Vous êtes sur la page 1sur 44

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HEMATOLOGIA

DOCENTE: DRA. MARIA COOPER ESTUDIANTES: CLEMENT RODRIGUEZ ENRIQUE DE LA CRUZ MIO JESICA DAVILA BRIONES JONATHAN DE LA CRUZ RUIZ LENIN DIAZ VASQUEZ ELFI DEL PILAR FALLAQUE RUIZ CARLOS GASTELO CASTAEDA FABRICIO HINOSTROZA RUIZ ALEX HORNA DIAZ CARLOS

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

LAMBAYEQUE, ENERO DEL 2013

HISTORIA CLINICA

OBJETIVO: Determinar la importancia de la realizacin de pruebas obligatorias para certificar la calidad de la sangre Conocer los diferentes tipos de donante Conocer la principal indicacin para la transfucin de sangre total.

I.

TRANSFUCIONES DE SANGRE

Una transfusin de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Una transfusin de sangre puede salvar la vida del paciente, de ah la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura y garantizar que se utilice como corresponde. Es el trasplante de rganos ms frecuentemente realizado y uno de los ms antiguos.
MEDICINA HUMANA - UNPRG 2

HEMATOLOGIA II. DONACIN DE SANGRE

TRANSFUSIONES

Es el proceso por el cual se extrae una bolsa de 450 ml de sangre que equivale a menos del 10% de la cantidad total de sangre que el cuerpo tiene, sta cantidad es recuperada con el consumo de lquidos. El tiempo aproximado para llevar a cabo la donacin es de 20 a 30 minutos y es muy importante hacerlo ya que la sangre no se puede fabricar de forma artificial porque la nica fuente de produccin es el ser humano. III. TIPOS DE DONANTE

De acuerdo al tipo de sangre tenemos: El sistema ABO Los antgenos A y B se heredan como dominantes mendelianas, y las personas se dividen en cuatro grandes tipos de sangre sobre esta base. Tipo A los individuos tienen el antgeno A, tipo B tienen la B, tipo AB tienen ambos, y tipo O tienen ninguno. Los antgenos A y B son los oligosacridos complejos que difieren en su terminal de azcar. Gen H codifica para una fucosa transferasa que aade una fucosa terminal, formando el antgeno H que est usualmente presente en individuos de todos los tipos de sangre . Los individuos que son de tipo A tambin expresar una transferasa que cataliza segunda colocacin de un terminal de N-acetilgalactosamina en el antgeno H, mientras que los individuos que son de tipo B expresa una transferasa que coloca una galactosa terminal. Las personas que son de tipo AB tienen ambos transferasas. Los individuos que son de tipo O no tienen, el antgeno H persiste. Los anticuerpos contra aglutingenos glbulos rojos son

llamados aglutininas. Antgenos muy similar a A y B son comunes en las bacterias intestinales y posiblemente en alimentos a los que estn expuestos los individuos recin nacidos. Por lo tanto, los bebs rpidamente desarrollan anticuerpos contra los antgenos no presentes en sus propias celdas. Por lo tanto, los individuos tipo A desarrollar anticuerpos anti-B, los individuos tipo B se desarrollan anticuerpos anti-A, Tipo individuos O desarrollar los dos, y los individuos de tipo AB ninguno . Cuando el plasma de un individuo de tipo A se

MEDICINA HUMANA - UNPRG

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

mezcla con las clulas de tipo B rojos, los anticuerpos anti-B provocan que las clulas B de tipo rojo a agruparse (aglutinarse). Tipo de sangre ABO se realiza mediante la mezcla de las clulas rojas de la sangre de un individuo con antisueros que contienen las diversas aglutininas en un portaobjetos y viendo si se produce aglutinacin. Las personas con sangre del tipo AB son "receptores universales" porque no tienen aglutininas circulantes y se puede dar sangre de cualquier tipo sin el desarrollo de una reaccin a la transfusin por incompatibilidad ABO. Los individuos tipo O son "donantes universales" porque carecen de los antgenos A y B, y el grupo sanguneo O se puede dar a cualquier persona sin que se produzca una reaccin a la transfusin por incompatibilidad ABO. Esto no significa, sin embargo, que la sangre nunca debe ser transfundida sin ser transversal emparejado excepto en las emergencias ms extremas, ya que la posibilidad de reacciones o sensibilizacin debido a incompatibilidades en sistemas distintos de los sistemas ABO siempre existe. El grupo Rh Aparte de los antgenos del sistema ABO, las del sistema Rh son de la mayor importancia clnica. El factor Rh, llamada as por el mono rhesus porque fue estudiada por primera vez con la sangre de este animal, es un sistema compuesto principalmente de los C, D, E y antgenos, aunque en realidad contiene muchos ms. A diferencia de los antgenos ABO, el sistema no se ha detectado en tejidos distintos de las clulas rojas. D es con mucho el componente ms antignico, y el trmino Rh positivo, ya que se utiliza generalmente significa que la persona ha aglutingeno D. La protena D no est glicosilada, y su funcin es desconocida. El individuo Rh negativo no tiene antgeno D y forma la aglutinina anti-D cuando se inyecta con D de clulas positivas. A diferencia de los anticuerpos del sistema ABO, anticuerpos anti-D no desarrollan sin la exposicin de un individuo negativo a D-D-positivas las clulas rojas por transfusin o entrada de sangre fetal a la circulacin materna. Sin embargo, D-negativas que han recibido una transfusin de sangre Dpositiva (incluso aos antes) puede tener notables ttulos de anti-D y por lo tanto pueden desarrollar reacciones transfusionales cuando transfundida de nuevo con D-positivo sangre
MEDICINA HUMANA - UNPRG 4

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

IV.

REQUISITOS QUE SE DEBEN TENER PARA DONAR

La sangre obtenida de una donacin debe ser sometida a un conjunto de exmenes considerados imprescindibles, que certifican su calidad y determinan su empleo en la terapia transfusional. Estos incluyen pruebas aceptadas internacionalmente con carcter absoluto y pruebas de carcter nacional determinadas por las condiciones epidemiolgicas del pas de que se trate. Entre las primeras se encuentran el Tipaje de grupo sanguneo ABO y Rh D y las pruebas para investigar infecciones por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC). Las pruebas para la deteccin de infeccin por los virus linfotrpicos humanos de clulas T (HTLV- I/II) y el Tripanosoma cruzi se realizan en reas geogrficas endmicas de estas infecciones como Japn y Amrica del Sur, respectivamente.4 Los exmenes de laboratorio imprescindibles establecidos para todas las donaciones son: 1. Grupo sanguneo del sistema ABO: Tipaje celular y srico (contratipaje). 2. Tipaje del antgeno D del sistema Rh 3. Variante D dbil. 4. Prueba de anticuerpos irregulares contra antgenos eritrocitarios.
5. Pesquisa de enfermedades trasmisibles: sfilis, hepatitis B, hepatitis C,

VIH-I y VIH-II. TIPIFICACIN ABO Y Rh Grupo sanguneo ABO Toda donacin destinada al uso alognico debe ser evaluada para el sistema ABO, y no se deben usar registros previos de los resultados ABO del donante para rotular una unidad de sangre. Los registros previos deben ser comparados con los resultados de las pruebas actuales y resolver las discrepancias si
MEDICINA HUMANA - UNPRG 5

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

existieran antes de que las unidades sean rotuladas. Las pruebas para tipificacin ABO incluyen: 4 Pruebas que usan anti-A y anti-B para determinar la presencia y ausencia de estos antgenos en la superficie de los eritrocitos, denominadas pruebas directas o eritrocitarias. El uso de eritrocitos A1 y B para detectar anti-A y anti-B en el suero del donante, denominada prueba inversa o srica. Ambas pruebas se complementan y su realizacin es de obligatorio cumplimiento. Algunos reactivos para tipificar el grupo ABO de los eritrocitos se preparan a partir de mezclas de sueros de individuos que han sido estimulados con sustancias de grupo sanguneo A o B para producir altos ttulos de anticuerpos. Otros reactivos de tipificacin ABO son anticuerpos monoclonales, procedentes de lneas celulares de cultivo. Ambos tipos de reactivos aglutinan la mayor parte de los eritrocitos antgeno-positivos por contacto directo, aun sin centrifugacin. Las pruebas pueden realizarse en lminas portaobjetos o en tubos. El anti-A y el anti-B en el suero de la mayora de los donantes, suelen ser demasiado dbiles para aglutinar los eritrocitos sin centrifugacin, de modo que las pruebas con suero deben ser efectuadas mediante tcnicas en tubo o micro placas, no en lminas portaobjetos.4 Rh D dbil La transfusin de sangre con expresin dbil del antgeno D a receptores Rh D negativo, ha sido proscrita hace mucho tiempo, por la posibilidad de que estos eritrocitos puedan ocasionar una respuesta inmune contra el antgeno D. Este evento es, al parecer, del antgeno D son sustancialmente menos inmunognicas que la forma D positiva normal. Ms importante que la
MEDICINA HUMANA - UNPRG 6

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

inmunogenicidad potencial de los eritrocitos D dbil es la posibilidad de que estas clulas experimenten destruccin acelerada si se les transfunde a un receptor con anti-D circulante. Basado en todo lo anterior, se ha decidido que en toda donacin D negativa se deben buscar antgenos D dbil por medio de la prueba de antiglobulina.4 PESQUISA DE ANTICUERPOS La sangre de donantes con antecedentes de transfusiones o embarazos, debe ser evaluada para detectar anticuerpos irregulares contra antgenos eritrocitarios. Se examina el suero o el plasma de donantes frente a muestras individuales o frente a una mezcla de eritrocitos testigos de fenotipos conocidos. Las clulas testigos seleccionadas deben expresar, como mnimo, los siguientes antgenos: D, C, E, e, c, K, k, Fya, Jka, Jkb, Lea, Leb, M, N, S, s y P1.

Los mtodos empleados deben ser los que demuestran anticuerpos sricos clnicamente significativos, en particular la prueba en solucin salina y la de anti globulina indirecta. El plasma de donantes con anticuerpos irregulares contra antgenos eritrocitarios no se emplear con fines transfusionales.4 SFILIS La sfilis es causada por la espiroqueta Treponema pallidum y se trasmite por contacto sexual. La fase de espiroquetemia es breve y los microorganismos sobreviven nicamente a 4 0C algunos das; de modo que, si bien es posible la transmisin por transfusin, ocurre muy rara vez. La transmisin de la sfilis por transfusin sangunea no se evita si se somete la sangre del donante a pruebas serolgicas estndares para la sfilis, porque la seroconversin ocurre mucho despus de la fase de espiroquetemia.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Las pruebas serolgicas para la sfilis se exigen como indicador de alto riesgo que hace ms probable la transmisin de otros microorganismos. La prueba serolgica para la sfilis ms utilizada detecta anticuerpos denominados reaginas, dirigidos contra la cardiolipina, antgeno ampliamente distribuido. Es habitual el desarrollo de anticuerpos anticardiolipinas en individuos que han tenido una infeccin sifiltica no tratada, pero tambin pueden desarrollarse de forma transitoria, en pacientes despus de una infeccin con distintas bacterias, virus o posterior a procederes de inmunizacin. A veces aparecen anticuerpos anticardiolipinas persistentes en pacientes con trastornos autoinmunes. Antes de notificar a un donante los resultados de la prueba, es recomendable realizar otras tcnicas, para ver si presenta anticuerpos especficos contra el treponema.

HEPATITIS B Y C La hepatitis es la inflamacin del hgado que puede ser causada por agentes txicos e infecciosos, entre los infecciosos se incluyen los virus de las hepatitis A, B, C, D y E, as como el citomegalovirus y el virus de Epstein- Barr, entre otros. Los agentes infecciosos que persisten en la circulacin sangunea de individuos asintomticos, que se encuentran suficientemente sanos como para ser donantes de sangre, constituyen una amenaza para los receptores de sangre. La mayora de los individuos que adquieren una infeccin por los virus de la hepatitis B o C, tienen una infeccin subclnica sin sntomas obvios ni evidencia fsica de la enfermedad. Los marcadores virolgicos empleados en la pesquisa de donantes son: 1) Hepatitis por virus B: a) Antgeno de superficie HB (AgsHB): es el primer marcador serolgico que aparece en la infeccin por el VHB, de 2 a 6 semanas despus de la infeccin. La sangre de individuos AgsHB positivo puede infectar a otros.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Un individuo con Ag HB positivo puede tener una infeccin viral aguda o ser un portador crnico. El ensayo inmunoenzimtico (ELISA) es la prueba de eleccin para la deteccin de AgsHB en donantes. Esta tcnica emplea un soporte slido revestido con un antisuero contra el antgeno apropiado. El elemento indicador es el mismo anticuerpo marcado con una enzima cuya presencia se detecta por el cambio de color en el sustrato. Si la muestra contiene el antgeno, se unir al anticuerpo de fase slida y a su vez ser ligado por un anticuerpo contra el AgsHB con enzima. Al aadir el sustrato correspondiente, se producir una reaccin con cambio de color que puede leerse de forma automatizada. Las pruebas de ELISA son altamente sensibles, por lo que son tiles como examen de seleccin, pero pueden dar reacciones falsas positivas. Si la prueba inicial es positiva, se debe repetir el estudio de la muestra por duplicado. En caso de que una o ambas pruebas den resultados positivos, se describe la muestra como repetidamente reactiva, y la unidad y todos sus componentes deben ser descartados. No se exigen pruebas confirmatorias para adoptar esta conducta. Esta situacin se notificar al donante y se orientar hacia una consulta especializada donde se esclarecer su situacin con otros estudios (pruebas de neutralizacin, antiHBc y anti HBe).4 2) Hepatitis por virus C: a. Anti-VHC: se ha detectado en el 80 al 90 % de las muestras de pacientes con diagnstico inicial de hepatitis no A-no B, ya sea adquirida por transfusin sangunea o de manera extra hospitalaria. El mtodo para su determinacin es el ELISA. Se emplea una fase slida revestida con antgenos preparados a partir de protenas virales recombinantes o pptidos sintticos apropiados. Se incuba el suero o plasma, los anticuerpos presentes se unen fuertemente al antgeno, despus de los lavados se agrega una preparacin de antgeno conjugado con enzima.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

De existir Ac, se unirn al antgeno marcado y el complejo antgeno-anticuerpoantgeno puede determinarse por la reaccin enzima-sustrato producida despus de la adicin de este ltimo. Las muestras reactivas en la prueba inicial de seleccin, deben ser repetidas por duplicado. La reactividad en una o en ambas pruebas repetidas constituye un resultado positivo. Si ambas pruebas repetidas no son reactivas, la prueba se interpreta como negativa. En algunos pases se realiza un ensayo de inmunoblot con el empleo de antgenos recombinantes inmovilizados (RIBA), para confirmar los resultados reactivos repetidos por ELISA. Se considera que un individuo RIBA positivo tiene verdaderos anticuerpos antiHVC, en estos casos casi siempre se detecta cido nucleico del VHC por PCR y se han comunicado tasas de infectividad de 80 a 90 %. Cualesquiera que sean los resultados del RIBA, no se puede utilizar para transfusin sangunea una donacin con un resultado reactivo repetido del ELISA.4 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Desde la implementacin de las pruebas para detectar el VIH en donantes de sangre en 1985, el riesgo de trasmisin de VIH por transfusin sangunea ha disminuido notablemente. Los casos detectados con posterioridad son la consecuencia de la donacin de sangre de un individuo recientemente infectado, cuyo suero no era an reactivo a las pruebas de deteccin de Acs anti-VIH. El tiempo que media entre la adquisicin de la infeccin y la aparicin de Acs detectables en suero se conoce como perodo de ventana. Las pruebas de deteccin de Acs, disponibles hasta 1992, tenan un perodo de ventana de 45 das. A partir de esta fecha, la introduccin de pruebas ms sensibles ha disminuido este perodo a 22 o 25 das. Hoy da el riesgo de adquirir VIH por transfusin sangunea se aproxima a 1/420 000 transfusiones.4
MEDICINA HUMANA - UNPRG 10

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Pruebas de VIH para donantes de sangre La prueba empleada para la deteccin de Acs anti-VIH 1 y anti-VIH 2 en donantes, es el ensayo inmunoenzimtico. Sus principios son similares a los descritos en las hepatitis B y C. Debido a que las consecuencias de omitir un positivo verdadero son graves, las pruebas de seleccin estn ideadas para tener una elevada sensibilidad. La especificidad es menos importante aunque las pruebas para anti-VIH tienen una especificidad que excede el 99,5 %. A los donantes con examen de seleccin por ELISA reactivo, se les debe repetir la prueba por duplicado, y si uno o ambos son reactivos, se descarta la unidad y se procede a realizar exmenes de confirmacin por western blot. PCR o cultivos virales. Se autoriza el empleo de la sangre cuya prueba de ELISA ha sido negativa inicialmente y aquellas que fueron positivas, pero que al repetir por duplicado resultaron negativas. La prueba confirmatoria determinar si un donante es en verdad positivo. En estos casos, el donante debe ser notificado confidencialmente y se le recomendar asesoramiento y seguimiento mdico.4

VIRUS LINFOTRPICOS HUMANOS DE CLULAS T El virus HTLV-I, asociado con la leucemia-linfoma T del adulto y la paraparesia espstica tropical, muestra una incidencia elevada en determinadas reas geogrficas como el sur del Japn, frica subsahariana, Brasil y la cuenca del Caribe.4

MEDICINA HUMANA - UNPRG

11

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Esta distribucin determin que la pesquisa para este virus slo se realizar en los pases donde es endmico. Sin embargo, existe una tendencia actual a incorporar la pesquisa en otros pases. En Cuba se crean actualmente las condiciones para introducir las tcnicas de pesquisa para el HTLV-I.4 El HTLV-II se asocia con la paraparesia espstica tropical y suele ser endmico de algunas poblaciones autctonas de Amrica y entre los drogadictos. Ambos virus, el HTLV-I y el HTLV-II tienen una similitud en sus secuencias genticas del 60 % y los anticuerpos contra cualquiera de ellos muestran reactividad cruzada en las pruebas con lisados virales. Actualmente, la prueba de seleccin autorizada para HTLV-I y HTLV-II es el ELISA, la cual no hace discriminacin entre ambos virus. En los casos con pruebas repetidamente reactivas est indicada la confirmacin por PCR para lograr la caracterizacin del agente infectante.4

OTRAS PRUEBAS DE LA SANGRE QUE NO SON OBLIGATORIAS Existen algunas pruebas con indicaciones precisas:
Citomegalovirus (CMV): en general, la infeccin postransfusional por

CMV

no

tiene

consecuencias

clnicas

en

receptores

inmunocompetentes. Sin embargo, varias categoras de pacientes inmunodeprimidos deben ser protegidos del riesgo de transmisin del CMV. Estas incluyen: o Lactantes prematuros de bajo peso al nacer, hijos de madre seronegativas. o Receptores seronegativos de trasplante de mdula sea (TMO) de donantes CMV seronegativos.
o

Mujeres seronegativas embarazadas. 4


MEDICINA HUMANA - UNPRG 12

HEMATOLOGIA
Otras

TRANSFUSIONES

categoras

incluidas

en

ocasiones

son:

los

receptores

seronegativos de cualquier tipo de trasplante, individuos seronegativos que son candidatos para TMO autlogo o alognico, pacientes con SIDA que estn libres de infeccin por CMV. 4 Pruebas de deteccin de anticuerpo contra CMV: la sangre de personas sin anticuerpos contra el virus no tienen ningn riesgo de transmitir la infeccin. Solo una pequea proporcin de donantes con anti-CMV transmitirn realmente la infeccin, pero actualmente no existe ninguna forma de distinguir las unidades infectantes con anticuerpos positivos de las unidades no infectantes que contienen anti-CMV. Los procedimientos habitualmente utilizados son: o Ensayos inmunoabsorbentes enzimticos para detectar el anti-CMV.
o

Deteccin de Acs anti-CMV por aglutinacin de ltex.4 Requisitos de donantes de sangre en el Per

En el texto Ley de Fomento de la Donacin de rganos y Tejidos Humanos (LEY N 27282) en su captulo II dice: DONACIN DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS Artculo 7.- Requisitos para ser donante de sangre y componentes sanguneos Son requisitos para la donacin de sangre y componentes sanguneos los siguientes: a) Ser mayor de dieciocho aos y menor de cincuenta y cinco. Los mayores de cincuenta y cinco aos pueden donar con autorizacin expresa del mdico responsable del Banco de Sangre. b) Gozar de plenas facultades fsicas y mentales, para lo cual se deber contar con la certificacin del mdico responsable del Banco de Sangre, si el caso lo requiere. c) Otorgar su consentimiento en forma expresa, libre e informada. d) Cumplir con los exmenes establecidos.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

13

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

En caso de donaciones autlogas, adems de los requisitos del prrafo precedente, el donante deber contar con autorizacin del mdico tratante, si el mdico responsable, del Banco de Sangre lo considera conveniente. Artculo 8.- Frecuencia de donaciones de sangre La frecuencia de las donaciones de sangre ser de cuatro veces al ao para los varones y tres para las mujeres, como mximo. En ambos casos deber haber un intervalo mnimo de tres meses entre cada donacin. Cada donacin no podr exceder de una unidad de sangre. Artculo 9.- Donaciones autlogas Las unidades de sangre, destinadas a donaciones autlogas, no podrn ser utilizadas por el Banco de Sangre, salvo que el donante no haga uso de stas y otorgue su consentimiento. Artculo 10.- Permisos laborales y licencias 10.1 Todo trabajador que desee donar sangre tiene derecho a que su centro laboral le otorgue permiso por el tiempo que demande el proceso de la donacin. Esto incluye las donaciones especiales como las afresis y las autlogas. 10.2 El empleador otorgar permiso a sus trabajadores si la institucin de salud donde se ubica el Banco de Sangre no contase con horarios de atencin fuera de horas de trabajo y siempre que ello no afecte la produccin de su centro laboral. 10.3 El donante debe presentar obligatoriamente a su centro laboral el certificado o constancia emitido por la institucin de salud donde se ubica el Banco de Sangre. V. DEFINICIONES:

V.I.- SANGRE TOTAL Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes. Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 mL y es recolectada en una solucin con anticoagulante y conservante CPD (citrato-fosfatoMEDICINA HUMANA - UNPRG 14

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

dextrosa) o CPDA- 1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la supervivencia de sus elementos. El hematocrito (Ht) de cada unidad se corresponde con el Ht del donante (como mnimo, 38%). La temperatura de almacenamiento es de 1 a 6 C. La sangre modificada se obtiene devolviendo a la unidad de GR el plasma que queda despus de extraer las plaquetas o el crioprecipitado. Indicaciones. Su indicacin fundamental, para muchos la nica, es el tratamiento de pacientes con hemorragia activa que presenten una prdida sostenida de ms de 25% de su volumen sanguneo total y que puedan llegar a sufrir choque hemorrgico. Sus indicaciones son controvertidas. Para muchos, puede ser sustituida por el uso de componentes como GR y plasma, mientras que otros argumentan que el uso de estos componentes en lugar de sangre total para tratar el choque significa un mayor riesgo de enfermedades transmisibles por la transfusin, ya que se estn usando componentes de varios donantes. En general se recomienda que en caso de no existir sangre total se administren GR con soluciones cristaloides o GR con plasma fresco congelado (PFC), suplindose as la capacidad de transporte de oxgeno y restaurndose el volumen perdido. Dosis y administracin. En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Ht en un 3 a 4% y la hemoglobina (Hb) en 1 g/dL. En pacientes peditricos, la transfusin de 8 mL/kg puede proporcionar un aumento de la Hb de aproximadamente 1 g/dL. La velocidad de infusin depende del estado clnico del paciente, pero por razones de seguridad, su tiempo de administracin no debe ser mayor de 4 h. El reajuste del volumen puede ser prolongado o anormal en pacientes con insuficiencia renal crnica o insuficiencia cardaca congestiva. La sangre total debe administrarse a travs de un filtro. Contraindicaciones y precauciones. No se debe administrar a pacientes con anemia crnica que estn normovolmicos y nicamente necesiten un aumento de su masa de GR. En tal caso se recomienda usar concentrados de GR. En
MEDICINA HUMANA - UNPRG 15

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

pacientes que reciban grandes cantidades de sangre almacenada se puede presentar una coagulopata dilucional por disminucin de los factores lbiles de la coagulacin y de las plaquetas; los factores estables se mantienen en las unidades de sangre. El almacenamiento origina tambin una disminucin de la concentracin de 2,3-difosfoglicerato, que es la molcula que facilita la liberacin de oxgeno de la Hb. Sangre fresca El trmino es bastante controvertido, al igual que el tiempo que la define; para algunos es aquella que tiene menos de 6 h de extrada, y para otros la que tiene menos de 24 a 48 h, plazo en el que comienzan a deteriorarse ciertos elementos y componentes de la sangre, como las plaquetas, los leucocitos y los factores lbiles de la coagulacin, como el factor VIII. El volumen, el Ht, la duracin y el almacenamiento son iguales que los de la sangre total. No hay datos que indiquen que el uso de sangre fresca se asocie a una mejor evolucin clnica en las hemorragias agudas, en comparacin con la sangre total. V.2.- CONCENTRADOS DE PLAQUETAS Las alteraciones del nmero o funcin de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongacin clnicamente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles con la vida. Su nmero puede reducirse debido a la disminucin de su produccin o al aumento de su destruccin. Por otra parte, hay una gran cantidad de factores que pueden alterar su funcin, tales como frmacos, enfermedades renales o hepticas, sepsis, aumento de la degradacin del fibringeno, circulacin extracorprea y trastornos primarios de la mdula sea. Concentrados de varios donantes

MEDICINA HUMANA - UNPRG

16

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Se preparan por centrifugacin a partir de una unidad de sangre total. Una unidad debe contener al menos 5,5x1010 plaquetas en un volumen de plasma de aproximadamente 50 a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el almacenamiento. Pueden almacenarse durante perodos de 5 das entre 20 y 24 C con agitacin constante, que garantiza su supervivencia y su viabilidad postransfusional normal; tambin se pueden almacenar a 22 C durante 72 h o a 4 C durante 48 h. El tiempo de transfusin no debe superar las 4 h. Indicaciones. Su uso es bastante controvertido. La decisin depende de la causa de la hemorragia, del estado clnico del paciente y del nmero y funcin de las plaquetas circulantes. Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento < 50 000/_L o en pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente, por causas congnitas o adquiridas; la prevencin de hemorragias durante la ciruga o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos de plaquetas < 50 000/_L, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5 000 a 10 000/_L asociados a aplasia medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasin tumoral. No estn demostrados sus efectos beneficiosos en las transfusiones masivas ni en la ciruga cardiovascular. Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5 000/_L sin grandes hemorragias. Durante mucho tiempo se han usado las transfusiones de plaquetas con fines profilcticos, para mantener el recuento de plaquetas por encima del nivel que se considera seguro. Sin embargo, y a pesar de su amplio uso, muchos estudios no han podido demostrar la eficacia de su administracin profilctica. Contraindicaciones y precauciones. En pacientes con procesos que cursan con una rpida destruccin de las plaquetas, como la prpura trombocitopnica idioptica, la prpura trombocitopnica trombtica o la coagulacin intravascular diseminada, su transfusin no siempre es eficaz, por lo que solo
MEDICINA HUMANA - UNPRG 17

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

debe indicarse en presencia de hemorragia activa. Se dice que un 20 a 60% de los pacientes no alcanzan los niveles deseados despus de la transfusin y se consideran refractarios a la misma, fenmeno que se presenta como una complicacin de su uso repetido. Sus causas incluyen la aloinmunizacin relacionada con antgenos plaquetarios y del sistema HLA, as como la autoinmunidad relacionada con otros antgenos, como ocurre en la prpura trombocitopnica idioptica; en la refractariedad tambin se han implicado causas no inmunitarias, como la esplenomegalia, algunos medicamentos o la destruccin acelerada. Los anticuerpos del sistema HLA constituyen el principal indicador de refractariedad a la transfusin de plaquetas. El riesgo de transmisin de enfermedades es el mismo que con los componentes de GR, pero el riesgo de contaminacin bacteriana es mayor debido a la temperatura de conservacin de este componente. Dosis y administracin. La dosis es de 0,1 U/kg de peso, con un promedio de 6 a 10 unidades por dosis en el adulto. El aumento del nmero de plaquetas 1 h despus de la transfusin se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento. Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el nmero de plaquetas en aproximadamente 5 000 a 10 000/_L. Las plaquetas deben administrarse a travs de un filtro y la transfusin no debe durar ms de 4 h. No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspeccin visual, pero, a ser posible, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh. Pueden administrarse unidad por unidad o transferirse todas las unidades a una sola bolsa. Tambin se pueden administrar con volmenes reducidos para disminuir la sobrecarga de volumen o la transfusin de plasma con incompatibilidad ABO. En algunos pacientes inmunodeprimidos o inmunodeficientes deben ser irradiadas para prevenir la EICH. Plaquetas de un solo donante

MEDICINA HUMANA - UNPRG

18

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Se obtienen mediante un procedimiento de afresis. Una unidad contiene 3 _ 1011 plaquetas en al menos un 75% de las unidades estudiadas, con un volumen medio de 200 a 300 mL. Indicaciones. Estn indicadas en pacientes que no responden a las plaquetas de varios donantes debido a inmunizacin HLA, y en pacientes que no son refractarios, con el propsito de reducir la exposicin al donante. Contraindicaciones y precauciones. Los efectos colaterales y los riesgos son similares a los de las plaquetas de varios donantes. Dosis y administracin. Una unidad suele incrementar el recuento en 30 000 a 60 000/_L en un hombre de 70 kg (4). De preferencia, deben administrarse plaquetas procedentes de sangre con compatibilidad ABO. Hoy en da, las mayores ventajas de las plaquetas obtenidas por afresis son el reducido nmero de donantes, que disminuye la exposicin del paciente, y la recoleccin de una dosis teraputica de un solo donante. V.3.- PAQUETE GLOBULAR (PG) Es el concentrado de hemates resultante de retirar la mayor parte del plasmade la sangre total, dando un volumen resultante de 200 a 250cc; por ello tiene un mayor Hto que la sangre total - que oscila entre 60 y 70%contiene entre 50 y 60gr de Hb y 250mgr de hierro y posee la misma capacidad transportadora de oxgeno que la sangre total pero en menor volumen. As mismo, tiene las mismas caractersticas de conservacin y duracin.

El Paquete globular proporciona un incremento de la masa eritrocitaria, adems de la relativa expansin del volumen plasmtico. Est indicado en los pacientes con anemia, que requieren una restauracin de la capacidad detransporte de oxgeno a los tejidos. Es importante tener presente que los estudios actualmente consideran que la oxigenacin tisular est garantizada con una hemoglobina (Hb) de hasta 7 gr%,
MEDICINA HUMANA - UNPRG 19

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

siempre que su instauracin no sea aguda, con volemia normal y sin otros riesgos. As mismo, debe recordarse que son varios los parmetros fisiolgicos que influyen en la disponibilidad de oxgeno de los tejidos, todos los cuales deben ser evaluados adecuadamente antes de decidir una transfusin de hemates: Funcin cardiovascular (gasto cardiaco), Ventilacin (PaO2), Relacin consumo / aporte de O2 (PvO2), Capacidad de transporte de O2 de la sangre (concentracin de Hb).

Dosis: Depender del nivel de Hb que se desea alcanzar; en general, se aconseja la menor cantidad necesaria, sin sobrepasar los 10gr % de Hb, sugirindose los siguientes parmetros: En Adultos y nios mayores de 4 aos: el volumen est de acuerdo a la condicin clnica; una pauta recomendable es de 3 ml/kpc (velocidad de infusin: 30 a 60 gt/min. tiempo de infusin: gral. < 4hr. por unidad) En Neonatos: 10-15 ml/kpc/da (velocidad de infusin: 10 ml/kpc/hr (5-8

gts/kpc/min) tiempo e infusin: gral. < 4hr. por unidad). Efecto teraputico esperado: Una unidad de PG en un adulto incrementa la Hb en 1 gr% y/o el Hto en 3 %, en un paciente de 70 kg., y en un neonato se espera un incremento de la Hb en 3-4 gr %; stos valores son esperados en ausencia de hemorragia activa y de hemlisis. As mismo, en neonatos se prefiere administrar PG frescos, es decir que no tengan mas de 10 das de extrados (ideal < 5 das).

MEDICINA HUMANA - UNPRG

20

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

El control de Hb post-transfusional no debe ser efectuarse antes de las 6hr posteriores a la misma, idealmente a las 12 horas. El tiempo de vida media de los glbulos rojos transfundidos es de 60 das aprox. Indicaciones de transfusin de PG en pacientes adultos: Anemia aguda hemorrgica La valoracin clnica del grado de la prdida sangunea y la rapidez de la misma son ms importantes que el nivel de Hb Hto, ya que estos pueden no reflejar el grado de prdida sangunea hasta pasadas unas horas o hasta que el paciente est normovolmico. Volmen perdido superior a 1000ml 20-25 % del VST y con manifestaciones clnicas de hipoxia y/o hipovolemia. Actualmente se sabe, como ya se mencion, que la oxigenacin tisular en un adulto saludable, est garantizada con una Hb de hasta 7 gr %. Cuando fracasa el tratamiento especfico y se presenta una Hb < 8gr %. Entre 8 y 10gr %: valorar el estado cardiopulmonar o riesgo de enfermedad isqumica cerebral del paciente. Ciruga programada Si el valor de la Hb pre-operatoria es < 8gr %, Hto < 25 %. Cuando la anemia no tenga tratamiento especfico y/o la intervencin no pueda ser pospuesta. En el caso de una ciruga con sangrado profuso presumible. En resmen: Si Hb < 7 gr% : requiere transfusin de PG. Si Hb es 7-10 gr% : evaluar otros factores. Si Hb > 10 gr% : gral. no requiere.

Indicaciones de transfusin de PG en pacientes neonatos (< 4 meses):


MEDICINA HUMANA - UNPRG 21

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Hb < 13 gr% (Hto < 40%) en menores de 24 hr., con enfermedad pulmonar y/o cardiaca Hb < 10 gr% (Hto < 30%), estable, sin complicaciones serias evaluacin prequirrgica. Prdida aguda de volemia > 10-15 % del VST. Extracciones repetidas de muestras de sangre para laboratorio (volumen extrado acumulado > 10% del VST en una semana) y Hb < 13 gr%

V.4.- PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) Es el plasma extrado de la sangre total, es cual es congelado y guardado a 18C (ideal a 30C); tiene un volumen de 200 a 250cc aprox. y una duracin mxima de 06 meses (hasta 01 ao si es conservado a 30C). Este hemocomponente contiene agua, carbohidratos, grasa, minerales, protenas y, dentro de las ltimas, todos los factores de coagulacin (lbiles y estables), si es obtenido dentro de las 6 horas de la extraccin.

El plasma fresco congelado (PFC) restaura la funcin hemosttica en caso de dficit de algn algunos factores de la coagulacin, sus indicaciones son semejantes para pacientes adultos y neonatos. Dosis: En Adultos: 10-15 ml/kpc, en coagulopatas y 15-30 ml/kpc, en hemorragia aguda; En general 01U por c/ 10 kpc, infusin de 125-175 gt/ min, no >30 ml/kpc/da, generalmente dura < 4hr. por unidad. En Neonatos: 10-15 ml/kpc, en coagulopata y 15-20 ml/kpc en hemorragia aguda, infusin a 1-2 ml/min. generalmente dura < 4hr. Por unidad. Efecto teraputico esperado:

MEDICINA HUMANA - UNPRG

22

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Recuperacin de la actividad del los factores de coagulacin en 20 a 25% como mnimo, segn control a la hora posterior a la transfusin Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada la eficacia de suaplicacin (adultos y neonatos): Prpura trombtica trombocitopnica (PTT). Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la protena C de la protena S, cuando no se disponga de los concentrados especficos comerciales. Exanguineotransfusin en neonatos, como reconstitucin del concentrado de hemates. Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin: En pacientes que reciben transfusin masiva. Pacientes con transplante heptico. Situaciones clnicas con dficit de vit. K que no permiten esperar la respuesta a la administracin EV de la misma (6-8hr.) no responden adecuadamente a sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.). Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusin del frmaco tromboltico y despus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, al haberse descartado otros motivos de hemorragia. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia

microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

23

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin deplecionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio. Indicaciones en las que su uso est condicionado a otros factores, en ausencia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas de coagulacin para indicar el plasma fresco congelado: En pacientes con dficits congnitos de coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin agresiva: ciruga, extracciones dentarias, biopsias u otros procedimientos invasivos y/o traumticos. En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y por consiguiente no se pueda esperar el tiempo necesario para correccin de la hemostasia con vitamina K endovenosa (que es de 6 a 8hr. en promedio) Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad, debido a que los datos existentes son insuficientes: Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas de las pruebas de coagulacin, aunque no presenten alteraciones hemorrgicas. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas o crnicas y trastornos importantes de la coagulacin que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica o a cualquier otro procedimiento diagnstico teraputico invasivo. En los pacientes crticos por quemaduras. En la fase de reanimacin, no puede recomendarse su utilizacin sistemtica. Situaciones en las que su uso no est indicado: Todas aquellas que pueden resolverse con teraputicas alternativas o coadyuvantes (medidas fsicas, concentrados especficos, antibrinolticos, Acetato de Desmopresina o DDAVP, etc).

MEDICINA HUMANA - UNPRG

24

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Como expansor de volmen o para recuperacin o mantenimiento de la presin onctica y/o arterial. Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (Ej. 1U de PFC por c/ 3U de PG). Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido prematuro. Como aporte de inmunoglobulinas, de componentes del complemento. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con alteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal. Como aporte nutricional, en la correcin de la hipoproteinemia, alimentacin parenteral prolongada, en el paciente sptico y para el aporte de componentes del complemento. Correccin del efecto anticoagulante de la heparina. Reposicin del volmen en las sangras en el recin nacido con policitemia. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hemates que van a ser transfundidos a los recin nacidos V.5.- CRIOPRECIPITADO (CRIOP.) Es un concentrado de protenas de alto peso molecular obtenidas del plasma fresco congelado, que precipitan por un proceso de descongelacin y resuspensin. Contiene factor I (150 a 300 mgr de fibringeno / unidad); factor Von Willebrand; factor VIII (80 a 120 U / unidad); factor XIII (50 a 60 U / unidad) y fibronectina. Usualmente tiene un volumen de 15 a 20cc. Posee las mismas caractersticas de conservacin y duracin que el plasma fresco congelado; es importante resaltar que de 01 unidad de sangre total se puede obtener 01 unidad de PFC o 01 unidad de prioprecipitado, no ambos, pues como ya se

MEDICINA HUMANA - UNPRG

25

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

mencion, el crioprecipitado se obtiene a partir del PFC, quedando de ello solo plasma residual, sin utilidad clnica especfica.

El Crioprecipitado aporta un grupo especfico de factores de la coagulacin, como son: factor VIII, factor Von Willebrand, factor XIII, fibringeno (factor I) y fibronectina. Dosis: En Adultos: 01 unidad por c/ 10 kpc/d (paciente de 70kg.). En el caso de hipofibrinogenemia la dosis es 01 unidad por c/ 5 kpc. Generalmente son suficientes entre 6 a 10 unidades. Infusin a 125-175 gts/min. Generalmente dura < 20min. por unidad. En Neonatos: 10-15 ml/kpc/da, infusin a 1-10 ml/min. generalmente dura < 20min. por unidad. Efecto teraputico esperado: El objetivo es la recuperacin de la actividad del factor VIII a 25%. El incremento del fibringeno es de 100 mgr% por c/ unidad transfundida, el control debe ser 01 hora posterior a la transfusin. Indicaciones en adultos y neonatos: Sangrado microvascular difuso por hipofibrinogenemia (< 100 gr% en adultos y nios, < 300 gr% en gestantes). Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con la enfermedad de Von Willebrand, en los cuales el tratamiento con DDAVP no es efectivo. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con hemofilia A (dficit del factor VIII). Sangrado o procedimientos invasivos en pacientes con disfibrinogenemias. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con dficit del factor XIII.
MEDICINA HUMANA - UNPRG 26

HEMATOLOGIA Correccin hemosttica post-fibrinolisis teraputica. Compatibilidad de los hemocomponentes:

TRANSFUSIONES

En lo que respecta a la eleccin del grupo sanguneo a transfundir, se prefiere que el hemocomponente sea del mismo grupo sanguneo ABO-Rh del paciente-receptor, en su defecto sea un grupo sanguneo compatible con el mismo. A continuacin se presenta un cuadro con las alternativas de eleccin

VI.

REACCIONES ADVERSAS A LAS TRANSFUSIONES

REACCION HEMOLITICA TRANSFUSIONAL l trmino reaccin hemoltica transfusional (RHT) es usado para describir el cuadro clnico causado por la destruccin de las clulas rojas, secundaria a una reaccin antgeno anticuerpo in vivo, destruccin que puede ocurrir dentro del compartimiento vascular o en el sistema reticuloendotelial. Entre las RHT se han establecido los siguientes tipos: 1. Hemlisis de los glbulos rojos del donante por anticuerpos del receptor. Reaccin hemoltica intravascular (RHIV) Reaccin hemoltica extravascular (RHEV) Reaccin hemoltica tarda

MEDICINA HUMANA - UNPRG

27

HEMATOLOGIA Incompatibilidad entre donantes

TRANSFUSIONES

2. Hemlisis de los glbulos rojos del receptor por transferencia pasiva de anticuerpos 3. Hemlisis no causada por anticuerpos REACCIN HEMLITICA INTRAVASCULAR Cuando hay ataque directo de los glbulos rojos transfundidos por anticuerpos del receptor, con intervencin del complemento (activacin por la va clsica), se produce una destruccin intravascular de los eritrocitos transfundidos. Este tipo de reaccin ocurre frecuentemente cuando se transfunde sangre incompatible dentro del sistema ABO, por ejemplo, transfusin del grupo A en un receptor del grupo O. La reaccin es aguda y los sntomas se presentan inmediatamente despus que han sido transfundidos los primeros mililitros de sangre y ms a menudo, antes de que haya terminado de pasar la unidad entera. Los sntomas y signos en orden de frecuencia son: fiebre y calofros, dolor en el pecho, hipotensin, nuseas, enrojecimiento, disnea y hemoglobinuria; otros sntomas incluyen dolor en el sitio de la infusin, dolor en la zona dorso lumbar, cefalea, sangramiento y shock. En pacientes anestesiados o bajo la influencia de drogas, tres signos deben llamar la atencin acerca de una RHIV, son: hipotensin arterial, sangramiento anormal y hemoglobinuria. La RHIV es la ms temida de las complicaciones transfusionales. Las secuelas que pueden a dicho accidente son: insuficiencia renal aguda debida a necrosis tubular; ditesis hemorrgica causada por coagulacin intravascular diseminada y un alto porcentaje de mortalidad, el cual ha sido sealado entre el 17%-53%. Las reacciones hemolticas ms severas, generalmente son debidas a incompatibilidad dentro del sistema ABO; sin embargo, las causadas por otros sistemas como Kell, Duffy y Kidd no son raras y son igualmente graves. La causa ms comn de RHIV es el error humano, resultante de la falta de identificacin del paciente para quien fue preparada la transfusin, por lo cual
MEDICINA HUMANA - UNPRG 28

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

se debe ser extremadamente meticuloso en todos los pasos que preceden a la transfusin, incluyendo la toma de muestras y su identificacin; ocasionalmente, el error es del laboratorio, como por ejemplo, la falta de identificacin de un anticuerpo irregular. Cuando los sntomas y signos referidos hacen sospechar una RHIV, la consideracin ms importante para el tratamiento es minimizar la cantidad de sangre transfundida, por ello si la transfusin est en proceso, debe descontinuarse inmediatamente. Sealamos que entre las secuelas secundarias de la RHIVEST LA IRA, en cuya patogenia se ha establecido que el factor relevante es la lesin isqumica de los tbulos y en el cual intervienen dos mecanismos: a) Un estado de coagulacin intravascular diseminada (CID), con formacin de depsitos de fibrina en la microcirculacin renal. b) Una serie de alteraciones vasomotoras, que conducen a una drstica reduccin del flujo sanguneo en la zona cortical del rin, probablemente producidas por liberacin de sustancias vasoactivas, las cuales inducen a hipotensin sistmica y alteraciones especficas en la circulacin renal. Cuando se transfunden glbulos rojos incompatibles, el complejo antgeno anticuerpo formado es capaz de desencadenar una serie de reacciones que se podran resumir en las siguientes: 1. Activacin del mecanismo intrnseco de la coagulacin a travs del factor Hageman, de las plaquetas, complemento, leucocitos y eritrocitos. Esta secuencia de eventos conduce a la formacin de fibrina circulante. 2. El factor de Hageman activado puede a su vez activar el sistema de las quininas, con produccin de bradiquininas. 3. La activacin de las plaquetas conduce a la liberacin de histamina y serotonina.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

29

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

4. En el ciclo de activacin del sistema de complemento cebadas aumentan la produccin de serotonina e histamina. 5. Liberacin de catecolaminas por la mdula adrenal.

se forman

sustancias del tipo anafilotoxinas, las cuales, estimulando las clulas

La produccin de tales mediadores vasculares (bradiquininas, histamina, serotonina, catecolaminas, etc.) condicionan un estado de vasoconstriccin de la microcirculacin renal, que conduce a stasis del flujo sanguneo, el cual favorece la formacin de trombos por depsito de fibrina en los capilares. La combinacin de stasis y trombosis resulta en isquemia de los tbulos renales. Segn el dao tisular ocasionado por este doble mecanismo, se han diferenciado tres grados de insuficiencia renal secundaria a la hemlisis intravascular: a) Falla funcional, como resultado de un estado de vasoconstriccin transitorio. Puede o no existir formacin de trombos, es la alteracin ms frecuentemente observada. b) Necrosis tubular aguda, causada por estado de vasoconstriccin prolongada y trombosis. c) Necrosis cortical, condicionada por la perpetuacin de la

vasoconstriccin y trombosis glomerular. Es la forma ms rara.

Diagnstico Los pacientes que reciben transfusiones deben ser vigilados estrechamente, por lo menos durante la primera media hora. Ello permite detectar los sntomas iniciales de una reaccin hemoltica. Las medidas iniciales, tan pronto se sospeche una reaccin hemoltica son: 1. Detener la transfusin y avisar urgentemente al banco de sangre. Se debe mantener la flebotoma mediante la infusin de solucin salina fisiolgica.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

30

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

2. Tomar una muestra de sangre con el cuidado de no hemolizarla. Una alcuota se debe colocar en un tubo con anticoagulante para investigar hemlisis y con el resto se comprobarn grupos sanguneos. Cooms directo e indirecto, prueba cruzada mayor, bilirrubina, etc. La muestra con anticoagulante se debe centrifugar y observar en el plasma la presencia de hemlisis. Niveles de hemoglobina entre 25 a 50 mg/dl, le imprimen al plasma un discreto color rosado, que corresponde a la hemlisis de 5 a 10 ml de sangre en un adulto. La evidencia de hemlisis debe ser notificada inmediatamente al mdico tratante. 3. La bolsa de sangre implicada en la reaccin tambin debe ser llevada al banco de sangre para determinar hemlisis, grupos sanguneos, pruebas de compatibilidad, extendidos y cultivos bacteriolgicos. 4. Simultneamente se debe hacer la evaluacin clnica del paciente. 5. Se debe descartar o confirmar al lado del paciente un error en la administracin de la transfusin, identificndose al receptor y comprobando si la sangre que se le transfundi fue prescrita para l. 6. Debe recogerse una muestra de orina del paciente para investigar hemoglobinuria.

Tratamiento Cuando se confirma o se sospecha que se ha producido una RHIV, los siguientes factores deben ser considerados inmediatamente: La severidad de la reaccin. Determinar el volumen de glbulos rojos incompatibles transfundidos. Determinar con prioridad la presencia de hemlisis en la muestra postransfusin, la intensidad del color del plasma sobrenadante.
MEDICINA HUMANA - UNPRG 31

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

El tratamiento de la RHIV debe estar dirigido primariamente a: Prevenir la insuficiencia renal (dirigidos a aumentar el flujo sanguneo renal, reduciendo la stasis y la trombosis y previniendo la isquemia de tbulos renales) Prevenir o tratar la hipotensin y shock (corregir la hipovolemia) Prevenir o corregir el sangramiento. El manitol, que es un diurtico osmtico, promueve la diuresis incrementando el flujo sanguneo renal. La furosemida y el cido etacrnico mejoran la funcin renal e inducen aumento de la diuresis: Aumenta el flujo renal y disminuye la resistencia vascular renal. Promueve la redistribucin del flujo renal mejorando la irrigacin de la zona cortical. Efecto vasodilatador renal. Empleo de agentes bloqueantes alfa adrenrgicos pueden antagonizar el

efecto de la norepinefrina, mejorando la vasoconstriccin en la microcirculacin renal. La dilatacin de estos vasos ayuda a prevenir el depsito de fibrina en los glomrulos renales y facilitan la redistribucin del flujo sanguneo renal hacia reas de isquemia, mantenida por la vasoconstriccin renal que se produce en el shock. Otro aspecto importante en el tratamiento de la RHIV es la anticoagulacin del paciente, con heparina. En teora, la heparina puede prevenir la ditesis hemorrgica como insuficiencia renal. Disminuye los depsitos de fibrina y por consiguiente la trombosis. La anticoagulacin no ha sido aceptada como un tratamiento apropiado por todos los autores. Existe acuerdo entre los autores en que los beneficios que puede brindar la heparina reside en su administracin precoz, antes de que se haya desarrollado un estado de CID. El desarrollo de una ditesis hemorrgica indica que una CID severa ya se ha
MEDICINA HUMANA - UNPRG 32

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

instalado y cuando se espera que sta se produzca, las oportunidades de xito sern mnimas o nulas. Estara indicada la anticoagulacin con heparina en casos de reacciones hemolticas graves secundarias a incompatibilidad ABO, donde el volumen de sangre transfundido ha sido importante, presentando sntomas prominentes de reaccin aguda, con una prueba de hemlisis evidentemente positiva. La dosis inicial recomendada es de 5000U/iv, manteniendo una dosis de 1500U/hora en infusin continua. Esta terapia debe continuarse nicamente por el tiempo en que el estmulo para la CID est presente (probablemente no ms de 6-12 horas). Previo a la infusin de heparina se deben tomar muestras de sangre para realizar las pruebas de coagulacin necesarias. En resumen, cuando se presenta una RHIV se deben seguir los siguientes pasos para el tratamiento: 1. Tratar la hipovolemia y la hipotensin infundiendo soluciones

electrolticas por va iv. 2. Considerar la administracin de dopamina para combatir la hipotensin y aumentar el flujo sanguneo renal. 3. Considerar la administracin de diurticos tipo furosemida o manitol, para aumentar el flujo sanguneo renal. 4. Considerar la administracin profilctica de heparina para prevenir el desarrollo de la CID. 5. Si la insuficiencia renal ya se ha establecido y es irreversible, establecer un rgimen de tratamiento para la necrosis tubular aguda. REACCIN HEMLITICA EXTRAVASCULAR La inmunizacin por aloantgenos eritrocitarios es un riesgo inevitable de la transfusin de glbulos rojos. Los pacientes pueden sensibilizarse y producir anticuerpos para cualquiera de los antgenos que estn presentes en los eritrocitos transfundidos y que ellos no poseen. La presencia de tales anticuerpos har ms difcil la transfusin pues ser necesario seleccionar
MEDICINA HUMANA - UNPRG 33

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

aquellas unidades de sangre que no poseen el antgeno para el o los anticuerpos que ha desarrollado el receptor. La mayora de los aloanticuerpos formados en pacientes politransfundidos, de importancia clnica, pertenecen a la clase IgG y tienen frecuentemente especificidad contra antgenos de los sistemas Rh, Kell, Duff y Kidd y ms rara vez de otros sistemas. El riesgo de sensibilizacin para estos antgenos es del 1% por cada unidad de sangre transfundida. Cuando un paciente que posee anticuerpos irregulares de la clase Ig G es transfundido con sangre incompatible, se produce una reaccin hemoltica extravascular severa, sin embargo, nunca encierra la gravedad de las reacciones hemolticas intravasculares. En la RHEV, los glbulos rojos son reconocidos y bloqueados por el anticuerpo especfico del tipo Ig G y la destruccin se produce en el sistema reticuloendotelial. Los anticuerpos que causan este tipo de reaccin generalmente no fijan complemento y si lo fijan lo hacen tan lentamente que la reaccin hemoltica nunca va a revertir la severidad de la destruccin intravascular aguda. Los sntomas de la RHEV son similares a los producidos en la RHIV pero menos intensos, y como la destruccin es ms lenta y fuera del espacio vascular, rara vez se encontrar hemoglobina libre en el plasma, pero s en cambio es frecuente la hiperbilirrubinemia. Ante la evidencia clnica de una reaccin hemoltica, se debe proceder de manera similar a lo descrito en la RHIV. La ausencia de hemoglobinemia, el incremento de bilirrubina, la deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares, la positividad de la prueba de Coombs, la incompatiblidad de la prueba cruzada siendo el receptor y el donante ABO compatibles, establecern el diagnstico de RHEV. REACCIN HEMLITICA TARDA En este tipo de reaccin la hemlisis se presenta das despus (5-14 das) que se ha administrado una transfusin aparentemente compatible.
MEDICINA HUMANA - UNPRG 34

HEMATOLOGIA Se puede presentar bajo dos formas:

TRANSFUSIONES

a) En un paciente que recibe por primera vez una transfusin, lo que es menos frecuente; los sntomas son tardos y muy moderados y las pruebas de laboratorio evidencia anemia, aumento de la bilirrubina y coombs directo positivo. b) La segunda forma se observa en pacientes que han sido previamente transfundidos pero que en el momento de la transfusin no se ha podido demostrar anticuerpos irregulares. Las clulas transfundidas actan como un segundo estmulo, el anticuerpo es producido en un corto perodo (1a5 das) el y en cantidades de mayores, por supuesto cuadro incrementndose grado destruccin celular; este

generalmente resulta en una rpida cada de la hemoglobina, asociada a hiperbilirrubinemia e ictericia. La hemlisis en la mayora de las veces es extravascular, pero en raras ocasiones se han descrito casos de lisis intravascular con hemoglobinuria e insuficiencia renal. El diagnstico se establece cuando de nuevo se investiga la presencia de anticuerpos irregulares, prueba de coombs, etc.

INCOMPATIBILIDAD ENTRE DONANTES Ocurre cuando un paciente est recibiendo sucesivas transfusiones en corto tiempo (transfusiones masivas) y el plasma de uno de los donantes contiene un anticuerpo que no fue detectado. El anticuerpo puede tener especificidad contra cualquiera de las sangres transfundidas que poseen el antgeno respectivo, causando su destruccin. Esta situacin se puede prevenir mediante la cuidadosa investigacin de anticuerpos durante el proceso de clasificacin de la unidad de sangre donada. La severidad de esta reaccin es variable y depende de la concentracin del anticuerpo en el plasma transfundido. REACCIONES TRANSFUSIONALES FEBRILES NO HEMOLTICAS

MEDICINA HUMANA - UNPRG

35

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

La reaccin ms frecuente por una transfusin de elementos formes de la sangre es la RTFNH, que se caracteriza por escalofros y una elevacin trmica de 1C o ms. Dado que el diagnstico se realiza principalmente por exclusin, es importante descartar otras causas de fiebre en el paciente sometido a transfusin. Los anticuerpos dirigidos contra los leucocitos del donante y los antgenos HLA actan como mediadores de estas reacciones, por lo que se supone que los pacientes politransfundidos y las mujeres multparas tienen mayor riesgo de desarrollarlas. El empleo de hemoderivados con leucocitos residuales escasos evita o retrasa la sensibilizacin a los antgenos leucocitarios y reduce por tanto la frecuencia de episodios febriles. Su frecuencia y gravedad se atenan administrando previamente paracetamol u otros antipirticos, lo que se reserva exclusivamente para los pacientes que han tenido reacciones repetidas. REACCIONES ALRGICAS Las reacciones acompaadas de urticaria son producidas por las protenas del plasma transfundido. Las reacciones leves se resuelven con tratamiento sintomtico, detenido temporalmente la transfusin y administrando antihistamnicos. Una vez que desaparecen los signos y sntomas se puede reanudar la transfusin. REACCIN ANAFILCTICA Esta reaccin es grave y aparece despus de transfundir unos cuantos mililitros del producto hematolgico. Los sntomas y signos comprenden dificultad para respirar, tos, nusea y vmito, hipotensin, broncoespasmo, paro respiratorio, shock. El tratamiento consiste en suspender la transfusin, mantener una va intravenosa permeable y administrar adrenalina. En casos ms graves administrar glucocorticoides. LESION PULMONAR AGUDA POR UNA TRANSFUSION Esta reaccin poco frecuente, se debe a la transfusin de plasma de donantes que contiene una concentracin elevada de anticuerpos anti HLA, los cuales se unen a los leucocitos del receptor. Los leucocitos forman agregados en los vasos pulmonares y liberan mediadores que aumentan la permeabilidad
MEDICINA HUMANA - UNPRG 36

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

capilar. El receptor manifiesta sntomas de dao respiratorio y signos de edema pulmonar no cardiognico, como infiltrados intersticiales bilaterales visibles en la radiografa de trax.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN NO INMUNOLOGICA Gracias a los esfuerzos humanos y econmicos aplicados, la transfusin de componentes sanguneos presenta en la actualidad el mayor nivel de seguridad que haya tenido hasta ahora. Sin embargo, an posee riesgos que obligan a considerar en cada indicacin los riesgos / beneficios de nuestra actuacin. Para exponer los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusin de componentes se clasificarn: AGUDOS: Aparecen durante el acto transfusional, o poco tiempo despus (hasta 24 horas). RETARDADOS: Tienen lugar ms all de las 24 horas despus del inicio de la transfusin.
Inmunolgico No inmunolgico - Contaminacin - Reaccin hemoltica aguda (Septicemia) Reaccin febril no hemoltica Embolia gaseosa bacteriana

Complicaciones agudas

Reaccin alrgica

- Sobrecarga circulatoria

MEDICINA HUMANA - UNPRG

37

HEMATOLOGIA Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI)

TRANSFUSIONES

HEMLISIS NO INMUNE

- Aloinmunizacin con destruccin plaquetaria inmediata - Reaccin hemoltica retardada - Aloinmunizacin frente antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o Complicaciones retardadas: - Prpura postransfusional. - Enfermedad del injerto contra el husped postransfusional - Inmunomodulacin - Hemosiderosis postransfusional (Sobrecarga de hierro) protenas plasmticas - Transmisin de agentes infecciosos Reacciones hipotensivas

COMPLICACIONES AGUDAS
CONTAMINACIN BACTERIANA
Se trata de una complicacin poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se sospecha que entre el 0.002 y el 0,4 % de los concentrados de hemates y el 0,01 y el 1 % de los concentrados de plaquetas
MEDICINA HUMANA - UNPRG 38

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de la flora saprofita cutnea existente en la piel del donante. Descripcin: La presencia de las bacterias en los componentes sanguneos suele deberse a la persistencia de los grmenes en la zona de la puncin. En general los grmenes Gram negativos se asocian a la contaminacin de los concentrados de hemates, mientras que los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas. Cambios en la coloracin de los concentrados de hemates o la desaparicin en los remolinos de los concentrados de plaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminacin. Sintomatologa Clnicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock durante o inmediatamente despus de la transfusin. Tratamiento Ante la sospecha de su aparicin, debe interrumpirse inmediatamente la transfusin e iniciarse el adecuado tratamiento antibitico y de soporte cardiovascular. Simultneamente se iniciar el estudio microbiolgico en las muestras de producto transfundido, paciente, equipo de transfusin, etc. No debe olvidarse la notificacin urgente al banco de sangre o servicio de transfusin con la finalidad de retirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad.

SOBRECARGA CIRCULATORIA
Descripcin Existe el riesgo de provocar una sobrecarga con velocidades de transfusin superiores a 2-4 ml/kg /hora, sobre todo en pacientes con anemia crnica (con volumen plasmtico normal o aumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

39

HEMATOLOGIA Sintomatologa

TRANSFUSIONES

Los signos y sntomas de sobrecarga incluyen: disnea, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.

Tratamiento La interrupcin inmediata de la transfusin, adems tratamiento postural junto con la administracin de oxgeno y diurticos. En las siguientes transfusiones sta se realizar lentamente o mediante alcuotas de una unidad.

HEMLISIS NO INMUNE
Descripcin Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemlisis de hemates del donante o del extracorprea, receptor durante el acto transfusional, y cuyo origen no es la infusin de soluciones hipotnicas o determinadas inmune: hemlisis mecnica por ciertas vlvulas cardiacas o circulacin medicaciones en la va de transfusin, el calentamiento excesivo de los hemates, contaminacin bacteriana de la unidad de sangre, etc. Sintomatologa No hay clnica asociada a esta hemlisis, salvo en el caso de la contaminacin bacteriana, la primera manifestacin suele ser la emisin de orinas obscuras, hemoglobinuria, y la presencia de hemoglobinemia, que alertan de la posible hemlisis intravascular. Posteriormente se bilirrubina srica. Tratamiento Parar inmediatamente la transfusin, investigar la causa de la hemlisis. El diagnstico urgente.
MEDICINA HUMANA - UNPRG 40

producir un aumento de la

diferencial con las reacciones hemolticas

agudas de origen

inmune debe quedar confirmado lo antes posible para instaurar el tratamiento

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

REACCIONES HIPOTENSIVAS
Descripcin Se las ha relacionado con la generacin de citocinas(generalmente bradicinina) durante la filtracin de componentes sanguneos celulares en la cabecera del enfermo, especialmente si ste esta recibiendo tratamiento con frmacos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradicinina, estas reacciones no se observan cuando la leucorreduccin es realizada prealmacenamiento. Sintomatologa Cuadro de hipotensin sistlica y/o diastlica agudo al poco de inicio de la transfusin. Se suele acompaar de sntomas o signos respiratorios (dsnea y/o hipoxemia) y un tercio de los casos presentan manifestaciones alrgicas (urticaria, prurito, eritema facial).

Tratamiento Habitualmente con parar la transfusin es suficiente, revirtiendo rpidamente, de no ser as se instaurar tratamiento con fluidoterapia e incluso aminas vasoactivas.

COMPLICACIONES RETARDADAS
TRANSMISIN DE AGENTES INFECCIOSOS
Descripcin Todas las donaciones son analizadas para la deteccin de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2, o sfilis. A pesar de ello, existe un riesgo mnimo de transmisin de estos virus, producido cuando la donacin se realiza durante el perodo ventana silente o por limitaciones tcnicas en la deteccin. Se estima que este riesgo Residual en Espaa es de 1/400.000 donaciones para el VIH, 1/250.000 donaciones para el virus de la hepatitis C, y
MEDICINA HUMANA - UNPRG 41

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

1/100.000 donaciones para el virus de la hepatitis B, segn clculos efectuados sobre las seroconversiones de las donaciones del periodo 2000-2002 y publicados en febrero de 2005.

HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR TRANSFUSIN


Descripcin En pacientes que requieren transfusiones de concentrados de hemates de manera continuada y durante largos perodos de tiempo, se produce acmulo de hierro y puede desarrollarse una hemosiderosis. Una unidad de concentrado de hemates contiene unos 250 mg de hierro y despus de mltiples transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100g. Sintomatologa El hierro se acumula en el corazn, el hgado y otros rganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de una miocardiopata. La determinacin peridica del nivel de ferritina srica, permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado.

Tratamiento Requiere tratamiento especializado. Para su prevencin y en caso de desarrollo para su tratamiento son tiles la administracin subcutnea de desferrioxamina, con o sin vitamina C, que favorece la eliminacin urinaria del hierro o la realizacin de sangras teraputicas.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

42

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Conclusin: los diferentes tipos de donantes esta en relacin a los diferentes sistemas :ABO,Rh CONCLUSIN: LA PRINCIPAL INDICACIN ES EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA ACTIVA QUE PRESENTEN UNA PRDIDA SOSTENIDA DE MS DE 25% DE SU VOLUMEN SANGUNEO TOTAL Y QUE PUEDAN LLEGAR A SUFRIR CHOQUE HEMORRGICO

Conclusin: La sangre obtenida de una donacin debe ser sometida a un conjunto de exmenes considerados imprescindibles, que certifican su calidad y determinan su empleo en la terapia transfusional.

Bibliografa: Jorge SuardazCelso CruzAriel Colina, LABORATORIO CLNICO, Editorial Ciencias Mdicas, La Habana 2004, Pginas 619 622 URL:http://gsdl.bvs.sld.cu/PDFs/Coleccion_preclinicos/laboratorio_clin/laborator io_clinico.pdf

MEDICINA HUMANA - UNPRG

43

HEMATOLOGIA

TRANSFUSIONES

Ministerio de Salud. Ley de Fomento de la Donacin de rganos y Tejidos Humanos - LEY N 27282 URL: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2010/donacion/DocInteres/LeyFo mentoDonOrganos.pdf SALAZAR, M. GUAS PARA LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES. REVISTA PANAMERICANA DE LA SALUD PUBLICA/PAN AM J PUBLIC HEALTH 13(2/3), 2003.

MEDICINA HUMANA - UNPRG

44