. Limitarea funcionalitii constituie un alt factor important n determinarea oportunitii protezri articulare a oldului. nelegerea necesitilor pacientului pentru activitile zilnice este esenial. Capacitatea de a desfura o anumit activitate, de a se ocupa de problemele casnice i de a-i menine igiena personal dau msura funcionalitii oldului asupra stilului de via. Tolerana la mers (timpul i distana ce pot fi parcurse fr repaus) poate constitui un criteriu important. n general, dac pacientul nu-i poate desfura activitile zilnice n ciuda tratamentului conservator, se apreciaz c funcionalitatea oldului a diminuat pn la nivelul la care intervenia chirurgical se impune.
92
Paul Botez
1.1. Selecia pacienilor n raport cu obiectivele artroplastiei protetice de old

Obiectivele prioritare ale artroplastiei protetice de old sunt reprezentate de calmarea durerilor i mbuntirea funcionalitii. Cnd aceste elemente vor fi dominante, decizia asupra beneficiilor acestei tehnici devine facil. Totui, aa cum a demonstrat Charnley, nu exist regul de aur n privina seleciei pacienilor i a indicaiei de artroplastie. Indicaia principal pentru protezarea articular este durerea invalidant. Durerea oldului este n general localizat la nivel inghinal sau n poriunea anterioar a coapsei. n general, aceasta se exacerbeaz la creterea nivelului de activitate i este amendat de repaus. Durerea se extinde ctre genunchi, rareori dedesubtul genunchiului, sub forma unor gonalgii reflexe, pe care pacientul le acuz frecvent ca fiind mai puternice dect chiar la nivelul oldului afectat. Durerile la nivel fesier sunt mai rar observate i trebuie difereniat de durerea radicular sau cea lombar joas. Unii pacieni prezint o toleran la durere considerabil. Rolul clinicianului este de a determina dac durerea este suficient de important pentru a impune intervenia chirurgica n fiecare caz. n unele situaii pacienii prezint limitarea important a mobilitii articulare, n timp ce, durerile la nivelul articulaiei oldului sunt reduse. De exemplu, un old anchilozat sau artrodezat poate fi relativ asimptomatic, dar responsabil de tulburri importante la nivelul lombar sau la nivelul genunchiului homolateral. n aceste cazuri, conversia articulaiei anchilozate n old protezat va duce la ameliorarea problemelor articulare adiacente. n alte cazuri, funcionalitatea global este att de limitat, nct simptomele oldului sunt minore, ca de exemplu n stadiile avansate de artrit reumatoid i displazie de old, form evoluat. n aceste situaii orice intervenie trebuie apreciat cu deosebir atenie. n decizia privind oportunitate artroplastiei protetice de old examenele radiografice au o foarte mare importan. Totui, modificrile radiografice degenerative moderate sau chiar severe nu constituie ntotdeauna o indicaie pentru chirurgie. John Charnley aprecia c radiografia nu influeneaz decizia chirurgului de a opera sau nu [1]. Unii pacieni pot prezenta o funcionalitate acceptabil n ciuda modificrilor radiografice severe, n timp ce pacieni cu modificri radiologice moderate pot prezenta o afectare funcional important. Prin urmare, decizia asupra interveniei de artroplastie trebuie s fie una clinic i nu una radiografic, chiar dac aspectul radiografic evolueaz defavorabil, iar eecul terapiei conservatoare poate fi un bun indicator al deciziei n favoarea interveniei chirurgicale. Artroplastia protetic a oldului a progresat constant n ultimii ani, mai ales n cazul pacienilor peste 60 de ani, la care nivelul de activitate este redus i pentru care rezultatele au nceput s devin remarcabile. Rata reviziilor este, pentru aceti pacieni acceptabil, iar pentru marea majoritate, chirurgia de prim intenie va fi i unica form de chirurgie a oldului. Totui, la pacieni cu vrste cuprinse ntre 40 i 60 de ani, nivelul de activitate rmne ridicat iar orizontul de ateptare n ceea ce privete longevitatea oldului protezat depete adesea perioada de supravieuire a implantului. La pacieni sub 40, de ani riscul unei noi intervenii chirurgicale crete spectaculos, deoarece sperana de via atinge actualmente 70-80 de ani, n timp ce protezarea oldului la aceti pacieni nu poate avea un prognostic favorabil care s dureze 40 de ani.
93
Prin urmare, la acest grup de pacieni, rezultatele artroplastiei protetice nu au ajuns pn acolo nct implantarea unei proteze s poat fi realizat la toi pacienii care se plng de dureri la nivelul oldului i deficit funcional la acelai nivel. n acest sens, Charnley aprecia c: la aceast grup de vrst, chirurgul nu ar trebui s i aplece urechea la adjectivele exagerate folosite pentru a descrie durerea. Semnele fizice trebuie s prevaleze asupra celor subiective iar aspectul radiologic este deosebit de important la acest segment de pacieni[1]. Modificrile nivelului de activitate i a altor maniere de tratament conservator trebuie maximalizate. Chirurgul confruntat cu posibilitatea artroplastei protetice la tineri, trebuie s fie familiarizat i cu indicaiile modalitilor alternative, chirurgicale i nechirurgicale de salvare a oldului, astfel nct artroplastia protetic s nu fie unica opiune. n acest sens, chirurgul va trebui s sugereze tinerilor metode alternative de tratament ce pot reduce durerea i mbunti funcionalitatea, metode care pot permite realizarea unei artroplastii protetice la o dat ulterioar. Este important de a discuta cu pacientul i despre posibilitatea reviziilor multiple n timpul vieii. El trebuie s neleag c dispariia durerilor, nu justific reluarea activitilor la un nivel foarte nalt, ci dimpotriv, nivelul activitii trebuie redus pentru a mri durata de via a propriului implant. Trebuie menionat i eventualitatea unei rezecii artroplastice pe lng alte complicaii legate de vrst.
1.2. Momentul interveniei chirurgicale

Pacientul care a epuizat toate msurile conservatoare de tratament a coxartrozei, i care ntrunete criteriile clinice i radiografice care impun intervenia, trebuie s decid dac simptomatologia este suficient de sever pentru a hotr c a sosit momentul interveniei chirurgicale de artroplastie protetic. Trebuie subliniat c, cel mai adesea, i de dorit, decizia n favoarea artroplastie trebuie s fie a pacientului i nu a chirurgului, sau impus de aspectul radiografic al oldului. Datoria clinicianului este de a-i educa pacientul, de a-l informa asupra evoluiei bolii i a alternativelor terapeutice pentru ca, la momentul oportun s poat lua o decizie just i n cunotin de cauz. Dei de cele mai multe ori pacienii doresc ca decizia s fie luat de ctre medic, dou chestiuni pot hotr ntr-o manier mult mai obiectiv n favoarea unei decizii sau alteia. n acest sens, pacientul trebuie s aib rspunsul la ntrebarea: dac oldul n suferin reprezint un obstacol sau un impediment n rezolvarea problemelor importante sau a activitilor zilnice. Dac rspunsul este afirmativ i pacientul ntrunete criteriile obiective i de bilan biologic, atunci protezarea oldului este, n mod cert, cea mai bun opiune.
1.3. Orizontul de ateptare al pacientului

Exist riscul din partea pacientului de a intra n acest proces decizional cu un orizont de ateptare nerealist. El trebuie s neleag c artroplastia protetic nu reprezint un panaceu universal pentru multiplele probleme de sntate sau de afectare articular multipl. Trebuie, de asemenea, s realizeze, c o multitudine de aspecte pot rmne neinfluenate sau neschimbate dup artroplastie, cum ar fi: limitarea funcionalitii, alte tulburri articulare cu alte localizri, etc. n plus, pacientul protezat trebuie s i asume responsabilitate pentru oldul protezat, deoarece implantul este un dispozitiv care faciliteaz deplasarea i amelioreaz durerile dar nicidecum un instrument care poate fi supus unei activiti fizice susinute i munci n condiii grele. n plus, pacientul trebuie s mai neleag c limitarea funcional a mobilitii se poate menine i dup ani buni de tratament recuperator i este n legtur direct cu gravitatea afectrii i vechimea leziunii n momentul interveniei.
94
Paul Botez
2. Indicaii i contraindicaii medicale

Artroplastia total de old se adreseaz nainte de toate marilor distrucii articulare, fie ea coxartroz - form rapid distructiv, artroz evoluat primitiv sau secundar, coxit inflamatorie sau distrugeri datorate unor intervenii anterioare (osteotomii femurale sau pelviene, bute, artroplastie cervico-cefalic). Ea poate fi o soluie salvatoare i pentru anchilozele de diverse etiologii [2]. Atunci cnd indicaia nu este evident, n luarea deciziei finale pot fi luate n discuie o serie de elemente diverse cum ar fi: personalitatea bolnavului, alura clinic i radiologic a coxopatiei i posibilitile i limitele terapeutice ale interveniei prevzute [1]. Personalitatea bolnavului se definete prin starea sa fiziologic, aptitudinile fizice, imperativele sociale, profesionale i familiale, capacitile sale intelectuale i profilul su psihologic [3]. Termenii de indicaie i contraindicaie, reprezint n momentul de fa punctele finale ale procesului decizional complex, desfurat sub supravegherea medicului practician n colaborare cu pacientul n stabilirea oportunitii artroplastiei protetice de old. Decizia n favoarea artroplastiei necesit aprecierea riscurilor poteniale i a beneficiilor unei astfel de intervenii specifice. Consecinele unei intervenii chirurgicale trebuie evaluate riguros att de ctre chirurg ct i de ctre pacient, iar n cazurile complexe sunt necesare aprecieri chirurgicale comune, analitice, la fel ca i disponibilitatea de a comunica eficient cu pacientul. Indicaiile pot fi definite ca acele situaii n care un anume pacient va beneficia de o anumit intervenie chirurgical care are anse suficiente de succes pentru a acoperi riscurile colaterale ale operaiei. Contraindicaiile reprezint opusul acestora. Contraindicaiile sunt de dou feluri: locale i generale [1, 2, 3]: 1. o infecie a oldului sau antecedente septice, mai ales stafilococic, reprezint o contraindicaie absoluta ; 2. existena unui focar infecios la distanta de old, cutanat, laringian, auditiv, dentar, pulmonar, bronic, digestiv, urinar sau genital, constituie un risc real de contaminare operatorie sau postoperatorie i necesit o eradicare sau sterilizare naintea interveniei; 3. precaritatea strii generale constituie, de asemenea, o contraindicaie a interveniei. Va trebui, deci, ca n cadrul unui bilan general preoperator amnunit, s ncercm s apreciem riscul unei intervenii la un subiect, cel mai adesea n vrsta, hipertensiv, obez sau diabetic cu fenomene de ateroscleroz sistemic, insuficien respiratorie sau renal latent [1].
95
3. Indicaii tehnice - principii

Aprecierea tipului de protez ce va fi implantat se face corelnd indicaia medical cu cea tehnic [3, 4]. Din punct de vedere anatomic i arhitectural pot fi ntlnite trei situaii [5]: 1. oldul artrozic de arhitectur normal; 2. oldul artrozic de arhitectur anormal (luxaie); 3. oldul cu pierdere semnificativ de substana osoas (ca n decimentri ntinse i tumori). n raport cu situaia anatomica a oldului se pot stabili urmtoarele indicaii [5, 6]:
3.1. La nivel acetabular

1. Dac oldul artrozic este de arhitectur normal se preconizeaz component acetabular necimentat constituit din armatur metalic i cup de polietilena cu ancraj mecanic; 2. n caz de subluxaii, pe displazie acetabular congenital, armatura metalic acetabular va fi asociata unei grefe de reconstrucie a sprncenei acetabulare; 3. n luxaiile nalte se utilizeaz un inel de ranfort acetabular, plasat n paleocotil, asociat unei reconstrucii acetabulare cu ajutorul capului femural rezecat; 4. n caz de reluare, dac peretele medial i coloanele anterioar i posterioar sunt intacte, armatura metalic este combinat cu o alogref morselat (fragmentat); 5. n caz unei pierderi de capital osos la nivelul peretelui pelvin, este preferabil s se utilizeze o cup cimentat asociat unei armturi antiprotruzie pentru a evita migraia medial. Inelul de ranfort, insuficient n acest caz, este totui indicat n caz de defect localizat doar n una din coloane.
3.2. La nivel femural

1. La un pacient sub 65 ani, cu un old artrozic cu arhitectur normal, dac corticalele sunt groase i cavitatea medular este conic, se preconizeaz tij necimentat asociat, dac este posibil, cu un coleret scurt i larg; 2. n toate celelalte cazuri, n cele prezentnd ndeosebi o cavitate medular cilindric sau un os porotic, indicaia va fi de tij cimentat; 3. Tija CDH cimentat, lateralizat, va fi utilizat n oldurile displazice i uneori i pentru alte indicaii ; 4. n reluri chirurgicale ale artroplastiei protetice (revizie): dac femurul proximal este intact, se poate folosi o tij necimentat asociat unei alogrefe morselate, abundent; dac femurul proximal este mai mult sau mai puin distrus, se va utiliza o protez de revizie, cimentat sau necimentat; atunci cnd defectul osos este foarte important, afectnd stabilitatea primar proximal i distal a implantului, se folosete protez de revizie tip Wagner sau Mller, asociat allogrefei osoase. Aprecierea tipului de tij folosit, cimentat sau necimentat se va face innd cont de cele 4 criterii de evaluare, conform metodei celor patru parametri (Spotorno-RomagnoliSingh [7]) (tabelul 4). Suma aritmetic a punctelor obinute, orienteaz indicaia pentru tija cimentat sau
96
Paul Botez
necimentat: opiunea pentru protez necimentat: 0 4 puncte; opiunea posibil necimentat: 5 puncte; opiunea pentru protez cimentat: 6 puncte. Evaluarea n baza acestor criterii ajut n luarea deciziei finale care, n ultim instan, aparine chirurgului ortoped, care va stabili indicaia real n funcie de criterii obiective i subiective. CRITERIU Vrst
Sex
Indice Singh Indice Morfologic Cortical (MKI)
< 50 ani 50 60 ani 61 70 ani > 70 ani Masculin Feminin Stadiul 7 Stadiul 6 5 Stadiul 4 3 Stadiul 2 1 >3 3 2,7 2,6 2,3 < 2,3
PUNCTAJ 0 1 2 4 0 1 0 1 2 4 0 1 2 4
Tabelul 4 Criterii de evaluare Spotorno-Romagnoli-Singh pentru alegerea tipului de protez de old [7]
97
4. Indicaii tehnice n raport cu patologia specific

n ultimii 15 ani, au fost acumulate multe cunotine n ceea ce privete diversele afeciuni care necesit artroplastie total de old. n anumite cazuri, tehnicile chirurgicale uzuale trebuie modificate pentru a veni n ntmpinarea cerinelor diferitelor afeciuni.
4.1. Coxartroza
Coxartroza este cea mai frecvent indicaie pentru artroplastia total de old [8]; ea poate fi primar, adesea bilateral, sau secundar, frecvent unilateral. Aceti pacieni sunt deseori masivi i corpoleni i au un cap femural mare, cu osteofitoz. Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa, n flexie, adducie i rotaie extern, cu o scurtare aparent sau real. Pentru luxaia intraoperatorie a oldului pot fi necesare manevre suplimentare de nlturare a osteofitelor anterioare i posterioare, uneori exuberante. Osul subcondral al cotilului este subire, dur i scleros, fapt ce necesit utilizarea iniial a dlilor de cotil, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesar rezecia marelui trohanter, dar adesea acesta este mrit i trebuie nlturat o parte din suprafaa sa posterioar sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la rotaie [8, 9] (fig.83) .
Figura 83
Coxartroz primitiv bilateral (M.A. 63 ani) a) aspect preoperator old bilateral b) aspect postoperator old bilateral
98
Paul Botez
4.2. Poliartrita reumatoid

n poliartrita reumatoid i colagenoze, cum ar fi artrita psoriazic, artrita reumatoid juvenil cronic sau lupus eritematos, n special n cazurile cu atingere bilateral sau/i a altor articulaii, artroplastia total de old este, uneori, singura indicaie pentru suprimarea durerilor i creterea mobilitii articulare [10]. De cele mai multe ori aceti pacieni sunt fragili, au diverse grade de dermatite, vasculite, osteopenie i musculatura slab dezvoltat. n plus, aceti bolnavi au primit sau primesc steroizi, riscul de fractur n cursul interveniei sau de infecie postoperatorie fiind crescut. Capul i colul femural pot fi parial absente i se poate constata adesea o protuzie intrapelvin a capului femural (fig.84). Limitarea micrilor gtului, a membrelor superioare i articulaiilor temporo-mandibulare ngreuneaz anestezia. Ca detalii tehnice, trebuie avut n primul rnd mare grij pentru a nu fractura femurul sau cotilul i a nu produce contuzii pielii i esuturilor moi din jur [11, 12]. Alezarea femurului este de obicei simpl, deoarece canalul este lat dar cortexul este fragil i poate fi penetrat sau fracturat cu uurin. Trebuie, de asemenea, mare atenie pentru a nu fractura marginea anterioar a cotilului cu deprttorul Hohman utilizat pentru ridicarea marginii anterioare a femurului, precum i atenie la alezajul cotilului care este dur, scleros, dar fragil. Cnd se indic intervenia de artroplastie i la old i la genunchi, prerile legate de ordinea realizrii sunt diferite: artroplastia genunchiului se poate dovedi foarte dificil n prezena unei articulaii de old artritice, foarte rigid, i invers, o retracie sever n flexie a genunchiului poate predispune la luxarea oldului operat. Dac afectarea celor dou articulaii este identic, trebuie realizata mai nti artroplastia oldului [13]. Majoritatea pacienilor cu poliartrit reumatoid, inclusiv cei tineri, prezint o mobilitate articular crescut i o reducere marcat a durerilor dup artroplastia protetic oldului. Deoarece sunt relativ inactivi, ei nu solicit fizic n mod deosebit articulaia oldului protezat [14]. Totui, sunt mai predispui la infecie datorit imunitii precare i a medicaiei steroide.
Figura 84
Poliartrit reumatoid, coxit reumatismal bilateral, form protruziv protez total cimentat, old bilateral (C.L. 61ani)
99
4.3. Spondilita anchilopoetic

Pacienii cu spondilit anchilopoetic i coxit secundar uneori, bilateral, au adesea nevoie de artroplastie total de old dac unul sau ambele olduri sunt anchilozate sau cu o mobilitate limitat i dureroas [15, 16] (fig.85). Problemele ce pot apare n timpul interveniei sunt similare cu cele ntlnite la pacienii cu artrodeza sau anchiloza [11, 12]. Dificulti vor fi i pentru realizarea anesteziei, datorita rigiditii coloanei vertebrale cervicale i a celor temporo-mandibulare 417]. Artroplastia total la un old anchilozat din spondilit anchilopoetic poate fi mai uoar i mai sigur dac se practic osteotomia trohanterului. Mobilizarea complet a femurului fr osteotomia marelui trohanter este dificil i conduce la o expunere inadecvat ce predispune la poziionarea incorect a componentelor, erori n alezarea canalului medular i risc de fracturi. Alezarea acetabulului poate fi dificil datorit osului subcondral dur i scleros, dar, n acelai timp,subire i fragil. Tratamentul postoperator este cel de rutin, dar oldul trebuie protejat timp de trei luni prin mers fr sprijin sau cu sprijin parial, timp n care abductorii i flexorii oldului se reabiliteaz. Rareori se poate rectiga o flexie de 90o i peste, dar se poate rectiga suficient libertate de micare pentru a favoriza mersul i gesturile fiziologice inerente. Totui, trebuie insistat pe faptul ca rata complicaiilor aprute dup artroplastia unui old n anchiloz este destul de mare. Studiile lui Strathy i Fitzgerald de la Mayo-Clinic citate de Williams au artat ca la 33% din pacieni intervenia s-a dovedit un eec ntr-un interval de timp de pn la 10 ani, n principal datorit decimentrii aseptice sau a luxaiei recidivante.
Figura 85
Spondilit anchilopoetic, coxit bilateral, form evoluat i invalidant protez total cimentat old bilateral (A.T. 75 ani)
100
Paul Botez
4.4. Necroza aseptic primitiv a capului femural

Necroza aseptic primitiv a capului femural cu artroz secundar dureroas a oldului este o afeciune din ce n ce mai ntlnit la pacieni aduli tineri, fr episoade traumatice sau infecioase n antecedente. Cauzele apariiei i evoluiei necrozei aseptice a capului femural sunt foarte numeroase, existnd factori ce pot fi incriminai n determinismul acestei boli: alcoolismul, terapia steroidian oral, transplantul renal, afeciuni vasculare diverse (anemia falciform, boala Gaucher). Totui la muli pacieni nu poate fi pus n eviden nici o astfel de maladie, necroza fiind clasificat n acest caz ca idiopatic [18]. Pacienii cu necroz a capului femural pot avea afectate ambele olduri, investigaiile radiologice, computertomografice i de rezonan magnetic nuclear punnd n eviden implicarea bilateral. Ca detalii tehnice, dac se constat intraoperator o deformare a capului femural n condiiile n care acetabulul este normal, poate fi luat n considerare utilizarea unei cupe bipolare [19], cu tij femural cimentat sau necimentat (fig. 86, 97), sau, mai nou artroplastie de acoperire a suprafeelor articulare (resurfacing arthroplasty).
Figura 86
NACF std. III cotil intact, bilateral protez intermediar bipolar, old bilateral (C.C. 35 ani)
n schimb la pacienii cu modificri artrozice secundare i pe cotil este necesar realizarea unei artroplastii totale [20]. Indicaia de protez cimentat, necimentat sau hibrid se stabilete n raport cu numeroi parametri: vrsta bolnavului, nivelul de activitate fizic i de solicitare a articulaiei protetice, sex, greutate, antecedente de intervenii pe old (foraj, osteotomie), afeciunea de baz [19]. Este evident c pentru un pacient tnr n plin activitate, indicaia cea mai bun este pentru protez total necimentat [21]. Pentru femei sau pacienii la care necroza a avut ca punct de plecare o afeciune metabolic, proteza hibrid poate fi soluia ideal. Pentru persoanele care dezvolt o necroz aseptic la o vrst naintat, proteza total cimentat este indicaia ideal.
101
Figura 87
NACF std. III dup foraj euat, cotil intact protez intermediar bipolar cu tij femural necimentat
Din nefericire, majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre 25 i 50 ani, fapt ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate [21] (fig.88). Tehnic, aceast intervenie poate fi uneori mai dificil de realizat i n plus, nu este verificat n timp dac utilizarea unor componente necimentate ofer rezultate pe termen lung mai bune dect metodele de implant cu cimentare (fig.89).
Figura 88
NACF std. IV, coxartroz secundar bilateral artroplastia oldului bilateral cu protez total necimentat (S.E. 49 ani)
La ora actual, capt din ce n ce mai mult credit indicaia de protez total tip hibrid, fie n varianta clasic, cu cotil necimentat i tij cimentat dup tehnici de cimentare de a treia generaie [22], fie, atunci cnd situaia o impune, o protez total hibrid invers: cotil cimentat, tij necimentat.
102
Paul Botez
a)
b) Figura 89
c)
d)
NACF std. IV, coxartroz secundar, dup osteotomie femural superioar ablaia materialului de fixare i artroplastie cu protez total cimentat model Muller DePuy, cap monobloc 32 mm (T.V. 39 ani) a) osteotomie euat, 3 ani postop.; b) artroplastie cu protez total cimentat, postop. Imediat; c) protez total cimentat, postop 1 an; d) protez total cimentat, postop 5 ani.
4.5. Displazia subluxant i luxaia congenital de old

Selecia cazurilor n vederea interveniei de artroplastie protetic la pacieni cu displazie subluxant sau luxaie congenital de old este extrem de important. Osteotomia de bazin (Chiari, Salter, Steel) este recomandat pentru pacienii tineri. Artroplastia total de old n caz de displazie subluxant sau luxaie congenital, poate fi destul de dificil, iar n cazul luxaiilor severe dificultile intraoperatorii pot fi foarte mari [25]. n absena durerii, nu se recomand artroplastia. Muli pacieni cu aceste diformiti prezint o mobilitate bun pn la vrsta adult sau chiar mai mult, iar operaia se recomand doar dac durerea devine invalidant. Operaia poate fi imposibil de realizat n cazul luxaiilor severe i n cazul n care osul bazinului este inadecvat realizrii acestui tip de intervenie [14, 26]. Trebuie menionate cteva detalii tehnice importante [25, 26]: 1. contraciile fixe ale esuturilor moi vor fi relaxate prin tenotomie, fasciotomie i capsulotomie. Tenotomia adductoare subcutanat este practicat nainte de pregtirea i acoperirea cu cmpuri sterile a membrului, deoarece altfel nu ar fi posibil deplasarea distal a femurului proximal la nivelul acetabulului veritabil; 2. componenta femural trebuie plasat ntr-o poziie neutr sau de uoar anteversie, fa de axa articulaiei genunchiului; 3. canalul femural ngust i metafiza proximal torsionat necesit, de multe ori, utilizarea unei componente cu tija dreapt scurt, pentru a asigura o fixare corespunztoare cu un strat de ciment suficient; 4. majoritatea autorilor recomand plasarea componentei acetabulare n paleocotil i n nici un caz pstrarea centrului de rotaie ntr-o poziie deplasat superior, cu poziionarea cupei n neocotil. Aceast localizare medial i inferioar conduce la scderea forelor articulare de contact, n comparaie cu deplasarea superioar i lateral
103
a poziiei neocotilului. n plus, poziionarea cupei n paleocotil faciliteaz alungirea membrului, mbuntete funcia abductoare i, n majoritatea cazurilor, osul din aceasta regiune este cel mai potrivit pentru aceasta; 5. n anumite cazuri, cnd cupa este plasat n paleocotil, se constat un deficit osos important n partea superioar, ceea ce conduce la o lips de acoperire superioar a componentei. n acest caz se utilizeaz un autogrefon osos recoltat din capul femural, fixat n partea superioar a cotilului, care permite restabilirea acoperirii componentei acetabulare Dat fiind vrsta tnr a acestor pacieni se impune ca soluie tehnic implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid atunci cnd condiiile anatomice locale (cotil incongruent, calitate osoas ) nu o permit ( fig.90).
Figura 90
Indicaii privind tipul de artroplastie n coxartroza secundar displaziei subluzante de old a) artroplastie cu protez total necimentat acoperit poros; b) artroplastie cu protetz total necimentat acoperit cu hidroxiapatit c) artroplastie cu protez total cimentat
a)
b)
c)
104
Paul Botez
Din punct de vedere al stabilitii oldului i a mobilitii articulare, rezultatele artroplastiei totale efectuate la pacieni bine selectai, suferind de displazie sau luxaie de old, s-au dovedit satisfctoare, rmnnd de rezolvat problema persistenei durerilor, cu toate c n unele cazuri, se constat o oarecare limitare a mobilitii i un mers Trendelenburg [4, 14]. Complicaiile majore sunt luxaia, fracturarea femurului n timpul ncercrii de reducere a oldului i lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de srm i osificri heterotopice. La pacienii cu luxaii severe i os de proast calitate, rezultatele obinute au fost mai puin satisfctoare, iar operaiile de revizie sunt dificile, datorit defectelor prin pierdere de capital osos la nivel acetabular i femural [14].
4.6. Anchiloza oldului

n cazul unui old anchilozat, ce cauzeaz dureri severe, persistente, n regiunea fesier sau a genunchiului controlateral, se poate indica o intervenie de artroplastie total de old [24]. Dac unul dintre olduri este anchilozat ntr-o bun poziie, iar n cellalt se constat o artroz dureroas, se poate practica o artroplastie total de old la acest nivel, fr a interveni n nici un fel asupra oldului anchilozat. De altfel, nu exist date n literatura care s indice c asupra unui old protezat se exercit un efort unitar exagerat datorat oldului opus, care este n anchiloz sau artrodezat [23, 24]. Anumii pacieni cu unul dintre olduri anchilozat cer efectuarea operaiei din motive sociale. Mai mult, durerile cauzate de artroz sau alte afeciuni ale coloanei lombare cresc semnificativ la aezare cu coloana parial flectat, n prezena unui old n anchiloza. Adesea se constat i o limitare a micrilor n genunchiul controlateral cu apariia durerii la ncrcare [23, 24]. Dac oldul n anchiloz este fixat ntr-o poziie vicioas, flectat mai mult de 30o, adducie mai mare de 10o sau orice grad de abducie, trebuie realizat nainte de orice osteotomia de corecie a poziiei, mai ales la pacienii tineri. Este dificil de evaluat preoperator buna funcionare a muchilor abductori, dei la unii pacieni pot fi palpate contracii active ale acestor muchi. De aceea, pacientul trebuie informat c dac masa muscular, tonicitatea i troficitatea abductorilor este insuficient, artroplastia poate fi abandonat.
4.7. Artroplastia total de old dup transplant renal

Necroza aseptic de cap femural a fost raportat n procente de pn la 40% la pacienii supui transplantului renal, aproximativ 50% din cazuri fiind necroze bilaterale [27, 28]. Majoritatea cazurilor se datorau dozelor crescute de corticosteroizi folosite pentru imunosupresie n perioada preoperatorie a transplantului. Actualmente, odat cu progresele terapiei cu ciclosporine, folosirea corticosteroizilor s-a redus semnificativ, reducndu-se totodat i incidena necrozei. Debutul afeciunii este, n general, n primii doi ani dup transplant, motiv pentru care diverse alte modaliti terapeutice au fost propuse. S-a ncercat n special o terapie chirurgical conservatoare prin: foraj decompresiv, cu sau fr grefon osos pediculat vascular sau nu, osteotomii intertrohanteriene, artrodez.
105
Artroplastia total a oldului este, ns, considerat ca modalitatea terapeutic de elecie pentru pacienii cu necroz avansat i dureroas dup transplant renal. Totui, rezultatele pe termen lung ale artroplastiilor dup transplant nu sunt la fel de bune ca cele dup alte diagnostice. Rezultatele nesatisfctoare sunt datorate unei diversiti de factori, dintre care prevaleni sunt: vrsta tnr, calitatea osoas deficitar, incidena crescut a bilateralitii, nivelul nalt de activitate legat de vrst, complicaii datorit imunosupresiei. Dei rezultatele protezrii oldului dup transplant renal nu sunt, pe termen mediu i lung, la fel de bune ca pentru coxartroz, indicaia este acceptat de majoritate specialitilor deoarece, actualmente, tehnica este sigur i eficient, bine tolerat cu rezultate remarcabile n planul diminurii suferinei acestor bolnavi (Cornell i colab., [29] 37% eecuri).
4.8. Artroplastia total de old n boala Paget

Pacienii cu boala Paget, cu localizri n imediata vecintate a articulaiilor mari, dezvolt adesea afeciuni articulare degenerative, legate n special de alterarea biomecanic a osului subcondral, ca rezultat al fazei sclerotice a acestei maladii. Substratul implicrii articulaiei oldului variaz n funcie de localizarea procesului pagetoid, preponderent la nivelul femurului, cotilului sau a ambelor componente articulare atingnd 10% din pacieni [30]. Indicaia de artroplastie este n coxartroza simptomatic cu dureri i redoare articular important ce justific intervenia i la care examenul radiologic relev o pensare concentric sau medial a spaiului articular, fr osteofitoz mare [31]. Osteotomia intertrohanterian a fost una din modalitile alternative artroplastiei, ncercat cu relativ succes, dar naintea instalrii colapsului capului femural, rezultatele n plan funcional i al diminurii durerilor fiind comparabile cu cele ale osteotomiilor din coxartroz [32, 33, 34]. Totui, artroplastia protetic a oldului este procedeul de elecie n condiiile deformrii accentuate a capului femural i a afectrii importante a cotilului. Exist o serie de aspecte particulare, n special de ordin tehnic, de care trebuie inut cont n pregtirea i realizarea artroplastiei pe osul pagetoid. Principalele dificulti sunt legate de: frezarea dificil a osului scleros, protruzia acetabular care face dificil luxaia oldului n timpul interveniei i frecventa deformare n varus a extremitii superioare a femurului, specific acestei boli. n plus, se iau n consideraie riscul unei sngerri masive intraoperatorii, prelungirea interveniei chirurgicale, i osificri heterotopice frecvente postoperator (5362%). Merkow i colab. [35] au subliniat c n ciuda prevalenei crescute a osificrilor, rezultatele clinice n planul mobilitii articulare sunt totui bune i foarte bune. Pentru a diminua riscul sngerrii intraoperatorii ca i pe cel al osificrilor postoperatorii, muli autori recomand administrarea pre i postoperator a unui prelungit tratament cu calcitonin (3-6 luni), concomitent cu administrarea, o lun pre i postoperator, de bifosfonat [36, 37]. Deformrile importante n varus ale femurului predispun la plasarea n varus a componentei femurale cu creterea incidenei problemelor de ordin mecanic precum fractura de femur [38] i a decimentrilor aseptice care necesit revizie. Rezultatele hemiartroplastiei cu protez bipolar n cazul fracturii de col femural pe boal Paget nu par a fi satisfctoare, n principal datorit afectrii cotiloidiene sistematice n majoritatea cazurilor [36, 38]. Bradley i Nade [36] au artat c pacienii
106
Paul Botez
cu fracturi de col femural la care s-a practicat hemiartroplastia au dezvoltat protruzie acetabular rapid progresiv i invalidant, instalat precoce. Se recomand deci, n aceste cazuri, artroplastia total cimentat folosind o component femural cu coad lung. Utilizarea protezei totale necimentate, acoperit poros, pare a da rezultate bune pe termen scurt i mediu. Lipsa unui recul semnificativ i a unor studii publicate care s ateste valoarea i superioritatea acestui tip de protez n raport cu cea cimentat, face rezervat introducerea sa n uz curent n aceste cazuri [38].
4.9. Artroplastia oldului neuromuscular

4.9.1. oldul spastic
Este acceptat actualmente c artroplastia protetic a oldului spastic dureros din infirmitatea motorie de origine cerebral, poate fi o intervenie ncununat de succes atunci cnd indicaia este evident i cazul foarte judicios evaluat preoperator. n principiu, indicaiile protezrii oldului cu paralizie spastic sunt urmtoarele [39, 40, 41]: 1. durere permanent, refractar la tratament conservator; 2. deficit funcional major n ortostatism, limitarea poziiei eznd sau dificulti n realizarea igienei perineale; 3. afectarea potenialului ortostatic sau de mers sau a posibilitilor de ridicare dintrun fotoliu rulant. Retardul mintal nu reprezint prin el nsui o contraindicaie dect n condiiile n care se asociaz unor tulburri psihice i comportamentale care fac dificil sau imposibil colaborarea i cooperarea n recuperare postoperatorie i n respectarea indicaiilor [39]. Pe de alt parte, vrsta tnr a acestor pacieni, majoritatea lor fiind adolesceni atunci cnd beneficiaz de indicaie operatorie poate fi doar o contraindicaie relativ. Atunci cnd se ine cont de argumentul c perimetrul de deplasare i de activitate a acestor pacieni este redus iar stress-ul de ncrcare al protezei este i el diminuat, vrsta nu mai reprezint realmente o contraindicaie. n plus trebuie pus n balan i beneficiul rapid n recuperarea neuromotorie specific obinut prin restabilirea funcionalitii nedureroase a oldului. n fine, un ultim argument pentru indicaia de protezare l reprezint statisticile care nu evideniaz o rat mai crescut a complicaiilor comparativ oldul fr component spastic [41].
4.9.2. Poliomelita
n afara osteotomiilor pelvine sau femurale, artrodeza oldului i n prezent artroplastia protetic sunt singurele modaliti de rezolvare a unui old cu o paralizie flasc dar dureros [41]. Artroplastia cu implantarea unei proteze ofer o mobilitate articular nedureroas i permite aezatul i mersul. Totui, acest tip de intervenie necesit o for muscular acceptabil pentru restabilirea funcionalitii i stabilitii articulare. Atunci cnd exist o diminuare semnificativ a tonicitii i troficitii musculaturii periarticulare, n special muchii abductori, stabilitatea oldului protezat poate fi pus n pericol. n aceste cazuri se contraindic artroplastia, artrodeza fiind soluia cea mai bun.
107
4.9.3. Accidente vasculare cerebrale (AVC), traumatisme medulare i traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
Indicaia de artroplastie total a oldului este de elecie pentru pacieni tineri care, suplimentar traumatismului cranio-cerebral, au suferit i traumatisme la nivelul oldurilor urmate de necroz aseptic sau artroz post-traumatic dureroas. Deoarece la aceti pacieni componenta spastic este foarte important este necesar o imobilizare preoperatorie cu oldul n abducie pentru a preveni luxaia sau contractura n flexie [41]. n cazul traumatismelor medulare, cnd apar modificri artrozice degenerative dureroase, artroplastia se justific pentru a elimina durerile. Pentru pacienii imobilizai, care prezint retracii i contracturi severe sau afeciuni dermatologice, indicaia de artroplastie trebuie schimbat cu cea de rezecie artroplastic [41]. n coxartroza pe un old spastic n contextul hemiparezei spastice post AVC, atunci cnd este dureroas i invalidant, se poate pune indicaia de artroplastie protetic total de old. (fig.91).
Figura 91
Coxartroz primitiv pe membrul inferior spastic (hemiparez spastic stng post AVC) ( A.M. 57 ani) protez total cimentat
4.9.4. Boala Charcot

Artroplastia total de old n aceast afeciune are o rat crescut de eecuri, ndeosebi la pacienii cu tulburri neurologice severe sau ataxie [42, 43, 44]. De aceea, se pare c pentru rezolvarea oldului dureros n aceast afeciune rezecia artroplastic este singura soluie valabil.
108
Paul Botez
4.9.5. Boala Parkinson

Procesele artrozice degenerative ale oldului la aceti pacieni pot apare relativ frecvent n cursul evoluiei naturale a bolii sau dup fracturi ale oldului favorizate de deficitul de coordonare motorie specific bolii [45, 46, 47]. Literatura de specialitate consemneaz o palet larg de intervenii chirurgicale, altele dect artroplastia cu protez n cazul oldului fracturat sau artrozic la parkinsonian n timp ce indicaia de artroplastie total a oldului de prim intenie este destul de controversat [48]. Totui, s-a constatat c pacienii care din diverse motive nu au fost operai, au avut o rat crescut de mortalitate i morbiditate, n special bronhopneumonie de staz. Pe de alt parte, rata mortalitii i a morbiditii prin complicaii postoperatorii este mult mai mare la aceti pacieni dect la un lot comparativ fr Parkinson. Principalele complicaii sunt reprezentate de infecii (urinare, pulmonare) sau luxaii precoce i frecvente ale protezei implantate, n special n cazul hemiartroplastiilor. De aceea autori cu experien recomand implantarea de o manier sistematic a protezei totale cimentate n detrimentul protezei necimentate sau a protezei mono sau bipolare [48].
4.10. Artroplastia total de old la tineri

Vrsta tnr a pacientului trebuie considerat de la bun nceput ca un factor de risc important. Herbert i colab. [49] au raportat o rat nalt a eecurilor la pacieni mai tineri de 50 de ani iar Hozack i colab. [50] au artat c rata de succes la 10 ani postoperator este de 94% pentru pacienii de peste 65 de ani fa de 88% la pacienii sub 50 de ani. Johnsson i colab. [51] au demonstrat c riscul relativ pentru revizie este de dou ori mai mare la pacienii cu 10 ani mai tineri n momentul interveniei. Explicaia acestor rezultate, aparent paradoxale, ine de numeroii parametri de care va depinde un rezultat bun pe termen lung. n primul rnd este problema diagnosticului iniial i a bolii de baz corelat cu nivelul de activitate. Este evident c nu putem vorbi de rezultate comparabile dup artroplastia protetic a oldului la un pacient cu artrit reumatoid, cntrind 50kg cu perimetrul de mers zilnic foarte limitat i la alt pacient cu old displazic, cntrind 85kg, fr restricii ale perimetrului de mers dup operaie [52]. Pe de alt parte este demonstrat c rata supravieuirii implantului la 20 de ani este de 96% pentru poliartrit reumatoid n comparaie cu doar 51% pentru coxartroz [53].
Parametrii care influeneaz longevitatea implantului

Rezultatele pe termen mediu i lung ale protezrii oldului la tineri sunt legate strict i de ali parametri cum ar fi: caracteristicile i particularitile implanturilor i tehnicile de fixare prin cimentare sau necimentare [52, 54]. a) Suprafaa de susinere Un parametru esenial care influeneaz longevitatea implantului este suprafaa de susinere [53]. Teoretic i ideal ea trebuie s fie dur, pentru a diminua uzura i umezit permanent de fluidul fiziologic, pentru a mbunti lubrifierea suprafeelor articulare.
109
n cazul pacienilor tineri este vorba de persoane care desfoar activitate fizic intens, triesc mai mult, la care principalele probleme sunt legate de durabilitatea materialelor i comportarea acestora la degradare [54]. Pornind de la Charnley care a introdus conceptul de artroplastie cu un coeficient de frecare redus (low friction) ntre capul metalic i cupa de polietilen, s-au obinut actualmente mbuntiri semnificative ale parametrilor de frecare i uzur, n principal prin introducerea n practic a elementelor de susinere din ceramic. n acest sens Dorlot i colab. [55] au demonstrat c uzura aluminei este de 4000 ori mai sczut dect cea a polietilenei, ceramica fiind, dup cum afirm Friedman [56], suprafaa ideal de susinere din punct de vedere al duritii i gradului de umidifiere. n ceea ce privete uzura cotilului de polietilen, este unanim acceptat n prezent c reactivitatea la resturile microparticulate (debris-uri) de polietilen are o contribuie major la producerea osteolizei, definit ca o pierdere de capital osos n zona periprotetic [57]. Totui, este clar actualmente c, dei uzura polietilenei este un factor major n producerea osteolizei, el nu este singurul agent responsabil de producerea acesteia. Factori mecanici, cum ar fi micromicrile la nivelul intefeelor os-ciment sau cimentprotez, permit eliberarea de debris-uri metalice sau de ciment care agraveaz i ntrein osteoliza [29]. De asemenea, numeroi factori material dependeni influeneaz gradul de uzur: greutatea molecular a polietilenei, modulul de elasticitate, grosimea sa, modalitatea de sterilizare. Ali factori in de structura i mrimea capului femural protetic. S-a constatat astfel c un cap cu diametrul de 28mm produce uzur mai mic dect unul de 22,2mm sau 32mm (la acelai diametru al cotilului) (fig. 92 a,b,c). Exist, de asemenea, un raport direct cu tipul de biomaterial din care este confecionat (uzur minim pentru alumin i zirconie) i cuplul de frecare n care este angrenat (metal-polietilen, alumin-polietilen, alumin-alumin, zirconie-polietilen, metal-metal) [29]. b) Modalitatea de fixare a componentelor Reprezint un alt parametru important care influeneaz longevitatea implantului. Fixarea cimentat - rmne standardul de aur cu care trebuie comparate alte variante tehnice. Studii recente [60] au demonstrat o rat a succesului de pn la 80%, cu un recul de 20 de ani i peste, n cazul artroplastiei Charnley low friction [58, 59, 60, 61, 62, 63]. Rezultatele pe termen lung trebuie discutate i n raport cu tehnica de cimentare utilizat, aa numitele tehnici de generaia a II-a i a III-a mbuntind considerabil calitatea cimentrii i, implicit, longevitatea implantului [22, 59, 64] (fig.92 a,b,c). Fixarea necimentat - a fost dezvoltat n ultimii 15 ani ca o alternativ la fixarea cimentat i neajunsurile acesteia [7, 59, 60, 64]. Ea a fost propus cu sperana c o fixare biologic va crete longevitatea implanturilor, va diminua riscul complicaiilor i a decimentrii i va favoriza, pstrarea capitalului osos [66]. Au fost imaginate cteva modaliti de acoperire a componentelor protetice, care, n final, urmresc acelai scop: fixarea i stabilizarea iniial a implantului, urmat, n timp, de stabilizarea definitiv i pe termen lung a imlantului, dependent n mare msur de remanierea osoas.
110
Paul Botez
a)
b)
c)
Figura 92
Influena diverilor parametri (mrimea capului protetic femural, modalitatea de cimentarea) asupra longevitii implantului protetic a)Tij femural cu design Charnley (MKIII), monobloc, cap protetic 22,2 mm, cimentare generaia a II-a (longevitate bun) b)Tij femural design Charnley, modular, cap protetic 28 mm, cimentare de generaia a III-a (caz ideal) c) Tij femural design Muller, monobloc, cap proteic 32mm,vcimentare generaia I (longevitate discutabil)
Principalele modaliti propuse sunt: acoperirea cu hidroxiapatit, care favorizeaz fixarea osoas prin osteoconducie, sau acoperirea cu metal poros (procedeu tehnologic de sinterizare sau plasma-spray), care favorizeaz osteointegrarea [67, 68] (fig.93 a,b).
a) Figura 93
b)
Modaliti de fixare necimentat a protezei de old fr ciment a)protez total necimentat acoperit cu hidroxiapatit; b)protez total necimentat acoperit poros
111
Fixarea propriu-zis a implantului i stabilitatea primar se obine n principiu prin procedeul press-fit cu sau fr uruburi adiionale n cazul cotilului [69]. Rezultatele pe termen scurt i mediu n cazul folosirii protezelor necimentate sunt ncurajatoare, dei un recul mai mare de 10-12 ani nu a putut fi raportat datorit noutii metodei. Exist, totui, o serie de inconveniente raportate dup acest tip de artroplastie: persistena durerilor la nivelul coapsei pn la un an postoperator, migrarea componentei acetabulare i migrarea cu nfundare a componentei femurale [69]. Aceste observaii, corelate i cu reculul modest al rezultatelor favorabile, impun pruden n indicaia de implantare a protezei totale necimentate. Este, totui, unanim acceptat actualmente indicaia de protez total necimentat sau protez hibrid la persoanele tinere, cu activitate intens i speran de via de peste 20 de ani.
112
Paul Botez
5. Soluii alternative protetic de old

5.1. Osteotomiile
5.1.1. Istoric i principii
pentru
artroplastia
Tratamentul oldului artrozic la pacientul tnr rmne o provocare pentru chirurgul ortoped. Artroplastia protetic a oldului este o intervenie de succes n cazurile de afeciuni degenerative articulare evoluate la pacieni vrstnici. Din nefericire, att artroplastia cimentat ct i cea necimentat la pacienii tineri au fost grevate de complicaii i se nsoesc de o rat relativ ridicat de decimentri [70]. De aceea, la muli pacieni tineri cu afeciuni ale oldului, soluii alternative precum osteotomia femural proximal reprezint de multe ori o soluie bun, n comparaie cu riscurile de eec presupuse de artroplastia protetic [71]. Osteotomiile sunt foarte utile cnd exist modificri ale morfologiei articulaiei oldului. O anormalitate structural a oldului poate adesea reduce suprafaa portant cu creterea ncrcrii i deci a presiunii asupra cartilajului pn la un punct cnd apare deficitul funcional. Cartilajul articular este funcional ntr-un interval de toleran relativ redus. Cnd acesta este depit, cum este cazul n modificrile structurale i arhitecturale ale articulaiei oldului, se produce deteriorarea relativ rapid a sa [71]. Ewald i colab. [72] au demonstrat c depirea unei ncrcri de 3,5kgf/cm2 compromite viabilitatea i funcionalitatea cartilajului articular. De aceea, obiectivul primar al unei osteotomii este de a mri suprafaa de contact articular i de a descrete consecutiv ncrcarea la un nivel care permite o funcie articular normal. Osteotomia permite, de asemenea, mbuntirea biomecanicii articulare i a mobilitii articulare prin eliminarea diformitilor fixe preexistente. Capacitatea biologic regenerativ a cartilajului nu este nc n totalitate neleas i este dificil de estimat i cunatificat [71]. Pacienii la care beneficiul osteotomiei femurale este cel mai important sunt cei cu modificri arhitecturale i structurale la care refacerea congruenei articulare normale va mri zona de contact articular, cum este cazul displaziilor de old, fie izolate (femur sau cotil), fie mixte (femur i cotil). Pacienii cu necroz aseptic de cap femural, dar cu leziuni bine circumscrise i limitate, i n anumite stadii evolutive (stadiul I, II), pot, de asemenea, beneficia de unele tipuri de osteotomii. Pseudartroza de col femural poate fi i ea o excelent indicaie. Alte indicaii pot fi reprezentate de: boala Legg-CalvPerthes, protruzia acetabular, corecia inegalitilor de membre [70]. Indiferent de indicaie, exist cteva contraindicaii absolute de care trebuie inut cont n indicaia operatorie: artritele inflamatorii, redorile severe i infecia activ [71]. n stabilirea indicaiei operatorii trebuie, de asemenea, inut cont de cteva elemente, cum ar fi: vrsta, greutatea, ocupaia, starea genunchiului de aceeai parte, starea coloanei lombare i lungimea membrului. Prima descriere a unei osteotomii femurale proximale aparine lui Barton [70] n 1827. Kirmisson [70] descrie n 1894 principiul osteotomiei femurale proximale n tratamentul displaziei oldului. Von Baeyer (1918), Lorenz (1919) i Schanz (1922) introduc variante modificate ale osteotomiei Kirmisson [73]. n 1935 McMurray [74] descrie principiul osteotomiei de medializare n tratamentul coxartrozei, care const n medializarea prin translaie intern a fragmentului femural
113
distal, aflat sub trana de osteotomie, prin care se realizeaz untarea oldului artrozic prin transferul ncrcrii ischionului la fragmentul distal. n 1950 Pauwels [75, 76] revoluioneaz conceptul de osteotomie intertrohanterian prin introducerea, riguros fundamentate biomecanic, a tehnicilor de osteotomie de varizare i valgizare ca metode de cretere semnificativ a suprafeei portante a oldului. Bombelli [77, 78] a extins aceste concepte prin introducerea tehnicilor de flexie i extensie n plan sagital, tehnici pe larg popularizate de autori ca Schneider [79], Kempf , Sugioka [80, 81, 82].
5.1.2. Principalele indicaii ale osteotomiilor proximal n raport cu afeciunea de baz
femurului
a) oldul displazic La majoritatea oldurilor displazice modificrile de baz privesc conformaia cotilului, motiv pentru care osteotomiile de bazin sunt cu precdere indicate [83]. La unii pacieni modificrile structural-arhitecturale sunt prepondrente la nivelul femurului proximal, motiv pentru care osteotomiile intertrohanteriene pot corecta viciul arhitectural. Candidatul ideal pentru osteotomia femural prezint un cap femural sferic, un unghi cervico-diafizar mai mare de 135o (coxa valga) i o minim afectare acetabular. Ameliorrile radiologice ale acoperirii capului femural se evideniaz pe radiografii n poziii specifice (abducie, fals profil). Atunci cnd se constat un deficit major de acoperire anterioar a capului se pune n discuie osteotomia de bazin, deoarece o corecie anterioar excesiv este dificil de realizat prin osteotomie femural. Probele de centraj radiologic n abducie i n adducie trebuie s evidenieze cea mai bun acoperire i congruen articular i s indice, deci, tipul de osteotomie [77, 78]. Dac exist un deficit minor de acoperire anterioar, poate fi adugat un grad limitat de extensie n realizarea osteotomiei, cu specificaia c extensia fragmentului proximal este mai mare de 15-20o i poate genera dificulti mari n momentul realizrii ulterioare a unei artroplastii protetice. Extensia coreciei n varus nu trebuie s depeasc 20-25o pentru a nu compromite sever mecanismul de abducie [83]. Osteotomia de varizare antreneaz invariabil o scurtare a membrului operat de minimum 1,5-2cm, scurtare care poate fi evitat printr-o osteotomie plan, fr ndeprtarea unui ic osos. n plus, uoara medializare a diafizei va contribui la meninerea axului mecanic al membrului. Osteotomia de valgizare este util n oldul displazic la acei pacieni care au o conformaie eliptic a capului femural, cu un osteofit medial inferior important, aa numitul capital drop osteophyte a lui Bombelli [77]. Aceste olduri prezint adesea un mare trohanter migrat proximal, cu osteofite periacetabulare mari i unghiuri cervicodiafizare largi. Din punct de vedere biomecanic, osteotomia de valgizare deschide spaiul articular supero-lateral i ncarc osteofitul medial. De asemenea, se produce deplasarea medial a centrului de rotaie a capului, favoriznd diminuarea braului de levier al oldului. n aceast situaie, Bombelli consider c osteotomia de valgizare va crete tensiunea n poriunea supero-lateral a capsulei, stimulnd metaplazia n zona adiacent sprncenei cotiloidiene. Deplasarea lateral a diafizei femurale este adesea necesar pentru meninerea axului mecanic al membrului. Interpretarea rezultatelor publicate n literatur privind osteotomiile intertrohanteriene n oldul displazic este dificil deoarece indicaia de osteotomie variaz semnificativ, n
114
Paul Botez
raport cu morfologia preoperatorie a fiecrui caz n parte, gradul coreciei obinute i metoda de raportare [84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95]. Totui, se poate afirma cu certitudine, c pacienii tineri cu afeciuni degenerative structural-arhitecturale la debut sau la nceputul evoluiei, au un prognostic favorabil dup practicarea unei osteotomii intertrohanteriene [92, 96]. Astfel, la pacieni cu coxa valga s-au raportat rezultate excelente n 80-90% din cazuri, la o urmrire pe termen lung. De asemenea, osteotomia de varizare pare a fi o intervenie de succes, chiar mai reuit ca rezultat pe termen mediu i lung dect osteotomia de valgizare. Confirmarea ameliorrilor certe n urma osteotomiilor intertrohanteriene se obin prin corelarea ameliorrii clinice evidente cu a celor radiologice (creterea n suprafa a spaiului articular, dispariia imaginilor chistice-geodice de la nivelul capului femural, diminuarea amplitudinii osteofitelor), care este raportat la 80% dintre pacieni, urmrii pe o lung perioad [90, 93, 92]. Floare i colab. [92, 97, 98], pe o experien n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei de 163 cazuri operate n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai n perioada 1983-1990, stabilesc principalele indicaii ale osteotomiilor extremitii femurale superioare i de bazin. De tratamentul curativ conservator propriu-zis au beneficiat 135 bolnavi, intervenia de osteotomie, avnd drept scop oprirea procesului distructiv la debutul su sau regresiunea n cazul leziunilor deja constituite. Osteotomiile intertrohanteriene de recentraj, care urmresc refacerea congruenei articulare prin varizare sau valgizare au fost practicate n 42 cazuri. Osteotomia de varizare simpl sau asociat medializrii s-a adresat oldului dureros malformat, neartrozic, precum i oldurilor artrozice la care congruena articular se amelioreaz n abducie. Indicaia de elecie pentru acest tip de osteotomie a constituito coxa valga subluxant fr artroz sau coxartroza, confirmat clinic, la care mobilitatea oldului era bun i probele de recentraj n abducie evideniau refacerea congruenei articulare prin varizare. Intervenia a fost practicat n 31 de cazuri i rezultatele au fost cu att mai bune cu ct capul femural a fost mai puin deformat. Osteotomia de valgizare, cu indicaia de elecie coxa vara fr artroz sau coxartroz confirmat la care probele de centraj n abducie arat o mbuntire a congruenei articulare, a fost practicat n 11 cazuri de coxartroze secundare pe maladie luxant a odului, form mixt sau displazie n varus, rezultatele fiind satisfctoare n majoritatea cazurilor. Osteotomia intertrohanterian de medializare i translaie intern McMurray a fost practicat pentru 41 cazuri. Aceast intervenie i justific eficacitatea prin detenta muscular pentru adductori i psoas, scznd presiunea articular permanent i implicit ncrcarea, ct i prin stimularea vascularizaiei care favorizeaz regenerarea i cicatrizarea leziunilor. Ea a fost utilizat n coxartroze avansate, cu modificri structurale evidente, la care s-a conservat o flexie de 50-60o i o abducie de 15-25o. A fost de asemenea practicat i n cazurile n care examenul radiologic preoperator i probele de centraj nu au permis o alt osteotomie. n 19 cazuri de coxartroz evoluat, cnd probele de centraj n abducie au relevat refacerea congruenei articulare s-a practicat medializarea asociat varizrii, cu rezultate postoperatorii net superioare. Concluziile studiului sunt c, n urma interveniilor conservatoare prin osteotomii intertrohanteriene, se constat o concordan cert ntre ameliorarea clinic i radiografic, cu refacerea congruenei articulare n 80% din cazuri.
115
De asemenea, cnd radiografia de centraj a fost favorabil, rezultatul a fost bun i foarte bun n trei din patru cazuri i cu att mai evident cu ct ncrcarea i sprijinul au fost ntrziate peste 4-6 luni de la intervenie. Autorul mai atrage atenia asupra a dou concluzii semnificative: 1. urmrirea n timp a rezultatelor n osteotomii relev c, dup o perioad de evoluie satisfctoare de aproximativ 5 ani, se constat o degradare progresiv a rezultatului funcional, ndeosebi ntre 5 i 10 ani de la intervenie; 2. n formele de coxartroz avansat uni sau bilaterale, cu redori articulare strnse i n poziie vicioas, la pacieni de peste 60 ani, indicaia de osteotomie nu este corect, indicaia de elecie reprezentnd-o artroplastia cu protez total de old. Gorun [92] pe o experien personal de 100 de coxartroze primitive i secundare operate, dintre care 33 de cazuri o reprezint displazia coxofemural congenital, stabilete principalele indicaii ale osteotomiei de medializare, simpl sau asociat altor procedee. McMurray [99], consider c reuita osteotomiei este legat de cteva condiii anatomo-funcionale: interliniu articular pstrat, cap femural nedeformat, suprafee articulare congruente, mobilitate bun a soldului ( flexie > 80, abducie > 20-25 ). Cedar citat de asemenea de Gorun [94], consider c cea mai bun indicaie ar fi coxartroza eseniala cu mobilitate nc bun, form bilateral cu evoluie inegal i nesincron, n care pentru oldul controlateral necesit artroplastie. Kerboull, de asemenea citat [92], apreciaz indicaia osteotomiei n coxartrozele grave, cu limitare importanta a mobilitii oldului, dac artroplastia este contraindicat. Aceeai indicaie este susinut i De la Caffinire care apreciaz c redoarea articular nu este o contraindicaie [92]. Picard i Graglia, citai de [100] afirm c cele mai bune rezultate ale osteotomie de medializare se obin n coxartrozele pe olduri descentrate, displazice sau subluxante. b) Necroza aseptic de cap femural Osteotomiile intertrohanteriene ale femurului proximal reprezint o alternativ interesant pentru anumite grupe de pacieni cu necroz a capului femural, atent selectate [19, 87, 88, 89, 101, 102]. Obiectivul osteotomiei n aceste cazuri const n ndeprtarea segmentului necrotic de pe suprafaa portant, cu glisarea n loc a unei zone osoase acoperit de cartilaj articular normal, susinut de os sntos [87, 102, 103]. Paleta modalitilor de tratament conservator n necroz este foarte larg, mergnd de la: mers cu descrcare articular, ncrcare protejat, electrostimulare, tratamente medicamentoase i fizioterapice pn la intervenii chirurgicale conservatoare de tipul forajului bioptic i decompresiv, cu sau fr grefon osos de susinere, vascularizat sau nu, i osteotomiile intertrohanteriene de descrcare a zonei necrotice [91, 101]. Pacientul ideal pentru osteotomie este un subiect tnr, cu o leziune relativ redus, fr colaps sau un colaps cefalic minim. Acetia sunt de regul pacienii cu necroz surprins n stadiul I, II, rareori III. Pentru stadiul IV indicaia ideal rmne, totui, artroplastia protetic sau artrodeza, n funcie de vrst i nivel de activitate [104]. Estimarea preoperatorie a ntinderii zonei de necroz se face prin sumarea unghiurilor necrotice msurate pe radiografiile de fa i profil (fals profil). Leziunile, care nsumate nu depesc 200o, sunt, n principiu, favorabile osteotomiei. Dimpotriv, pacienii la care unghiul necrotic nsumat depete 200o, sau care au fcut necroza pe boli de sistem sau n urma tratamentului cu steroizi vor fi, a priori, exclui de la indicaia de osteotomie [19, 87, 101]. Dintre osteotomiile consacrate pe plan mondial, practicate pe scar larg i cu numeroase statistici raportate, cele mai cunoscute i popularizate sunt: osteotomia
116
Paul Botez
intertrohanterian de rotaie posterioar Sugioka [80, 91, 92], osteotomia anterioar Kempf [95], osteotomia de flexie anterioar Schneider [105], osteotomia plan de extensie Bombelli [77, 78]. Rezultatele raportate pentru aceste osteotomii sunt extrem de variabile, n funcie de experiena clinic i grupul populaional discutat. Astfel, Sugioka a raportat rezultate bune i excelente n 86% din cele 274 de cazuri operate i urmrite timp de 11 ani [81, 82]. Aceste excelente rezultate din Japonia nu s-au confirmat, totui, n Europa i SUA. Sugano i colab. [106] au comunicat doar 56% de bune rezultate din cele 41 cazuri operate i urmrite 11 ani postoperator. Dean i Cabanela [84] au reluat i prelucrat experiena cu aceast tehnic de la Mayo Clinic i au constatat c dup o perioad de numai 5 ani, 83% din cazuri prezentau colapsul zonei necrotice. Ei conchid c tehnica este pretenioas, laborioas i dificil din punct de vedere tehnic, are o rat mare de complicaii i c trebuie abandonat. Floare [101] apreciaz c aceast osteotomie este dificil i comport riscul lezrii arterei circumflexe posterioare. Osteotomia de rotaie posterioar la 90o propus de Kempf constituie o alternativ la operaia Sugioka, fiind mai puin delabrant i mai uor de realizat tehnic [87]. Osteotomia intertrohanterian de flexie anterioar Schneider [87] se practic prin bascularea spre nainte cu un unghi de 30-40o a extremitii superioare de femur, dup scoaterea unui ic osos cu baza anterioar. Ea este indicat cnd zona de necroz poate fi descrcat pe radiografia de fals profil Lequesne. Floare [87], pe o cazuistic de 63 de necroze aseptice primitive a capului femural operate n perioada 1976-1992 stabilete indicaia operatorie conservatoare de osteotomie femural superioar dup cum urmeaz: 1. n stadiul II + cu colaps, dar cu sfericitatea capului pstrat i stadiul III, dup nfundarea zonei de sechestru, trebuie cutat o soluie biomecanic pentru scoaterea zonei necrozate din zona portant acetabular, fapt ce permite regenerarea, cicatrizarea i reabilitarea ei; 2. dac zona de necroz poate fi descrcat pe radiografia de fals profil Lequesne, se practic osteotomia intertrohanterian de flexie Schneider [107]. Rezultatele primelor 17 cazuri operate au fost apreciate ca bune i foarte bune; 3. n stadiile II i III, n care prin flexie zona necrozat nu poate fi scoas de sub influena solicitrilor mecanice, se recurge la una din osteotomiile de rotaie: 4. osteotomia transtrohanterian Sugioka, prin rotaia anterioar a capului i colului femural, n jurul axului su longitudinal cu un unghi de 45-90o (n medie 80o). intervenia practicat n 6 cazuri a dat rezultate bune atunci cnd pe radiografia de profil zona intact a prii posterioare a capului femural este superioar unei treimi din suprafaa articular superioar; 5. osteotomia de rotaie posterioar Kempf, practicat n 5 cazuri, reprezint o alternativ la operaia Sugioka, dar cu indicaii mai restrnse, n cazurile n care pe radiografiile de old n incidena de fa cu coapsa flectat, zona de necroz dispare; 6. osteotomia de varizare [108], simpl sau asociat cu medializarea, practicat n 12 cazuri, asigur protejarea zonei necrozate atunci cnd extern de ea exist un sector de cap sntos pe un arc de minimum 20o, iar sfericitatea capului este foarte puin modificat; 7. n necrozele ntinse stadiul III, cu fragmentarea accentuat a sechestrului sau cu liza unei pri a capului femural dar cu cotil intact, se recomand nlocuirea protetic cu protez intermediar; 8. n necrozele cu artroz secundar din stadiul IV, i la persoane peste 45-50 de ani se recomand artroplastia total a oldului. Autorul subliniaz c indicaiile osteotomiilor n aceste cazuri vor da rezultate mai mult dect ndoielnice.
117
Aceast divergen de opinii demonstreaz c, dei osteotomia intertrohanterian poate fi o bun soluie pentru anumite grupuri selectate de necroze aseptice ale capului femural, ea rmne o modalitate de tratament conservator care se ncadreaz n anumite limite care trebuiesc cunoscute i admise att de operator ct i de pacient naintea interveniei. Este de necontestat faptul c, la un pacient tnr, cu o necroz limitat i ntr-un stadiu incipient, osteotomia poate reprezenta soluia ideal pentru dispariia sau ameliorarea durerilor i a funcionalitii oldului lezat i prelungirea pentru 5 pn la 15 ani a perioadei de graie pn la implantarea unei proteze [87, 92] Pe de alt parte, nu trebuie uitat c, n momentul artroplastiei protetice, antecedentele de intervenie chirurgical anterioar pe old, nu sunt ntotdeauna de cel mai bun augur. Se practic, n fond, o reintervenie pe un old care nu mai este virgin, cu o anatomie i morfologie modificate, fapt care ngreuneaz abordul i implantarea protezei. n plus, trebuie avut n vedere riscul septic potenial datorit reinterveniei pe un old deja operat [71]. c) Pseudartroza de col femural Osteotomia de valgizare reprezint una din cele mai bune indicaii n cazul pseudartrozelor de col femural, la persoane tinere, pentru care implantarea unei proteze este prematur [12, 109]. Principiul osteotomiei de valgizare n tratamentul chirurgical al pseudartrozei de col femural const n convertirea forelor de forfecare din focarul de pseudartroz n fore de compresiune de-a lungul traiectului vechi de fractur [71]. Pentru fixarea focarului de osteotomie se folosesc lame plci cu unghiuri variabile, de 110o, 120o sau 130o, iar gradul coreciei este determinat de gradul de angulare din focarul de pseudartroz. Spre exemplu, dac exist un unghi Pauwels de 60o se prefer o osteotomie corectoare de 30-35o pentru a reduce unghiul Pauwels la 25-30o. Acesta va fi, n acest caz, unghiul la care forele rezultante de la nivelul oldului sunt perpendiculare pe focarul de fractur [71, 109, 110]. Viabilitatea capului femural este important din punct vedere prognostic i trebuie evaluat preoperator prin scintigrafie sau RMN. Pe de alt parte, necroza aseptic la pacieni tineri cu fractur de col neconsolidat nu constituie o contraindicaie pentru acest tip de osteotomie.
5.2. Artrodeza 5.2.1. Situaia prezent

ntr-un studiu recent, peste 75% din ortopezi au privit artrodeza de old ca pe o opiune viabil pentru pacienii tineri, n special brbai, cu o afeciune unilateral a oldului. Totui, numai 40% dintre ei efectuaser intervenia, i atunci foarte rar, n timp ce restul nu o realizaser aproape de loc [111, 112, 113]. Acest paradox este strlucit rezumat de ctre Cabanella: artrodeza oldului a devenit o intervenie rar efectuat, n principal datorit faptului c pacienii pur i simplu nu accept aceast intervenie. n viitor ne putem ocupa de un concept care are doar importan istoric [111]. Rspunsul la aceast schimbare radical de atitudine n opiunea pentru aceast indicaie este dat de progresele enorme realizate pe plan mondial n dezvoltarea artroplastiei protetice a oldului. Protezarea oldului este, n prezent, considerat ca singura strategie medical care a fcut mai mult ca oricare alta pentru mbuntirea calitii vieii pacienilor cu deficit
118
Paul Botez
funcional major i dureri n articulaia oldului. Cu tehnicile evoluate de implantare i design-uri moderne ale implanturilor, rata supravieuirii la 15 ani dup artropastia oldului de prim intenie este, actualmente, peste 80% [114, 115], iar prognosticul artroplastiei la pacieni tineri, sub 40 de ani, este aproape la fel de bun [116]. Pn i protezele de revizie au rezultate globale mai bune dect protezele zise de salvare ale oldului dup artrodez [112]. Aceste argumente sunt evident valabile atunci cnd artroplastia oldului este soluia cea mai fericit care poate fi aplicat n condiiile optime, ale unei chirurgii performante n domeniul protezrii. Exist, totui, multe ri ale lumii unde infeciile cronice osteoarticulare, bolile congenitale nediagnosticate i, netratate, afeciunile neurologice severe sau traumatismele neglijate sunt frecvente, i unde artrodeza oldului i are un loc valoros ntre opiunile terapeutice, atunci cnd nu exist faciliti pentru o chirurgie protetic la vrf [113].
5.2.2. Indicaiile pentru artrodeza oldului

Aceste indicaii sunt legate n mare msur de o serie de parametri dintre care importani sunt: tipul bolii, vrsta pacientului, starea altor articulaii, facilitile disponibile i nivelul de acceptare al pacientului. Artrodeza oldului trebuie luat n consideraie numai pentru o afeciune unilateral a oldului care determin durere sever, distrucie progresiv a articulaiei sau instabilitate articular important. Principalele afeciuni care pot conduce la aceast indicaie sunt [111, 112, 113, 117, 118]: 1. afectarea mecanic, posttraumatic a articulaiei dup fracturi de bazin (cotil); 2. artrodez secundar la adultul tnr, dup epifizioliz sau boala Legg-CalvPerthes n copilrie; 3. necroz aseptic de cap femural, form evoluat, distructiv i invalidant dar unilateral, la un adult tnr care efectueaz munc grea; 4. sechele artrozice tardive ale unei infecii piogene, tuberculoase sau condroliz idiopatic a oldului. Este, deci ,firesc ca pacientul s accepte mai uor o intervenie soldat cu blocarea mobilitii oldului atunci cnd aceast mobilitate este deja diminuat i durerile sunt mari. Excepia o constituie instabilitatea mare a oldului, datorat unei luxaii congenitale, afeciuni neurologice sau intervenie anterioar euat. Artrodeza de old d rezultate mai bune la pacienii tineri (sub 25 ani) dect la cei mai vrstnici [117, 118, 119]. Copii cu afeciuni sever distructive ale oldului pot fi operai nainte de ncetarea creterii. Oricum, vrsta optim este ntre 20 i 30 de ani, iar pacienii peste 40 de ani au indicaie mai bun pentru protez [14] sau, dup indicaie, pentru osteotomie [113]. Atunci cnd facilitile pentru o chirurgie de vrf a oldului lipsesc, artrodeza poate reprezenta o soluie just la orice vrst, preferabil tratamentului non-chirurgical. Artrodeza nu este indicat n afeciuni poliarticulare, la pacieni cu dureri lombare cronice preexistente, cu spondiloze sau canal ngust lombar i la cei cu mobilitate limitat a oldului controlateral sau genunchiului ipsilateral. Genu varum sau valgum a acestui genunchi nu reprezint totui contraindicaii absolute pentru artrodez, chiar dac exist riscul accenturii diformitii dup artrodez i necesitatea coreciei prin osteotomie [111, 112].
119
La prima vedere un old blocat prin artrodez este un old care nu permite nici o micare ntre corp i membrul inferior. De aceea ideea este respins din start atunci cnd pacienii aud pentru prima oar de ea. Pentru a modifica aceast impresie, pacientului i se va explica clar mecanismele micrilor pelviene i ale funciilor oldului, sau i se vor prezenta videocasete demonstrative cu pacieni care au suferit o artrodez de old i care desfoar activiti zilnice normale [112]. Femeile accept cu mare dificultate acest tip de intervenie datorit unor argumente de ordin estetic sau legat de relaiile sexuale i natere. n propunerea artrodezei trebuie avute n vedere i o serie de argumente legate de activitile zilnice ale pacientului ca i de obiceiurile sociale i religioase. n acest sens, cei a cror munc necesit lungi perioade de stat pe scaun, aplecat sau n genunchi, vor accepta cu greu artrodeza [120].
5.2.3. Conversia artrodezei n artroplastie total de old

Eecul artrodezei, cu apariia progresiv a unor grave disfuncionaliti la nivelul oldului controlateral i a coloanei vertebrale lombare, poate impune reluarea chirurgical a oldului blocat prin artrodez, cu implantarea unei proteze totale de old [26, 121]. n acest sens, numeroase publicaii confirm excelentele rezultate ale conversiei artrodezei cu protez total cimentat [120, 122]. n luarea deciziei de transformare a unui old blocat n anchiloz ntr-un old mobil, trebuie inut cont de civa parametri [113]. Tehnica operatorie este foarte dificil i se nsoete de un risc crescut al complicaiilor, n special paralizia nervului sciatic, luxaia protezei i infecia. Pacientului trebuie s i se explice aceste riscuri precum i limitele interveniei.
120
Paul Botez
Bibliografie Capitolul IV
1. Fehuing K. f., Rosenberg G. A.: Primary Total Hip Arthiropiasty: Indications and Contraindications in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 893-898; 2. Kerboull M.: Les indications de larthroplastie totale de hanche et Ia preparation du malade a lintervention dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 4, 21-22; 3. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect., 1974, 23, 136-139; 4. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS Instr. Course Lect., 1974, 23, 136-139; 5. Mller M. E., Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales de Muller par voie latrale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25; 6. Mller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9; 7. Spotorno L. Romagnoli S., lvaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J. O., Guen T. A.: The CLS system. Theortical concept and results - Acta Orthop. Belgica, 1993, 59, 144-148; 8. Postel M., Coulondres B., Courpied J. P.: Larthroplastie totale dans Ia coxarthrose, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. SpringerVerlag, Berlin, 1985, 5, 39-42; 9. Postel M.: Resultats des protheses type Charnley-Kerboull dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, &, 39-71; 10. Kerboull M., Coulondres B., Mathieu M.: Larthroplastie totale dans la polyarthrite rhumatoide, dans Arthroplastie totale de hanche,(Ed. M. Postel, M. Kerboull J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5,45-50; 11. Botez R: PartIcuIaritiIe artroplastiei totale de old n coxitele reumatismale Conferina Naional (cu participare intenaional) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998; 12. FIoare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i Iimitele ArtropIastiei totale de oId Congresul IV (cu participare intenaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiunu, 10-16 oct. 1998; 13. Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627; 14. Lazansky M. G.: Total hip replacement in young patients. Low-friction arthroplasty for the sequelae of congenital and developmental hip disease - AAOS Instr. Course Lect. 1974, 23, 150-152; 15. Lance D., Augereau B.: Larthroplastie totale de hanche pour coxite de spondylarthrite ankylosante, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 44-45; 16. Williams E., Taylor A. R., Arden G. P., Edwards G. H.: Arthroplasty of the hip in ankylosing spondylitis - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 4, 393-397; 17. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624; 18. Delaunay C., BaIch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de la tte fmorale. Considerations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127; 19. Mathieu M., Postel M.: Larthroplastie totale dens les ncroses, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, 3. Evrard, 3. P. Courpied), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 5, 42-44; 20. Botez P.: lndicaiile protezei totale necimentate de old - Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; 21. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 757-760; 22. Coventry M. B.: Indications and selection of patients for total hip replacement in Selection of patients for total hip arthroplasty - AAOS lnstr. Course Lect, 1974,23, 136-139; 23. Petcu I., Botez P., Creu A.: Reconstruction de lacetabulum dysplasique au cours des arthroplasties totales de hanche - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatohogy (AOLF Session), lai Romnia, 20-22 oct. 1999; 24. Kerboull M., Mathieu M., Sauzires Ph.: Larthroplastie totale sur luxation conqenitale, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed. SpringerVerlag, BerlIn, 1985, 5, 55-71; 25. Amstutz H. C., Sakai D. N.: Total joint replacement for ankylosed hips - J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 619-625;
121
26. Courpied J. P.: Le remplacement prothtique dune hanche ankyloses (Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1988, 49-60; 27. Bewick M., Steward P. H., Rudge C., Farrand C., McColl I.: Avascular necrosis of bone in patients undergoing renal allotransplantation - Gun. Nephrol., 1976, 5, 66-72; 28. Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 507-524; 29. Cornell C. L., Salvati E. A., Pellicci P. M.: Long term follow-up of total hip replacement in patients with osteonecrosis - Orthop. Clin. North Am., 1985, 16, 757-769; 30. Graham J., Harris W. H.: Pagets disease involving the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 650-659; 31. Stauffer R. N., Sim F. H.: Total hip arthroplasty in Pagets disease of the hip - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 476-478; 32. Chambers G. M., Pearson J. R.: Femoral osteotomy in Pagets disease affecting the hip joint - Br. J. Clin. Pract., 1970, 24, 107; 33. Nicoll E. A., Holden N. T.: Displacement osteotomy in the treatment of osteoartritis of the hip - J. Bone JoInt Surg., 1961, 438, 50; 34. Roper B. A.: Pagets disease at the hip with osteoarthrosis: results of intertrochanteric osteotomy J. Bone Joint Surg., 1971, 538, 660-662; 35. Merkow R. L., Pellicci P. M., Helvy D. P., Salvati E. A.: Total hip replacement for Pagets disease of the hip - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 752-758; 36. Bradley C. M., Nade S.: Outcome after fractures of the femur in Pagets disease - Aust NZ. J. Surg., 1992, 62, 39-44; 37. McDonald D. J., Sim P. H.: Total hip arthroplasty in Pagets disease: a follow-up note - J. Bone Joint Surg., 1987, 69A, 766-772; 38. Dove J.: Complete fractures of the femur in Pagets disease of bone - J. Bone Joint Surg.,1980, 628, 12-17; 39. Buly R. L., Huo M., Root L., Binzer T., Wilson P. D. Jr.: Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results - Clin. Orthop., 1993, 296, 148; 40. Koffman M.: Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebralspastic patients - Orthop. Clin. North Am., 1981, 12, 91; 41. Root L., Bostrom P. G. M.: The neuromuscular hip in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 493-506; 42. Ritter M., De Rosa G.: Total hip arthroplasty in Charcot joint. A case report with six-year follow-up Orthop. Rev., 1977, 6, 51; 43. Robb J. E., Rymaszewski L. A., Reeves B. F., Lacey C. J.: Total hip replacement in a Charcot joint: brief report - J. Bone Joint Surg., 1988, 708, 489; 44. Sprenger T. R., Foley C. J.: Hip replacement in a Charcot joint: a case report and historical review Clin. Orthop., 1982, 165, 191; 45. Eventon I., Moreno M., Geller E., Tardiman R., Salama R.: Hip fractures in patients with Parkinsons syndrome - J. Orthop. Trauma, 1983, 23, 98; 46. Londos E., Nilsson L. T., Stromqvist B.: Internal fixation of femoral neck fractures in Parkinsons disease. 32 patients followed for 2 years - Acta- Orthop. Scand., 1989, 60, 682-685; 47. Staeheli J. W., Frassica F. J., Sim T. H.: Prosthetic replacement of the femoral head for fracture of the femoral neck in patients who have Parkinson disease - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 565-570; 48. Turcotte R., Godin C., Duchesne R., Jodom A.: Hip fractures and Parkinsons disease. A clinical review of 94 fractures treated surgically - Clin. Orthop., 1990, 256, 132-134; 49. Herbetts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Anderssori G. B. J.: Multicenter clinical trials and their value in assessing total joint arthroplasty - Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55; 50. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Chamley hip arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47; 51. Johnsson R., Franzen H., Nielson L. P.: Combined survivorship and multivariate analyses of revisions in 799 hip prostheses - J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 439-443; 52. ColIis D. K.: Long-term (twelve to eighteen year) follow-up of cemented total hip replacement in patients who were les than fifty years old - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 593-597; 53. Nizard R., Sedel L: Total -hip arthroplasty in young patients in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 221-234; 54. Halley D. K., Wroblewski B. M.: Long-term results of low friction arthropiasty in patients 30 year of age or younger - Clin. Orthop. Rel. Res., -1986, 211, 43-50; 55. Dorlot J., Christel P., Meunier A.: Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets of hip prostheses - J. Biomed. Mater Res., 1989, 23, 299-310;
122
Paul Botez
56. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; 57. Feller J. A., Kay P. R.. Hodgkinson H. P., Wrobiewski B. M.: Activity and socket wear in the Charnley low-friction arthroplasty - J. Arthroplasty, 1994, 9, 341; 58. Wroblewski B. M., Siney P. D.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Long-term results CIin. Orthop., 1993, 262, 191-201; 59. Ballard W. T., Caliaghan J. J., Sullivan P. M., Johnson R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964; 60. CorneIl C. N., Ranawat C. S.: Survivorship anaIysis of total hip replacement results in a series of active patients who were less than fifty-five years old - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1430-1434; 61. Solomon M. I., DalI. D. M., Learmouth I. D. Davenport J. M.: Survivorship of cemented total hip arthroplasty in patients 50 years of age or younger - J. Arthroplasty, 1992, 7, 347-352; 62. Vives P., Mertl P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites dune tige verrouillee dans Ie descellements femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. 11, 51; 63. Wroblewski B. M., Raut V. V., Siney P. D.: Revision for aseptique stem loosening using the cemented Charnley prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1995, 778, 23-27; 64. Barrack R. L, Muiroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip authroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1992, 748, 385-389; 65. Wright M. T., Goodman B. S.: Implant wear: The Future of Total Joint Replacement (Symposium Oakbrook, Illinois, sept. 1995) - Ed. by AAOS, 1996, 66. Kim Y. H., Kim V. E.: Uncemented porous coated hip replacement. Results at a six years in a consecutive series - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 6-13; 67. Epinette J. A., Geesink R. G. T. : Hydroxyapatite et prothses articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications. Paris, 1994; 68. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; 69. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospective study - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 77-91; 70. Trousdale T. R.: Femoral osteotomy in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. By Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 160-166; 71. Chmell J. M., Poss R.: Proximal Femoral Osteotomy in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A, 1998, vol. I, 775-788; 72. Ewald F. C., Poss R., Puch J.: Hip cartilage supported by methacrylate in canine arthroplasty CIin. Orthop., 1982, 171, 273-279; 73. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 3-38; 74. McMurray T. P.: Osteoarthntis of tne hip joint - British J. Surg., 1935, 22, 716-727; 75. Pauwels F.: Uber eine kausale behandlung der coxa-valga luxans - Zeitschr. Orthop., 1950, 79, 305-315; 76. Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip - Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1976; 77. Bombelli R.: Osteoarthritis of the Hip. Pathogenesis and Consequent Therapy - Ed. SpringerVerlag, Berlin, 1976; 78. Bombelli. R., Aronson J.: Biomechanical classification of osteoarthritis of the hip in The lntertrochanteric osteotomy (Ed. by Schatzker J.), Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1984, 67-134; 79. Simonnet J. H., Aubigniac J. M., Vedel F., Groulier P.: Lostotomie intertrochantrienne de flexion dans les ostoncroses aseptiques de Ia tte fmorale de ladulte. A propos de 52 cas - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1984, 3, 219; 80. Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69; 81. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results - Gun. Orthop., 1992, 277, 111-120; 82. Sugioka Y., Katsuki I., Hotokebuchi F.: Transtrochantenc rotational osteotomy of the femoral head for the treatement of osteonecrosis. Follow-up statistics - Clin. Orthop., 1982, 169, 115.426; 83. Ganz R.: La chirurgie conservatnce dans Ia coxarthrose (Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222; 84. Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 597-601;
123
85. Duparc J.: Pathologic de Ia hanche de ladulte 2 (une selection des Confrences dEnseignement de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999; 86. Duparc J.: Chirurgie de Ia hanche de ladulte (une selection des Confrences dEnseignement de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994; 87. Floare Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural n Iegtur cu 63 cazuri operate - Rev. Ortopedie i Traumatologie, Bucureti 1992, 24, 23-30; 88. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural - Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994; 89. Floare Gh., Botez P., Popescu I.: Riscul artrozic in necroza aseptic de cap femural i implicaiile terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, 8 nov., 1989; 90. FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator aI coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lai, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10; 91. Gorun N.: Posibiliti i limite ale osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n coxartroze (100 cazuri operate) - Al Vlll-lea Congres Latin de Reumatologie, Bucure4ti, 21-24 sept, 1988, 207-208; 92. Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare in tratamentul coxartrozelor - Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1991, vol. I, nr. 1-2, 47-59; 93. Gorun N.: Experiena noastr n tratamentul coxartrozelor prin osteotomie oblic de medializare - A IV-a Consftulre Naional ATOM, Galai, 29-31 mai 1997, 23-25; 94. Judet H., Judet J., Judet R., MBarek M.: Rsultats de Iostotomie de McMurray au-del de dix ans - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 suppl. 1, 124-126; 95. Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Losteotomie de retournement en arrire de Ia tte fmorale dans la ncrose de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop.. Paris, 1984, 4, 271; 96. Gorun N., Petrec .: Posibiliti de tratament n coxartroza vrstnicilor - Comunicare Ia Simpozionul National de Reumatologie, Piatra- Neam, 22-23 oct, 1993; 97. FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n tratamentul conservator aI coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 1989; 98. FIoare Gh., Botez P., Popescu L., Creu A.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator al coxartrazei Consftuirea anual de reumatologie, lai, 26-27 mai 1989. 99. Gorun N., iiroi C., Vesei D. L, Voinea A.: Ortopedie i Traumatologie - Mica Enciclopedie - Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucurei, 1987, 277-279; 100. Picard J. J., Graglia D.: Considerations sur losteotomie selon McMurray dans Ia coxarthrose Rev. Chir. Orthop., 1966, 52, 7, 691-609; 101. FIoare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap Femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1990, 94, 2, 337-342; 102. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural Consftuirea Naional ATOM, GaIai, 29-31 mai, 1997; 103. Merle DAubign R., Postel M., Marabrand A.: ldiopatic necrosis of the femoral head in adults - J. Bone Joint Surg., 1965, 47A, 612-633; 104. Botez P.: Nos options pour Ic choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale stade Ill of IV - The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai, Romnia 20-22 oct 1999; 105. Kerboull M.: Losteotomte intertrochantenenne dans Ie traitement de Ia necrose idiopathique de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl I, 52; 106. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992,748,734-239; 107. Scher M. A., Jakim I.: lntertrochanteric osteotomy and autogenous bone drafting for avascular necrosis of the femoral head - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 1119-1133; 108. Mont M. A., Fairbank A. C., Jinnah R. H.: Varus osteotomy for avascular necrosis of the femorai head. Results of long+term follow-up - Annual Meeting of the AAOS, New Orleans, - LA, 26-febr1994; 109. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical aI fracturilor de col femural - Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 110. Floare GH., Botez P., Popescu L., Petcu I, Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul fracturilor transcervicaie recente ale femuruiui - Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF lai, lai, 7 dec., 1991; 111. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940; 112. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 749-760;
124
Paul Botez
113. Solomon L.: Arthrodesis - is there stil an indication? in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 393-398; 114. Neumann L., Freund K. G., Serenson K. H.: Long-term results of Charnley total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1994, 768, 245-251; 115. Schutte K. R., Callaghan J. J., Scott S. K.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975; 116. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.: Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 616-623; 117. Liechti R.: Hip Arthrodesis and Associated Problems - Ed. Springer-Verlag, 1978; 118. Sponseller P. D., McBeath A. A., Perpich M.: Hip arthrodesis in young patients - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 853-859; 119. Fiddian N. J., Packer N. P., Kavanagh T. G.: Arthrodesis of the hip in adolescents and young adults: a long-term functional review - J. Bone Joint Surg., 1985, 678, 497-498; 120. Weber F. A., Solomon L., Versvelct G.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1973, 608, 293; 121. Garvin K. L., Pellicci P. M., Windsor R. E.: Controlateral total hip arthroplasty or ipsilateral total knee arthroplasty in patients who have a long-standing fusion of the hip - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1355-1362; 122. Perugia L., Santori F. S., Marcini A.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty. Indications and limitations - ItaI. J. Orthop. Traumatol., 1992, 18, 145-153; 123. Brewster R. C., Coventry M. B., Johnson E. W.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 27-30; 124. Hardinge K., Wiliams D., Etienne A.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1978, 608, 143;
125
V. CHIRURGIA DE REVIZIE N PROTEZA DE OLD DECIMENTAT 1. Evaluarea la distan a unei artroplastii protetice dureroase
Pentru o articulaie normal exist un anumit grad de adaptare i acomodare, care i permite s se menin n limite normale aproape ntreaga via. Dup protezarea unei articulaii bolnave cu o protez metal-plastic, nu mai este posibil, n principiu, nici un proces de remodelare sau acomodare. Exist n plus o serie de riscuri i consecine ale actului chirurgical de protezare cum ar fi: decimentarea la interfaa os-protez sau contaminarea protezei implantate, care pot face un old protezat dureros i pot compromite rezultatul funcional. n plus, proteza modific n mod semnificativ presiunile asupra osului, n particular n cazul protezelor necimentate, cu apariia i persistena ndelungat a durerii [1, 2, 3]. Pentru clarificarea cauzelor care determin durerea se utilizeaz, n principiu, acelai model de evaluare ca i n cazul unei artropatii: istoric, examen fizic, date de laborator i imagistic [4, 5, 6, 7].
1.1. Istoric
Trebuie eliminate durerile iradiate, n particular, n cazul oldului durerea iradiat de la nivelul coloanei lombare. Durerea articular care apare la anumite activiti comparativ cu durerile care se menin n mod continuu reprezint un factor important, durerea constant sugernd o infecie cronic. Durerea de la nivelul oldului sau genunchiului, care apare la primii pai i se amelioreaz ulterior, este determinat, probabil, de decimentarea protezei.
1.2. Examenul fizic i de laborator

Sunt efectuate aceleai teste ca ntr-o artropatie pentru evaluarea localizrii i severitii durerii [8]. VSH crescut (> 3540 mm/or) sugereaz o artroplastie infectat, dar un VSH sczut nu elimin posibilitatea de infectare a protezei. O hemoleucogram este adeseori util, artnd de regul o cretere semnificativ a numrului de globule albe.
126
Paul Botez
1.3. Imagistic
1.3.1. Evaluarea artrografic
Artrografia poate fi de ajutor artnd ptrunderea substanei radioopace la nivelul interfeei: os-ciment, os-protez sau protez-ciment, cu posibilitatea prelevrii de lichid pentru culturi [5]. Artrografia este indicat cnd este suspectat existena unei infecii, deoarece exist riscul de contaminare a articulaiei ca i posibilitatea de a obine culturi fals pozitive sau fals negative. Un alt aspect important al artrografiei l reprezint rspunsul la injectarea de lidocain n articulaie. Dispariia durerii la sprijin dup injecia cu lidocain localizeaz problema la articulaia respectiv.
1.3.2. Scintigrafia cu GA marcate cu indium

Acest test utilizeaz polimorfonucleare marcate cu indium radioactiv care sunt injectate pacientului. Poate fi util n localizarea infeciilor acute dar nu este de ajutor n infeciile cronice [9]. Scintigrafia osoas are o mic valoare imediat dup operaie. Exist o remodelare osoas important care continu cteva luni. Scintigrafia osoas este inutil n primele 6 luni - 1 an dup intervenie.
1.3.3. Evaluarea radiologic

Este cel mai util test n evaluarea decimentrii aseptice [4, 10]. Semnele radiologice cele mai importante sunt liniile radiotransparente adiacente protezei sau cimentului, n special dac sunt mai mari sau egale cu 2mm, sau se mresc pe radiografiile n dinamic. Fractura cimentului i modificarea poziiei componentelor reprezint indicaie de decimentare.
127
2. Decimentarea aseptic
2.1. Biologia decimentrii aseptice a implanturilor stadiul actual al cunoaterii n domeniu
n cazul articulaiilor protezate, n spe articulaia oldului, se poate vorbi de dou tipuri de mobiliti: - una dorit i cutat prin concepia i design-ul implanturilor, care apare la nivelul suprafeelor articulare ale neoarticulaiei protetice, i care reface mobilitatea articulaiei coxo-femurale protezate; - una nedorit, care poate apare ntre diferitele componente ale implantului i ntre protez i esuturile adiacente, cu structura sa cea mai important osul [11]. Neo-articulaia protetic se deterioreaz n timp ca rezultat al procesului denumit decimentare, proces care se desfoar fie la interfaa dintre diferitele componente ale implantului sau ntre ntregul implant i os [12]. Interfeele sunt prezente la jonciunea dintre protez i ciment sau la jonciunea os-ciment, ca n cazul protezelor cimentate, sau, la protezele necimentate la jonciunea dintre suprafaa de acoperire (hidroxiapatit, metal poros) i os. Decimentarea ntre componentele implantului este posibil atunci cnd apare o instabilitate de cauz mecanic, o decolare a implantului sau o fixare a sa insuficient. Micrile ntre componentele decimentate dau natere la coroziune de fretaj cu apariia de resturi materiale care induc o uzur abraziv a suprafeei implantului [13]. Interfaa dintre implant i os se edific n timpul procesului de integrare care urmeaz implantrii i se aseamn mult cu procesul de consolidare dintre fracturi. Osul i mduva osoas, afectate n timpul interveniei, sunt nlocuite, edificndu-se un nou os de tipul calusului. Spaiile libere dintre implant i patul osos sunt umplute, fie prin esut osos tnr (osteoformare), sau prin esut fibros, care, ulterior, se transform parial n mduv osoas galben sau hematogen (fig. 94).
Figura 94
Modaliti de fixare os-implant prin intermediul cimentului acrilic: a angrenare (interdigitaie cu iregulariti mari ntre ciment i os)`` b osteointegrare (penetraie intim a cimentului printre trabeculele endosteale)
128
Paul Botez
Osteoformarea depinde de necesitile biomecanice i de importana golului restant. Cnd procesul reparator este complet se formeaz un pat permanent al implantului. Interfaa os-implant este constituit din os vital n contact direct cu implantul i mduva osoas roie sau galben cu membrane fine de esut conjunctiv i celule gigante. Aceste structuri tisulare sunt, n general, aceleai att n cazul implanturilor cimentate ct i a celor necimentate, dar celulele gigante multinucleate sunt prezente mai abundent n jurul cimentului i sunt relativ absente n jurul implanturilor necimentate[14]. n condiii optime implanturile sunt bine tolerate biologic, demonstrnd c sunt ferm legate de os. esutul osos de susinere a implantului este ns supus permanent procesului de remaniere fiziologic la fel ca i celelalte oase ale scheletului. Acest proces de remaniere se realizeaz printr-un aa numit mecanism cuplat de reglare a activitii osteoblastice i osteoclastice care induce osteoformarea i resorbia osoas. La osul matur nici osteoformarea nici resorbia nu se produc separat dar preponderena unuia sau altuia dintre fenomene antreneaz creterea sau descreterea capitalului osos. Decimentarea la interfaa implant-os rezult din pierderea ancorajului osos, n principal datorit unui fenomen de resorbie osoas patologic cunoscut sub numele de osteoliz [15]. Ea poate fi difuz, pe toat ntinderea interfeei sau, localizat, pe zone circumscrise. Osteoliza poate avea multe cauze dar procesul este ntotdeauna legat de proliferarea esutului de granulaie. Aceast proliferare este determinat n principal de: instabilitatea mecanic, reacia de corp strin la uzur, degradarea sau coroziunea materialelor implantului [13]: - instabilitatea mecanic determin afectarea direct a interfeei implant-os. Membranele esuturilor conjunctive i structurile medulare adiacente sunt distruse, se produc fracturi ale trabeculilor osoase care genereaz hematoame. Procesul de remaniere ncepe cu proliferarea esutului de granulaie care n final nlocuiete fibros esuturile afectate. Toate acestea tind s destabilizeze sistemul i s suprancarce ancorajele osoase. Design-ul componentelor i proprietile biomaterialelor constituie, de asemenea, factori importani n distribuia stressului la nivelul interfeelor [16]; - uzura, degradarea i coroziunea materialelor implantului apar de ndat ce suprafeele articulare se mic una pe alta. Ambele componente sunt subiectul procesului de uzur. cu eliberare consecutiv de microparticule [16]. Acest mecanism de uzur, prezent la nivelul suprafeelor, include procese abrazive, adezive, i ntr-o mai mic msur, de oboseal. n plus, un al treilea element intercalat va spori uzura, mai ales cnd sunt prinse n el suprafee mobile. De ndat ce suprafeele articulare se deplaseaz una pe cealalt, ambele componente devin subiect al uzurii prin coroziune de fretaj cu eliberare de resturi microparticulate (debris-uri). Acest efect poate fi ncetinit i minimalizat dar nu poate fi evitat n totalitate. Micromicrile nedorite la nivelul implant-os produc, de asemenea, resturi de uzur, proces accelerat prin abraziunea i coroziunea materialului de implant. Indiferent de natura particulelor de uzur, produii de degradare i coroziune se acumuleaz, iniiind o reacie de corp strin n esuturile adiacente. Producerea continu a particulelor de uzur antreneaz un aport constant de fagocite menite s nglobeze aceste particule. Fagocitele se acumuleaz i formeaz granuloame cu fibroz asociat. Ulterior, esutul de granulaie invadeaz mduva osoas i interfaa os-implant, iar reacia granulomatoas induce resorbie osoas.
129
Extensia esuturilor granulomatoase cu potenial osteolitic depinde de cantitatea produciei de particule. Cum toate esuturile care nconjur implantul sunt conectate printr-un sistem de comunicare, cu timpul, produii de dezintegrare i uzur se distribuie n jurul ntregii interfee os-implant, indiferent de sediul la care acetia sunt produi. Transportul perivascular este eficient pentru majoritatea particulalor n spaiul periprotetic efectiv care exist la majoritatea endoprotezelor cu manta de ciment degradat. n artroplastia total de old cu protez necimentat exist un lisereu progresiv n jurul tijei femurale, osteoliz, osteopenie sau osteocondensare localizat. Aceste fenomene au origini multifactoriale a cror principale cauze biomecanice sunt: 1. inhibiia osteointegrrii n zonele unde micromicrile relative ntre implant i os depesc 150m [16, 17]; 2. transferul distal al tensiunilor la interfaa dintre protez i os datorat unei stabiliti insuficiente a implantului la nivelul femurului proximal [18]; 3. variaiile de presiuni intramedulare n raport cu nclinarea tijei n canalul femural i datorit micrilor extremitii distale a tijei protetice [19]; 4. concentrarea de tensiuni localizat n anumite zone de contact os-implant care pot angaja microfracturi ale osului [20]. Literatura de specialitate prezint numeroase cercetri experimentale referitoare la relaiile existente ntre caracteristicile morfometrice intramedulare ale implanturilor femurale i comportamentul lor biomacanic [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Studiile de stereofotogramometrie i extensometrie permit actualmente precizarea rapoartelor ntre parametrii intramedulari ai implantului (design-ul tijei, talie, proprieti mecanice ale biomaterialelor, starea suprafeei implantului) i tensiunile la jonciunea os-implant respectiv micromicrile la interfa. n acest sens au fost dezvoltate mai multe modele numerice care contribuie la o mai bun cunoatere a acestei interfee os-protez [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 ]. Marea majoritate a acestor studii sunt realizate n condiii experimentale standardizate folosind implanturi protetice convenionale, comercializate de productorii recunoscui pe plan mondial, pe femururi normale din punct de vedere anatomic. Aceste studii s-au concentrat ndeosebi asupra parametrilor intramedulari, neglijnd caracteristicile extramedulare ale implantului: lungimea colului femural, unghiul cervicodiafizar, unghiul de anteversie. Aceti parametri neevaluai au totui o influen important asupra comportamentului biomecanic intramedular la nivelul interfeei tij protetic-cavitate medular. De asemenea, aceste cercetri nu au luat n studiu situaii clinice care prezint mari perturbri anatomice cum ar fi: displazia luxant a oldului, dezorganizri ale arhitecturii articulare normale posttraumatic sau dup intervenii chirurgicale anterioare pe old. n aceste situaii implanturile protetice convenionale, standardizate, cimentate sau necimentate, nu permit ntotdeauna o reconstrucie articular satisfctoare fcnd necesar morfoadaptarea implantului la condiiile anatomice particulare printr-o protez personalizat. Aceast soluie impune, pe de o parte, conceperea unui implant a crei tij intramedular se potrivete intim cu anatomia canalului femural pentru a asigura o fixare primar stabil i, pe de alt parte, n anumite cazuri, conceperea unei pri extramedulare specifice care s permit reconstruirea unui centru de rotaie fiziologic al oldului. Prin definiie, n aceste cazuri, fiecare implant este unic i comportamentul su biomecanic nu poate fi, n principiu, prevzut pe baza cercetrilor fcute cu implanturi standard. n mod deosebit trebuie apreciat rsunetul pe care modificrile geometriei 3D a prii extramedulare a implantului le au asupra biomecanicii ancorrii diafizare i, n mod special, asupra tensiunilor i micromicrilor la interfaa os-implant (fig.95.
130
Paul Botez
.
Figura 95
Modelare 3D prin calul cu elemente finite: a femur; b implant; c sistem os-implant
2.2. Confirmarea diagnosticului de decimentare aseptic i opiuni terapeutice chirurgicale

Validarea diagnosticului de decimentare aseptic a unei proteze de old se realizeaz pe baza unor criterii clinic o-radiografice precise, stabilite prin anamnez, examen clinic riguros, examen radiografic standard i scintigrafie. Clinic, un bolnav care a suferit o intervenie de protezare a oldului n trecutul ndeprtat sau mai apropiat, acuz dureri la mers, uneori foarte importante, la nivelul oldului protezat. Mersul este dificil, ajutat de crje axilare. Radiografic, exist actualmente, numeroase criterii de evaluare i clasificri care pot aprecia gravitatea i ntinderea leziunilor precum i gradul de alterare a stocului osos: Paprosky [35, 36], Gruen [37], Engh [38], Mallory-Harris [3], Vives [39], DeLee-Charnley [40], etc. n ciuda numeroaselor clasificri radiologice [35, 36, 37, 38, 41], exist reale dificulti de evaluare corect a leziunilor preoperator, cu risc de sub sau supraevaluare a gravitii leziunilor, motiv pentru care trebuie prevzut de la nceput eventualitatea schimbrii indicaiei chirurgicale n raport cu leziunile descoperite intraoperator [42]. n acest context, chirurgia de revizie a oldului protezat presupune o bun stpnire a diagnosticului preoperator cu o foarte bun cunoatere a indicaiilor i tehnicilor chirurgicale specifice [43]. Ea presupune, de asemenea, ca o condiie obligatorie pentru asigurarea premiselor de succes n aceast dificil intervenie, prevederea i asigurarea unui kit de revizie care s conin: instrumentar i implanturi adecvate, gref de os (banc de os), substitut osos, grilaje i ranforturi cotiloidiene [44, 45]. Opiunea chirurgical va fi luat innd cont de toate aceste argumente i ca urmare a evalurii gravitii leziunilor conform uneia dintre clasificrile cunoscute [45]. Unanim acceptat pe plan mondial este clasificarea W. G. Paprosky care permite: aprecierea dimensiunilor defectului osos, planificarea preoperatorie i recunoaterea leziunilor n cursul interveniei, reconstrucie anatomic fiabil i alegerea tipului de implant i a metodei de reconstrucie n funcie de bilanul lezional [44, 45].
Artroplastia protetic de old 2.2.1. Cotil clasificarea Paprosky i opiuni chirurgicale
131
Este bazat pe aptitudinea cotilului de a fi un suport rigid pentru implant, plecnd de la condiiile ideale de implantare a unei piese protetice la nivel acetabular: os spongios i subcondral de calitate, absena defectelor osoase i rebord cotiloidian solid (fig. 96) [36].
Figura 96
Caracteristicile cotilului normal
Pornind de la aceste consideraii clasificarea Paprosky stabilete pentru cotil gravitatea defectului acetabular i indicaia chirurgical n raport cu aceasta. Defect acetabular tip 1 n acest caz cotilul are form hemisferic, fr leziuni importante ale rebordului, coloanele anterioare i posterioare sunt intacte i defectele ploturilor de ancraj ale cimentului sunt limitate (fig. 97) [36].
Figura 97
Defect acetabular tip 1
Figura 98
Defect acetabular tip 1 aspect radiografic pre i postoperator
132
Paul Botez
Defect acetabular tip 2 (A, B, C) n acest caz cotilul este deformat, secundar lizei osoase a peretelui anterior i posterior, dar coloanele anterioar i posterioar sunt intacte i stocul osos spongios este deficitar. n funcie de localizarea se descriu trei tipuri ale defectului acetabular: 2A, 2B, 2C (fig. 99) [35, 36].
2A
2B
2C
Figura 99
Pentru aceste tipuri de leziuni exist dou tipuri de opiuni chirurgicale: a) prima opiune: plombarea defectului osos cu allogref conservat sau substitut osos, protejarea grefei cu un grilaj de ranfort i cimentarea unei cupe de polietilen (fig.100) [45, 46];.
Figura 100
Defect acetabular tip 2: prima opiune chirurgical - aspect radiografic pre i post operator
b) a doua opiune: plombarea defectului osos cavitar i montarea unui inel de susinere i ranfort (Mller, Burch-Schneider, Octopus) urmat de cimentarea unui cotil de polietilen pe un grilaj de protecie al fundului cotilului (fig. 101 ) [45, 46].
133
Figura 101
Defect acetabular tip 2: a doua opiune chirurgical aspect radiografic pre i post operator
Defect acetabular tip 3 (A, B) Este vorba de o pierdere osoas important cu osteoliz sever i rebord cotiloidian insuficient. Se remarc totodat o migraie important a piesei protetice (fig.102) [35, 36].
Figura 102
3A
3B
Opiunea chirurgical n acest caz const n: reconstrucia cotilului cu o allogref masiv (banc de os) sau/i substitut osos, urmat de inseria unui inel de ranfort i susinere n care se cimenteaz un cotil de polietilen protejat de un grilaj al fundului cotilului (fig. 103) [46].
Figura 103
Defect acetabular tip 3: opiune chirurgical aspect radiografic pre i post operator
134
Paul Botez
1.2.2. Femur - clasificarea Paprosky i opiuni chirurgicale

n acest caz clasificarea leziunilor osoase care nsoesc decimentarea depinde de caracterul diafizar sau metafizar al leziunii. Evaluarea leziunilor i a opiunii pentru folosirea unui anumit tip de implant de revizie se face n raport cu caracteristicile femurului normal: metafiz proximal intact, os spongios normal i corticale diafizare groase (fig. 104) [45].
Figura 104
Caracteristicile femurului normal
Defect femural tip 1 Leziunile osoase sunt minime cu metafiza proximal intact, diafiza intact, defectul osos anterior i posterior absent sau puin important; pintenele Merckel poate fi, uneori, parial lezat (fig. 105) [36].
Figura 105
Defect femural tip 1
n acest caz decimentarea are loc cu prezervarea capitalului osos i intergritate metafizar i a corticalei diafizare care permit o bun fixare proximal i asigur o bun stabilitate distal, axial i rotatorie.
135
Figura 106
Defect femural tip 1 aspect radiografic pre i postoperator
Opiunea chirurgical va fi, deci, pentru o protez femural standard, de prim intenie, bine calibrat metafizar i diafizar, de preferin necimentat (fig. 106) [47, 48]. Defect femural tip 2 (A, B, C) n acest caz gravitatea leziunilor i alterarea stocului osos sunt importante: metafiza proximal este grav alterat, exist un defect osos anterior i posterior major, pintenele Merckel este lezat sau chiar absent, dar diafiza este intact (fig. 107) [36].
2A
2B Figura 107
Defect femural tip2
2C
Decimentarea cu degradarea capitalului osos, cu varizarea i extruzia extern a protezei, perforaia corticalei sau fractura femurului i afectarea stabilitii rotaionale proximal, prin fragilizarea metafizei, impune o atitudine chirurgical difereniat [49, 50]: 1. atunci cnd pierderile osoase diafizar anterior i posterior nu sunt foarte importante i cnd ablaia cimentului i a buonului distal se face fr dificultate, opiunea va fi pentru o protez de revizie cu o coad lung i ancraj diafizar jos de preferin necimentat (fig. 108) [51, 52]; 2. atunci cnd, n afara defectelor osoase menionate, exist i dificulti n ablaia cimentului i a buonului distal se impune reconstrucie osoas cu gref i implantarea unei proteze de revizie plus reconstrucie cu gref crioconservat sau/i substitut osos.
136
Paul Botez
Figura 108
Defect femural tip 3 n acest stadiu defectul osos i alterarea stocului osos sunt foarte importante, att metafizar ct i diafizar. Metafiza proximal este att de fragilizat inct nu mai poate asigura sprijinul protezei iar pierderea osoas diafizar influeneaz grav stabilitatea axial i rotaional a protezei. Defectele osoase, anterior i posterior, sunt majore iar pintenele Merckel este absent (fig. 109) [36].
Figura 109
Defect femural tip 3
Degradarea osoas masiv, cu pierderea stabilitii diafizare [53] i metafizare, i cu dificulti n ablaia cimentului i a buonului distal, impun o femurotomie anterolateral sau o fereastr distal i reconstrucie osoas masiv cu allogref crioconservat sau/i substitut osos [44, 45, 54]. Reconstrucia metafizar se face cu o protez adaptat, de reconstrucie, cu sprijin trohantero-diafizar (megaprotez), cimentat (fig. 110) [45, 48, 52, 55].
137
Figura 110
Pentru viitor soluiile pentru rezolvarea dificilelor probleme legate de revizie pot veni din [44, 45]: 1. perfecionarea diagnosticului clinic preoperator prin unificarea i standardizarea clasificrilor existente i a terminologiei folosite; 2. perfecionarea diagnosticului paraclinic prin analiza rentgen fotogramometric, osteodensitometrie sau noi incidene radiologice; 3. perfecionarea tehnicilor de implantare i/sau cimentare.
138
Paul Botez
3. Decimentarea septic
Infectarea protezei de old reprezint o problem din ce n ce mai actual, n condiiile creterii spectaculoase a numrului de implantri pretutindeni n lume. Dac inem cont c n ri ca Frana sau S.U.A. se implanteaz anual aproximativ 85000100000 de proteze de old, i procentul admis de infecie postoperatorie n toate staticticile de specialitate este de minimum 1%, se nelege de ce problema eecului septic al protezei de old devine una foarte serioas [56]. Practic trebuie s admitem c, statistic, anual, 850-1000 de pacieni crora li s-a implantat o protez de old vor suferi o chirurgie de revizie pentru eec septic, cu rezultat adesea modest pe plan funcional sau soldat cu un eec definitiv al artroplastiei. Dificultile ridicate de infectarea unei proteze de old in de numeroi factori [56]: 1. este o patologie cu care chirurgul se confrunt rar i n care are, de regul, o experien modest; 2. este o patologie penibil pentru chirurg i pacient, existnd ntotdeauna suspiciunea unei greeli de asepsie intraoperatorie care culpabilizeaz echipa operatorie; 3. este o patologie multidisciplinar, care ine, evident, n primul rnd de chirurgul ortoped dar i de anestezist-reanimator, internist i bacteriolog; 4. atunci cnd diagnosticul este pus, este foarte dificil pentru chirurg de a avea o atitudine terapeutic coerent, logic i eficient. Trebuie ales ntre diversele tehnici propuse (simplu lavaj, revizie, ntr-un timp sau n doi timpi, ablaie definitiv a protezei, rezecie sau coaptare), fr a avea certitudinea c a fost aleas cea mai bun soluie; 5. este o chirurgie din ce n ce mai dificil pentru cauze de ordin mecanic i bacteriologic, deoarece rezultatul funcional este adesea dramatic iar germenii ntlnii sunt adesea multirezisteni.
3.1. Afirmarea diagnosticului de decimentare septic

Stabilirea acestui diagnostic se face trecnd prin dou etape: afirmarea infeciei i identificarea germenului responsabil.
3.1.1. Afirmarea infeciei

a) Clinic Drerea este un semn major i frecvent al infectrii protezei. Examenul local poate evidenia uneori semne de inflamaie (congestie, cldur local, mpstare), iar fistula certific existena unei colecii care vine din profunzime. Semnele generale sunt adesea absente sau puin specifice: stare subfebril prelungit sau croete febrile nsoite sau nu de frison nocturn. b) Biologic Nici unul din parametrii biologici nu este specific infeciei, ei fiind doar martorii sindromului inflamator [57]. Leucocitoza este evocatoare pentru infecie, dar n formele cronice ea poate fi normal.
139
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezint, clasic, un parametru major de urmrire a nivelului infeciei. n realitate el are o dinamic a evoluiei lent cresctoare n caz de instalare a sepsisului i normalizare i mai lent n caz de vindecare, fiind un parametru care se poate modifica i n numeroase alte procese patologice n afara infeciei. n plus, VSH-ul poate fi normal atunci cnd nu a avut timpul s se modifice, ca n cazul unui abces acut, sau cnd s-a normalizat spontan ca n infecia subacut sau cronic. Proteina C-reactiv (CRP) este un element de diagnostic major, fiind un martor rapid i sensibil al sindromului inflamator. Avnd valori crescute imediat postoperator dup o intervenie aseptic, CRP se normalizeaz n urmtoarele trei sptmni dup intervenie, fiind, deci, un indicator important de urmrire postoperatorie a unei proteze de old. Descreterea rapid a titrului CRP este, deci, i un indicator major de urmrire a eficacitii tratamentului medico-chirurgical n chirurgia de revizie septic [58]. Bilanul proteic i valoarea fibrinogenului sunt ali indicatori de urmrire biologic a evoluiei sepsisului. c) Imagistic Este un parametru esenial de afirmare a diagnosticului. Radiografia standard - permite, cel mai adesea, afirmarea diagnosticului de sepsis, semnul major fiind decimentarea bipolar. Un lizereu periprotetic nu este specific infeciei, dar poate fi specific n anumite condiii: lizereu larg, superior la 2mm, continuu i rapid evolutiv; geoda endosteal este un semn foarte evocator, ndeosebi, atunci cnd sunt multiple i conflueaz pentru a agrava lizereul. Evocatoare sunt de asemenea: apoziiile periostale i osificrile periprotetice, ntr-un context de suspiciune septic [56]. Nici unul din semnele radiologice nu este, izolat, caracteristic pentru infecie. Totui, asocierea unui anumit numr din aceste semne este evocatoare i trebuie judecate n contextul clinic i biologic dat. De asemenea, examenele radiologice trebuie urmrite i comparate n dinamic folosind incidene i penetraii asemntoare. Artrografia - poate fi practicat cu ocazia unei puncii la blocul operator, avnd, n acest caz, un interes diagnostic i terapeutic. Practicarea ei ntr-un serviciu de radiologie, la distan de laborator, nu este recomandat, fiind lipsit de interes i chiar periculoas. Prelevarea microbiologic trebuie fcut sistematic naintea injectrii produsului de contrast. Ea obiectiveaz decimentarea, dar, mai ales, pune n eviden zone purulente i pungi abcedate, care vor fi explorate i tratate n cursul reviziei operatorii. Fistulografia - este mai rar practicat, putnd obiectiva comunicarea ntre protez i orificiul fistulos. Riscul contaminrii protezei de ctre germenii de pe traiectul fistulos n momentul injectrii sub presiune a substanei de contrast face utilizarea acestui examen destul de limitat. Scintigrafia cu tecneiu - este scintigrafia osoas clasic, un martor fidel al inflamaiei dar nu i al infeciei. Evoluia scintigrafic a unei proteze de old trece, n mod normal, prin trei stadii: n primele ase luni exist fixare periprotetic datorit unei reacii osoase la implantarea de material protetic; dup ase luni scintigrafia nu mai evideniaz hiperfixaie, fiind perioada de stare a infeciei, care dureaz pn la apariia, mult mai trziu, a celei de a treia etape, decimentarea. Proteza evolueaz iremediabil ctre degradarea fixrii sale n os. Aceast decimentare survenit ntr-o perioad variabil se manifest scintigrafic printr-o nou hiperfixare.
140
Paul Botez
Scintigrafia cu tecneiu nu poate diferenia clar decimentarea septic de cea aseptic, dar muli specialiti consider c o hiperfixaie foarte precoce traduce o infecie [58]. Scintigrafia cu leucocite marcate [59] - are mai mult specificitate, fiind martorul prezenei unei infecii la interfaa os-protez. Totui, interpretarea ei nu este ntotdeauna simpl i, n plus, este un examen lung i costisitor. Ea are o anumit valoare cnd este pozitiv, dar nu poate, n nici un caz, elimina suspiciunea de infecie atunci cnd este negativ. Scintigrafia cu indium - este un examen mai specific deoarece un test negativ ndeprteaz posibilitatea de infecie n 90% din cazuri [59].
3.1.2. Descoperirea germenului

Reprezint piatra unghiular a diagnosticului i tratamentului protezei de old infectate i trebuie fcut obligatoriu naintea nceperii tratamentului complex, medical i chirurgical. a) Prelevarea Exist dou capcane care amenin aceast etap diagnostic: Culturi negative - este o situaie nu foarte rar ntlnit, mai ales dac bolnavul este deja sub antibioterapie. Pentru a prentmpina aceast situaie trebuie luate urmtoarele msuri [56, 60, 61]: 1. oprirea administrrii de antibiotice o anumit perioad de timp naintea prelevrii. Aceast perioad este variabil de la un germen la altul i de la un antibiotic la altul, dar, n principiu, 15 zile sunt, n mod obinuit, recunoscute ca fiind suficiente. Cnd prelevarea se face cu bolnavul sub antibioterapie informaia trebuie consemnat i comunicat laboratorului pentru a-i putea adapta mediile de cultur. De asemenea, orice gest terapeutic trebuie fcut fr administrarea prealabil de antibiotice, pentru a putea face o prelevare profund n timpul interveniei. Abia dup aceast prelevare poate fi iniiat antibioterapia; 2. prelevarea i trimiterea la laborator a unei cantiti suficiente de material n vederea nsmnrii culturilor; 3. efectuarea unui numr de minimum trei culturi din lichidul articular sau din puncia periprotetic i trimiterea lor imediat pentru nsmnarea rapid pe mediile de cultur; 4. avertizarea bacteriologului asupra importanei prelevatului, pentru a-l determina s utilizeze cele mai bune medii de cultur, att pentru germeni aerobi ct i germeni anaerobi. Cultura negativ nu va fi acceptat dect dup 10 zile de la nsmnare. Culturi fals pozitive - pot apare cnd prelevarea pune n eviden bacterii contaminante, care nu sunt obligatoriu cauza infeciei protezei. n acest fel se poate contamina o fistul cu germeni de vecintate, mascnd adevratul germen infectant din profunzime. De asemenea, trebuie avut n vedere c toi germenii pot fi potenial infectani, motiv pentru care rezultatele de laborator trebuie interpretate mpreun, de ctre chirurg i bacteriolog. b)Tehnici de prelevare Fistula - poate fi folosit pentru prelevare, sub rezerva riscului de contaminare amintit. De aceea, naintea prelevrii trebuie fcut o dezinfecie riguroas i prelevarea realizat prin aspiraie n profunzimea secreiilor. Descoperirea unui stafilococ n prelevatul de pe fistul are valoare, dar concordana cu rezultatul prelevatului peroperator nu este n general dect 40% [56].
141
Puncia - este un gest diagnostic major [62], executat n condiii de asepsie maxim, folosind un ac gros sau trocar, sub anastezie local. Acul trebuie s ajung intraarticular i n contact cu colul femural protetic. Lichidul extras va fi trimis cu rapiditate laboratorului care, prevenit, va iniia de urgen punerea sa n cultur. Pentru majoritatea autorilor puncia sau puncia-biopsie au o specificitate de 92-100% [63] i o sensibilitate de 31-68% [64]. Prelevrile peroperatorii - sunt fundamentale i au cea mai mare fiabilitate. Ele trebuie fcute sistematic n momentul interveniei pentru revizie i pot pune, adesea, n eviden o flor mai complex, plurimicrobian. n caz de rezultat negativ persistent, atunci cnd exist suspiciunea preoperatorie de sepsis, se recomand prelevarea bacteriologic fr antibiotice n momentul scoaterii protezei. Materialele cele mai bune pentru a fi trimise la laborator sunt: lichidul periprotetic i fungozitile de la interfaa osciment sau protez-ciment, dar, i un urub rupt, un capt metalic, etc. pot fi trimise spre nsmnare. Prelevarea trebuie fcut att pe versantul femural ct i pe cel cotiloidian i consemnat ca atare n momentul trimiterii. Prelevrile tisulare pentru examenul histologic - sunt recomandate de numeroi autori [65], n special pentru studiul histologic al capsulei articulare protetice. Diagnosticul de infecie este pus pe prezena de numeroase polinucleare alterate, dar histologia nu evideniaz germenul. Culturile lichidului de pe tuburile de aspiraie Redon - sunt obligatorii dup intervenia de revizie. Ele trebuie s fie absolut sterile, iar dac se evideniaz prezena germenului iniial sau a altor germeni exist risc de eec al reimplantrii.
3.2. Forme clinice

3.2.1. Abces acut postoperator
Este o form clinic foarte rar ntlnit n prezent. Pacientul este febril, iar local plaga este congestiv i mpstat. Se impun obligatoriu hemoculturi i prelevare local, fie prin puncie n profunzime pn la focar, fie prelevare a scurgerii purulente printre buzele plgii. Se impune intervenia de urgen pentru evacuarea hematomului postoperator, sub antibioterapie condus de rezultatul prelevrii.
3.2.2. Forma subacut

Evoluia postoperatorie este relativ normal, dar ulterior apare o scurgere hematic sau clar care dispare relativ repede. Apoi la controlul de etap, la 3-6 luni, se constat o simptomatologie dureroas nejustificat la nivelul oldului protezat, fapt ce ridic suspiciunea unui sepsis torpid i impune demararea de urgen a investigaiilor pentru stabilirea diagnosticului.
3.2.3. Decimentare precoce

Este vorba de un pacient fr o evoluie postoperatorie particular, dar care prezint o simptomatologie dureroas de tip mecanic, precoce, nainte de un an de la implantare, la care radiografiile evideniaz o decimentare bipolar precoce i evolutiv. Diagnosticul de sepsis al protezei este obligatoriu pus n discuie i investigaiile trebuie demarate rapid.
142
Paul Botez
3.2.4. Abces acut secundar

Urmrile postoperatorii au fost absolut normale i pacientul este mulumit de proteza sa. n mod brutal, ns, are loc un episod febril, urmat de o durere acut la old, de regul cu prilejul unei manevre clasice responsabil de bacteriemie, ca de exemplu: extracie dentar, endoscopie gastric sau urologic sau infecie cutanat. n acest caz trebuie evideniat rapid infecia hematogen pentru a face de urgen gesturile care se impun: simplu lavaj plus sinovectomie.
3.2.5. Surpriz bacteriologic n timpul unei intervenii pentru decimentare aseptic

n mod clasic se tie deja c aproximativ 11% din reviziile pentru decimentrile aseptice se fac, de fapt, pentru decimentri a cror cauz sunt infecii necunoscute. Din aceast cauz trebuie fcute prelevri microbiologice sistematice n timpul oricrei intervenii de revizie pentru decimentare [66, 67].
3.3. Strategii terapeutice

3.3.1. Prepararea medical a interveniei de revizie pentru decimentare septic
Schimbarea protezei infectate este o intervenie chirurgical major, hemoragic i de lung durat care nu poate fi efectuat dect dup un bilan preoperator extrem de riguros. n acest sens, trebuie compensat anemia de cauz inflamatorie cronic, frecvent ntlnit la aceti pacieni. Compensarea se realizeaz prin transfuzii sanguine izogrup, izoRh, preoperator, autotransfuzia sau recuperarea sngelui per i postoperator fiind cu desvrire interzise. Trebuie efectuat i un bilan protidic pentru a compensa o eventual denutriie infraclinic, eventual amnnd operaia pn la reechilibrarea bolnavului. Tipul de anestezie practicat trebuie stabilit n consens cu anestezistul, tiut fiind faptul c intervenia va fi lung, dificil, ocant i hemoragic i va necesita o reechilibrare hemodinamic prelungit.
3.3.2. Tratament chirurgical

Lavaj simplu cu sinovectomie Este indicat n dou situaii clinice precise: infecie acut postoperatorie (0-21 zile) sau infecie acut hematogen. Intervenia se practic naintea oricrei antibioterapii. Se reia calea de abord iniial i se excizeaz plan cu plan zonele burjonate. Aponevroza superficial i profund sunt curate cu atenie i, dup schimbarea mnuilor, se incizeaz aponevroza profund, practicndu-se prelevarea din profunzime, evitnd contaminarea cu orice agent antiseptic. Apoi se luxeaz proteza i se realizeaz o sinovectomie ntins, complet, cu prelevarea de fragmente n vederea examenului bacteriologic i histologic. Proteza este lsat pe loc dac nu sunt semne macroscopice de decimentare (absena mobilitii) i se practic un lavaj prelungit,
143
insistent, cu soluii antiseptice de tip cloramin (soluie Dakin diluat) i betadin diluat. Efectul antiseptic este eficace dup impregnarea prelungit a plgii, fr a fi necesar lavajul pulsatil sub presiune. Se reduce apoi proteza luxat, cu pruden, i sub rezerva riscului de luxaie secundar datorit exciziei ntinse a prilor moi. nchiderea plgii operatorii se face pe drenaj aspirativ tip Redon, evitnd pe ct posibil sistemul de splare continu, tip instilaie-aspiraie, din cauza riscului de contaminare prin manipulare postoperatorie. Cnd germenele depistat este sensibil la gentamicin se poate face i antibioterapie local, lsnd pe loc bile de gentamicin. Ablaia protezei i curarea interfeei [56, 67, 68] Se face clasic utiliznd calea de abord iniial. Cimentul este ndeprtat prin orificiul cervical, din aproape n aproape. Prelungirea i lrgirea cii de abord iniiale precum i femurotomia sunt necesare, att pentru ablaia prii distale a cimentului, ct i pentru excizia larg i curirea zonei periprotetice infectate. n acest scop se face trohanterotomie i se traverseaz muchiul vast extern, dezinsernd minim pentru a pstra vascularizaia osoas (fig. 111 a, c). Piesa femural este apoi extras din manonul de ciment (fig. 111 b). Pentru ablaia cimentului, n cazul protezei femurale cimentate, se practic femurotomie frontal cu fierstrul oscilant, vertical de sus n jos, fr a face nici o manevr n for asupra membrului inferior, datorit riscului de fractur spiroid a femurului (fig. 111 d). Se atac corticala extern cu fierstrul oscilant, se trece de primul strat de ciment, se ajunge n vidul centromedular i se traverseaz apoi al doilea strat de ciment i corticala de partea opus (fig. 111 e). Se realizeaz astfel o deschidere bivalv a femurului n treimea superioar, cu valva posterioar solidar la tendonul marelui fesier (fig. 111 f). Se suprim apoi cimentul (fig. 111 g) i se chiureteaz i cur interfaa, practicndu-se i prelevare bacteriologic (fig. 111 h). Configuraia femurului este apoi refcut printr-un dublu cerclaj.
..
Figura 111
Etapele tehnice secveniale ale ablaiei protezei infectate
n cazul protezei femurale necimentate, parial rehabitate, ablaia poate fi dificil, chiar i dup trohanterotomie. Dup femurotomie, care depete extremitatea distal a tijei, se ncearc extragerea piesei femurale, care trebuie ajutat uneori de secionarea unor puni osoase la interfaa os-protez cu ajutorul unor dli curbe.
144
Paul Botez
Ablaia piesei cotiloidiene se realizeaz, n principiu, fr mare dificultate, cu ajutorul unor dli curbe. Chiuretajul interfeei acetabulare este obligatoriu, dar prudent atunci cnd se constat o perforaie a arrire-fond-ului. nchiderea plgii se face dup fixarea trohanterului prin cerclaj, dup coborrea sa. Atunci cnd germenul este sensibil la gentamicin se las pe loc bile de gentamicin, iar cnd este rezistent se instituie simplu drenaj aspirativ. Sprijinul este reluat la 45-75 zile de la revizie i n funcie de amploarea reconstruciei i tipul protezei de revizie, cimentat sau necimentat. Schimbarea protezei (reiterarea unei noi proteze) Poate fi fcut n acelai timp cu ablaia (revizie ntr-un singur timp operator) [42] sau ulterior suprimrii protezei infectate i currii focarului (revizie n doi timpi)[68, 69]. Revizia protezei infectate ntr-un singur timp operator este indicat n situaii simple pe plan mecanic i infecios. n acest caz nu trebuie prevzute i efectuate reconstrucii importante, nici la nivel acetabular i, mai ales, la nivel femural. Tehnica are avantajul c este mai puin agresiv pentru bolnav sau trebuie practicat n cazul unor pacieni fragili, care ar suporta dificil un al doilea timp operator. Pe plan mecanic ns, cimentarea este mai puin bun dup femurotomia recent, impunnd adeseori folosirea unui implant femural necimentat, blocat distal. Revizia protezei infectate n doi timpi este, n principiu, soluia impus, n majoritatea cazurilor, de realitatea i complexitatea leziunilor, fiind soluia agreat i recomandat de majoritatea autorilor cu experien n aceast chirurgie [60, 61, 68,69, 70]. Principiul decalrii timpilor de revizie ar permite un interval fr material protetic implantat ca i corp strin, cu eficacitate net superioar a antibioterapiei. n privina intervalului ideal ntre ablaie-excizie i reimplantarea protezei, prerile sunt mprite, oscilnd ntre varianta doi timpi scuri (4-6 sptmni) [68] i cea de 3-6 luni ntre primul i al doilea timp [71]. Prima variant permite reintervenia pentru reimplantarea protezei de revizie n aceeai perioad de spitalizare, orientarea momentului fiind dat de normalizarea probelor biologice (VSH, CRP) i examene bacteriologice succesiv negative ale drenurilor. Avantajele acestei atitudini in de: certitudinea examenului bacteriologic negativ, eficacitatea antibioterapiei, evitarea problemelor mecanice i funcionale datorate unei perioade prelungite de lips a implantului. Se evit, totodat, inconvenientele reinterveniei: operaie ocant, hemoragic, cu rezultate funcionale mediocre. Compensarea pe plan mecanic i funcional a lipsei protezei dup ablaia implantului se face, pentru o perioad scurt de timp, prin traciune-extensie continu sau, pentru o perioad mai lung, prin implantarea provizorie, n locul protezei explantate, a unui spacer de ciment acrilic, eventual impregnat antibiotic (gentamicin). Eficacitatea, att pe plan mecanic, funcional ct i a favorizrii sau nu a penetraiei locale a antibioticelor, este, ns, contestat de unii autori [69, 71, 72, 73]. Tehnic vorbind, reimplantarea unei noi proteze presupune un timp cotiloidian i un timp femural. La nivelul cotilului, dup ce excizia i lavajul au fost terminate, cnd pierderea de substan osoas este minim, se poate cimenta o cup de polietilen. Revizia cotilului cu protez necimentat nu este recomandat deoarece, pe de o parte, pierderea de substan dup excizie i chiuretaj este neregulat i compromite stabilitatea primar i ajustajul unui cotil necimentat i, pe de alt parte, vindecarea osului infectat nu poate asigura o putere osteogenic normal, necesar osteointegrrii piesei protetice [60, 61]. Cnd pierderea de substan este important se practic reconstrucia cotilului cu allogref conservat i ranforsarea sa cu un inel de sprijin (Mller, Burch-Schneider,
145
Octopus), urmat de cimentarea unui cotil de polietilen, eventual cu profil antiluxaie [74, 75]. Timpul femural se realizeaz difereniat, n funcie de leziunile osoase preexistente sau provocate de ablaia protezei infectate. Proteza cimentat standard se utilizeaz cnd pierderea de substan este puin important i cnd nu exist un conflict ntre coada protezei i traiectul transversal de femurotomie. n acest caz se ntlnesc dou situaii: proteza standard se cimenteaz n ntregime n zona de femurotomie (fig.112 a), sau, proteza este lung i se cimenteaz, depind traiectul transversal de femurotomie cu peste 5cm (fig.112 b). Proteza necimentat, lung, blocat distal, asociat reconstruciei capitalului osos cu allogref conservat este soluia recomandat atunci cnd pierderea de substan diafizar superioar este mare i instabilitatea rotatorie i axial distal a implantului protetic femural de revizie nu pot fi soluionate altfel (fig. 112 c) [45, 74, 75, 76].
Figura 112
Opiuni chirurgicale n revizia piesei femurale
3.3.3. Tratamentul medical

Este la fel de important ca i cel chirurgical, dar, din pcate, nu se poate vorbi, la ora actual, de un protocol antibiotic ideal. n principiu trebuie respectate cteva reguli [66, 69, 77]: 1. terapia antibiotic asociat este mai eficace dect monoterapia; 2. pentru a obine sterilizarea focarului infecios osos este necesar o perioad de tratament ndelungat; 3. antibioterapia trebuie condus de rezultatul la antibiogram, dar innd cont i de tropismul osos al antibioticelor utilizate; 4. dei anumite antibiotice au un tropism osos major care permite administrarea lor oral, este preferabil, ca cel puin la debutul tratamentului, calea de administrare s fie intravenoas, pentru o mai bun penetraie i repartiie echilibrat pe parcursul zilei;
146
Paul Botez
5. biterapia intravenoas de la nceput poate fi nlocuit ctre sfritul tratamentului cu monoterapie oral, cu antibiotic cu tropism osos cert, atunci cnd inocularea bacterian rezidual este minim; 6. dozele administrate trebuie s fie foarte puternice, deoarece nivelul de penetraie osoas depinde n mod esenial de stabilitatea i titrul seric al antibioticului; 7. durata antibioterapiei nu este clar definit n literatur, dar se apreciaz c trebuie s fie masiv, intit i prelungit 21-30 de zile injectabil urmat apoi de terapie oral, n principiu, pn la normalizarea probelor biologice. 8. n cazul reviziei protezei infectate, urmtorul protocol poate fi, n principiu, respectat [56, 77]: 9. perioada iniial: 0-30 de zile dup reimplantarea protezei terapie asociat n doze mari, pe cale parenteral; 10. perioada de consolidare: 30-60 de zile dup revizie terapie asociat (biterapie) pe cale oral; 11. faza secundar: 60-90 de zile monoterapie oral. Aceast schem terapeutic este doar orientativ, fiind susceptibil de modificri n raport cu particularitile fiecrui caz.
3.4. Eecul chirurgiei de revizie din decimentarea septic

3.4.1. Cauzele eecului
Cauze medicale Sunt cele legate n primul rnd de interpretarea bacteriologic incorect: culturi fals negative, culturi fals pozitive cu germeni contaminani, ignorarea infectrii cu germeni asociai, etc. Alteori, este vorba de o greeal de administrare a tratamentului medical, prin utilizarea unui antibiotic necorespunztor sau incompatibil (alergie), sau de un teren medical tarat care nu permite antibioterapia prelungit, n doze mari precum i o nou intervenie chirurgical [78]. Cauze chirurgicale Sunt datorate n principal unei greeli de indicaie terapeutic. Lavajul plus sinovectomia, limitat ca indicaie la infecii acute foarte recente, dar practicat n stadiul de infecie cronic, cnd trebuie excizat interfaa protez-os, reprezint un exemplu tipic de indicaie greit. De asemenea nlocuirea numai a uneia dintre componente poate fi o alt cauz frecvent de eec [56, 60, 70]. Cauze mixte Apar atunci cnd, dup reintervenie se produce o schimbare de germen. Aceast schimbare poate fi pus pe seama unei interpretri bacterilogice iniiale incomplet, cnd un germene neidentificat se evideniaz ulterior sau, prin inocularea, n momentul reinterveniei de revizie, a unui nou germen [56, 70]. Aceste eventualiti pot fi, n parte, evitate prin msuri de urmrire riguroas a prelevatelor din tuburile de aspiraie Redon i prin scoaterea bolnavului din mediul septic ntre primul i al doilea timp al interveniei de revizie.
Artroplastia protetic de old 3.4.2. Opiuni terapeutice
147
Eecul infecios al unei proteze de old, sfrete, indiferent de tratamentul urmat, prin ablaia protezei n 15-20% din cazuri, cu rezultat funcional nesatisfctor [56]. n principiu, se confrunt dou atitudini: simpla ablaie a protezei i ablaia protezei urmat de coaptare trohantero-iliac. Ablaia simpl Ablaia simpl urmat de traciune-suspensie a membrului inferior pentru o lun este clasica operaie Girdlestone. Ea asigur un old mobil, puin dureros dar foarte instabil i cu o scurtare a membrului inferior de minimum 5cm [79, 80]. Coaptarea trohantero-iliac ncearc un sprijin a trohanterului pe aripa iliac sau sprnceana cotiloid. n acest scop bontul femural i cotilul sunt preparate, fixarea realizndu-se cu un fixator extern ilio-femural pentru 45 de zile. Se sper astfel un ctig pe planul stabilitii, fr a pierde pe planul mobilitii i a lipsei de durere. Rezecia sprijinit Rreprezint un compromis ntre cele dou atitudini. Se ncearc obinerea unui sprijin bazi-cervical i nu trohanterian, iar scurtarea este n medie de 3cm. Mobilitatea obinut permite mersul cu o singur crj, iar pe planul durerii rezultatele sunt identice cu cele ale rezeciei. Eecul septic tratat, finalmente, prin ablaia protezei de revizie sau ablaia rezeciei, este considerat de muli autori ca reprezentnd finalul posibilitilor terapeutice [80]. Totui, exist autori care afirm c reimplantarea secundar tardiv dup rezecie, care, n anumite cazuri se soldeaz cu rezultate prost tolerate funcional, poate fi o posibilitate [60, 61]. Sunt autori, precum Buchholtz [70], care nu ezit s fac revizii iterative de cinci ori consecutiv cu o rat de succes de pn la 90%.
148
Paul Botez
Bibliografie Capitolul V
1. Botez P., Creu A.: Problemes de diagnostic et traitement de losteoarthrite tubercuIeuse de la e hanche - 7 Congres de IAOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000; 2. Dollnskas C., Campbell R. E., Rothman R. H.: The painful Chtarnley total hip replacement - Am. J. Roentgenol, 1974, 121, 61-66; 3. Harris W. H., Barrack R. L: Contemporary algorithms for evaluation of the painful total hip replacement - Orthop. Rev., 1993, 11, 531-535; 4. Lyons C. W., Berquist T. H., Lyons J. C.: Evaluation of radiographic findings in painful hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1985, 195, 239-245; 5. Miniaci A., Bailey W. H., Bourne R. B.: Analysis of radionuclide arthrograms, radiographic arthrograms, and sequential plain radiographs in the assessment of painful hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1990, 5, 143-148; 6. Moczynski G., Abraham E., Barniada R., Ray R. D.: Evaluation of total hip replacement adhroplasties - CIin. Orthop., 1973, 95, 213-222; 7. Perrin T., Dorr L. D., Perry J.: Functional evaluation of total hip arthroplasty with five- to ten-year follow-up evaluation - Clin. Orthop., 1985, 195, 252-257; 8. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346; 9. Pillot D., Coudane H., Laurens M. H.: Scintigraphie a lindium Ill. lntret dans le diagnostic des impIants prothtiques articuIaires infects. A propos de 50 cas - Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, 101; 10. Tapadiya D., Walker R. H., Schurman D. J.: Prediction of outcome of total hip adhroplasty based on initial postoperative radiographic analysis. Matched, paired comparisons of failed versus successful femoral components - CIin. Orthop., 1984, 186, 5-16; 11. Harris W. H.; Revision surgery for failed non septic, total hip arthroplasty. The femoral side - CIin Orthop., 1982, 170, 8-20; 12. Kerboull M.: Traitement des descellements fmoraux aseptiques des prothses totales de hanche dans Pathologie de Ia Hanche de IAdulte - 2, (Confrence dEnseignement) - Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 121-139 ; 13. Schmalzried T. P., Guttmann D., Grecula M., Amstutz H. C.; The relationship between the design, position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolisis - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 677-688; 14. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Leyvraz P. F.: Arthroplastie totaIe non cimente de Ia hanche: influence des paramtres extra-mdullaires sur Ia stabilit primaire de limplant et sur le contraintes a linterface os/implant - Rev. Chir. Orthop. 2000, 86, 590-597; 15. Pidhorz L.: Mcanismes des descellements aseptiques au cours des prothses totales cimentes de la hanche (Confrence dEnseignement) on Cahier dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 31-45; 16. Willert H. G., Buchhom G. H.: The biology of the loosening of hip implants in European Instructional Course Lectures; volume 4, 1999, 58-83; 17. Pilliar R. M., Lee .L. M., MioiatopouIos C.: Observations of the effects of movement on bone ingrowth into porous - surfaced implants Clin. Orthop., 1986, 208, 108-113; 18. Campbell A. C. L., Rorabeck C. H., Bourne R. B., Chess D., Nott L.: Thigh pain after cementless hip arthroplasty. Annoyance or ill omen J. Bone Joint Surg. (Br), 1992, 74, 63-66; 19. Karrholm J. Snorrason F.: Subsidence, tip, and jump micromovements of noncoated ribbed femoral prostheses Clin. Orthop., 1993, 287, 50-59; 20. Haddad R. J., Cook S. D., Brinker M. R.: A comparison of three varieties of non - cemented porous - coated hip replacement J. Bone Joint Surg (Br), 1990, 72, 2-7; 21. Walker P. S., Schneeweis D., Murphy S., Nelson P.: Strains and micromotions of press-fit femoral stem prostheses J. Biomech., 1987, 20, 693-702; 22. Schneider E., Eulenberger J., Steiner W., Wyder D., Friedman R. J., Perren S. M: Experimental method for in vitro testing of the initial stability of cementless hip prostheses J. Biomech, 1989, 22, 735-744; 23. Whiteside E., Easly J. C.: The effect of collar and distal stem fixation on micromotion of the femoral stem in uncemented total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1989, 239, 145-153. 24. Mackellop H., Ebramzadeh E., Niederer P. G., Sarmiento A.: Comparison of the stability of press fit hip prosthesis femoral stems using a synthetic model femur J. Orthop Res, 1991, 9, 297-305; 25. Callaghan J. J., Fulghum C. S., Glisson R. R., Stranne S.K.: The effect of femoral stem geometry on interlace motion in uncemented porous - coated total hip prostheses. Comparison of straight - stem and curved - stem designs J. Bone Joint Surg. (Am), 1992, 74, 839-848; 26. Burke D., OConnor D., Zalenski E. Jasty M., Harris W.: Micromotion of cemented and uncemented femoral components - J. Bone Joint Surg., (Br), 1991, 73, 33-37;
149
27. Weinans H., Huiskes R., Grootenboer H. J.: Effects of fit and bonding characteristics of femoral stems on adaptive bone remodeling J. Biomech., 1994, 116, 393-400; 28. Hampton S. J., Andriacchi T. P., Galante J. 0.: Three dimensional stress analysis of the femoral stem of a total hip prosthesis J. Bomech. 1980, 13, 443-448; 29. Rohlmann A., Cheal E. J., Hayes W. C., Bergmann G.: A non linear finite element analysis at interface conditions in porous coated hip endoprotheses J. Biomech, 1988, 21, 605-611; 30. Harrigan T. P., Harris W. H.: A three dimensional non - linear finite element study of the effect of cement - prosthesis debonding in cemented femoral total hip components J. Biomech., 1991, 24, 1047-1058; 31. Huiskes R.: The various stress patterns of press - fit, ingrown, and cemented femoral stems Clin. Orthop., 1990, 261, 27-38; 32. Rubin P. J., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F., Zysset P. K., Curnier A., Heegard J.H.: Frictional interface micromotions and anisotropic stress distributions in a femoral total hip component J. Biomech, 1993, 26, 725-739; 33. Ramaniraka N.A., Leyvraz P. F., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Zysset P. K.: Micromotions at the bone - stem interface during a gait cycle after cementless total hip replacement: influence of the stem design and loading level - Hip International, 1996, 6, 51-58; 34. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F.: The fixation of cemented femoral component: Effects of the stem stiffness, cemented thickness and cement - bone rugosity J. Bone Joint Surg. (Br), 2000, 82, 297-303; 35. Paprosky G. W., Lawrence J., Cameron H.: Femoral defect classification - CIin. AppIic. Orthop. Rev., 1996, 19 (suppl. 9), 9-15; 36. Paprosky G. W.: Classification des defects osseux - Maitrise Ortopdique, 28, 1993, 12-14; 37. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening - CIin. Orthop., 1979, 141, 17-29 38. Engh C. A., Massin P., Suthers K. E.: Roentgenographic assesment of the biologic fixation of porous surfaced femoral components - Clln. Orthop., 1990, 257, 107-128; 39. Vives P., Deslestang M., Pallot R., Cazeneuve J. P.: Le descellement aseptique. Definitions classifications dans Descellement aseptique des prothses totales de hanche. Symposium - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 (suppl. I) 29-31; 40. Do Lee J. G., Charnley 3.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement Clin. Orthop., 1976, 121, 20-28; 41. Sutherland C. J.: Radiographic evaluation of acetabular bone stock in failed total hip arthroplasty J. Arthroplasty, 1988, 3, 73-79; 42. Amstutz H. C., Ma S. N., Jinnah R. H., Mai L.: Revision of aseptique loose total hip arthroplasties Clin. Orthop., 1982, 170, 21-23; 43. Wroblewski B. M.: Revision Surgery in Total Hip Arthroplasty - Ed. Springer-Verlag, London, 1990; 236; 44. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct., 1997; 45. Botez P., Robert Ch.: DificuIti n evaluarea preoperaturie a leziunilor osoase din decimentarea aseptic a protezelor totale de old - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS, 2000, 2, 26-30; 46. Olivier H.: Traitement des dtriorations cotyloidiennes aseptiques des prothses totales de hanche (Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement do Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995, 23-34; 47. Bremand J. J., Sainte Rose G.: Reprise de protheses totales do hanche cimentees Lyon Chir., 1989, 85, 33-37; 48. Vives P.: Descellement aseptique des prothses totales de hanche repris par prothese cimentes. Symposium - Rev. Chir. Orthop.. 1989, 75 (suppl. I), 23; 49. Morrey B. F., Kavanagh B. F.: Complications with revision of the femoral component of total hip arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques - J. Arthroplasty, 1992, 7, 71-79; 50. Vives P., Woestland P., Jarde O., Obry C.: Prothse de reprise fmorale dans Descellement aseptique des prothses totales de hanche repuis par prothese cimentes. Symposium - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75, (suppI. I), 55-59; 51. Bousquet G., Argeson C., Godeneche J. L., Cisterne J. L. : Reprises aprs descellement aseptique des arthroplasties totales de hanche cimentes par a prothse sans ciment de Bousquet Rev. Chir. Orthop., 1986, 72 (suppl.), 70-72; 52. Huten D., Duparc J.: Les reconstructions fmorales par prothses sans ciment et greffe osseuse non massive - Rev. Chir Orthop., 1989, 75, (suppl. I), 57-68; 53. Vives P., Merti P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites dune tige verrouillee dans le descellements femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. ll, 51;
150
Paul Botez
54. Kavanagh B. F., llsrup D. M., Fitzgerald R. H. Jr.: Revision total hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 517-525; 55. Gie G. A., Linder L., Ling R. S., Simon J. P., Slooff T. J., Timperley A. J.: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 14-20; 56. Lortat-Jacob A.: Prothses de hanche infectes dans Pathologie de Ia Hanche de lAdulte - 2, (Confrence dEnseignement) - Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999, 153-174 ; 57. Cuckler J. M.. Star A. M., Alavi A., Noto R. B.: Diagnosis and treatment of the infected total joint arthroplasty - Orthop. Clin. North Am.. 1991, 22, 3, 523-530; 58. Jenny G., Schaub J. M., Ferard G., Metais P., Kempf l.: lnteret du dosage de Ia CRP dans linfection osto-articulaire - Rev. Cihr. Orthop.. 1986, 72, 197-201; 59. Gouin F., Madezo P., Bridgi B., Pham C., Huguet D., Passuti N., Bainvel J. V.: Intert de Ia scintiqraphie aux polynuclaires marques dans le diaqnostique des prothses de hanche infectes - Rev. Chir. Orthop., 1996, 87, suppl. Il, 88; 60. Postel M.: Infection des prothses totales de hanche Joumes de Cochin, Paris, mars 1991; 61. Vielpeau C.: Sauvetage des protheses totales de hanche infectees (Conferences dEnseignement) Cahier d Enseignement de Ia SOFCOT, ed. Expansion Scientifique,1986, 161-184 ; 62. Barrack R. L.. Harris W. H.: The value of aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1, 66-76; 63. Lachiewiecz P. F., Rogers G. C., Thomason H. C.: Aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty. Clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 5, 749-754; 64. Piriou Ph., Garreau de Loubresse C., Wattincourt L., Judet T.: Valeur diagnostique de la ponction simple et de Ia biopsie true-cut lors du bilan bactriologique pour infection osto-articulaire. Etude prospective sur 54 cas - Rev. Chir. Orthop., 1997, 8, suppl. II 20-21; 65. Feldman D. S., Lonner J. H., Desaix P., Zuckerman J. D.: The role of intra-operative frozen sections in revision total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 12, 1807-1813; 66. Espehaug B., Engesaeter L. B., Vollset S. E., Havelin L. I., Langeland N.: Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg,.1997, 79B, 590-595; 67. Tsukayama D. T., Estrada R., Gustilo R. B.: Infection after total hip arthroplasty. A study of the traitment of the hundred and six infections - J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 4, 512-523; 68. Colyer R. A., Capello W. N.: Surgical treatment of the infected hip implant. Two stage reimplatation with a one month interval - CIin. Orthop., 1994, 298, 75-79; 69. Oxborrow N. J., Stamer J., Andrews M., Stone M. H.: New uses for gentamycin impregnated polymethyl methacrylate spacers in two stage revision hip arthroplsaty - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 709-710; 70. Buchholtz H. W., Elson R. A., Engelbrecht E., Lodenkamper H., Ottger J., Siegel A.: Management of deep infection of total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 342-353; 71. Lieberman J. R., Callaway G. H., Salvati E. A., Pellici P. M., Brause B. D.: Traitment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol - Clin Orthop., 1994, 301, 205-212 72. Migaud H., Chantelot C., Besson A., Gougeon F., Dubois H. H., Duquennoy A.: Prothse temporaire en ciment impreqne dantibiotiques au cours des arthroplasties en deux temps sur hanche infecte - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 466-468; 73. Younger A. S., Duncan C. P., Masri B. A., McGraw R. W.: The outcome of two-stage arthroplasty using a custom-made interval spacer to treate the infected hip - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 615-623; 74. Alexeef M., Mohamed N., Morsi E., Garbuz D., Gross A.: Structural allograft in two-stage revision for failed septic arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1996, 78B, 2, 213-216; 75. Jun-Wen Wang, Chin-En Chen: Reimplantation of infected hip arthroplasties using bone allografts Clin. Orthop., 1997, 335, 202-210; 76. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old - Conferina Naional a Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie (S.O.R.O.T.) Trgu Mure, Romnia, 27-29 sept. 2000; 77. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatoloqie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997; 78. Goulet J. A., Pellici P. M., Brause B. D, Salvati E. M.: Prolonged suppression of infection in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1988, 3, 2, 109-116; 79. Lortat-Jacob A., Dinh A.: Arthrodese et resection do hanche dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatologie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-670, 1994; 80. Petty W., Goldsmith S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 889-893;
151
VI. URMRIREA I EVALUAREA LA DISTAN A REZULTATELOR N ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD 1. Metode clinice i radiologice de evaluare n chirurgia protetic a oldului
Marele numr de articole i comunicri privind rezultatele protezelor de old precum i multitudinea modelelor utilizate, fac, actualmente, din ce n ce mai dificil o analiz critic i comparativ a rezultatelor comunicate. Cotaiile propuse sunt att de diferite i metodele de evaluare i apreciere att de numeroase nct compararea rezultatelor comunicate este extrem de dificil, motiv pentru care un studiu critic al acestor metode se impune obligatoriu.
1.1. Bazele cotaiilor de evaluare a rezultatelor unei proteze de old

Principiile care stau la baza unei cotaii a rezultatelor protezei de old, indiferent de particularitile fiecreia pot fi rezumate astfel [1]: - cotaiile sunt indispensabile pentru evaluarea rezultatului unei proteze de old; - ele trebuie s reflecte cu maximum de precizie rezultatele clinice ale interveniei; - ele trebuie s se sprijine pe un chestionar clar, precis, pe nelesul pacientului i care s nu preteze la confuzii; - ele trebuie s fie ct mai obiective posibil, dar fr ntrebri cu orientare precis; - ele trebuie s fie realizabile ntr-un interval de timp scurt, pe parcursul unei consultaii obinuite; - ele trebuie s in cont de vrst, activitate postoperatorie, stare general i eventuale alte handicapuri; - ele trebuie s fie compatibile i cu posibilitatea de a evalua rezultatele tuturor pacienilor operai, mai ales cnd este vorba de rezultate la mediu i lung interval, integrnd n rezultatele pacienilor urmrii pe cei pierdui din vedere sau decedai (curb actuarial de supravieuire); - n sfrit, ele trebuie s in cont obligatoriu de rezultatele i evalurile radiologice.
1.2. Parametrii de evaluare clinic a rezultatelor unei proteze de old

Numeroi autori au ncercat de-a lungul timpului s precizeze care sunt principalii parametri i care este ierarhizarea acestora n evaluarea rezultatelor clinice dup proteza de old.
152
Paul Botez
1.2.1. Durerea
Ea pare s fie pentru toi autorii cel mai important parametru, att n preoperator (principalul motiv pentru care pacientul dorete s se opereze), ct i postoperator. Principala problem este de a ti cum poate fi apreciat acest parametru, deoarece maniera de a pune ntrebarea i chiar coninutul propriu-zis al ntrebrii, pot influena rspunsul pacientului. Pe de alt parte, aprecierea durerii de ctre pacient conine o mare doz de subiectivitate. Clasificrile internaionale unanim acceptate (PMA [2], Harris [3], AAOS, Hip Society i SICOT [4]), evideniaz clar maniera de apreciere a acestui important parametru n principalele cotaii utilizate curent. Cea mai simpl este cea a lui Harris (anexe), care nu coreleaz durerea cu activitatea pacientului, folosind simplu termenii de: de loc, uoar, moderat, etc. Majoritatea cotaiilor (PMA, AAOS, SICOT, Hip Society (anexe)), stabilesc ns o corelaie ntre durere i importana activitii care declaneaz durerea, lucru care pare a corespunde mai bine rezultatului funcional.
1.2.2. Funcia
Reprezint al doilea parametru important, cu meniunea c anumite cotaii iau n calcul obligatoriu acest criteriu n evaluarea parametrului durere. El are ca jaloane principale urmtoarele criterii: perimetru de mers, chioptarea, utilizarea sau nu a unui ajutor pentru mers (baston, crje, cadru), maniera de a urca scrile, de a-i pune ciorapii i de a se ncla, posibilitatea de a se aeza i de a se ridica de pe un scaun, de a utiliza transportul n comun, de a conduce un autoturism, de a intra i iei dintr-o cad de baie, de a practica sau nu o activitate fizic recreativ (pe care bolnavul o putea practica nainte de instalarea handicapului la old) i n fine, la pacieni n perioad de activitate sexual, aprecierea jenei induse de boal. n evaluarea funcional trebuie inut cont ct din handicap se datoreaz oldului afectat i ct altor cauze. n acest sens, pacienii trebuie obligatoriu clasai n cele trei grupe ale lui Charnley [5]: A: pacient cu handicap la un singur old; B: pacient cu handicap la ambele olduri; C: alt handicap motor. Totui, acest clasament nu pare a fi suficient deoarece rezultatul trebuie n egal msur corelat cu activitatea postoperatorie a pacientului, mai mult dect cu vrsta sa. De aceea, aprecierea nivelului de activitate reprezint un criteriu mult mai obiectiv n evaluarea funcional postoperatorie a oldului. Aceste criterii sunt n principiu urmtoarele: munc grea, activitate sedentar la domiciliu, pensionar activ (mers peste 1km pe zi), pensionar sedentar (mers sub 1km pe zi), imobilizat la domiciliu (pat, fotoliu) [1]. n evaluarea funcional trebuie inut cont de un alt criteriu: dac pacientul i poate efectua activitile curente n totalitate sau cu anumite restricii, conform unei cotaii de la 0 la 100. Acest lucru permite compararea strii pre i postoperatorii i posibilitatea urmririi evoluiei tipului de activitate desfurat. El reprezint totodat un criteriu de evaluare privind rezultatele la intervale lungi de timp, bolnavul neavnd, n mod evident, aceleai activiti la 50 sau la 80 de ani.
Artroplastia protetic de old 1.2.3. Mobilitatea
153
Reprezint un alt parametru important care trebuie luat n discuie. Mai multe studii recente (Bryant [6]) confirm c amplitudinea flexiei este perfect corelat cu amplitudinea altor micri ale articulaiei oldului. De aceea amplitudinea de flexie reprezint un criteriu suficient de reprezentativ de evaluare a mobilitii oldului. n plus, existena unei atitudini vicioase poate duce la diminuarea scorului mobilitate, lucru foarte evident n cotaia PMA. Aceti trei parametri de evaluare (durere, funcie, mobilitate), sunt cei mai folosii n toate cotaiile acceptate i utilizate curent. Ei dau, pentru majoritatea cotaiilor i autorilor, o evaluare suficient de real i obiectiv a oldului protezat.
1.2.4. Ali parametri

Unele cotaii internaionale preconizeaz i ali parametri de luat n discuie, dintre care cei mai importani sunt: a) Semnul Trendelenburg i Duchne Sunt preconizate de cotaia comun SICOT Hip Society AAOS [4] (anexa). Pentru unii autori, menionarea expres a acestor semne nu pare a fi foarte util atta timp ct chioptatul n timpul mersului este deja luat n consideraie n ali parametri de evaluare; b) Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare Este un parametru la care pacienii sunt foarte sensibili i de care trebuie s se in obligatoriu cont n aprecierea global a rezultatului. Unele cotaii (Harris, AAOS Hip Society SICOT), in n mod deosebit cont de acest criteriu n evaluarea global a oldului operat; c) Aprecierea (evaluarea) proprie a pacientului Poate fi un parametru foarte important de luat n consideraie. Cel mai bun mijloc const n utilizarea unei scale vizuale analogice (EVA [1], tab. 6a anexe), dect n chestionarea simpl a pacientului prin ntrebri de tipul: suntei foarte mulumit, mulumit, dezamgit sau nemulumit? Pe aceast scar propus, pacientul trebuie s regseasc, fr prezena examinatorului, de la cotaia 0 (nemulumit) la cotaia 10 (foarte mulumit). Aceast scal poate fi de asemenea utilizat pentru ali doi parametri: durerea i jena funcional; d) Conceptul de calitate a vieii Conceptul de calitate a vieii i adaptarea la chirurgia protetic a oldului reprezint aprecierea rsunetului unei patologii asupra calitii vieii unui pacient. El face actualmente obiectul a numeroase studii, n special anglo-saxone [7, 8]. Aceste studii s-au realizat la nceput pentru evaluarea rezultatelor administrrii anumitor medicamente n oncologie i gerontologie. Reumatologii au extins acest criteriu de evaluare n special pentru afeciunile cronice degenerative cum este poliartrita reumatoid. Principalele linii directoare a acestei metode de apreciere constau n evaluarea, n afara parametrilor obinuii pe care chirurgul ortoped i utilizeaz, a altor domenii cum ar fi: viaa relaional, viaa afectiv, moralul i rsunetul i consecinele maladiei asupra tonusului i dorinei de via a pacientului. Unul dintre cele mai folosite i recunoscute n reumatologie este testul AIMS (arthritis impact measurement scale), (anexa). Studii recente [8], privind fezabilitatea, sensibilitatea, reproductibilitatea i semnificaia clinic a acestui indice, au condus la urmtoarele concluzii:
154
Paul Botez
- rezultatele indicelui de calitate a vieii (ICV), estimat prin aceast cotaie trebuie obligatoriu comparat cu indicele vizual analogic al durerii, indicele funcional al lui Lequesne [7] i aprecierea global a rezultatului de ctre pacient; - utilizarea acestui test n practica curent este dificil prin timpul pe care pacientul i medicul trebuie s-l petreac pentru a-l completa, respectiv pentru a-l interpreta; - sensibilitatea n aprecierea evoluiei diferiilor parametri este bun, dar nu mai bun dect scala vizual analogic a durerii i funciei. A. Laupacis [9], a utilizat acest test n evaluarea a 188 pacieni care aveau implantat o protez total de old, cu sau fr ciment. El a comparat ICV cu cotaiile Harris, PMA i distana parcurs de pacient n 6min. de mers i a constatat c pentru evaluarea preoperatorie pacientul avea nevoie de o or pentru a completa chestionarul i 45 de minute dup intervenie. Studiile efectuate la Centrul de Epidemiologie i Cercetare asupra Testelor Clinice din cadrul Universitii Western Ontario din Canada au ajuns la concluzii diferite de cele ale lui Poiraudeau, insistnd asupra utilizrii sistematice a ICV-ului pentru aprecierea i compararea rezultatelor dup artroplastia oldului.
1.2.5. Importana i valoarea diferiilor parametri cotaiile clinice i corelaia lor cu rezultatul final
din
Dac a stabili ntrebrile unui chestionar de urmrire i realizarea unei fie de observare informatizate reprezint o operaiune destul de complex, valoarea atribuit fiecrui item (parametru) este mult mai dificil de cuantificat. Din aceast cauz, majoritatea cotaiilor utilizeaz n exprimarea rezultatelor termeni ca: excelent, foarte bun, bun, mediu, acceptabil, ru. M. J. Bryant [6], comparnd rezultatele obinute prin 13 metode de cotaie la 47 de pacieni operai cu protez total de old cu rezultatele folosind 10 item-uri diferite la 256 ali bolnavi operai cu protez total de old, a obinut rezultate extrem de disparate, chiar contradictorii. Concluzia sa este c, cel puin cei trei parametri eseniali durerea, perimetrul de mers, flexia (care se regsesc de altfel n cotaia PMA) trebuie cotai obligatoriu n mod separat i nicidecum regrupai ntr-o singur cifr. J. Callaghan i colab. [10], au comparat rezultatele a 100 proteze totale necimentate i cimentate, utiliznd 5 metode de cotaie. Rezultatele difer statistic n funcie de cotaie: 70% excelente n cotaia PMA, corespund la 92% n cotaia HSS (Hospital for Special Surgery) i concluzioneaz c pentru a avea rezultate comparabile trebuie standardizate ntrebrile chestionarelor. O problem care revine frecvent n discuie este cea a locului i valorii parametrului indice calitate de via n aprecierea rezultatelor finale. Dup unii autori (J. Witvot [1]), introducerea sistematic a acestui parametru nu este obligatorie deoarece coeficientul de subiectivitate este mult prea mare. Pe de o parte, uneori chestionarul este prea lung i dificil de completat de ctre bolnav n cursul unei consultaii obinuite i, pe de alt parte, parametrii analizai depind mult de vrsta, nivelul de activitate i nivelul social al pacientului. Pentru acest tip de aprecieri, utilizarea scalelor vizuale analogice (EVA), ndeosebi pentru durere i jen funcional pare o soluie mult mai realist. Acest indice al calitii vieii poate fi un parametru valoros n compararea ameliorrilor aduse n starea de sntate prin protezarea articular n raport cu alte patologii, n statistici generale pe probleme de economie sanitar. n concluzie, pentru cotaia unui old operat cu protez, trei parametri clinici sun indispensabili: durerea, mobilitatea articular (n special flexia) i rsunetul funcional
155
(pentru unii doar mersul este suficient ca parametru de apreciere). Rezultatul global final trebuie s in imperativ cont de nivelul atins de fiecare parametru n parte [1]. Pe de alt parte, n aprecierea final global, pacienii trebuie grupai pe nivel de activitate i trane de vrst i inut cont de existena unui handicap motor, altul dect cel al oldului de operat. Avizul pacientului este indispensabil, obinut prin una sau mai multe scale de evaluare analogic, aprecierea ICV-ului nefiind un parametru indispensabil.
1.3. Parametrii de evaluare radiologic a rezultatelor unei proteze de old

Necesitatea evalurii radiologice se impune obligatoriu n orice chestionar de urmrire a unei proteze de old. Acest lucru este necesar deoarece nu exist un paralelism absolut ntre rezultatul clinic i aspectul radiologic al unei proteze implantate. n plus, compararea rezultatelor obinute dup implantarea unor tipuri diferite de proteze i utilizarea unor tehnici chirurgicale diferite se poate face numai prin studiul rezultatelor radiologice la mediu i lung interval. Radiologic, fia conine toate elementele de evaluare radiologic i urmrire n timp a calitii implantului realizat [1]: - existena, amploarea i rsunetul clinic n raport cu cel radiologic al osificrilor heterotopice dup artroplastie (clasificarea Brooker); - evaluarea modificrilor caracteristice procesului de decimentare a implantului protetic: pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice i Amstutz [11]; pentru cotil: clasificarea De Lee i Charnley [12]. Brooker i colab. [13], Morey i colab. (Mayo Clinic) [14], au clasificat osificrile heterotopice dup artroplastia oldului n patru grupe: gradul 1 insule de esut osos plasate n prile moi; gradul 2 pinteni osoi la nivelul pelvisului sau femurului proximal, pstrnd cel puin 1cm de spaiu liber ntre suprafeele osoase opuse; gradul 3 pinteni osoi care delimiteaz un spaiu liber mai mic de 1cm ntre suprafeele osoase; gradul 4 anchiloz osoas aparent a oldului. n peste 80% din cazuri osificrile heterotopice de grad 1-3, rareori 4, sunt asimptomatice sau puin jenante clinic. De aceea, aprecierea gravitii acestei complicaii trebuie obligatoriu fcut prin corelaie ntre clinic i radiografic. Gruen, McNeice i Amstutz [11] au descris o metod prin care se poate face o analiz radiologic riguroas a decimentrii componentei femurale. Femurul proximal este mprit n apte zone n funcie de zonele componentei femurale: pe faa lateral, 1/3 proximal, mijlocie i distal reprezint zonele 1, 2 i 3; zona 4 se afl distal de protez iar 1/3 medial, distal, mijlocie i proximal sunt reprezentate de zonele 5, 6 i 7 (fig. 113).
156
Paul Botez
Figura 113
Clasificarea Gruen pentru femur
Fiecare din aceste zone este inspectat pentru evidenierea fracturii cimentului sau radiotransparenei la nivelul interfeelor ciment-implant, ciment-os. De Lee i Charnley [12] au descris o metod de evaluare radiologic a evoluiei spre decimentare a cupelor de polietilen cimentate folosind trei zone radiologice descrise i patru grade de afectare progresiv. Zona 1 corespunde unei linii verticale dus prin centrul cotilului. Zona 3 se gsete sub o linie orizontal prin centrul cotilului iar zona 2 se afl ntre zonele 1 i 3. ntinderea oricrei zone radiotransparente din jurul cimentului este msurat, fr corecie de mrime, ca fiind < 0,5mm, < 1mm, < 1,5mm i > 1,5mm. Dimensiunea maxim este nregistrat pentru fiecare zon apreciindu-se astfel potenialul de decimentare maxim n acea zon. Radiografiile pot evalua de asemenea derapajul sau protruzia cupei (fig. 114). Urmrirea n timp a protezei implantate trebuie s in ntotdeauna cont c nu exist un paralelism absolut ntre rezultatul clinic i aspectul radiologic. Dac dorim s comparm rezultatele diferitelor tipuri de proteze ale oldului i a diferitelor tehnici chirurgicale atunci este obligatoriu de studiat rezultatele radiologice, ndeosebi pe termen mediu i lung. Aceasta, innd cont de faptul c n statistica personal a fiecreia, atunci cnd ea este semnificativ, exist ntotdeauna un numr de rezultate clinice bune n contrast cu aspectul radiologic care arat decimentarea uneia dintre componente sau, chiar, a ambelor. n acelai timp trebuie menionat faptul c maniera n care pacienii suport un defect de fixare a implantului este foarte variabil de la un caz la altul i depinde n mare msur de nivelul activitii curente. Anumite scoruri de evaluare global a rezultatelor artroplastiei integreaz rezultatele radiologice n rezultatul final, atribuindu-le un anumit numr de puncte care se adaug punctelor obinute prin evaluarea clinic. Aceast manier de evaluare nu este cea mai satisfctoare deoarece nu face o difereniere clar ntre un pacient cu un bun rezultat clinic, dar cu suspiciune radiologic de decimentare i un pacient cu un rezultat radiologic perfect, dar care se plnge de oldul operat.
157
Figura 114
Clasificarea De Lee i Charnley pentru cotil
Ceea ce trebuie cutat pe documentele radiologice sunt civa parametri care pot orienta prezentul i, mai ales, viitorul protezei. n principal aceste elemente de studiu sunt: calitatea fixrii pieselor protetice, starea implantului (uzur, deformaie, fractur, etc.) i remodelajul osos n jurul protezei [1]. Studiul strii materialelor implantului i a remodelajului osos periprotetic se realizeaz dup aceleai criterii, indiferent dac proteza este cimentat sau nu: studiul implantului se concentreaz pe deformaii i uzurile pieselor protetice, iar cel al remodelajului osos pe atrofia sau hipertrofia osului, ndeosebi la nivelul femurului, fapt ce traduce o modificare a transmisiei tensiunilor la acest nivel. n schimb, calitatea fixrii protezei se apreciaz difereniat, dup criterii complet diferite atunci cnd este vorba de o protez cimentat sau necimentat. Pentru proteza cimentat, criteriile de ev4luare radiologic prezentate anterior (Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat i la baza evalurilor noastre. Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentat, care au stat i la baza alctuirii formularului nostru IIC, sunt: - lisereul clar ntre os i ciment i ciment i protez (mai frecvent la femur) nu este vizibil dect dac cimentul este radioopac i calitatea radiografiilor este bun. ntinderea i mrimea acestui lisereu trebuie ntotdeauna notat i evaluat n raport cu criteriile de evaluare radiologic De Lee i Charnley [12] pentru cotil i Gruen i Amstutz [11] pentru femur. Ca principiu, se poate admite c, un lisereu care se ntinde i crete progresiv n grosime este un factor de prognostic nefavorabil. Pentru muli autori, un lisereu global superior la 2mm de grosime poate fi asimilat cu diagnosticul de decimentare; - migrarea pieselor protetice este al doilea criteriu major de evaluare a calitii fixrii. Cea mai fiabil este, de departe, metoda lui Selvik [8], numit radiostereofotogrametrie (RSA), aplicat de Ryd [15] la old. Aceast metod
158
Paul Botez
deceleaz mobiliti de 0,1mm. fiind extrem de performant. Totui, nu este o metod utilizat curent deoarece este scump, de lung durat, necesitnd implantarea unor bile de tantal n jurul pieselor protetice, o aparatur special i personal calificat. Este, deci, practic imposibil, la ora actual, de a face cercetri prin aceast metod pe serii mari de pacieni crora li s-a implantat o protez de old. De utilizare curent sunt. n prezent. alte metode care fac apel la radiografii simple de bazin. n acest sens, T. Ilchmann [82] a realizat n 1992 un studiu critic pentru cotil. Singurele metode performante i fiabile, de utilizare accesibil, sunt cele care folosesc o digitalizare a punctelor de reper fixe ale bazinului. analizate computerizat cu un soft adecvat. Dintre acestea cea. mai fiabil este metoda EBRA (Ein-Bild-Roentgen-Analysis) pus la punct de Institutul de Geometrie de la Universitatea din Innsbruck [1]. Alte metode nu sunt valabile dect pentru migraii superioare la 3mm sau 5o de nclinare a cotilului. Pentru femur trebuie, de asemenea, stabilite repere fixe (marginea superioar a marelui trohanter sau mijlocul micului trohanter) pentru a beneficia de o oarecare fiabilitate. n ceea ce privete protezele fr ciment, criteriile unei bune fixri sunt mai discutabile i mai puin cunoscute, ndeosebi pentru tija femural. Este evident, totui, c migraia componentelor protezei, msurat dup aceleai criterii ca pentru proteza cimentat, traduce existena unui defect de fixare. C. Engh i P. Massin [17] au stabilit un scor de fixare n raport cu specificitatea diferitelor semne radiologice. Acest scor se bazeaz pe: existena sau nu a unei linii reactive i de situarea sa n zon rehabitabil sau nu, starea pintenului Merkel, existena unei osificri endosteale, decalcificarea la captul tijei femurale (piedestal) i de reacia osului n jurul protezei, ceea ce permite afirmarea sau nu a osteointegrrii tijei. n principiu, dac scorul este superior valorii 10 se poate afirma osteointegrarea i invers, tija nu este fixat cnd scorul este inferior valorii 10 (tab. 5). ntre cele dou extreme interpretarea este dificil n favoarea unei fixri fibroase, mai mult sau mai puin stabile. Totui, n practic, exist o bun corelaie ntre acest scor i rezultatele clinice, adic rezultatele clinice sunt, din punct de vedere statistic, mai bune atunci cnd scorul radiologic este mare. Puncte pozitive Fr lisereu +5 Da, + 5 Fr lisereu +5 Nu, + 2,5 Atrofie, + 3 Nu, + 2,5 Puncte negative Cu lisereu > 50% 5 Nu, 2,5 Cu leziuni > 50% 3,5 Da, 3,5 Hipertrofie, 4 Da, + 2,5
Scor de fixare Scor de stabilitate
Nu, + 3 Da, 3 Total 10 = osteointegrare 10 = fixare fibroas Tabelul 5 Scorul de fixare i de stabilitate a tijei femurale necimentate (C. A. Engh) [17] Mai recent J. A. Epinette [18] a propus un nou sistem de evaluare radiologic a tijelor femurale necimentate, stabilind scorul ARA (tab. 6). El se bazeaz pe aceleai aspecte radiologice descrise de Engh adugndu-I remodelajul cortical i difereniind lisereul de liniile reactive, ceea ce nu este ntotdeauna uor. Scorul merge de la 0 la 6 ca n sistemul de cotaie PMA.
Aspectul zonei de rehabitat Puni osoase Aspectul zonelor lezate Piedestal Merkel Deteriorarea zonei rehabitabile Migraie

Semne RX Linii reactive Lisereu Calcar Piedestal Cortical Osteoliz Migraie varus Determinare interfa Neutru = 0 n zonele netede Fr Atrofie moderat Absent Izolat zona 5

159
- 1 punct - 2 puncte - 3 puncte n zonele HA < 50% n zona > 50% n HA zona HA Fr n zonele n zonele cu netede HA Atrofie sever Hipertrofie Izolat zona 4 Global Calcar izolat
Stabil
- 4 puncte
Sever, n afara calcarului Sever
Stabil Izolat zona 3 La debut, n afara calcarului Moderat Evolutiv
Instabil Moderat, n afara calcarului
Tabelul 6 Scorul de fixare i stabilitate a tijei femurale necimentate (ARA) (J.A.Epinette) [18] El poate varia n timp i pare mai sever dect cel al scorului Engh, dar, statistic vorbind, corelaia ntre cele dou scoruri este n general bun. n concluzie, fie c este vorba de protez cimentat sau necimentat, pentru a putea compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de evaluare propuse sau prin corelaia mai multor scoruri unanim acceptate de specialiti.
160
Paul Botez
2. Metode de evaluare statistic a rezultatelor n artroplastia protetic de old

Evaluarea statistic a rezultatelor este modalitatea cea mai performant pentru aprecierea eficacitii actului terapeutic de protezare articular. Ea permite comparaia cu alte tipuri de tratament medical sau chirurgical i studiul semnificaiei prognostice a diverilor parametri pui n discuie. Etica medical permite n prezent recunoaterea i difuzarea rezultatelor reale ale interveniilor chirurgicale complexe, cum este cea de protezare articular a oldului. ntradevr, progresele rapide i remarcabile obinute n acest domeniu n ultimii 20 de ani, nu ar fi fost posibile fr publicarea a numeroase studii comparative realizate pe loturi importante de bolnavi operai, avnd drept instrument metodele statistice puse actualmente la dispoziia chirurgilor ortopezi. Astfel, recurgerea la formule matematice complexe, dificil de utilizat curent de ctre medicii practicieni, a devenit astzi o problem secundar prin introducerea pe pia a unor programe informatice de calcul accesibile tuturor categoriilor de cercettori. Prin aceast metod se rezolv stadiul cel mai important al raionamentului statistic, respectiv analiza problemei iniiale, analiz care conduce apoi la alegerea metodologiei. Acestea reprezint de altfel condiiile prealabile obligatorii a oricrui studiu clinic dac se dorete consemnarea unor rezultate semnificative. Din acest punct de vedere, studiul prospectiv este superior studiului retrospectiv deoarece el stabilete de la nceput condiiile prealabile enunate, condiii care astfel pot fi mai bine respectate. Principalele probleme de metodologie ntr-un studiu chirurgical, n particular n studiul statistic i prognostic al artroplastiei oldului, sunt legate de [19]: - enunarea rezultatelor obinute n urma artroplastiei oldului; - studiul comparativ, dup definirea variabilelor studiate i alegerea metodei de comparare; - interpretarea critic a rezultatelor studiului prin discuia clasic tiinific sau meta-analiz. Aceste trei tipuri de raionamente se regsesc, succedndu-se, n majoritatea studiilor clinice comunicate n domeniu, n publicaii de specialitate de prestigiu din ntreaga lume. Plecnd de la rezultatele unei serii obinute printr-o anumit metod (sondaj pe eantion reprezentativ sau analiz actuarial pe ansamblul populaiei studiate), se discut apoi influena diverilor parametri (vrst, sex, etiologie, tip de tratament, recul, etc.), asupra rezultatelor. Discuia final are drept scop compararea rezultatelor studiului efectuat cu cele comunicate de alte lucrri deja publicate, dar care au exprimat puncte de vedere diferite, plecnd de la eantioane populaionale diferite.
161
2.1. Enunarea rezultatelor i metodologia statistic de prezentare a rezultatelor

Interpretarea unui rezultat se face n raport de criteriile de succes i eec care au fost predefinite. Aceste criterii trebuie s fie, n principiu, standardizate, acceptate de ntreaga comunitate tiinific, pentru a facilita compararea rezultatelor obinute din studii diferite i servicii diferite. Standardizarea permite, n principiu, optimizarea informaiei tiinifice [20], dar trebuie inut cont c orice metod de evaluare trebuie periodic reconsiderat, n raport cu evoluia mijloacelor de investigaie i a cunotinelor n patologia studiat. Obiectivitatea evalurii rezultatelor este, de regul, o condiie foarte greu de respectat datorit subiectivitii i lipsei de imparialitate, cel mai adesea neintenionat, a examinatorului, care, de regul, este i chirurgul practician i autorul studiului. Utilizarea scorurilor standardizate, acceptate de majoritatea comunitii tiinifice poate fi o soluie, nu ntotdeauna suficient. De aceea au fost propuse mai multe metode urmrind creterea obiectivitii unei evaluri. Cel mai simplu este ncredinarea examinrii pacienilor operai unui chirurg de specialitate care nu a fost nici operatorul i nici promotorul metodei de studiu pus n discuie. O alt modalitate const n repetarea msurtorilor radiografice de ctre acelai investigator i de ctre alt examinator, dup ce, n prealabil, au fost terse urmele primelor msurtori. n primul caz se testeaz precizia msurrii realizat de un examinator dat (intraobserver reliability), sau variaiile inter-examinatori (interobserver reliability) [21], n al doilea caz. O treapt superioar de obiectivitate se obine prin evaluarea unui rezultat funcional ignornd orice n legtur cu tratamentul pe care l-a avut bolnavul, pacientul ignornd el nsui orice despre tratamentul su. Este metoda de analiz n dublu-orb preconizat de studiile comparative randomizate. Din pcate, aceast metod este greu aplicabil chirurgiei ortopedice, n spe chirurgiei protetice a oldului, deoarece este dificil, dac nu chiar imposibil, de a ascunde unui examinator avertizat o intervenie chirurgical de asemenea amploare, mai ales dac trebuie fcute i msurtori radiografice. n acest caz, doar partea de bilan funcional, care poate fi fcut n simplu-orb (pacient avertizat, examinator neavertizat), poate beneficia de aceast metod [19]. Principalele metode statistice utilizate sunt: studiul retrospectiv sau prospectiv sau metoda actuarial.
2.1.1. Studiul retrospectiv sau prospectiv

Const n examinarea unei serii de pacieni definit n prealabil, numit cohort. Este modalitatea de studiu i prezentare cel mai des utilizat n literatura ortopedic. Studiul rezultatelor n timp a unei cohorte de pacieni poate fi: punctual, la un anumit moment dat sau evolutiv, recurgnd la curbe de supravieuire.
2.1.2. Studiul punctual

Studiul punctual al evoluiei unei cohorte de pacieni, const, clasic, n examinarea rezultatului de la ultimul recul pentru fiecare pacient, independent de lungimea acestui recul. Pacienii cu recul prea scurt, de exemplu inferior la 6 luni 1 an de la implantarea unei proteze de old, sunt eliminai i rezultatele sunt exprimate n procentaj de foarte bun, bun, mediu sau ru rezultat pe ansamblul pacienilor restani. Aceast metod,
162
Paul Botez
foarte folosit pn n prezent, are neajunsul c poate subestima, uneori foarte mult, nivelul rezultatelor proaste [22]. O alt metod punctual const n studiul rezultatelor n raport cu un anumit recul dat, ignornd practic, rezultatele la un recul mai mare dect cel stabilit iniial. De exemplu, se studiaz rezultatele la un recul stabilit de 10 ani dup artroplastie ignornd un rezultat la un recul de 15 ani, chiar la acelai pacient. n acelai timp, o artroplastie de old euat la 4 ani va fi considerat ca un eec la 10 ani, la fel ca i cea euat la 8 ani. Acest tip de metodologie realizeaz doar o fotografie, la un moment dat, al strii unei serii studiate, fr a ine cont de profilul evolutiv al rezultatelor.
2.1.3. Metoda actuarial i curbele de supravieuire

Reprezint o modalitate de studiu utilizat iniial n patologia tumoral. Ea permite stabilirea probabilitii de supravieuire sau de deces, n funcie de timp, a unei populaii expus unui risc specific. Urmrirea pacienilor este decupat ntr-o serie de intervaluri de timp n care se efectueaz un examen al ntregii serii, menionnd i eventualitile: pierdut din vedere, eec, etc. Precizia studiului este determinat de mrimea fiecrui interval de timp utilizat. n metoda actuarial, intervalul de timp este constant. n metoda Kaplan-Meier [23], dimpotriv, intervalul de timp este variabil i determinat de apariia unui eec. Dup un anumit recul, probabilitatea de supravieuire cumulat se obine prin produsul probabilitilor de supravieuire calculate pentru fiecare interval de timp. Pentru marile serii, cele dou metode au o precizie asemntoare dar metoda actuarial se preteaz mai bine la reprezentarea grafic a curbelor de supravieuire [17, 24]. Mrimea intervalului de timp trebuie adaptat patologiei studiate i reculului maxim acceptat de studiu. Pentru studiul statistic al artroplastiei protetice de old, intervalul de timp este, n general, 1 an deoarece protezele de old sunt n mod obinuit urmrite i revizuite n fiecare an. n acest caz, evenimentul l reprezint reintervenia pentru ablaia parial sau total a protezei, accident facil de identificat n evoluia postoperatorie a bolnavului. Aceast metod are avantajul c ia n discuie pacienii decedai i pierdui din vedere, putnd deci, s fie cu succes utilizat n studii epidemiologice care ncearc s estimeze predictiv durata de supravieuire a pacienilor cu aceast patologie precis. Ea mai are avantajul c poate preciza nivelul anual i nivelul cumulat de eec al metodei utilizate. Utilizarea metodei actuariale se supune acelorai exigene ca i metodele statistice clasice, adic necesit o observare riguroas a unei populaii bine definite ntr-un interval de timp global dat. Semnificaia rezultatelor comunicate depinde, n principal, de obiectivitatea i corectitudinea criteriilor de eec alese i de calitatea urmririi. Practic, o curb de supravieuire actuarial pentru evaluarea rezultatelor artroplastiei de old trebuie s fie traducerea grafic a unui tabel de supravieuire. Acesta din urm este esenial i trebuie s cuprind pentru fiecare interval, un numr de rubrici standard, obligatorii: numrul de pacieni rmai, numrul protezelor explantate, numrul pacienilor decedai sau pierdui din vedere, numrul pacienilor cu risc (toate relurile plus jumtate din cei decedai i pierdui din vedere), probabilitatea relurii, deviaia standard, probabilitatea supravieuirii protezei i, n fine, procentajul cumulat de supravieuire pe parcursul ntregului recul. Acest procentaj d de fapt curba de supravieuire actuarial. De aceea n publicaia care adopt aceast metod de studiu trebuie s figureze obligatoriu att tabelul de supravieuire ct i curba de supravieuire, pentru a permite nelegerea exact a modului cum a fost realizat. Trebuie de asemenea precizat intervalul de ncredere, calculat statistic. n principiu, se admite un procentaj de fiabilitate de 95%.
163
a)Alegerea criteriilor de eec n folosirea metodei actuariale este posibil asimilnd decesului eecul unui tratament care nu este urmat de deces. Aceasta, deoarece orice eec este, n principiu, ireversibil ca i decesul i face analiza actuarial posibil. Dac am utiliza drept cauz de eec ntr-o artroplastie de old apariia unei dureri legate de implant, rezultatul statisticii ar putea fi falsificat prin caracterul reversibil al anumitor dureri. Interpretarea supravieuirii nu poate fi fcut dect n raport cu aceste criterii: supravieuirea unui implant poate fi bun dac l considerm eec prin decimentare septic n timp ce supravieuirea aceluiai implant n acelai timp pe acelai grup populaional poate fi foarte proast dac am definit decimentarea aseptic ca i criteriu de eec. Severitatea criteriilor de eec poate fi o surs de rezultate contradictorii ntre diferite serii: un chirurg poate considera drept eec al unei artroplastii revizia protezei, excluznd din aceast cauz toi pacienii care au nc o protez implantat, decimentat, dar neoperai nc; un alt chirurg poate considera ca eec o simpl constatare radiologic de decimentare protetic, pacientul putnd fi operat sau nu. Comparnd cele dou cazuri, nivelul de supravieuire va fi probabil mai sczut n a doua serie dect n prima, mai ales dac msurtorile radiografice au fost precise. b)Reculul i urmrirea Stabilesc calitatea i valoarea analizei actuariale. Rezultatele vor fi evident diferite dac studiul se efectueaz, de exemplu, pe o populaie redus numeric i un recul important versus o populaie numeroas, urmrit pe o perioad scurt i avnd un recul redus. De aceea n stabilirea intervalului de calcul se va ine ntotdeauna seama de reprezentativitatea populaiei iniiale (numrul i caracteristicile pacienilor) i de calcularea intervalului de ncredere (n general 5%), care va fi cu att mai mare cu ct eantionul populaional este mai mic. Ca n toate statisticile, procentajul pacienilor pierdui din vedere trebuie s fie ct mai mic posibil. n principiu, un pacient nedecedat va fi considerat ca pierdut din vedere cnd recului su teoretic este superior reculului su real, mai mult de un interval de timp ales pentru analiza actuarial. Rezultatul acestor pacieni n momentul n care au fost pierdui din vedere trebuie comparat cu cel al altor pacieni, care au acelai recul i care sunt n continuare urmrii. Aceasta, deoarece este admis n patologia ortopedic de a se considera c aceste dou categorii de pacieni sunt supuse unui aceluiai risc de eec n fiecare interval de timp, eecul nereprezentnd decesul pacientului [9, 25]. Aceti pacieni pierdui din vedere dispar din seria studiat la date variabile pe parcursul unui interval dat i se consider c jumtate din aceti pacieni se expune riscului n timpul totalitii acestui interval [26]. De asemenea, este de dorit a se prezenta pe acelai grafic i curba ipotezei cele mai pesimiste, adic curba de supravieuire obinut dac toi pacienii pierdui din vedere ar fi o cauz de eec [27, 28, 29]. n concluzie, se poate afirma c analiza actuarial este un mod de prezentare a rezultatelor care are avantajul unei transparene i obiectiviti deosebite a prezentrii rezultatelor, deoarece ea precizeaz numrul celor pierdui din vedere n fiecare interval de timp, datele apariiei eecurilor, eantioanele pe care se efectueaz calculele la fiecare interval de timp i reprezentativitatea lor. Ea prezint, deci, un interes deosebit n studiile clinice efectuate pe perioade prelungite, de 10 ani i mai mult, deoarece la un asemenea recul, pacienii pierdui din vedere exist inevitabil, dar rezultatele lor pot fi, totui, comunicate pentru perioada n care au fost urmrii.
164
Paul Botez
2.2. Studiu comparativ

Dup expunerea rezultatelor trebuie fcut interpretarea lor, adic stabilirea legturilor semnificative ntre diferite variabile. n prealabil, trebuie deci stabilite variabilele studiate i dac ele sunt calitative sau/i cantitative. Trebuie, de asemenea, aleas metoda de comparare, mergnd de la: simplu studiu de observaie a legturilor statistice, fr a putea afirma cu certitudine relaiile cauzale, pn la studiul prospectiv experimental. Acesta din urm este singurul care poate stabili legturi cauz-efect ntre mai multe variabile, dar implic obligatoriu selectarea unei populaii de control.
2.2.1. Tipuri de legturi ntre variabile i compararea lor

Cutarea legturilor statistice ntre variabile necesit caracterizarea prealabil a variabilelor studiate care pot fi: calitative (rezultat bun, mediu, ru), sau cantitative (vrst, recul). Aceste variabile pot fi legate i principalele tipuri de legturi stabilite sunt [19]: - legtur ntre un caracter calitativ (rezultat bun, ru) i un caracter cantitativ (timpul); - legtur ntre dou caracteristici calitative (ex.: rezultat clinic la doi ani dup artroplastie bun/ru legat de modul de fixare al protezei cimentat/necimentat); - legtur ntre dou caractere cantitative (ex.: recul exprimat n numr de luni legat de rezultatul artroplastiei, exprimat n scorul PMA); - legtura ntre mai multe variabile (analiza multi-variabil) n care de regul corelaia se face ntre dou variabile, a treia fiind meninut constant. Folosind aceste tipuri de legturi aplicate unei metode actuariale de analiz, se pot studia, de exemplu, rezultatele obinute folosind dou implanturi diferite (cimentat /necimentat), n dou grupuri populaionale diferite (sub 40 de ani i peste 60 de ani). Concluzia care se poate trage astfel este c exist o interaciune ntre tipul de fixare i vrst, dac protezele necimentate dau mai bune rezultate la pacienii tineri i protezele cimentate la pacienii n vrst.
2.2.2. Metodologia studiului comparativ

Aceast analiz poate fi efectuat n mai multe feluri [19]: - n cazul unui studiu retrospectiv sau prospectiv necontrolat, legturile statistice pot fi cercetate ntre mai multe variabile, n interiorul unui acelai grup populaional; - n cazul unui studiu prospectiv controlat, pe ct posibil randomizat, legturile statistice pot fi cercetate ntre mai multe variabile, comparnd dou grupuri populaionale de pacieni tratai dup modaliti terapeutice diferite, caz n care populaia de studiu se compar cu o populaie de control numit martor. a) Studiul de observaie necontrolat Reprezint modalitatea de cercetare cel mai des ntlnit n publicaiile de chirurgie ortopedic. n acest tip de analiz legturile statistice sunt cercetate retrospectiv pe o populaie deja tratat, valoarea variabilelor nefiind fixat n prealabil. Distribuia lor este, deci, aleatorie iar legturile i relaiile dintre ele nu sunt cauzale iar concluziile i interpretarea rezultatelor trebuie s fie prudent.
165
b) Studiul experimental controlat Reprezint o modalitate mai complex de cercetare n care variabilele au, n general, o distribuie fixat de ctre autorul studiului. Se pot compara, de exemplu, dou serii de proteze de old, una cu ambele componente cimentate i alta avnd o component necimentat (hibrid). n acest caz tipul de fixare - hibrid sau cimentatreprezint o variabil controlat i se poate cerceta, deci, o legtur cauzal, cum ar fi existena unei dureri i prezena unei componente necimentate. c) Studiul randomizat Presupune constituirea unui grup populaional de control dup criterii diverse [30, 31]. Se poate, de exemplu, constitui retrospectiv o populaie de control care a suferit o intervenie reuit de artroplastie protetic de old raportat la o alt populaie de pacieni care au suferit o decimentare septic precoce dup artroplastia oldului. Studiul va consta n compararea celor dou populaii, stabilind ca parametru tipul de profilaxie antibiotic utilizat pentru fiecare serie. Cea mai bun metod, ns, de constituire a unui grup populaional de control, este de a face un studiu prospectiv, randomizat, adic prin tragere la sori. Randomizarea este singurul mijloc care poate garanta comparaia perfect, judicioas i obiectiv ntre dou grupuri populaionale i permite stabilirea de relaii cauzale ntre dou variabile [30]. Actualmente studiile randomizate sunt considerate ca modele de referin n materie de studii tiinifice. Riguros tiinific, aceste studii nu pot fi dect prospective cu definirea exact a criteriilor de incluziune i excluziune a pacienilor. d) Studiul randomizat n dublu orb Reprezint metoda cea mai performant pentru a elimina hazardul seleciei deoarece nici pacientul i nici medicul nu cunosc tratamentul testat, ceea ce reprezint o garanie de eliminare a oricrei orientri subiective a pacienilor sau medicilor ctre unul sau altul dintre tipurile de tratament ales [19]. n practica chirurgiei ortopedice, acest tip de studiu pune, ns, adesea probleme de etic medical, deoarece este imposibil medicului de a propune i efectua o intervenie chirurgical pe care el nu a ales-o, singurul criteriu fiind hazardul. Etica i deontologia chirurgical oblig fiecare chirurg s propun pacientului intervenia pe care el o crede cea mai eficace, n funcie de experiena i informaiile pe care le deine. Este, de asemenea, foarte dificil de a convinge un pacient s se opereze fr a-i explica ce tip de intervenie i se va practica. De aceea, metoda studiului randomizat n dublu orb este, cel mai adesea, inaplicabil n chirurgie i, cu att mai puin, n chirurgia reglat, protetic a oldului, care necesit o colaborare strns ntre medic i pacient, pregtire i urmri postoperatorii majore, acceptul obligatoriu din partea pacientului i performan tehnic din partea chirurgului.
2.3. Interpretarea critic a rezultatelor

Se poate efectua la diferite nivele de complexitate, mergnd de la discuia clasic, ntlnit frecvent n publicaiile tiinifice de specialitate, pn la tehnici de meta-analiz
166
Paul Botez
2.3.1. Discuia rezultatelor

Presupune confruntarea rezultatelor unui studiu cu rezultatele comunicate sau publicate de alte studii i alte echipe. Este vorba, n general, de o discuie situat ntr-un context tiinific recent dat de publicaiile aprute n revistele de ortopedie din ultimii ani cu privire la acelai subiect. Cercetarea bibliografic nu este, n general, exhaustiv, dar trebuie s fie reprezentativ n ceea ce privete principalele direcii i tendine ale momentului. Uneori se poate face referin doar la o singur publicaie, zis istoric. Fiecare referin citat trebuie analizat, rspunznd la trei ntrebri [19]: - cum au fost obinute rezultatele; - pe ce grup populaional; - care este reculul studiului i calitatea real a urmririi. a) Cum au fost obinute rezultatele n acest caz trebuie identificate [19]: - metoda de evaluare a rezultatelor: studiul randomizat prospectiv sau studiul retrospectiv; - metodologia statistic: sondaj, metoda actuarial; - modalitatea terapeutic: doze i durata tratamentului, tip de protez, cale de abord, cine a operat seria; - criteriile de eec i cotaiile folosite: sunt rareori aceleai n toate publicaiile, de unde caracterul contradictoriu a numeroaselor publicaii. b) Tipul de populaie studiat Caracteristicile grupului populaional analizat n publicaie sunt foarte importante i trebuie comparate cu cele ale unei populaii martor de studiu prin urmtorii parametri: vrst, sex, etiologie, nivel de activitate sportiv, criterii de incluzie n studiu, repartiia grupului populaional dup o distribuie gauss-ian, etc. c) Reculul studiului i calitatea real a urmririi n majoritatea publicaiilor tiinifice sunt enunate cifrele medii i extremele perioadelor de recul i, pe ct posibil, criteriile care definesc pacienii pierdui din vedere. Dup ce s-a rspuns la aceste ntrebri, rezultatele studiului pot fi discutate n funcie de cele din literatur. n majoritatea cazurilor, ns, o veritabil comparaie statistic nu poate fi realizat datorit eterogenitii metodelor de evaluare i a diferenelor de grup populaional.
2.3.2. Meta-analiza
a) Definiie, subiect i imperative bibliografice Reprezint forma cea mai elaborat de analiz a unor date privind un anumit subiect. Ea cere respectarea anumitor reguli statistice, mult mai sofisticate dect cele ale unei discuii clasice, i recurgerea la statisticieni profesioniti. Se definete, deci, ca o disciplin de analiz de nivel tiinific superior care permite o revizie critic a datelor publicate i combinarea datelor provenite din cercetri anterioare, folosind mijloace statistice. Ea permite arbitrajul ntre rezultatele contradictorii i rspunsul la alte ntrebri dect cele puse curent n referinele analizate [31], astfel nct valoarea statistic a studiului s creasc considerabil. Meta-analiza se adreseaz unei probleme precise, care, de regul, este n plin dezbatere n literatura de specialitate a momentului. Contrar discuiilor obinuite, meta-analiza se sprijin pe o cercetare bibliografic exhaustiv care face apel la baze de date informatice [31], apoi, n baza unor criterii prestabilite, se face o selecie a articolelor reinute pentru meta-analiz. Aceast
167
selecie este necesar deoarece valoarea meta-analizei depinde esenial de calitatea tiinific a publicaiilor pe care se sprijin, motiv pentru care trebuie precizate i raiunile pentru care alte publicaii au fost respinse. Metodologia cu care se efectueaz cercetarea bibliografic este, de asemenea, responsabil de calitatea rezultatelor definitive communicate. b) Metodologie statistic Prima etap const n optimizarea rezultatelor publicate, punnd n eviden anumite relaii i legturi neevideniate de autorii iniiali. Rezultatele publicate pot fi apoi temperate prin calculul intervalului de ncredere i evaluarea riscurilor de eroare (tip 1, tip 2). A doua etap const n stabilirea unor criterii rezonabile de severitate de la care se poate porni n regruparea datelor aprute n diferite publicaii: de exemplu, populaii cu vrste comparabile dar de sex indiferent, dac se crede c sexul nu are importan n interpretarea rezultatelor studiate. A treia etap const n extragerea datelor utile dintr-o publicaie i regruparea lor cu cele obinute dintr-o alt publicaie, utiliznd diferite metode, cum ar fi ponderarea datelor dup metoda Mantel i Haenzel [32]. c) Utilizarea meta-analizei Trebuie fcut cu mult discernmnt. n principiu, recurgerea la aceast metod se justific [30, 31]: - atunci cnd studiile randomizate n dublu orb nu pot fi efectuate, cum este cazul, adesea, n chirurgia ortopedic; - cnd au fost efectuate studii randomizate, dar care au ajuns la rezultate contradictorii sau nesemnificative; - atunci cnd rezultatele definitive nu pot fi comunicate dect dup lungi perioade de observaie, cum este cazul chirurgiei protetice a oldului. Din acest punct de vedere, chirurgia de revizie a protezei de old este un exemplu perfect, cu numeroase publicaii care recomand utilizarea implanturilor necimentate n timp ce alte publicaii comunic rezultate superioare cu implanturi cimentate. Analiza critic (meta-analiza) recent a publicaiilor din ultimii 10 ani privind protezele de old, arat c doar un numr redus de publicaii rezist acestei critici. De aceea, pentru viitor, rezultate riguros exacte privind protezele de old vor putea fi obinute numai prin studii randomizate prospective, multicentrice, cu observator independent.
2.3.3. Studii multicentrice

a) Generaliti, logistic i utilizare Studiile multicentrice au avantajul de a regrupa un mare numr de pacieni i de a crete, deci, valoarea testelor statistice, diminund erorile de tip 2 [33, 34]. Utilitatea lor este evident, n msura n care studiile randomizate se sprijin adesea pe eantioane de talie mic sau moderat. Pe de alt parte, studiile multicentrice expun la riscuri de interpretare de loc neglijabile datorate: heterogenitii populaiilor, diversitii chirurgilor implicai, varietii criteriilor de apreciere i a metodologiilor. Aceste studii necesit munca unei echipe de cercettori repartizai n diferite centre, dirijai de un coordonator central care dispune de mijloace logistice, care pot duce la bun sfrit aceast sarcin. Aceste mijloace constau din: o structur informatic puternic i bine rodat (baz de date), pentru nregistrarea i stocarea unor informaii foarte diferite, un secretariat care poate asigura importanta sarcin de comunicare ntre centre.
168
Paul Botez
Multiplicitatea posibil a parametrilor i a variabilelor, fac necesar contribuia permanent a unui statistician profesionist i mijloace financiare importante, proporionale cu amploarea studiului (mai multe spitale, departamente i regiuni diferite sau nivel naional). Un asemenea studiu trebuie realizat plecnd de la premisa unei misiuni precise, rspunznd unei ntrebri care nu a fost clarificat de publicaiile existente n domeniu i asociind interesul tiinific cu impactul economic. De exemplu, prin aceast metod se poate calcula dac preul crescut al unei noi proteze de old este justificat n raport cu cel al unei proteze clasice [35]. Se poate astfel calcula c pentru o cretere a preului cu 70% n raport cu o protez clasic Charnley, noua protez nu va fi rentabil dect la pacienii sub 55 ani, cu condiia c ea diminu la jumtate procentajul de revizii la 9 ani. b) Metodologie Este asemntoare celei utilizate n cazul meta-analizei, de care difer prin faptul c datele prelucrate nu sunt extrase din publicaii anterioare, ci se obin direct de la surs, adic de la chirurgii care au efectuat interveniile chirurgicale. Aceste date sunt obinute n funcie de criterii de incluziune, dar independent de faptul c aceste date au mai fost sau nu publicate.
169
3. Metodologia studiului statistic retrospectiv privind artroplastia protetic de old n experien personal
3.1. Obiectivele studiului
Un studiu statistic i prognostic trebuie pregtit cu minuiozitate nainte de a fi demarat. Exist anumii factori care trebuie luai n consideraie cu prioritate n timpul studiului i exist, de asemenea, variate metode de evaluare a artroplastiei protetice a oldului, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Primul parametru care trebuie evaluat este intervalul de timp n care durabilitatea implantului i fiabilitatea sa clinic sunt eficiente pn n momentul reviziei. Alt element l constituie funcionalitatea oldului asupra creia s-a practicat artroplastia, cuantificat prin scorul chirurgului i al pacientului. Urmeaz apoi, evaluarea radiologic care necesit studii de rutin, clinice, de urmrire pe termen mediu i lung precum i folosirea unor metode noi de studiu, cum ar fi analiza rntgenradiostereometric sau alte msurtori radiologice. Obiectivele centrale ale unui studiu prognostic au drept scop final alegerea tipului de protez adecvat i stabilirea indicaiei tehnice optime pentru fiecare caz n parte. Diferenele n design-ul implanturilor, metodele de fixare i tehnicile chirurgicale trebuie comparate i evaluate minuios. Evaluarea rezultatelor confer informaiile de baz pentru stabilirea indicaiilor i definirea cauzelor generatoare de rezultate diferite, uneori contradictorii, privind acelai tip de implant utilizat n servicii de specialitate, cu condiii i faciliti intraspitaliceti foarte diferite. Obiectivele studiului mai au n vedere i studiul epidemiologic al artroplastiilor practicate i identificarea factorilor de risc incriminai n apariia rezultatelor slabe, factori legai de pacient, implant i tehnic chirurgical. Identificarea factorilor de risc n chirurgia de prim intenie i de revizie, cu definirea caracteristicilor eecului tradus prin revizia protezei, reprezint un alt obiectiv primordial al studiului prezent. Materialul analizat de noi se refer la o statistic de 496 de bolnavi crora li s-a implantat o protez de old n perioada 1-01-1994 31-12-2000, din care 438 de proteze implantate reprezint experiena personal. Factorii legai de pacient, precum i cei legai de implant, au fost analizai prin estimarea parametrilor evolutivi pentru toate implanturile realizate, funcie de: vrst, sex, diagnostic, tip de implant i tehnic de fixare.
3.2. Baza de date

Pentru confirmarea rezultatelor au fost folosite diverse metode. Informaiile referitoare la interveniile de prim intenie i de revizie au fost obinute prin evaluarea retrospectiv a fielor medicale din spital care conineau toate datele personale ale bolnavului, precum i informaiile complete legate de: diagnostic, indicaie operatorie, actul operator, tipul de implant utilizat, urmrile postoperatorii i evoluia imediat, precoce i la distan a pacientului operat.
170
Paul Botez
n acest scop a fost creat o baz de date proprie serviciului n care sunt stocate toate informaiile legate de endoprotezarea articular a oldului, n raport direct cu cazuistica operat. Aceast baz de date reprezint un sistem informatizat de evaluare i urmrire a pacientului care conine fie de evaluare i urmrire precoce i la distan a rezultatelor artroplastiei de old, informaia fiind stocat n sistem binar.
3.3. Chestionarea pacienilor

Pentru completarea fiei de evaluare preoperatorie i stabilirea unui scor standard al oldului sunt necesare informaii obinute de la pacient prin anamnez i examen clinic realizate de ctre chirurg. Acest tip de examinare preliminar are o finalitate bine definit: obinerea unui scor al oldului ct mai aproape de realitate i, implicit, o evaluare ct se poate de obiectiv a deficitului funcional care s justifice actul operator. Aceasta deoarece, pe de o parte, unii pacieni evit s prezinte chirurgului anumite probleme sau, pe de alt parte, un examinator insistent poate avea uneori tendina de a exagera simptomele pacienilor. Un asemenea chestionar prezentat doar pacientului spre completare, fr a fi nsoit de examinarea clinic i anamnezic a chirurgului, poate introduce nite parametri aleatori i incoreci: de exemplu pacientul poate prezenta simptome pe care acesta le atribuie oldului i care, n realitate, aparin altei patologii i altor localizri (hernie de disc, lombosciatic, spondilartroz). Aceiai problem poate apare i n cazul neparticiprii efective a pacientului la completarea chestionarului de ctre chirurg, cnd pot fi introduse n chestionar simptome la care determinarea sursei reale nu a fost posibil. De aceea, maniera optim de evaluare este de a folosi, atunci cnd este posibil, un chestionar standard pentru toii pacienii lotului analizat. Aceast modalitate de lucru permite, de asemenea, compararea rezultatelor obinute cu cele realizate pe alte serii publicate n literatur. Acest chestionar trebuie s certifice faptul c ia n considerare toi parametrii ce trebuie examinai, c este obiectiv, repetabil, sensibil la modificri uor de completat. Actualmente este disponibil un spectru larg de chestionare, variind de la cele care evalueaz starea general de sntate la cele specifice afeciunii incriminate sau articulaiei afectate. Alegerea tipului de chestionar va depinde de ntrebrile ce vor fi adresate [1]: - cnd scopul este de a compara rezultatele artroplastiei protetice a oldului cu cele ale altor tipuri de intervenii, complet diferite, se va opta cel mai bine pentru un scor generic; - pentru compararea artroplastiei protetice a oldului cu alte tratamente ale artrozei (medical, fizical, chirurgical conservator sau paleativ), cea mai bun metod este folosirea scorului specific bolii; - cnd este necesar compararea unor tehnici chirurgicale sau a unor tipuri de implanturi diferite, ideal este folosirea unui chestionar specific pe articulaie. n studiul propus de noi, am introdus chestionare de evaluare riguroas, clinic i anamnestic preoperatorie, chestionare de evaluare intraoperatorie i postoperatorie imediat precum i chestionare de urmrire precoce i la distan a rezultatelor artroplastiei. n realizarea acestor chestionare, introduse ntr-un sistem informatizat fcnd parte din baza de date a clinicii, s-a inut cont de toi parametrii de evaluare folosii actualmente n studiile tiinifice de specialitate i de metodologia de ntocmire a unui chestionar performant, expuse anterior.
171
3.4. Fia de evaluare i urmrire a oldului protezat (pre, per i postoperator)

Fiele de evaluare conin: - un formular de evaluare preoperatorie a protezei de old (formular I) care conine trei volete: IA, IB i IC; - un formular de evaluare i urmrire per i post operatorie (formular II) care conine de asemenea trei volete: IIA, IIB i IIC; Formularul IA conine date statistice legate de identificarea bolnavului: datele personale, numrul foii de observaie, numrul de intervenii suferite pe old, partea operat, identificarea chirurgului operator i diagnosticul etiologic principal care a condus la indicaia de artroplastie. Exist de asemenea i consemnarea unui eventual diagnostic secundar care poate influena decizia operatorie i urmrile actului operator (anexa I). Formular IB evalueaz starea clinic preoperatorie stabilind profilul clinic al pacientului n raport cu: vrst, greutate, talie, nivel de activitate, probleme medicale concomitente, starea odului contro-lateral i existena altor leziuni articulare care pot influena actul operator propus (anexe ). Formularul IC conine n principal o evaluare funcional a oldului de operat, realizat dup un sistem de cotare internaional conform scorurilor funcionale ale oldului acceptate pe plan mondial: Postel-Merle DAubign (PMA) [2], Harris [3], AAOS, SICOT, Hip Society [4], etc. Acest formular mai conine, de asemenea, date privind funcionalitatea oldului care va fi operat n raport cu: sprijinul monopodal pe membrul afectat, egalitatea de lungime a membrelor, antecedente chirurgicale pe oldul ce urmeaz a fi operat i antecedente septice la acelai nivel. n ceea ce privete evaluarea funcional a oldului care va fi operat, trebuie remarcat c opiunea pentru utilizarea unuia sau altuia din modelele de scor ale oldului propuse i disponibile actualmente n literatura de specialitate, este foarte dificil. Scopul lor este, n principiu, de a oferi un scor obiectiv al prognosticului prin cunatificarea unor factori diferii de natur clinic (durere, mobilitate, funcionalitate), sau radiologic. Diferitele scoruri sunt, uneori, adunate i exprimate procentual din valoarea ideal stabilit. Avantajul este c un anumit numr general poate fi manipulat statistic, dar, datorit faptului c scorurile nu sunt uniform distribuite, multe din aceste manipulri au o validitate ndoielnic. Adesea pot fi utilizate valori-prag arbitrare pentru a defini rezultate excelente, bune sau slabe. Din aceast cauz diferitele scoruri ale oldului propuse dau rezultate foarte diferite, uneori discrepante, fcnd aproape imposibil compararea rezultatelor raportate dup evaluri cu scoruri diferite. Pentru incontestabila sa valoare, n studiul statistic efectuat, am adoptat i noi cotaia PMA ca scor de referin. El se regsete att n voletul IC (anexe) din fia de evaluare funcional preoperatorie a oldului ct i n voletul IIC (anexe) din fia de urmrire postoperatorie a oldului protezat.
172
Paul Botez
Formularul IIA conine date privind intervenia chirurgical propriuzis: data interveniei i numele chirurgului care a efectuat intervenia, cale de abord utilizat i detalii privind implantul protetic utilizat (talie, tip de protez, tipul fixrii implantului, modul de preparare a patului osos), reluarea protezei (dac a fost cazul), prelevarea de probe n vederea examenului bacteriologic (per i postoperator) (anexa I). Formularul IIB este, n esen, o fi de evaluare clinico-radiologic postoperatorie imediat i precoce i de urmrire a evoluiei imediate, pn la 3 luni postoperator. Sunt menionate elementele ale protocolului de ncadrare a actului operator (antibioterapie, tratament anticoagulant, momentul relurii mersului), precum i principalele complicaii imediate i precoce, locale i generale, care pot nsoi acest dificil i complex act operator (luxaia protezei, sepsis, complicaii trombo-embolice, neurologice, de decubit, cardio-respiratorii, etc.). Chestionarul evalueaz i aspectul radiologic postoperator imediat al protezei implantate, n principal poziionarea sa (anexa I). Formularul IIC reprezint, de asemenea, o fi de evaluare clinico-radiologic la 3 luni i peste postoperator i urmrire la distan i tardiv a rezultatelor artroplastiei protetice practicate. Clinic, fia conine un tabel de evaluare funcional a oldului operat conform scorului PMA care poate fi uor comparat cu scorul preoperator. Ea mai conine, totodat, date legate de evoluia funcional a protezei: sprijin monopodal n membrul protezat, eventuale inegaliti ale membrelor, existena unor handicapuri asociate precum i a complicaiilor tardive la nivelul oldului operat (sepsis, luxaie). Sunt, de asemenea, menionate: eventuala reintervenie pe oldul protezat, eventualul deces la scurt sau mare interval de la intervenie, urmrirea i meninerea contactului cu pacientul operat, eventuale traumatisme anexe care pot influena funcionalitatea oldului operat (anexe). Radiologic, fia conine toate elementele de evaluare radiologic i urmrire n timp a calitii implantului realizat: - existena, amploarea i rsunetul clinic n raport cu cel radiologic al osificrilor heterotopice dup artroplastie (clasificarea Brooker) [36]; - evaluarea modificrilor caracteristice procesului de decimentare a implantului protetic: pentru femur: clasificarea Gruen, McNeice i Amstutz [11]; pentru cotil: clasificarea De Lee i Charnley [12]. Pentru proteza cimentat, criteriile de evaluare radiologic prezentate anterior (Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat i la baza evalurilor noastre. Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentat, care au stat i la baza alctuirii formularului nostru IIC, sunt: lisereul clar ntre os i ciment i ciment i protez (mai frecvent la femur) i migrarea pieselor protetice, al doilea criteriu major de evaluare a calitii fixrii. n ceea ce privete protezele fr ciment, criteriile unei bune fixri sunt mai discutabile i mai puin cunoscute, ndeosebi pentru tija femural. C. Engh i P. Massin [17], Epinette [18], au stabilit scoruri de fixare i stabilitate a implantului necimentat care au stat la baza alctuirii criteriilor de evaluare radiologic care se regsesc i n formularul IIC utilizat de noi n urmrirea la distan a evoluiei protezei. Dar, fie c este vorba de protez cimentat sau necimentat, pentru a putea compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de evaluare sau corelarea lor.
Artroplastia protetic de old Bibliobrafie CapitoIul VI
173
1. Witvot J.: Critiques des mthodes dvaluation de Ia chirurgie ,,prothtique de Ia hanche (Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1995. 11-22; 2. Merle DAubign R.: Cotation ciffree de la fonction de la hanche - Rev. Chir. Orthop., 1970, 76, 371-374; 3. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture. Treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation - J. Bone Joint Surg., 1969, 51A, 737-754; 4. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. L: Rationale of the Knee Society clinical rating system - Clin. Orthop., 1989, 13248; 5. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip. Theory and practice - Berlin, New York, Springer Verlag, 1979; 6. Bryant M. J., Kernohan W. G., Nixon J. R., Molan R. A. B.,: A statistical analysis of hip scores - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 705-709; 7. Lequesne M., Lamotte J., Samson M.: Les indices de qualit de vie (IQV), en rhumatologie Actualit Rhumatologique, Ed. Expansion Scientifique Franaise, 1992; 8. SeIvic G.: A roentgen stereophotogrammetric method for the study of the kinematics of the skeletal system - Acta Orthop. Scand., 1989, suppl., 232; 9. Laupacis A.: The validity of survivorship analysis in total joint artliroplasty - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1111-1112; 10. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. F., Hopkinson W. J.: Assessing the result of hip replacement. A comparison of five different rating systems - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 1008-1009; 11. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Mode of failure of cemented stem type femoral components. A radiographic analysis of loosening - Clin. Orthop., 1979, 141, 17-27; 12. De Lee J. C., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement Clin. Orthop., 1976, 121, 20-32; 13. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629; 14. Morey B. F., Adams R. A., Cabanela N. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric, and posterior approaches for total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1984 188, 160; 15. Ryd L.: Roentgen stereophotogrammetric analysis of prosthetic fixation in the hip and knee joint Clin. Orthop., 1992, 276, 56-65; 16. Ilchmann Th., Franzen H., Mjoberg B., Wingstrand H.: Measurement accuracy in acetabular cup migration - J. Arthroplasty, 1992. 7. 121-127; 17. Engh C. A., Massin P.: Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary loking stem: results using a survivorship analysis Clin. Orthop., 1989, 249, 141-158; 18. Epinette J. A., Geesink R. (groupe AGORA) : Proposition dun nouveau system devaluation radiologique des protheses femorales non cimentees: le score ARA - Hydroxyapatite et protheses articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994, 50, 107-120; 19. Massin Ph.: Evaluation statistique des rsultats en orthopdie (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT Expansion Scientifique Publications; Paris, 1996, 221-233; 20. Gallante J. J.: The need for standardized system for evaluating results of total hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1985. 67A, 511; 21. Brand T. A., Yoder S. A., Pedersen D. R.: Interobserver variability in interpreting radiographic lucencies about total hip reconstructions - Clin. Orthop., 1985, 192,237-239; 22. Dobs H. S.: Survivorship of total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1980, 628, 168-173; 23. Kaplan E. L., Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observations - J. Am. Stat Assoc., 1958, 53, 457-481; 24. Carr A. J., Morris R. W., Murray D. W., Pynsent R. B.: Survival analysis in joint replacement surgery - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 178-182; 25. Dorey F., Ainstutz H. C.: The validity of survivorship analysis in total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 544-548; 26. Frain P.: Courbes do survie - Rev. Chir. Orthop., 1990, 76, 69-79; 27. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement - European Instructional Course Lectures, EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. FuItort, E. Horan), 1999, 4, 83-87; 28. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Survival analysis of joint replacement - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 697-704; 29. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Which primary total hip replacement? - J. Bone Joint Surg., 1995, 778,520-527;
174
Paul Botez
30. Rudicel S., EsdaiIe J.: The randomised clinical trial in orthopaedics: obligation or option? - J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 1284-1293; 31. Sacks H. S., Berrier J., Reitman D., Ancona-Berk V. A., Chalmers T. C.: Meta-analysos of randomised controlled trials - N. Enql. J. Med.. 1987, 316, 450-455; 32. Mantel N., Haenzel W.: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease - J. Nat. Cancer lnst, 1959, 22, 719-748; 33. Herberts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Andersson G. B. J.: Multicenter clinical trials and their value in assessing total joint arthroplasty Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55; 34. Herberts P., Malchau H.: How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in Sweeden - Clin. Orthop., 1997, 344,44-60; 35. Gilespie W. J., Pekarsky B., OConnell D. L.: Evaluation of new technologies for total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1995, 77B, 328-333; 36. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629;
175
VII. REZULTATELE LA DISTAN N ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD DE PRIM INTENIE 1. Introducere i premise
Protezarea articular a oldului este un procedeu tehnic chirurgical care impune o monitorizare riguroas prin studii statistice de amploare. Studiul actual este un studiu retrospectiv pe o cazuistic reprezentativ de 496 de cazuri operate prin implantarea unei proteze de prim intenie n perioada 1994 2000. Grupul populaional ales este neomogen, deoarece exist o mare diversitate populaional, n corelaie strns cu diversitatea tipurilor de artroplastie propuse i realizate n clinic i n corelaie cu indicaia chirurgical, de alegere a tehnicii i implantului n raport cu patologia specific. Din punct de vedere metodologic, analiza statistic i prezentarea rezultatelor s-a realizat printr-un studiul retrospectiv, i innd cont de rezultatele raportate, la cel mai mare interval de urmrire disponibil, pentru majoritatea pacienilor. Dac la nceputul experienei raportate examinarea pacientului, stabilirea indicaiei, consemnarea actului operator i urmrirea postoperatorie imediat i la distan se realizau doar prin nscrierea datelor n foaia de observaie clinic obinuit a unui bolnav cu afeciune ortopedic internat n clinic, actualmente metodologia s-a mbuntit i, ncepnd din 1999 informaiile privind toate datele legate de pacient i intervenia chirurgical au fost nregistrate i stocate ntr-o baz de date proprie realizat prin punerea la punct a unui soft de evaluare i urmrire a oldului protezat, original, propriu serviciului. S-au putut, astfel obine, informaii complete i precise privind oricare din parametrii i variabilele puse n discuie, cum ar fi: vrsta, sexul, diagnosticul, tipul de implant utilizat, etc. Adoptarea acestei metodologii moderne a condus la creterea eficienei n practica clinic i a permis optimizarea resurselor existente n raport cu indicaia, prin identificarea mai riguroas i exact a pacienilor cu risc specific. De asemenea, informaiile obinute prin acest efort de nregistrare au avut un efect cert de mbuntire a tehnicilor chirurgicale, n special n domeniul sensibil al tehnicii de cimentare i al stabilirii precise a indicaiei operatorii prin corelaia strns ntre patologia specific i tipul de implant folosit. Studiul s-a bazat n principal pe experiena noastr n protezarea articular a oldului, care se ntinde pe o perioad de 16 ani mprit n dou intervale distincte: - o perioad iniial, de pionerat, ntins pe parcursul anilor 1984 1993, n care au fost implantate n clinic un numr de 60 de proteze de old; - o a doua perioad, de consolidare a cunotinelor n domeniu i diversificare a tehnicii de implantare i a tipurilor de implanturi protetice folosite, n perioada 1994 2000, bazat pe experiena personal de 438 de cazuri operate n 496 de proteze implantate n clinic n intervalul menionat. La momentul redactrii prezentei monografii (2003) experiena personal n domeniu se apropie de cifra de 1.000 endoproteze de old implantate ntr-un interval de 10 ani de activitate personal continu n domeniu (1994 2003). Respectarea parametrilor de urmrire i evaluare specifici unui studiu statistic retrospectiv riguros, cu un recul suficient pentru a putea trage concluzii pertinente, nu ne-a permis includerea n studiu a ntregii cazuistici operate i nici naliza ei retrospectiv.
176
Paul Botez
2. Rezultatele la distan n protezele pariale, monopolare, cervico-cefalice

nainte de extinderea procedeelor tehnice de artroplastie intermediar bipolar i total a oldului, artroplastia unipolar cu protez cervico-cefalic era folosit pe scar larg. Studiile efectuate de-a lungul timpului au artat, totui, c rezultatele clinice la distan erau puin satisfctoare. ntr-un studiu pe 36 de artroplastii cu protez cervico-cefalic la 31 de pacieni sub 50 de ani (vrsta medie 38 de ani), urmrite 7 ani, rata reviziei a fost de 47% iar perioada medie pn la revizie a fost de 5,4 ani. Dintre protezele nesupuse reviziei, 44% au fost evaluate ca fiind nesatisfctoare sau deteriorate n momentul reviziei. Cauzele principale ale eecului au fost, fie protruzia acetabular i cotiliodita, fie decimentarea femural (acolo unde tija a fost cimentat) sau ambele [1]. Cotiloidita, definit dup criteriile clinice (durere i impoten funcional) i radiologice (pensarea articular precednd protruzia), este o complicaie frecvent a implanturilor metalice, ndeosebi ale protezelor cervico-cefalice i care se manifest ntre lunile 3-18 postoperator. Ea survine n 23% din cazuri pentru Mol [2] i n 9,8% din cazuri pentru Lapras [3], Gonon [4], Lortat-Jacob i Rey [5] au artat c proteza intermediar diminu frecvena cotiloiditei, lucru confirmat i de studiile lui Kavlie [6], Soreide [7], Langan [8], Drinker [9], Devas [10] i Rhenter [11]. Studiul comparativ al seriilor de proteze cervico-cefalice din literatur este destul de dificil deoarece rezultatele raportate, reculul i criteriile de evaluare clinic i radiologic pe termen lung nu sunt ntotdeauna precise. Principalele serii de proteze cervicocefalice raportate, comparabile ca i criterii de urmrire i rezultate sunt prezentate n tabelul 7.
Nr. cazuri revzute/ nr. cazuri reale 24/67 39/148 60/169 32/364 40/520 140 830 51/451 Vrst medie 76,5 74,5 74,2 78 78 77 70 80 Recul n ani 8 5 4,9 7 5,9 2 2 6,5 Mortalit. la Rezultate 1 an bune (%) postop. (%) ? 13,3 21,3 19 19 ? ? 23 70 64 52 60 50 83 81 70 Pensare (%) ? 15,3 ? 9,3 25,7 12 17 ? Uzur (%) 32 19,2 ? 6,2 17,7 ? ? 23
Autori Vanden Driessche [13] Sommelet [14] Steen [15] Aubriot [16] Langlais [17] Rua [18] Fischer 1979 [12] Reymond [19]
Tabelul 7 Rezultatele ctorva serii comparabile de proteze cervico-cefalice simple [2] n privina degradrii cotiloidiene Fischer i Olivier [12] au artat c pentru protezele cervico-cefalice alterarea cotiloidian survine de o manier precoce ntre a 12-18-a lun postoperator i se stabilizeaz dup 3 ani. Rata luxaiilor precoce pentru proteze cervico-cefalic este de 5% pentru Sommelet [14] i 3,3% pentru Langlais [17]. n ceea ce privete problema alegerii ntre indicaia de osteosintez a fracturilor de col femural i protez monopolar exist nc numeroase discuii pe plan mondial. Dac osteosinteza fracturilor cu mare deplasare trebuie sistematic tentat la tineri, ea pare
177
foarte discutabil la pacieni peste 60 de ani. DArcy [20] i Thymoty [21] apreciaz c artroplastia protetic este de risc ridicat n timp ce Riley [22] Soreide [23] i Sikorski [24] apreciaz c nu sunt diferene semnificative de mortalitate ntre osteosintez i protez, fie ea cervico-cefalic simpl sau bipolar, atunci cnd intervenia este practicat de prim intenie. n acest caz rezultatele obinute dup protez sunt net superioare comparativ cu osteosinteza, unde reducerea fracturii poate fi dificil i soliditatea montajului aleatorie, ntr-un os adesea porotic, la un subiect vrstnic. Exist deci riscul unor complicaii grave cum ar fi demontajul osteosintezei, pseudartroz n focarul de fractur, necroz a capului femural, complicaii de decubit, etc. Frecvena acestor complicaii a fost bine subliniat de ctre Barnes [25], iar riscurile reinterveniei n aceste cazuri au fost de asemenea evideniate de ctre Sikorski [24]. Experiena noastr n acest tip de protez se refer la un numr de 96 de proteze cervico-cefalice, dintr-un numr total de 496 de proteze ale oldului, implantate n serviciu n perioada studiat. n majoritatea cazurilor au fost proteze cervico-cefalice Moore, fr cimentarea tijei sau, n cteve cazuri, proteze Thompson cu cimentarea tijei protetice femurale. Principalele indicaii pentru aceste tipuri de proteze au fost, pentru seria studiat, fractura recent a colului femural la persoane n vrst (27 de cazuri din 39), i pseudartroza de col femural la persoanele n vrst (66 de cazuri din 99). Pentru 3 cazuri proteza cervico-cefalic a fost implantat i pe un old artrozic. Indicaia a fost impus de condiiile specifice cazului i stabilit intraoperator, dup o prealabil pregtire a cotilului prin frezarea cartilajului uzat i uniformizarea unui pat de esut osos spongios, tampon, ntre osul subcondral i implantul metalic. Pentru fracturile i pseudartrozezle de col femural, ponderea indicaiei a fost mare, de 69-70%, din totalul indicaiilor, practic aceai, att n cazul fracturilor ct i al pseudartrozelor. Indicaia larg n acest tip de patologie este legat de particularitile grupului populaional cruia i se adreseaz acest tip de intervenie: persoane n vrst i foarte n vrst, cu multiple tare organice, osteoporoz i fragilitate osoas marcat, cu un nalt grad de risc operator i al complicaiilor. Sunt pacieni care suport cu dificultate o intervenie chirurgical, dar pentru care aceasta reprezenta singura alternativ viabil pentru a le permite mobilizarea i evitarea complicaiilor de decubit. De altfel, proporionalitatea, aproape perfect, privind rata indicaiei de protez cervico-cefalic pentru fractura de col femural i pseudartroz, demonstreaz c premisele de la care am plecat n alegerea tipului de implant i stabilirea indicaiei operatorii au fost corecte i n concordan cu patologia i profilul biologic al pacienilor. Indicaia de hemiartroplastie, cu protez monopolar, cervico-cefalic a fost stabilit innd cont de numeroase argumente care in att de pacient (vrst, patologie asociat, riscul complicaiilor, osteoporoz) ct i de actul operator (intervenie chirurgical rapid, de scurt durat, puin ocant i hemoragic). n majoritatea cazurilor, operaia s-a desfurat, dup o prealabil i atent evaluare i pregtire preoperatorie, n cele mei bune condiiuni. Mobilizarea postoperatorie i reluarea mersului au fost imediate sau precoce. Reeducarea mersului protezat i recuperarea funcional au fost, pentru unele cazuri, dificile i prelungite, n special n cazurile de artroplastii pe pseudartroze la care retraciile musculo-tendinoase i poziiile vicioase ale membrului inferior, preexistente actului operator au ngreunat recuperarea. n cazul pseudartrozelor de col femural, au existat n majoritatea cazuriilor o serie de particulariti care au crescut considerabil gradul de complexitate i de risc al interveniei chirurgicale. Pentru mulii din aceti bolnavi, era vorba de o pseudartroz de col femural, consecutiv unei fracuri de col, neglijat iniial sau incorect tratat, cu o probabil
178
Paul Botez
osteosintez euat n antecedente, la care sechelele duureroase i funcionale, limitnd drastic perimetrul de mers sau impunnd imobilizarea permanent, au justificat indicaia de hemiartroplastie cu protez cervico-cefalic, i asumarea tuturor riscurilor de complicaii per i postoperatorii. Pentru muli din aceti bolnavi intervenia chirurgical nu a fost simpl i de scurt durat ci, dimpotriv, laborioas, dificil, hemoragic i ocant. Complexitatea deosebit a acestor intervenii a fost determinat n principal de condiiile locale i particularitile intraoperatorii: retracia prilor moi cu ascensiunea mareluii trohanter i dificulti n extragerea capului femural, captiv, la distan, ntr-un cotil greu abordabil, precum i dificulti n implantarea protezei i reducerea luxaiei dup implantare datorit osteoporozei i fragilitii osoase metafizare proximale a femurului. Din aceste considerente, s-a optat n unele cazuri, pentru implantarea unei proteze cervico-cefalice cu tij lung, de reconstrucie, asociat sau nu cu cerclaj circumferenial metafizar, sau implantarea unei proteze monopolare Thompson cu tij cimentat. n ciuda acestor numeroase dificulti, rezultatele postoperatorii la scurt i mediu interval au fost bune i foarte bune n majoritatea cazurilor. n statistica noastr nu s-au nregistrat complicaii majore postoperator i nici un caz de mortalitate per i postoperatorie imediat sau n legtur cu actul operator. n plus, cotiloidita, ca i complicaie relativ frecvent n acest tip de protezare, nu a fost semnalat ca atare n nici uunul din cazurile urmrite de noi pe o perioad de 3-5 ani. Tolerana acetabular bun este, credem noi, strns legat de o serie de factori care in att de pacient (calitate bun a osului i a cartilajului acetabular) dar i de actul operator propriu-zis (indicaie operatorie corect i tehnic chirurgical ireproabil). Din punct de vedere tehnic, noi credem c o o importan maxim o are stabilirea cu maxim preciizie a taliei implantului, corespunztoare dimensiuniilor cotilului. n acest sens credem c utilizarea n timpoul interveniei chirurgicale a unui joc de etaloane care permit msurarea exact a diametruluio capului femurale extras, este un gest obligatoriu. Utilizarea unui implant protetic cu diametrul egal sau cu un milimetru sub dimensiunea capului femural extras, msurat ecuatorial, a fost pentru noi opiunea ideal, obligatoriu i sistematic realizat. Noi credem c o corect dimensionare a taliei implantului asigur o bun toleran la nivelul cartilaj-implant metalic, avnd drept consecin un rezultat funcional i n planul suprimriii durerii, bun i durabil n timp. Dimpotriv, ignorarea sauu neglijarea acestui detaliu tehnic cu implantarea unei proteze supradimensionate, introdus forat n cotil, conduce n scurt timp la degradarea dureroas a cartilajului i instalarea unei cotiloidite galopante foarte ru tolerat de bolnavi. Aceast observaie este pe deplin confirmat de experiena noastr n domeniu, bazat pe 5 cazuri de cotiloidit galopant, foarte dureroase i prost tolerate funcional aprute la maximum 6 luni 1 an dup implantarea unor proteze cervico-cefalice supradimensionate i fr indicaie n raport cu patologia i vrsta paciienilor. n toate aceste cazuri, reluarea chirurgical i revizia protezei cu proteze totale cimentate a fost o indicaie obligatorie i de maxim urgen. Reinterveniile au fost dificile i grevate de un nalt grad de risc al complicaiilor, inexistente dac indicaia iniial i mai ales tehnica operatorie i alegerea implantului ar fi fost corecte. n concluzie, putem afirma cu certitudine c preoteza cervico-cefalic i pstreaz nc locul n rezolvarea unei anumite patologii, pe un segment populaional foarte bine ales. Pentru noi, proteza cervico-cefalic i pstreaz o serie de indicaii precise i poate induce rezultate satisfctoare i durabile, att pe plan funcional ct i al diminurii mortalitii i morbiditii la un grup populaional cu risc crescut n acest sens. Condiiile obligatorii sunt: stabilirea precis a indicaiei i o tehnic operatorie ireproabil.
179
3. Rezultatele la distan n protezele pariale, intermediare, bipolare

Cazuistica operat se refer la o serie continu de 73 de proteze intermediare bipolare dintre care 10 bilateral, implantate unui numr de 63 de bolnavi, n perioada 1994-2000. Analiza critic a acestei serii evideniaz cteva caracteristici: - indice crescut al indicaiei n cazurile de necroz aseptic de cap femural stadiul III, cotil intact, la adultul tnr (33 cazuri di 100 de necroze aseptice operate cu implantarea unei proteze de old); - indicaie frecvent n patologia traumatic a colului femural (28 cazuri, dintre care 8 pentru fracturi recente de col femural i 20 pseudartroze de col femural, din 100 de fracturi i pseudartroze operate cu implantarea unei proteze de old). Evaluarea rezultatelor clinice i radiologice s-a fcut prin cuantificarea acestora pe baza criteriilor clinice de evaluare (PMA, HIP score) i evaluare radiologic, n funcie de zonele topografice Gruen i Engh. Din cei 73 de bolnavi operai 60 au putut fi urmrii prin controale sistematice la 1-3 luni, 6 luni, 1 an postoperator i apoi anual, cu un recul mediu de 36 de luni (3-60 de luni). Rezultatele clinice conform criteriilor de evaluare folosite au fost de 90% rezultate bune i foarte bune la 3 ani i 85% rezultate bune i foarte bune la 5 ani. Rezultatele au fost n strns corelaie cu vrsta pacientului, justeea indicaiei i rata complicaiilor imediate i la distan de actul operator. n acest sens, rezultatele clinice au fost grevate n 6 cazuri de complicaii precum luxaia protezei necesitnd reintervenie (4 cazuri), hematoame (2 cazuri), flebite (2 cazuri). De menionat, totui, c nici o infecie superficial sau profund nu a grevat seria studiat. n cazul protezelor bipolare implantate pentru necroz aseptic de cap femural, vrsta pacienilor a fost n majoritatea cazurilor tnr (21-57 ani), fapt ce a impus o alegere judicioas a indicaiei de artroplastie cu protez intermediar bipolar i, n trei cazuri, implantarea unei tije femurale necimentate, avnd n vedere vrsta foarte tnr a acestor pacieni (21-35 ani). Totui pentru aceste cazuri trebuie subliniat i rata maxim de succes, caracterizat prin: suportarea cu uurin a interveniei, urmri postoperatorii simple, reluarea precoce i rapid a mersului cu sprijin integral cu recuperare funcional precoce i de bun calitate. n plus, rezultatele funcionale globale i n planul dispariiei durerilor au fost excelente, imediate i durabile n timp, chiar pe perioade de peste 3-5 ani de urmrire. Protezele intermediare bipolare implantate pentru indicaia de fractur recent de col femural sau pseudartroz de col femural au fost indicate pentru o populaie cu vrsta cuprins ntre 40 i 75 de ani, cu o medie n jurul vrstei de 60 de ani i peste. Pentru majoritatea acestor pacieni implantarea unor proteze bipolare nu a mai reprezentat o intervenie simpl uor suportat i lipsit de urmri. Majoritatea acestor pacieni, prezenta o patologie asociat (cardiovascular, digestiv, urinar, etc.) care a grevat actul operator i urmrile sale. Pentru muli din aceti pacieni operai pentru pseudartroz de col femural, intervenia chirurgical a fost uneori delicat i dificil, datorit, n primul rnd, condiiilor anatomice locale: ascensiunea marelui trohanter cu retracie capsular i de pri moi complicnd disecia anatomic, extracia capului, prepararea cotilului i a femurului n vederea protezrii i, n final, reducerea cu dificultate a luxaiei membrului protezat.
180
Paul Botez
Operaia a fost, de cele mai multe ori, pentru aceast categorie de pacieni, de durat mai lung, cu pierderi sanguine importante, pe un old fragil, osteoporozat, cu anatomie perturbat i ntr-un context biologic, adeseori precar. Urmrile postoperatorii i recuperarea au fost, i ele, mai dificile i prelungite, mobilizarea postoperatorie imediat i mersul cu sprijin pe membrul operat fiind reluate cu ntrziere. Reeducarea prelungit a influenat i rezultatul funcional global la scurt i mediu interval, dei pe planul ameliorrii i dispariiei durerilor rezultatele au fost bune i foarte bune, persistente n timp. Un grad de diminuare a mobilitii articulare cu persistena, uneori, a durerilor inghinale, au grevat rezultatele finale la distan. Se explic astfel n mare parte diminuarea procentajului de rezultate bune i foarte bune n raport cu perioada de urmrire, dar i n legtur cu afeciunea cauzal i vrsta bolnavilor. Evaluarea radiologic, funcie de criteriile enunate, a scos n eviden o serie de aspecte care merit a fi discutate. La nivelul cotilului s-au constatat cteva modificri radiologice benigne constnd n principal n pensarea spaiului articular i osteocondensarea sprncenei cotiloide. Aceste modificri au aprut progresiv n timp, au fost semnalate n 6 cazuri i nu au avut nici o expresie clinic major. La nivelul piesei femurale nu s-a remarcat n nici un caz reacii radiologice defavorabile, specifice, precum: geode, camere de mobilitate sau nfundarea protezei n canalul femural. n dou cazuri s-a remarcat existena unui lisereu non-evolutiv i asimptomatic i, n 5 cazuri, condensri corticale sub coada protezei, fr expresie clinic. Rezultatele clinice globale, bune i foarte bune, obinute n cazul implantrii de proteze intermediare bipolare, ne-au ncurajat n utilizarea sa sistematic, n condiiile unei indicaii judicios stabilit, innd cont de numeroasele avantaje oferite de acest tip de implant, dar i de limitele i neajunsurile cunoscute i recunoscute actualmente de ctre specialiti. Iat de ce ne propunem n continuare s analizm critic opiniile cele mai autorizate ale unor autori reputai n domeniu i s realizm interpretarea rezultatelor raportate pe serii importante operate. Vom ncerca astfel s rspundem la cteva ntrebri fundamentale pe care acest tip de artroplastie le ridic: - care este relaia protezei bipolare cu vrsta tnr a pacienilor? - care sunt avantajele i dezavantajele acestui tip de artroplastie? - care este relaia sa cu proteza total de old sub raportul durabilitii n timp a rezultatelor? - care sunt indicaiile actuale, locul acestui tip de artroplastie n tratamentul unor afeciuni specifice (necroza aseptic de cap femural, fractura colului femural) i viitorul acestei proteze? Experimentele au demonstrat c n mod particular cartilajul articular rspunde la articularea pe metal prin diminuarea precoce a proteoglicanilor urmat de deteriorarea suprafeelor articulare i modificri degenerative progresive [26, 27]. De aceea, un principiu esenial al design-ului protetic bipolar l constituie reducerea mobilitii, stress-ului i uzurii sau eroziunii acetabulare prin asigurarea unei mobiliti suficiente ntre capul protetic i insertul de susinere. Din acest punct de vedere rezultatele diverselor studii sunt contradictorii: unele semnaleaz absena mobilitii ntre capul protetic i insertul de susinere, proteza bipolar comportndu-se similar unei proteze unipolar, n timp ce alte studii demonstreaz existena unei mobiliti evidente la nivelul celor dou sisteme de suport ale protezei [28, 29, 30]. Aceste diferene pot fi cauzate, n parte, de caracteristicile diferita ale design-ului protetic la diferite tipuri de proteze bipolare comercializate sau de particularitile afeciunii de baz pentru care s-a practicat artroplastia.
181
ntr-un studiu biomecanic privind proteza bipolar Bateman, Mess i Barmada [31] au constatat c pacienii cu patologie traumatic (fracturi) care au suferit o artroplastie a oldului cu protez bipolar, au prezentat o mobilitate iniial ntre sistemul de susinere extern (cup) i acetabul, pe cnd la pacienii protezai pentru artroz s-a constatat o lips a mobilitii primare la nivelul suprafeei de susinere interprotetice. Aceste constatri conduc la concluzia c starea cartilajului articular influeneaz n mod considerabil funcionarea protezei, att n ceea ce privete mobilitatea interprotetic a componentelor ct i mobilitatea total a protezei n articulaie. Micrile dintre suprafeele de susinere intern i extern sunt aproximativ egale atunci cnd articulaia este nencrcat. Dimpotriv cnd articulaia este ncrcat micarea interprotetic crete iar cea extraprotetic, de la nivelul suprafeei de susinere extern, scade. P. Dautry [32], pe 107 cazuri de proteze bipolare semnala 92 de cazuri de mobilitate intraprotetic total. Lortat-Jacob i colab. [33] au raportat o experien complet diferit. ntr-un studiu din 1982, pe 57 de cliee n abducie i adducie ale unor proteze bipolare controlate radioscopic, ei constat doar n 4 cazuri o funcionare articular intraprotetic comparabil cu a unei proteze totale; n 12 cazuri exista o mobilitate intraprotetic parial i 41 de proteze se comportau precum o protez cervico-cefalic Moore. Ei au mai constatat, de asemenea, c n timpul unor reintervenii pe proteze intermediare au observat un strat de esut fibros inserat ntre baza cupei blindate intracotiloidiene i platina protezei femurale. Acest strat fibros bloca orice mobilitate intraprotetic, putnd fi o explicaie logic a lipsei de mobilitate intraprotetic observat pentru multe dintre protezele intermediare bipolare. Totui, aceeai autori au demonstrat c rezultatele clinice i radiologice erau strict superpozabile, indiferent dac exista sau nu o mobilitate intraprotetic, n special n privina durerilor la schimbarea de poziie. Dimpotriv, frezajul cotiliodian, susceptibil de a procura mobilitate intraprotetic n cazul unei fracturi de col femural, d rezultate proaste, fiind o manoper agresiv. Autorii concluzioneaz c, dac proteza intermediar amelioreaz indiscutabil tolerana cotilului fa de proteza femural, aceasta se datoreaz nu mobilitii intraprotetice ci efectului amortizor al stratului de polietilen [34]. Gonon [35, 36] a demonstrat c, coeficientul de frecare al cuplului intraprotetic crete semnificativ la ncrcare, mobilitatea intraprotetic diminund considerabil dup o ncrcare de 100kg. Conservarea cartilajului creeaz un cuplu de mobilitate preferenial periprotetic prin efect savonnette (de alunecare) descris de P. Dautry [32]. ntr-un studiu asupra artroplastie bipolare pe 76 de olduri operate, Fischer i Capello [37] au raportat existena unei dureri inghinale sau la nivelul fesei n 20% din cazuri, dup o perioad medie de urmrire de 31 de luni. Din totalul cazurilor operate, 64 au fost necroze aseptice de cap femural i 12 au fost fracturi. Pe o serie de 110 pacieni supui artroplastiei de prim intenie pentru osteonecroz i coxartroz, Gannon i colab. [38] au constatat c artroplastia bipolar a permis o mobilitate mai bun dar rezultatele au fost mai puin satisfctoare privind simptomatologia algic, n raport cu rezultatele artroplastiei totale. ntr-un studiu similar, la pacieni cu necroz aseptic de cap femural, Desman i Lachiewicz [39] au raportat rezultate satisfctoare dup artroplastia bipolar pentru doar 17 din 29 de olduri operate (58%). Vrsta medie a fost de 44 de ani iar perioada medie de urmrire a fost de 4 ani (n medie 2-9 ani). Din cele 12 cazuri cu rezultate nesatisfctoare, 4 olduri (14%) au fost supuse reviziei iar 8 (28%) au continuat s prezinte dureri semnificative.
182
Paul Botez
Pacienii cu necroz n stadiul IV Ficat s-au comportat mai puin bine dect cei n stadiul III, sugernd c o suprafa de susinere mobil la nivel acetabular se comport mai puin favorabil cnd exist deja o degenerare acetabular n momentul protezrii. Pentru aceste cazuri, n vederea ameliorrii mobilitii ntre suprafaa de susinere protetic i cotil unii autori, precum P. Dautry preconizeaz frezajul cotilului naintea inseriei protezei. Frezajul permite mobilitate interprotetic dar are un efect agresiv asupra cartilajului cotiloidian [34]. Principalii factori prognostici care influeneaz uzura cotiloidian pe termen lung sunt reprezentai de aspectul morfologic al cotilului i de erorile tehnice. Cotilurile plate, profunde sau artrozice sunt de prognostic defavorabil, cu un indice M, de migraie mai mare de 3mm. De asemenea, erorile tehnice, fie ele cotiloidiene sau femurale, izolate sau asociate, au un efect nefavorabil. Frezajul i incongruena articular, prin proasta alegere a taliei la cupa protetic constituie erorile cele mai grave. Pentru femur greelile clasice constau n poziionarea greit a tijei femurale (n varus) cu influen direct asupra rezultatului final. Merlo i colab. [40] constat o diminuare a procentajului de bune i foarte bune rezultate de la 81,5% n cazul artroplastiei ideale la 69,1%, n caz de greeal tehnic. n plus, la dificultile privind diminuarea simptomatologiei algice a pacienilor tratai prin artroplastie bipolar se adaug i osteoliza asociat uzurii polietilenei, ca i complicaie tardiv. Alte complicaii specifice observate la pacienii cu proteze bipolare constau n deteriorarea insertul polietilenic de susinere, mai evident pentru unele tipuri de proteze bipolare dect pentru altele, precum i n disociere componentelor bipolare nsoite de luxaii. n acest caz este necesar reducerea sngernd, cu reasamblarea sau revizia total a protezei. n ciuda rezultatelor clinice bune, tolerana cotiloidian la implantul bipolar scade cu timpul. Merlo constat c dei la scurt interval nu apare fenomenul de cotilioidit, pe termen lung pensarea articular (41,6%) i uzura (25%) sunt frecvente. Totui, rezultatele clinice sunt superioare (77,7%) protezelor cervico-cefalice simple. n ceea ce privete rezultatele pe termen lung ale protezelor intermediare bipolare, rezultatele raportate sunt destul de discordante, fapt care nu permite tragerea unor concluzii ferme asupra efectului real protector al acestui tip de proteze asupra cotilului. Astfel, fr a preciza criteriile de analiz radiologic utilizate, Long [41] i Devas [42] raporteaz un slab recul al rezultatelor clinice superioare fa de proteza cervicocefalic simpl, dar fr alterarea acetabular. De asemenea, Reymond [19], care semnaleaz rezultate funcionale mai bune n privina mobilitii n rotaie, nu constat o alterare cotiloidian la 5 ani dup implantarea unei proteze bipolare. Ei recomand, n consecin, utilizarea acestui tip de protez la pacieni tineri. Ali autori, precum Merlo i colab. [40] concluzioneaz c dei pe termen lung rezultatele clinice sunt satisfctoare, proteza bipolar nu rezolv problema uzurii cotiloidiene. Leyson [43] raporteaz 5% uzur la 4 ani postoperator iar Soreide [24] prezint 24% la 5 ani cu o migraie medie de 9,4mm. Principalele serii publicate n literatur demonstreaz procentul ridicat al rezultatelor bune i foarte bune la mediu i lung interval. Aceste rezultate sunt superpozabile i nivelul rezultatelor funcionale satisfctoare este condiionat de vrsta medie a pacienilor operai (tab. 8). Indicele de revizie se definete fcnd raportul ntre numrul pacienilor operai i numrul dosarelor utilizate pentru studiu. Cu ct indicele de revizie este mai aproape de valoarea 1, cu att studiul are o valoare statistic mai mare (tab. 8). Complicaiile proprii i specifice protezei bipolare sunt, n general, comune cu a tuturor implanturilor protetice ale oldului.
183
Riscul infecios postoperator este de aproximativ 1% [24] comparabil cu cel din literatur, i este n legtur cu prevenia antibiotic de ncadrare a actului operator. Rata luxaiilor este pentru Lortat-Jacob [34] de 2,5%, superpozabil i altor publicaii asupra protezelor intermediare. Aceast rat este de dou ori mai mic dect cea pentru protezele cervico-cefalice Moore [46, 47] i necesit, n jumtate din cazuri, reintervenie pentru reducere sngernd. Totui, de notat, c proteza intermediar nu a fost revizuit i suprimat pentru instabilitate sau luxaie recidivant.
Vrst medie (ani) 79 70 78 73 77 70 Recul mediu (luni) 29 6-60 72 36 51 57 Rezultat funcional bun i foarte bun (%) 86 87 72 92 63 84 Rezultat radiologic Uzur cotiloidian 0 0 0 4% 3,3% Decimentare femural 0 0 3% 13% 2,2%
Autori
Tip protez Bateman SEM Giliberty Monck SEM
Nr. cazuri 123 138 97 60 75 201
Rat revizie 0,54 0,58 0,45 0,32 0,41 0,60
Long 1980 [41] Lortat-Jacob 1982 [33] Devas 1983 [42] Giliberty 1983 [44] SchwartzLausten 1987 [45] Lortat-Jacob 1992 [34]
Tabelul 8 Rezultatele protezelor intermediare bipolare la mediu i lung interval [34] Mortalitatea acestor intervenii este relativ slab [34] i este n raport direct cu selectarea cazurilor operate. Pacienii n vrst, cu o stare general bun, au suportat mai bine intervenia n timp ce alii, cu o stare biologic i cardiovascular fragil, au suferit o intervenie cu protez cervico-cefalic Moore i cu un nivel de mortalitate mai crescut. Riscul de fluaj al polietilenei la acest tip de proteze este mai ridicat dect n cazul protezelor totale [34]. Stratul de polietilen este blocat ntre metalul blindajului i presiunea capului protetic, putndu-se produce o veritabil migraie a polietilenei cu penetraia capului protetic n polietilen. Acest lucru duce la concluzia c o bun concepie a protezei trebuie s comporte obligatoriu un retur al blindajului metalic pe bordul periferic al cupei. n plus, forma cupei blindate trebuie s poat evita blocajul n varus prin depirea design-ului de hemisfer. Din aceast cauz, Giliberty [44] semnala blocarea n varus a primelor tipuri de proteze care i poart numele. n sfrit, ajustajul intraprotetic trebuie s fie perfect iar congruena ntre poriunea interioar a cupei blindate i a capului femural protetic trebuie verificat n fiecare caz [34]. Relaia ntre vrsta relativ tnr la care se implanteaz proteza bipolar i durabilitatea ei n timp este o alt problem important i discutat n literatur. Fischer i Olivier [48] au demonstrat la simpozionul din 1978 c subiectul tnr uzeaz cotilul mai repede dect subiectul n vrst, gradul de degradare cotiliodian fiind cu att mai mare cu ct reculul este mai mare. Lortat-Jocob [33], ntr-un studiu din 1983, pe un recul inferior la 5 ani, nu constat uzura cotilului, dar revine ntr-un studiu din 1992 [34], cnd afirm un nivel al uzurii de 3,3% intervenit dup 3 ani de la implantare, la un recul mediu de 57 de luni. Aceast degradare rapid a cotilului este pus de autor n legtur cu zona de recrutare a
184
Paul Botez
subiecilor protezai, adic pacieni cu insuficien renal, la care cotilul este patologic i fragilizat, amiloidozic n special. Totui acest nivel de uzur radiologic a cotilului este asemntor celui regsit n literatur (tab. 8) i, n tot cazul, mult mai sczut dect pentru protezele femurale simple unde rata uzurii este ntre 12% i 17% n funcie de seria studiat. Concluzia este c proteza intermediar protejeaz, de fapt, cotilul. n realitate, dac vrsta tnr penalizeaz rezultatele radiologice, ea favorizeaz, de fapt, rezultatele clinice la mediu i lung interval. Uzura intervine mai trziu i evolueaz de o manier asimptomatic n majoritatea cazurilor, aceast lips a durerii la degradarea cotilioidian fiind un factor caracteristic protezelor intermediare [34]. n aceste condiii, termenul de cotiloidit este neadaptat pentru evoluia acestui tip de protez, deoarece degradarea cotilului are loc rareori de o manier acut, cum se ntmpl n cazul protezelor cervico-cefalice. Aceast degradare fr durere face, de altfel, dificil i indicaia de reluare de protez total. Concluzionnd, se poate afirma c proteza intermediar bipolar are actualmente o serie de indicaii precise n patologia traumatic i degenerativ a oldului. n fracturile i pseudartrozele colului femural proteza bipolar pare a fi ctigat un loc de elecie. Ea are o fiabilitate superioar unei proteze monopolar cervico-cefalic, cimentat sau nu, i egal cu a unei proteze totale. Ea are avantajul simplicitii implantrii i calitii rezultatelor la mediu i lung interval, dar este lipsit de riscul complicaiilor femurale i mai ales cotiloidiene pe care proteza total le antreneaz. Uzura cotiloidian pe proteza intermediar este, cel mai adesea, nedureroas, n timp ce decimentarea cotilului protetic din proteza total este, cel mai adesea, simptomatic. Totui, sunt autori care comunic rezultate excelente pentru proteze totale implantate pentru fractura colului femural. Delamarter [34] public rezultatele unei serii de 27 de proteze totale implantate pentru fractur de col femural cu rezultate ncurajatoare. Media de vrst era de 72 de ani, cu un recul mediu de 3,8 ani. Au fost 15% decese n primul an, iar intervenia s-a fcut prin trohanterotomie, cu membrul inferior operat n descrcare 6 sptmni. Nu au fost nici luxaii, nici infecii, nici embolii pulmonare. Honton [46] public o serie de 70 de proteze totale implantate pentru fractur de col femural prin abord posterior Moore. Selecia cazurilor a fost aceeai ca cea realizat de Lortat-Jacob [33] pentru implantarea de proteze intermediare bipolare SEM. Rezultatele sale au fost bune n 75% din cazuri, cu doar 3 rezultate proaste pentru decimentare i o mortalitate de 10%, la un recul de la 1 la 9 ani. Aceste rezultate sunt superpozabile cu cele raportate de Lortat-Jacob dup implantarea de proteze intermediare, dar cu o rat a luxaiilor de 5,7%, deci mai mare dect n seria protezelor intermediare. n afeciunile nontraumatice, precum coxartroza, necroza aseptic a capului femural, reconstrucia cotiloidian, unii autori, precum Lortat-Jacob [34] sunt mai rezervai, deoarece, dac este cert c proteza intermediar bipolar ntrzie degradarea cotiloidian i o face asimptomatic, ea nu o suprim totui. n plus, rmne ntotdeauna n discuie problema piesei femurale cu toate riscurile decimentrii i a complicaiilor implantului femural cimentat sau necimentat. De aceea, viitorul acestui tip de proteze va fi legat de ameliorarea considerabil a design-ului tijei femurale pentru a-i crete longevitatea i conceperea unui col protetic care s permit totalizarea fr risc de luxaie.
185
4. Rezultatele la distan n protezele totale cimentate de old

Experiena acumulat n prezent n tehnica artroplastiei totale de old se ntinde pe o perioad de aproximativ 40 de ani, timp n care au putut fi trase concluzii importante asupra rezultatelor artroplastiei protetice, la mediu i lung interval, precum i a complicaiilor asociate tehnicii. Majoritate rezultatelor pe termen lung publicate pn n prezent s-au concentrat asupra protezei Charnley, adic proteza total avnd o component acetabular din polietilen i o component femural monobloc din oel inox, cu cap de 22,2mm i fixat cu ciment acrilic, folosind tehnici de cimentare de pionerat. Aceste rezultate au fost deosebit de concludente chiar de la nceput, prin dispariia durerilor i mbuntirea funcionalitii articulare a oldului operat, rezultate obinute n primul an la majoritatea pacienilor i meninute pe termen scurt. Acest succes iniial a ncurajat dezvoltarea pe scar larg a acestui tip de artroplastie i, fapt important, studiile pe termen lung au demonstrat c rezultatele bune precoce s-au meninut cu deosebit succes n timp. Astfel, n serii separate de peste 300 de pacieni, Kavanagh i colab. [49] au artat c 91% din pacienii cu artroplastie total de old nesupus reviziei nu au prezentat dureri, sau au avut uoare dureri la 20 ani postoperator. Ei au artat, de asemenea, c exist un declin gradual al funcionalitii n timp, dup 10 ani, datorat, n primul, rnd, dificultilor legate de vrsta biologic, cu nevoi crescute pentru ajutor ambulator i dificulti n efectuarea activitilor zilnice. Schulte i colab. [50] au artat, de asemenea, c 99% din pacieni cu artroplastie total cimentat Charnley s-au comportat identic la 20 de ani postoperator. i ali autori au raportat rezultate asemntoare, astfel nct se poate conchide c rata prognosticului favorabil pentru proteza Charnley nesupus reviziei este de aproape 90% la 10 ani i de cel puin 80% la 20 ani (tab.9).
Autori An publ. Urmrire (ani) Nr. proteze Supravieuire protez Supravieuire Cotil Femur N/A 95% 91% N/A 96% la 10 ani
Kavanagh i colab. 1994 333 84% la 20 ani N/A 20 [51] Schulte i colab. 1993 330 80% la 20 ani 86% 20 [50] McCoy i colab. 1988 100 91% la 15 ani 95% 15 [52] Brady i colab. [53] 1986 10 171 8,8% revizii la 10 ani N/A Hozack i colab. 99% la 10 1990 n medie 7 104 92% la 10 ani [54] ani Tabelul 9 Rezultatele pe termen lung a protezelor Charnley [55]
n ceea ce privete statistica noastr, se remarc, pe o serie de 496 de proteze implantate n perioada studiat, o prevalen important a protezelor totale cimentate, indicate n 281 de cazuri. Dinamica artroplastiei protetice de prim intenie cu protez total cimentat, n raport cu afeciunea cauzal, relev o opiune net n favoarea protezei totale cimentate att n cazul coxartrozei primitive (152 din 157 de proteze implantate) ct i al coxartrozei secundare (80 de proteze totale cimentate din 157 de proteze implantate). n coxartrozele primitive, indicaia de protez total cimentat a fost stabilit n corelaie strns cu aspectul clinico-radiografic al oldului afectat i vrsta pacienilor,
186
Paul Botez
majoritatea trecui de 60 sau 70 de ani. Pentru aceti pacieni, toate particularitile evolutive i epidemiologice ale afeciunii au justificat pe deplin opiunea net n favoarea acestui tip de artroplastie protetic. n aceste cazuri, controalele clinice i radiografice la scurt i mediu interval, conform criteriilor de evaluare enunate anterior, au evideniat o evoluie clinic bun i foarte bun, ndeosebi din punct de vedere al ameliorrii sau dispariiei durerilor dar mai puin evident bun pe plan funcional, al mobilitii articulare. Aceast discrepan se explic, n special, prin deficitul funcional major, prezent adesea la ambele olduri, caracteristic coxartrozei primitive, cu redoare articular important, instalat progresiv, lent i care se poate corecta greu prin actul chirurgical de protezare, urmat de o recuperare dificil i prelungit. n plus, necesitatea de a opera, frecvent, ambele olduri la intervale de timp decalate, a influenat i perturbat posibilitatea recuperrii funcionale la parametrii maximali. Vrsta naintat a acestor pacieni, patologia asociat i fragilitatea biologic i-au fcut adeseori candidai la complicaii postoperatorii, ndeosebi de tip tromboembolic, urinar sau de decubit. Acest context factorial asociat artroplastiei protetice totale cimentate n cazurile de coxartroz primitiv, frecvent bilateral, au influenat valoarea rezultatului final la scurt i mediu interval, ndeosebi pe plan funcional, astfel nct rezultate satisfctoare au fost de 82,5% la 3 ani postoperator i de 77,8% la 5 ani postoperator. Pentru coxartroza secundar exist o opiune semnificativ pentru protezele totale cimentate (80 din 157), echilibrat totui de numrul mare de proteze totale necimentate (25), totale hibrid (15) sau bipolare (34), implantate pe aceleai segmente de patologie. Diversificarea indicaiei privind tipurile de implanturi utilizate s-a realizat, n principal, n raport cu afeciunea de baz care a condus n final la coxartroz i vrsta tnr a multora dintre candidaii la protezare. Astfel, pentru coxartroza secundar pe old displazic indicaia de protez total cimentat de prim intenie a fost pus pentru 33 din cele 41 de cazuri operate, opiune impus de caracteristicile i particularitile morfo-funcionale ale oldului displazic care au permis rareori implantarea unei proteze totale necimentate sau hibrid. n unele cazuri, datorit caracteristicilor morfologice ale oldului displazic, au trebuit folosite chiar implanturi cu talii i caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mic, implant femural pentru displazie cu design specific (tij CDH). Majoritatea pacienilor operai erau aduli tineri, ndeosebi femei, cu coxartroze evoluate i dureroase. Rezultatele postoperatorii la scurt i mediu interval au fost, n toate cazurile, bune i foarte bune, att pe planul suprimrii durerii ct i al corectrii deficitului funcional. Controlul radiografic sistematic nu a evideniat, n nici unul din cazuri, modificri evolutive n sensul decimentrii sau osteolizei. Rezultatele clinice au fost n 95% din cazuri bune i foarte bune i s-au meninut constante n timp. Pentru coxartroza secundar din necroza aseptic de cap femural stadiul IV, opiunea pentru proteza total cimentat a fost n 1/3 din cazuri (35 din 100 proteze implantate). Vrsta, frecvent tnr a acestor pacieni, calitatea foarte bun a capitalului osos, conformaia i congruena normal a cotilului, nivelul curent de activitate, au impus frecvent indicaia de artroplastie cu protez total necimentat sau hibrid, sau, n necroza stadiul III cu cotil intact, neafectat de artroz, protez bipolar cu tij metalic cimentat sau chiar necimentat atunci cnd vrsta pacientului o impunea (27-35 de ani).
187
Indicaia de protez total cimentat a fost stabilit la aceti pacieni, inndu-se cont de o serie de argumente clinico-radiografice: vrst naintat, incongruen a cotilului, nivel de activitate. n multe din aceste cazuri, opiunea pentru protez total cimentat a fost o decizie impus n timpul actului operator, atunci cnd capitalului osos degradat nu permiteau implantarea unei proteze totale necimentate. Este cazul, n special, a pacienilor cu necroz aseptic de cap femural, secundar corticoterapiei prelungite i permanente, imunosupresiei dup transplant renal sau necrozei n contextul unui reumatism cronic de tip poliartrit reumatismal sau spondilit anchilopoetic. n unele cazuri, ndeosebi la nceputul experienei noastre i n contextul unei diversiti extrem de limitate privind tipul de implant n dotare, opiunea pentru protez total cimentat a fost justificat. Analiza critic a rezultatelor clinice i radiografice dup implantarea de proteze totale cimentate n necroza aseptic au evideniat i n aceste cazuri rezultate bune i foarte bune n 90% din cazuri la 3 ani interval i n 85% din cazuri dup 5 ani. Rezultatele au fost superpozabile, n cea mai mare msur, cu cele obinute, pe aceeai serie, pe aceleai intervale de urmrire clinic i radiografic, pentru protezele totale necimentate i hibrid. O indicaie major pentru protezele totale cimentate a reprezentat-o coxitele reumatismale (36 cazuri) din poliartrita reumatoid (24 cazuri), spondilita anchilopoetic (10 cazuri) i artrita juvenil (2 cazuri). Indicaia de protez total cimentat a fost pus n 33 de cazuri din 36 operate prin implantare de proteze. Aceast opiune a fost pe deplin justificat de particularitile osului atins de procesul cronic degenerativ, de tip artritic reumatismal: cotil dur i scleros, dificil de frezat i preparat pn n osul subcondral, dar, n acelai timp, cu o lam patrulater subire, fragil i adesea protruzionat; canalul medular femural lrgit cu corticale subiri, dure i scleroase dar cu un esut spongios rarefiat i de proast calitate, care ar permite cu greu implantarea unei tije femurale necimentate. Iat de ce, cu aceste argumente permanent reconfirmate intraoperator i menionate ca atare n toate publicaiile de specialitate, opiunea pentru protez total cimentat, indiferent de vrsta pacientului, a fost indicaia cea mai frecvent i pe deplin justificat n aceste dificile cazuri. Rezultatele clinice i radiografice, la mediu i chiar lung interval, ne-au confirmat justeea acestei opiuni. ntr-adevr, att pe plan al suprimrii durerii ct i funcional, dar mai ales al durabilitii i longevitii implantului fr semne clinice sau radiografice de decimentare, rezultatele au fost excelente n toate cazurile. De altfel, ameliorarea spectaculoas a simptomatologiei dureroase i a deficitului funcional dup implantarea protezei la unul din olduri a determinat cerina legitim i foarte precoce din partea pacientului pentru intervenie de protezare la oldul controlateral. n acest context, se explic frecvena indicaiei de protez bilateral la aceste categorii de bolnavi. Patologia traumatic a oldului, reprezentat de fractura colului femural i pseudartroza de col femural, a beneficiat de indicaia de protez total cimentat ntr-un numr relativ limitat de cazuri (12 din 133 cazuri). n afara opiunilor pentru protez cervico-cefalic i bipolar, proteza total cimentat a fost indicat atunci cnd vrsta relativ tnr a bolnavului, asociat i cu o afectare primitiv sau secundar a cotilului, au impus aceast opiune. ntr-adevr, n cazurile n care fractura s-a produs pe un old n prealabil artrozic sau, consecutiv unei pseudartroze cu afectare cotiloidian secundar prin necroza capului sau lezarea cartilajului articular, prin protruzia n cotil a uruburilor de ostosintez, indicaia de protez total cimentat a fost pe deplin justificat. Totui problemele legate de
188
Paul Botez
dificultatea i complexitatea interveniei de protezare total, cu prelungirea timpului de intervenie, sngerare major i risc suplimentar de complicaii, au fcut ca opiunea pentru acest tip de artroplastie s fie pentru noi extrem de parcimonioas, n cazuri bine selectate i atent pregtite i urmrite postoperator. O meniune special trebuie fcut n cazul indicaiei de protez total cimentat utilizat n chirurgia de revizie, dup protez parial monopolar cervico-cefalic cu cotiloidit secundar. n cele 5 cazuri, operate i urmrite n seria prezentat, era vorba de pacieni cu vrste variabile (45-70 de ani), care suferiser relativ recent (6 luni 1 an) o intervenie chirurgical pentru fractur de col femural, cu implantarea unei proteze cervico-cefalice. Cotiloidita galopant i dureroas instalat dup acest tip de artroplastie a impus revizia oldului protezat cu implantarea unei proteze totale cimentate ca soluie optim. n toate cazurile indicaia a fost stabilit n raport cu parametrii clinico-radiologici enunai i innd cont de aspectul clinic intraoperator macroscopic de degradare a cartilajului cotiloidian, iar rezultatele clinice au fost foarte bune i stabile n timp.
4.1. Factorii care influeneaz durabilitatea termen lung a artroplastiei totale de old
pe
Cele mai frecvente cauze ale eecului pe termen lung pentru proteza total de old au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptic i uzura suprafeelor [51]. Ruptura componentelor, dei nu a fost rar n seriile vechi, s-a ntlnit mai frecvent n cazul protezelor confecionate din superaliaje. Uzura suprafeelor i problemele conexe ale osteolizei periprotetice s-au regsit ndeosebi n cazul protezelor implantate la pacieni tineri i ndeosebi dup introducerea n practic a implanturilor necimentate. Studiile pe termen lung asupra protezelor cimentate nu s-au concentrat n mod deosebit asupra uzurii i osteolizei, recunoscute ca i cauze comune ale eecului protezei. Acest lucru s-a datorat unei multitudini de cauze: n primul rnd, osteoliza, reprezentnd un procent diferit decimentrii, nu a fost evideniat pn n 1990. n al doilea rnd, efectele uzurii de suprafa n artroplastia total de old cimentat se manifest adesea ca osteoliz liniar la interfaa os acetabular-ciment i, prin urmare, este, adesea, interpretat numai ca decimentare acetabular; n fine, multe proteze totale prezint caracteristici de design care minimalizeaz uzura de suprafa, cum este de exemplu capul femural protetic cu diametrul de 22mm, care produce o uzur volumetric redus a polietilenei. De fapt, pentru implanturile cimentate urmrite timp de 10 ani i peste, cea mai comun surs a eecurilor o constituie decimentarea aseptic. Ratele decimentrii acetabulare i femurale variaz, ns, pe diverse serii analizate i publicate, n funcie de caracteristicile i performanele protezelor analizate, a diferenelor n tehnicile chirurgicale de implantare i a diferenelor privind grupele populaionale de pacieni analizai. a) Vrsta Din multitudinea factorilor de care depinde durabilitatea unei proteze totale cimentate, vrsta tnr are cel mei negativ impact. Hozack i colab. [54] au artat c la pacieni cu vrste sub 50 de ani, supravieuirea protezei Charnley la 10 ani este de 88% comparativ cu 94% pentru acelai interval dar la pacieni peste 65 de ani.
189
Kavanagh i colab. [51] au prezentat rezultate similare la 20 de ani dup artroplastia total Charnley, adic un risc de revizie de 27% pentru pacieni sub 60 de ani fa de doar 16% pentru ntregul grup analizat. n general, studiile care prezint rezultatele artroplastiei totale cimentate la tineri evideniaz, n cvasitotalitatea lor, o rat mult mai crescut a eecurilor comparativ cu rezultatele la pacienii mai n vrst. Cele mai modeste rezultate s-au nregistrat n primele serii, la care s-au folosit design-uri protetice vechi i tehnici de cimentare de prim generaie. ntr-un studiu efectuat n urm cu 20 de ani, Chandler i colab. [56], au artat c 57% din oldurile pacienilor sub 30 de ani s-au decimentat la 5 ani. Dorr i colab. [57] au raportat o rat de revizie de 67% la pacienii sub 45 de ani iar Sullivan i colab. [58], la un grup de 9 artroplastii Charnley realizate la pacieni sub 50 de ani au prezentat o rat de revizie de 13% pentru cotil i de numai 2% pentru componenta femural. Este, n prezent, evident c mbuntirea n timp a design-urilor protetice i a tehnicilor de cimentare au avut un impact profund asupra performanelor i rezultatelor n timp a protezelor cimentate la pacieni tineri, rezultat mai evident favorabil la nivelul componentei femurale dect a celei acetabulare. Astfel, Ballard i colab. [59] au raportat 40 de artroplastii totale de old la pacieni sub 50 de ani, urmrite minimum 10 ani, la care au gsit o rat a decimentrii aseptice de 24% pentru componenta acetabular i de doar 5% pentru componenta femural, folosind tehnici de cimentare de generaia a doua. Barack i colab. [60] au raportat o rat a decimentrii acetabulare de 25% fr nici un eec femural, pe o serie de 44 de cazuri urmrite timp de 12 ani. b) Nivelul de activitate Prognosticul nefavorabil pentru protezele implantate la pacienii tineri poate fi pus n legtur i cu un nivel crescut de activitate, caracteristic vrstei tinere. Acest efect este dificil de cuantificat, deoarece este greu de definit ce nseamn de fapt activitate crescut i dificil de msurat cu acuratee nivelul de activitate pe o perioad lung, dar toate datele din literatur sugereaz c activitatea mai intens este asociat cu un risc crescut de eec al protezei. Hozack i colab. [54] au demonstrat c pacienii inclui n clasa Charnley A au prezentat statistic un nivel de supravieuire a protezei la 10 ani mai redus dect pacienii inclui n clasa Charnley C. c) Greutatea i sexul Efectele sexului i a greutii pacientului asupra durabilitii protezei sunt dificil de separat unul de altul deoarece ele reprezint variabile dependente, brbaii fiind n medie mai grei dect femeile. n acest sens sexul masculin i, prin urmare, greutatea medie mai crescut au fost asociate n mod constant cu un risc crescut al decimentrii aseptice a componentelor protetice.
4.2. Durabilitatea acetabular
componentelor
femural
Rata relativ i absolut a reviziei componentelor acetabular i femural variaz n diferite serii i studii privind artroplastia total cimentat a oldului comunicate n literatura de specialitate. Ca o regul general, se poate constata c n cazul perioadelor lungi de urmrire, decimentarea aseptic a componentei acetabulare observat radiografic, este mai frecvent dect decimentarea componentei femurale, la pacieni de toate vrstele i pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate curent.
190
Paul Botez
Totui, rata relativ a reviziei cimentate acetabulare i femurale variaz semnificativ n funcie de vrsta pacientului. n majoritatea seriilor cu pacieni peste 60 de ani n momentul interveniei, rata reviziei datorate decimentrii acetabulare este sczut n raport cu rata reviziei pentru decimentarea componentei femurale. Acest lucru se explic, n parte, prin faptul c decimentarea cotilului este adesea asimptomatic la pacienii n vrst, spre deosebire de pacienii tineri unde decimentarea cotilului este, cel mai adesea, dureroas i se nsoete de pierderea capitalului osos pelvin i migrarea componentei protetice acetabulare[61].
4.2.1. Durabilitatea componentei acetabulare cimentate n raport cu design-ul i tehnica de cimentare (generaii de proteze i tehnici de cimetare)
Cei mai importani factori asociai cu performanele sczute ale componentei acetabulare cimentate sunt reprezentai de design-ul protetic i modalitatea i tehnica de inserie a componentei cotiloidiene. a) Design-ul protetic Factorul cel mai important pare a fi dimensiunile capului femural. Un cap femural protetic mare, cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu o rat crescut a decimentrii componentei acetabulare dect capurile femurale protetice intermediare de 26-28mm sau mici, de 22mm, caracteristice protezelor Charnley (fig. 94). Teoretic, este admis faptul c rata crescut a decimentrii poate fi asociat cu o rat crescut a frecrii la nivelul suprafeei de susinere i cu o creterea a uzurii volumetrice a polietilenei, care va contribui la decimentarea componentei acetabulare prin ntrzierea resorbiei osoase la interfaa os-ciment. Ranfortul metalic al componentei acetabulare cimentate pare a reduce rata decimentrii, lucru neconfirmat de unele studii care au artat c, dimpotriv, scoica metalic din spatele insertului de polietilen din componenta acetabular necimentat este un dezavantaj [52]. Unele design-uri mai particulare ale componentei acetabulare cimentate, cum este, de exemplu, cotilul de polietilen prevzut cu un rebord circular tip sombrero, propus de Depuy, n varianta protezei Charnley modernizate (Elite-Plus), justific mbuntirea performanelor acestui cotil cimentat prin mbuntirea presurizrii cimentului n timpul insertului componentei [62, 63, 64, 65]. Alte componente acetabulare cimentate i justific mbuntirea performanelor de durabilitate prin modernizarea metodelor de prelucrare, confecionare i sterilizare. Este cazul, spre exemplu, a cotilului de polietilen din cadrul protezei totale cimentate Taperloc, propus de Biomet, care prin modalitile moderne de prelucrare i sterilizare (procedeul Arcom, de sterilizare n atmosfer inert de Argon), se afirm c i crete durabilitatea cu cel puin 20%, comparativ cu alte componente acetabulare cimentate din polietilen, confecionate i sterilizate clasic [62, 63, 65]. b) Tehnica de cimentare Msura n care tehnica de inserie a componentei acetabulare cimentate afecteaz durabilitatea ei pe termen lung, a fost i rmne nc un subiect controversat. Unii autori au remarcat un beneficiu nesemnificativ al tehnicilor de cimentare asupra durabilitii componentei acetabulare. Cornell i Ranawat [66] au raportat, pe de alt parte, c o bun tehnic de cimentare se coreleaz n general cu o mai bun durabilitate acetabular: o bun interfa iniial ciment-os asigur o mai bun supravieuire acetabular.
191
Acelai lucru este constatat de Sarmiento i colab. [67], care afirm c o inciden crescut a imaginii radiologice de demarcare la interfaa os-ciment conduce, probabil, la decimentare.
4.2.2. Durabilitatea componentei femurale cimentate n raport cu design-ul protetic i tehnica de cimentare (generaii de proteze i tehnici de cimentare)
Rezultatele artroplastiilor totale cimentate au fost grupate, n general, n studiile publicate n generaii de design-uri ale componentelor femurale i tehnici de cimentare. Aceast grupare schematic prezint ns o serie de inconveniente, deoarece nu toate design-urile componentelor de o anumit generaie au fost implantate folosind tehnici de cimentare din aceiai generaie i nici toate implanturile din aceeai generaie nu s-au asociat cu aceleai rezultate. n ciuda acestor limite, clasificarea rezultatelor pe generaii permite evaluarea efectului dat de modificarea n timp a design-urilor protetice i a tehnicilor de cimentare asupra durabilitii n timp a protezelor. Trebuie specificat, totui, c n mod curent, prin termen de generaie, majoritatea autorilor se refer cu predilecie la design-ul componentei femurale din proteza total i la tehnica de cimentare [68]. a) Rezultatele protezelor totale de prim generaie Prima generaie de componente femurale nu a fost realizat din superaliaje, unele caracteristici, cum ar fi marginea intern ascuit a capului femural protetic de 32mm, fiind, actualmente, considerate nocive. Prima generaie a tehnicii de cimentare utiliza cimentul prelucrat normal, prin amestecarea la mn a monomerului, cu lichidul specific i fr inseria plugh-ului conductor distal. Sutherland i colab. [69] au raportat rezultatele unei serii de proteze de prim generaie Mller cimentate dup prima tehnic. Pe o perioad de urmrire de 10 ani, rata decimentrii clinice i radiografice a fost de 29% pentru componenta acetabular i 40% pentru componenta femural. Aceste rezultate sunt considerate mai slabe dect cele raportate pentru artroplastia total Charnley i, de asemenea, mai slabe dect rezultatele raportate pentru o parte din protezele de generaia a treia. b) Rezultatele protezelor totale de a doua generaie Componentele femurale de generaia a doua au fost confecionate din superaliaje i au prezentat un design n care marginea intern a capului femural protetic era rotunjit. De asemenea, tehnica de cimentare de generaia a doua a impus metoda retrograd de introducere a cimentului cu ajutorul pistolului de ciment i folosirea sistematic a plughului distal introdus n canalul medular femural. Obiectivul primordial al acestor mbuntiri a constat n ameliorare interfeei os-ciment i uniformizarea coloanei de ciment din jurul implantului protetic femural. Numeroase studii au raportat rezultatele artroplastiei totale de old, la 10 ani i mai mult de la implantare, folosind tehnici de cimentare de a doua generaie i design modernizat al componentei femurale. Mullroy i Harris [70, 71] au gsit o rat a decimentrii femurale de 3% la 10-12,7 ani postoperator n 105 cazuri de artroplastie total de old cu proteze i tehnici de cimentare de a doua generaie. Comparativ cu prima generaie acestea prezint o net mbuntire, rmnnd de evaluat rezultatele acestor proteze de la 20 de ani n sus.
192
Paul Botez
c) Rezultatele protezelor de a treia generaie Tehnicile de cimentare de generaia a treia au inclus, ndeosebi, msuri de reducere a porozitii cimentului, prin introducerea metodei de amestec n vacuum , adiionale modificrilor introduse deja de tehnicile de generaia a doua. n plus, unele design-uri protetice de generaia a treia prezint tratamente ale suprafeelor care faciliteaz fixarea componentelor la ciment. De asemenea, unele dintre ele au anumite caracteristici menite s centreze bine proteza n canalul femural i, prin urmare, s asigure o distribuie uniform a cimentului n jurul componentei. Perioada de urmrire i investigare a consecinelor acestor modificri este, actualmente, insuficient pentru a trage concluzii definitive privind mbuntirile aduse n durabilitatea protezelor.
193
5. Rezultatele la distan n protezele totale necimentate de old

Protezele necimentate de old au fost mai recent introduse n practic dect celelalte tipuri de proteze. Rezultatele raportate pentru aceste tipuri de proteze privesc o perioad de urmrire mult mai scurt dect pentru protezele cimentate, insuficient pentru a trage concluzii definitive. Utilizarea lor s-a impus la nceputul anilor 80, n dorina de a gsi noi metode de fixare a protezei i de a elimina riscurile care decurg din distrugerile osoase majore care nsoesc procesul de decimentare a protezelor cimentate. Protezele acoperite poros reprezint una din modalitile de fixare larg utilizate actualmente pe plan mondial [72, 73, 74]. Din pcate, aceste implanturi poroase ridic o serie de probleme, n special dac acoperirea se limiteaz la treimea proximal [75]. ntr-adevr, este dificil de acceptat c se poate obine o osteointegrare solid n jurul implantului, cu att mai mult cu ct suprafaa de contact i de osteointegrare solid este limitat [76]. Incertitudini sunt i n ceea ce privete integritatea acoperirii osoase pe termen lung, deoarece largajul de microparticule metalice cu pierderea fixrii reprezint modalitatea clasic de eec a acestui tip de proteze [77]. n sfrit, exist, de asemenea, problema stress-shielding-ului, frecvent aprut deasupra nivelului prii distale a structurii poroase [78, 79], datorat nivelului i ntinderii macrostructurii porotice, ct i rigiditii implantului nsui. ntr-adevr, majoritatea protezelor necimentate au tendina s umple la maximum cavitatea medular, cu creterea rigiditii n raport cu osul din vecintate, ca i consecin direct. Astfel, se poate considera c stress-shielding-ul este o consecin natural a fixrii reale i definitive a implantului prin rehabitare i osteointegrare stimulat i favorizat de nveliul poros al protezei necimentate. Heekin i colab. [80] a raportat rezultatele a 100 de proteze necimentate de prim intenie cu un design anatomic acoperit poros, implantate la pacieni sub 58 ani, urmrii 5-7 ani postoperator. Ei au constatat c principala problem clinic a fost: durerea la nivelul coapsei (18-26%), migrarea componentei acetabulare (6%) i nfundarea implantului femural (5%. Aceste modificri distructive se asociaz cu pierderea localizat a capitalului osos endostal ca rezultat al reaciei la resturile micrtoparticulate de polietilen rezultate din uzur. Lins [81] raporteaz rezultate asemntoare pe statistici de necroz aseptic de cap femural la pacieni tineri sub 45 ani operai cu proteze acoperite poros: dureri la nivelul coapsei n 20-25% din cazuri i derapaj n grade variate ale componentei femurale n 14% din cazuri. Piston i colab. [82] au raportat rezultatele a 35 de artroplastii protetice necimentate acoperite poros, la tineri sub 40 ani cu necroz a capului femural urmrii o perioad de 7,5 ani, i a constatat stress-shielding-ul n 6 cazuri i osteoliza n alte 6 cazuri, revizia fiind necesar n 2 cazuri. El atrage atenia asupra folosirii cu pruden a acestui tip de implant la tineri, dat fiind rata mare de complicaii, constatate n special radiologic, observate la un interval mediu i lung de urmrire. Phillips i colab. [83] au tras concluzii similare n urma unui studiu efectuat pe un numr de 20 de artroplastii protetice necimentate cu proteze acoperite poros implantate
194
Paul Botez
la 15 pacieni avnd o vrst medie de 45 ani. n plus ei remarc, considernd-o ca o problem major, rata nalt a uzurii polietilenei i migrarea acetabular. Protezele necimentate acoperite de hidroxiapatit posed caracteristici bioactive, care permit o ostointegrare rapid i o legtur cu osul fr interpunerea unui strat de esut fibros sau o suprafa poroas [84]. Rezultatele clinice i radiologice, la scurt i mediu interval, sunt foarte ncurajatoare. DAntonio i Capello [85], pe o serie de 436 de implanturi femurale necimentate Omnifit HA, implantate la 380 de pacieni, n cadrul unui studiu multricentric nord-american, i urmrite pe o perioad de 5 ani, raporteaz un scor Harris de 96%, pentru un recul de 1-5 ani i cu doar 0,5% cazuri de decimentare aseptic. n plus, 92% dintre olduri nu prezentau nici un fel de durere la nivelul oldului, doar 8% avnd uoare dureri care puteau fi puse n legtur cu artroplastia, din care doar 1,1% erau cu adevrat dureri legate de oldul protezat, restul fiind manifestri dureroase la nivelul coapsei, pliul inghinal, feselor. Rezultatele tijelor necimentate comport un procentaj de revizii dup eecuri comparabil cu cele mai bune serii cimentate din literatur [77]. Noile tehnici de cimentare, aa numitele modern cementing descrise de Rusotti i colab. [86], Harris i Maloney [61], Maloney i Harris [87], au permis ameliorarea fixrii femurale cu un procentaj al decimentrii aseptice femurale de 1,6%, 0% i 0% (pentru autorii citai), la un recul clinic de 2 pn la 7 ani. Pentru aceste trei serii citate, 94-99% din oldurile operate erau considerate ca nedureroase, cu absena total a durerilor la coaps i un scor Harris de 97%, 93% respectiv 96%. Geesink [84], ntr-un studiu preliminar pe o perioad de 2 ani, a raportat rezultate clinice i radiologice excelente dup implantare de proteze acoperite cu hidroxiapatit: durerea la nivelul coapsei a fost de doar 2%, comparativ cu protezele acoperite poros, nu a fost evideniat decimentarea radiografic ntr-o perioad minim de urmrire de 2 ani i nu a fost necesar nici o revizie. DAntonio i colab. [88] au raportat rezultate clinice similare pentru 92 de proteze implantate la 83 de pacieni cu vrsta medie de 50 ani. Incidena durerii la nivelul coapsei a fost de 4%, derapajul radiografic minim al componentei femurale a fost de 8% i numai 2 proteze au necesitat revizie pentru decimentarea aseptic, respectiv, septic. Witvot, ntr-un studiu comparativ prospectiv pe 50 de proteze, constat c nu exist nici o diferen clinic i radiologic ntre protezele cu acelai design. Diferenele apar atunci cnd protezele au modaliti de fixare diferit a implantului, respectiv, poros sau hidroxiapatit. Rezultatele precise i definitive asupra implanturilor acoperite cu hidroxiapatit nu sunt nc disponibile datorit, n primul rnd, reculului limitat i a seriilor mici studiate. Rezultatele diferite i uneori contradictorii arat necesitate unor studii prospective, randomizate, documentate pe serii importante care s aduc clarificri n acest domeniu. n ceea ce privete statistica noastr, un numr de 30 de proteze totale necimentate au fost implantate n serviciu n perioada studiului. Dintre acestea, 25 au fost proteze totale necimentate acoperite poros. Implantul femural prezenta un design anatomic acoperite poros n jumtatea superioar a tijei, corespunztoare zonei metafizare i diafizare nalte iar implantul cotiloidian, acoperit poros, prezenta un sistem de fixare n press-fit, cu 4 reliefuri antirotaionale de ancraj i fixare, situate pe marginea scoicii metalice. Linner-ul de polietilen, confecionat n sistem Arcom i sterilizat n atmosfer inert de argon, prezenta un sistem de blocaj (ring-lock) care mpiedic rotaia independent a insertului de polietilen n interiorul scoicii metalice. Capul femural
195
protetic, cu diametrul de 28mm era confecionat din crom-cobalt. Aceast protez numit Taperloc, produs de Biomet LTD, a fost implantat la un numr de 25 de pacieni, dintre care 15 bilateral. Toi pacienii operai erau tineri (vrsta 24-52 ani), suferind de necroza aseptic de cap femural n stadiul III-IV sau coxartroz evoluat pe old dispalzic. n 5 cazuri, implantul femural necimentat poros Taperloc a fost utilizat cu o component acetabular bipolar sau component acetabular cimentat (hibrid), n raport cu cerinele i particularitile cazurilor respective. n trei cazuri implantul femural standard a fost utilizat pentru revizia protezei [63, 89]. n toate cazurile n care s-a utilizat s-a constatat o excelent fixare a componentelor protetice, fr semne clinice sau radiologice de decimentare, la un recul de 1-5 ani. n plus, durerile n coaps, semnalate n literatur la un mare numr de pacieni care au suferit artroplastii protetice cu implanturi acoperite poros, nu au fost prezente n statistica noastr. ntr-un singur caz de protez total necimentat acoperit poros, implantat la un pacient de 45 ani pentru o necroz aseptic de cap femural, s-a constatat o durere persistent la nivelul oldului i coapsei, pus n legtur cu o presupus decimentare precoce a componentei acetabulare, relativ confirmat de o hiperfixaie periprotetic acetabular pe scintigrafia osoas efectuat la 2 ani interval de la intervenie [90, 91]. De menionat c n postoperator, imediat i la scurt interval (3 luni), bolnavul a prezentat o evoluie dificil i trenant spre cicatrizare a plgii operatorii, cu aspect de sepsis n planurile superficiale ale plgii operatorii (neconfirmat bacteriologic), care a beneficiat de o asanare simpl cu chiuretaj i lavaj al zonei i sutur secundar. Reintervenia cu intenia de revizie practicat la 2 ani postoperator, n baza simptomatologiei dureroase i a aspectului radiografic i scintigrafic care pledau pentru decimentare, au relevat un aspect intraoperator surprinztor: cupa acetabular aparent decimentat radiografic i clinic (dureri acuzate de bolnav la nivelul oldului), era solid fixat, fr posibilitatea de mobilizare i fr aspect de decimentare septic sau aseptic. Prelevarea bacteriologic practicat intraoperator a confirmat, de asemenea, lipsa oricrei contaminri septice intra i periprotetice [92]. Au fost, de asemenea, implantate un numr de 5 proteze totale necimentate acoperite cu hidroxiapatit, tip Omnifit-Omniflex, produse de Osteonics Stryker. Indicaiile au fost, de principiu, aceleai ca pentru protezele necimentate acoperite poros, iar vrsta medie a fost, de asemenea, sub 40 de ani. Rezultatele postoperatorii, imediate i la mediu interval, au fost, att clinic ct i radiografic, excelente. De menionat c i n aceast serie nu au fost semnalate complicaii imediate sau la distan i nu au existat dureri la nivelul coapsei sau oldului, chiar dac sprijinul pe membrul operat a fost avizat imediat [62, 93].
196
Paul Botez
6. Rezultatele la distan n protezele totale hibrid de old

Acest tip de artroplastie combin implantarea unei componenete acetabulare necimentate cu o component femural cimentat. Este o tehnic din ce n ce mai folosit, n competiie cu tehnicile cu cimentare sau necimentare. Harris i Maloney [61] au fost primii care au introdus termenul de artroplastie hibrid, dei nu au fost primii care au propus utilizarea clinic a acestei combinaii. Willert [94] propune combinaia hibrid, n varianta cotil cimentat component femural necimentat, dei unii autori nu accept aceast combinaie. Oricum, artroplastia total hibrid este n prezent acceptat, pentru numeroasele ei avantaje, de ntreaga comunitate ortopedic. n seria studiat, proteza hibrid, fie clasic, n combinaia cotil necimentat-femur cimentat sau n cea invers, propus de Willert, a fost indicat n 17 cazuri. n raport cu afeciunea cauzal, indicaia a fost stabilit ntr-o proporie relativ egal ntre: coxartroza secundar pe displazie (5 cazuri), necroz aseptic de cap femural (6 cazuri) i coxartroz secundar pe alte etiologii (4 cazuri), coxartroz primitiv (2 cazuri). De menionat, c, decizia de implantare a unei proteze hibrid a fost luat n discuie preoperator, ca una din opiunile posibile, dar decizia final a fost, n cele mai multe cazuri, luat intraoperator, n raport direct cu aspectul leziunilor, ndeosebi ale cotilului i innd cont de ceilali parametri decizionali (vrst, afeciune de baz, nivel de activitate, etc.). Aspectul displazic al cotilului sau incongruena sa consecutiv unei fracturi de cotil vicios consolidate, nu au permis, de cele mai multe ori, inseria unui cotil necimentat. Dimpotriv, n cazul necrozelor aseptice stadiul III-IV cu cotil normal conformat, congruent i nedeformat, implantarea unui cotil necimentat, n maniera press-fit, a fost alegerea care s-a impus n majoritatea cazurilor. De menionat, c, pentru inseria componentei femurale cimentate, s-a utilizat ntotdeauna o tehnic de cimentare de a II-a generaie [70, 71], cu plot sintetic distal i injectare retrograd, la sering, a cimentului. Toi pacienii erau tineri, cu vrste cuprinse ntre 20 i 50 de ani, iar rezultatele clinice la scurt i mediu interval au fost excelente. Exist, la ora actual, cel puin trei argumente decisive n opiunea pentru proteza hibrid care justific pe deplin utilizarea sa curent n practic: 1. Studii prognostice pe termen lung asupra artroplastiei totale cimentate atest o rat crescut i n continu cretere a decimentrii componentei acetabulare la zece ani i mai mult de la implantare, comparativ cu rata decimentrii componentei femurale cimentate.Eecul a fost legat, n principal, de precaritatea tehnicilor de cimentare de prim generaie [49]. n prezent s-au realizat mari progrese n privina tehnicilor de cimentare i n creterea calitii i proprietilor cimentului: folosirea pistolului de inserie, presurizarea cimentului, obturator i plugh distal, utilizarea curent a cimentului low viscosity. Toate aceste mbuntiri au dus la ameliorarea considerabil a prognosticului pentru componentele cimentate, cu rate de succes de peste 90% la scurt i mediu interval de la implantare [59].
197
Totui, i n aceste condiii, rata eecului n cimentarea componentei acetabulare se menine nepermis de mare, fapt care justific utilizarea mai frecvent a unei componente acetabulare necimentate [71, 95]. 2. Statisticile prognostice intermediare asupra componentelor acetabulare necimentate arat o rat mare de succes la 3-7 ani de la implantare pentru implanturile cotiloidiene cu scoic metalic din titan (metal-backed), press-fit, hemisferice, cu suprafa poroas sau nurubate, de a doua generaie. Pupparo i Engh [96] nu au gsit nici o decimentare a componentelor cu ranfort metalic hemisferic acoperit poros, la un recul mediu de 4,8 ani postoperator. Rezultatele comparabile au fost raportate i de: Kienapfel i colab. [97] (o revizie la 3-5 ani), Schmalzried i Harris [98] (nici o decimentare la un recul mediu de 5,6 ani), Incavo i colab. [99] (1,9% revizii la 3 ani), toate obinute cu cotiluri Harris-Galante Ti-mesh. Heekin i colab [80] au raportat o rat a reviziei de 2% cu o component anatomic acetabular acoperit poros (PCA), n timp ce Helfen i colab. [100] au prezentat o rat de succes de 99% folosind cotil Marburg Ti-mesh, la 3-6 ani de la intervenie. Havelin i colab. [101, 102, 103] au comunicat o rat de revizie de 1,6% pentru componente acetabulare necimentate, experien raportat n cadrul unui studiu multicentric desfurat n Norvegia, pe o perioad de urmrire medie de 4,5 ani. Unele componente acetabulare necimentate fixate prin nurubare, de prim generaie, au prezentat o inciden a decimentrii inacceptabil de mare la 5 i 10 ani postoperator: Pupparo i Engh [96] au raportat o rat de 29% la 4,8 ani, Winter i colab. [104] au raportat revizii pentru 10% din componente acetabulare decimentate, precum i o rat a decimentrii radiologice de 46% la componentele acetabulare Lindenhof din aluminiu-ceramic la 10-14 ani dup intervenie. mbuntirile aduse, actualmente, design-urilor la componentele acetabulare nurubate au dus la nregistrarea unor rezultate clinice similare cu cele raportate pentru componentele press-fit, hemisferice, acoperite poros. n plus, pentru cazurile de revizie, componentele acetabulare necimentate prezint avantaje biologice suplimentare n situaia cnd deficienele acetabulare trebuie reconstruite cu grefoane osoase din banca de os. 3. Implanturile femurale necimentate cu design de prim generaie (Judet, Lord, Mittelmeier) au generat grave probleme, cum ar fi: decimentare precoce, stress shielding, dureri persistente n coaps. Toate aceste probleme nu apar, sau apar mult mai trziu, n cazul implanturilor cimentate, reprezentnd un argument n plus pentru utilizarea protezei hibrid. Generaiile moderne de componente femurale necimentate au ncercat, i n bun parte au reuit, s rezolve aceste probleme. Totui, reculul este insuficient, rareori peste zece ani, ceea ce face ca afirmarea superioritii acestor proteze s se fac cu pruden. Chiar i n aceste cazuri, neajunsuri ca: durerea la nivelul coapsei, disocierea radiologic a interfeei, stress-shielding-ul la nivelul femurului proximal, derapajul (nfundarea) componentei i neconcordana ntre mrimea componentei femurale i lrgimea canalului medular, sunt nc probleme care se ntlnesc, aproape exclusiv, la protezele necimentate [80]. n plus, problema spaiului articular efectiv apare mult mai frecvent dect la componentele cimentate, unde cimentul ajut la sigilarea mult mai eficient a interfeei [104]. n fine, muli chirurgi cu experien n protezarea oldului subliniaz avantajul reviziei relativ facile din punct de vedere tehnic al componentelor necimentate, avantaj care nu ntotdeauna este real.
198
Paul Botez
n realitate, extragerea unor implanturi necimentate acoperite poros, sau parial osteointegrate, care s-au deteriorat, poate conduce, nu rareori, la distrucii osoase considerabile, att acetabulare ct i femurale, cu pierderi importante de capital osos, fapt ce impune folosirea de implanturi speciale de revizie i reconstrucie, utilizarea de grefe osoase masive i experien considerabil n revizie [37]. n concluzie, evaluarea comparativ a artroplastiilor cimentate i hibrid i a celor necimentate i hibrid (Harris, Maloney, Moskal [61, 87, 103]), au scos n eviden c artroplastia cu proteza total hibrid este superioar ca rezultat clinic i ca fixare a componentelor. Harris i Maloney [87] au comparat artroplastia total necimentat cu cea hibrid i au constatat c tehnica hibrid este superioar n privina rezultatului clinic i n ceea ce privete ancrajul i fixarea componentelor. Moskal i colab.: [104] au raportat rezultate clinice uor mbuntite iniial pentru grupul necimentat, fr diferenieri ulterioare ntre cele dou tehnici. Sedel [105] recomand folosirea artroplastiei hibrid la pacieni de vrsta tnr, rezultatele clinice fiind, pn n prezent, ncurajatoare, cu o rat de supravieuire de 96% la zece ani. Wixon i colab. [106] au contabilizat principalele probleme cnd s-a folosit componenta femural necimentat: durere la nivelul coapsei i decimentare, care apar mai des dect n cazul componentei femurale cimentate. Ei au remarcat totodat c incidena migrrilor i radiotransparena au fost mai frecvente la componentele acetabulare cimentate dect n cazul osteointegrrii cupelor hemisferice necimentate acoperite poros. Nu trebuie, totui, ignorat faptul c exist, n continuare, un larg consens, n comunitatea ortopedic internaional privind folosirea tehnicilor de artroplastie cu proteze totale necimentate. n plus trebuie inut cont de faptul c, n prezent, s-au realizat mari progrese n tehnologia i tehnic protetic. Tehnicile de implantare a componentelor femurale cimentate au evoluat considerabil, ctre aa numita a treia generaie. Au evoluat considerabil i design-ul protetic i calitatea suprafeelor articulare rezistente la uzur, prin utilizarea curent n tehnologia de fabricaie a componentelor protetice a cuplurilor alumin-alumin, alumin-zirconie sau metal-metal. Exist deci, actualmente, un numr bine definit de argumente care s recomande utilizarea artroplastiei totale hibride, dei indicaiile acestui tip de artoplastie protetic nu sunt pe deplin definite iar folosirea cimentului pentru fixarea componentei femurale la pacieni activi, sub 50 de ani, este nc controversat, dei succesele clinice de peste 20 de ani ale artroplastiei cimentate tip low-friction Charnley reprezint pentru muli autori standardul de aur al artroplastiei protetice [107]. Lund n calcul toate aceste considerente, se poate afirma c artroplastia total hibrid ofer o alternativ prudent uneia sau alteia dintre filozofiile de implantare (cimentat sau necimentat), fiind, n prezent, dup cum o afirm rezoluia Conferinei de Dezvoltare a Institutului Naional de Sntate (NIH, Bethesda, 1994) procedeul recomandat pentru artroplastia total de old de prim intenie: n acest moment folosirea unei componente femurale utiliznd tehnici moderne de cimentare i component acetabular acoperit poros reprezint procedeul recomandat pentru artroplastia total de old de prim intenie [108].
Artroplastia protetic de old Bibliografie capitolul VII
199
1. Petty W.: Osteonecrosis: strategies for treatment in The Adult Hip (Red. J. J. Callagan), Ed. Lippincott-Raven, New York, 1998; 2. Mole L.: Le traitement des fractures du col du femur - Conference dEnseignement, Ed. Expansion Scientiflque, Paris, 1969; 3. Lapras A.: Dimensions de a tte fmorale et leur incidence sur a choix dune prothse Lyon Chir., 1964, 60, 877-879; 4. Gonon G. P., Diment J., Frairi P.: Morphologie et dformation de lactabulum - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 125-126; 5. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Benoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothse intermdiaire SEM dans les fractures du col fmoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334; 6. Kavlie H., Norderval Y., Sundal B.: Femoral head replacement with the Christiansen endoprosthesis - Acta Chir. Scand., 1975, 141, 96-103; 7. Soreide O., MoIster A., Raugstag T. S.: Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute femoral neck fractures: a prospective randomized clinical study - J. Bone Joint Surg., 1979, 66, 56-60; 8. Langan P.: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical and radiological review Clinical Orthop, 1979, 141, 169-175; 9. Drinker H., Murray W. R.: The Universal Proximal Femoral Endoprosthesis: a short-term comparison with conventional hemiarthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 1167-1174; 10. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551; 11. Rhenter J. L: Proposition dun nouveau system de prothse dit intermdiare. A propos de ltude de 110 cas de protheses do hanche - These Mdecine, Lyon, 1977; 12. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothses fmorales simples. Symposium. - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 123-163; 13. Vandendriessche F., Verdonk R., Van Doreen J., Claessens H.: The Austin-Moore prosthesis: a long-term follow-up - Acta Orthop. BeIg., 1983, 49,483-493; 14. Sommelet J., Coudane H.: Protheses intermediares dans les affections degeneratives de la hanche - Confrence dEnseignement, Ed. Expansion Scientif., Paris, 1986, 147-160; 15. Steen Jensen J., Holstein P.: A long term follow-up of Moore arthroplasty in femoral neck fractures - Acta Orthop. Scand., 1975, 46, 764-774; 16. Aubriot J. H., Mole L.: Rsultats plus de 5 ans des prothses fmorales de Moore-mises en place dans des cotyles en apparence sains - Rev. Chir. Orthop., 1972, 58, 303-311; 17. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L., Postel M.: Les prothses cphaliques dans les fractures du col fmoral. Comparaison des complications immdiates des rsultats fonctionnels tardifs des prothses - de Moore et des prothses scellees Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814; 18. Rua R.: Larthroplastie fmorale simple dans Ia fracture rcente du col fmoral - These Mdecine, Paris, 1980; 19. Reymond M. A., Kholer O., Rothenbhuler J. M.. Chevalley J. P., Regazzoni P.: Prothse cphalique pour fracture du col femoral (702 cas) rsultats comparatifs des prothses cphaliquessimples et des prothses intermdiares - Rev. Chir. Orthop.. 1991, 77, 419-424; 20. DArcy J., Devas M.: Treatment of fractures of the femoral neck by replacement with the Thompson prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1976, 58B, 279-286; 21. Thymoty J. B., Smith-Hoeffer E., Hooper A., Timmerman L: The displaced femoral neck fractures: internal fixation versus bipolar endoprosthesis. Results of a prospective randomized comparison - Clin. Orthop., 1987, 127-140; 22. RiIey T. H. B.: Knobs or screws? A prospective trial of the use of internal fixation and prosthetic replacement for fresh fractures of the neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 357-361; 23. Soreide D., MoIster A., Raugstag T. S.: Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute femoral neck fractures: a prospective randomized clinical study - J. Bone Joint Surg., 1979, 66, 56-60; 24. Sikorski J. M., Barrington R.: Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapitaI fracture of the femur. A prospective randomised study - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 357-361; 25. Barnes R., Brown J. T., Garden R. S., Nicoll E. A.: Subcapital fractures ol the femur: A prospective review - J. Bone Joint Surg., 1976, 58B, 2-24; 26. Cook S. D., Thomas K. A., Kester M. A.: Wear characteristics of the canine acetabulum against different prostheses - J. Bone Joint Surg., 1989, 72B, 189-197; 27. Cruess R. L., Kwok D. C., Duc P. N.: The response of articular cartilage to weight-bearing against metal. A study of hemiarthroplasty of the hip in the dog - J. Bone Joint Surg., 1984 66B, 592-597;
200
Paul Botez
28. Botez P., Munteanu Fl., diaconia Brndua, Zahariuc Alina.: Implicaii biomecanice n endoprotezarea oldului; New research trents in material science ARM 2, Constana, 24-26 septembrie 2001 29. Chen S. C., Badrinath K., Pell L. H., Mitchell K.: The movements of the components of the Hastings bipolar prosthesis. A radiographic study in 65 patiens - J. Bone Joint Surg., 1989, 71B, 186-188; 30. Verberne G. H.: A femoral head prosthesis with a built-in joint. Radiological study of the movements of the Iwo components - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 544-547; 31. Mess D., Barmada R.: Clinical and motion studies of the Bateman Bipolar prosthesis in osteonecrosis of the hip - Clin Orthop., 1990, 251, 44-47; 32. Dautry P., Koechlin P. H., Faivre M.: La prothse SEM dans les affections non traumatiques de Ia hanche. Experience personelle propos de plus de 100 observations - Mem. Acad. Chir., 1979, 105, 617-639; 33. Lortat-Jacob A., Rey Ph., Bernoit J., Ramadier J. O., Koechlin Ph., Apoil A.: La prothse intermdiaire SEM dans les fractures du col fmoral - Acta Orthop. Belg., 1982, 48, 320-334; 34. Lortat-Jacob A., Videcoq P. H., Hardy P. H., Fontes D., de Somer B., Benoid J.: La prothse intermdiaire dans les fractures du col du fmur - Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 191-200; 35. Gonon G. P., Diment J., Ram R: Morphotogie et dformation de Iactabulum Rev. Chir., Orthop., 1979, 65, 125-126; 36. Gonon G. P., Lortat-Jacob A.: Los prothses intermdiares - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 144-148; 37. Fisher D. A., CapeIIo W. N: Bipolar hip prostheses in intact acefabular - Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Atlanta, GA, 1988; 38. Gannon J. M., Kyle R. F., Simonet W. T., Gustilo R. B.: Comparison of results of bipolar and fixed acetabular components in total hip replacement using the BIAS femoral component - Orthop. Trans.,1988, 12, 716 ; 39. Desman S. M.. Lachiewicz P. F.: Results of the bipolar endoprosthesis in avascular necrosis of the fomoral head - Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedhc Surgeons (AAOS), San Francisco, CA, 1987; 40. MerIo L., Augereau B., ApoiI A.: La prothese intermrdiare dans Ies fractures du col du fmur Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 538-543; 41. Long J. V., Knight W.: Bateman UPF prosthesis in fractures of the femoral neck - Clin. Orthop., 1980, 152, 198-201; 42. Devas M., Hinves D.: Prevention of acetabular erosion after hemiarthroplasty for fractured neck of the femur - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 548-551; 43. Leyson R. L, Matthews J. P.: Acetabular erosion and Monck hard-top hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1984, 66B, 172-174; 44. GiIiberty R. P.: Hemiarthroplasty of the hip using a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1983, 175, 86-92; 45. Schwarz-Lausten G., Vedel P., Nielsen P. M.: Fractures of the femoral neck treated with a bipolar endoprosthesis - Clin. Orthop., 1987, 218, 63-67; 46. Honton J. L.: Les fractures transcervicaIes rcentes du fmur Rev. Chir. Orthop., 1986, 72, 1, 3-51; 47. Langlais F., Aubriot J. H., Yon L, Postel M.: Les prothses cphaliques dans les fractures du col fmoral. Comparaison des complications immdiates des rsultats fonctionnels tardifs des prothses de Moore et des prothses scelles - Rev. Chir. Orthop., 1977, 63, 697-814; 48. Fischer L., Olivier H.: Le cotyle face aux prothses fmorales simples. Symposium. - Rev. Chir. Orthop., 1979, 65, 123-163; 49. Kavanagh B. F., De Witz M. A., llstrup D. M., Stauffer R. N., Coventry N. B.: Charnbey total hip arthroplasty with cement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1496-1503; 50. Schulte K. P., Callaghan J. J., Kelley S. S., Johnoson R. C.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975; 51. Kavanagh B. F., Wallrichs S., Dewitz M., Berry D., Currier B., Ilstrup D., Coventry M. B.: Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Twenty-year results with cement - J. Arthroplasty, 1994, 9, 229-234; 52. McCoy Th., Salvati E. A., Ranawat C. S., Wilson P. D.: One hundred Charnley low-friction arthropalsties. A fifteen-year follow-up - Orthop. CIin. North Am., 1988, 19, 467-476; 53. Brady L. P., McCutchen J. W.: A ten-year follow-up study of 170 Charnley total hip arthroplasties Clin. Orthop., 1986, 211, 51-54; 54. Hozack W. J., Rothman R. H., Booth R. E.: Survivorship analysis of 1041 Charnley hip arthroplasties - J. Arthroplasty, 1990, 5, 41-47; 55. Berry 3. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Materials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998;
201
56. Chandler H. P., Reineck F. I., Wixson R. L., McCarthy J. C.: Total hip arthroplasty in patients younger than 30 years old: five year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1426-1434; 57. Dorr L. D., Cane T. J., Canaty J. P.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in patients 45 years old or younger. A sixteen year follow-up study - J. Arthroplasty, 1990, 9, 453-456; 58. Sullivan P. M., McKenzie Jr., Callaghan J. J., Johnson R. C.: Total hip arthroplasty with cement in patients who are less then 50 years old. A 16 to 22 year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 863-869; 59. Ballard W. T., Callaghan J. J., Sullivan P.M., Johnson R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964; 60. Barrack R. L., Mulroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 385-389; 61. Harris W. T., Maloney W. J. Hybrid total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1989, 249, 21-29 62. Botez P.: lndicaiile artroplastiei totale de old - Simpozion: ,,Probleme ale medicinei recuperatorii in cadrul ,,Zilelor Spitalului de Recuperare lai (1978-1998), lai, 23-28 martie, 1998; 63. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale stade III et IV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai, Romnia, 20-22 oct. 1999; 64. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old Conferina Naional a Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie (SOROT) Trgu Mure, Romnia, 2729 sept. 2000; 65. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: lndicaiie i limitele artroplastiei totale de old Congresul IV (Cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 66. Cornell C. N., Ranawat C. S.: The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in cemented total hip replacement - J. Arthroplasty, 1986, 1, 197-202; 67. Sarmiento A., Ebramzadeh E., Gogan W. J., McKellop H. A.: Total hip arthroplasty with cement. A long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than 50 years - J. Bone Joint Surq., 1990, 72A, 1470-1476; 68. Berry J. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Meterials and Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998; 69. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred consecutive Mller curved-stem total hip replacement arthroplasties - J. Bone Joint Surg., 1986, 64A, 970-982; 70. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called secondgeneration cementing techniques. A fiffeen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 1845-1852; 71. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990 72B, 757-760; 72. Cameron H. U., PiIliar R. M., Macnab I.: The rate of bone ingrowth into porous metal - J. Biomed Mater Res., 1976 10, 295-302; 73. Engh C. A., Bobyn J. D., Glassman A. H.: Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth. Stress-shielding and clinical results - J. Bone Joint Surg., 1987, 69B, 1, 45-55; 74. Pilliar R. M., Cameron H. U., Binnington A. G., Szived J., Macnab I.: Bone ingrowth and stressshielding with porous sufface coated fracture fixation plate - J. Biomed Mater Res, 1979, 13, 799; 75. Tanzer M., Maloney W. J., Jasty M., Harris W. H.: The progresion of femoral cortical osteolysis in association with total hip arthroplasty without cement - J. Bone Joint Surg., 1982, 74A, 404-406; 76. Collier J. P. Mayor M. B., Chae J. C., Dauphinais L A., Suprenant B. S., Suprenant H. P.: Macroscopic and microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated materials - Clin. Othop., 1988, 235, 173-180; 77. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. G.: The uncemented porous-coated anatomical total hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 337-346; 78. Engh C. A., Bobyn J. D.: The influence of stem size and extended of porous-coating on femoral bone resorption after primary cementless hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1988, 231, 7; 79. Huiskes R.: The various stress patterns of press-ft ingrown and cemented femeral stems Clin. Orthop., 1990, 261;
202
Paul Botez
80. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospectve study J. Bone Joint Surg. 1993, 75A, 77-91; 81. Lins R. E., Barnes B. C., Callaghan J. J., Mayer S. D., McCollum D. E.: Evaluation of uncemented total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1993, 297, 163-173; 82. Piston R. W. Eng C.A., De C.P., Suthers K: - Osteonecrosis of the femoral head treated with total hip arthroplsaty without cement J.Bone Joint Surg. 1994, 76A, 202-214; 83. Philips F. M., Pottenger L A., Finn H. A., Vandermolen R. N.: Cementless total hip arthroplasty in patients with steroid-induced avascular necrosis of the hip: a 62-month follow-up study Ciin. Orthop., 1994, 303, 147-154; 84. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58; 85. DAntonio J. A., Capello W. N.: Prothses de hanche a revtement hydroxyapatite: tude multicentrique nord-amricaine (recul 3 5 ans) dans Hydroxyapatite et prothses articulaires (sous Ia direction de Epinette J. A. at Geesink R. G. T.) - Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique, Paris, 1994; 86. Russotti G. P., Coventry M. D., Stauffer R. N.: Cemented total hip aithroplasty with contemporary tecnniques: a five-year minimum follow-up study - CIin. Orthop., 1988, 235, 141-145; 87. Maloney W. J., Harris W. H.: Comparison of a hybrid with an uncemented total hip replacement. A retrospective matched-pair study - J. Bone Joint Surg., 1990, 72A, 1349-1352; 88. DAntonio J. A., Capello W. N., Crothers O. D., Jaffe W. L., MaIley M. T.: Early clinical experience with hydroxyapatite-coated femural implants - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 95-108; 89. Botez P.: lndicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural Conferina Naional (cu participare intemaional) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998; 90. Botez P., Robert Ch.: Dificulti n evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea aseptic a protezelor totale de old - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS 2000, 2, 26-30; 91. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening The 7th International S.O.RO.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct. 1997; 92. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-me Session des Journes Medicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril, 1999; 93. Botez P.: lndicaille i limitele artroplastiei protetice a oldului. Actualiti i controverse - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 2000; 94. Willert H. G.: Endoprothesenverankerung mit oder ohne zement - Z. Orthop., 1993, 131, 601-609; 95. Sedel L., Nizard R. S., Kerboul L.: Alumina-alumina hip replacement in patients younger than 50 years old - Clin. Orthop., 1994, 298, 175-183; 96. Pupparo F., Engh C. A.: Comparison of porous-threaded and smooth-threaded acetabular components of identical design. Two-to four-year results - Clin. Orthop., 1991, 271, 201-206; 97. Kienapfel H., Pitzer W., Griss P.: Three-to five-year results with the cementless Harris-Galante acetabular component used in hybrid total hip arthroplasty - Arch. Orthop. Trauma Surg., 1992, 111, 142-147; 98. Schmalzried I. P., Hams W. H.: The Harris-Galante porous-coated acetabutar component with screw fixation. Radiographic analysis of eighty-three primary hip replacements at a minimum of five years - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 1130-1139; 99. lncavo S. J., Di Facio F. A., Howe J. G.: Cementless hemisferic acetabular components, 2-4 year results - J. Arthroplasty, 1993, 8, 573-580; 100. Helfen M., Malzer U., Peters P.: Zementfrei Pfanne und zementierter Schaft-Konzept einer ,,HybridLsung sowie Ergebnisse einer drei-bis sechsjhrigen klinischen Erfahrung - Z. Orthop., 1993, 131, 578-584; 101. Havelin L. I.: The Norwegian arthroplasty register - European Instructional Course Lectures, EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. Fulfort, F. Koran), 1999, 4, 88-95; 102. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E.: Early failures among 14009 cemented and 1326 uncemented prostheses for primary coxarthrosis. The Norwegian arthroplasty registry 1987-1992 - Acta Orthop. Scand., 1994, 1, 1-6; 103. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E., Engsaeter L. B., Langeland N.: The Norwegian arthroplasty register. A survey of 17.444 hip replacement 1987-1990 - Acta Orthop. Scand., 1993, 64, 245-251;
203
104. Moskal J. T., Shaffrey C. I., Ripley L. P.: Prospective analysis of uncemented and hybrid primary porous-coated anatomic total hip arthroplasties in a community setting - Clin. Orthop., 1994, 304, 139-147; 105. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225; 106. Wixson R. L, Stulberg S. D., Mehlhoff M.: Total hip replacement with cemented, uncemented, and hybrid prostheses. A comparison of clinical and radiographic results at two-to four-years - J. Bone Joint Surg., 1991, 73A, 257-270; 107. Wroblewski B. N., Siney P. D.: Charnley low friction arthroplasty of the hip. Long-term results Clin. Orthop., 1993, 292,191-201; 108. National Institutes of Health: NIH Consensus Development Conference Report - September, 1994 (NIH-Bethesda, 1994);
204
Paul Botez
205
VIII. INDICAIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD DE PRIM INTENIE EXPERIEN PERSONAL 1. Dinamica protezrii articulare a oldului
Studiul prezent analizeaz rezultatele tuturor interveniilor de artroplastie a oldului realizate n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai, de la debut i pn la sfritul anului 2000, cu specificaia c analiza detaliat privete o cazuistic de 496 de artroplastii de old, de toate tipurile, practicate n clinic n perioada 1-01-1994 31-122000, dintre care 438 de cazuri operate reprezint experien personal. Experiena noastr n protezarea articular a oldului se ntinde pe o perioad de 16 ani, mprit n dou intervale distincte: - o perioad iniial, de pionerat, ntins pe parcursul anilor 1984 1993, n care au fost implantate n clinic un numr de 60 de proteze de old, dintre care 46 proteze totale de old cimentate, model Mller-banan i un numr de 14 proteze pariale, monopolare, cervico-cefalice Austin-Moore i Thompson; - o a doua perioad, de consolidare a cunotinelor n domeniu i diversificare a tehnicilor de implantare i a tipurilor de implanturi protetice folosite, n perioada 1994 2000, bazat pe o experien personal de 438 de cazuri operate din 496 de proteze implantate n clinic n intervalul descris. Diversificarea considerabil a indicaiilor n raport cu patologia ntlnit a impus i pentru noi o diversificare important a tipurilor de implanturi utilizate, a tehnicilor chirurgicale practicate, a pregtirii i urmririi postoperatorii a actului operator. Studiul statistic retrospectiv pe care l-am realizat i-a propus o analiz detaliat a unui grup populaional neomogen de 496 de bolnavi operai n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai n perioada 01-01-1994 31-12-2000, crora li s-a implantat o protez de old. Ancheta epidemiologic detaliat a acestui grup populaional neomogen analizat a scos n eviden principalele date utilizate n analiza statistic Studiul realizat pune n eviden o cretere exponenial a numrului de implantri protetice n perioada 1994 1997, urmat de o cretere relativ liniar n perioada 1998 2000 (fig. 115). Vrsta medie a fost de 52 ani, cu limite ntre 21 i 93 ani, iar sexul feminin a reprezentat 58% din implantri de prim intenie, comparativ cu 42% de implantri la brbai. Dinamica tipurilor de proteze implantate n perioada studiat (1994 2000), arat o prevalen important a protezelor totale cimentate (281), urmate de protezele cervicocefalice (100), proteze intermediare bipolare (66), proteze totale necimentate (33) i proteze hibrid (6) (fig. 116). Cele mai comune implanturi utilizate n artroplastia oldului de prim intenie, n perioada 1984-1993 i respectiv 1994-2000 au fost protezele pariale cervico-cefalice i protezele totale cimentate.
206
Paul Botez
126 106 114
74 50 13 13
Figura 115
Dinamica implantrilor protetice de prim intenie n perioada 1994 2000
3% 13%
7%
57% 20%
Figura 116
Dinamica tipurilor de implantri de prim intenie n perioada 1994 2000
ncepnd cu 1976, cnd s-a implantat prima protez parial Thompson, cimentat, ntr-un caz de pseudartroz de col femural la un pacient de 80 de ani (Floare) [1, 2], i continund cu prima protez total cimentat tip Mller-banan implantat, de asemenea, n premier n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai n 1985 (Floare) [3], gama de proteze utilizate s-a diversificat continuu. Diversitatea tipurilor de implant utilizate a fost, totui, n prima perioad (1984-1993), destul de limitat, datorat, n primul rnd, condiiilor dificile de achiziionare a
207
implanturilor protetice, a varietii relativ mici a tipurilor de implanturi existente pe pia i importate i a lipsei cronice de instrumentar adecvat i de cunotine aprofundate de tehnic chirurgical n domeniul protezrii articulare. Diversificarea tipurilor de implanturi utilizate n perioada studiat (1994-2000) s-a realizat rapid, exponenial chiar, n raport direct cu explozia informaional n domeniu, varietatea remarcabil a ofertei pe piaa mondial privind design-urile i biomaterialele utilizate n confecionarea protezelor, precum i n raport cu experiena personal acumulat n domeniu i posibilitile de achiziionare a implanturilor protetice. n prezent folosim majoritatea tipurilor de de implanturi protetice de old acceptate i reputate pe plan mondial, comercializate i n Romnia. Achiziia implanturilor protetice de old s-a fcut, pe ct posibil, cu respectarea unor specificaii tehnice care, teoretic, pot asigura fiabilitate i durabilitate maxim endoprotezrii articulare precum: - preferina noastr pentru oferta de proteze de old ca sistem, cu o gam variat de implanturi cu acelai design (bipolar, cimentat, necimentat, hibrid); avantajul este c opinea pentru un tip de implant sau altul poate fi, n afara planing-ului preoperator, o indicaie intraoperatorie, funcie de aspectul macroscopic, intraoperator al leziunii, sau de unele particulariti anatomice, sau condiii tenhnice dificile sau imprevizibile care pot determina aschimbarea deciziei de implantare a unui tip de protez n favoarea altuia, n cadrul aceluiai tip de protez, n toate cazurile implantarea fcndu-se dup aceeai tehnic operatorie i cu acelai tip de instrumentar; - preferina noastr pentru achiziionarea unor tipuri de proteze cu design uri verificate, de tip clasic, Charnley sau Muller, n diverse variante modernizare i mbuntire, cu fiabilitate i durabilitate probat n timp prin serii importante raportate, cu rata de supravieuire a implantului ndelungat (minimum 8 10 ani maximum 20 28 ani ), confirmate de studii prezentate n puplicaii de reputaie i prestigiu internaional. Ele sunt reprezentate de:protezele totale cimentate cu design tip Muller (fig.117): Taperloc (Biomet), Fille (Biotechni), Axialis (Teknimed), cu design tip Charnley (fig.117): ElitePlus (DePuy), Charnley Ketboull (MKIII, Legend) i cu design specific: Omnifit (Osteonics Stryker), Bicontact (Aesculap), Zweimuller (Vermex), CS Plus (Vermex), Metrimed. Dintre acestea patru tipuri au fost utilizate i n varianta bipolar: Taperloc, Omnifit, Filler, Bicontact. Prinicpalele tipuri de proteye utilizate curent n cazuistica noastrp au fost: protezele cu acoperire proximal a tijei cu hidroxiapatit: Omnifit Omniflex (Osteonisc - Stryker) sau acoperire complet cu hidroxiapatit: Corail (DePuy), Filler (Biotechni) (fig.118) precum i protezele cu acoperire poroas proximal a tijei i fixare n press-fit (fig. 118): Taperloc (Biomet), Bicontact (Aesculap), Zweimuller (Vermex) (fig.119) Achiziionarea sistematic a protezelor de old ca sistem a permis utilizarea, din ce n ce mai frecvent, a indicaiilor tehnice de implantre a unei proteze totale hibrid, n maniera clasic, Harris-Malloney (cotil necimentat, tij femural cimentat) sau hibrid inversat (Willer), folosind tipurile de proteze menionate, care, n majoritate lor, au permis hibridarea componentelor (fig. 120). Trebuie de menionat c mojoritatea tipurilor de proteze de old folosite, urmrite i evaluate la mediu i lung interval prin acest studiu au corespuns standardelor celor mai nalte de calitate, fiabilitate i tehnologie de realizare admise actualmente pe plan mondial, i ne-au oferit deplin satisfacie n experiena noastr. Ocazional n funcie de dotare, au fost utilizate i alte tipuri de imlanturi protetice cimentate cu design specific: Procerati, Muller standard modular, cap 32, Charnley Muller, cap 22-32mm nemodulare, standard i lateralizate (DePuy), Muller standard, nemodular, coad banan.
208
Paul Botez
a)
b)
c)
Figura 117
Diferite design-uri pentru implantul protetic femural a) protez total cimentat - design Muller (Taperloc Biomet) b), c) protez total cimentat design Charnley (Elite DePuy, MKIII)
a)
b)
Figura 118
Proteze totale necimentate cu acoperire de hidroxiapatit a) protez total necimentat acoperit HA proximal (Omnifit-HA-Osteonics-Stryker) c) protez total necimentat acoperit complet HA (Corail-De Puy)
209
a)
b)
Figura 119
Proteze totale necimentate acoperite poros a) protez total necimentat acoperit macroporos (Taperloc-Biomet) c) protez total necimentat acoperit complet microporos (tija) i cotil nurubat (Zweimller)
a)
b)
Figura 120
Protez total hibrid:a) standard b) hibrid inversat
210
Paul Botez
2. Principalele indicaii ale artroplastiei protetice n raport de diagnosticul diagnosticul afeciunii cauzale
Dinamica artroplastiei protetice de prim intenie n funcie de diagnosticul afeciunii cauzale relev o prevalen net a coxartrozei, fie ea primitiv (157 cazuri) sau secundar (121 cazuri) ,urmat la relativ mare distan de patologia traumatic a colului femural, recent (fracturi col femural 39 cazuri), sau sechelar (pseudartroz de col femural 94 cazuri). Alte afeciuni relativ des ntlnite sunt: necroza aseptic de cap femural (stadiul III 36 cazuri) i coxitele reumatismale (36 cazuri) (fig.121 ). Analiza detaliat a cazuisticii n funcie de diagnostic relev o repartiie difereniat a tipurilor de implant folosite n raport cu afeciunea de baz.
7% 8%
7% 34%
19% 25%
Figura 121
Dinamica protezrii oldului n funcie de afeciunea cauzal
2.1. Coxartroza primitiv

Se remarc o prevalen semnificativ a protezei totale de old cimentate n raport cu celelalte tipuri de implanturi folosite (fig.122). Aceast indicaie a fost n raport direct cu aspectul clinic i radiografic al oldului afectat i vrsta pacienilor, majoritatea fiind n decada de vrst 60-70 de ani. n cazul coxartrozei primitive procesul evolutiv distructiv n articulaia oldului nu are o cauz precis, foarte clar definit, debutul afeciunii fiind destul de tardiv spre vrsta a II-a, a III-a, n general dup 60 de ani, cu localizare frecvent bilateral i cu o evoluie, de cele mai multe ori, lent progresiv, cu excepia formelor rapid distructive, care evolueaz rapid, dureros i invalidant (fig. 123).
211
Tocmai particularitile evolutive i epidemiologice ale acestei afeciuni justific zdrobitoarea indicaie de artroplastie cu protez total cimentat.
160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 2

Figura 122
Coxartroz primitiv 157 cazuri Proteze totale cimentate 152 Proteze totale necimentate 2 Proteze totale hibrid 2 Proteze bipolare 1
152
2 Coxartroz primitiv form rapid evolutiv, distructiv (PC 75 ani) indicaie: protez total cimentat
Figura 123
212
Paul Botez
2.2. Coxartroz secundar

Pentru coxartroza secundar exist, de asemenea, o prevalen semnificativ a protezei totale de old cimentate (80 cazuri) dar numrul sensibil crescut de proteze totale necimentate (25 cazuri) i proteze hibrid (15 cazuri) implantate este legat, pe de o parte, de patologia specific, cum este necroza aseptic de cap femural i displazia oldului, mult mai frecvent la adultul tnr, i pe de alt parte, de perfecionare i diversificare n timp a tehnicilor de implantare, de noile achiziii i recomandri n literatura de specialitate i de posibilitatea procurrii, n ultimii ani, a unor implanturi de ultim generaie, foarte performante dar costisitoare (fig. 124).
80 70 60 50 40 30 20 10 0 25 15 3 34 80 Figura 124
Coxartroza secundar 157 cazuri Proteze totale cimentate 80 Proteze bipolare 34 Proteze totale necimentate 25 Proteze totale hibrid 15 Proteze cervico-cefalice 3
n coxartroza secundar exist o mai larg diversitate a paletei de opiuni n ceea ce privete alegerea tipului de implant utilizat. Aceasta deriv n principal din particularitile afeciunilor de baz care au condus n final la coxartroz. Principalele afeciuni ale oldului responsabile de producerea coxartrozei secundare (157 de cazuri) au fost n, statistica noastr: displazia de old (41 cazuri), necroza aseptic a capului femural (100 cazuri), coxartroza post traumatic (10 cazuri), coxartroza post artritic septic (bacilar, stafilococic) (4 cazuri) i altele (osteocondromatoz sinovial 1 caz, sinovit vilonodular 1 caz) (fig.125) Postartritic Altele 4 2 10 Posttraumatic
Displazie 41 old
100
Figura 125
Coxartroza secundar repartiia statistic a principalelor afeciuni cauzale
Artroplastia protetic de old 2.2.1. Coxartroze secundare pe old displazic
213
n cazul coxartrozei secundare pe displazie a oldului a existat frecvent necesitatea opiunii pentru protez hibrid (5 cazuri) (fig. 126) sau necimentat (2 cazuri) (fig. 127), justificate n primul rnd prin vrsta tnr i foarte tnr a acestor pacieni.
Figura 126
Coxartroz secundar pe displazie subluxant (A.A.48 ani) indicaie: protez total hibrid
Figura 127
Coxartroz secundar pe old displazic (I.B. 33 ani)indicaie: protez total necimentat acoperit cu hidroxiapatit
214
Paul Botez
Pe de alt parte, caracteristicile i particularitile morfo-funcionale ale oldului displazic, nu au permis dect rareori opiunile amintite, care impun tehnici de implantare, dificil de realizat i implanturi specifice (cotil necimentat pentru acetabul displazic, tije femurale cu talii i design-uri particulare), foarte costisitoare, dificil de procurat. De aceea pentru 33 din cele 41 de cazuri de displazie a oldului operate (7 de femur, 11 de cotil, 23 mixte) (fig.128), opiunea a fost pentru protez total cimentat de prim intenie (fig. 129), cu sau fr reconstrucia cotilului displazic n timpul interveniei [4].
35 30 25 20 15 10 5 0 2 5 1 33
Figura 128
Displazie de old 41 cazuri Proteze totale cimentate 33; Proteze totale necimentate 2 Proteze totale hibrid 5; Proteze bipolare 1
Figura 129
Coxartroz secundar pe displazie subluxant (D.A. 49ani)indicaie: protez total cimentat
Menionm c pentru a adapta ct mai bine proteza la particularitile morfologice ale fiecrui caz de displazie, n multe situaii au trebuit folosite, implanturi cu talii i caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mic (38mm), implanturi femurale cu talii i design-uri specifice (tij CDH).
215
2.2.2. Coxartroz secundar necrozei aseptice de cap femural

n coxartroza secundar necrozei aseptice de cap femural opiunea pentru un tip de protez sau altul este foarte bine susinut de cazuistica din statistica noastr (fig. 130).
35 30 25 20 15 10 5 0
Figura 130
NACF stadiul III IV Proteze totale cimentate 35 Proteze totale hibrid 6 Proteze bipolare 33 Proteze cervico-cefalice 3 Proteze totale necimentate 23
33 35
23
n cazul necrozei aseptice de cap femural, opiunea pentru un anumit tip de implant a fost n strns corelaie cu o serie de factori, dintre care eseniali au fost [16]: stadiul necrozei operate prin artroplastie, vrsta pacientului, cauza necrozei (dac ea a fost gsit) i potenialul ei evolutiv distructiv, nivelul activitii i al ncrcrii efective a oldului protezat, patologie asociat, nivelul de ateptare i colaborare cu pacientul (dificil la alcoolici), gradul de educaie i nelegere a avantajelor dar i a limitelor artroplastiei protetice i, nu n ultimul rnd, de nivelul dotrii serviciului cu implanturi protetice n momentul practicrii artroplastiei. Pentru necroza aseptic stadiul III (36 cazuri), cu distrucia, fragmentarea i sechestrarea capului femural, dar cu cotil intact, opiunea noastr a fost, n primul rnd, pentru o protez intermediar bipolar (33 cazuri), cu tij cimentat sau necimentat (fig. 131) i, n mod excepional, de protez monopolar, cervico-cefalic (3 cazuri) [3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
216
Paul Botez
Figura 131
NACF std. III cotil intact (C.V. 42 ani) indicaie: protez intermediar bipolar cu tij necimentat
Pentru necroza n stadiul IV (64 de cazuri) i coxartroz secundar prin afectarea bipolar a cotilului i capului femural opiunea a fost, n 35 de cazuri, pentru protez total cimentat i n 23 de cazuri pentru protez total necimentat (fig. 132), vrsta acestor pacieni i nivelul lor de activitate justificnd pe deplin aceast alegere [12]. n alte 6 cazuri opiunea a fost pentru protez total hibrid (fig.133) [8, 9, 11].
a)
b)
Figura 132
NACF std. IV old bilateral, coxartroz secundar bilateral (B.I. 45 ani) indicaie: artroplastie cu protez total necimentat old bilateral (cotil nurubat bilateral, tij ncimentat acoperit poros pe dreapta , tij necimentat acoperit cu hidroxiapatit pe stnga) a)aspect preoperator b) aspect postoperator
217
Figura 133
NACF std. III bilateral (S.V. 55 ani) indicaie: protez hibrid inversat bilateral
2.2.3. Alte etiologii pentru coxartroze secundare

Alte etiologii care au stat la baza indicaiei de artroplastie au impus implantarea unui numr de 16 proteze totale de old, dintre care, 12 totale cimentate i 4 totale hibrid (fig.134)
12 10 8 6 4 2 0 4 12
Figura 134
Alte etiologii 16 cazuri Proteze totale cimentate 12 Proteze totale hibrid 4
a)Coxartroza posttraumatic (10 cazuri), datorate unor fracturi de cotil vicios consolidate sau fracturi de col femural i trohanteriene complicate cu artroz, au beneficiat de implantarea a 6 proteze cimentate i 4 hibrid (fig.135) i necimentate [13].
218
Paul Botez
Figura 135
Coxartroz secundar posttraumatic pe fractur de cotil cu deplasare, vicios consolidat, (MM45ani) indicaie: protez total de old hibrid a), b) fractur de cotil vicios consolidat cu protruzia intra-acetabulaar a capului femural, c), d) aspect radiografic fa, la 5 ani postoperator
219
b)Coxartroze secundare pe artrite de old [14] n 2 cazuri nespecifice (stafilicocie) (fig.136) sau bacilare (2 cazuri) (fig.137), tratate anterior, stabilizate dar vindecate artrozic n momentul interveniei.
Figura 136
Coxartroz secundar, postartrit nespecific de old stabilizat (B.A. 61 ani) indicaie: protez total cimentat
Figura 137
Coxartroz secundar, postartrit bacilar stabilizat (C.M. 63 ani) indicaie: protez total de old cimentat
220
Paul Botez
c)coxartroz secundar dup sinovita vilo-nodular ntr-un caz (fig. 138). d) osteocondromatoza sinovial n alt caz (fig.139)
Figura 138
Sinovit vilonodular, coxartroz secundar (M.V. 65 ani) indicaie: protez total de old cimentat
Figura 139
Osteocondromatoz sinovial de old (L.V. 68 ani) indicaie: protez total de old cimentat a) Aspect radiografic preoperator nainte de sinevectomie b) Aspect radiografic postoperator dup sinevectomie c) Asect radiografic postoperator dup artroplastie total cimentat
221
2.3. Coxitele reumatismale

Au reprezentat o alt categorie de indicaii pentru 36 de cazuri (fig. 140). Este vorba de coxartroza evoluat i invalidant ntlnit n coxitele din poliartrita reumatoid (24 cazuri), spondilita anchilopoetic (10 cazuri) i artrita juvenil (2 cazuri). Pentru 3 din cazurile menionate, artroplastia a fost indicat, nu datorit coxitei invalidante, ci fracturii de col femural pe un os fragilizat, de evoluia afeciunii cronice degenerative.
25
PR
20
15
SA
10
21
10 3
Figura 140
Coxite reumatismale 36 cazuri Proteze totale cimentate 33 Proteze totale necimentate 3
n toate cazurile menionate indicaia a fost, n principal, de protez total cimentat (33 cazuri), att n cazul coxitelor reumatismale evolund n cadrul poliartritei reumatoide, (fig. 84), ct i n cazul coxitelor din spondilita anchilopoetic (fig. 85). Opiunea a fost justificat pe deplin de particularitile osului atins de procesul cronic degenerativ, de tip artritic reumatismal, n care cotilul este dur, scleros, dificil de frezat i preparat pn n osul subcondral, dar, n acelai timp, cu o lam patrulater subire, fragil i un fund al cotilului protruzionat [15].
222
Paul Botez
Aceste particulariti complic actul operator, prin dificulti de abord i luxare a capului femural protruzionat, adesea cvasifuzionat la cotil, i dificulti n prepararea intraoperatorie n vederea cimentrii a canalului femural, dar ndeosebi a cotilului. Dat fiind localizarea i evoluia frecvent bilateral, indicaia a fost de protezare a ambelor olduri, de regul n doi timpi, operatori la minimum trei luni interval (fig.85). Pentru cazurile de artrit juvenil, n scopul de a adapta ct mai bine proteza la morfologia unui old cu o conformaie adesea particular, au trebuit folosite implanturi cu talii i caracteristici speciale: cotil cu talie foarte mic (38mm), implanturi femurale cu talii i design-uri specifice (tij CDH) [9, 15].
2.4. Coxartroze secundare prin patologie traumatic a oldului (fractura i pseudartroza de col femural
Patologia traumatic a oldului a fost reprezentat de fractura colului femural (39 cazuri) i pseudartroza de col femural (94 cazuri). Aceast patologie este apanajul vrstei a III-a, la persoane cu osteoporoz senil, frecvent cu o patologie asociat, cardio-pulmonar, urinar sau digestiv. Pentru aceste cazuri, necesitatea mobilizrii precoce pentru a evita complicaiile ct i starea general precar, cu risc operator major, au impus n 93 de cazuri implantarea unei proteze monopolare cervico-cefalice (fig. 141). Aceasta a fost, de cele mai multe ori, o intervenie de scurt durat, mai puin ocant pentru bolnav, care a permis mobilizarea sa precoce i uurarea nursing-ului [1, 2, 3, 9,13]. Acest tip de implant a fost folosit de 27 ori din cele 39 de cazuri de fracturi recente operate, opiunea fiind n aceste caz, n principal, orientat de vrsta bolnavului (de regul peste 70 de ani), sperana de via estimat i patologia asociat care a impus o atitudine chirurgical ct mai simpl i rapid. Pentru celelalte 12 cazuri de fracturi recente Garden IV de col femural, la persoane relativ tinere, cu o speran de via de peste 10-15 ani i cu o stare general bun, s-a optat pentru implantarea unei proteze intermediare bipolare (8 cazuri) (fig. 142), atunci cnd evaluarea intraoperatorie a articulaiei a evideniat o calitate bun a cartilajului articular cotiloidian [7, 9]. Atunci cnd calitatea cartilajului articular acetabular nu a fost satisfctoare, datorit unui proces artrozic degenerativ, legat de vrst i de procesul de mbtrnire a cartilajului sau n contextul unei coxartroze deja constituite, primitiv sau secundar, adesea pe coxite reumatismale, reputate a fragiliza osul, s-a recurs la proteza total cimentat (4 cazuri) (fig. 143) [2, 9]. Pentru rezolvarea chirurgical a pseudartrozelor de col femural s-a recurs la protez cervico-cefalic n 66 cazuri, protez bipolar n 20 de cazuri, i protez total cimentat n 8 cazuri [3, 9]. Alegerea tipului de protez s-a fcut innd cont de un context clinico-radiografic i de bilan biologic specific fiecrui caz. n acest context indicaia de protez cervico-cefalic a fost cel mai adesea impus de particularitile cazului: bolnav n vrst, cu multiple tare organice, care a suferit n urm cu cteva luni sau un an o fractur de col femural, neglijat iniial (fig.144) sau incorect tratat (gips pelvi-pedios, cism antirotatorie, osteosintez euat), (fig.145) care, n momentul internrii acuz dureri i deficit funcional major al oldului afectat. Pentru aceti bolnavi este vorba de o reintervenie pentru ablaia materialului de osteosintez, (adesea n acelai timp operator), urmat de implantarea protezei, cu
223
toate riscurile per i postoperatorii ce decurg din aceast opiune. Este vorba, deci, de o pseudartroz de col femural pe care bolnavul o tolereaz greu, fiind neadaptat funcional, dar avnd o necesitate imperioas de a se mobiliza. Pentru aceste cazuri o intervenie chirurgical de implantare a unei proteze monopolare s-a dovedit, cel mai adesea, cea mai bun opiune, chiar dac riscurile reinterveniei sunt mari [9].
.
Figura 141
Fractur col femural Garden IV, vrst naintat, tarat (A.E. 79 ani) indicaie: protez monopolar cervico-cefalic
.
Figura 142
Fractur col femural Garden IV, vrst tnr, cotil intact (C.M. 59 ani) indicaie: protez intermediar bipolar
224
Paul Botez
Figura 143
Fractur col femural Garden IV cu afectarea cotilului (P.V. 72 ani) Indicaie: protez total cimentat
Figura 144
Pseudartroz de col femural dup fractur neglijat (B.A. 75 ani) Indicaie: protez cervico-cefalic Moore
225
Figura 145
Pseudartroz de col femural dup osteosintez pentru fractur de col femural, euat (H.Z. 77 ani) indicaie: protez monopolar cervico-cefalic
Pentru muli din aceti bolnavi intervenia nu a mai fost att de simpl i puin ocant ca n cazul unei fracturi recente de col femural, datorit condiiilor locale specifice: ascensiunea marelui trohanter cu retracia prilor moi, greu reductibil intraoperator i risc hemoragic crescut, dificultatea abordrii i extragerii capului femural, captiv, la distan, n cotil i, ndeosebi, datorit osteoporozei marcate, cu fragilizarea metafizei proximale a femurului i dificulti n implantarea protezei. Aceste dificile condiii locale au impus, uneori, opiunea pentru protez cervico-cefalic Moore cu tij lung, de reconstrucie (fig. 146), cerclaj circumferenial metafizar sau implantarea unei proteze Thompson cimentat [9].
Figura 146
Pseudartroz de col femural dup ostosintez euat pe fragilitate metafizar i osteoporoz marcat (M.C. 79 ani) indicaie: protez cervico-cefalic cu tij lung self-locking
226
Paul Botez
Pentru cazurile n care condiiile locale (calitatea osului i a cartilajului cotiloidian, pseudartroz relativ recent fr retracii i demineralizare) i generale (bilan biologic satisfctor, absena unor tare organice majore) au permis, s-a optat pentru protez intermediar biopolar (20 cazuri) cu tij cimentat (fig 147), soluie salutar pentru acest tip de patologie [7]. Pentru 8 pacieni, innd cont de parametrii amintii i, n plus, de evidena unui proces artrozic global al oldului antrenat de, iniial fractur i apoi pseudartroz, indicaia ideal a fost de protez total cimentat (fig. 148, 149) [9].
Figura 147
Pseudartroz de col femural, cotil intact, vrst tnr (B.I. 63 ani) indicaie: protez bipolar
Figura 148
Pseudartroz de col femural dup osteosintez euat, cotil lezat prin protruzia uruburilor, artroz secundar, vrst naintat (J.V. 70 ani- indicaie: protez total cimentat
227
Figura 149
Pseudartroz de col femural cu necroza capului femural i coxartroz secundar (C.M. 64 ani) indicaie: protez total cimentat
De remarcat, c n stabilirea indicaiei privind tipul de implant folosit n fracturile de col femural, comparativ cu pseudartrozele, dincolo de diferenele de abordare, legate de particularitile specifice fiecreia dintre ele, opiunea pentru un tip de implant sau altul, pstrnd proporiile, are practic aceeai pondere n ambele situaii. Aceasta demonstreaz c premisele de la care s-a plecat n raionamentul alegerii uneia sau alteia dintre indicaii au fost corecte, obiective i pe deplin justificate (fig. 150, 151) [5].
Proteze totale cimentate Proteze intermediare bipolare Proteze monopolare cervico-cefalice 66 27 4 8
8 20
Figura 150
Indicaiile tipului de artroplastie n fracturile i pseudartrozele colului femural - 133 cazuri
228
Paul Botez
Ponderea crescut a indicaiei chirurgicale de implantare a unei proteze monopolare cervico-cefalice se explic, att pentru fracturile de col femural ct i pentru pseudartroze prin condiiile specifice impuse de caz, legate n primul rnd de vrsta naintat, multiplele tare organice i osteoporoza marcat [5].
30 25 20 15
70 60 50 40
27
10
30 20
66
5 0
10 0
20 8
Figura 151
Fractura colului femural (39 cazuri) Proteze totale cimentat 4 Proteze bipolare 8 Proteze cervico-cefalice 27 Pseudartroza colului femural (94 cazuri) Proteze totale cimentate 8 Proteze bipolare 20 Proteze cervico-cefalice 66
229
3. Bilateralitatea
n statistica noastr au fost implantate 30 de proteze bilateral (fig. 152, 153), dintre care 11 cazuri de coxartroz esenial, dei incidena morbiditii i a bilateralitii este, n fapt, mult mai mare dect o arat statistica. De asemenea, au fost implantate bilateral 15 proteze, n cazul necrozelor aseptice stadiul III i IV i 4 proteze pentru coxitele bilaterale din spondilita anchilopoetic i poliartrita reumatoid. Opiunea privind tipul de protez implantat a fost n concordan cu afeciunea de baz. Astfel, pentru coxartroza primitiv au fost implantate bilateral proteze totale cimentate, aceeai indicaie fiind valabil i pentru coxitele bilaterale.
4
COXITE
NACF
15 11 COXARTROZ PRIMITIV
Figura 152
Incidena bilateralitii implantrilor n raport cu afeciunea de baz
12 10 8 6 4 2 0
COXARTROZ NACF st. III
NACF st. IV 11 COXITE 10 5
Figura 153
Incidena bilateralitii n raport cu tipul de implant utilizat
n cazul necrozei aseptice de cap femural opiunea a fost influenat de stadiul clinico-radiografic i evolutiv al afeciunii n momentul interveniei: pentru 10 NACF stadiul III s-a recurs la protez bipolar bilateral iar pentru 4 cazuri de NACF stadiul IV, coxartroz secundar la pacieni tineri, s-a practicat artroplastia cu protez total necimentat [5].
230
Paul Botez
4. Complicaii
4.1. Complicaiilor imediate i precoce
Rata coplicaiilor imediate i precoce dup artroplastia oldului sunt reprezentate n figura 154. Luxaie precoce 7 Digestive 20
25 Trombembolie
Urinare 24 Decubit Sepsis superficial Figura 154 25 2
Fractur 8 7 Parez SPE, SPI
Rata complicaiilor imediate i precoce dup artroplastia oldului
Principalele complicaii au fost reprezentate de [16]:
4.1.1. Luxaia precoce

Produs n 7 cazuri, a necesitat reluarea chirurgical imediat n toate cazurile, cu reducerea i reiterarea protezei ntr-un caz de protez cervico-cefalic luxat i reintervenia n cazul a 6 proteze bipolare luxate, cu totalizarea protezelor n toate cazurile, calea de abord fiind aceeai, lateral tip Mller-Gay [17];
4.1.2. Complicaii tromboembolice

Au fost reprezentate n principal de forme, mai mult sau mai puin uoare, de tromboflebit profund i superficial (20 de cazuri) i doar 5 cazuri de microembolii pulmonare, manifeste clinic dar neconfirmate radiologic. De menionat c aceste complicaii au aprut, totui, n contextul unui tratament anticoagulant aplicat sistematic tuturor bolnavilor crora li s-a practicat artroplastia oldului conform unui protocol strict pre, per i postoperator, cu heparine cu molecul mic, sub controlul strict al parametrilor coagulrii [18];
4.1.3. Fractura femurului proximal

S-a produs intraoperator n 8 cazuri, interesnd zona calcar i metafizar superioar a femurului (spiroid sau n lungul diafizei), uneori marele trohanter. Ele s-au produs la ncercarea de implantare a protezei femurale sau, dup implantare, la reducerea protezei i au fost determinate de neadaptarea taliei tijei la mrimea canalului medular, manevre de reducere intempestive i brutale, n contextul unui os fragilizat, osteoporotic i cu retracii musculare i ascensiunea marelui trohanter, ca n cazul pseudartrozelor de col femural la persoane foarte n vrst (fig. 155);
231
Figura 155
Pseudartroz de col femural, osteoporoz i fragilizarea metafizei proximale a femurului, cu ascensiunea marcat a marelui trohanter (P.E. 73 ani) indicaie: artroplastie cu protez cervico-cefalic, dificil tehnic, necesitnd ranfort metafizar prin cerclaj
4.1.4. Complicaii neurologice

Au fost rare, reprezentate n special de pareze de nerv sciatic popliteu extern i intern n 5 cazuri i pareze de nerv crural n 2 cazuri. Toate aceste complicaii au fost pasagere i s-au remis relativ rapid, sub tratament neurotrofic;
4.1.5. Sepsis superficial precoce

A fost semnalat n doar 3 cazuri, urmare a unor hematoame suprafasciate, insuficient drenate sau prin intoleran la materialul de sutur (catgut). Dup tratament antibiotic prelungit, conform antibiogramei i toalet local, n ambele cazuri s-a obinut vindecarea i cicatrizarea plgii operatorii, fr afectarea rezultatului final al artroplastiei;
4.1.6. Complicaii urinare

Au fost semnalate la 25 de bolnavi care au fost, n principal, infecii urinare i tulburri micionale, ndeosebi la pacieni n vrst, prostatici cronici. De menionat dou retenii acute complete de urin, imediat postoperator, care au necesitat sondaj vezical prelungit (10 zile), cu reluarea ulterioar a miciunilor spontane;
4.1.7. Complicaii digestive

Au fost pobservate n 20 de cazuri, care au constat n principal n gastrit hemoragic de stress, tulburri de tranzit, diskinezii biliare
232
Paul Botez
4.1.8. Complicaii de decubit.

Aprute n 24 de cazuri, ndeosebi la pacienii foarte n vrst, cu o stare biologic precar, care, din diverse motive (dureri, absena resurselor fizice), au fost nevoii s rmn imobilizai la pat perioade ndelungate. n statistica noastr nu a fost semnalat nici un caz de deces imediat sau precoce postoperator, legat de actul operator propriu-zis i riscurile mari pe care acest tip de intervenie le presupune. Aceasta, n condiiile n care, o mare parte din intervenii au fost practicate la pacieni n vrst i/sau tarai, n condiii de urmrire i monitorizare de anestezie i terapie intensiv extrem de modeste. De menionat totui c la nceputul experienei noastre n artroplastia oldului, n statistica cazuisticii operate n perioada 1984-1993, s-au semnalat dou decese precoce postoperator prin embolie pulmonar masiv la pacieni obezi i n absena unui tratament anticoagulant preventiv bine condus.
4.2. Complicaii tardive

Rata complicaiilor tardive este reprezentat n figura 156 [16].
Decimentri septice Cotiloidit 5

2 4 Luxaii 6 Decimentri
aseptice
50
Osificri heterotopice
Figura 156
Rata complicaiilor tardive dup artroplastia oldului
Principalele complicaii tardive ntlnite n cazuistica noastr au fost:
4.2.1. Osificri heterotopice

Au fost semnalate n 50 de cazuri (fig. 157) i n condiiile aplicrii sistematice a tratamentului antiinflamator preventiv cu indometacin imediat postoperator. De remarcat c n majoritatea cazurilor aceste osificri aveau doar o expresie radiologic, uneori impresionant, cu coresponden clinic limitat sau chiar absent. Aceast remarc corespunde cu statisticile din literatur unde se afirm c 80% din aceste osificri sunt asimptomatice i doar 4-5% din ele sunt att de jenante funcional nct s determine reintervenia pentru ablaia lor [19];
233
Figura 157
Protez total cimentat (M.V. 64 ani) aspect postoperator imediat i la un an postoperator cu numeroase osificri heterotopice periprotetice
4.1.2. Decimentarea aseptic

Complicaie redutabil, care necesit, de regul, revizia protezei, a fost semnalat n statistica noastr n doar 6 cazuri, dintre care, 4 aparineau serviciului [20]. Dou cazuri au fost proteze totale cimentate tip Mller banan, avnd peste 6-8 ani de la implantare, care fceau parte din prima generaie de proteze implantat n clinic. Alte 2 cazuri au fost reprezentate de o protez bipolar a crei tij decimentat relativ precoce a impus reluarea i revizia cu protez total cimentat (megaprotez) (fig. 158) i o protez total cimentat la un adult tnr (45 ani), decimentat aseptic la 4 ani de la implantare, care a necesitat revizie cu protez total necimentat (fig. 159).
Figura 158
Protez bipolar decimentat aseptic (A.Gh. 72 ani) indicaie: revizie cu protez total cimentat (megaprotez)
234
Paul Botez
Figura 159
Protez total cimentat, decimentat aseptic (C.D. 45 ani) indicaie: revizie cu protez total necimentat
Figura 160
Protez total necimentat, decimentat precoce i luxaie habitual, incoercibil a protezei (O.M. 23 ani) indicaie: revizie cu protez hibrid (cotil cimentat, femur necimentat)
235
Celelalte 2 cazuri de decimentri aseptice semnalate n statistic nu aparineau serviciului i au fost reprezentate de: o protez total necimentat, decimentat aseptic i cu luxaie incoercibil la care s-a realizat revizia cu protez hibrid (cotil cimentat, femur necimentat) (fig. 160) i o protez total cimentat reluat cu protez hibrid i reconstrucie de cotil (gref acetabular, inel de ranfort, cotil de polietilen, cimentat) [21, 22];
4.2.3. Decimentarea septic

Decimentrile septice, cuprin o noiune mai larg de infecie a implantului, reprezint modul IV de eec al unei artroplastii totale de olddescris de Amstutz.
Diagnosticul de decimentare aseptic s-a stabilit n toate cazurile clinic, radiologic i biologic (VSH, (leocogram, fibrinogen, CRP) completat de examenut scintigrafic. Evidenierea i testarea sensibilitii germenului patogen a completat diagnosticul i a condus antibioterapia. Prezentarea evoluiei naturale i posibititilor terapeutice limitate ntr-un caz de complicaie septic a unei proteze de oId sunt evocatoare pentru dramatismul acestei redutabile i nedorite complicatii a chirurgiei protetice: pacienta S.M. 58 ani, cu semne clinice evocatoare (durere, cIdur local, mpstare, congestie Iocal, febr) este diagnosticat cu infecie local tardiv Ia 6 luni dup o artroplastie total de old cu protez Muller cimentat. Antibioterapia indelungat duce Ia remisiunea simptomatotogiei. La 3 Iuni de Ia ntreruperea antibioterapiei revine durerea i apare un orificiu fistutos prin care se elimin puroi n cantitate redus. Examenul bacteriologic evideniaz stafilococ patogen multirezistent Ia antibiotice (posibil flor de spital). S-a practicat ablaia protezei i coaptare trohantero-iliac (tip Girdlestone) (fig.161).
Figura 161
Decimentare septic a unei proteze de prim intenie (S.M. 58 ani) Aspect radiografic preoperator de decimentare septic 6 luni de la artroplastia de prim intenie Aspect radiografic postoperator dup ablaia protezei infectate (old Girdlestone la 3 luni)
236
Paul Botez
4.2.4. Luxaia tardiv i fractura periprotetic

Luxaia tardiv a protezei (3 cazuri) (fig.162) i luxaia cu fractur periprotetic (2 caz) (fig. 163) au necesitat n majoritate acazurilor reluarea chirurgical
Figura 162
Protez bipolar luxat precoce (N.P. 41 ani) revizie cu protez total cimentat
ntr-un alt caz de protez bipolar luxat traumatic la 2 ani postoperator, cu fractur periprotetic asociat, s-a reluat proteza prin ablaia vechii proteze, reducerea i osteosinteza fracturii i revizia cu protez total cimentat. n alte dou cazuri de proteze crvico-cefalice, luxater, provenite din alte servicii, s-a practicat revizie cu protez total cimentat n mbele cazuri [20]
Figura 163
Protez bipolar luxat + fractur periprotetic (B.M. 56 ani) 1 an postoperator - reluare cu protez total cimentat i osteosintez a frac2urii periprotetice prin serclaj
Artroplastia protetic de old 4.2.5. Cotiloidita
237
Cotiloidita dup artroplastie cu proteze cervico-cefalice, implantate n alte servicii, a fost semnalat n 5 cazuri i a necesitat reluare chirurgical i revizie cu protez total cimentat n toate cazurile. De menionat c n toate aceste cazuri a fost vorba de cotiloidite galopante, instalate precoce sau rapid, la 6 luni-1 an postoperator, i s-au datorat exclusiv unei implantri protetice defectuoase att ca indicaie (vrsta pacienilor, afeciunea de baz) (fig.164) ct i ca tehnic (talia protezei necorespunztoare cu mrimea cotilului) (fig. 165) [20];
Figura 164
Cotiloidit galopant pe protez cervico-cefalic implantat greit ca indicaie i vrst a pacientului (P.M. 45 ani)indicaie: revizie cu protez total cimentat
Figura 165
Cotiloidit galopant dup protez cervico-cefalic implantat greit ca tehnic (supradimensionat) i vrst a pacientului (F.C. 60 ani) indicaie: revizie cu protez total cimentat
238
Paul Botez
Bibliografie capitolul VIII

1. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de col femural Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 2. Floare Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul fracturilor transcervicale recente ale femurului Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF Iai, Iai, 7 dec., 1991; 3. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i limitele artroplastiei totale de old Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 4. Petcu I., Botez P., Creu A.: Rconstruction de lactabulum dysplasique au cours des arthroplasties totales de hanche The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology & The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct. 1999; 5. Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 6. Botez P.: Indicaiile artroplastiei totale de old Simpozion: Probleme ale medicinei recuperatorii n cadrul Zilelor Spitalului de Recuperare Iai (1978-1998), Iai, 23-28 martie, 1998; 7. Botez P.: Indicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural Conferina Naional (cu participare internaional) de Reumatologie, Iai, 28-30 mai, 1998; 8. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive de tte fmorale, stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct. 1999; 9. Botez P.: Indicaiile i limitele artroplastiei protetice a oldului. Actualiti i controverse Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 2000; 10. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994; 11. Floare L., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; 12. Botez P.: Indicaiile protezei totale necimentate de old Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; 13. Floare Gh., Botez P., Creu A.: Expeirena noastr n tratamentul fracturilor trohanteriene Congresul Romno-Italian de Ortopedie i Traumatologie, Braov, 6-7 oct., 1994; 14. Botez P., Creu A.: Problemes de diagnostic et traitement de losteoarthrite tuberculeuse de la hanche 7e Congres de lAOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000; 15. Botez P.: Particularitile artroplastiei totale de old n coxitele reumatismale Conferina Naional (cu participare internaional) de Reumatologie, Iai, 28-30 mai, 1998; 16. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 17. Botez P.: Ci de abord ale oldului Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 18. Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia oldului consens i controverse Rev. Clinica, Iai, 2000, vol. V, 3, 25-27; 19. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred consecutive Mller curved-stem total hip replacement arthroplasties J. Bone Joint Surg., 1986, 64A, 970-982; 20. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old Conferina Naional a Socitii Romne de Ortopedie i Traumatologie (S.O.R.O.T.) Trgu Mure, Romnia, 27-29 sept. 2000; 21. Botez P., Robert Ch.: Dificulti n evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea aseptic a protezelor totale de old Rev. Ortop. Traumat. ASORIS, 2000, 2, 26-30; 22. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct., 1997;
239
IX. CONCLUZII I ANEXE

Artroplastia protetic cimentat a oldului s-a dovedit a fi un uria pas nainte n tratamentul distruciilor articulare severe de la nivelul oldului. Totui, n ciuda naturii revoluionare a acestui procedeu i a succesului pe care l-a reputat pretutindeni n lume, rezultatele sale globale las loc pentru o continu perfecionare. Aplicarea pe scar larg a acestui procedeu chirurgical a contribuit considerabil la alinarea suferinei unui mare numr de bolnavi i faptul c este att de rspndit actualmente ca indicaie i confer privilegiul unei tehnici sigure, de succes, n continu perfecionare. n ciuda numeroaselor studii publicate n lume, n ultimii 40 de ani, eforturile de mbuntire a durabilitii artroplastiei totale cimentate continu, deoarece se poate afirma c succesul protezei totale la pacienii n vrst nu poate fi extrapolat n totalitate i la pacienii tineri unde artroplastia total de old nu a demonstrat o durabilitate suficient unei activiti cotidiene normale. De aceea, pe lng perfecionarea tehnicilor de cimentare s-au fcut eforturi considerabile n ultimii 15-20 de ani n dezvoltarea altor metode de fixare a componentelor protetice, n sensul, ndeosebi, a fixrii biologice. Probabil c n viitor, tehnicile de artroplastie total cimentat i necimentat vor fi realizate n paralel, de o manier complementar, n sperana c, pe ansamblu, ele vor conduce la rezultate performante ale artroplastiilor protetice de old. Studiul aprofundat al cunotinelor privind endoprotezarea articular a oldului reflectate de nr impresionant de studii i publicaii, aprute n literatura de specialitate n ultimii 40 de ani privind acest subiect, precum i experiena personal ne permite emiterea unei serii de concluzii generale privind endoprotezarea oldului, cu referire special la dou domenii amplu prezentate n aceast lucrare: - indicaiile, contraindicaiile, avantajele i dezavantajele, precum i limitele diverselor tipuri de artroplastii protetice ale oldului; - modalitile de evaluare, clinice i radiografice i metodologia de cercetare statistic i interpretare a rezultatelor n chirurgia protetic a oldului. Totodat experiena noastr n domeniu, concretizat n aproape 1.000 de intervenii chirurgicale de protezare articular, ndeosebi pe old, realizate n ultimii 10 ani ne-au condus la emiterea unor concluzii personale privind artroplastia protetic a oldului, cu referire special la: - principalele indicaii, contraindicaii i limite ale diverselor tipuri de artroplastie protetic a oldului, stabilite n raport cu cazuistica operat i analiza rezultatelor clinico-radiografice la mediu interval; - metodologia de evaluare, studiu i analiz critic tiinific a rezultatelor dup artroplastia oldului; - propuneri privind modaliti tiinifice de nregistrare, raportare, centralizare i prelucrare a datelor privind pacienii i implanturile;
240
Paul Botez
1.1. Concluzii generale privind indicaiile i limitele artroplastiei protetice de old

1. Artroplastia unipolar cu protez cervico-cefalic, larg indicat la nceputurile artroplastiei moderne, i-a restrns n prezent aria indicaiilor datorit, n principal, fenomenelor de degradare cotiloidian pe care le favorizeaz precoce. Indicaiile principale sunt fracturile i pseudartrozele de col femural, la persoane foarte n vrst; 2. Alegerea ntre indicaia de osteosintez a fracturii de col femural i protez monopolar este o problem disputat i controversat: osteosinteza trebuie tentat sistematic la tineri, fiind discutabil la pacieni peste 70 de ani, unde rezultatele protezei pot fi net superioare; 3. Avantajele protezei cervico-cefalice de prim intenie constau n simplitatea actului operator, posibilitatea mobilizrii precoce cu prevenirea complicaiilor asociate imobilizrii prelungite i evitarea reinterveniei dup osteosintez euat; 4. Dezavantajele sunt legate de degradarea cotiloidian precoce (cotiloidit) cu perioad de supravieuire limitat a protezei (3-5 ani) i risc de reluare i revizie a protezei; 5. Proteza bipolar intermediar are o fiabilitate net superioar unei proteze monopolare cervico-cefalic, i egal cu a unei proteze totale. Ea ntrzie degradarea cotiloidian i o face asimptomatic pentru o lung perioad, dar nu o suprim; 6. Uzura cotiloidian pe proteza intermediar este, cel mai adesea, nedureroas i lent, n timp ce, decimentarea cotilului protetic din proteza total este simptomatic i necesit revizie; 7. Stabilitatea rezultatelor este mai mare n timp dect cea pentru protezele totale, dei rata complicaiilor femurale este aceeai pentru protezele intermediare bipolare ca i pentru protezele totale; 8. Vrsta tnr favorizeaz rezultatele clinice la interval scurt i mediu, dei, degradarea cotiloidian este cu att mai important cu ct subiectul este mai tnr i reculul mai important; 9. Totalizarea protezei intermediare este posibil datorit construciei sale modulare, cu un col protetic care permite aceasta fr risc de luxaie; 10. Avantajele protezei bipolare sunt legate de scurtarea perioadei de anestezie i a actului operator, cu pierderi sangvine minime i risc de complicaii redus; 11. Dezavantajele sunt date de existena unui contact permanent metal-cartilaj, care atrage scderea precoce a proteoglicanilor, cu deteriorarea suprafeelor articulare i tulburri degenerative progresive; 12. Viitorul acestor proteze este legat de ameliorare longevitii prin design-ul tijei i un col protetic care s permit totalizarea fr risc de luxaie; 13. Protezele intermediare bipolare au indicaii largi n necroza aseptic de cap femural stadiul III, cotil intact, la adultul tnr i n fracturile i pseudartrozele de col femural, indiferent de vrst; 14. Majoritatea rezultatelor pe termen lung, comunicate i publicate pe serii importante de proteze totale de old, au evideniat un succes important pe planul dispariiei durerilor i mbuntirii funcionalitii articulare a oldului operat, la mediu i lung interval, cu o rat a supravieuirii protezei de 80-99% la peste 20 de ani de la implantare;
1. Concluzii privind artroplastia protetic de old
241
15. Cele mai frecvente cauze ale eecului pe termen lung pentru proteza total de old au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptic i uzura suprafeelor; 16. Rata decimentrii acetabulare i femurale variaz, funcie de caracteristicile i performanele protezelor analizate, de diferenele n tehnicile chirurgicale de implantare i de diferenele de grup populaional; 17. Factorii care influeneaz durabilitatea unei proteze totale cimentate sunt: factori care in de bolnav (vrst, nivel de activitate, greutate i sex) i factori care in de design-ul protetic i tehnica de cimentare; 18. Factori de risc reputai pentru protezele totale cimentate sunt: vrsta tnr i nivelul crescut de activitate, obezitatea i diagnosticul iniial (afeciunea cauzal); 19. Cel mai rezervat prognostic este n cazul pacienilor sub 30 de ani cu necroz aseptic de cap femural i n raport direct cu tehnica cimentrii i design-ul protetic cu suprafee de susinere metal-polietilen. Supravieuirea protezei la 20 de ani este de 96% n poliartrita reumatoid i 51% n necroza aseptic de cap femural; 20. Decimentarea aseptic a componentei acetabulare, observat radiologic, este mai frecvent dect decimentarea componentei femurale, la pacieni de toate vrstele, i pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate; 21. Design-ul protetic al capului femural influeneaz rata decimentrii: un cap protetic cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu un nivel crescut de decimentare, n raport cu diametrele intermediare (26, 28mm) sau mici (22mm); 22. Durabilitatea componentei femurale cimentate este direct influenat de design-ul protetic i tehnica de cimentare; 23. Rezultatele protezelor totale necimentate privesc o perioad de urmrire mai scurt, iar pentru protezele implantate la tineri, seriile comunicate privesc mai ales rezultatele n raport cu afeciunea de baz; 24. Rezultatele clinice i radiologice, la scurt i mediu interval, sunt foarte ncurajatoare pentru protezele necimentate, comparabile cu cele mai bune serii cimentate din literatur; 25. Nu exist diferene clinice i radiologice ntre protezele cu acelai design, dar apar diferene atunci cnd protezele au modaliti de fixare diferit: poros sau hidroxiapatit; 26. Principalele probleme ridicate de aceste tipuri de proteze sunt: dureri persistente la nivelul coapsei, migrarea piesei cotiloidiene, nfundarea proximal a tijei femurale i nivel crescut de uzur a polietilenei; 27. Ameliorarea longevitii protezelor cimentate i a calitii fixrii pentru cele necimentate ofer perspective ncurajatoare pentru pacienii tineri i activi i justific artroplastia hibrid; 28. Dei utilizarea cimentului pentru fixarea tijei femurale la subieci tineri, activi, sub 50 de ani, este controversat, protezele hibrid ofer actualmente o alternativ prudent ntre cele dou filozofii de implantare; 29. Principalele argumente clinice n opiunea pentru artroplastia hibrid sunt: - rata crescut a eecurilor n cimentarea componentelor acetabulare, chiar i n condiiile tehnicilor moderne de cimentare; - rat deosebit de succes pe statistici prognostice intermediare privind componentele acetabulare necimentate de ultim generaie; - implanturile femurale necimentate de prim generaie au generat grave probleme (decimentare, stress-shielding, dureri n coaps) care nu apar, sau apar mult mai trziu, la implanturile cimentate de ultim generaie;
242
Paul Botez
1.2. Concluzii privind metodologia de cercetare statistic a rezultatelor i a metodelor de evaluare n chirurgia protetic a oldului:
1. Metodologia de analiz statistic este singura modalitate de a obine rspunsuri clare n studiile clinice retrospective sau prospective. Aprecierea eficienei materialelor studiate se realizeaz comparnd metodele de evaluare clinic i radiologic i prin analiz statistic, prognostic i retrospectiv, privind implanturile; 2. Analiza critic i evaluarea obiectiv a rezultatelor dup artroplastia oldului se poate realiza doar prin urmrirea sistematic, anual, a tuturor cazurilor operate, cu o consemnare strict, clinico-radiografic n fie de evaluare, stocate ntr-o baz de date informatizat; 3. Consemnrile n foile de observaie standardizate trebuiesc completate n regim prospectiv, folosind un sistem de cotaie bazat pe criterii simple, uor de neles, i completat de ctre bolnav i analizate facil, cu mijloace informatice; 4. Clinic, trebuie pui n discuie trei parametri: durerea, funcia i mobilitatea, cu accent pe primele dou, deoarece mobilitatea este, uneori, un parametru pejorativ; 5. Radiologic, trebuie stabilite criteriile unice de evaluare pentru concepte precum: decimentare, non-fixare, old cu risc. Aceste criterii trebuie s fie diferite pentru protezele cimentate i necimentate; 6. Indiferent de tipul de protez, cimentat sau necimentat, pentru a putea compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de evaluare propuse sau prin corelaia mai multor scoruri unanim acceptate; 7. Orice rezultat la mediu i lung interval trebuie justificat printr-un tabel de supravieuire i o curb actuarial de supravieuire, sprijinite, nu numai pe eecul reprezentat de ablaia protezei, dar i pe rezultatul funcional al acesteia; 8. Aprecierea subiectiv a pacientului este un parametru obligatoriu de luat n discuie, folosind unul din sistemele de cotaie consacrate, privind durerea i rezultatul funcional; 9. Rezultatele diferite, uneori contradictorii, ale seriilor raportate arat necesitatea unor studii multicentrice prospective, randomizate, pe serii importante, analizate de un organism unic, central, abilitat i calificat n acest gen de analize, obiectiv i independent, gen registru unic de protezare; 10. Studiile randomizate n chirurgia protetic a oldului sunt rare, dificil de condus, necesit un numr foarte mare de pacieni i rezultate raportate la intervale mari de timp. Studiile randomizate n dublu-orb sunt imposibile; 11. Studiile retrospective de tip registru unic de artroplastie evideniaz eecurile sau rezultatele inferioare ale unor tipuri de implanturi i tehnici de cimentare ntr-un interval relativ scurt de timp, de aproximativ 3 ani, dar nu sunt niciodat la fel de performante precum studiile prospective sau randomizate;
243
1.3. Concluziile n legtur cu experiena personal n chirurgia protetic a oldului

1. evaluarea statistic a rezultatelor s-a realizat printr-un studiu clinic retrospectiv punctual, la un recul dat (3-5 ani), n care au fost evaluate rezultatele la cel mai mare interval de urmrire, disponibil pentru majoritatea pacienilo, pe un grup populaional neomogen de 496 de proteze de old implantate ntr-un interval de 7 ani; 2. Obiectivele studiului statistic au constat n identificarea factorilor de risc incriminai n apariia rezultatelor slabe n chirurgia protetic de prim intenie, precum i n definirea eecului, tradus prin revizia protezei; 3. Principalii factori de risc sunt legai de: pacient, implant i tehnic chirurgical i au fost analizai prin estimarea parametrilor evolutivi pentru toate tipurile de implanturi folosite i artroplastii protetice realizate, funcie de: vrst, sex, diagnostic iniial, tip de implant i tehnic de fixare; 4. Informaiile privind pacienii i interveniile chirurgicale efectuate au fost stocate ntr-o baz de date propriei, realizat prin punerea la punct a unui soft de evaluare i urmrire a oldului protezat (fie de evaluare pre, per i postoperatorii), de concepie original, propriu serviciului; 5. Adoptarea acestei metodologii moderne a permis o anchet epidemiologic riguroas, precis i complet a seriei studiate, avnd drept consecin, creterea eficienei actului chirurgical i mbuntirea indicaiilor n alegerea tipului de implant i a tehnicii operatorii cele mai eficiente; 6. Protezele cervico-cefalice i pstreaz, n opinia noastr, indicaiile precise i bine selectate, n fracturi i pseudartroze de col femural, la persoane n vrst, la care osteosinteza nu este indicat, i la care o atitudine conservatoare, nechirurgical ar antrena o cretere exponenial a riscului de complicaii i a mortalitii; 7. n statistica noastr, att pe planul complicaiilor i al mortalitii per i postoperatorie imediate, ct i al supravieuirii protezelor, rezultatele au fost bune, stabile i durabile, dup un interval de 3-5 ani de la implantare, n peste 80% din cazuri; 8. Protezele intermediare bipolare i-au dovedit eficiena i fiabilitatea, avnd, n opinia noastr, un loc de elecie n tratamentul chirurgical al NACF stadiul III, adult tnr, cotil intact, i n fracturile i pseudartrozele de col femural, indiferent de vrst, la care starea biologic o permite i sperana de via depete 10 ani; 9. Rezultatele acestui tip de proteze au fost n raport direct cu indicaia corect, calitatea implantului i tehnica operatorie, fiind, n statistica noastr, bune i foarte bune, cu o rat de supravieuire a implantului i lipsa complicaiilor reputate pentru acest tip de protez, de 85-90% dup un interval de 3-5 ani de la implantare; 10. Protezele totale necimentate, acoperite poros sau cu hidroxiapatit, sau protezele totale hibrid, au indicaii precise n coxartrozele secundare pe NACF i displaziile de old, la persoane tinere, active, cu capital osos de bun calitate. Rezultatele la scurt i mediu interval au fost excelente n 95% din cazuri, att pe plan funcional ct i pe cel al suprimrii durerii; 11. Inconvenientele reputate ale acestor implanturi (dureri persistente la coaps, osteoliz periprotetic, migrarea componentelor protetice) nu au fost semnalate n statistica noastr; 12. Protezele totale cimentate au avut indicaiile cele mai largi, att ca patologie ct i ca vrst a pacienilor, varietate a design-urilor protetice, tipuri de cimenturi i tipuri de cimentare;
244
Paul Botez
13. Au fost folosite cvasitotalitatea design-urilor i generailor de implanturi protetice cunoscute i acceptate pe plan mondial, precum i tehnici de cimentare de prim i a doua generaie; 14. Rezultatele la scurt i mediu interval, dup o urmrire de 3-5 ani au fost bune i foarte bune (79-85% din cazuri), cu o rat sczut a complicaiilor grave i fr nici un caz de mortalitate per i postoperatorie imediat; 15. Rezultatele nesatisfctoare i complicaiile tardive, reprezentate de decimentarea aseptic a protezelor, au fost n corelaie direct cu unul sau mai muli din urmtorii factori: vrsta tnr la care s-a practicat implantarea, diagnosticul iniial, design protetic neperformant i tehnic de cimentare de prim generaie;
245
1.4. Concluzii finale privind indicaiile artroplastiei protetice de old

Ca un corolar al indicaiilor n artroplastia protetic a oldului se poate afirma c: 1. n stabilirea indicaiei de artroplastie protetic, ndeosebi la pacieni tineri, nu trebuie pierdute din vedere sau minimalizate limitele acestui procedeu chirurgical i riscurile de complicaii i eecuri pe care le poate antrena; 2. Deoarece un old protezat nu egaleaz niciodat calitile unui old normal, artroplastia protetic trebuie recomandat cu extrem pruden, ndeosebi la tineri; 3. Indicaia de artroplastie trebuie s fie ghidat de gravitatea sindromului clinic i nu de aspectul radiologic; 4. Pentru categoria bolnavilor tineri, opiunea pentru o atitudine chirurgical conservatoare (osteotomie), opus unei atitudini chirurgicale radicale (artroplastie protetic), este, probabil, o atitudine corect, i trebuie ntotdeauna pus n discuie; 5. Pentru prezent dar mai ales pentru viitor, crearea unui Fiier sau Registru Naional de Artroplastie, dup modelul celor deja consacrate (registrul suedez i norvegian), sau n curs de constituire (european), la care s se afilieze i Registrul Romn de Artroplastie, a devenit o necesitate obiectiv i mperioas. Acest registru, cu un sistem simplu de nregistrare i raportare fidel a datelor privind pacienii i implanturile: ar putea demonstra rezultatele inferioare ale unor tipuri de implanturi i cimenturi, n chiar primii ani de la impunerea sa la scar naional; ar asigura centralizarea informaiilor privind politica spitalelor n materie de achiziie a implanturilor; ar stabili condiiile tehnice de realizare a implanturilor prrecum i tehnicile chirurgicale utilizate; ar furniza informaii privind comportamentul diferitelor mrci de proteze i tehnici de cimentare precum i monitorizarea i controlul utilizrii unui numr, mereu n cretere, de design-uri protetice i tipuri de cimenturi propuse; ar permite uniformizarea protocoalelor i a mijloacelor de prevenie a complicaiilor, n special tromboembolice i septice.
246
Paul Botez
2. Anexe
2.1. Fie de evaluare i urmrire a artroplastiei protetice de old - Scoruri funcionale internaionale
TABEL 1 COTAIA POSTEL - MERLE DAUBIGNE (PMA)
DURERE
MOBILITATE AMPLITUDINE / FLEXIE
MERS / STABILITATE
Nici una
90o
Normal sau nelimitat Limitat, chioptat dac este prelungit; Baston (crj canadian) pentru distane mari; Fr instabilitate. Baston (crj canadian) pentru distane medii i mici; chioptat evident; Uoar instabilitate. Baston (crj canadian) permanent; Instabilitate major. Dou bastoane (crje canadiene) Dou crje axilare
Rar i uoar
80o 70o
L a m e r s d u p
30min. 1 or
70o 50o
10min. 20min. nainte de 10min. Imediat
50o 30o
< 30o 1 dac exist atitudine vicioas n FL / RE 2 dac exist atitudine vicioas n ABD / ADD / RI
2 1
Permanent, chiar n poziie aezat sau culcat
Imposibil
Artroplastia protetic de old TABEL 2 COTAIA (HIP SCORE) W. H. HARRIS
247
EVALUAREA FUNCIEI OLDULUI nume pacient
FORMULAR B data examinrii ___ ____ ____ nume examinator _______________
_____________
prenume _____________
[ ] Prima examinare postoperatorie Interval de evaluare: [ ] Data examen preop. __ __ __ 1an[ ] 2ani[ ] 3ani[ ] 4ani[ ] 5ani[ ]
3 1 Durere 44 Absent ..... 40 Uoar .. 30 Mic.... 20 Moderat... 10 Marcat... 0 Invalidant. 2 Funcia (mers) 11 a. chioptat 8 Absent.. 5 Uor.. 0 Moderat... 0 Sever Incapabil s mearg 11 b. Ajutor la mers 7 Nici unul... 5 Baston, distane mari 4 Baston, tot timpul 2 O crj... 0 Dou bastoane. 0 Dou crje. Incapabil s 11 mearg.. 8 c. Distana parcurs 2 Nelimitat. 2 Distane mari. 0 Distane medii.. Doar n cas. Pat i scaun.... [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Activiti a. Urcat/cobort scri Normal.. Normal... Orice metod.... Imposibil.... b. nclat osete/pantofi Cu uurin... Cu dificultate. Imposibil.... c. Stat pe scaun Orice scaun 1or.... Scaun nalt, or Incapabil s stea pe orice scaun , or.. d. Transportul public Capabil s-l foloseasc. 5 4 2 1 1 4 2 0 4 2 [] [] [] [] [] [] [] [] [] Mobilitate a. Flexie (normal 140o).. b. Abducie (normal 40o). c. Adducie (normal 40o) d. Rotaie extern (normal 40o) e. Rotaie intern (normal 40o). TOTAL GRADE _ _ _ _ _ _
[] [] [] [] [] [] [] []
Incapabil s-l foloseasc 0 Absena diformitii 4 necesit urmtoarele 4 4 criterii de mai jos.. o a. Adducie fix < 10 b. Rotaie intern fix (n extensie) < 10o c. Determin o inegalitate mai mic de 3,2cm d. Flexie fix < 30o Dac sunt mai puin dect 4 din 0 criterii..
TOTAL GRADE 6 PUNCTE 210-300 5 4 160-210 3 100-160 2 1 60-100.. 30-60 0-30 Scor cumulativ 1. Durere (44) 2. Funcie (33) 3. Activiti (13). 4. Absena Diformitii (4). 5. Mobilitate (6) total puncte (100)
[] [] [] [] [] []
248
Paul Botez TABEL 3 SCOR GLOBAL PRIN NIVEL DE EVALUARE N COTAIA CIFRAT PMA
DURERE + MOBILITATE + FUNCIE = 18 (maximum) Excelent Foarte bun Bun (fr: D, M, F = 4) Relativ bun (dac: D, M, F = 4) Mediocru Nesatisfctor 18 17 5 16 13 14 15 9 12
<9
TABEL 4 SCOR GLOBAL PRIN ADIIE DE PUNCTE N COTAIA CIFRAT HARRIS
Foarte bun Bun Destul de bun Relativ bun Nesatisfctor
90 100 puncte 80 89 puncte 70 79 puncte 60 69 puncte
< 60 puncte
249
TABEL 5 FI DE EVALUARE CLINIC (AAOS, HIP SOCIETY i SICOT)

Fr Importan DURERE Momentul apariiei
Uoar, fr consecine asupra activitii curente/munc Moderat, cu modificarea activitii cotidiene/munc Sever, limitnd toate activitile Niciodat La nceperea mersului i primii pai Dup 30 min. de mers Permanent n timpul mersului Permanent chiar i n repaus Sport, munc grea Munc sedentar sau activ Casnic Pensionar, activ (1km pe zi) Pensionar, sedentar (sub 1km pe zi) Pat, fotoliu 100%, 75%, 50%, 25%, 0%
NIVEL DE Ocupaie ACTIVITATE MUNC Posibilitate
FUNCIE
EXAMEN
Uor Cu dificultate nclat Cu mare dificultate desclat Imposibil Normal Ajutat de balustrad Urcatul/ Treapt cu treapt Cobortul Mers napoi scrilor Imposibil Ridicatul de pe Fr ajutorul membrelor superioare Cu ajutorul membrelor superioare scaun Imposibil fr ajutor extern Fr ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min., n cas, imposibil Mers Cu ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min., n cas, imposibil Felul ajutorului: nici unul, o crj canadian, o crj Axilar, dou crje canadiene, dou crje Axilare, cadru Fr, uoar, moderat, sever chioptare Limitarea flexiei: dreapta, stnga flexie maxim: dreapta, Mobilitate stnga abducie-adducie: dreapta, stnga roteie externintern: dreapta, stnga Trendelenburg Pozitiv, negativ, imposibil de testat Pozitiv, negativ, imposibil de testat Duchne
Inegalitate membre inferioare
Fr, < 1cm, 1 2cm, > 2cm
250
Paul Botez INDICI DE CALITATE A VIEII (APRECIEREA
TABEL 6
PACIENTULUI)
a. SCAR VIZUAL ANALOGIC (EVA)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALE (AIMS)

I
Capacitate de deplasare 1. Avei nevoie de ajutorul cuiva pentru a v deplasa n afara locuine? 2. Rmnei n fotoliu sau culcat() aproape ntreaga zi? RSPUNS
II
Mers 3. ntmpinai dificulti la mersul pe o distan de mai multe sute de metri, sau pentru a urca mai multe etaje? 4. ntmpinai dificulti la mersul pe o distan de 100m sau pentru a urca un etaj ? Micri ale minii i degetelor 5. Suntei capabil() s v ncheiai nasturii de la mbrcminte ? 6. Suntei capabil() s facei un nod?
III
IV
Sarcini menajere 7. Putei s v facei menajul (curenie, mncare) fr ajutorul cuiva ? 8. Putei s v pregtii mncarea fr ajutorul cuiva ? Activiti cotidiene 9. Avei nevoie de ajutorul cuiva pentru a face o baie sau un du ? 10. Avei nevoie de ajutorul cuiva pentru a v mbrca ? Activiti sociale 11. V-ai vizitat prietenii sau rudele ? 12. Ai primit vizita prietenilor sau rudelor ? Dureri articulare 13. Avei dureri articulare mari ? 14. Cum v apreciai durerile dumneavoastr articulare ? Anxietate, tensiune nervoas 15. V simii relaxat() i destins() ? 16. V simii calm() i senin() ? Moralul 17. Avei moralul sczut ? 18. V simii att de deprimat() nct nimic nu v poate ridica moralul ? Rspunsuri de ales: I, II, III, VI: zilnic; aproape zilnic; n anumite zile; rar; niciodat; IV, V, VIII, IX: ntotdeauna; foarte des; uneori; aproape niciodat; niciodat; VII: puternice; medii; uoare; aproape de loc; de loc;
VI
VII
VIII
IX
251
2.2. Fie de evaluare i urmrire a artroplastiei protetice de old proprii servicului (7 volete)
FORMULAR I FIA DE URMRIRE A PROTEZEI TOTALE DE OLD (PREOPERATOR)
IDENTIFICAREA PACIENTULUI
Serviciu Nume .. Prenume .. Greutatea Sex: M . F .. Activitatea : - important - mijlocie - uoar .. Nr. dosar Data naterii ... Localitatea . Talia ... Partea operat: Dreapta Stnga Profesia: - activ .. - sedentar . - pensionar
STARE CLINIC - PREOPERATORIE

Nr. interveniei (Ia, IIa, IIIa) . Etiologie : Coxartroz esenial (primitiv) Coxit Necroz . Subluxaie sau luxaie de old .. Reluarea protezei .. din serviciu . din alt serviciu Altele
EVALUAREA FUNCIONAL A OLDULUI

COD DURERE MOBILITATE MERS 6 5 4 3 2 1
Handicap asociat ce influeneaz rezultatul: - old controlateral handicapat . - Alt handicap articular . - Protez total controlateral ... - Alte handicapuri . COMENTARII
252
Paul Botez
FORMULAR I A FI PREOPERATORIE ( I )
A. DATE PERSONALE I ETIOLOGIA PROTEZEI
Serviciu . Nr. dosar ... Nume Prenume ... Data naterii . Sex: M F Chirurg Partea operat: dreapta.. stnga . Nr. interveniei pe old: 1. old virgin .. 2. old operat o dat ... 3. old operat de dou ori ...
Diagnostic etiologic principal: . 1. Coxartroz esenial (primitiv) 2. Coxartroz secundar a. b. c. d. Coxite inflamatorii Artroz posttraumatic . Necroz aseptic ... Displazie a oldului (subluxant, luxant) 3. a. cotil . cap femural . ambele
Fracturi ale extremitii superioare femurale: recente: b. col femural trohanteriene . col femural ... trohanteriene
Vechi:
4.
Altele ..
Diagnostic secundar .. COMENTARII:
253
FORMULAR I B FIA PREOPERATORIE ( II )

STAREA CLINIC PREOPERATORIE
Serviciu Partea operat .. Nr. dosar . Nr. interveniei pe old ... Profilul clinic al pacientului Vrsta .. Greutate .. Talie Activitate: 1. 2. 3. 4. munc grea, sport . munc sedentar .. pensionar (fr profesie activ) ... fotoliu, pat ...
Probleme medicale concomitente: 1. insuficien cardiac . 2. insuficien respiratorie 3. arterit .. 4. insuficien venoas cronic 5. probleme neurologice .. 6. diabet 7. tumori ... 8. corticoterapie 9. altele . Starea oldului controlateral: 1. neoperat, neinvalidant .. 2. neoperat, invalidant . 3. P.T. neinvalidant 4. P.T. invalidant 5. alte intervenii neinvalidante 6. alte intervenii invalidante Alte leziuni articulare: 1. fr alte leziuni . 2. Atingere uni sau poliarticular fr rsunet important . 3. Atingere uni sau poliarticular invalidant (PR, Spondilit, etc.) COMENTARII:
254
Paul Botez
FORMULAR I C FIA PREOPERATORIE ( III )

EVALUAREA FUNCIONAL A OLDULUI DE OPERAT
Durere TOTAL Mobilitate . Mers ..
COD
6 5 4 3 2 1 0
DUREREA
Fr. Rar i uoar, activitate normal. Activitate fizic redus, Mers or. Mers 20 min. max. Mers 10 min. max. Foarte puternic. Vie i permanent, Mers imposibil.
MOBILITATEA MERSUL
Flexie 90 i mai mult. Flexie 75 - 85. Flexie 55 - 70. Flexie 35 - 50. Flexie 30. Flexie mai mic de 30 + atitudine vicioas. Flexie blocat, Atitudine vicioas important. Normal, nelimitat, stabilitate perfect. chioptare uoar Stabilitate baston. chioptare, instabilitate, crj, baston permanent. Instabilitate, chioptare puternic, baston n permanen. Instabilitate marcat, dou crje uneori baston permanent Sprijin monopodal imposibil, dou crje. Ortostatism imposibil. Sprijin imposibil.
Sprijin monopodal: 1. stabil 2. instabil . 3. imposibil . Inegalitile membrelor Antecedente chirurgicale: 1. niciunul .. 2. bute sau osteotomie .. 3. protez cervico-cefalic simpl femural .. 4. artroplastie cu cup 5. protez total (tip, cauza relurii) .. 6. altele (precizat care) ... Antecedente septice: 1. niciunul 2. cunoscut (care, germenul) ... 3. ndoielnice (germen necunoscut) COMENTARII:
Artroplastia protetic de old FORMULAR II A FIA DE URMRIRE A PROTEZEI TOTALE DE OLD PER I POSTOPERATOR
A. INTERVENIA
Numele chirurgului . Data interveniei . Cale de abord: - extern (Mller - Gay, Hardinge) - postero - extern (Gibsson, Moore) . - anterioar (Hueter) .. - trohanterotomie (da, nu) .. COTIL Talie . Fixare: - cimentat ... - necimentat (nurubat) . Tip: - polietilen . - metal . - aluminiu (ceramic) .. Ciment: - normal ... - cu antibiotice . - altele .. Prepararea cotilului: - contact biologic - reconstrucie autogref . - reconstrucie allogref . - inel de ntrire .. Reluare : a. fr ciment, reluat cu ciment . b. cu ciment, reluat cu ciment Ciment: - normal .. - cu antibiotice - altele Prepararea femurului: - contact biologic . - reconstrucie autogref .. - reconstrucie allogref ... - fractur + osteosintez Reluare: a. fr ciment, reluat cu ciment ... b. cu ciment, reluat cu ciment FEMUR Talia capului Fixare: - ciment ... - fr Tip protez: - inox ... - CoCr . - zirconium . - Al2O3 (ceramic) ..
255
Prelevare: - peroperatorie . postoperatorie (drenaj) ..
256
Paul Botez
FORMULAR II B FIA DE URMRIRE A PROTEZEI TOTALE DE OLD

B. EVALUARE CLINIC I Rx N PRIMELE 3 LUNI POSTOPERATOR
a. CLINIC 1. Antibioterapie: fr .. de acoperire 48 - 72 ore . de principiu .. de necesitate . 2. Anticoagulante: fr .. heparin cu molecul joas heparin altele . 3. Traciune - extensie (nr. zile) 4. Data relurii mersului (n zile de la data interveniei) .. 5. Complicaii: Da . Nu . a. luxaie: izolat iterativ . b. sepsis precoce c. hematom: superficial .. profund .... d. reluare precoce (tip intervenie, germen)... e. tromboembolice: flebit izolat flebit complicat . embolie pulmonar altele . f. neurologice locale: paralizie sciatic troncular . paralizie sciatic plexic (ntindere) . paralizie crural . altele (SPE, SPI) g. alte complicaii generale: cardio - respiratorii urinare .. digestive neurologice centrale ... de decubit . altele . h. deces postoperator (nr. zile operaie - deces) b. RADIOLOGIE POSTOPERATORIE Poziia cotilului - bun . Poziia femurului: - bun . - satisfctoare - satisfctoare - mediocr .. - mediocr .. - rea - rea . COMENTARII:
Artroplastia protetic de old FORMULAR II C
257
FIA DE URMRIRE A PROTEZEI TOTALE A OLDULUI POSTOPERATOR TARDIV I LA DISTAN

C. EVOLUIA CLINIC I Rx PESTE 3 LUNI I LA DISTAN
Serviciu Parte operat: Dr Stg .. Recul postoperator: - 3 luni - 1 an .. - peste 1 an . Nr. dosar .. Nr. interveniei Data revizuirii . Data interveniei . CLINIC a. Evoluia funcional a oldului operat COD 6 5 DURERE MOBILITATE MERS
b. Sprijin monopodal: stabil .. instabil imposibil c. Inegaliti de membre (n cm.) .. d. Handicapuri asociate: 1. oldul controlateral . 2. protez controlateral . 3. alte leziuni articulare 4. alt handicap . e. Complicaii tardive ale oldului operat: 1. sepsis tardiv: fr . sigur ... ndoielnic 2. luxaie tardiv: fr . izolat iterativ .. f. Reintervenie (0 - 1 an i peste): fr . schimbare protez total schimbare cotil schimbare femur . probleme trohanteriene .. altele ... g. Deces la distan (nr. de ani) .. h. Pierdut din vedere: da .. nu . necunoscut i. Traumatisme anexe .
258
Paul Botez
RADIOLOGIC Radiografie
Cotil
- fr lizereu . - apariia lizereului .. - lisereu neschimbat . - lisereu evolutiv . - mobilizare . - geode . - fractura cotilului osos ... - uzura cotilului .. - osificri periarticulare .. Scintigrafie nefcut .. negativ .. fixare cotil .. fixare femur bipolar ..
Femur
- fr lizereu .. - apariia lizereului - lisereu neschimbat .. - lisereu evolutiv - mobilizare - geode ... - fractura materialului - fractura femurului osos ... - osificri periarticulare
RELUARE PREVZUT: cotil . femur . ambele ... AVIZUL PACIENTULUI foarte satisfcut .. mulumit . dezamgit DATA CONSULTAIEI URMTOARE .. COMENTARII:
259
3. Lucrri publicate i comunicate de autor n domeniul artroplastiei protetice de old

3.1. Lucrrilor tiinifice n domeniu - publicate
1. Botez P., Robert Ch.: Dificulti n evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea aseptic a protezelor totale de old Rev. Ortop. Traumat. ASORIS, 2000, 2, 26-30; 2. P. Botez, Anca Isloi, Irina Ursu; Tehnica autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului Rev. ANALECTA BIT (Clinica), Tom 1(1), vol.1, nr. 1, ian.-martie 2002. 3. P. Botez, Fl. Munteanu: Aspecte biomecanice ale cartilajului articular Journal of POLITEHNICA University Timioara (Proceedings of the X-th Conference on Mechanical Vibrations with International Participation), Transactions on Mechanical Engineering Tom 47(61), Supplement, pp. 7-14, Timioara, 23-24 mai 2002. 4. P. Botez, Fl. Munteanu: Biocompatibilitatea mecanic Journal of POLITEHNICA University Timioara (Proceedings of the X-th Conference on Mechanical Vibrations with International Participation), Transactions on Mechanical Engineering Tom 47(61), Supplement, pp. 15-20, Timioara, 23-24 mai 2002. 5. P. Botez; Metode clinice i radiologice de evaluare in chirurgia protetic a oldului Rev. de Ortopedie Traumatologie, Bucureti 2002, vol. 12, nr.2-3, pp. 91-101. 6. P. Botez, Fl. Munteanu, A. Cartaleanu: Biologia decimentrii endoprotezelor articulare - Al III -lea Simpozion Naional de Biomateriale (cu participare internaional) 13-14 XII 2002. Volum de articole, pp.78-82. Ed. Printech Bucureti. 7. P. Botez, A. Cartaleanu, FL Munteanu: Biocompatibilitatea elementelor protetice articulare Al III -lea Simpozion Naional de Biomateriale (cu participare internaional, 13-14 XII 2002, Volum de articole, pp. 71-77, Ed. Printech, Bucureti. 8. P. Botez, Tratamentul chirurgical modern prin artroplastie protetic n artrozele marilor articulaii Supliment la Rev. Med. Chir, vol. 107, nr4, 2003. 9. P. Botez, Tratamentul ortopedico-chirurgical i medicamentos complex n osteoporoz i complicaiile ei - Supliment la Rev. Med. Chir, vol. 107,nr.4, 2003.
3.2. Lucrrilor tiinifice n domeniu - comunicate

a. Autor
1. Botez P.: Ci de abord ale oldului Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 2. Botez P.: Indicaiile protezei totale necimentate de old Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; 3. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3 oct., 1997; 4. Botez P.: Indicaiile artroplastiei totale de old Simpozion: Probleme ale medicinei recuperatorii n cadrul Zilelor Spitalului de Recuperare Iai (1978-1998), Iai, 23-28 martie, 1998; 5. Botez P.: Particularitile artroplastiei totale de old n coxitele reumatismale Conferina Naional (cu participare internaional) de Reumatologie, Iai, 28-30 mai, 1998; 6. Botez P.: Indicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural Conferina Naional (cu participare internaional) de Reumatologie, Iai, 28-30 mai, 1998; 7. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip arthroplasty XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 8. Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 9. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive de tte fmorale, stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct. 1999;
260
Paul Botez
10. Botez P., Creu A.: Problemes de diagnostic et traitement de losteoarthrite tuberculeuse de la hanche 7e Congres de lAOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000; 11. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old Conferina Naional a Socitii Romne de Ortopedie i Traumatologie (S.O.R.O.T.) Trgu Mure, Romnia, 27-29 sept. 2000; 12. Botez P.: Indicaiile i limitele artroplastiei protetice a oldului. Actualiti i controverse Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 2000; 13. P. Botez, Fl. Munteanu, Brndua Diaconi, Alina Zahariuc: Implicaii biomecanice n endoprotezarea oldului - New research trends in material science ARM 2, Constana, 24 26 septembrie 2001. 14. P.Botez, Aurora Creu, I. Petcu, Adriana Niescu, D. Ciupilan, Cl. Zar, A.Cartaleanu: Dificultile artroplastiei protetice la adultul tnr cu displazie de old - Al IX lea Congres Naional SOROT, Craiova, 9 12 octombrie 2001; 15. P.Botez, Aurora Cretu, I. Petcu, Adriana Niescu, D. Ciupilan, A.Cartaleanu, C.Zara: La e prothse intermediaire bipolaire de hanche exprience du service - 8 Congres de LAOLF Bucureti, 12-16 mai 2002. 16. - P. Botez, Aurora Cretu, I. Petcu, Adriana Niescu, D. Ciupilan, C. Zara, A. Cartaleanu, Gh. Floares: Analyse critique de dscellements des prothses totales de hanche implantes dans notre srvice les drniers 17 ans 8e Congres de LAOLF Bucureti, 12-16 mai 2002. 17. P. Botez, Adriana Niescu: Tratamentul actual al pseudartrozei de col femural (referat) Reuniunea anual ATOM, Suceava, 30-31.V. 2002. 18. P.Botez: Biocompatibilitatea implanturilor protetice Zilele academiei Ieene- 16-21.09.2002; 19. P. Botez: Tratamentul chirurgical modern prin artroplastie protetic n artrozele marilor articulaii (conferin)- Zilele Spitalului Clinic de Recuperare, Iai, 27-29.03.2003; 20. P. Botez: Proteza total hibrid Soluie ideal sau compromis? Al 10lea Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie, Arad, 24 26.09.2003; 21. P. Botez, Aurora Creu, A. Cartaleanu, Adriana Niescu, Cl. Zara: Proteza intermediar bipolar la pacientul tnr argumente pro i contra Al 10lea Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie, Arad, 24 26.09.2003; 22. P. Botez, Aurora Creu, I. Petcu, Adriana Niescu, A. Cartaleanu, Cl. Zara, Ghe. Floare: Analiza critic a rezultatelor artroplastiei totale de old pentru coxartroz experiena Clinicii de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare Iai Al 10lea Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie, Arad, 24 26.09.2003; 23. P. Botez, Tratamentul chiurugical modern n artrozle marilor articulaii - Conferin la Simpozionul Boala artrozic o abordare terapeutic modern i complex, Iai 9.X.2003; 24. P. Botez, Tratamentul chirurgical modern al osteoporozei i complicaiilor sale Conferin la simpozion MSD satelit cursului Bolile osoase endocrino-metabolice Iai, 30.X.2003; 25. P. Botez, Tratamentul ortopedico-chirurgical n afeciuni metabolice osoase care fragilizeaz rezistena osului (osteoporoza i altele) (Curs)- Curs postuniversitar Bolile osoase endoctinometabolice (Modul IV ), Iai, 31.X.2003; 26. P. Botez, Tratamentul chirurgical n bolile reumatismale la bolnavul vrstnic (Curs) Curs postuniversitar Calitatea vieii vrstnicului cu afeciuni musculo scheletale, Iai 26.XI.2003; 27. P. Botez, Tratamentul chirurgical modern prin artroplastie protetic n artrozele evoluate ale marilor articulaii Comunicare la Zilelel Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, 25-29. Noiembrie 2003
b. Coautor
1. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic de cap femural i implicaiile terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, 6 nov., 1989; 2. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n tratamentul conservator al coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 1989; 3. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10; 4. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de col femural Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 5. Floare Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul fracturilor transcervicale recente ale femurului Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF Iai, Iai, 7 dec., 1991
261
6. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994; 7. Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului Consftuirea naional ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995; 8. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i limitele artroplastiei totale de old Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 9. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; 10. Petcu I., Botez P., Creu A.: Rconstruction de lactabulum dysplasique au cours des arthroplasties totales de hanche The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology & The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct. 1999; 11. Fl. Munteanu, P. Botez, Alina Zahariuc, Brndua Diaconi: Testarea tribologic a biomaterialelor utilizate pentru implanturile protetice de old - New research trends in material science ARM 2, Constana, 24 26 septembrie 2001. 12. Fl. Munteanu, P. Botez, Alina Zahariuc, Anca Ciliac: Biocompatibilitatea mecanic a biomaterialelor utilizate pentru endoprotezele de old - New research trends in material science ARM 2, Constana, 24 26 septembrie 2001. 13. Aurora Creu, P. Botez, A. Cartaleanu, Adriana Niescu, Ghe. Floare: Influiena design-ului asupra longevitii protezei totale de old Al 10lea Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie, Arad, 24 26.09.2003
I SBN 973 - 9327 - 82 - 6
9 789739 327824

Artoplastie de Paul Botez

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Artoplastie de Paul Botez

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

B I T

ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD

ARTROPLASTIA PROTETIC DE OLD

EDITURA BIT Iai 2003

Bucureti, 9 februarie 2004. Prof. Dr. Dinu M. Antonescu

Autorul Iai, noiembrie, 2003

Artroplastia protetic de old

II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETIC DE OLD ........................... 29

III. TEHNICA ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD ........................... 53

IV. INDICAIILE ARTROPLASTIEI PROTETICE DE OLD ...................... 91

V. CHIRURGIA DE REVIZIE N PROTEZA TOTAL DE OLD............... 125

Artroplastia protetic de old

IX. CONCLUZII I ANEXE ................................................................... 239

Artroplastia protetic de old

Artroplastia protetic de old

2. Istoricul artroplastiei protetice de old

Artroplastia protetic de old

Artroplastia protetic de old

2.2. Dezvoltarea istoric i hemiartroplastia protetic de old

2.3. Dezvoltare istoric i perspective n protezarea total a oldului

Artroplastia protetic de old

2.3.1. Componenta femural

2.3.2. Suprafee articulare

Artroplastia protetic de old

2.3.3. Sisteme de fixare

Artroplastia protetic de old

3. Biomateriale utilizate n confecionarea endoprotezelor articulare de old

Tabelul 1 Principalele biomateriale folosite n design-ul componentelor protetice [3]

3.1. Biomateriale femural

Artroplastia protetic de old

3.2. Biomateriale acetabular

4. Biomecanica articulaiei normale i protezate

4.1. Cinematica articular a oldului neprotezat

Artroplastia protetic de old

4.2. Statica articular a oldului neprotezat

4.3. Dinamica articular a oldului neprotezat

Artroplastia protetic de old

4.4. Dinamica articular a oldului protezat

Axul anatomic Axul mecanic

Artroplastia protetic de old

Artroplastia protetic de old

Artroplastia protetic de old

II. TIPURI DE ARTROPLASTIE PROTETIC DE OLD 1. Proteza parial a oldului (hemiartroplastie)

1.1. Proteza monopolar (cervico-cefalic)

1.1.2. Avantaje i dezavantaje

Artroplastia protetic de old

1.2. Proteza bipolar (intermediar)

Nucleu (insert) de polietilen Cap exterior (cupa blindat)

1.2.2. Biomecanica protezei bipolare

Artroplastia protetic de old

1.2.3. Avantajele protezei intermediare bipolare

1.2.4. Dezavantajele protezei intermediare bipolare

1.2.5. Indicaiile protezei intermediare bipolare

Artroplastia protetic de old

2. Protezarea total de old

Artroplastia protetic de old

2.2. Componenta femural n cadrul protezei totale de old ca sistem

Artroplastia protetic de old

2.3. Componenta acetabular n cadrul protezei totale de old ca sistem

Artroplastia protetic de old

2.4. Modularitatea protezei de old i complicaiile ei

2.4.1. Dezasamblarea cap-col

2.4.2. Coroziunea cap-col