MEMORIA DE PRCTICAS.

Psicologa de la anormalidad
NGEL CERDN CAPARRS 48622897-T

NDICE
PRCTICA 1. EL HOMBRE QUE VEA EL AIRE El PINTOR FREIDA REFLEXIN PERSONAL 3 5 7 8

PRCTICA 2 EL HOMBRE ELEFANTE LA ALUMNA RETRASADA BAJO NIVEL DE VIDA REFLEXIN PERSONAL 10 12 14 15

PRCTICA 4 OTRO ATAQUE AL CORAZN UN GRAN CONSEGUIDOR REFLEXIN PERSONAL 16 20 21

PRCTICA 1

EL HOMBRE QUE VEA EL AIRE

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. En este caso, el primer sntoma adems es la causa principal de la visita al psiquiatra resulta ser la existencia de una serie de alucinaciones visuales constantes, las cuales dan al paciente una falsa percepcin de movimiento, en donde los objetos generan una estela cuando se ponen en movimiento, al igual que podra ser en una fotografa. Antes de seguir con el resto de sntomas, es importante recalcar el hecho de que un oftalmlogo y un neurlogo han rechazado la posibilidad de que la causa de estas alucinaciones sean debidas a un problema mdico con base en una enfermedad. Dicho esto, el hecho comentado por el paciente que resulta ser ms interesante es el haber consumido alucingenos (LSD) hace 25 meses, a lo cual las alucinaciones visuales empezaron. Destaca tambin el hecho de tener cefaleas, perdida de concentracin y sntomas de depresin leve, adems de que a los diecisiete aos estuvo durante 6 meses consumiendo cannabis.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNSTICO PRINCIPAL. Realmente, que el LSD haya sido el causante de este trastorno resulta obvio por presentarse los sntomas justo despus de su consumo. As que dentro de los trastornos inducidos por alucingenos, en primer lugar, descartamos la posibilidad de que sea una intoxicacin por alucingenos debido a que el criterio A no se cumple, entre otros (Consumo reciente de un alucingeno). Seguido esto, descartamos tambin un delirium por intoxicacin por alucingenos puesto que el criterio D de este trastorno es igual que el criterio A de la ya anteriormente citada. Para terminar, parece ser que el diagnstico principal de este caso resultara ser un trastorno perceptivo persistente por alucingenos, el cual cumple todos los criterios en este caso: Re-experimentacin, despus del cese del consumo de alucingenos, de uno o ms sntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicacin por el alucingeno (p. ej., alucinaciones geomtricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales perifricos, flashes de color, intensificacin de los colores, estelas en las imgenes de objetos en movimiento, postimgenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia. B. Los sntomas del Criterio A provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. C. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica (p. ej., lesiones anatmicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopmpicas.

ESPECIFICACIN DE LOS 5 EJES DEL DSM. Eje I: F16.70. Trastorno perceptivo persistente por alucingenos [292.89] (flashbacks). Eje II: Z03.2. Sin diagnstico en el Eje II [V71.09]. Eje III: Ninguno. No presenta enfermedades de ojos (H00-H59) ni neurolgicas (G00G99). Eje IV: Falta informacin. Eje V: 51-60 (actual).

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. Es importante recordad los riesgos asociados a la existencia de este tipo de alucinaciones, sobre todo, ms que en problemas de agresin o autoagresin debido a las alucinaciones, a una mayor probabilidad de sufrir algn tipo de accidente debido a las distorsiones perceptivas producidas (p. ej.: accidente de trfico o en el caso de trabajos de riesgo mayores posibilidades...).

EL PINTOR

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA El paciente presenta un historial de consumo alcohlico de 30 aos, es decir, que incluso antes de que el propio paciente haga su descripcin de los sntomas, ya podemos hacernos una idea de que esto puede ser la causa o al menos tener una fuerte relacin con el diagnstico. El paciente no ha consumido alcohol desde las ltimas dos semanas segn los familiares y no presenta signos de abstinencia. Existen problemas de salud debido a la falta de autocuidado. Presenta tambin una amnesia antergrada severa en donde no es capaz de memorizar nmeros durante ms de 3 minutos, adems de una alta fabulacin de algunos hechos, en donde tambin existe prosopagnosia en algunos casos (no recuerda quin es el mdico). Tambin parece ser que no reacciona positivamente a un tratamiento con Tiamina y que durante un perodo de tiempo padeci una parlisis bilateral del sexto par craneal.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. En este caso, existen dos claras posibilidades de diagnstico: demencia persistente inducida por alcohol o trastorno amnsico persistente inducido por alcohol. Y Aunque parezca que la presencia de una parlisis bilateral y en el sexto par craneal sugieran como opcin segura la demencia inducida por alcohol, cabe recordar que los sntomas de ataxia y oftalmopleja ya se solucionaron, por lo que ya no entraran en el diagnstico sintomatolgico de este caso, al menos en el presente. Por lo tanto, estaramos hablando de un trastorno amnsico persistente inducido por alcohol, el cual presenta los siguientes criterios: El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad para recordar informacin aprendida previamente. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio,de que la alteracin es un efecto directo de la enfermedad mdica (incluyendo un traumatismo fsico).

ESPECIFICACIN DE LOS 5 EJES DEL DSM.

- Eje I: F 10.6 Trastorno Amnsico Persistente inducido por Alcohol [294.0], posiblemente crnico. Eje II: Z 03.2 Sin diagnstico en el Eje II [V71.09]

- Eje III: Encefalopata de Wernicke: Sndrome de Wernicke-Korsakoff. F10.6 Sndrome amnsico. Eje IV: Falta informacin. Eje V: 41-50.

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. Al igual que en el caso anterior (el hombre que vea el aire) este tipo de patologas es tambin peligroso en el sentido de que el paciente puede fcilmente sufrir un accidente debido al posible olvido de alguna tarea. Adems de eso, tambin hay que tener en cuenta que esta enfermedad, debido a su fuerte efecto en la memoria de la persona, generar problemas sociales en sta.

FRIEDA

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. El siguiente caso nos muestra una mujer de 42 aos de edad que, segn nos describe su marido, presenta una serie de estados de fuga o fugas disociativas cada vez que ella se expone a una situacin estresante. Al parecer desaparece de su casa ante discusiones familiares y no aparece hasta pasadas las 12 o 36 horas. Estos estados de fuga tambin se sustituyen por reacciones por parte de la mujer en la que sufre de ataques en donde sale corriendo a su habitacin a acurrucarse y a hablar como una nia, al estilo de las regresiones. Debido al desconocimiento de estos acontecimientos por parte suya, se someti a hipnosis, en donde describi un relato de su vida en donde destacan una importante serie de acontecimientos traumticos, tales como una situacin de orfandad, dbiles lazos sociales, haber sufrido una violacin, etc. Y aunque la hipnosis es un proceso de obtencin de informacin no tan fiable, si que parece destacable que los eventos traumticos que relata el caso son autnticos, teniendo una alta relacin entre ellos y los estados de fuga que se producen y de las regresiones. Adems, en estas sesiones de hipnosis describe que en su niez y adolescencia fue creando una amiga imaginaria. Tambin describe que, durante las fugas disociativas, siente ser Freida, una de las novias de los hombres que la violaron, causndose un fenmeno de despersonalizacin durante los estados de fuga. La paciente, fuera de hipnosis, presenta amnesia de los estados de fuga y de quin es Freida.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Aunque ya se haya dicho anteriormente, es importante recalcar el hecho de que los sntomas descritos, confirmados en la sesin de hipnosis, tienen una base traumtica muy importante, con lo cual las posibilidades patolgicas estarn centradas en problemas de ese tipo. As que, teniendo en cuenta los sntomas, la primera posibilidad sera la de Trastorno por estrs post-traumtico. Pero, fijndonos en los criterios B del trastorno, vemos que no se cumple, pues esta persona no reexperimenta de ninguna de las formas descritas en el manual (recuerdos y sueos recurrentes, etc.) las diferentes situaciones estresantes que padeci, aparte de que este trastorno no describe fugas disociativas. Hecho esto, existen tres trastornos que pueden estar bastante bien relacionados: Amnesia disociativa, trastorno de identidad disociativo y fuga disociativa. La amnesia disociativa queda descartada por el hecho de que el criterio A (La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, [...]) no se cumple totalmente, pues pese a existir esta amnesia, no es la alteracin principal, siendo esta la fuga disociativa, adems de por el hecho de que este trastorno no tiene en cuenta estas fugas. En cuanto a los dos trastornos restante, resulta curioso que este caso encaje en todos los criterios de las dos enfermedades, pero considerando que la descripcin diagnstica de la fuga disociativa parece funcionar mejor en este caso, debido a que los criterios definen ms exactamente esta situacin, el diagnstico principal final sera el de fuga disociativa, y para justificar esto, se describirn ahora los criterios escritos en el DSM de este trastorno: La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o

completa). El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal). Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

ESPECIFICACIN DE LOS 5 EJES DEL DSM.

Eje I: F44.1 Fuga disociativa [300.13] Eje II: Z 03.2 Sin diagnstico en el Eje II [V71.09] Eje III: ninguno. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo Eje V: 60.

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. En este caso resultara muy importante un abordaje de los problemas conyugales y familiares que pueda hacer, ya que as, adems de favorecer el apoyo familiar de la paciente, las reacciones de sta debidas a los problemas en este rea de su vida ser solucionarn.

REFLEXIN PERSONAL

La verdad es que, siendo sta una la primera de las prcticas de la asignatura, lo que me ha sorprendido positivamente han sido las caractersticas que presenta el DSM para diagnosticar cualquier tipo de patologa por varias razones: la primera, porque tiene bastante bien en cuenta el contexto ambiental que engloba a las personas; la segunda, no s explicarla exactamente, pero est referida a lo bien formulados que se hayan los criterios diagnsticos, no slo por lo especficos que puedan llegar a ser, sino tambin por lo generales que tambin son, en el sentido de que el equilibrio de concreto/general est bastante bien conseguido; y la tercera, haciendo relacin a la primera, se refiere a lo bien que funciona el eje multiaxial para determinar an mejor las caractersticas de la persona en lo respectivo a su patologa, por el hecho de dividir en ejes obligatoriamente unidos diferentes patologas o hechos que influyen en el futuro pronstico y elaboracin de intervenciones clnicas para los pacientes, adems de proporcionar en el ltimo eje una escala general. Esto en cuanto al DSM, en cuanto a la experiencia viendo los casos, es curioso ver que, ya sean patologas con una base biolgica ms severa o sea inexistente sta, su influencia social en ambos casos siempre es considerable. Tambin me gustara destacar en el caso de El Pintor que no se distingue entre Sndrome de Korsakoff y amnesia debida al consumo de alcohol. Puede que

realmente no haya diferencia diagnstica, pero segn la definicin del sndrome, ste se ve causado por una deficiencia de Tiamina, lo cual excluira del diagnstico a los casos como este en donde el tratamiento con Tiamina resulta intil, aunque esto incita ms a una investigacin para averiguar las causas de la ineficacia en esos casos ms que a crear una revisin de los criterios diagnsticos. Por ltimo, comentar en el caso de Freida lo confiado que se ha estado en el uso de la tcnica de hipnosis, siendo fiable e incluso crucial en este caso y en otros muchos, pero no siendo exacta en la informacin que sta aporta al caso.

PRCTICA 2
EL HOMBRE ELEFANTE

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. Ante todo, destacar la distorsin perceptiva de su propia nariz, la cual se ve distorsionada tanto cuantitativa, como cualitativamente adems de en su tamao y forma. Adems, destacar de que esta persona percibe esas marcas de viruela que describe como reales, es decir, que en realidad estas distorsiones perceptivas seran en realidad una alucinacin de tipo negativo, ya que l no es consciente de que esas marcas no existen en la realidad, segn se ha demostrado con la ayuda e intervencin de distintos mdicos. Incluir, adems de esta alteracin de la verificacin de la realidad, una alteracin en la comunicacin social, llegando a la incomunicacin por culpa del carcter obsesivo que provoca esta alucinacin, teniendo como resultado una prdida importante de lazos sociales y el haber causado ya dos intentos de suicidio.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DAGNSTICO DIFERENCIAL. Antes que nada, es importante en este caso descartar la patologa posible ms grave, que sera un episodio depresivo mayor, el cual no se cumple debido a que en estos tipos de trastorno, los sntomas no son causados por esta alucinacin visual, sino que, al revs, las alucinaciones visuales ocurren despus de aparecer los problemas sociales y dems. Otra posibilidad, el trastorno de personalidad por evitacin, tambin quedara descartado por la misma razn, es decir, que en este tipo de trastornos la obsesin y su consecuente alucinacin visual relacionado en este caso con el aspecto de la nariz, queda relegado a un segundo plano pues estas preocupaciones en este trastorno no son tan exageradas ni tan influyentes. Por ltimo, un posible trastorno obsesivo-compulsivo tambin se excluira pues en estos casos las compulsiones son el centro del problema ms que la causa de estas compulsiones, y en este caso no ocurre esto. As que el diagnstico principal final sera el de trastorno dismrfico corporal, por integrar todos los sntomas descritos en los siguientes criterios: Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

ESPECIFICACIN DE LOS 5 EJES DEL DSM Eje I: F45.2 Trastorno dismrfico corporal [300.7] Eje II: Z03.2. Sin diagnstico en el Eje II [V71.09]. Eje III: Ninguno. Eje IV: sin informacin. Eje V: 11-20.

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. Se debe tener en cuenta en esta situacin que en el caso de que si esta obsesin llegase a tener un nivel delirante, se diagnosticar adicionalmente un trastorno delirante de tipo somtico, ya que en caso de que esta persona no tenga una correcta adhesin a la intervencin psicolgica futura es probable que se produzca esta patologa aadida.

LA ALUMNA RETRASADA

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. Existen tres cuestiones importantes a destacar en este caso: la creencia de que el resto de las personas se pueden meter en la cabeza de esta persona, la conducta agresiva creada por esto y unos problemas socio-ambientales no tan graves. En cuanto al primer punto, segn interpretamos a partir de los comentarios de esta mujer, al parecer padece de una serie de alucinaciones auditivas en donde ella escucha comentarios despectivos hacia ella. Adems, esto viene incluido en una serie de ideas delirantes (los vecinos quieren que me marche), todo justificado por la creencia de que todo el mundo puede leer sus pensamientos. En segundo lugar, La conducta agresiva es un sntoma importante a tener en cuenta, en donde, en la descripcin del caso, se narra un episodio en donde esta persona protagonizaba un posible acto violento. Por ltimo, tambin es importante destacar que, pese a que los sntomas anteriores parecen pertenecer a algn trastorno psictico, las consecuencias sociales parecen ser ms suaves de lo esperable, pues sigue siendo una persona afable y sociable, aunque tambin merezca la pena comentar que haya perdido su empleo, lo cual demuestra, que aunque no sea tan grave la situacin, s ha existido un deterioro social.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Lo primero de todo es que este tipo de sntomas parecen indicar con toda probabilidad un trastorno de tipo psictico. Antes que nada queda descartado el trastorno delirante por no cumplirse sus dos primeros criterios (Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, [] y Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema delirante.) puesto que en este caso se producen alucinaciones auditivas y el tipo de idea delirante es irreal (transmisin de pensamiento). Dicho esto, y teniendo en cuenta que los sntomas son tpicos de un trastorno esquizofrnico, existen dos posibilidades y que adems resulta difcil en este caso cual de las dos es la ms adecuada debido a la variabilidad de la interpretacin clnica: Un trastorno de esquizofrenia o un un trastorno esquizofreniforme. El problema de diagnstico en este caso radica en determinar el inicio de los sntomas de alucinaciones visuales, puesto que, aunque ya empezaron en un perodo de hace dos aos, no se hicieron problemticos y relevantes hasta hace tres meses desde la visita al hospital. Esto generara dos diagnsticos distintos segn se interprete. De todas formas, en este caso, vamos a tener en cuenta no cuando empezaron sino cuando se hicieron relevantes para la actividad de la paciente, con lo que, aunque de modo provisional, puesto que habr que esperar a ver si estos sntomas continan, se diagnostica finalmente un trastorno esquizofreniforme con buen pronstico (el deterioro social no es tan acusado), cuyos criterios son: Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia. Criterios A,D y E para la esquizofrenia: Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):

(1) ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado (5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnstico debe hacerse sin esperar a la remisin, se calificar como provisional.) En el caso de buen pronstico: indicadas por dos (o ms) de los siguientes tems: (1) inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual (2) confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico (3) buena actividad social y laboral premrbida (4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos

ESPECIFICACIN DE LOS 5 EJES DEL DSM. Eje I: F20.8 Trastorno esquizofreniforme, con sntomas de buen pronstico [295.40] Eje II: Z03.2. Sin diagnstico en el Eje II [V71.09]. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas laborales. Eje V: 50.

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. Una de las razones por la que se ha elegido por un diagnstico provisional, a parte de por la falta de tiempo para cumplir el criterio B de la esquizofrenia, es el hecho de que esta paciente no presenta sntomas negativos ya que en el caso del trastorno esquizofreniforme a veces llegan a ser inexistentes, por lo que en este caso es preferible este diagnstico para que con un seguimiento posterior se determine si aparecen o no estos sntomas negativos.

BAJO NIVEL DE VIDA

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. Los sntomas ms evidentes en este caso resulta ser la conducta extravagante de Louise, caracterizada por una especie de obsesin con la cocina, pero con combinaciones extravagantes de platos tales como se describen (col con galletas) o de conducta catatnica, quedndose quieta mirando a la ventana durante largos perodos de tiempo. Tambin parece tener problemas serios de higiene personal, habiendo llegado a la situacin de que padece e eneuresis y abulia. Tambin padece de lenguaje desorganizado y aplanamiento emocional. Todos estos sntomas empezaron a hacerse evidentes hace doce aos, causando la perdida del trabajo y la ruptura con su pareja. Se produjo una hospitalizacin durante ese perodo pero no se tienen datos acerca de l, sabiendo slo que, segn sus familiares, no caus mejora en ella.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Antes que nada, la primera idea que surgi para diagnosticar este caso fue el de un trastorno de asperger no diagnosticado, pero esta posibilidad fue rechazada rpidamente incluso antes de mirar los criterios de diagnstico por el hecho de que los sntomas de este sndrome se hubieran hecho evidentes mucho antes de los 27 aos. Adems, centrndonos en los criterios de diagnstico, los Asperger no padecen de algn problema o patologa del lenguaje (Criterio D), entrando este criterio en conflicto con la sintomatologa. Dicho esto, la siguiente consulta en el DSM entra dentro del diagnstico de esquizofrenia (lenguaje y comportamiento desorganizados, disfuncin socio-laboral, duracin de ms de 6 meses, exclusin de trastornos equizoafectivo y del estado de nimo, exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica y relacin con un trastorno generalizado del desarrollo) , encontrando que se cumplen los criterios de sta, y ms en concreto de los criterios del tipo desorganizado de carcter continuo, siendo estos sus criterios especficos: A. Predominan: (1) lenguaje desorganizado (2) comportamiento desorganizado (3) afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.

ESPECIFICACIN DE LOS 5 EJES DEL DSM. EJE I: F20.0x Trastorno esquizofrnico. Tipo desorganizado [295.10] EJE II: Z03.2 Ningn diagnstico [V71.09] EJE III: Ninguno. EJE IV: No hay posibles problemas sociales ni del entorno que pueden influir en la enfermedad. EJE V: 45.

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL. La verdad es que resulta un caso curioso, teniendo en cuenta lo que comenta el DSM acerca de este tipo de esquizofrenia: asociado a una personalidad premrbida, empobrecida, a un inicio temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas, siendo un poco contrario al caso, en donde su aparicin fue tarda y no parece haber tenido una personalidad premrbida. De todas formas, el diagnstico se adapta correctamente a la situacin de la seora Louise.

REFLEXIN PERSONAL La verdad es que lo que ms me ha chocado ha sido una de las dudas que me ha surgido mientras haca el caso de Bajo nivel de vida y que an no he conseguido resolver. Siendo sincero, y aunque esto pueda parecer una mentira hecha para excusar este comentario en la reflexin personal, cada vez que terminaba un informe de cada caso, consultaba el libro de casos I del DSM-IV-TR para comprobar si poda aadir algo ms al informe. Y reitero lo de mirar despus de realizar el informe pues no quiero que se crea (encima mientras escribo la reflexin personal) que estuve utilizndolo a modo de chuleta para plagiar lo escrito en l. Y es que me resulta chocante que el libro de casos diagnostique ese como esquizofrenia no especificada cuando esta persona presenta un predominio de los sntomas de una esquizofrenia desorganizada. Lo entendera en un caso en el que no se est seguro de la informacin, pero es que el grueso de la informacin aportada en el caso da a la conclusin de esta ltima patologa, y desconozco las causas porque en el libro no se llega a especificar el trastorno teniendo sntomas tan claros. Aparte, Refirindose al caso del trastorno dismrfico corporal, desde mi punto de vista de ciudadano europeo de cultura occidental (no quiero faltar al respeto a los que tengan la creencia que ahora voy a comentar), me resulto bastante divertido y gracioso la posibilidad de que en poblaciones asiticas exista la creencia no desmentida de que al os hombres se les pueda meter hacia dentro el pene y que esto cause la muerte. Desde una perspectiva subjetiva, y aunque puedo empatizar con los casos, me parece muy inverosmil y divertido que se llegue a tener esa posibilidad en la cabeza y que este hecho cultural sea tan relevante como para incluirlo en el DSM. Qu mejor pretrito para resaltar la importancia de la variabilidad debida al factor cultural que este ejemplo tan extremo.

PRCTICA 4

OTRO ATAQUE AL CORAZN

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. El siguiente caso nos muestra el caso de una mujer con varios sntomas relacionados con los trastornos de ansiedad, tales como sntomas agorafbicos (evitacin de lugares con dificultades para escapar, sensacin de ansiedad en estos lugares) como de distorsiones cognitivas referidas a los estados de ansiedad producidos, en este caso de magnificaciones (creencia de que estos ataques son infartos). Tambin parece haber tenido anteriormente un historial clnico relacionado con problemas hipocondracos y a consecuencia de estos ataques, lo cuales empezaron a ocurrirle despus del parto de su hijo, padece de problemas en la conciliacin del sueo, de concentracin, y de autoconfianza.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. A la hora de realizar un diagnstico correcto en este caso, es importante tener en cuenta los dos tipos de sntomas que hay: los de tipo agorafbico y los caractersticos de un ataque de pnico (trastorno de angustia en el DSM). Pero antes de eso, merece la pena descartar la posibilidad de que se haya dado un trastorno hipocondraco, teniendo en cuenta que el historial clnico puede sugerir una aparicin de este trastorno. Y si nos fijamos en los criterios de diagnstico del trastorno hipocondraco, en realidad se cumplen todos los criterios en la Sra. Williams, siendo estos los siguientes: Debe estar presente alguno de los siguientes: 1. creencia persistente, de al menos seis meses de duracin, de tener un mximo de dos enfermedades fsicas graves (de las cuales, al menos una debe ser nombrada especficamente por el paciente). 2. Preocupacin persistente por una presunta deformidad o desfiguracin (trastorno dismrfico- corporal). La preocupacin por ese convencimiento y por los sntomas ocasiona un malestar persistente o una interferencia en el funcionamiento personal en la vida diaria, y conduce al paciente a buscar tratamientos mdicos o pruebas diagnsticas (o ayuda equivalente en los curanderos locales). Rechazo continuado de aceptar el reaseguramiento de los mdicos de que no hay una causa orgnica de los sntomas o de la deformidad fsica. (La aceptacin a corto plazo de tales aclaraciones, es decir, por pocas semanas durante o inmediatamente despus de los chequeos, no excluye este diagnstico.)

Criterio de exclusin usado con ms frecuencia. Los sntomas no se producen slo durante algn trastorno esquizofrnico o relacionado (FF20-F29, en particular F22), o algn trastorno del humor (afectivo) (F30-F39).

An as, aunque encagen todos los criterios, sigue quedando los sntomas principales que comentbamos, es decir, los de tipo agorafbico y los del tipo de ataques de pnico, que no tienen un criterio en este trastorno que los expliquen. Por lo que el diagnstico principal sera mejor asociarlo a un trastorno de pnico con agorafobia y dejar el trastorno hipocondraco como trastorno secundario, el cual es una subdivisin de la agorafobia en el CIE-10, siendo estos sus criterios: A. Miedo o evitacin marcados y consistentes a, al menos, dos de las siguientes situaciones: 1. Multitudes. 2. Lugares pblicos. 3. Viajar solo. 4. Viajar lejos de casa. B. Al menos dos sntomas de ansiedad en las situaciones temidas deben haberse presentado juntas en, al menos, una ocasin desde el inicio del trastorno, y un o de los sntomas debe haber sido de los enumerados entre 1 y 4 a continuacin: Sntomas autonmicos: 1. Palpitaciones o golpeo del corazn, o ritmo cardaco acelerado. 2. sudoracin. 3. Temblores o sacudidas de los miembros. 4. Sequedad de boca (no debida a medicacin o deshidratacin). Sntomas en el pecho y abdomen: 5. Dificultad para respirar. 6. Sensacin de ahogo. 7. Dolor o malestar en el pecho. 8. Nuseas o malestar abdominal (p. ej., estmago revuelto). Sntomas relacionados con el estado mental: 9. Sensacin de mareo, inestabilidad, desvanecimiento o aturdimiento. 10. Sensacin d e que los objetos son irreales (desrealizacin) o que uno est lejos de a situacin o fuera de ella (despersonalizacin). 11. Sensacin de perder el control y volverse loco o de perder el conocimiento. 12. Miedo a morir. Sntomas generales: 13. Sofocos o escalofros. 14. Sensacin de entumecimiento u hormigueo. C La evitacion o los sntomas de ansiedad causan un malestar emocional significativo, y el sujeto reconoce que stos son excesivos o irracionales.

D. Los sntomas se restringen o predominan en la situaciones temidas o al pensar en ellas. E. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia. El miedo o la evitacin de situaciones (criterio A) no es consecuencia de ideas delirantes, alucinaciones ni otros trastornos, tales como un trastorno mental orgnico (F00-F09), esquizofrenia y trastornos relacionados (F20F29), trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) o un trastorno obsesivo-compulsivo (F42-), ni tampoco son secundarios a creencias culturales. Puede especificarse la presencia o ausencia de trastornos de pnico (F41.0) en la mayora de la situaciones agorafbicas utilizando un quinto carcter: F40.00 Sin trastorno de pnico. F40.01 Con trastorno de pnico.

En este caso, viendo el historial de problemas hipocondracos y de ansiedad empezaremos relacionando la sintomatologa descrita con la hipocondra, y realmente no se cumple exactamente por dos razones: La hipocondra est centrada en el diagnstico slo a la creencia de padecer enfermedades (creo que tengo una enfermedad en la piel), no al miedo a sufrir infartos y porque el criterio D de esta enfermedad (La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo) es muy vago o poco exacto para describir toda la sintomatologa de carcter agorafbico. Aunque de todas formas el trastorno de agorafobia tampoco se cumplira exactamente, pues en ste ningn tipo de crisis o ataques que sufre esta persona, sino que tan solo comenta en la aparicin de ansiedad (criterio A). As que el diagnstico principal en este caso sera el de trastorno de angustia con agorafobia, el cual s que describe la existencia de estos ataques en combinacin con la ya comentada sintomatologa agorafbica. Y aunque en este caso la Sra. Williams tambin padece de problemas de sueo, al parecer estos problemas resultan consecuencia de el diagnstico principal, con lo que no sera necesario un diagnstico secundario pues con el tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia se solucionara. De todas formas sera conveniente ver si estos sntomas persisten en caso de que los trastornos de angustia se superen, ya que esto implicara el diagnstico adicional de insomnio primario.

ESPEFICACIN DE CRITERIOS DIAGNSTICOS. Diagnstico principal: F40.01 trastorno de pnico con agorafobia. Diagnstico secundario: F45.2. Trastorno hipocondraco.

COMPARACIN DEL MISMO DIAGNSTICO ENTRE LA CIE-10 Y EL DSM-IV-TR. Dentro de unos trminos generales, El DSM-IV-TR y la CIE-10 recogen ms o menos el mismo tipo de sntomas clasificados en el mismo trastorno. La primera diferencia es en el nombre, denominado trastorno de pnico con agorafobia en el CIE-10 y trastorno de angustia con agorafobia en el DSM. El CIE-10 hace una explicacin ms detallada de las posibilidades que se pueden dar en la aparicin del ataque de pnico, especificando hasta 14 posibles sntomas, siendo algunos obligatorios para la aceptacin de este criterio. El DSM, en cambio, comenta de una forma ms sencilla los sntomas que clasifiquen la aparicin de estos ataques (inquietud persistente, por ej.). El CIE-10 tambin especifica ms las situaciones en las que se produce el miedo o la evitacin por parte de la persona,

concretndose en multitudes, lugares pblicos, viajes solo o viajes lejos de casa. El DSM en cambio, comenta que deben ser situaciones en las cuales la persona vea difcil o imposible la opcin de huir. CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. Es interesante citar la siguiente frase del DSM Los individuos con trastorno de angustia muestran una notable incidencia (50-65 %) de trastorno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos el trastorno, ya que esto indica una alta comorbilidad del trastorno de pnico con agorafobia, como se puede comprobar dicho caso ya que se le diagnostica adicionalmente hipocondriasis, por lo que el seguimiento de la evolucin del trastorno ser crucial para determinar la aparicin de otras patologas (puede desarrollarse alguna patologa relacionada con sustancias o algn cuadro depresivo, p. ej.).

UN GRAN CONSEGUIDOR

DESCRIPCIN DE LA SINTOMATOLOGA. El siguiente caso muestra un tipo de comportamiento eufrico, hiperactividad, un cierto grado de comportamiento desorganizado y agresividad, adems de una admiracin excesiva, hiperbulia, baja necesidad de sueo, ideas persecutorias (la polica me busca porque soy muy importante). Adems, los familiares del paciente comentan el hecho de que anteriormente a este estado rizk se mostraba deprimido o irritable y que ya haba tenido una etapa como la actual hace un ao.

POSIBLES DIAGNSTICOS, DIAGNSTICO PRINCIPAL Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. En un caso como este, teniendo en cuenta la alternancia de dos estados de nimo bien diferenciados, resulta obvio diagnosticas un trastorno bipolar con episodio actual manaco y con sntomas psicticos, esto ltimo debido a las ideas delirantes de persecucin. Los criterios que recogen esta patologa estn divididos en distintas patologas: En el diagnstico de mana con sntomas psicticos y en el episodio depresivo para diagnosticar la presencia de una fase depresiva anterior. Los criterios descritos en la clasificacin del trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos son: A. El episodio actual cumple los criterios de mana con sntomas psicticos (F30.2). B. Ha existido al menos otro episodio afectivo en el pasado que cumpla los criterios de episodio hipomanaco o manaco (F30.-), de episodio depresivo (F32.-) o de episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto (F38.00).

ESPECIFICACIN DE LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS. Diagnstico principal: F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos.

COMPARACIN DEL MISMO DIAGNSTICO ENTRE LA CIE-10 Y EL DSM-IV-TR. La nica diferencia real entre ambos manuales radica en el hecho de que el DSM y que diferencia entre trastorno bipolar de tipo I y II y la CIE-10 no hace esa distincin. Esta distincin consiste principalmente diferenciar en si es la fase manaca la predominante o la fase depresiva. Pero salvo esto, y salvando posibles sinonimias en los trminos de los criterios, no difieren en ms estos dos manuales.

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL TRASTORNO PRINCIPAL. Existe un alto riesgo de suicidio en la poblacin con el diagnstico descrito, adems de existir una comorbilidad con hiperactividad en este caso.

REFLEXIN PERSONAL

La Principal opinin que me surge tras realizar esta ltima prctica radica en una serie de crticas que he ido formando conforme iba utilizando el manual CIE-10 y sobretodo cuando comparaba la forma escrita entre este y el DSM-IV-TR. Realmente, la CIE-10, al a hora de diagnosticar patologas mentales, no es para nada un manual dbil o que flojee en su utilidad y certeza, pero ms bien sus problemas se centran en esto. Es un manual que, en comparacin con el DSM, se centra y especifica exageradamente las repercusiones fisiolgicas que suceden en un trastorno. Eso se puede comprobar, por ejemplo, en el caso del trastorno de pnico con agorafobia, y ms en concreto en el diagnstico de los trastornos de pnico existentes dentro de este trastorno, se ve toda una lista bien extensa de criterios para determinar si se dan o no, lo cual no es malo, pero el DSM en este caso, en mi opinin, y digo en mi opinin porque en este caso tuve que repetir el diagnstico de este caso debido a que olvid que haba que diagnosticar usan la CIE-10, cumple con la misma efectividad describiendo ms brevemente toda esa serie de criterios para corroborar las consecuencias fisiolgicas de los trastornos mentales. Adems, el hecho de que el DSM tenga en cuenta (dentro del eje IV) los efectos ambientales que pueden influir en el trastorno resulta, aparte de til, muy importante para disear un tratamiento ms efectivo. De todas formas, contextualizando la CIE-10 en su lugar, parece tener su justificacin de este formato de sus criterios en el hecho de que al personal mdico le resultara ms fcil detectar seales fisiolgicas de trastornos mentales antes que ver patrones concretos de conducta relacionados con algn trastorno. Adems, el hecho de que la CIE-10 verse sobre enfermedades en general (no solo las mentales) permite una mayor unificacin de los trastornos mentales con el resto de enfermedades, adems de facilitar mejor que el DSM que la informacin se comparta ms fcilmente entre mdicos y psiquiatras y psiclogos, en el caso en que sea necesario.