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Ministerio de Salud

COMISIN NICARAGUENSE DEL SIDA

Modelo de Modos de Transmisin del VIH


Septiembre del 2011
Anlisis de la distribucin de nuevas infecciones por el VIH y recomendaciones para prevencin

Abril del 2012

Septiembre 2011

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

El Programa de USAID para Fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH (USAID|PASCA) est financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) bajo el Contrato No. GPO-1-00-05-00040-00, iniciado el 1 de octubre de 2008. Es implementado por Futures Group International. LLC (Futures Group), en colaboracin con Futures Institute. USAID | PASCA es la Orden de Trabajo 4 de la USAID | Iniciativa de Polticas en Salud. Este documento es posible gracias al apoyo del Pueblo de los Estados Unidos a travs de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Su contenido no expresa necesariamente la perspectiva de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos de Amrica.

Comisin Nicaragense del SIDA Modelo de Modos de Transmisin del VIH Anlisis de la distribucin de nuevas infecciones por el VIH y recomendaciones para prevencin Coordinador Tcnico del Estudio Dr. Luis Carballo Palma, Consultor USAID|PASCA Comit tcnico coordinador Dr. Enrique Beteta, Presidente de la CONISIDA Dr. Jos Antonio Medrano, Secretara Tcnica de CONISIDA Dra. Sonia Doa Miranda, Componente Nacional ITS-VIH/sida MINSA Dra. Karla Morales Ocn, Componente Nacional ITS-VIH/sida MINSA Dra. Matilde Romn, Oficina de Vigilancia del Dao MINSA Lcda. Dina Soza Espinoza, USAID|PASCA Nicaragua Lcda. Anne Christiam Largaespada, USAID|PASCA Nicaragua Dra. Ofelia Chicas Maradiaga, UP-INSS

Equipo internacional Marjolein Jacobs, ONUSIDA Oficina de Apoyo Regional Juan Fernando Vesga, Consultor internacional Imperial College of London ONUSIDA Representantes de Poblaciones Claves Lcda. Silvia Martnez, RedTrans Lic. Norman Gutirrez, CEPRESI Lic. Bruce Menzies, ANICP+Vida Lcda. Arelys Cano Meza, ASONVIHSIDA Ing. Julio Mena, ANICP+Vida Mara Elena Dvila Ocampo, Asociacin de Mujeres Trabajadoras Sexuales Girasoles Nicaragua Equipo de Expertos Nacionales Dra. Sumaya Moreira, Hospital Dr. Roberto Caldern, MINSA Dra. Valeria Bravo, PNUD-ONUSIDA Dra. Mara Delia Espinoza, UNICEF-ONUSIDA Lcda. Samira Montiel, PDDH Dr. Jos Alfonso Castao, MIGOB Dr. Jos Antonio Arce, MCP Dr. Donald Moncada, USAID| Prevencin Combinada Dr. Miguel Orozco Valladares, CIES UNAN-Managua Dra. Luz Mara Romero, Unidad de VIH Universidad del Valle de Guatemala

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Siglas y acrnimos
ANICP + VIDA ASAP ASONVIHSIDA CEPRESI CIES-UNAN CONISIDA ECVC ENDESA FM GRUN HSH ICPN INH INIDE INSS ITS MCP Asociacin Nicaragense de Personas Positivas luchando por la Vida AIDS Strategy & Action Plan Asociacin Nicaragense de VIH/ Sida Centro de Educacin y Prevencin del Sida Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Comisin Nicaragense del Sida Encuesta Centroamericana de Vigilancia del Comportamiento Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud Fondo Mundial Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional Hombres que tienen sexo con hombres ndice Compuesto de Poltica Nacional Isoniacida Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo Instituto Nicaragense de Seguridad Social Infecciones de transmisin sexual Mecanismo Coordinador de Pas Grupo de Referencia en Monitoreo y Evaluacin de ONUSIDA Ministerio de Gobernacin Ministerio de Salud Monitoreo y evaluacin Organismo no gubernamental Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Panamericana de Mercadeo Social Procuradura por la Defensa de los Derechos Humanos Plan Estratgico Nacional de ITS-VIH/Sida, 2011-2015 Plan Estratgico Regional Plan de Monitoreo y Evaluacin Plan Operativo Anual Prevencin de la transmisin materno infantil Sexo Casual Heterosexual Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Sistema de Monitoreo y Evaluacin Trabajadoras/es sexuales Usuarios de Drogas Intravenosas Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Sesin Especial sobre el VIH-Sida de la Asamblea General de Naciones Unidas Unidad de Proyectos Instituto Nicaragense de Seguridad Social Agencia de los Estados de Unidos de Amrica para el Desarrollo Internacional Programa para fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

MERG

MIGOB MINSA MyE ONG ONUSIDA OPS PASMO PDDH PEN PER PME POA PTMI SCH Sida SMyE TS UDI UNFPA UNGASS UP-INSS USAID USAID|PASCA VIH

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Contenido
Siglas y acrnimos .................................................................................................................................................... i Contenido ................................................................................................................................................................. ii 1 2 2.1 2.2 3 3.1 4 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 5 6 6.1 6.2 7 7.1 7.2 7.3 8 9 9.1 9.2 9.3 Introduccin...............................................................................................................................................1 Objetivos del Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua ...................................3 Objetivo General .......................................................................................................................... 3 Objetivos Especficos ................................................................................................................... 3 Metodologa ...............................................................................................................................................4 El modelo Modos de Transmisin (MoT) ............................................................................... 4 Aplicacin del Modelo ............................................................................................................................. 4 Equipo de trabajo.......................................................................................................................... 4 Seleccin y definicin de poblaciones en estudio ................................................................. 5 Obtencin de datos para la aplicacin del Modelo .............................................................. 6 Proceso de formacin de consensos ....................................................................................... 7

Resultados de la aplicacin del Modelo............................................................................................... 9 Conclusiones .......................................................................................................................................... 16 Sobre los hallazgos .................................................................................................................... 16 Lecciones aprendidas ................................................................................................................ 16 Recomendaciones .................................................................................................................................. 17 Atencin a las poblaciones claves .......................................................................................... 17 Agenda de investigaciones ....................................................................................................... 17 Sistema de Monitoreo y Evaluacin ...................................................................................... 18 Bibliografa ............................................................................................................................................... 19 Anexos ..................................................................................................................................................... 21 Hoja del Epi-Review. ................................................................................................................. 21 Modelo de Incertidumbre ........................................................................................................ 22 Matriz del Modelo MoT ........................................................................................................... 23

ii

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Contenido de grficos Grfico 1. NICARAGUA. Distribucin de nuevos casos de acuerdo al mecanismo y grupo de riesgo. Modelos de Modos de Transmisin del VIH. .............................................................................. 9 Grfico 2. NICARAGUA. Distribucin de nuevos casos de acuerdo al mecanismo y grupo de riesgo. Modelos de Modos de Transmisin del VIH. ........................................................................... 10 Grfico 3. NICARAGUA. Tasa de incidencia por 100,000 habitantes de cada segmento de poblacin. Modelos de Modos de Transmisin del VIH. ..................................................................... 12 Grfico 4 NICARAGUA. Tasa de incidencia por 100,000 habitantes de diferentes segmentos de poblacin. Modelos de Modos de Transmisin del VIH. ..................................................................... 13 Grfico 5 NICARAGUA. Proporcin y Tasa de incidencia de diferentes segmentos de poblacin. Modelos de Modos de Transmisin del VIH. ..................................................................... 14 Grfico 6 Tendencia Regional en los hallazgos de la aplicacin de MoT. ......................................... 15

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Resumen Ejecutivo Se aplic el modelo de Modos de Transmisin de ONUSIDA en Nicaragua, con la finalidad de estimar la distribucin de casos nuevos de VIH (incidencia) segn los segmentos de poblacin que relacionados a la transmisin principalmente por la va sexual. Los datos utilizados en el modelo se obtuvieron de una amplia bsqueda y una cuidadosa revisin de informes, estadsticas oficiales, resultados de encuestas nacionales, revisin de bases de datos y revisin crtica de publicaciones cientficas, as como de informacin de pases de la regin. El estudio fue conducido por la Secretara Tcnica de CONISIDA que encabez al equipo tcnico coordinador integrado por funcionarias de la Oficina Nacional del Componente ITS-VIH/Sida, la Oficina Nacional de Vigilancia del Dao y de la Unidad de Proyectos del Instituto Nicaragense de Seguridad Social, este equipo cont con el apoyo tcnico y financiero de USAID|PASCA. Se cont tambin con el apoyo de un equipo tcnico internacional con experiencia en modelaje, integrado por funcionarios de la Oficina Regional de ONUSIDA en Panam y un Consultor internacional. En el proceso se fue consultando y presentando los avances a un equipo de expertos integrado por representantes de una gama de sectores incluyendo el sector acadmico, las asociaciones de personas pertenecientes a poblaciones claves, a clnicos y a representantes del Sistema de Naciones Unidas. El informe inicia con una descripcin de la epidemia y de la Respuesta Nacional y luego expone los motivos que sustentan el uso del MoT y describe en detalle la metodologa empleada. Los resultados se presentan en una matriz (ver anexos) y dos grficos. La tasa de incidencia nacional en poblacin de 15 a 49 aos encontrada es de 0.06% (61 x 100,000). La distribucin de cada 100 nuevos casos para el prximo ao indica que ms de la mitad (50.6%) ser entre integrantes de poblaciones claves, un grupo de importancia es el de personas con prcticas de sexo casual heterosexual que junto a sus parejas estables representan el 27.9% de los nuevos casos. Entre personas que practican sexo heterosexual estar el 50.6% de las nuevas infecciones, los porcentajes ms altos dentro de este grupo lo tienen las personas que practican sexo casual heterosexual (21.0%) y las personas del grupo con prctica heterosexual de bajo riesgo (16.5%). Se discute la importancia de los resultados proporcionados por el modelo, las ventajas de su uso y sus limitaciones. Se recomienda mejorar las tablas de salidas de las encuestas que son realizadas por diferentes actores y hacrselas saber a la Secretara Tcnica de CONISIDA, as como de fomentar la realizacin de estudios que peridicamente actualicen los indicadores y datos para sustentar el modelo en aplicaciones futuras y con ello tener mejores elementos para valorar la aplicacin de medidas que vayan surgiendo de las recomendaciones en el abordaje de la epidemia encaminadas a la cero nuevas infecciones por VIH reduciendo a la mitad las nuevas infecciones entre jvenes y poblaciones claves.

iv

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Introduccin

La herramienta de Modelos de Modos de Transmisin del VIH est basada en un modelo matemtico epidemiolgico de la estimacin de la incidencia de VIH a corto plazo en grupos vulnerables. Fue diseada por una iniciativa del grupo de referencia en la materia de ONUSIDA en colaboracin con expertos mundiales en modelacin de la epidemia de VIH y proyecciones de poblacin. El modelo de incidencia utiliza informacin disponible sobre tallas poblacionales, prevalencias de VIH e ITS y parmetros de comportamientos de la poblacin. El principal resultado que aporta el modelo es la distribucin porcentual de la incidencia entre diferentes segmentos de poblacin considerados como claves, que se puede interpretar como la proporcin de la incidencia atribuible a cada mecanismo de transmisin y por cada sub poblacin de riesgo, en un periodo de un ao. Los procedimientos metodolgicos estn sustentados en la bsqueda y revisin de informacin disponible, as como una gran intensidad en verificar la calidad de la misma y el establecimiento de consenso de expertos nacionales e internacionales para la decisin de los datos a incorporar. El estudio ha permitido contribuir a identificar brechas de conocimiento en el tema de VIH, sirviendo de aporte a la agenda de investigacin en VIH, y a la vez que permiti el conocer e incorporar el esfuerzo que han hecho otros actores de la respuesta en la obtencin de informacin, y con ello valiosas interacciones para -como pas- tener una ms amplia participacin, no slo en lo operativo, sino tambin en la obtencin y suministro de informacin de fuente primaria. El estudio fue conducido por la Secretara Tcnica de CONISIDA - que encabez al equipo tcnico coordinador integrado por funcionarias de la Oficina Nacional del Componente ITS, VIH y Sida, la Direccin de Vigilancia del Dao del Ministerio de salud y de la Unidad de Proyectos del Instituto Nicaragense de Seguridad Social, este equipo cont con el apoyo tcnico y financiero de USAID|PASCA. Se cont tambin con el apoyo de un equipo tcnico internacional con experiencia en modelaje, integrado por funcionarios de la Oficina Regional de ONUSIDA en Panam y un Consultor internacional. En el proceso se fue consultando y presentando los avances a un equipo de expertos integrado por representantes de una gama de sectores incluyendo el sector acadmico, las asociaciones de personas pertenecientes a poblaciones claves, a clnicos y a representantes del Sistema de Naciones Unidas. Debe destacarse la disposicin y liderazgo del MINSA para la realizacin del documento en acompaamiento con la CONISIDA. Nuevamente se ha puesto en prctica la participacin de actores de la respuesta para apoyar el esfuerzo del equipo tcnico coordinador de pas tanto en la bsqueda de informacin como en el anlisis y validacin de los resultados obtenidos, proceso que ha garantizado el valor que le ha sido dado a los resultados del estudio y a las recomendaciones que se han derivado. Los resultados obtenidos se refieren a cmo estarn distribuidos porcentualmente los nuevos casos de transmisin sexual en el 2012, en que se destaca el hecho de que entre integrantes de poblaciones claves y sus parejas o clientes se encuentra el 54.0% de las nuevas infecciones, y

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aunque la herramienta de Modelos de Modos de Transmisin no tiene el fin de categorizar la epidemia de un pas, los resultados estn alineados con una epidemia concentrada. Se destaca entre las fuentes de informacin la Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables (ECVC), la Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud (ENDESA), las estadsticas de la Direccin de Vigilancia del Dao y Factores Protectores de la Salud, las estadsticas de la Oficina Nacional del Componente ITS, VIH y Sida del Ministerio de Salud y los estudios TRaC de USAID|PASMO.

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Objetivos del Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

2.1

Objetivo General

Realizar esfuerzo conjunto del Ministerio de Salud (MINSA), agencias de cooperacin y dems actores relacionados al VIH en Nicaragua, para realizar el estudio de Modelo de Modos de Transmisin de VIH (MoT), a efecto de que contribuya al conocimiento de la epidemia en el pas y contar con insumos para la planificacin de acciones a corto plazo. 2.2 1. 2. 3. Objetivos Especficos Conocer la dinmica de transmisin del VIH entre grupos vulnerables Generar un perfil desagregado y especfico de la incidencia del VIH a corto plazo. Proveer informacin para la toma de decisiones a la medida de las necesidades nacionales.

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Metodologa

3.1

El modelo Modos de Transmisin (MoT)

MoT es un modelo matemtico para la estimacin de la incidencia de VIH a corto plazo en grupos vulnerables, creado por una iniciativa del grupo de referencia en estimaciones, modelacin y proyecciones de ONUSIDA en colaboracin con expertos mundiales en modelacin de la epidemia de VIH. El modelo de incidencia utiliza informacin disponible sobre tallas poblacionales, prevalencias de VIH e ITS y parmetros de comportamiento como tasa de recambio anual de parejas sexuales, nmero de actos por pareja por ao y proporcin de actos protegidos con condn. Igualmente, el modelo tiene en cuenta la transmisin por uso de drogas intravenosas, transfusiones sanguneas e inyecciones mdicas. El modelo fue por primera vez desarrollado por el Grupo de Referencia de ONUSIDA para las Estimaciones, Modelos y Proyecciones en el 2002, y desde entonces se ha aplicado en varios pases. Tambin ha sido desarrollado como parte de los mtodos de ONUSIDA/OMS y ha estado incluido en cursos de capacitacin regionales realizados por ambas organizaciones. El modelo y manual para la aplicacin estn disponibles en http:/www.unaids.org. El resultado principal de este modelo es la distribucin porcentual de la incidencia entre los grupos de riesgo, que se puede interpretar como la proporcin de la incidencia atribuible a cada mecanismo de transmisin o sub poblacin de riesgo, en un periodo de un ao. Este ejercicio va acompaado de una extensin del modelo que estima la incertidumbre alrededor de la estimacin inicial, con el fin de dar cuenta de la calidad y robustez de la informacin utilizada para poblar el modelo. El ejercicio MoT es una herramienta til y sencilla para la toma de decisiones informadas sobre la priorizacin de recursos e intervenciones preventivas en VIH.

Aplicacin del Modelo

4.1.1

Equipo de trabajo

Para el desarrollo y aplicacin del Modelo MoT en el pas se conform un Comit Tcnico Coordinador de Pas integrado por funcionarios y funcionarias de las siguientes entidades: Secretara Tcnica de CONISIDA Oficina Nacional del Componente ITS,VIH y Sida del MINSA Direccin de Vigilancia del Dao y Factores Protectores de la Salud del MINSA Programa para Fortalecer la Respuesta Centroamericana al VIH USAID|PASCA Unidad de Proyectos-Instituto Nicaragense de Seguridad Social. 4

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Al conformar el equipo nacional se procedi a la revisin de la metodologa y un cronograma de trabajo para ir realizando la bsqueda de informacin para aplicar en la herramienta y las tareas establecidas para la aplicacin del MoT. 4.1.2 Seleccin y definicin de poblaciones en estudio

Se identificaron y establecieron las poblaciones vulnerables que a tomar en cuenta para ser incorporadas en el modelo. Se incluy al grupo de poblacin Trans por ser especialmente vulnerable y no visualizada en otros estudios, y por contar con informacin en la ECVC del 2009. Se discuti ampliamente sobre los grupos de Privados de Libertad y Uniformados, dado que se dispona de informacin reciente de estudios realizados por el Ministerio de Gobernacin y el Cuerpo Mdico Militar, sin embargo el mecanismo biolgico implicado ya estaba contenido con los grupos de HSH y Sexo Casual respectivamente. A continuacin se detallan las poblaciones objeto de revisin e inclusin en el modelo: DEFINICIONES DE LAS POBLACIONES VULNERABLES DE MAYOR RIESGO Segmento de poblacin Mujer trabajadora sexual Definicin Mujer de 18 a ms aos de edad, que al ser consultada responde que en los ltimos 12 meses ha tenido relaciones sexuales a cambio de dinero. Hombres de 15 a 49 aos que ha pagado por tener relaciones sexuales en los ltimos doce meses Mujeres de 15 a 49 aos de edad que es pareja estable de hombre que ha pagado por tener relaciones sexuales Hombre de 18 a ms aos de edad, que al ser consultado responde que ha tenido relaciones sexuales con otro hombre en los ltimos 12 meses. Mujeres de 15 a 49 aos de edad que es pareja estable de hombre que tiene sexo con hombres

Cliente de mujeres trabajadoras sexuales Pareja de clientes de mujeres trabajadoras sexuales Hombre que tienen sexo con hombres Pareja femenina de hombres que tiene sexo con hombres Persona Trans

Transexuales Transgnerista Travesti Persona que tienen sexo casual Hombre o mujer de 15 a 49 aos de edad que al ser heterosexual consultados responden que en los ltimos doce meses ha tenido relaciones sexuales de forma ocasional con personas del sexo opuesto con la que no se mantiene una relacin estable y que tampoco ha sido a cambio de dinero. Pareja de personas que tienen Hombre o mujer que es pareja estable de persona que ha sexo casual heterosexual tenido relaciones sexuales de forma ocasional con otra persona del sexo opuesto en los ltimos doce meses 5

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Segmento de poblacin Persona de bajo riesgo

Definicin Hombre o mujer de 15 a 49 aos de edad que en los ltimos doce meses refiere tener una sola pareja sexual heterosexual Persona sin riesgo Hombre o mujer de 15 a 49 aos de edad que en los ltimos 12 meses no ha tenido relaciones sexuales y tampoco ha usado drogas intravenosas, tambin la persona que no ha iniciado vida sexual Usuario/a de drogas intravenosas Hombre o mujer que en los ltimos 6 meses se ha inyectado drogas Pareja de usuario/a de drogas Hombre o mujer que es pareja estable de persona que intravenosas usa drogas intravenosas en los ltimos 6 meses.

4.1.3

Obtencin de datos para la aplicacin del Modelo

Se realiz una revisin de documentacin de las diferentes poblaciones tomando en cuenta la calidad de los estudios y lo ms actual posible. Para la identificacin, seleccin y extraccin de los datos necesarios para aplicar el modelo, se sigui el siguiente procedimiento: 1. Revisin de la Base de Datos y Referencia para una Estrategia Basada en Evidencia realizada por ASAP en el 2010, a solicitud de la Secretara Tcnica de CONISIDA. 2. Bsqueda de informacin alusiva a tallas de poblaciones, incidencias y caractersticas comportamentales de grupos de poblacin considerados claves. 3. Clasificacin y revisin de la calidad de la informacin segn tipo de documento, excluyendo las publicaciones en revistas indexadas. 4. Anlisis del contenido de los documentos. 5. Bsqueda de artculos en revistas registradas en las bases de datos: PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) y LILACS (http://bvsmodelo.bvsalud.org/site/lilacs/E/elilacs.htm). 6. Bsqueda de datos especficos tabulaciones especiales- obtenidos de bases de datos de encuestas nacionales. 7. Aplicacin de la herramienta Epi-Review para valorar la cantidad y calidad de los datos recabados y necesarios para el MoT, en ella se recoge informacin alusiva al tipo de documento, ao, poblacin estudiada y alcance geogrfico del estudio, as como informacin estadstica acerca del tamao de la muestra y los Intervalos de Confianza. (Anexo 9.2). El listado de los documentos revisados se presenta en la Bibliografa.

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4.1.4

Proceso de formacin de consensos

Para lograr una mejor seleccin y consecucin de los datos pertinentes al modelo, as como su validez, se pas las siguientes etapas: 1. En la primera etapa el Comit Tcnico Coordinador se reuni en numerosas ocasiones, para homogenizar entre los integrantes los fundamentos de la herramienta MoT que incluye el uso tcnicamente adecuado de los resultados-, y analizar las referencias que se emplearan para la construccin del modelo. Paralelamente a estas reuniones se mantuvo una constante y fluida comunicacin por los medios electrnico y telefnico. Concluyendo esta etapa con el acopio de estudios y seleccin de datos a ser incorporados en la herramienta MoT. 2. En la segunda etapa, se conform el Equipo de Expertos Nacionales y junto a representantes de poblaciones claves se present en un primer momento- el proceso de trabajo realizado y se plante la necesidad de apoyar en la realizacin del estudio, abriendo espacio para la obtencin de ms datos a ser considerados en el modelo, y a la vez de conservar una dinmica de canal abierto de comunicacin. Con este equipo se realizaron mltiples sesiones para presentar avances y obtener retroalimentacin de lo encontrado. 3. Una vez que se consider en un nivel de avance importante la obtencin de datos se estableci comunicacin con el equipo internacional, que va Webex, Skype y correo electrnico se conserv una fluida interaccin para la revisin de la informacin. El equipo internacional recomend aplicar la herramienta Epi-Review a los datos que fueron encontrados. La herramienta Epi-Review permiti estandarizar la valoracin de la cantidad de informacin disponible y la calidad de la misma. Esta herramienta genera puntuaciones de las que se derivan recomendaciones, que para el caso de Nicaragua concluy que se dispona de informacin suficiente y que la calidad estaba por encima del nivel mnimo para aplicar la herramienta MoT. El Epi-Review estar siendo recomendado a aplicaciones futuras previas al MoT, con la finalidad de precisar el tipo y los aspectos de calidad de los datos a ser incorporados. Las sesiones con el equipo internacional se realizaron hasta la aplicacin de la herramienta MoT, el anlisis de los resultados y las recomendaciones para la difusin de los resultados del estudio. (Anexo 9.1) 4. Se retom la serie de sesiones con expertos nacionales para la validacin de los datos y los resultados obtenidos con el modelo. En dichas sesiones fueron reforzados los elementos alrededor de los fundamentos del modelo, la metodologa de seleccin de datos, la descripcin detallada de los datos que se ingres al modelo y finalmente la matriz y la interpretacin de los grficos obtenidos. De estas sesiones se obtuvieron las consideraciones necesarias para las recomendaciones generales a los diferentes actores en el pas. Las consideraciones que el equipo de expertos fue formulando se compartieron con el consultor internacional quien las incorporaba o responda a las inquietudes que se planteaban. 5. Fue aplicado el Modelo de Incertidumbre, que consiste en un anlisis de sensibilidad de interacciones aleatorias que reporta un estimado de la media de la proporcin de incidencia para cada grupo de riesgo y el correspondiente rango de incertidumbre (valor mnimo y valor mximo) 7

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entre el que se encuentra el valor verdadero de la proporcin (anexo 9.2). La aplicacin del Modelo de Incertidumbre requiri establecer reglas para la asignacin de rangos de incertidumbre, las que se establecieron segn los siguientes criterios: Fuente de informacin y caractersticas Estudios de representatividad nacional , con adecuado tamao muestral y definicin operativa del grupo de riesgo consecuente con la definicin del MoT Estudios nacionales, sin representacin nacional con adecuada definicin operativa con respecto al MoT Estudios nacionales no representativos o con un tamao de muestra muy pequeo. Estimaciones hechas a partir de estudios nacionales, consenso de expertos Estudios regionales o internacionales Valor de incertidumbre 10%

15% 20% 40% 50%

6. Una vez que hubo consenso en los resultados que gener el MoT a nivel nacional, de parte del equipo internacional el modelo fue sometido a la consideracin de otros expertos internacionales con experiencia en este tipo de modelajes en diversos pases entre ellos Brasil. La incorporacin de las recomendaciones de las consultas internacionales concluy en que el Modelo obtenido para Nicaragua era robusto segn el resultado de las estimaciones de la epidemia (anexo 9.3).

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Resultados de la aplicacin del Modelo

La matriz del modelo se presenta en el Anexo 9.3. En esta matriz se observa que la tasa de incidencia en poblacin de 15 a 49 aos es de 0.06% (61x100,000 habitantes), para el prximo ao segn el modelo se esperan 1,965 nuevas infecciones de VIH, cifra que est dentro del rango de las estimaciones para el 2012. Entre los casos de nuevas infecciones por VIH para el ao 2012 el 50.6% sern personas que pertenecen a poblaciones clave, a expensa mayoritariamente de HSH (44.5%). Al sumar a las poblaciones clave los grupos ms cercanos a ellos como las parejas fminas de HSH y clientes de trabajadoras sexuales la proporcin de las nueva infecciones supera la mitad del total con 54.0%. Un segundo grupo de importancia est relacionado al segmento de poblacin que practica Sexo Casual Hetero Sexual (SCHT) sus parejas y las parejas de clientes de trabajadoras del sexo que acumula el 29.4% de las nuevas infecciones, a expensa mayoritariamente de quines practicas sexo casual heterosexual (21.0%). El segmento de poblacin con prctica heterosexual de bajo riesgo al calcularse como remanente de los dems grupos es sobre estimado por el modelo, dicho de otra forma, en l caben los HSH, trabajadoras del sexo y de otros grupos que en los estudios no son detectados al tener estos como fuente de informacin lo declarado por el informante, con esto es que tanto en Nicaragua como en otros pases en que se ha aplicado el MoT este grupo representa una proporcin importante (16.5%).
Grfico 1. NICARAGUA. Distribucin de nuevos casos de acuerdo al mecanismo y grupo de riesgo. Modelos de Modos de Transmisin del VIH.
Trabajadoras Sexuales 1.2% Usuarios de Drogas Inyectables 0.6% Parejas feminas de HSH 1.4%

Parejas de Clientes 1.5% Trans 4.3% Clientes MTS 2.0% Parejas SCH 6.9%

HSH 44.5% Sexo hetero de bajo riesgo 16.5%

Sexo Casual Hetero 21.0%

Fuente: Herramienta MoT, datos Nicaragua 2011.

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Las parejas de integrantes de grupos de poblaciones clave y de otros grupos de riesgo representarn el 9.9% de los nuevos casos esperados. Del mismo modo, las personas que practican sexo casual heterosexual y sus respectivas parejas representarn el 27.9% de los nuevos casos. En suma, 50.6% de los nuevos casos en el prximo ao estar representado por poblacin con prcticas heterosexuales, destacando el grupo de sexo casual heterosexual.
Grfico 2. NICARAGUA. Distribucin de nuevos casos de acuerdo al mecanismo y grupo de riesgo. Modelos de Modos de Transmisin del VIH.

Sexo casual y parejas

27.9

Prctica heterosexual

50.6

Pob clave, parejas y clientes

54.0

Poblacin clave

50.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Fuente: Herramienta MoT, datos Nicaragua 2011.

Tasas de incidencia La tasa de incidencia de VIH segn el modelo para la poblacin de 15 a 49 aos es de 61 x 100,000 habitantes (transmisin sexual). La tasa de incidencia obtenida para cada uno de los grupos de poblacin oscila entre 2,965 y 23 casos nuevos de infeccin por VIH por cada 100,000 habitantes. Las tasas ms altas son las de personas Trans con 2,965 x 100,000 y las de HSH con 2,310 x 100,000, y la de parejas femeninas de UDI con 2,149 x 100,000, sin embargo en este ltimo grupo el alto nivel de incertidumbre determinado por carecer de informacin de pas y haberse requerido de datos de estudios internacionales hace que la cifra sea abordada a la luz de estas limitaciones, al considerar que de las poblaciones de HSH y personas Trans la fuente de 10

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

informacin es nacional, reciente y de buena calidad la incidencia en Trans es casi 130 veces mayor a la incidencia en personas con prcticas heterosexuales de bajo riesgo y en HSH es 100 veces mayor. (Grficos 3 y 4). La aplicacin del MoT a la realidad nicaragense, a pesar de ser un modelo sencillo, ha significado un reto, dado que la informacin requerida no est totalmente disponible, pese a que en el pas se han realizado numerosos estudios y existen programas de control y prevencin desde hace ms de 20 aos. En efecto, los estudios realizados en el pas son una fuente valiosa, pues contienen informacin til para el modelo, en otros se trata de estudios con propsitos especficos en sujetos no representativos de la poblacin o de los grupos de riesgo al que pertenecen. En cuanto a los programas de control y prevencin, estos han pasado por diversas etapas, que van desde el establecimiento de sistemas de notificacin del VIH y sida hasta la estrategia universal para el tamizaje de embarazadas. Mucha de la informacin generada por estos programas no ha sido registrada ni publicada. En este contexto, el MoT permite registrar, organizar y seleccionar la informacin disponible, e identificar los vacos de conocimiento existente; tambin permite integrar informacin dispersa en diversas dependencias. Los resultados de la aplicacin del MoT muestran que en Nicaragua el VIH/sida an se mantendr bajo la forma de una epidemia concentrada. Esto siempre y cuando se mantengan y mejoren las medidas que han permitido que, por ejemplo, las trabajadoras sexuales tengan una tasa de prevalencia baja (525 x 100,000), por la implementacin diversas intervenciones desde los inicios de la epidemia en el pas. Un aspecto preocupante de estos resultados, es la elevada incidencia en poblacin heterosexual que llega al 59.86% de los casos que se notificarn el prximo ao. Si bien la prevalencia en esta poblacin es menor que la que ocurre en HSH, representa una parte importante de la poblacin sexualmente activa. Particularmente es importante fijarse en el grupo denominado heterosexual de bajo riesgo, que si bien tiene tasas de prevalencia bajas, su contribucin a la incidencia resulta importante por su mayor representatividad estadstica en la poblacin. Este resultado debe alertar acerca de la necesidad de fortalecer medidas de prevencin para toda la poblacin, ya ha sido documentado el hecho de que hay una prctica de uso de condn muy bajo tanto en relaciones estables como en sexo casual.

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Grfico 3. NICARAGUA. Tasa de incidencia por 100,000 habitantes de cada segmento de poblacin. Modelos de Modos de Transmisin del VIH. 3,000
2,965

2,500

2,310 2,149

2,000

1,500

1,000
525

500
209 126 82 60 51 29 23

Fuente: Herramienta MoT, datos Nicaragua 2011. Si bien el modelo es sencillo y til, hay que advertir algunas de sus limitaciones. No contempla el hecho de que puede haber riesgos acumulados; considera la prevalencia en los grupos de riesgo como un promedio y no toma en cuenta que al interior de estos grupos hay segmentos que tienen valores de prevalencia diversos e incluso extremos. Tampoco toma en cuenta las variaciones demogrficas y sociales de las diferentes regiones del pas. Es conveniente mencionar que una limitacin del MoT es que no considera sobre exposicin de prcticas de riesgo, es decir que las categoras incluidas son mutuamente excluyentes, lo que en la realidad no es as. Sin ser una limitacin del modelo en s, una dificultad que podra comprometer su validez es la falta de datos ideales, como por ejemplo no contar con datos de prevalencia a nivel nacional para algunos grupos de riesgo principalmente de las parejas y clientes- no disponer de datos actuales o emplear fuentes con sesgo de seleccin. A pesar de ello, el modelo permite tener una idea bastante aproximada de la incidencia en el corto plazo (un ao), de modo que sera una herramienta muy til para el monitoreo de la epidemia y la evaluacin de las actividades de control y prevencin.

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua Grfico 4 NICARAGUA. Tasa de incidencia por 100,000 habitantes de diferentes segmentos de
poblacin. Modelos de Modos de Transmisin del VIH.

2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200

1,884.2

861.5

38.7 0 Pob Clave P Clave y parejas Parejas y clientes

35.4 Sexo hterosexual

Fuente: Herramienta MoT, datos Nicaragua 2011.

Proporcin y Tasa Especfica de incidencia El MoT, al brindar tanto la Proporcin de Incidencia como la Tasa de Incidencia para cada segmento de poblacin, facilita la interpretacin de los resultados. As, a pesar de que slo 4 de cada 100 nuevas infecciones acontecern entre personas Trans, debe ser considerado el hecho del tamao -relativamente pequeo- de esta sub poblacin y as valorar la Tasa Especfica de Incidencia que es la ms elevada entre todas las sub poblaciones incluidas en el MoT, es decir que entre las personas de cada uno de las sub poblaciones la probabilidad de adquirir VIH que tiene las personas Trans es casi 130 veces mayor al compararla con personas que pertenecen a la sub poblacin con prcticas de sexo heterosexual de bajo riesgo. Un anlisis similar merece la sub poblacin de HSH, grupo en el que la probabilidad de adquirir VIH es 100 veces mayor a la que tienen personas que pertenecen a la sub poblacin con prcticas de sexo heterosexual de bajo riesgo. (Grfico 5).

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua Grfico 5 NICARAGUA. Proporcin y Tasa de incidencia de diferentes segmentos de poblacin.
Modelos de Modos de Transmisin del VIH.

Fuente: Herramienta MoT, datos Nicaragua 2011.

En otros pases de Amrica Latina La herramienta MoT ha sido aplicada en numerosos pases del mundo, entre los pases de Amrica Latina con reciente aplicacin estn Guatemala y El Salvador en el 2011, Per y Dominicana en el 2009. Los resultados son similares, en que se destaca mayor aporte en las nuevas infecciones entre personas integrantes de Poblaciones Clave, particularmente HSH. El grupo de Prcticas Heterosexuales de Bajo Riesgo, al ser un grupo remanente, acumula en Proporcin de Incidencia la segunda mayor cantidad de nuevos casos, sin embargo es el grupo con la menor cifra en la Tasa Especfica de Incidencia. (Grfico 6).

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua Grfico 6 Tendencia Regional en los hallazgos de la aplicacin de MoT. 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
Res Bateyes Transfusiones Sanguneas Inyecciones Mdicas Sin Riesgo Sexo Heterosexual de Bajo Riesgo Parejas de SCHT Sexo Casual Heterosexual Parejas fminas de HSH Trans HSH Parejas de Clientes de MTS Clientes de MTS Trabajadoras del Sexo Parejas UDI Usuarios de Drogas Inyectables

Nicaragua El Salvador Guatemala 2012 2012 2012

Per 2010

Dominicana 2010

Fuente: Herramienta MoT, datos Nicaragua 2011, El Salvador 2011, Guatemala 2011, Per 2009 y Dominicana 2009.

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Conclusiones

6.1

Sobre los hallazgos La distribucin porcentual de la incidencia indica que persiste una concentracin de casos en el grupo de hombres que tiene sexo con hombres, lo cual est de acuerdo a la tendencia regional y nacional en las ltimas estimaciones. La evaluacin de la epidemia de VIH en Nicaragua a travs de casos incidentes permiti desagregar la incidencia total y priorizar los grupos ms afectados, yendo ms all del anlisis de prevalencia el cual es siempre relativo al tamao de la poblacin denominadora y no refleja la actividad actual de la transmisin. Cobran importancia los grupos de bajo riesgo heterosexual como consecuencia del rol transmisor de las poblaciones puente y un uso inconsistente de condn entre parejas estables. Las particularidades del comportamiento sexual como nmero de parejas promedio nmero de actos y actos protegidos no slo definen los grupos de alta transmisin sino que son parmetros sensibles en el modelo y posibles blancos de intervenciones. El sexo comercial tiene un amplio impacto en la transmisin sexual, evidente en el peso que tiene la proporcin de incidencia entre clientes de trabajadoras sexuales y las parejas de estos. El aporte de los usuarios de drogas intravenosas cobra especial importancia al considerar a las parejas de estos, pero se requiere de mejorar los datos de pas para caracterizar mejor a este segmento. El modelo supone que las poblaciones son excluyentes y que no hay sobre posicin de conductas de riesgo, por lo cual este anlisis es apropiado para dirigir esfuerzos preventivos especficos e identificar falencias en la captura de informacin en conductas de riesgo, pero para un anlisis detallado de las conductas y las dinmicas de cada grupo se requieren modelos ms detallados. 6.2 Lecciones aprendidas

La consecucin de informacin robusta y representativa es la piedra angular del proceso y por lo tanto un anlisis sistemtico de la calidad de la informacin es vital para el xito posterior del modelo. Se identificaron vacos de informacin particularmente en el estudio de parmetros de comportamiento sexual para todos los grupos. A pesar de la alta utilidad de la Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud, la ausencia sistemtica de estimaciones en poblacin masculina es una limitacin. Existe poca informacin referente al uso de drogas inyectables y su relacin a la transmisin del VIH. Este ejercicio adems de ser una herramienta til en la toma de decisiones es un generador de hiptesis de investigacin sobre la dinmica de transmisin del VIH.

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

El anlisis de incidencia permite hacer una planeacin de intervenciones ms solida que el anlisis de prevalencias y ofrece una interpretacin ms actualizada y ajustada a la realidad nacional.

Recomendaciones

7.1

Atencin a las poblaciones claves Identificar la ubicacin de los grupos en donde se darn las prximas infecciones de VIH, revelados por esta herramienta, implica una gran responsabilidad epidemiolgica y biotica, por lo que las acciones deben de ser totalmente dirigidas intencional e intensamente a la prevencin primaria a los grupos revelados en el estudio. Difundir los resultados y contrastar con los planes locales para facilitar a los tomadores de decisin la focalizacin de los recursos disponibles en la lucha contra el VIH. Los resultados de este ejercicio seran mejor aprovechados si se evaluaran y aplicaran en el marco del Plan Estratgico Nacional 2011 2015, a los planes operativos institucionales y anuales de los diferentes actores de la Respuesta Nacional.

7.2 Agenda de investigaciones Las investigaciones a travs de Encuestas de Comportamiento u otras son las herramientas principales de este estudio de incidencia, pero pueden ser ms transcendentales en su aporte si se toman en consideracin las siguientes recomendaciones: En las Encuestas Nicaragense de Demografa y Salud a nivel nacional y de poblacin general u otras tipos de encuestas nacionales, debe de incluirse la valoracin del comportamiento masculino. Cuidar la inclusin de variables que estudien la conducta sexual en las ENDESA. Incluir en la agenda de investigacin mayor frecuencia en estudios epidemiolgicos y de comportamiento sexual en poblaciones conocidas como claves y vulnerables: personas uniformadas, personas privadas de libertad, migrantes y poblaciones mviles, clientes de TS, clientes de HSH. Las investigaciones deben de realizar el estudio de los comportamientos sexuales respetando siempre los grupos mencionados, ya que no se pueden mezclar los grupos, pues se conoce con anticipacin que las conductas sexuales promedio son diferentes, pero mayormente por tener prevalencias de VIH e ITS notablemente diferentes. Con el fin de continuar con esta metodologa MoT y ser ms asertivo en los resultados es necesario que la informacin que se demanda sea tomada en consideracin en estudios nacionales. Se espera que las encuestas de Comportamiento de Poblaciones, particularmente las ms vulnerables, tomen en cuenta tanto incluir la informacin requerida, como en la manera de presentarla en sus documentos finales. Para cumplir con esta metodologa no debe presentarse informacin en rangos, sino las cifras promedio y medianas de todos los contactos sexuales que son las ocasiones de transmisin. Tales como: 17

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Caracterizar y cuantificar de manera especfica todos los tipos de parejas posibles en todas las poblaciones estudiadas. Diferentes grupos tienen diferentes tipos de parejas. Especificar el nmero de relaciones sexuales con cada pareja, ya que ste es el real modo de transmisin. A futuro quiz se necesite conocer los riesgos e incidencias con mayor detalle y se incluya el tipo de relacin sexual, el cual deber estudiarse por cada pareja sexual. Cada investigacin debe de hacer un anlisis de uso del condn en cada ocasin y pareja y presentar un anlisis sumario. Este anlisis macro permite ver el panorama de su uso y permite visualizar todas las ocasiones en que hay desproteccin. Tambin debe preguntarse sobre el fallo del condn en uso (ruptura). Las investigaciones deben de hacer una definicin de las categoras de parejas sexuales. Deber incluirse el estudio de las veces que falla el condn en un perodo de tiempo dado, debido a roturas que posibiliten la salida de lquidos seminales. Este valor debe considerarse al realizar en anlisis, pues aumenta las posibilidades de la transmisin. Es importante que la vigilancia de la poblacin que consume drogas sea continua, pero es trascendental para el estudio de modos de transmisin que se investigue la prevalencia de usuarios de drogas inyectable.

Los perodos investigados de las conductas y las parejas sexuales debe ampliarse a 30 das, pues preguntar sobre los ltimos siete das, lleva a faltas de apreciacin, pues en realidad el fenmeno ha sido positivo, pero se queda sin caracterizacin en perodos ms largos de tiempo.

7.3 Sistema de Monitoreo y Evaluacin Ser importante que este sistema considere adecuar las poblaciones de referencia a las poblaciones ms actuales conocidas a nivel nacional. Que se lleve un sistema riguroso de control de los nuevos casos, minimizando el subregistro. Se recomienda que se incluya en el Sistema de Informacin para la Salud las prevalencias de ITS de la poblacin general, as como el anlisis de los grupos de edad de la edad frtil comprendida entre los 15 y 49 aos.

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Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

Bibliografa

Sobre la Metodologa del MoT 1. Modelaje de la distribucin esperada - a corto plazo - de la incidencia de infecciones por VIH segn grupo de exposicin. ONUSIDA. Junio 2007. 2. Modes of Transmission Study Guidelines for Country Teams. Modes of Transmission Guidelines Version 12. 9 ONUSIDA, The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP) Global AIDS M&E Team (GAMET). March 08 3. MODES OF TRANSMISSION STUDY CONCEPT NOTE. ONUSIDA, The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP) Global AIDS M&E Team (GAMET) 4. Modelaje de la distribucin esperada de las nuevas infecciones por grupo poblacional de exposicin. ONUSIDA, OMS. Presentacin PP. 2007 es. 5. Incidencia de VIH por modos de transmisin, Junio 2011. Dra. Paloma Cuchi, ONUSIDA. Presentacin PPT. 6. Pasos para aplicar el Modulo de Modos de Transmisin. ONUSIDA, USAID/PASCA. Junio 2011. 7. MODOS DE TRANSMISIN DEL VIH. Anlisis de la distribucin de nuevas infecciones por el VIH y recomendaciones para prevencin en la Repblica Dominicana. Informe Final: Noviembre 2010. 8. Modos de Transmisin del VIH en Amrica Latina Resultados de la aplicacin del modelo. Per. OPS. Agosto 2009. 9. Modelo para el Anlisis de la distribucin de nuevas infecciones por el VIH en los grupos de exposicin y recomendaciones para la prevencin. El Salvador, C.A. 2011. Sobre estudios y poblaciones y prevalencia 10. NICARAGUA. Ministerio de Salud Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo. Encuesta de Demografa y Salud -ENDESA2006-2007. 11. NICARAGUA. Ministerio de Salud Instituto Nacional de Informacin de Desarrollo. Encuesta de Demografa y Salud -ENDESA2006-2007. Tabulaciones especiales 12. NICARAGUA. Ministerio de Salud Universidad del Valle de Guatemala Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC). Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y >Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables en Nicaragua ECVC. Junio 2011. 13. NICARAGUA. Ministerio de Salud Universidad del Valle de Guatemala Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC). Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y >Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables en Nicaragua ECVC. Junio 2011. Tabulaciones especiales. 14. NICARAGUA. Comisin Nicaragense del Sida CONISIDA. Plan Estratgico Nacional contra el VIH 2011-2015 (documento preliminar). 15. NIARAGUA. Ministerio de Salud. Oficina Nacional Componente ITS-VIH-Sida. Situacin de las ITS y el VIH ao 2011. Presentacin en MS Power Point. 16. NICARAGUA. Comisin Nicaragense del Sida CONISIDA. Informe UNGASS 2010. 19

Modelo de Modos de Transmisin del VIH en Nicaragua

17. NICARAGUA. Ministerio de Salud. Oficina Nacional de Vigilancia del Dao y Factores Protectores de la Salud. Situacin epidemiolgica nacional 2011. Presentacin en MS Power Point. 18. NICARAGUA. Comisin Nicaragense del Sida. Estrategia Basada en Evidencia. ASAP, 2010. Base Datos y Referencias para una

19. Aceijas C, Stimson GV, Hickman M, Rhodes T. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS. 2004 Nov 19;18(17):2295-303. 20. Carlos Magis Rodrguez, Luiz Fernando Marques and Graciela Touze HIV and injection drug use in Latin America. AIDS 2002, 16 (suppl3):S34S41. 21. Frost SD, Brouwer KC, Firestone Cruz MA, Ramos R, Ramos ME, Lozada RM, MagisRodriguez C, Strathdee SA. Respondent-driven sampling of injection drug users in two U.S.- Mexico border cities: recruitment dynamics and impact on estimates of HIV and syphilis prevalence. Source Department of Pathology and Antiviral Research Center, University of California, San Diego, CA 92103, USA. sdfrost@ ucsd.edu 22. Frost SD, Brouwer KC, Firestone Cruz MA, Ramos R, Ramos ME, Lozada RM, MagisRodriguez C, Strathdee SA. Respondent-driven sampling of injection drug users in two U.S.-Mexico border cities: recruitment dynamics and impact on estimates of HIV and syphilis prevalence. J Urban Health. 2006 Nov;83(6 Suppl):i83-97. (Source Department of Pathology and Antiviral Research Center, University of California, San Diego, CA 92103, USA. sdfrost@ucsd.edu). 23. NICARAGUA (2007): Estudio TRaC de VIH/SIDA entre Trabajadoras Sexuales Femeninas en Chinandega, Managua, Masaya, RAAS y Nueva Segovia 24. NICARAGUA (2009): Estudio TRaC de VIH/SIDA Hombres que tienen sexo con otros Hombres en Managua, Chinandega, Masaya, Nueva Segovia y RAAN. 2a Ronda nacional. 25. NICARAGUA (2011): VIH/SIDA Estudio TRaC de VIH/SIDA Evaluando comportamientos saludables en Jvenes de los departamentos de Chinandega, Len y Managua 3a Ronda 26. NICARAGUA (2011): VIH/SIDA Estudio TRaC de VIH/SIDA Evaluando comportamientos saludables en Jvenes de los departamentos de Chinandega, Len y Managua 3a Ronda. Tabulaciones especiales.

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Anexos
9.1 Hoja del Epi-Review.

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9.2 Modelo de Incertidumbre

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9.3 Matriz del Modelo MoT

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