Vous êtes sur la page 1sur 23

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA

Aplicaii ale roboticii n medicin

Generalitati despre robotica medicala

Din cele mai vechi timpuri imaginatia omenirii a fost preocupata de ideea realizarii unei masini dotate cu inteligenta artificiala care sa execute operatii similare cu cele efectuate de om. Actualmente prin roboti in sens larg, diversi autori inteleg lucruri diferite.Insa, un robot poate fi definit ca un dispozitiv automat capabil sa execute operatii fizice in conditii asemanatoare cu unele insusiri umane, cum sunt: facultatea de adaptare, autodeterminarea, aptitudinea de invatare si, in special, capacitatea de reprezentare a lumii, de predictive si de programare SAU: un robot este definit ca o main ce poate semna fiinei umane i care ndeplinete mecanic sarcinile acesteia, fiind lipsit de emoii i sentimente sau o main care utilizeaz o inteligen apropiat de cea uman. Tehnologia roboilor a fost utilizat deja de muli ani n diferite domenii, altele dect cele medicale, aa cum sunt industria automobilelor, mediul subacvatic, spaiul extraterestru sau zonele cu risc de radiaii nucleare. Pe de alta parte, robotica este o notiune mai larga, care nu se limiteaza la o masina concreta, ci se refera la un anumit mod de a efectua anumite activitati. Activitati ce pot fi fizice sau intelectuale din care cauza se poate vorbi de program-robot, masina-robot sau sistem-robot. Caracteristicile principale ale robotilor sunt urmatoarele: Sunt realizati pentru a executa in principal operatii de manipulare, deplasare si transport, care necesita viteza si exactitate dar pentru forte limitate Sunt dotati cu mai multe grade de libertate ( intre 2- 6 ), astfel incat sa poata executa operatii complexe, fiecare fiind controlata de unitatea de conducere Sunt autonomi, functionand fara interventia sistematica a omului Sunt dotati cu o memorie reprogramabila capabila sa conduca aparatura necesara pentru executarea unor operatii care pot fi schimbate prin modificarea programului initial Sunt dotati cu o capacitate logica, in general foarte redusa, cu ajutorul careia pot executa incercari si alege intre doua alternative, precum si a schimba semnale de aprobare cu alte aparaturi.

Caracteristicile tehnice ale robotilor includ: dimensiuni, valorile deplasarilor realizabile, precizia, repetabilitatea, numar de grade de libertate, tipul de actionare, greutatea robotului, volumul spatiului de lucru, capacitate sistemului de comanda si control,
2

viteza, sarcina transportabila, conditii de lucru, posibilitatea de a dispune de mai multe brate de lucru etc.

Sistemele robotice chirurgicale


Sistemele robotice au fost introduse intr-o interventie chirurgicala, si anume in microchirurgie care reprezinta o potentiala schimbare in a extinde abilitatile umane asupra modului in care se efectueaza interventiile chirurgicale. Aceasta lucrare prezinta in prima faza o aplicatie chirurgicala in cadrul unei anchete asupra operatiilor microscopice, de navigare, de precizie.Pentru a da randament operatiunea, chirurgii au efectuat nefrectomii bilaterale, splenectomii pe animalele de experienta.Doi rezidenti au experimentat folosind doar tehnica conventionala: 8 sobolani au fost folositi in fiecare din cele 3 grupuri de tratament formate. Cei doi au tratat cate 4 sobolani din fiecare grup. Timpul total al operatiei, pierderile de sange, prejudiciile vasculare si supravietuirea animalelor au fost inregistrate si convertite la un scor de performanta. Apoi, acestia au lucrat mai lent folosind instrumente de microchirurgie, insa rezultatul a fost acelasi ca in cazul unei operatii clasice. Microchirurgia a fost bine primita de intregul cadru medical si in scurt timp aceasta a fost aplicata si la om, ea fiind o tehnica precisa fara risc de esec prin care orice operatie atinge performanta. Elementul calitativ esential care marcheaza trecerea de la robotii simpli la robotii inteligenti este trecerea de la domeniul stabilirii (programarii) miscarile robotului la domeniul stabilirii obiectivelor activiatii robotului, cu alte cuvinte, ceea ce se specifica nu mai sunt miscarile robotului, ci obiectivele pe care acesta trebuie sa le realizeze. O caracteristica importanta a sistemelor-robot inteligente (masini-robot sau programe-roboti) este faptul ca ele interactioneaza cu un univers-real sau simulatincomplet cunoscut. Rezolvarea unei probleme de catre un asemnea sistem-robot comporta doua aspecte: Predeterminarea operatiilor concrete ce trebuie executate pentru realizarea obiectivului propus, deci generarea de planuri Comanda actiunii robotului in universul respectiv, deci executarea planurilor

Exista o redondanta de informatie foarte mare intre privirea si pipairea unor obiecte. Omul foloseste aceasta redondanta selectand senzorii cei mai comozi pentru executarea unei actiuni particulare. In cazul robotilor, redundanta informatiei senzoriale este necesara pentru a valida corectitudinea unei informatii si pentru a mari fiabilitatea sistemului( la avaria unei categorii de senzori, actiunea robotului continua cu informatia furnizata de alte categorii de senzori). Robotica medicala vine in ajutorarea pacientilor cu proteze, orteze, proteze auditive si vizuale pt ca acestea nu executa modificari asupra mediului, dar si in ajutorarea pacientilor handicapati precum si ajutorarea practicantilor(medici) in microchirurgie, endochirurgie si telechirurgie. Utilizarea robotilor la ajutorarea handicapatilor Sarcini : alimentatie, igiena, casnice, comunicare, hobby . Cerinte impuse robotului transparenta functionala : montarea, invatarea handicapului, limite in utilizare(mecanice, comanda si control, securitate), intretinere, dependenta, biologie, financiare. Chirurgia a profitat relativ trziu de avantajele acestei tehnologii. Utilizarea iniial a roboilor n chirurgia a nceput la sfritul anilor 80 cnd un robot industrial a fost utilizat pentru a susine instrumentele pentru biopsie stereotactic n neurochirurgie. Tot la sfritul anilor 80 IBM a construit primul robot utilizat n practica clinic, numit Robo-doc. Prima utilizare a unui robot n chirurgia uman a fost pentru o rezecie transuretral a prostatei. n 1993 Computer Motion, Inc., a introdus un bra controlat prin voce, AESOPTM (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), utilizat pentru susinerea instrumentelor, a opticului n chirurgia laparoscopic. Varianta sa, AESOPTM 2000 este primul robot controlat prin voce uman aprobat de Food and Drug Administration din Statele Unite. n 1998 Reichenspurner a introdus n practic, n Germania, Sistemul Robotic Microchirurgical ZEUS. Astzi, cel mai complex i mai eficient robot aflat n uz este sistemul daVinci,la care se va face referire mai tarziu.

Odat cu naterea laparoscopiei i tehnologiei informaiei, chirurgia a trecut ntr-o nou er. Dezvoltarea roboilor chirurgicali este motivat n primul rnd de dorina i necesitatea de a spori eficacitatea interveniilor. Aciunile medicale sunt alese pe baza informaiilor de la diverse surse, incluzand datele specifice ale pacientului (semne vitale i imagini ale esuturilor i organelor corpului uman), cunotine generale medicale (atlase ale anatomiei umane) i experiene medicale.

n primul rnd, un robot poate ndeplini, de obicei, lucruri cu o mult mai mare precizie dect omul. Aceasta furnizeaz o prim motivaie n utilizarea sistemelor CAD/CAM. Roboii pot fi utilizai cu succes n cazul n care pacientul a fost radiat (de exemplu cu radiaii X), nepunandu-se astfel n pericol sanatatea echipei medicale. n contrast cu roboii industriali, roboii chirurgicali sunt rareori desemnai s nlocuiasc un membru al echipei chirurgicale sau de intervenie. Ei sunt destinai s ajute echipa medical prin intervenii de precizie sau care nu pot fi fcute pe cale uman. Sistemele robotice chirurgicale sunt utilizate astzi pentru aplicarea procedurilor invazive n tratamentul chirurgical al bolilor n domenii ca: neurochirurgie, cardiologie, toracic, ortopedie, urologie, ginecologie, chirurgie general. n timp ce chirurgia cardiac i cea urologic au luat avnt, chirurgia general este nc la nceput. Doar cteva operaii sunt fcute n zilele noastre utiliznd roboi n domeniul chirurgiei generale. Chirurgia robotic a demonstrat urmtoarele avantaje: siguran i fiabilitate, ofer o mai bun vizualizare a organelor interne, distrugerea esuturilor sntoase este minim, durata de spitalizare, n majoritatea cazurilor, este sub 24 de ore, crete dexteritatea i nivelul de precizie (precizia interveniei este sub o sutime de milimetru), impactul psihologic asupra pacientului este sczut semnificativ, riscul unor tieturi greite (secionarea de vase, atingerea unor nervi) este minim, riscul apariiei infeciilor este minim, se pot realiza intervenii imposibile pe cale clasic. Ca dezavantaje putem enumera: ergonomia sistemului este sczut i impune un numr mare de ore de pregtire, chirurgul nu simte esuturile (nu are feedback tactil), spaiul ocupat de un astfel de sistem n sala de operaie este mare, iar preul unui sistem este foarte ridicat. n cercetare a fost util clasificarea roboilor chirurgicali ca sisteme de asisten medical (aa numita chirurgie CAD).

Chirurgia CAD/CAM
Teoria de baz CAD/CAM este aceea de a ne ajuta de un calculator pentru a modela un corp, crend o fotocopie a acestuia. Corpul va fi fabricat, transfernd astfel fotocopia ntr-o realitate fizic. n domeniul medical, planificarea aceasta reprezint partea CAD, iar
5

intervenia reprezint partea CAM. Pentru a face o analogie, aprecierea postoperatorie corespunde cu managementul calitii totale (TQM).

n figura 1 este prezentat un proces n bucl nchis: 1) construcia modelului specific pacientului i planul de intervenie; 2) nregistrarea modelului i planului pacientului; 3) utilizarea tehnologiei pentru asistarea i ducerea planului la bun sfrit; 4) aprecierea rezultatelor chirurgiei CAD/CAM prin sublinierea analogiei dintre medicina integrat pe calculator i fabricarea integrat cu ajutorul calculatorului.

Fig. 1. Arhitectura sistemului chirurgical CAD/CAM, unde faza preoperetorie este cea CAD, faza intraoperatorie este CAM i cea postoperatorie este TQM

Cel mai bun exemplu de chirurgie CAD/CAM este sistemul ROBODOC. Acesta a fost dezvoltat pentru nlocuirea total a oldului i a genunchiului (Fig. 2). n aceast chirurgie, articulaia pacientului este nlocuit de o protez artificial. Pentru old, o protez este montat n femur i cealalt n pelvis, crendu-se astfel o cavitate articulaie-sfer. Pentru genunchi, o protez este montat n femur i alta n tibie, crendu-se astfel o articulaie tip balama. Cercetarea privind sistemul ROBODOC a nceput la mijlocul anilor 80, fiind parte a unui proiect ntre IBM i Universitatea Davis din California. La acel timp, tehnica
6

convenional pentru chirurgia nlocuirii oldului i genunchiului a constat n planificarea 2D (utiliznd radiaii X) i metode manuale pentru planificarea oaselor. Motivaia introducerii robotului a fost de a mbunti precizia procedurii (montarea protezelor n locurile corecte i ajustarea corect a oaselor). Tehnica sistemului este de a utiliza o tomografie computerizat (CT) pentru planificarea 3D i un robot pentru tierea automat a oaselor. Planificarea (chirurgia CAD) este efectuat cu staia de lucru ORTHODOC. Aceasta permite chirurgului s poziioneze grafic modelul 3D al protezei cu ajutorul imaginilor tomografiei. Aadar, planul chirurgical poate fi transferat de la sistemul de coordonate al tomografiei computerizate la sistemul de coordonate al robotului. Robotul va prelucra oasele n concordan cu planul utiliznd o scul de frezat foarte rapid.

Fig. 2. Sistemul ROBODOC folosit n chirurgia ortopedic. a) robotul este folosit pentru nlocuirea total a oldului; b) prim-plan n timpul frezrii unui os femural

Asistena chirurgical
Interveniile chirurgicale reprezint un proces interactiv, foarte multe decizii lundu-se n sala de operaie i executate imediat . Scopul sistemelor medicale, incluznd chirurgia robotic, nu este de a nlocui medicul cu o main, ci de a spori abilitatea de a trata pacienii. Sunt dou argumente de baz n favoarea utilizrii roboilor:

- mbuntirea manipulrii i preciziei chirurgului; - sporirea numrului de senzori i manipulatori (de exemplu mai multe brae). n primul caz, sistemul poate da chirurgului capabiliti superumane, ca de exemplu vizualizarea cu raze X, eliminarea tremuratului minilor, abilitatea de a executa operaii precise n interiorul corpului uman. O subclas special este reprezentat de sistemele telechirurgicale, acestea permind chirurgului s opereze pacieni la distane care pot ncepe de la civa metri i ajungnd chiar pn la mii de kilometri. Instrumentele necesare operaiei sunt manevrate cu ajutorul joistick-urilor, head tracker-elor sau prin controlul vocii. Un astfel de sistem telechirurgical este reprezentat de robotul da Vinci.

Sistemul telechirurgical da Vinci


Sistemul telechirurgical da Vinci a fost dezvoltat de Intuitive Surgical, Inc. Acesta este, datorit vizualizrii 3D HD (High Definition), controlului i preciziei ridicate, unul dintre cele mai avansate platforme chirurgicale existente la ora actual. A fost denumit astfel pentru c Leonardo da Vinci a inventat primul robot. Cu sistemul daVinci, n 1998, Carpentier a realizat la Paris prima intervenie cardiac asistat de robot, o nlocuire de valv mitral. Se compune din 3 componente interconectate prin intermediul unei reele: - consol chirurgical ergonomic - masa chirurgical i cele 4 brae robotice interactive - sistemul de vizualizare 3D HD Sistemul da Vinci a fost proiectat pentru a spori eficacitatea operaiilor chirurgicale i a realiza proceduri ct mai complexe. Acesta nu poate fi programat, nu poate lua decizii. El transmite micarea dat de la consol de ctre chirurg ntr-o micromicare corespondent instrumentelor aflate n interiorul pacientului.

Sistemul permite chirurgului s opereze n condiii confortabile, reducndu-i astfel oboseala. Acesta st aezat n faa consolei, la civa metri de pacient, observnd prin intermediul sistemului de vizualizare imaginea real a cmpului chirurgical, n timp ce opereaz n timp real prin incizii mici i precise, utiliznd instrumente electromecanice. O varietate de moduri de control pot fi selectate de la consol cu ajutorul pedalelor i a joistick-urilor i utilizate cu scopul de a determina micarea braelor robotului. O parte importanta a instalatiilor isi gasesc aplicarea in mediul chirurgical si au drept scop deservirea unor procese tehnologice. In aceasta categorie intra manipulatorele, instalatiile master-slave, pedipulatoarele etc. Robotii master-slaveau aplicatii asemanatoare cu cele ale manipulatoarelor.Ele sunt constituiate din cate doua lanturi cinematice deschise, primul lant master, cel de-al doilea slavecopiaza la scara aceasta miscare , efectuand operatii de manipulare.Legatura dintre mastersi slavepoate fi realizata cinematic spre exemplu prin arbori si angrenaje sau prin telecomanda - spre exemplu prin unde radio. Dup cum se poate observa n figura 3, sistemul se compune dintr-o parte master i una slave. Partea slave este cea de lng masa de operaie. Aceasta are 3 sau 4 brae robotizate care pot manipula endoscopul stereo sau instrumente chirurgicale ca de exemplu foarfeci, bisturie, cleti etc. Partea master este reprezentat de consola de control.

Fig. 3. Sistemul telechirurgical da Vinci

Dr Adrian Lobontiu: Robotul Chirurgical da Vinci in activitate in blocul operator la Spitalul Henri Mondor

Caracteristici i beneficii:
1) vizualizare 3D HD

a)

b)

Fig. 4. a) Sistemul de vizualizare. b) Imagine din timpul unei operaii - primul sistem robotic chirurgical cu vizualizare 3D HD - rezoluia de vizualizare dubl furnizeaz clariti i detalii ale esuturilor foarte mari - zoom-ul digital reduce interferenele dintre endoscop i instrumente

10

Sistemul de vizualizare include un endoscop 3D de mare rezoluie (figura 5) cu dou canale independente de vizualizare, interconectate cu dou monitoare color de mare definiie. Sistemul incorporeaz, de asemenea, aparatur de procesare a imaginilor, incluznd camere video de mare performan, aparatur de reducere a zgomotului etc. Fig. 5. Endoscop

Vederea stereo este transmis de la endoscop la consola de control. 2) control, dexteritate i precizie ridicate - controlul precis al instrumentelor EndoWrist (instrumente specifice da Vinci cu 7 grade de libertate, 90 n articulaie)

Fig. 6. Instrumente EndoWrist - gradarea micrii i reducerea vibraiilor - braele robotului, subiri i telescopice, furnizeaz un mai bun acces asupra pacientului i o incizie foarte precis - grade mari de libertate ale micrii braelor - ergonomie ridicat 3) rapid, foarte simplu de manevrat, interfa modern - monitorizarea pacientului n timpul operaiei - conexiune cu fibr optic - monitor integrat touchscreen - telestaie pentru mbuntirea comunicaiei ntre membrii echipei de intervenie

11

- afiajul TilePro (Fig. 7) furnizeaz informaiile critice despre pacient n timpul operaiei.

Fig. 7. Afiajul TilePro i cele 4 brae ale robotului

Sistemul Da Vinci conine pn la 4 brae electromecanice care manipuleaz instrumentele n interiorul pacientului. Instrumentele i camera se ataeaz foarte uor braelor i sunt repoziionate uor de ctre chirurg din consol. Primele dou brae reprezint mna dreapt i stng a chirurgului. Acestea in instrumentele EndoWrist. Al III-lea bra poziioneaz endoscopul, permind chirurgului s schimbe uor, s roteasc, mreasc sau deplaseze din consol cmpul de vizualizare. Aceast mobilitate elimin necesitatea unui asistent de a ine camera. Al IV-lea bra este opional. Acesta sporete capabilitile chirurgicale prin posibilitatea montrii unui al III-lea instrument EndoWrist, ndeplinind astfel sarcini suplimentare ca de exemplu: aplicarea unui dispozitiv de msurare a contraciilor inimii, de a prinde copci etc. Chirurgul poate controla simultan dou brae prin apsarea pedalelor de sub consol.

Instrumentele EndoWrist

sunt proiectate s aib 7 grade de libertate,

acestea mimnd dexteritatea ncheieturii i minii umane. Datorit vibraiilor reduse, aceste insrumente sunt foarte precise, permind incizii foarte mici. Fiecare instrument are o misiune chirurgical specific. Linia de produse EndoWrist conin o mare varietate de

12

bisturie, forcepsuri, foarfeci, ace de cusut, instrumente de cauterizare mono i bipolare, precum i multe alte instrumente specializate.

(Fig. 7 Instrumente Endowrist dotate cu 7 grade de mobilitate depasind performantele miinii chirurgului) Datorit interfeei sale unice, sistemul Da Vinci poate s detecteze foarte uor cnd un instrument trebuie nlocuit. Aceste instrumente sunt realizate exclusiv pentru sistemul Da Vinci. n concluzie, sistemul Da Vinci este un sistem inovator. Permite chirurgului o vizualizare mai bun, dexteritate i control sporit, permind incizii de doar 1-2 mm. Aceste incizii reduc semnificativ traumele (durerea), timpul de recuperare este mai mic, iar costurile de spitalizare sunt sczute. Totodat reduce riscurile aparitiei infeciilor i pierderilor de snge. Robotul a fost utilizat cu succes n numeroase proceduri complexe (operaii pe cord etc.). De asemenea, sistemul poate fi utilizat pentru operaii la distane mari (telechirurgie). Asociaia American de Chirurgie Gastrointestinal i Endoscopic a sugerat c principala limitare n utilizarea chirurgiei robotice o reprezint costul foarte ridicat al acestei tehnologii. n 2004 un robot daVinci a fost vndut pentru 1,25 milioane de dolari. La acest pre trebuie adugate costurile de ntreinere, cele ale instrumentelor semi-reutilizabile. Se consider c sistemul daVinci crete costul unei proceduri antireflux cu aproximativ 2000 de dolari.

13

CHIRURGIA CLASICA.
Avantajele acestui tip de chirurgie se traduc prin faptul ca, chirurgul poate accede liber la tesuturile si organele cele mai profound situate, gestul este precis, avand ambele maini in campul operator, viziune directa a anatomiei etc. Inconvenientele sunt insa pe masura: incizie mai mult sau mai putin importanta de ordinul a 10, 20 sau 30 de centrimetri, durere post-operatorie, complicatii posibile ale inciziei, infectii etc.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA.
Acest tip de chirurgie s-a impus in ultimii 15 ani ca o necesitate evolutiva a chirurgiei miniinvazive. Chirurgia minim invaziva a avut ca pioneri, alaturi de ginecologi, pe urologi si pe radiologici, care, in echipa, au abordat prin tehnici transcutanate pelvisul renal.Aceste tehnici au redus morbiditatea si mortalitatea comparativ cu procedeele conventionale. Ulterior, metoda a permis confirmarea diagnosticului in abdomenul acut, fara deschiderea cavitatii peritoneale. Urmatorul pas l-a constituit efectuarea colecistectomiei laparascopice, la inceput cu instrumente primitive ale ginecologilor, iar apoi folosind o aparatura sofisticata.Au urmat apoi proceduri complexe cum ar fi cura laparoscopica a herniei hiatale, splenectomia, rezectia colonului distal si a rectului.S-a ajuns rapid la o exagerare in aces domeniu. Avantajul major si indiscutabil al acestui tip de chirurgie consta in limitarea traumatismului inutil prin efectuarea unor incizii mici, de ordinul a citiva milimetri (aproximativ diametrul unui creion) si deci evitarea durerilor postoperatorii si a altor complicatii legate de incizie sau de tipul de chirurgie practicat. Inconvenientul major al acestui tip de chirurgie il reprezinta lipsa de precizie. Chirurgia miniinvaziva implica utilizarea unor instrumente lungi, a unui sistem video adaptat si a unui endoscop camera minuscule de un diametru de citiva milimetri. Aceste instrumente lungi, manipulate din exterior reduc considerabil dexteritatea cit si sensatia tactila a chirurgului. Mai mult, imperfectiunile relative ale gestului chirurgical pot fi amplificate la extremitatea distala a instrumentelor laparoscopice prin asa numitul efect de pirghie. In ceea ce priveste imaginea virtuala, sistemul video nu furnizeaza o imagine stereoscopica in 3 dimensiuni, aceasta prezentind adesea deformatii geometrice, fiind deci limitata in rezolutie, contrast si culori. Toate aceste inconveniente maresc timpul de executie al interventiei chirurgicale cit
14

si riscul de eroare. Anumite tehnici de chirurgie mini-invaziva (laparscopie, toracoscopie) sunt in consecinta mult mai dificil de efectuat.

(Fig. 3: Chirurgia Laparoscopica) Chirurgia folosind robotii medicali in cancerul laringean si hipofaringean:
Tendinta actuala in combaterea cancerului laringean si hipofaringean este folosirea terapiei de conservare a organelor care imbunatateste calitatea vietii si scade rata mortalitatii.Folosirea sistemelor robatizate in interventiile chirurgicale au dus la siguranta oncologilor atunci cand acestia au extirpat microparti din faringe sau laringe. Materiale si metode: robotul chirurgical da Vinci. Un brat a fost folosit pt a vizualiza zona cancerigena si un brat endoscopic a fost introdus prin cavitatea bucala. Au fost efectuate invenstigatii la nivelul sectoarelor cancerigene de la un pacient cu sinus piriform carcinom si 4 pacienti cu carcinomul glotic.Timpul rezultatelor a fost in medie de 25 minute. Sectoarele vizualizate au putut oferi o imagine tridimensionala.Toate acestea au fost lipsite de cancer . In perioada post operatorie nu au fost prezente complicatii.Concluzia: acest studiu demonstreaza ca aplicatiile pentru sectoarele partiale ale laringelui si faringelui au avut scurt timp de investigare a posibilului cancer si deasemenea totul a decurs in conditii de siguranta.

Indicatii in chirurgia robotica cardiaca By-passul coronarian simplu sau multiplu, pe cord batand reprezinta indicatia cea mai frecventa. Instrumentele robotice sunt plasate in al 3-lea, respective al 6-lea spatiu intercostal, pe linia medio-claviculara, in timp ce bratul robotic endoscopic (optic) este plasat in al 5-lea spatiu intercostal, pe linia axilara anterioara. A patra incizie, de 12 mm diametru este efectuata subxifoidian, pentru a introduce stabilizatorul cardiac. Interventia consta in prelevarea arteri mamare interne (stingi) si anastomozarea acesteia la nivelul coronarei LAD. In afara avantajului legat de precizia absoluta in conditii de securitate extrema pentru pacient, interventia are caracter mini-invaziv, atat prin faptul ca se evita

15

incizii de tipul toracotomiei sau sternotomiei, dar si prin faptul ca se evita circulatia extracorporeala, operandu-se pe cord batand.

(Fig. 9: By-pass coronarian LIMA LAD pe cord batand si torace inchis) Alte indicatii sint reperezentate de anumite tipuri de plastii ale valvei mitrale in P2.

Indicatii in chirurgia robotica urologica Prostatectomia Radicala pentru cancer de prostata reprezinta indicatia principala in urologie. Prin plasarea bratelor robotice in cele doua fose iliace, in timp ce bratul Camera este plasat la nivel ombilical precum si prin efecturea reglajelor specifice din punct de vedere al unghiului de atac al bratelor pentru acest tip particular de interventie se ajunge la posibilitatea disectiei prostatei si ablatiei acesteia in termini oncologici bine stabiliti, respectind bandeletele neurovasculare care favorizeaza erectia dar si caracterul continent in postoperator. Anastomoza vezico-uretrala este efectuata in scara de demultiplicare de 5:1. De remarcat caracterul relativ usor de realizare a anostomozei intr-un spatiu relativ limitat, cu ajutorul instrumentelor robotice articulate. Utilizarea tehnologiei laser in domeniul chirurgiei urologice a cunoscut mari progrese in ultimii 20 de ani . Actuala combinatie de laser si roboti chirurgicali poate fi axata pe 2 domenii distincte, dar complementare, eventual utilizarea de lasere pt proceduri chirurgicale ceea ce am putea numi repere si structuri de recunoastere sau pozitionaresi cu laser din cauza utilizrii capacitii sale minimiznd pierderile de snge i de cretere a preciziei.

16

(Fig. 10: anastomoza vezico-uretrala efectuata cu robotul da Vinci) Alte indicatii sunt reprezentate de diversele piloplastii, nefrectomii, etc. Indicatii in chirurgia robotica viscerala Dudenopancreatectomia cefalica, gastrectomiile, rezectiile de colon, chirurgia obezitatii (bariatrica) isi gasesc indicatiile de rigoare in chirurgia robotica. Este vorba in special de interventii unde este necesar efectuarea unei anastomoze precise, de tip reconstructiv, avantajele robotului fiind net superioare chirurgiei laparoscopice. De fapt, prin aparitia chirurgiei robotice, indicatiile chirurgiei laparoscopice devin practice nelimitate, fiind posibile cele mai complexe interventii evitind laparotomiile. Indicatii in chirurgia robotica ginecologica Repermeabilzarea tubara constituie indicatia majora, intrucat este vorba de excizia zonei obstruate prin plasarea precedenta clipului urmata de efectuarea anstomozei in trei planuri distincte cu ajutorul a doua micro-forcepsuri (minuscule portace) articulate. Efectuand suturi cu fire 5-0, 6-0 si 7-0 calitatea anastomozei este de neimaginat. Evitand orice incizie abdominala si deci doar prin plasarea a 4 trocare cu diametre de de 8 pina la 12 mm, se pot efectua anastomoze de o calitate exceptionala utilizind scara de demultiplicare de 3:1. Insa costul, dimensiunea mare a echipamentelor robotice o face mai putin atractiva pentru ceilalti. Studiile de evaluare a rezultatelor in chirurgia robotica ginecologica sunt limitate. Desigur, alte indicatii cum ar fi histerectomia, miomectomiile sau limfadenectomiile pot fi discutate la acest capitol.

17

Indicatii in chirurgia robotica vasculara Bypass-ul aorto femoral este realizat pe cale transperitoneala dupa tehnica descrisa de Dion. Bolnavul fiind plasat in decubitus lateral drept, robotul este orientat posterior, avind o inclinatie de 45. Avantajul major al acestei tehnici consta in efectuarea anastomozei proximale, evitind astfel traumatizanta incizie xifo-pubiana. Expunerea aortei subrenale se face de la vena renala pina la bifurcatie, anastomoza efectuindu-se cu ajutorul a doua portace mai solide: Large Needle Driver, de asemenea articulate. Anastomozele distale, la nivelul arterei femorale sunt efectuate in conditii clasice prin abordul regiunii Scarpa, neexistind nici un beneficiu in a utiliza robotul pentru acest tip de sutura.
In cazul timectomiilor, chirurgia robotica cu instrumentele de foarte mici dimensiuni, permite o exereza superioara in spatiul ingust al mediastinului anterior. - Chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioara chirurgiei acum clasice laparoscopice prin scaderea incidentei complicatiilor sexuale si urinare si prin o rata mai scazuta a conversiei si fistulelor postoperatorii. - Hernii hiatale dificile si achalazia cardiei sunt indicatii de electie pentru chirurgia robotica. - Evidari limfoganglionare in chirurgia oncologica gastrica sau a aparatului genital feminin se executa mult mai bine folosind chirurgia robotica decat in chirurgia laparoscopica sau deschisa. - Abordul toracoscopic robotic al esofagului in stadiile incipiente poate sa devina standardul acestui tip de interventie, tinand cont de morbiditatea si rezultatele oncologice mult superioare.

Evolutia Chirurgiei Robotice


Chirurgia robotica este in plina evolutie si totodata intr-o revolutie reala. Se poate foarte bine imagina introducerea unor elemente complementare la nivelul Consolei Chirurgicale, mai precis in stereo viewer: Electrocardiograma pacientului, care poate fii consultat la distanta si in timp real de catre operator, echo Doppler-ul cardiac, care poate fii consultat in aceleasi conditii, Scanner, MRI, radiografii etc. Toate acestea pot fi vizualizate picture in picture de catre chirurg in timpul operatiei. Vedere panoramica concomitenta la nivelul consolei sau imagine de ansamblu a salii de operatie, transmiterea tuturor datelor de monitorizare ale bolnavului constituie elemente care sunt primordiale in luarea unei anumite decizii, intr-un anumit timp, chiar fiind la distanta de bolnav.

18

(Fig 12: imaginea chirurgului la consola: un adevarat pupitru de comanda) Comunicarea intre chirurgul operator si echipa aflata langa bolnav se face cu ajutorul microfoanelor cu care sistemul audio-robotic este dotat. Bratele robotului pot fii instalate in jurul lampii scialitice, deci pot cobori din plafon. Avantajul consta atat in faptul ca aceste brate sant telescopice deci pot fi comandate la distanta dar si prin faptul ca se pot instala 5, 6 sau mai multe brate.

(Fig. 13: Bratele coboara din lampa scialitica) O ameliorare a articulatiei instrumentelor Endowrist o constituie tehnica snake. Prin aceasta noua tehnologie robotica se ajunge la crearea unor articulatii extrem de flexibile (comparate cu miscarile sarpelui) si care pot astfel ameliora performantele chirurgiei robotice intracavitare. Simularea si planificarea interventiei chirurgicale este posibila prin introducerea tuturor datelor furnizate de CT Scanner, angiografie, MRI, radiografie, etc, ceea ce permite
19

chirurgului de a se antrena la Consola pe imagini adevarate, reale ale bolnavului, ramanind insa in cadrul realitatii virtuale. Deasemenea isi face prezenta si experienta doctorilor de performanta in dezvoltarea unui sistem chirurgical endoscopic care poate patrunde in organism prin esofag si efectua operatii in partea superioara a tuburilor gastrice si numeroase viscere din cavitatea abdominala. Acest experiment se poate efectua si la o distanta de aprox. 3750 km. Robotul tele deporteaza in acest fel ochii si mainile chirurgului expert care poate in acest fel ajuta la distanta colegul sau si deci sa-si aduca contributia de expert. Robotul, in configuratia actuala este capabil de a efectua acest challenge, nu ne ramane decit solutionarea transmisiei semnalului la distanta pe cale satelitara. Calea terestra a fost deja experimentata: o interventie chirurgicala similara a fost efectuata in septembrie 2001 de catre un chirurg francez Prof Jacques Marescaux- aflat la New York, in timp ce bolnava se afla la Strasbourg, la 7 000 Km distanta. Interventia s-a produs prin intermediul cablurilor transatlantice. Astfel de interventii au avut loc si in Romania: Din ianuarie i pn n prezent, la Institutul
Clinic Fundeni au fost efectuate 100 de operaii de chirurgie robotic. Robotul-chirurg este manevrat de la distan de medic n cazul acestor intervenii. Robotul DaVinci de la Institutul Clinic Fundeni poate s efectueze toate tipurile de intervenii care se fac pe cale laparoscopic i toate tipurile de operaii care se efectueaz n general. Cancerul de rect, herniile hiatale sau prostatectomia total pot fi operate cu rezultate mult mai bune prin chirurgia robotic. Potrivit specialitilor, interveniile de chirurgie robotic sunt mai sigure i mult mai uor suportate de pacient. Perioadele de spitalizare i recuperare sunt mai mici dect n cazul chirurgiei clasice. De asemenea, cresc durata i calitatea vieii de dup operaie, interveniile fiind minim invazive.

Hernie hiatala Program-pilot Robotul de la Institutul Fundeni a fost achiziionat n scop didactic printr-un program al Ministerului Educaiei. Robotul-chirurg a costat 1,5 milioane de euro. Costurile interveniilor efectuate pn acum au fost suportate printr-un program-pilot al Ministerului Sntii. n Bucureti mai beneficiaz de un astfel de robot Spitalul Floreasca. Pentru moment, n Romnia nu se poate face chirurgie robotic dect n cadrul unui program-pilot din cauza costurilor ridicate, arat prof. dr Irinel Popescu, directorul Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic de la Institutul Clinic Fundeni. Prima intervenie de chirurgie robotic a fost efectuat n ianuarie 2008, iar pn n prezent, cu ajutorul robotului au fost operate 100 de persoane. La Institutul Fundeni exist trei echipe de medici care efectueaz operaii de chirurgie robotic. Folosim chirurgia robotic acolo unde

20

laparoscopia este depit. Chirurgia robotic ofer o vedere tridimensional i o mai mare versatilitate a vrfului intrumentelor, mai spune prof. dr Irinel Popescu.

(articol din Jurnalul National, 25.09.2008)

CONCLUZII
Au fost prezentate doar cateva indicatii clinice de dezvoltare ale chirurgiei robotice in domeniul cardiac, visceral, urologic , ginecologic sau vascular. Fiecare din aceste capitole sau subcapitole reprezinta un vast domeniu de cercetare cu aplicatii profunde si cere mult mai mult spatiu pentru a fi corect abordate. Important este faptul ca, zi de zi, se constata, un numar din ce in ce mai mare de echipe chirurgicale care trec de la chirurgia laparoscopica la chirurgia robotica, ba mai mult de la chirurgia clasica direct la chirurgia robotica, cu satisfactii extrordinare. Printre aceste echipe fac parte si echipe chirurgicale din Romania, de un inalt profesionalism. Prima interventie chirurgicala robotica la distanta in Romania (fara a atinge bolnavul intre mainile chirurgului si bolnav interpunandu-se robotul chirurgical da Vinci) a fost efectuata de Dr Serban Bradisteanu de la Spitalul de Urgenta Floreasca din Bucuresti in Noiembrie 2005. Chirurgia robotica si tele-chirurgia nu pot decat sa continue sa se dezvolte. In viitor, prin dezvoltarea a noi instrumente robotice, prin reducerea dimensiunii si miniaturizarea lor, prin ameliorarea calitatilor ergonomice ale robotului, se va ajunge la elaborarea unui gest chirurgical ultra perfectionat si automatizat. La acest moment nu exist nici un raport care s demonstreze n mod clar superioritatea roboilor fa de chirurgia convenional laparoscopic. Marele dezavantaj al aplicrii roboticii n practic pe o scal larg pare a fi costul foarte ridicat. Atunci cnd roboii vor deveni mai mici, mai ieftini, mai mobili, capabili de a furniza feed-back tactil, probabil c robotica va nlocui laparoscopia.

21

Bibliografie:
1. www.intuitivesurgical.com 2. IEEE Robotics & Automation Magazine, vol. 15, June 2008 3. Robotica si sisteme de automatizari inteligente Dr Ing. Emil Balaure, 2000 4. Elemente de chirurgie laparoscopica Eugen Tarcoveanu, 1996 5. www.computermotion.com 6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Advancing neurosurgery with image- guided robotics. Robotic Surgery in Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer. Tele-control of an endoscopic surgical robot system Robotics in gynecologic surgery. Robotic surgery and laser technology: an opportunity for discovery 7.S. Lunc, G. Boura - Chirurgia robotic 8.Prof. Dr. Eugen Trcoveanu Chirurgia Robotic

22

Cuprins
1. Generalitati despre robotica medicala.........................................................2 2. Sistemele robotice chirurgicale....................................................................3 3. Chirurgia CAD/CAM.....................................................................................5 4. Sistemul telechirurgical daVinci...................................................................8 5. Instrumentele EndoWrist............................................................................12 6. Chirurgia laparascopica..............................................................................14 7. Indicatii in chirurgia robotica cardiaca........................................................15 8. Indicatii in chirurgia robotica urologica......................................................16 9. Indicatii in chirurgia robotica viscerala.......................................................16 10. Indicatii in chirurgia robotica ginecologica.................................................17 11. Indicatii in chirurgia robotica vasculara.....................................................18 12. Evolutia chirurgiei robotice........................................................................18 13. Concluzii.....................................................................................................21 14. Bibliografie................................................................................................22

23