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tema

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CEFALEA

Martnez Burgui, Consuelo Lpez Lpez, Alfredo Martnez Burgui, Jess ngel Rodilla Calvelo, Francisco

Hospital General de Teruel Obispo Polanco CONCEPTOS GENERALES Y OBJETIVOS DEL TEMA
La cefalea es el sntoma neurolgico ms frecuente. Se calcula que al menos un 80% de la poblacin general padece cefalea de forma mas o menos habitual, siendo el motivo ms frecuente, tanto en Atencin Primaria, como en la consulta de Neurologa y tambin cada vez ms frecuente en Urgencias. Aunque la mayora de pacientes con cefalea padecen entidades que no conllevan riesgo vital, en muchos de ellos, el dolor condiciona a largo plazo efectos negativos sobre el rendimiento escolar o laboral y las relaciones sociales y familiares. Compresin, traccin o inflamacin de los pares craneales o de las races espinales. Espasmo y/o inflamacin de los msculos craneales o cervicales. Irritacin menngea. Aumento de la Presin Intracraneal (PIC). Perturbacin de las proyecciones serotoninrgicas intracerebrales.
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OBJETIVOS DOCENTES
Deben quedar claros los siguientes puntos: Clasificacin etiolgica de la cefalea Primaria y Secundaria. Realizacin de la anamnesis correcta del dolor. Diagnstico y pruebas diagnsticas. Tratamientos sintomticos precoces y profilcticos. Criterios de ingreso.

FISIOPATOLOGA
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR

A excepcin de los ncleos del rafe, el parnquima cerebral es casi insensible al dolor, lo que explica la poca frecuencia en que la cefalea es sntoma de inicio en los procesos expansivos intracraneales. Al igual que otros dolores, en las cefaleas, el dolor es consecuencia de la activacin de los receptores perifricos extracraneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son: el cuero cabelludo, las arterias dependientes del sistema de la cartida externa ( sobre todo meningea media), las porciones prximas extracerebrales de las grandes arterias ramas de la cartida interna y senos venosos. Estructuras como el epndimo, ventrculos, los plexos carotdeos, las venas piales y el parnquima cerebral (excepto ncleos del rafe) son insensibles al dolor. Los estmulos dolorosos son recogidos en las estructuras anatmicas sensibles al dolor y vehiculizados al cerebro por el ncleo del Trigmino (para las estructuras supratentoriales) y por las tres primeras races cervicales (para estructuras infratentoriales). Por ltimo el Vago y el Glosofarngeo recogen los estmulos de la fosa posterior. As el dolor puede ser secundario a: Dilatacin, distensin o traccin de arterias craneales sensibles al dolor. Traccin o desplazamiento de estructuras venosas intracraneales o de las cubiertas durales.

VALORACIN DEL PACIENTE CON CEFALEA

ANAMNESIS

Dado que en la mayora de las cefaleas los estudios complementarios no ayudan a su diagnstico, la anamnesis es el instrumento fundamental. Esta debe ir encaminada a intentar la clasificacin etiolgica del dolor. Tras un correcto interrogatorio, el examen fsico servir para confirmar la sospecha creada por la anamnesis. El interrogatorio debe seguir un protocolo sencillo pero reglado Es til dar la oportunidad al paciente de que describa su cefalea; se suele emplear poco tiempo y facilita una gran informacin. A partir de ah habr que valorar los siguientes puntos: a) Anamnesis general e historia familiar. Edad de comienzo (niez, juventud, madurez, ancianidad...) y tiempo de evolucin (crnica o recurrente, aguda o recientemente progresiva, cambio reciente de cefalea crnica...) Instauracin: sbita o gradual; tiempo hasta el ACME.

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Frecuencia: diaria, semanal mensual; alternancia brote-remisin. Localizacin: focal, hemicraneal, holocraneal. frontal, occipital en vertex, orbitaria. cambios de localizacin durante la evolucin cambios de evolucin respecto a cuadros anteriores. Duracin: segundos, minutos, horas, das, semanas, meses, aos. Horario: matutina, vespertina, nocturna, de hora fija. Cualidad: pulsatil, tenebrante, urente, lacinante, pesadez... Intensidad: leve, intensa, moderada, si le despierta, si le impide trabajar... Factores agravantes o desencadenantes: ejercicio, coito, tos, alcohol, menstruacin, zona gatillo... Remisin: brusca, progresiva, permanente... situaciones que la modifican: postura, sueo, medicacin... falta de remisin con medidas habituales. Sntomas asociados: nuseas, vmitos, fonofotofobia, escotomas, hemianopsia, hemidisestesia, diplopia, hemiparesia, inestabilidad y vrtigo..... Manifestaciones asociadas: trastornos de conducta, TCE, problemas odontolgicos, ORL, oftalmolgicos, patologa sistmica asociada...
EXPLORACIN FSICA

Examen neurolgico general Focalidad, alteracin sensibilidad, alteraciones de la marcha... Exploracin neurologica especfica de cefalea Palpacin de calota, auscultacin carotdea y arterias temporales, exploracin senos paranasales, pares craneales, y de especial importancia es la exploracin del fondo de ojo: si existe edema de papila o ausencia de pulso venoso, descartar hipertensin intracraneal. Diagnostico diferencial de edema de papila es: hipertensin intracraneal, papilitis, pseudotumor cerebri, masa intracraneal, cefalea con atrofia de nervio ptico que se asocia a tumor paraselar ...
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
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La anamnesis y la exploracin reglada permitirn el diagnstico correcto de la mayor parte de los cuadros de cefalea consultados sin necesitar la realizacin de pruebas complementarias, como en la cefalea tensional o la migraa. Sern necesarios en determinadas en determinadas ocasiones: Desencadenada por el ejercicio fsico o las maniobras de Valsalva. Cefalea de inicio sbito. Cefalea asociada a clnica o exploracin sistmica patolgica. Cefalea asociada a clnica o exploracin neurolgica sugestiva de focalidad (excepto cuadro tpico de migraa con aura, o la focalidad es previa y ya justificada por otros procesos). Cefalea etiquetada en principio de benigna que no responde al tratamiento. Cefalea de reciente aparicin en ancianos (arteritis de la temporal). As, en resumen, se solicitarn las pruebas: Laboratorio Sangre con bioqumica, hemograma, ionograma y VSG en casos de sospecha de arteritis de la temporal

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Es necesario confirmar la sospecha dignstica con una exploracin tanto sistmica como neurolgica. Examen general Debe prestar atencin a la posible presencia de HTA, manchas caf con leche de una posible neurofibromatosis que curse con masas intracraneales, implantacin baja de pelo (Chiari tipo II) o dolor sobre senos paranasales.

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LCR slo si sospecha de procesos menngeos con TAC normal. Neuroimagen TAC. RMN: En casos especiales como descartar malformacin de charnela en un paciente con cefalea provocada por cambios posturales o el Valsalva, en caso de HIC benigna para descartar trombosis venosa. RX Senos paranasales (Watters) RX Columna cervical.
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EXPLORACIN FSICA

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ANAMNESIS +

SIN CRITERIOS DE CEFALEA 1 CURSO ATPICO SOSPECHA DE CEFALEA 2

CON CRITERIO DE CEFALEA 1

NORMAL

ANORMAL

SI NECESITA DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS

NO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS

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ORIENTACIN DIAGNSTICA
(Caractersticas clnicas de las cefaleas crnicas ms frecuentes) Migraa Duracin: 4-72 horas. Evolucin: suele ser episdica, con periodos intercrticos asintomticos. Caractersticas: intensa. Localizacin generalmente unilateral, aunque puede ser bilateral. Pulstil, palpitante, agravada por la actividad fsica y los movimientos ceflicos. Fotofobia y fonofobia frecuentes. Nauseas y vmitos frecuentes y un 20% se acompaan de aura migraosa (escotomas centelleantes, hemianopsia, hemiparestesias, hemiparesia).

Cefalea en racimos Duracin: 15 min a 3 horas. 1-4 veces al da, pudiendo aparecer siempre a las mismas horas del da. Evolucin: la ms frecuente se presenta en racimos estacionales de 3-6 semanas. Caractersticas: muy intensa, localizacin generalmente retroocular. Asocia ptosis palpebral, lagrimeo, inyeccin conjuntival, alteraciones pupilares. Sudoracin uni o bilateral de la cara y rubor facial. Congestin nasal tpica. Se desencadena por el alcohol, fro, estrs y el sueo. Cefalea tensional Duracin: de 30 min a 7 das. Evolucin: puede variar desde episdica a ser una cefalea crnica diaria.

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Caractersticas: intensidad moderada y de localizacin generalmente holocraneal aunque puede ser unilateral. No se suele agravar con la actividad fsica ni con los movimientos ceflicos, puede existir una fonofobia y fotofobia leve y poco frecuente (slo se observa en ataques intensos de cefalea tensional). Nauseas y vmitos ocasionalmente y la ansiedad y la depresin pueden estar asociadas con este cuadro. Cefalea por abuso de analgsicos Duracin: persiste durante todo el da. Evolucin: es una cefalea crnica diaria. Caractersticas: intensidad moderada, localizacin generalmente bilateral. El paciente se automedica a diario consiguiendo nicamente mejoras transitorias. La cefalea se agrava al suspender el analgsico (cefalea de rebote). Los frmacos mas comnmente implicado son el paracetamol y los ergotamnicos. Cefalea crnica diaria Constituye un grupo heterogneo de cefaleas con una presentacin de un mnimo de 3 meses y de 15 das por mes. La clasificacin ms reciente admite 4 grupos: Migraa trasformada (con y sin abuso de analgsicos) Cefalea de tensin crnica (asociada o no a alteraciones de msculos pericraneales) Cefalea crnica de inicio reciente (con y sin abuso de analgsicos) Hemicranea crnica. Migraa trasformada Ms frecuente en mujeres, tiene una historia clnica previa de migraa episdica con evolucin hacia crisis frecuentes y menos intensas. 70% de los casos. Duracin: 4 horas/da sin tratamiento. Caractersticas: al menos uno de los siguientes criterios: Historia de migraa episdica previa. Historia de aumento de frecuencia y disminucin de severidad. La cefalea actual cumple los criterios de migraa salvo la duracin. Al menos uno de los siguientes criterios con abuso de analgsicos: Uso de analgsicos simples 5 das a la semana. Combinacin de analgsicos mltiples 3 comp/da 3 das ala semana. Narcticos 1 comp/da mas de 2 das ala semana. Ergotamina 1 mg/oral > 2 das a la semana. Cefalea de tensin crnica Supone el 20% de los casos. Puede presentarse de forma crnica desde el inicio o como una cefalea tensional espordica previa. Caractersticas: Dolor diario o casi diario durante 180/das al ao. Al menos 2 de los siguientes criterios: Cualidad opresiva. Severidad moderada. Localizacin bilateral. No se agrava con la actividad fsica ni subir escaleras. Historia previa de cefalea tensional episdica. Aumento gradual de la frecuencia en los ltimos meses. No vmitos. Nauseas o fonofobia o fotofobia. Con abuso de analgsicos: Uso de analgsicos simples 5 das a la semana. Combinacin de analgsicos mltiples 3 comp/da 3 das a la semana. Narcticos 1 comp/da mas de 2 das ala semana. Ergotamina 1 mg/oral > 2 das a la semana.
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Cefalea crnica de inicio rpido Caractersticas de cefalea tensional crnica pero sin historia previa de cefalea tensional y el inicio lo recuerda el paciente de forma brusca. Crisis severas prolongadas y/o estatus migraoso: Sumatriptn 6 mgr sc o intranasal. Analgsicos va parenteral: - AINE: . Diclofenaco 75 mgr im . Ketorolaco 30-60 mgr im Antiemticos parenteral: metoclopramida 10 mgr im o iv. Reposicin hidrosalina Sedacin parenteral: Neurolpticos. Clorpromacina 12,5- 25 mgr. Diacepam 10mgr. Corticoides ( si falla lo anterior): Prednisona 40-80 mgr bajando en 2 das. Dexametasona 4-20 mgr bajando en 2-4 d. Metilprednisolona 500 mgr iv en 1 dosis y si no tiene respuesta mantenerla 3 das. Profilaxis de la migraa Se deber iniciar profilaxis de migraa a un paciente que llega a Urgencias si: Frecuencia de ataques >2 por mes o si frecuencia < 2 mes pero con alguna de las siguientes caractersticas: ataques severos asociado a focalidad neurolgica duracin prolongada Los farmacos son: Beta-bloqueantes sobre todo si se asocia a ansiedad, HTA, hipotiroidismo o temblor y no se administraran si el paciente padece Insuficiencia cardiaca, bloqueo aurculo ventricular de 2 y 3 grado y BNCO espstica. Los Beta bloqueantes que usaremos son: Propanolol 40-160 mgr/da (1 eleccin) Nalodol 20-120 mgr/da (poco usado) Atenolol 50-200 mgr/da (poco usado) Metoprol 100-200 mgr/da (poco usado)
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TRATAMIENTO
Nos limitaremos a la exposicin de frmacos y dosis recomendadas para los distintos cuadros, y cuando emplear los distintos frmacos tanto en el ataque agudo como la posibilidad de iniciar el tratamiento profilctico.
MIGRAA

Tratamiento de la crisis Primero exponemos el arsenal disponible segn el grado de intensidad y posteriormente cmo y cuando utilizarlos. Crisis migraosa leve-moderada: Analgsicos va oral: Naproxeno ( 500-1000 mgr) Ketorolaco (30 mg) Antiemticos va oral: Metoclopramida (10mgr) Domperidona (10-30 mgr) si vmitos: Metoclopramida (10 mgr) im. Crisis migraosa moderada severa: Sumatriptan 50-100 mgr vo, 6 mg sc o intranasal. Zolmitriptan 2,5-5 mgr vo Naratriptan 2,5-5 mgr vo Rizatriptan en comprimidos (5 y 10 mg) y liotab (10 mg). Analgsicos vo: AINE: Diclofenaco 75 mgr Ketorolaco 30-60 mg. Naproxeno (500-1000 mg). Antiemticos: Metoclopramida10 mgr im Domperidona 30-60 mgr vo.

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Calcioantagonistas: Flunarizina 2,5-5 mgr/da (sedacin y aumento de peso) Nicardipino 40-60 mgr/da Nimodipino 90-120 mgr/da Verapamilo 240-360 mgr/da No se utilizaran si se padece Insuficiencia cardiaca, Hipotensin arterial, insuficiencia renal o insuficiencia heptica, y hay que tener en cuenta que tardan entre 2 y 12 semanas en hacer efecto Antiserotoninrgicos: Metisergida 2-6 mgr/da Pizotifeno 0,5-1,5 mgr/da Ciproheptadino 8-16 mgr/da Son frmacos profilcticos de segunda lnea, hay que tener precaucin con el aumento de peso, de sueo y la posibilidad de inducir fibrosis retroperitoneal. Poco usados. Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina 10-75 mgr/da Nortriptilina 10-75 mgr/da Imipramina 10-75 mgr/da Lofepramina 70-140 mgr/da Doxepina 10-75 mgr/da Inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS): Fluoxetina 20-40 mgr/da Paroxetina 20-40 mgr/da Sertralina 50-100 mgr/da Fluvoxamina 50-100 mgr/da Estos dos grupos se usarn sobre todo si existe asociacin a cefalea de tensin. Se aumentara la dosis si adems existe depresin Antiepilpticos: Valproato sdico 400-1500mgr/dia repartido en dos tomas. Dado sus posibles efectos adversos de considerarse como frmaco de segunda lnea. Puede ser til en la migraa con aura, en el aura sin cefalea y en crisis frecuentes que no responden a otros tratamientos. Esta en fase de estudio el uso de gabapentina y topiromata. AINES: Naproxeno 500-1000 mgr/da. En general se recomienda su uso en monoterapia por 3-6 meses. Los ms usados son los Beta bloqueantes y los Calcioantagonistas. Debe derivarse a la consulta de Neurologa para seguimiento.
CEFALEA DE TENSIN
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Durante el ataque agudo se pueden usar analgsicos de forma similar que en la migraa. Se considera de eleccin el Naproxeno 500-1000 mgr/dia. Debe recomendarse inicio de profilaxis en situaciones de cefalea tensional crnica y en la episdica que obligue a tomar analgsicos durante ms de 8 das al mes. Profilaxis: antidepresivos.
CEFALEA EN RACIMOS

Se recomienda asociar el tratamiento profilctico con el agudo y remitir va preferente al neurlogo. El tratamiento sintomtico de la cefalea en racimos en urgencias se basa en: Sumatriptn 6 mg SC y si no hay respuesta poner Oxigeno al 100% durante 15-20 minutos a 7-8 litros; si no hay respuesta: lidocana intranasal 2% 1cc cada 15-30 min con un mximo de 3 dosis, por el orificio nasal ipsilateral a la cefalea. si no existe respuesta considerar tratamiento con corticoides. Tambin podemos usar la capsaicina intranasal (cierta eficacia con el efecto 2 tpico de irritacin de mucosas) El tratamiento profilctico consiste en el expuesto en la siguiente figura.

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Figura 2. Tratamiento profilctico de la Cefalea en Racimos

PREDNISONA 40-80 mg

VERAPAMILLO 240-280 mg

RESPUESTA POSITIVA

SIN RESPUESTA

RESPUESTA POSITIVA

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MANTENER HASTA 2 SEMANAS LIBRE DE DOLOR, Y REALIZAR PAUTA DESCENDENTE GRADUAL MANTENER HASTA 2 SEMANAS LIBRE DE DOLOR, Y REDUCIR 80 mgr CADA 3 DIAS

PREDNISONA + VERAPAMILO

RESPUESTA POSITIVA

RESPUESTA POSITIVA

SIN RESPUESTA

REDUCIR PREDNISONA 10 mgr CADA 3 DIAS HASTA SUSPENDERLA. MANTENER VERAPAMILO 1-3 MESES

MANTENER HASTA 2 SEMANAS LIBRE DE DOLOR, Y REDUCIR 150 mgr CADA 3 DIAS

CARBONATO DE LITIO 400-800 mgr VO. DE ELECCION EN LA CEFALEA EN RACIMOS CRNICA

SIN RESPUESTA

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VALORAR METISERGIDA, VALPROATO, ASOCIACIONES VERAPAMILO + LITIO, METISERGIDA + VERAPAMILO

CEFALEA PAROXSTICA CRNICA

El tratamiento sintomtico y profilctico de eleccin es la INDOMETACINA 50-250 mgr VO. Una vez diagnosticado se remitir al neurlogo.
MISCELNEA DE CEFALEAS NO ASOCIADA A LESIN ESTRUCTURAL

En el resto ( cefalea punzante, idioptica, cefalea benigna de la tos o por ejercicio fsico o coito) Indometacina 25-125 mgr/da.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGSICOS

U R G E N C I A S

Si es una cefalea por compresin externa o por fro: evitar los factores desencadenantes y tratar con analgsico comn (AAS, paracetamol, metamizol, AINES...)

Una vez llegados a este diagnstico en el rea de urgencias, aplicaremos tratamiento sintomtico segn tipo de cefalea y remitiremos al neurlogo para continuar la supresin del frmaco e inicie un nuevo plan teraputico.

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NEURALGIA DEL TRIGMINO / GLOSOFARNGEO CEFALEA POSTPUNCIN LUMBAR

No existe tratamiento para la fase aguda por lo que debe iniciarse tratamiento profilctico con Carbamacepina en monoterpia, comenzando con dosis de 300 mgr/da y pauta ascendente progresiva hasta 600 mgr/da o dosis efectiva (mximo diario de 1200 mgr/da) y remitir al neurlogo para valorar evaluacin y cambios de tratamiento si este falla.
NEURALGIA DEL OCCIPITAL O DE ARNOLD

Se realizar tratamiento sintomtico con Paracetamol o AINE acompaado de reposo horizontal por lo menos 24 horas y administracin abundante de lquidos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La cefalea aislada rara vez es motivo de ingreso hospitalario; las situaciones en que este debe ser planteado son: Estatus Migraoso de >72 horas: se tratar en Urgencias, y si no se resuelve, valorar ingreso. Cefalea crnica diaria refractaria. (Segn la intensidad y circunstancias individuales del paciente) Cefalea complicada por abuso de analgsicos. (Segn la intensidad y circunstancias individuales del paciente) Cefalea acompaada de importantes problemas mdico-quirrgicos. Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal. Arteritis de clulas gigantes. Formas intratables de cefalea en racimos. Cefalea que compromete de forma importante la actividad de la vida diaria a nivel socio-laboral o familiar.

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Como tratamiento de casos leves se usar Naproxeno 500-1000 mgr/da o Indometacina 25150 mgr/da. Si no cede o el paciente acude a urgencias con dolor muy intenso, es necesario hacer una infiltracin local con corticoides y anestsico local, y poniendo de tratamiento base AINE+ Miorrelajante Benzodiacepnico.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Ante la sospecha diagnstica iniciar tratamiento en Urgencias con Prednisona 1 mgr/kg/da, y mantener dosis por 3-6 semanas hasta que se resuelva o la VSG sea normal o <40 en la 1 hora Si existe complicacin neuroftlmica: Metilprednisolona 1 gr/da por 3 das. Se debe ingresar al paciente para confirmar diagnstico y planificar tratamiento segn evolucin.
CEFALEA POSTRAUMTICA

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Se resuelve con analgsicos habituales (AAS, paracetamol., metamizol...). Si existe exploracin neurolgica anormal valorar exploraciones complementarias (TAC...). la cronificacin requiere el uso de antidepresivos.

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BIBLIOGRAFA
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