UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA AREA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA MODULO V PARALELO 1

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
Dr.Mgs MAX GONZALEZ MERIZALDE INTEGRANTES: JOHN BRAVO CESAR GUEVARA EDMUNDO SAMANIEGO LUIS SAMANIEGO

LOJA-ECUADOR 2012-2013

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TTULO:

Prevalencia de la infeccin por tripanosoma cruzi y su relacin con los factores de riesgo causante de la enfermedad de Chagas en el cantn Catamayo, de la provincia de Loja en el periodo octubre 2102 - febrero 2013.

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PREGUNTA Cul es la prevalencia de la infeccin por tripanosoma cruzi y su relacin con los factores de riesgo, causante enfermedad de Chagas en el cantn Catamayo, de la provincia de Loja en el periodo octubre 2102 - febrero 2013.

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PROBLEMA: Descubierta en 1909 por Carlos Chagas, desde entonces se han acumulado cada vez ms los conocimientos sobre los distintos aspectos de esta afeccin, desde el Trypanosoma cruzi (agente etiolgico) pasando por los triatominos (vectores), la epidemiologa, las formas clnicas, la teraputica, hasta llegar a la cardiopata chagsica. Sin embargo, paralelamente se ha descuidado al ser humano que la padece, desde el portador al enfermo. Es que ese abandono del hombre real que la sufre y de la comunidad en riesgo de contraerla no es casual, porque el Chagas representa tambin el paradigma de las enfermedades de la pobreza en Amrica Latina. (Storino & Milei, 1994) La enfermedad de Chagas es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de Amrica Latina, la tercera causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales. (departamento de parasitologia y micologia seccion chagas, 2007) . En efecto, se estima que 100 millones de personas viven bajo el permanente riesgo de contraer la enfermedad, desde Mxico a la Argentina, de los cuales 24 millones estaran infectados por el parsito y 6 millones seran cardipatas debido al Chagasa adems se estima que en Amrica Latina 2 a 3 millones son chagsicos crnicos. La inmensa mayora de estas personas procede de reas rurales pobres, atestadas de vinchucas, habitando ranchos de barro y paja y sobreviviendo a la miseria cotidiana.(Storino & Milei, 1994) Las zonas de riesgo en Ecuador (donde la transmisin vectorial existe con certeza o es probable que exista) abarcan 183 cantones (121 reas de Salud) en 20 provincias donde habitan 8.4 millones de personas que viven en estas zonas, 3-5 millones son especialmente vulnerables debido a las caractersticas de sus viviendas o a su situacin econmica. La prevalencia general de la infeccin por Trypanosoma cruzi probablemente alcanza el 1.38% de la poblacin general (0.65% en la Sierra, 1.99% en la Costa y 1.75% en la Amazonia). CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN ECUADOR. OPS-CHAGAS
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Entre 165000 y 170000 personas son seropositivas en el pas. La mayor tasa de prevalencia corresponde a Loja y El Oro (5%), y Guayas es la provincia con mayor nmero de infectados (>65000). En ausencia de medidas preventivas, unas 4400 personas adquieren la infeccin cada ao con una incidencia de 36 por 100000 habitantes y ao). Los perfiles de mortalidad son 7.7 muertes por 1000 seropositivos y ao lo que indica que unas 1300 personas fallecen cada ao por causas directamente relacionadas con la Enfermedad de Chagas. Unos 33500 pacientes sufren formas crnicas sintomticas; de ellos, ms de 31700 padecen cardiopata, 25500 formas leves y ms de 6200 formas graves. Adems 1670 personas presentan enfermedad digestiva: 1580 leves y 90 graves , 300 mil personas en el pas podran estar expuestas al insecto q trasmite esta enfermedad, y una de las provincias afectadas es Loja, donde se detect en los cantones de Zapotillo, Espndola, Paltas, Quilanga, Chaguarpamba y parte del cantn Macar. ARTICULO DE LA OMS

Esta enfermedad es causada por un protozoario flagelado, unicelular, denominado Trypanosoma cruzi, el que es transmitido por vectores hemtofagos de la subfamilia Triatominae que vocabulario se denomina chinchorro, chinche de caballo o guaro, dentro del coloquial. (Mazza, 1999)

El Mal de Chagas se transmite al ser humano a travs la picadura del insecto, que de acuerdo a su naturaleza orgnica se alimenta de sangre. El insecto suele acostumbrar invadir viviendas elaboradas en base a adobe o guadua en lugares donde crian aves principalmente ECUADOR Una de las particularidades de este insecto, es que al picar la persona no siente, debido a la expulsin de una especie de anestesia, lo cual le permite estar chupando sangre por un lapso de 20 minutos. Antes de volar, este expulsa las heces fecales, y son las que tienen el parsito (Tripanosoma Cruzi), y al rascarse este se introduce por la herida, y empieza su gallineros. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL

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ciclo de infeccin denominado Chagoma. Otra forma es a travs de las pupilas, lo cual provoca hinchazn en el ojo, o signo de Romania (M.Alberto, Felipe, & Galanti., 2011) Clnicamente, se describen tres formas de presentacin:

Forma aguda.- Tiene un periodo de incubacin de 7 a 10 das, frecuente en nios. Se presenta con fiebre, taquicardia, edema generalizado, crecimiento de ganglios linfticos, hgado, bazo, anorexia, vmito y diarrea.

Fase aguda remite, espontneamente, luego de dos a tres meses en el 90 a 95% de casos. Fase crnica.- Esta aparece entre 10 a 20 aos luego de la infeccin por T. Cruzi. Aproximadamente, ms del 30% de enfermos en fase indeterminada presenta alteraciones: cardiacas, digestivas y neurolgicas. (Suarez, 2009)

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INTRODUCCION:

La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es una infeccin sistmica causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Es una zoonosis en la que participan un gran nmero de reservorios vertebrados y transmisores triatminos.

La infeccin se transmite principalmente por triatminos, que son hempteros (chinches), de la Subfamilia Triatominae. Otros modos de transmisin son: transfusional, congnito, transplantes de rganos y oral. La enfermedad se considera, de manera histrica, un severo problema de salud en reas rurales de la ciudad de loja. El agente causal es el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, miembro de la familia Trypanosomatidae, en el orden Kinetoplastida. debido a su diversidad gentica, ha sido clasificado en dos grandes grupos: T cruzi I y T. cruzi II. Presenta dos fases de desarrollo en el hospedero infectado: tripomastigotes en sangre, y amastigotes intracelulares, formando nidos tisulares. El espectro clnico se basa en tres fases.

1. Fase aguda

2. Fase indeterminada

3. Fase crnica Fase aguda. Asintomtica en aproximadamente el 70% de los infectados. Ms frecuente en nios. La incubacin es de unos 14 das y la duracin del cuadro oscila entre 6 - 8 semanas.
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Se caracteriza por alta parasitemia e invasin tisular multiparenquimatosa.

"chagoma de inoculacin", un ndulo subcutneo con adenitis regional en el sitio de la picadura; en casos de inoculacin ocular, es posible identificar el "signo de Romaa", edema bipalpebral unilateral, con adenitis retroauricular, caracterstico de la enfermedad, aunque poco frecuente.

Fase indeterminada :Se han reportado anomalas anatmicas y funcionales, y muerte sbita. Se han implementado tcnicas diagnsticas serolgicas y de gabinete.

Fase crnica. Alrededor del 30% de los pacientes en fase indeterminada desarrollan la forma crnica de la enfermedad, que se caracteriza fundamentalmente por compromiso visceral irreversible: cardiomiopata chagsica, o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en intestino o esofago (megasndromes).

El compromiso cardaco es el ms importante y frecuente de la enfermedad en la etapa crnica: miocardiopata chagsica, con insuficiencia cardaca en sus etapas ms avanzadas en la forma de una miocardiopata dilatada, y arritmias severas.

En ocasiones los pacientes acuden con datos de tipo anginoso, insuficiencia cardaca congestiva, embolia pulmonar o sistmica, sin recordar antecedentes compatibles con la enfermedad de Chagas. Su importancia radica en su elevada prevalencia, su incurabilidad, las grandes prdidas econmicas por incapacidad laboral, y la muerte repentina de personas aparentemente sanas. Es considerada una "enfermedad desatendida. Por estos motivos nos hemos propuesto llevar a cabo la presente investigacin bajo el tema INCIDENCIA DE LA INFECCIN POR TRIPANOSOMA CRUZI CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL CANTN CATAMAYO, DE LA PROVINCIA DE LOJA I nos hemos planteado los siguientes objetivos:

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Determinar la incidencia de la infeccin por tripanosoma cruzi causante de la enfermedad de Chagas en el cantn Catamayo, de la provincia de Loja en el periodo octubre 2102 febrero 2013. Conocer si en las viviendas que presentan los factores preponderantes para que se reproduzca el vector (chinchorro), existen casos de tripanosomiasis. Conocer si las personas infectadas estuvieron expuestas a los focos de infeccin. Establecer cuantas personas infectadas estn en fase aguda o crnica. Las hipoptesis estn elavoradas en base a los factores de riesgo causantes de la infeccion por tripanosoma cruzi ya que el contacto con animales intra y extra domiciliarios asi como las casas construidas con adobe, bareque, caa y pisos de tierra constituyen uno de los factores detreminantes para contraer la infeccin El desarrollo del presente trabajo se encuentra vasado en la investigacin de campo y es de tipo descriptiva longitudinal y el acoplo bibliogrfico que se ha podido realizar ha

permitido recopilar la suficiente informacin a fin de demostrar lo que se ha planteado. Reconocemos nuestras limitaciones y por lo tanto haceptamos que el precente trabjo pueda adolecer de muchos errores los cuales esperamos que sean generosamente comprendidos.

Los Autores.

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JUSTIFICACIN: Las enfermedades que afectan principalmente a la poblacin mundial pobre se han agrupado como Enfermedades Tropicales Desatendidas (Tropical Neglected Diseases), en las cuales se incluyen 13 afecciones que tradicionalmente no han recibido atencin, y por lo tanto tampoco apoyo econmico, cientfico, ni tecnolgico, son aqullas enfermedades ignoradas por entes gubernamentales, industrias farmacuticas e instituciones de salud pblica a la hora de disear programas, estrategias y agendas de salud. El grupo lo conforman las siguientes: Ascaridiasis, Uncinariasis, Trichuriasis, Filariasis linft ica, Oncocercosis, Dracunculiasis, Esquisto- somiasis, Leptospirosis, Enfermedad de Chagas, Tripanosomiasis africana, Leishmaniasis, Ulcera de Buruli, Lepra, y Tracoma. Pudieran incluirse en la lista: Dengue, Treponema- tosis, Trematodiasis, Neurocist icercosis Estrongiloidiasis, y Escabiosis, entre otros. stas afectan alrededor de 1000 millones de personas en el mundo, en su mayora en pases de climas tropicales y subtropicales de Amrica Latina, frica sub-sahariana y Asia. Este Grupo de enfermedades encuentran enmarcadas en un crculo de pobreza difcil de interrumpir.(Ehlert, 2007) En octubre de 2009 el Consejo Directivo de la OPS aprob la Resolucin CD49.R19 sobre Eliminacin de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza (14). En ella se expresa el compromiso de los estados miembros de la OPS con metas concretas de control o eliminacin de enfermedades desatendidas, que pueden combatirse con instrumentos existentes e intervenciones en salud pblica costo-efectivas, de manera que dejen de ser consideradas como problemas de salud pblica en el ao 2015. La resolucin enfatiza la importancia del enfoque integral que incluya estrategias interprogramticas con programas de salud existentes, como el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), los programas de control de enfermedades transmitidas por vectores (ETV), la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), etc., y acciones intersectoriales, con educacin, vivienda, desarrollo, ,-agua y saneamiento bsico, medio ambiente, agricultura y ganadera, necesarias para el abordaje integral sostenible de los factores determinantes sociales de la salud.(Nicholls, 2010).
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En la enfermedad de Chagas las alteraciones que se produzcan en los distintos rganos afectados, y en especial el miocardio, en la evolucin natural de la enfermedad dependern de mltiples factores que intervienen en la patogenia de las lesiones, especialmente la persistencia del parsito, la actividad inmunolgica del husped y los fenmenos de destruccin tisular y remplazo por fibrosis. La infeccin humana no sigue un protocolo prestablecido, dado que va a depender del nmero y naturaleza de los parsitos infectantes, del momento de la infeccin, de las caractersticas genticas del individuo, del estado nutricional e inmunolgico, de la posibilidad de reinfecciones, y de la existencia de patologas asociadas y sobre agregadas.(Storino & Milei, 1994) La aparicin y la progresin de las complicaciones en cualquiera de sus formas afectan seriamente la calidad de vida de los enfermos, aumentan los costos de atencin y disminuyen la capacidad productiva de la comunidad. La enfermedad de Chagas es una entidad compleja que se caracteriza por su evolucin silenciosa y por diversos factores que condicionan su desarrollo. La miocardiopata dilatada y las arritmias son una expresin de esta enfermedad a partir de la cuarta dcada de la vida. En muchas comunidades las personas desconocen su enfermedad o no son diagnosticadas y controladas oportunamente. (Mitelman, 2005) Cabe agregar que existe poca con ciencia en la sociedad sobre la enfermedad, muchos no creen en su existencia y otros suponen que se encuentra controlada en forma definitiva. La atencin del paciente chagsico debe incluirse junto con las campaas contra el vector, el control de bancos de sangre y de la madre embaraza da como una intervencin necesaria para controlar la enfermedad. La plena justificacin para el abordaje prioritario de la enfermedad, radica en la disminucin de la discapacidad e improductividad, que resultan del padecimiento

prolongado de enfermedades con bajas tasas de mortalidad como stas El control adecuado de la enfermedad slo ser efectivo con la participacin de la poblacin en riesgo. Si bien es cierto que se necesitan polticas inclusivas de salud, econmicas, de desarrollo y educativas para cambiar el mapa del Chagas, no es menos cierto que las actividades que podamos emprender entre todos son el comienzo
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esperanzador para el control y la derrota definitiva de la enfermedad. La comunidad mdica tiene la obligacin de denunciar y establecer su posicin ante la sociedad independientemente de las polticas sanitarias en vigencia. Para finalizar esperamos que con los resultados de la investigacin, colaboremos con el control precoz de la enfermedad; educacin de la comunidad afectada; apoyo a los programas de erradicacin de la enfermedad impulsados por el MSP a travs de sus diferentes entidades y servir de como fuente para otros procesos de investigacin.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la prevalencia de la infeccin por tripanosoma cruzi y su relacin con los factores de riego, causante de la enfermedad de Chagas en el cantn Catamayo, de la provincia de Loja en el periodo octubre 2102 - febrero 2013.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Determinar el nmero de persones que presentan la infeccin por tripanosoma en el cantn Catamayo. Conocer si en las viviendas que presentan los factores preponderantes para que se reproduzca el vector (chinchorro), existen casos de tripanosomiasis. Conocer si las personas infectadas estuvieron expuestas a los focos de infeccin. Establecer cuantas personas infectadas estn en fase aguda o crnica.

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HIPTESIS

1. Las personas que viven en casa construidas con adobe, bareque, caa y pisos de tierra tienen mayor riesgo de contraer la infeccin por tripanosoma cruzi. 2. Las personas que estn en contacto con animales intra y extra domiciliares tienen mayor riesgo de contraer la infeccin por tripanosoma cruzi.

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METODOLOGA

TIPO DE ESTUDIO:
Estudio trasversal descriptivo y analtico.

VARIABLE DEPENDIENTE:
Tripanosomiasis

VARIABLES CAUSALES O INDEPENDIENTES:

Condiciones de vivienda: Debido a que el vector se encuentra con mayor frecuencia en casas de abobe o tapia, y en casas de caa revestida con barro o bareque. En la parroquia de la Tingue existen 1199 viviendas de la cuales 844 casas son de adobe y 7 de bareque Contactos con animales de corral y domsticos: Porque estos animales constituyen el reservorio de este insecto. Temperatura Dado que este insecto habita en climas calidos-subhumedo con temperaturas de 27.4cy la mnima 13c. siendo la temperatura de Catamayo de 20-25C Altitud: ya que el vector que trasmite la enfermedad no sobrevive en alturas superiores a los 2000 m.s.n.m y el Cantn catamayo esta a 1.000 m.s.n.m.

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VARIABLE TRIPANOSOMIASIS

DIMENSIN BIOLOLOGCA

INDICADOR PRECENSIA DE PARASITO EN LA SANGRE INFRAESTRUCTURA

ITEM PRUEBA DE LA GOTA

VIVIENDA

FISICA/ECONOMICA

PAREDES DE ADOBE O BAREQUE. PISO DE TIERRA(OBSERVACIN OBSERVACIN DIRECTA , PRECENSIA O AUSENCIA DE ESTOS T 13C-27.4C. ALTITUD: 2000m.snm(

CONTACTO CON ANIMALES

ECOLOGICA

AVES DE CORRAL, GANADO EQUINO

DEMOGRAFIA

AMBIENTAL/GEOGRAFICA

TEMPERATURA .ALTITUD

ECONOMIA

SOCIOECONOMICA

OCUPACION, INGRESOS

ENCUESTA

UNIVERSO:
Poblacin del cantn Catamayo. 29.772 habitantes

MUESTRA:
Poblacin expuesta y no expuesta a los factores de riesgo.

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Recursos
Recursos humanos
Personal docente Estudiantes de 5 modulo paralelo 1 de la carrera de medicina humana de la universidad nacional de Loja. Poblacin del cantn Catamayo

Recursos materiales
Computadora de escritorio y porttil Dispositivos USB Libreta de apuntes Material de escritorio (lpices, esferos, borrador, corrector, resaltador) Hojas de impresin

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MARCO TERICO

Tripanosomiasis americana

La Enfermedad de Chagas es causada por un protozoario flagelado, unicelular, denominado Trypanosoma cruzi, el que es transmitido por vectores hemtofagos de la subfamilia Triatominae, llamados vinchucas en Bolivia y Argentina y barbeiros en Brasil. Esta enfermedad es considerada originariamente una zoonosis (enfermedad de los animales que puede afectar al hombre), comn entre animales silvestres, existiendo alrededor de 100 especies de pequeos mamferos naturalmente infectados con T.cruzi (Barreto, 1979; Ryckman, 1986). El inicio del ciclo domstico de transmisin del T. cruzi est probablemente relacionado con el comienzo de las prcticas agrcolas, que alteraron los ciclos de transmisin selvtica y proporcionaron casas rurales adecuadas para el desarrollo de los triatominos. Algunas especies de triatominos silvestres fueron capaces de colonizar las estructuras que rodeaban la primitiva vivienda rural (peridomicilio), mientras que otras llegaron a colonizar la vivienda (intadomicilio), transmitiendo el T. cruzi al hombre y sus animales domsticos. El paisaje general de las reas chagsicas est caracterizado por un patrn de pobreza, falta de desarrollo rural y organizacin social. La falta de empleo estable, de agua potable, alimentacin y accesos a los centros de salud han determinado migraciones estacionales en busca de trabajo y un sentido de provisoriedad que se manifiesta en las caractersticas del rancho y sus anexos peridomiciliarios (corrales, gallineros, etc) (Pinto Das, 1985). Este tipo de vivienda, con paredes de barro, grietas y techos de paja, ofrece un espacio favorable para la colonizacin de T.infestans. Los triatominos son hempteros caracterizados por su hbito hematfago obligado. Se encuentran distribuidos por todo el continente americano y algunas islas del Caribe, entre
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las latitudes 42N y 46S. En el Viejo Mundo existen algunas especies de triatominos pero que no registran importancia epidemiolgica, dado que no se ha constatado la presencia de T.cruzi .(Mazza, 1999)

Etiologa
La enfermedad de Chagas se origina a partir de la infeccin con el parsito Protozoario Trypanosoma cruzi, miembro de la familia tripanosomatidae . La mayora de las cepas de este parsito se pueden clasificar en 2 grupos principales, T. cruzi I y T. cruzi II, que incluso se pueden dividir en diversos linajes (p. ej., T. cruzi IIa). Los linajes tienden a asociarse a determinadas especies de huspedes, aunque esta relacin no es absoluta. Transmisin y ciclo de vida La enfermedad de Chagas es una enfermedad transmitida por vectores,principalmente insectos triatminos, tambin llamados insectos redvidos, escarabajos o insectos chupasangre, insectos asesinos o vinchucas. Ms de 130 especies de estos insectos parecen ser capaces de transmitir T. cruzi; Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus se consideran las especies ms importantes del gnero. El parsito generalmente completa su ciclo de vida al realizar el ciclo entre una especie de insectos y una especie de mamferos con los que el insecto vive en estrecha relacin. Los huspedes mamferos incluyen especies silvestres, animales domsticos y humanos.(Suarez, 2009) En su husped mamfero, T. cruzi se puede encontrar en la sangre como tripomastigotes (formas extracelulares no divisibles) y en clulas como amastigotes (formas replicativas). Cuando un insecto succiona la sangre de un mamfero infectado, ingiere los tripomastigotes. Luego de 2 a 4 semanas de evolucin, algunos de los parsitos migran al intestino posterior, donde se transforman en tripomastigotes metacclicos infecciosos. El insecto defeca luego de alimentarse y libera los tripomastigotes en las heces. Estos parsitos pueden ingresar al organismo del mamfero a travs de las membranas mucosas o lesiones cutneas. Al rascarse, se pueden inocular los tripomastigotes en la herida de la picadura o permitir que los parsitos ingresen a travs de los rasguos. Las especies de insectos triatminos que muestran defecacin tarda luego de alimentarse tienen menos probabilidades de transmitir la enfermedad de Chagas, que las especies que defecan sobre el husped. Los humanos y los animales tambin se pueden infectar si ingieren el insecto o alimentos

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crudos que contienen heces de insectos.(Departamento de parasitologia y micologia seccion chagas, 2007) Existen 3 ciclos bsicos en la transmisin de T. cruzi. En el ciclo selvtico (salvaje), este organismo realiza el ciclo entre las especies silvestres y los insectos que habitan en ambientes selvticos. Los humanos y los animales domsticos se infectan ocasionalmente cuando entran en contacto con estos insectos en el hbitat natural. En ciertas circunstancias, los insectos tambin pueden invadir los hogares o dependencias cuando son atrados por la luz, el calor o determinados olores, y pueden contaminar los alimentos. Los insectos triatminos silvestres tambin pueden ser transportados accidentalmente a los hogares de los humanos. El ciclo selvtico es responsable de relativamente pocos casos de enfermedad de Chagas. Es el nico ciclo en EE. UU. Tambin existe un ciclo de transmisin domstica en Mxico y partes de Centroamrica y Sudamrica. En este ciclo, algunos insectos vectores han colonizado adobes primitivos, pastos y casas con techos de paja, lo que ocasion la transmisin entre humanos e insectos. Entre las especies importantes del ciclo domstico se incluyen Triatoma infestans, T. dimidiata y Rhodnius prolixus. Los ciclos de transmisin entre insectos y animales domsticos (ciclos peridomsticos) tambin generan la oportunidad de que el parsito infecte a humanos. T. cruzi no se propaga entre mamferos por contacto casual; sin embargo, se puede transmitir directamente a travs de la sangre (p. ej., en una transfusin) y en donacin de rganos. Los carnvoros pueden adquirir este organismo cuando comen presas infectadas. La transmisin vertical se ha registrado en perros y otros animales, tanto por va intrauterina como a travs de la leche. La transmisin a travs de la leche es muy poco frecuente en los humanos, pero la transmisin transplacentaria puede ocurrir en cada embarazo, y durante todas las etapas de la infeccin. Las infecciones adquiridas en laboratorios generalmente ocurren cuando los parsitos entran en contacto con las membranas mucosas o lesiones cutneas, o se inocula accidentalmente a travs de lesiones producidas al pincharse con una aguja, pero tambin es posible la transmisin por aerosoles en este entorno.(Biologics, 2010)

MECANISMOS DE TRANSMISIN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

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La transmisin del T. cruzi al ser humano se realiza principalmente por tres vas: a) vectorial (a travs de la vinchuca); b) transfusional (por transfusin de sangre de una persona infectada a una sana); c) congnita o connatal (de una embarazada infectada al hijo). Estas dos ltimas se denominan de transmisin interhumana o no vectorial. Existen otras vas de transmisin posibles pero muy poco frecuentes: por va oral, por accidentes de laboratorio o transplante de rganos. La transmisin vectorial es la va ms importante, representando el 80% de los casos, siendo remarcable que el 90% de los nuevos casos ocurren en los primeros aos de vida. (Lugones y Ledesma,1994). La transmisin vertical (congnita o connatal), representa claramente un problema de Salud Pblica y es, en nuestro pas, una fuente continua de nuevos casos de Chagas. La transmisin de Chagas de la madre al hijo no puede prevenirse, pero la deteccin precoz de los nios infectados y su tratamiento asegura una curacin cercana al 100% (negativizacin parasitolgica y serolgica) y es bien tolerado en este grupo de edad (Blanco, 2000).

Anatoma patolgica Segn Jrg la miocardiopata de la enfermedad de Chagas crnica es un proceso miocardioltico (cardiomiopata) que compromete tambin las formaciones diferenciadas del sistema de conduccin. Desde el punto de vista anatomopatolgico es una miocarditis; inicial y fugazmente inflamatoria-exudativa; progresivamente mesenquimorreactiva, linfocito-infiltrativa, en muchos casos granulomatosa, con mioatrofia, miocitolisis; inicialmente multifocal diseminada, sucesivamente confluente extensiva; seguida de reemplazo ex-vacuo por tejido fibroso colgeno (2). El sustrato histolgico de las alteraciones descriptas corresponde a un proceso de necrosis y fibrosis que tiene lugar en un sinnmero de focos microscpicos, lo que llev a Rosenbaum a denominar este cuadro como panmiocarditis microfocal diseminada como afectando a todo el corazn, y lgicamente no a todas las fibras miocrdicas (2,8). Los infiltrados inflamatorios intersticiales son tambin microfocales, difusos y panmiocrdicos (12). Es una constante en el estudio histopatolgico de los corazones con miocarditis chagsica crnica el hallazgo de polimorfismo de los infiltrados inflamatorios, donde coexisten diferentes clulas, tales como macrfagos, eosinfilos, clulas plasmticas, mastocitos, y linfocitos B y T e inclusive se han observado granulomas de TRIPANOZOMIASIS Pgina 20

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clulas gigantes y epitelioides (21). Estos fenmenos inflamatorios se encuentran alternando con zonas de fibrosis en distintos sectores del miocardio, por lo que es posible suponer que el proceso de la miocarditis chagsica presenta una actividad casi constante (Storino & Milei, 1994) FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS La enfermedad de Chagas, a semejanza de la sfilis, cursa tres perodos o fases evolutivas. FASE PRIMARIA O AGUDA, tambin llamada de primoinfeccin, con puerta de entrada del T.cruzi generalmente a travs del vector, (si bien puede ingresar en forma directa por transfusin de sangre, digestiva, congnita o transplante de rganos esta vas de contagio son excepcionales). Durante esta etapa el parsito se disemina por todos los tejidos del cuerpo, configurando un cuadro clnico infeccioso generalizado y tambin, de acuerdo a que rgano se encuentre ms afectado puede hablarse de una afectacin visceral especfica, por ejemplo, miocarditis aguda (inflamacin del corazn de rpida aparicin) y/o meningoencefalitis aguda (inflamacin de las meninges y tejido cerebral) . 2 FASE SECUNDARIA INTERMEDIA, tambin denominada inaparente, latente o crnica indeterminada, habitualmente se inicia unos 60 das despus de la etapa primaria o aguda. Se caracteriza por la disminucin notable de los parsitos en la sangre (parasitemia) y la atenuacin e incluso desaparicin de los sntomas. Constituye la etapa silenciosa de la enfermedad, dado que la mayora de las veces pasa inadvertida. Dura entre 15 a 20 aos o toda la vida. FASE TERCIARIA O CRNICA DETERMINADA, donde se manifiesta las lesiones definitivas en rganos vitales, como corazn, aparato digestivo y sistema nervioso. Se caracteriza por compromiso del corazn, que aumenta de tamao (cardiopata dilatada), mal funcionamiento de los msculos que comandan el movimiento involuntario del aparato digestivo (disperistalsis del esfago, estmago e intestino) que puede llevar a la dilatacin y parlisis de los mismos y disminucin, incluso desaparicin de las clulas nerviosas del intestino y otros rganos que comandan los movimientos citados y otras actividades (disautonoma). Con menor frecuencia se detectan trastornos del sistema nervioso central (neuropsicopata) que puede presentarse en forma aislada o asociada a las alteraciones descriptas. Estas manifestaciones se presentan entre 15 a 20 aos despus de la infeccin, luego de transcurridas las fases primaria y secundaria, sin embargo debe aclararse que solo se presentan en aproximadamente el 30% de los infectados, el resto no

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presentan nunca manifestaciones y transcurren su vida muchas veces sin saber que son infectados chagsicos (son infectados no enfermos).(Mazza, 1999) FASE AGUDA La fase aguda dura entre 15 y 60 das, pasando luego a la etapa crnica indeterminada que se prolonga durante 15 a 20 aos. En algunos casos este perodo de actividad aguda se puede prolongar ms all de los 60 das, especialmente en nios desnutridos o con falla o falta de defensas (inmunocomprometidos). Permanecen en esta situacin alrededor del 70 a 80% de los chagsicos, mientras que el 20 a 30% restante evoluciona a la fase crnica determinada de la enfermedad, con lesiones irreversibles especialmente a nivel cardaco, debido a la interaccin de mltiples factores patognicos. El cuadro ms difundido, aunque de ninguna manera el ms frecuente, dado que no supera el 10% de los casos agudos es el Signo de Romaa o complejo oftalmo-ganglionar (ojo en compota). Este se caracteriza por una inflamacin de la conjuntiva del ojo y tejidos vecinos (conjuntivitis con celulitis perioftlmica), hinchazn que no cede, con tratamientos comunes, de ambos prpados y de un solo ojo (edema bipalpebral, unilateral). Las manifestaciones citadas se acompaan, casi siempre, de inflamacin y aumento de tamao, no dolorosa, de ganglios vecinos al ojo (adenitis aguda satlite con predominio preauricular), causada por el ingreso de los tripanosomas luego de la picadura de la vinchuca a nivel de prpados. Sin embargo, est ampliamente demostrado que en ms del 90% de los casos, la forma de ingreso pasa inadvertida o bien tiene una primoinfeccin cutnea no perioftlmica, es decir por la piel de cualquier otra parte del cuerpo (Storino,1994). La puerta de entrada cutnea en diferentes partes del cuerpo (aunque en el 70% de los casos ocurre en cara, cuello, brazos y antebrazos) se denomina chagoma de inoculacin y puede adoptar distintas caractersticas, a veces similar a una infeccin bacteriana de la piel o picadura de insecto, pero no cede con tratamientos comunes y, por lo general, se acompaa de manifestaciones generales de enfermedad, sobre todo fiebre, que puede ser muy variable en su intensidad. Los sntomas de la etapa aguda de la enfermedad de Chagas son ms evidentes en los menores de dos aos siendo poco o nada llamativos en adolescentes o adultos En los casos de evolucin desfavorable, que acontece en nios desnutridos, especialmente lactantes, se puede originar una miocarditis y/o meningoencefalitis de mal pronstico. El perodo agudo se caracteriza por la

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elevada parasitemia (presencia de parsitos en sangre) siendo relativamente sencillo el hallazgo del T.cruzi por los mtodos de investigacin de laboratorio. FASE INDETERMINADA Esta etapa de la enfermedad se caracteriza por ser silenciosa, sin sntomas (asintomtica) o si existen son muy inespecficos. Hay una disminucin progresiva de la parasitemia con aumento simultneo de anticuerpos y clulas de defensa, el organismo se defiende y origina la denominada respuesta inmune. Al T.cruzi le resulta peligroso mantenerse en la sangre colmada de defensas y se acantona dentro de clulas donde no llegan estas o lo hacen en menor magnitud, por esta razn, a medida que transcurren los das desde la infeccin se torna ms difcil su hallazgo en la sangre, prefirindose entonces el diagnstico a partir de la bsqueda de los anticuerpos especficos mediante las reacciones serolgicas. Los anticuerpos son como llaves de una cerradura, solo abren esa y no otra, por lo tanto la presencia de un anticuerpo contra T.cruzi solo puede haberlo originado este y no otro organismo y es indicativo de su presencia. Este perodo puede durar hasta 30 aos, en donde entre el 20 al 30% de los pacientes desarrollan la etapa crnica determinada con las lesiones irreversibles; el resto permanece como forma indeterminada o latente durante toda la vida. Las razones por las cuales unos individuos chagsicos evolucionan hacia el dao orgnico especialmente del corazn, dependeran de numerosos y complejos factores no del todo conocidos a la fecha (Cunha Neto, 1999). FASE CRNICA Esta etapa se caracteriza por las alteraciones definitivas e irreversibles a nivel del corazn, aparato digestivo y/o sistema nervioso que ocurren entre el 20 al 30% de los infectados chagsicos, por mltiples factores y mecanismos, generalmente despus de los 40 aos de edad. El diagnstico se realiza mediante la correlacin entre las manifestaciones clnicas con los estudios complementarios de las anormalidades encontradas y los estudios de laboratorio (serologia) cuya positividad indica la presencia en sangre de anticuerpos anti-T.cruzi, dado que el hallazgo del parsito en forma directa es poco frecuente por la escasa parasitemia. I)- Los trastornos del corazn: Muchas veces no solo no son detectados sino que incluso pueden ser hallazgos de estudios postmortem. En efecto, se han demostrado en necropsias de individuos chagsicos fallecidos por accidentes, que cursaban la etapa indeterminada, en forma asintomtico y sin lesiones evidentes, la presencia de nidos de parsitos en el corazn (amastigotes TRIPANOZOMIASIS Pgina 23

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intramiocrdicos) e incluso signos de inflamacin crnica del corazn (miocarditis) con estudios cardacos normales (Carrasco, 1999). La asociacin circunstancial entre el Chagas y el SIDA ha servido para demostrar que la etapa indeterminada o latente no es un perodo inerte o apagado, sino que es una forma subclnica potencialmente agresiva, donde el sistema inmune juega un rol preponderante en evitar la progresin de las lesiones. Cuando se rompe el equilibrio inmunolgico entre el parsito invasor y el husped se desencadenan las alteraciones, ingresando el paciente en la etapa crnica determinada por los diversos tipos de trastornos, en especial las lesiones del corazn. II)- Las megavsceras (Mega: grande): Se originan por la lesin o destruccin de la red de clulas nerviosas presentes en las paredes del aparato digestivo (plexos mioentricos intramurales, en especial el de Auerbach), que lleva a la progresiva dilatacin de la vscera digestiva. Los rganos ms comnmente afectados son el colon y el esfago, dando origen al megacolon y megaesfafo chgasico (Rezende, 1994). El cuadro clnico digestivo de los pacientes chgasicos crnicos puede consistir en disfagia, vmitos, epigastralgia, constipacin, odinofagia y sialosis, que se presentan en forma aislada o asociada. Los sndromes clnicos predominantes dependern del sector digestivo ms comprometido, originndose trastornos de la deglucin si el ms afectado es el esfago, trastornos de la secrecin en el caso del estmago y glndulas salivales, trastornos de la absorcin si el duodeno e intestino estn alterados y trastornos de la alimentacin en el caso de que el colon sea el rgano enfermo. III)- La disautonoma: es la expresin ms frecuente de la afectacin del sistema nervioso, en este caso del sistema nervioso autonmico. La denervacin puede afectar tanto al sistema parasimptico como al simptico y puede presentarse en forma aislada o asociada con la miocardiopatia y megavscera. Se estima que alrededor del 30% de los pacientes chgasicos presentan distintos grados de alteracin del sistema nervioso autnomo. El diagnstico clnico se confirma con la exploracin de su funcionalidad en base a diferentes maniobras. En la etapa crnica tambin puede hallarse afectacin del sistema nervioso central como secuela de meningoencefalitis chagsica aguda consistente en trastornos motores y sensitivos, alteraciones psquicas e incluso cuadros cerebelosos. Las anormalidades sealadas en la etapa crnica pueden presentarse en forma aislada o asociada aunque siempre con un franco predominio de la miocardiopata chagsica. Es fundamental en todos

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los pacientes chagsicos realizar los estudios complementarios en especial cardiolgico para precisar el grado de lesiones, el pronstico con las probables complicaciones y eventual tratamiento. El exhaustivo interrogatorio (anamnesis) y el completo examen clnico del paciente chagsico deben ser acompaado en todos los casos con un electrocardiograma (ECG) y una telerradiografa (Rx) de trax. De este modo cada paciente se podr clasificar segn su estado clnico y el grado de las alteraciones que presente, posibilitando un seguimiento comparativo en la evolucin natural de la enfermedad (Storino, 1994), de acuerdo a los resultados de las pruebas bsicas se podrn solicitar otros exmenes que completen el estudio del caso en particular. En efecto, en base a la serologa reactiva (positiva) para Chagas, el ECG y la Rx de trax, los pacientes pueden ubicarse en tres grupos (G): GI: serologia positiva con ECG y Rx de trax normales (corresponden a la fase indeterminada). GII: serologia positiva con ECG patolgico (anormal) y Rx de trax normal (correspondera a la cardiopata no dilatada). GIII: serologa positiva con ECG y Rx de trax patolgicos (correspondera a la cardiopata dilatada). Estudios complementarios La exhaustiva anamnesis y el completo examen clnico del paciente chagsico debe ser completado en todos los casos con un electrocardiograma (ECG) y una telerradiografa (Rx) de trax. De este modo cada paciente se podr clasificar segn su estadio clnico y el grado de alteraciones, posibilitando un seguimiento comparativo en la evolucin natural de la enfermedad (4,5). En efecto, en base a la serologa reactiva para Chagas, el ECG y la Rx de trax, los pacientes pueden ubicarse en tres grupos (G): GI: serologa positiva con ECG y Rx de trax normales (corresponden a los pacientes sin lesiones evidentes, es decir que an cursan la etapa crnica indeterminada). GII: serologa positiva con ECG patolgico y Rx de trax normal (correspondera a los pacientes que evidencian solo lesiones del sistema de conduccin). GIII: serologa positiva con ECG y Rx de trax patolgicos (correspondera a los pacientes con grado ms avanzado de miocardiopata, es decir que se agrega la dilatacin cardaca a los trastornos de conduccin).

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ECG: Desde la poca de Carlos Chagas todos los autores han descripto diversas alteraciones electrocardiogrficas atribuibles a la enfermedad de Chagas, siendo los ms frecuentes el bloqueo de rama derecha aislado o bien asociado al hemibloqueo anterior izquierdo, la extrasistolia ventricular , y los trastornos en la repolarizacin ventricular con cambios en el segmento ST y la onda T. Tambin es importante destacar la frecuencia de la bradicardia sinusal muchas veces como expresin de disautonoma o de enfermedad del ndulo sinusal y adems la presencia de arritmias ventriculares graves como la taquicardia ventricular asociada generalmente al deterioro ventricular izquierdo (4,5,8). En las etapas avanzadas de la cardiopata chagsica crnica aparecen complejos de bajo voltaje generalizados y fibrilacin auricular (4,8). Rx de trax: este mtodo muestra la existencia de agrandamiento cardaco, generalmente a expensas del ventrculo izquierdo, que incluso puede ser leve, moderado o grave. En las etapas avanzadas la cardiomegalia puede llegar a ser extrema, involucrando al resto de las cmaras cardacas. Otros estudios cardiolgicos: a fin de precisar el grado de dao miocrdico, la capacidad funcional del paciente, conducta teraputica y las posibilidades evolutivas es conveniente, de ser posible, completar la evaluacin cardiolgica mediante mtodos ms complejos (27,28), como la ergometra, el ecocardiograma, el estudio Holter de 2 canales por 24 Hs., el ECG de seal promediada, y el estudio radioisotpico con cmara Gamma. Ergometra: es til para detectar dficit de la respuesta cronotrpica durante el esfuerzo debido a depresin parasimptica sinusal. Tambin puede representar una alternativa adecuada del estudio Holter para detectar arritmias ventriculares durante el ejercicio. - Ecocardiografa: es un mtodo valioso para detectar discinesias regionales en los estadios iniciales de la cardiopata, encontrndose hipocinesia segmentaria y dilatacin global en las etapas ms avanzadas. Tambin es frecuente el hallazgo de aneurismas ventriculares especialmente en la zona apical. Estudio Holter de 24 hs: el monitoreo ambulatorio es sumamente til para detectar todo tipo de arritmias tanto auriculares como ventriculares. Tambin puede contribuir al estudio de la disfuncin del ndulo sinusal y bloqueos aurculo- ventriculares intermitentes. - Estudio radioisotpico nuclear: es importante para evaluar la funcin ventricular no solo izquierda sino tambin derecha. Adems, ha demostrado alteraciones en la perfusin miocrdica regional en muchos pacientes chagsicos, avalando la disfuncin a nivel de la microcirculacin miocrdica. TRIPANOZOMIASIS Pgina 26

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Diagnstico El diagnstico clnico de la enfermedad de Chagas debe confirmarse con el laboratorio. Bsicamente se intentar obtener el hallazgo del parsito especialmente en la infeccin aguda y congnita donde la parasitemia es muy elevada o bien detectar la presencia de anticuerpos circulantes especficos anti-T.cruzi dados por la respuesta inmune del husped, como sucede en la etapa crnica, donde la parasitemia es muy baja. El diagnstico en el paciente chagsico se basa en la asociacin entre la deteccin del parsito y/o anticuerpos especficos con los hallazgos clnicos y por exmenes complementarios, teniendo en cuenta que la mayor certeza se logra mediante el estudio antomo-patolgico de las lesiones, casi exclusivo de las necropsias. Los diversos mtodos de estudio de laboratorio utilizados para el diagnstico de la enfermedad de Chagas son los siguientes (4,5): I). Por bsqueda del parsito completo: Estos pueden ser de deteccin inmediata o tarda. a)- Deteccin inmediata: se basan en la identificacin del parsito mediante la observacin al microscopio de la sangre del paciente con elevada parasitemia, acontece en la etapa aguda y congnita. Los ms difundidos son: 1). Gota fresca: es el ms simple y sencillo dado que consiste en reconocer el parsito al microscopio en una gota de sangre extrada por puncin digital o de sangre venosa. 2). Microhematocrito: Se utilizan capilares heparinizados con sangre perifrica, que se centrifugan, se liman y se quiebran entre la capa de leucocitos y eritrocitos. La fraccin de glbulos blancos donde se encuentran los T. cruzi, se vierte entre el porta y el cubreobjeto para observarse al microscopio. 3). Concentracin de Strout: se emplea el suero sanguneo obtenido de la retraccin espontnea del cogulo, centrifugndose luego en 2 etapas, para obtener un sedimento que se utiliza para la bsqueda microscpica. b)- Deteccin tarda: En estos casos se necesita entre 10 y 60 das para el hallazgo del T. cruzi. Los mtodos ms utilizados son: 1). Xenodiagnstico: consiste en reproducir el ciclo natural del parsito pero en condiciones de laboratorio, utilizando vinchucas criadas libres de infeccin, que se alimentan de la TRIPANOZOMIASIS Pgina 27

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sangre del paciente. Tcnicamente se emplean 40 insectos, divididos en 4 cajas que se aplican sobre cada uno de los miembros, durante 30 minutos. Luego entre los 30 y 60 das se observa al microscopio el contenido intestinal de las heces de los triatominos, que tendrn el T. cruzi si el paciente estudiado estaba infectado. 2). Hemocultivo: se basa en el desarrollo del T. cruzi en diferentes medios de cultivo, utilizando sangre del paciente extrada con anticoagulante y puesta en los tubos preparados con el medio indicado. La lectura se realiza entre los 10 y 60 das de sembrada la muestra. Tanto el xenodiagnstico como el hemocultivo tienen una sensibilidad similar, alcanzando alrededor del 50% en pacientes chagsicos que cursan las etapas indeterminada y crnica. Estos mtodos no solo son tiles en funcin diagnstica sino que tambin se emplean para evaluar la eficacia teraputica en el seguimiento de pacientes infectados que han sido tratados. II). Por identificacin de anticuerpos: Se basa en el inmunodiagnstico a travs de reacciones serolgicas especficas que detectan que ese individuo en algn momento ha sido parasitado por el T. cruzi. Tiene suma utilidad en las etapas crnica indeterminada y crnica determinada en donde la parasitemia es extremadamente baja. No solo tienen importancia individual sino catastral al posibilitar estudios epidemiolgicos sobre prevalencia de la enfermedad. De acuerdo al criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, se necesitan 2 reacciones positivas de 3 realizadas para considerar a un individuo como chagsico. Si bien existen varias reacciones serolgicas para detectar el T. cruzi, no todas ellas poseen la misma sensibilidad y especificidad. De manera que deben elegirse aquellas que tengan el menor grado de error diagnstico. En este sentido las tres reacciones preferidas son: 1). Reaccin inmunoenzimtica conocida como ELISA, 2). Reaccin de inmunofluorescencia indirecta, y 3). Reaccin de hemaglutinacin indirecta. En general se utiliza una dilucin mnima de 1:32, la cual asegura la especificidad de la misma. En laboratorios confiables con normas de control de calidad la sensibilidad alcanza el 95% con una especificidad del 100%. En cuanto a la tradicional reaccin de fijacin de complemento conocida como Machado-Guerreiro, ha dejado de utilizarse, dado que es ms engorrosa y costosa, habiendo sido reemplazada por las anteriormente mencionadas. El valor de las pruebas serolgicas radica en que su positividad define a un individuo como chagsico, y a partir de all se inicia el largo camino de estudio, tratamiento, control y seguimiento de cada uno de los pacientes. III). Por hallazgo de fracciones del parsito: En los ltimos aos se ha avanzado en el diagnstico a partir de: 1)- la bsqueda de antgenos, ya sea libres en sangre (antigenemia) y/o en orina (antigenuria), o bien unidos a anticuerpos como complejos inmunes especficos; y 2)- la TRIPANOZOMIASIS Pgina 28

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determinacin del DNA del parsito, ya sea por el mtodo sonda o por el PCR (polymerase chain reaction). Estos mtodos tienden a mejorar la especificidad, la sensibilidad y la reproducibilidad de las tcnicas actualmente empleadas. Si bien an no se aplican en forma corriente dado su mayor costo es posible que a la brevedad puedan ser usadas masivamente.(Storino & Milei, 1994)

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CRONOGRAMA EN MESES ACTIVIDAD SEPTIEM BRE Etapa exploratoria y eleccin del tema de investigacin. Determinaci n del problema de investigacin. elaboracin de la problemtica Elaboracin de la introduccin, Bsqueda bibliogrfica. Seleccin de los elementos necesarios para el marco terico. Elaboracin del marco terico. Formulacin de objetivos general y especfica. Delimitacin de las variables. Definicin de la estrategia metodolgica . elaboracin de instrumentos de TRIPANOZOMIASIS OCTUB RE NOVIEM BRE DICIEM BRE ENE RO FEBR EO RESPONSA BLE COSTO EN DLAR ES

4$

BRAVO JOHN CESAR GUEVARA EDMUNDO SAMANIEG O LUIS SAMANIEG O

9$

6$

X 11$

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investigacin (encuesta)

Aplicacin de los instrumentos de recoleccin de informacin. Procesamient o de informacin, elaboracin de conclusiones, elaboracin de recomendaci ones. Elaboracin del informe final, entrega de resultados.

X 4$

15 $

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ANEXOS ENCUESTA
Nombre: ________________________________________ Edad:_________ Gnero:_____________ CONDICIONES SOCIOECONOMICAS

1. Vivienda 1.1 Ubicacin 1.2 La vivienda es 1.3 Materiales

Paredes Ladrillo Bareque Adobe Piso Tierra Madera Cemento Otros Urbana Rural Propia Arrendada

Techo Teja Cemento Otros

2. Distribucin de Personas por Habitacin

Individual Dos Personas Ms de dos Personas

3. Ingresos
Suficientes Insuficientes Ninguno

GRACIAS POR SU COLABORACIN

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Consentimiento informado
En medicina, el consentimiento informado o consentimiento libre esclarecido, es el procedimiento mdico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonoma del paciente, es decir la obligacin de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados mdicos. En algunos casos, tales como el examen fsico de un mdico, el consentimiento es tcito y sobreentendido. Para procedimientos ms invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente. Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos ms frecuentes son las emergencias mdicas donde se requiere atencin mdica inmediata para prevenir daos serios o irreversibles, as como en casos donde por razn de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento. Caractersticas El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son: Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones. Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Informacin: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opcin del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensin: Es la capacidad del paciente de comprender la informacin relevante. Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.3 Dado el aumento en
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los ltimos aos de las demandas contra profesionales sanitarios, stos se protegen con la prctica de la llamada "medicina defensiva" Excepciones al consentimiento informado Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si as lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para lasalud pblica, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalizacin del paciente.5 En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que ser generalmente el familiar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud pblica o la vida del paciente el consentimiento del representante legal slo se tendr en cuenta. Consentimiento en investigaciones El informe Belmont estadounidense identific los principios ticos bsicos a tener en cuenta durante una investigacin biomdica y los catalog de beneficio (beneficencia y no maleficencia), de respeto por las personas (autonoma) y de equidad (justicia).7 El principio de beneficencia se refiere a la obligacin tica de medir la relacin riesgo/beneficio, es decir, lograr los mximos beneficios y de reducir al mnimo el dao y la equivocacin. De manera que el diseo de la investigacin sea acertado y que los investigadores sean competentes, tanto para realizar la investigacin como para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. El proceso de consentimiento informado se considera uno de los principios de autonoma, que obliga a la seleccin equitativa de los sujetos de investigacin.

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DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Universidad nacional de Loja Examen de la gota.

FECHA:

DIA:

MES:

AO:

Yo , de .. aos de edad y con

n de cedula ...,

manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios de la extraccin de una gota de sangre para determinar la existencia del tripanosoma cruzi y as cubrir los objetivos del Proyecto de Investigacin titulado Incidencia de la infeccin por tripanosoma

cruzi causante de la enfermedad de Chagas en el cantn Catamayo, de la provincia de Loja en el periodo octubre 2102 - febrero 2013 con el fin de
realizar una deteccin temprana de la infeccin.

He sido informado/a de los posibles perjuicios que la extraccin de una muestra de sangre puede tener sobre mi bienestar y salud. Tambin he sido tambin informado/a de que mis datos personales sern protegidos e incluidos en un fichero que deber estar sometido a y con las garantas de la ley. Tomando ello en consideracin, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que esta extraccin tenga lugar y sea utilizada para cubrir los objetivos especificados en el proyecto.

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Firma

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BIBLIOGRAFA: Ehlert, T. C. G. (2007). Enfermedades Desatendidas: una oportunidad para promover la Salud y el Desarrollo. Global Theme Issue on Poverty and Human Development Parasitologa y Medicina Tropical. Retrieved from http://www.geocities.ws/rsmqhpl/38_s1_50.pdf M.Alberto, T., Felipe, V. U., & Galanti., N. (2011). Transmisin de la enfermedad de Chagas por va oral. Revista Medica de Chile, 139(2), 258266. doi:10.4067/S0034-98872011000200017 Mazza, S. (1999). La enfermedad de Chagas. Mitelman, J. (2005). Chagas , un compromiso moral permanente, (5), 56. Nicholls, S. K. A. R. S. (2010). El abordaje integral de las enfermedades tropicales desatendidas en Amrica Latina y el Caribe: un imperativo tico para alcanzar la justicia y la equidad social. Biomdica Instituto Nacional de Salud, (2), 159163. Retrieved from http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S012041572010000200002&script=sci_arttext Storino, R., & Milei, J. (1994). Enfermedad de chagas. Mexico. Retrieved from http://chagasenelsxxi.com.ar/wp-content/uploads/Cardiolog%C3%ADaEnfermedad-de-Chagas.pdf Suarez, D. (2009). Enfermedad de Chagas: reemergente o desasistida ., 50(4), 415 418. departamento de parasitologia y micologia seccion chagas. (2007). Enfermedad de chagas, 1.
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