OBJECTIFS 1. Connatre le rle du disque dans la survenue dune radiculalgie 2. Reconnatre la topographie dune sciatique L5 3. Reconnatre la topographie dune sciatique S1 4. Retrouver un syndrome rachidien 5. Savoir rechercher des troubles neurologiques 6. Savoir indiquer les examens complmentaires de premire intention 7. Savoir conduire la prise en charge thrapeutique de premire intention 8. Savoir indiquer les examens complmentaires de deuxime intention 9. Savoir conduire la prise en charge thrapeutique de deuxime intention 10. Identifier une sciatique symptomatique 11. Connatre le trajet douloureux des autres radiculalgies
INTRODUCTION La radiculalgie est une douleur lie lirritation dune des racines nerveuses. Ce trajet douloureux correspond au territoire dinnervation sensitive de la racine en cause. Radiculalgies des membres suprieurs, infrieurs et nvralgies intercostales Saccompagne souvent, mais pas obligatoirement, dune rachialgie. Distinguer radiculalgie commune et symptomatique +++
TYPE DE DESCRIPTION: SCIATIQUES
SCIATIQUES Symptme : Dermatome L5 ou S1 du nerf sciatique FRQUENTES DIAGNOSTIC initialement exclusivement clinique ETIOLOGIES: 2 grands groupes A- 1er groupe : Sciatiques communes: DISCALES
Conflit disco-radiculaire : 9/10 Traitement mdical 90% NON DISCALES
CLINIQUE Adulte de 30 50 ans +++ Le plus souvent un homme Mais peut aussi se voir chez lenfant, ladolescent, le sujet g.
INTERROGATOIRE = DOULEUR HORAIRE DATE DE DEBUT INFLUENCE DES FACTEURS MECANIQUES IMPULSIVITE AUX EFFORTS A GLOTTE FERMEE (toux, dfcation) EVOLUTION ANTECEDENTS SIEGE +++
trajet de la douleur L5 : fesse, postro-externe de cuisse, externe du postrogenou, externe ou antro-externe de jambe, antromallole externe ou gouttire prmallolaire, dos du pied, gros orteil S1 : fesse, postrieure de cuisse, creux poplit, postrieure de jambe, tendon dAchille ou rtrortromallolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusquau 5 e orteil
Formes atypiques : 1- Paresthsies type de fourmillements ou dengourdissement selon le mme trajet radiculaire 2- Formes incompltes : formes tronques la douleur natteint pas le pied douleur en bracelet autour de la cheville : L5 3- Douleur sur une partie du trajet, dysesthsies sur le reste : mme valeur localisatrice bien rechercher par linterrogatoire
LE SYNDROME RACHIDIEN ATTITUDE ANTALGIQUE directe ou croise CONTRACTURE MUSCULAIRE PARAVERTEBRALE
A: attitude antalgique gauche B: lors dune inclinaison gauche courbure harmonieuse C: lors dune inclinaison droite la douleur bloque le mouvement : cassure du rachis
LE SYNDROME RACHIDIEN RAIDEUR LOMBAIRE
SYNDROME RADICULAIRE signe de la sonnette
Points douloureux lombaires: positif (pression paravertbrale la hauteur de la racine touche reproduit la douleur).
SYNDROME RADICULAIRE Examen neurologique +++: Sensitif: hypoesthsie sur le territoire douloureux srt distal Moteur L5: dficit des muscles de la loge antroexterne (releveur du pied) impossibilit de marcher sur le talon S1: dficit des muscles de la loge postrieure (flchisseurs pied): impossibilit de marcher sur la pointe Rflexes: S1: diminution ou abolition achillen
COTATION DU DEFICIT NEUROLOGIQUE
5 = contraction engendrant une force normale NORMALE 4 = contraction engendrant un mouvement sopposant une forte rsistance PARESIE 3 = contraction engendrant un mouvement contre une rsistance lgre 2 = contraction engendrant un mouvement PARALYSIE 1 = contraction nengendrant pas de mouvement 0 = Absence de contraction
SIGNES NEUROLOGIQUES MOTEURS - autres signes moteurs plus importants - bien diffrencier parsie et paralysie SENSITIFS - hypoesthsie ou anesthsie en selle ou le moindre trouble gnito sphinctrien doivent faire voquer Sd de la queue de cheval S ASSURER DE LABSENCE DE Sd PYRAMIDAL
EXAMEN CLINIQUE COMPLET
TOUCHERS PELVIENS PERMET DE RECONNATRE
DAGNOSTIC DIFFERNTIEL 1- PSEUDO-SCIATIQUES PSEUDOSACROSACRO-ILIAQUE PYGALGIES douleurs de fesse chez le sujet g correspondant des fractures par insuffisance osseuse du sacrum COXOCOXO-FEMORALE SYNDROME DU PYRAMIDAL diminution de la RE de la hanche Palpation dun cordon musculaire indur ARTICULAIRES POSTERIEURES
URGENCES DIAGNOSTIQUES et THERAPEUTIQUES SCIATIQUE HYPERALGIQUE MORPHINE
SCIATIQUE PARALYSANTE cotation musculaire 3
CHIRURGIE
SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL CHIRURGIE
PRISE EN CHARGE EN 2 TEMPS PRISE EN CHARGE INITIALE FautFaut-il faire des radiographies et lesquelles ? Traitement
Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Traitement mdical Amlioration 90% Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique
Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1)
Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Amlioration sous traitement mdical Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique Signes dalerte Sciatique spcifique Hyperalgie Paralysie Queue de cheval
Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1)
PRISE EN CHARGE SECOND TEMPS Quelles radiographies ? Traitement radical
Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Amlioration sous traitement mdical Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique Signes dalerte Sciatique spcifique Hyperalgie Paralysie Queue de cheval
Pas de Rx mettant en vidence le conflit disco-radiculaire avant 4 (si nette aggravation) 8 semaines minimum de traitement Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1) RX standards TDM +++ IRM Saccoradiculographie Myloscanner,
ASPECT EN COUPE AXIALE
Disque normal
Saillie circonfrentielle
HD mdiane
HD paramdiane
HD foraminale
HD extra foraminale
HD SOUS LIGAMENTAIRES
HD EXTRA LIGAMENTAIRES
HD NON MIGREES
HD MIGREES NON SEQUESTREES
HD MIGREES SEQUESTREES
TDM+++
HD mdiane effaant lmergence des 2 racines
Discordance radioclinique avec scanner normal Migration herniaire Ligament vertbral commun postrieur
IRM
IRM pondre T2 Prsence dune ligne noire continue limitant la HD
SACCORADICULOGRAPHIE Met en vidence le conflit disco-radiculaire Examen dynamique (position debout et extension du rachis )
Insuffisances de la saccoradiculographie : - HD sous ou extra-ligamentaire ? - Squestration ? - HD foraminale ou extra-foraminale
CHIRURGIE RESULTATS BONS 8080-85% RESECTION DE LA HD avec ou sans curetage discal COMPLICATIONS Lsions radiculaires per-opratoires perBrches dure-mriennes dureSpondylodiscites post-opratoires 1% postSCIATIQUES POST-OPERATOIRES POST-
PERSISTANCE DUN FRAGMENT HERNIAIRE Douleur radiculaire
DOULEUR NEUROPATHIQUE Rcidive de hernie discale Fibrose pridurale..
REEDUCATION jamais en phase aigu distance de la sciatique : 4 6 semaines A LONG TERME A COURT TERME TECHNIQUES SEDATIVES Massages Physiothrapie AMELIORATION MOBILITE POSITIONNEMENT REEDUCATION DES PROPRIETES MUSCULAIRES
- Tumeurs de la fesse, du sacrum ou de lischion - Tumeurs pelviennes: Rectum, prostate, ovaire, utrus - Anvrismes des artres hypogastriques, fessires, ischiatiques - Masse du creux poplit - Arcade du muscle poplit
AUTRES RADICULALGIES MEMBRES INFERIEURS N.FEMORO-CUTANE mralgie paresthsique Diabte N. CRURAL L3 : Cruralgie L3 L4 : Cruralgie L4 R. rotulien
CRURALGIES Lomboradiculalgie affectant une des racines du nerf crural. moins frquente que la lombosciatique homme > femme entre 50 et 60 ans. Le syndrome rachidien est habituellement moins net que dans la lombosciatique. Les caractristiques de la douleur Brutale, intense, type de dysesthsies, brlures, broiement, recrudescence nocturne, tat gnral paraissant altr.
La topographie de la douleur - L3 : Face antrieure de la cuisse, face interne du genou, se perd la face mdiale de la jambe. - L4 : Face latrale de la cuisse, face antrieure de la jambe, sarrte au niveau de la cheville.
CRURALGIE Signe de Leri
THORAX T1 T12 NEVRALGIES INTERCOSTALES Douleur en hmi-ceinture ou en ceinture Pratiquement toujours symptomatiques Toujours songer toutes les structures anatomiques Rachis lments nerveux intra-rachidiens Paroi costale Viscres
MEMBRES SUPERIEURS NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES
C5 : R. bicipital C6 : R. stylo-radial C7 : R. tricipital C8 : R. cubito-pronateur Sd Pancoast et Tobias Rx Poumons
Radiographies : Recommandations de lANAES/ BO France Nov 98 Amlioration sous traitement mdical Persistance ou aggravation aprs 2 semaines Sciatique Signes dalerte Sciatique spcifique Hyperalgie Paralysie Queue de cheval
Pas de Rx mettant en vidence le conflit disco-radiculaire avant 4 (si nette aggravation) 8 semaines minimum de traitement Radiographie Standard seulement - De Sze - Rachis lombaire de profil - Clich centr L5-S1 ( si S1) RX standards TDM +++ IRM Saccoradiculographie Myloscanner,
