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LES RADICULALGIES

Pr.L.ACHEMLAL

OBJECTIFS
1. Connatre le rle du disque dans la survenue dune radiculalgie 2. Reconnatre la topographie dune sciatique L5 3. Reconnatre la topographie dune sciatique S1 4. Retrouver un syndrome rachidien 5. Savoir rechercher des troubles neurologiques 6. Savoir indiquer les examens complmentaires de premire intention 7. Savoir conduire la prise en charge thrapeutique de premire intention 8. Savoir indiquer les examens complmentaires de deuxime intention 9. Savoir conduire la prise en charge thrapeutique de deuxime intention 10. Identifier une sciatique symptomatique 11. Connatre le trajet douloureux des autres radiculalgies

INTRODUCTION
La radiculalgie est une douleur lie lirritation dune des racines nerveuses. Ce trajet douloureux correspond au territoire dinnervation sensitive de la racine en cause. Radiculalgies des membres suprieurs, infrieurs et nvralgies intercostales Saccompagne souvent, mais pas obligatoirement, dune rachialgie. Distinguer radiculalgie commune et symptomatique +++

TYPE DE DESCRIPTION: SCIATIQUES

SCIATIQUES Symptme : Dermatome L5 ou S1 du nerf sciatique FRQUENTES DIAGNOSTIC initialement exclusivement clinique ETIOLOGIES: 2 grands groupes A- 1er groupe : Sciatiques communes: DISCALES

Conflit disco-radiculaire : 9/10 Traitement mdical 90% NON DISCALES

B- 2me groupe : Sciatiques symptomatiques : - Rachidiennes - Extra-rachidiennes : plexiques et/ou tronculaires

MECANISME DES SCIATIQUES COMMUNES

Rappel anatomique

MECANISME DES SCIATIQUES COMMUNES


1 - Rle mcanique du disque intervertbral

Prsence de Nocicepteurs structures anatomiques

CLINIQUE
Adulte de 30 50 ans +++
Le plus souvent un homme Mais peut aussi se voir chez lenfant, ladolescent, le sujet g.

INTERROGATOIRE = DOULEUR
HORAIRE DATE DE DEBUT INFLUENCE DES FACTEURS MECANIQUES IMPULSIVITE AUX EFFORTS A GLOTTE FERMEE (toux, dfcation) EVOLUTION ANTECEDENTS SIEGE +++

trajet de la douleur
L5 : fesse, postro-externe de cuisse, externe du postrogenou, externe ou antro-externe de jambe, antromallole externe ou gouttire prmallolaire, dos du pied, gros orteil S1 : fesse, postrieure de cuisse, creux poplit, postrieure de jambe, tendon dAchille ou rtrortromallolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusquau 5 e orteil

Formes atypiques : 1- Paresthsies type de fourmillements ou dengourdissement selon le mme trajet radiculaire 2- Formes incompltes : formes tronques la douleur natteint pas le pied douleur en bracelet autour de la cheville : L5 3- Douleur sur une partie du trajet, dysesthsies sur le reste : mme valeur localisatrice bien rechercher par linterrogatoire

EXAMEN CLINIQUE
Sonnette Raideur rachidienne segmentaire Signe de cassure Lasgue Examen neurologique : sensibilit, motricit, ROT

LE SYNDROME RACHIDIEN
ATTITUDE ANTALGIQUE directe ou croise
CONTRACTURE MUSCULAIRE PARAVERTEBRALE

A: attitude antalgique gauche B: lors dune inclinaison gauche courbure harmonieuse C: lors dune inclinaison droite la douleur bloque le mouvement : cassure du rachis

LE SYNDROME RACHIDIEN
RAIDEUR LOMBAIRE

SYNDROME RADICULAIRE signe de la sonnette


Points douloureux lombaires: positif (pression paravertbrale la hauteur de la racine touche reproduit la douleur).

SYNDROME RADICULAIRE
Signe de Lasgue

* Lasgue serr : angle rduit (10 20) : sciatique violente excellent critre volutif. * Lasgue controlatral

SYNDROME RADICULAIRE
Examen neurologique +++:
Sensitif: hypoesthsie sur le territoire douloureux srt distal Moteur L5: dficit des muscles de la loge antroexterne (releveur du pied) impossibilit de marcher sur le talon S1: dficit des muscles de la loge postrieure (flchisseurs pied): impossibilit de marcher sur la pointe Rflexes: S1: diminution ou abolition achillen

COTATION DU DEFICIT NEUROLOGIQUE


5 = contraction engendrant une force normale NORMALE 4 = contraction engendrant un mouvement sopposant une forte rsistance PARESIE 3 = contraction engendrant un mouvement contre une rsistance lgre 2 = contraction engendrant un mouvement PARALYSIE 1 = contraction nengendrant pas de mouvement 0 = Absence de contraction

SIGNES NEUROLOGIQUES
MOTEURS - autres signes moteurs plus importants - bien diffrencier parsie et paralysie SENSITIFS - hypoesthsie ou anesthsie en selle ou le moindre trouble gnito sphinctrien doivent faire voquer Sd de la queue de cheval S ASSURER DE LABSENCE DE Sd PYRAMIDAL

EXAMEN CLINIQUE COMPLET


TOUCHERS PELVIENS PERMET DE RECONNATRE

DAGNOSTIC DIFFERNTIEL
1- PSEUDO-SCIATIQUES PSEUDOSACROSACRO-ILIAQUE PYGALGIES douleurs de fesse chez le sujet g correspondant des fractures par insuffisance osseuse du sacrum COXOCOXO-FEMORALE SYNDROME DU PYRAMIDAL diminution de la RE de la hanche Palpation dun cordon musculaire indur ARTICULAIRES POSTERIEURES

URGENCES DIAGNOSTIQUES et THERAPEUTIQUES SCIATIQUE HYPERALGIQUE MORPHINE

SCIATIQUE PARALYSANTE cotation musculaire 3

CHIRURGIE

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL CHIRURGIE

PRISE EN CHARGE
EN 2 TEMPS PRISE EN CHARGE INITIALE
FautFaut-il faire des radiographies et lesquelles ? Traitement

Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Traitement mdical Amlioration 90% Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique

Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1)

TRAITEMENT INITIAL

4 semaines minimum Gurison > 90% des cas

Repos allong (priode discute) AINS Antalgiques niveau 1 / 2 Corticodes: aucune indication Myorelaxants Infiltrations pidurales interpineuses Lombostat Tractions / Elongations
Manipulations Rducation

Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Amlioration sous traitement mdical Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique Signes dalerte Sciatique spcifique Hyperalgie Paralysie Queue de cheval

Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1)

RX standards TDM+++ IRM Saccoradiculographie Myloscanner

PRISE EN CHARGE
SECOND TEMPS
Quelles radiographies ? Traitement radical

Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Amlioration sous traitement mdical Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique Signes dalerte Sciatique spcifique Hyperalgie Paralysie Queue de cheval

Pas de Rx mettant en vidence le conflit disco-radiculaire avant 4 (si nette aggravation) 8 semaines minimum de traitement Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1) RX standards TDM +++ IRM Saccoradiculographie Myloscanner,

ASPECT EN COUPE AXIALE

Disque normal

Saillie circonfrentielle

HD mdiane

HD paramdiane

HD foraminale

HD extra foraminale

HD SOUS LIGAMENTAIRES

HD EXTRA LIGAMENTAIRES

HD NON MIGREES

HD MIGREES NON SEQUESTREES

HD MIGREES SEQUESTREES

TDM+++

HD mdiane effaant lmergence des 2 racines

Discordance radioclinique avec scanner normal Migration herniaire Ligament vertbral commun postrieur

IRM

IRM pondre T2 Prsence dune ligne noire continue limitant la HD

SACCORADICULOGRAPHIE
Met en vidence le conflit disco-radiculaire Examen dynamique (position debout et extension du rachis )

Insuffisances de la saccoradiculographie : - HD sous ou extra-ligamentaire ? - Squestration ? - HD foraminale ou extra-foraminale

TRAITEMENT RADICAL
NUCLEOLYSE CHIRURGIE

NUCLEOLYSE
CHYMOPAPAINE CONTRECONTRE-INDICATIONS
Antcdents allergiques Hernies discales exclues Volumineuses hernies migres Disques incontinents Antcdents de nuclolyse Sciatiques par conflit osseux postrieur

COMPLICATIONS
Spondylodiscites 0,1 0,3% Accidents neurologiques : 0,04% Pincement discal et lombalgies rsiduelles 90%

CHIRURGIE
RESULTATS BONS 8080-85% RESECTION DE LA HD avec ou sans curetage discal COMPLICATIONS
Lsions radiculaires per-opratoires perBrches dure-mriennes dureSpondylodiscites post-opratoires 1% postSCIATIQUES POST-OPERATOIRES POST-

SCIATIQUES POST-OPERATOIRES POSTRECIDIVE HERNIAIRE


PERSISTANCE DUN FRAGMENT HERNIAIRE Douleur radiculaire

DOULEUR NEUROPATHIQUE
Rcidive de hernie discale Fibrose pridurale..

REEDUCATION
jamais en phase aigu distance de la sciatique : 4 6 semaines A LONG TERME A COURT TERME
TECHNIQUES SEDATIVES Massages Physiothrapie AMELIORATION MOBILITE POSITIONNEMENT REEDUCATION DES PROPRIETES MUSCULAIRES

dcontraction, lasticit, force, vigilance

SCIATIQUE COMMUNE NON DISCALE


PATHOLOGIE MECANIQUE

Kyste interapophysaire postrieur Canal lombaire rtrci Spondylolisthsis

Canal lombaire rtrci

SCIATIQUES SECONDAIRES SYMPTOMATIQUES 5%

SCIATIQUE SYMPTOMATIQUE OU SECONDAIRE : 1- Age > 50 ans 2- Absence de facteurs dclenchants 3- Absence dantcdents rachidiens 4- Dbut insidieux 5- Horaire inflammatoire 6 - Altration de ltat gnral 7 - Intensit de la raideur lombaire 8 - Aggravation progressive et volution prolonge 9 - Atypie topographique 1010- Absence de signes cliniques typiques de conflit discodiscoradiculaire

PATHOLOGIE INFECTIEUSE OU TUMORALE


EPIDURALE Mtastase INTRA-MDULLAIRE Tumeur INTRA-DURALE Neurinome Mningiome Abcs TUBERCULOSE++ T. OSSEUSES Mtastases Hmopathies

SCIATIQUES PLEXULAIRES OU TRONCULAIRES

- Hmatomes et abcs de la fesse

- Tumeurs de la fesse, du sacrum ou de lischion - Tumeurs pelviennes: Rectum, prostate, ovaire, utrus - Anvrismes des artres hypogastriques, fessires, ischiatiques - Masse du creux poplit - Arcade du muscle poplit

AUTRES RADICULALGIES MEMBRES INFERIEURS N.FEMORO-CUTANE mralgie paresthsique Diabte N. CRURAL L3 : Cruralgie L3 L4 : Cruralgie L4 R. rotulien

CRURALGIES
Lomboradiculalgie affectant une des racines du nerf crural. moins frquente que la lombosciatique homme > femme entre 50 et 60 ans. Le syndrome rachidien est habituellement moins net que dans la lombosciatique. Les caractristiques de la douleur Brutale, intense, type de dysesthsies, brlures, broiement, recrudescence nocturne, tat gnral paraissant altr.

La topographie de la douleur - L3 : Face antrieure de la cuisse, face interne du genou, se perd la face mdiale de la jambe. - L4 : Face latrale de la cuisse, face antrieure de la jambe, sarrte au niveau de la cheville.

CRURALGIE Signe de Leri

THORAX T1 T12 NEVRALGIES INTERCOSTALES Douleur en hmi-ceinture ou en ceinture Pratiquement toujours symptomatiques Toujours songer toutes les structures anatomiques Rachis lments nerveux intra-rachidiens Paroi costale Viscres

MEMBRES SUPERIEURS NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES

C5 : R. bicipital C6 : R. stylo-radial C7 : R. tricipital C8 : R. cubito-pronateur Sd Pancoast et Tobias Rx Poumons

Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Amlioration sous traitement mdical Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique Signes dalerte Sciatique spcifique Hyperalgie Paralysie Queue de cheval

Pas de Rx mettant en vidence le conflit disco-radiculaire avant 4 (si nette aggravation) 8 semaines minimum de traitement Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1) RX standards TDM +++ IRM Saccoradiculographie Myloscanner,