BLOQUEO EXTRAORAL El nico nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgsico local es el trigmino, el mayor de los nervios

craneales. Tiene una gran raz sensitiva y otra motora mas pequea. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los msculos de la masticacin menos el buccinador, que ese se considera msculo de la expresin facial, inervado por el facial. Nervio trigmino El quinto par craneal es el nervio trigmino. Nace de la porcin lateral de la protuberancia con dos races: una sensitiva y otra motora. La raz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raz motora se extiende desde el puente hasta los msculos de la masticacin en la mandbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y tambin interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los msculos de la masticacin. Anestesia infraorbitaria: Anatoma: El nervio infraorbitario o el nervio dentario anterior es un ramo del nervio maxilar. Nace en el maxilar superior en el, conducto infraorbitario, se introduce en el conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las races de los incisivos y del canino correspondiente, as como tambin por la mucosa de la parte anterior del meato inferior. Este ramo se anastomosa por detrs con el plexo dentario. Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio maxilar superior, en el conducto infraorbitario que lo aloja, un centmetro por detrs del agujero infraorbitario, descendiendo por delante de la pared anterior del seno maxilar, y se divide en tres ramas que van a inervar las piezas dentaria incisivos y caninos; por su anastomosis con los nervios dentarios medios, puede tomar parte en la inervacin de los premolares. Inervacin: despus de dar estos nervios dentarios anteriores, el nervio maxilar sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en un ancho penacho terminal, inervando el prpado inferior, el ala de la nariz, labio superior, con sus capas drmicas, muscular, y mucosa, la cara bucal de la enca y piezas dentarias incisivos, canino y en ocasiones premolares. Localizacin del agujero infraorbitario: Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la tcnica de Finochietto y Durante Avellanal. Se traza una lnea horizontal que una ambos rebordes orbitarios inferiores. A sta rea se le corta con una vertical que, partiendo de la pupila, coincida con el eje del segundo premolar. Sobre esta lnea se encuentran tambin los agujeros supraorbitario y mentoniano. El agujero infraorbitario queda a 6 milmetros por debajo del reborde orbitario. El dedo ndice de la mano izquierda palpa el borde orbitario e identifica por debajo de l una hendidura, que a la presin puede producir dolor. El conducto que sigue al orificio se dirige de adelante atrs y de adentro afuera. A los 6 milmetros de su desembocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos y canino. Esta es, pues, la direccin que debe seguir la aguja al pretender llegar hasta estos ltimos nervios para anestesiarlos. Posicin del paciente: Estando el paciente sentado se tomarn como lneas de referencias aquella que se extiende desde el ala de la nariz al trago, o la lnea oclusal superior, ambas se ubicaran paralelamente al plano del piso. Posicin del cirujano: a la derecha y por delante del paciente. Vas de acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vas: la intraoral o la extrabucal. Tcnica: Va intraoral:

El dedo ndice de la mano izquierda reconoce los elementos anatmicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al descubierto la regin del pice del canino. Se punciona el fondo del surco vestibular, con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, dirjase la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo bicspide, llevando la jeringuilla desde el canino en direccin a la pupila, sin tocar el hueso, hasta llegar al orificio infraorbitario. Cuando el dedo ndice perciba la aguja, estamos en el sitio deseado. Se inyectan unas gotas del anestsico para permitir los movimientos posteriores. En este momento se levanta la jeringuilla carpule, buscando la direccin del conducto, y por tacto se penetra en l solo en una profundidad de medio centmetro. La solucin anestsica se descarga lentamente. Cuando la aguja no penetra en el agujero la solucin es inducida aplicando masajes circulares suaves, realizados sobre la piel. Va extraoral: Se palpa con el dedo ndice de la mano izquierda el borde infraorbitario y se marca este reparo anatmico sobre la piel, con lpiz dermogrfico. Se traza la lnea imaginaria, pupila - eje del segundo premolar. Se marca esta lnea sobre la piel; se calculan 6 milmetros por debajo de la lnea horizontal AB, y se procede a la puncin de la piel formando un ngulo de 45 con relacin al eje longitudinal (Lnea CD o EF) hasta llegar al tejido seo donde se localiza el agujero infraorbitario, penetrando la aguja medio centmetro, descargando la solucin anestsica lentamente. Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la va intraoral. Sintomatologa: prdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos, canino y en ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio, mucosa vestibular de la enca correspondiente a la regin incisiva canino, prpado inferior, labio superior correspondiente al rea anestesiada y ala de la nariz. La anestesia se obtiene debido a los filetes terminales del maxilar superior, penacho infraorbitario y nervios dentarios anteriores que se incluyen en esta tcnica, la anestesia se completa antes de comenzar la extraccin con inyeccin de solucin anestsica en el agujero palatino mayor y / o nasopalatino o palatino anterior para la prdida de la sensibilidad de la mucosa palatina. Anestesia del nervio maxilar superior o tcnica de la tuberosidad: Anatoma: Desde su origen, el nervio maxilar superior se dirige hacia delante, atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar. En esta cavidad sigue el nervio una direccin oblicua hacia delante, hacia abajo y hacia fuera; sale as del trasfondo para penetrar en la fosa pterigomaxilar propiamente dicha, y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario. Cambia entonces el nervio maxilar de direccin por segunda vez y se introduce en el canal infraorbitario, y despus en el conducto infraorbitario para desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario. Parten del nervio maxilar posterior ramos colaterales denominados dentarios posteriores. Estos ramos en nmero de dos o tres, se separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por la tuberosidad del maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman, anastomosndose por encima de los molares y premolares, un plexo dentario que proporciona los ramos a las races de todos los molares y premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar. Inervacin: mucosa vestibular de la enca en la regin de premolares y molares, y dientes premolares y molares. Posicin del paciente:lnea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, formando un ngulo de 45 con relacin al plano del piso. Posicin del cirujano: por delante y a la derecha del paciente.

Tcnica:la anestesia del nervio maxilar superior se puede realizar por la va extraoral (va supramalar o supracigomtica, va inframalar o infracigomtica y va infracigomtica o transigmoidea) o intraoral. Va intraoral: para llegar al nervio maxilar superior, se sugieren dos caminos: a) A travs de la hendidura pterigomaxilar. b) A travs del conducto palatino posterior. a) A travs de la hendidura pterigomaxilar El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. Se punciona el fondo del surco vestibular al nivel de la raz distal del segundo molar con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, al atravesar la mucosa, se realiza un movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en ngulo de 45 con relacin al eje longitudinal de la pieza dentaria de referencia, se dirige la aguja hacia arriba, ligeramente atrs y hacia dentro en direccin a la fosa pterigopalatino. b) A travs del conducto palatino posterior El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal, desde la bveda palatina, con la fosa pterigomaxilar, donde debemos encontrar el nervio maxilar superior. Se reconoce la ubicacin del conducto palatino al notar una depresin a nivel del pice palatino del tercer molar por visin directa o palpacin, en ausencia del tercer molar, detrs de la cara distal del segundo molar. Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto en direccin a la fosa pterigopalatino, donde se deposita la solucin anestsica. La introduccin de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse cuidadosamente para evitar fracturas, no hacer presin a su paso por la estructura anatmica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido por hueso. Via exraoral: Con cualquier inyeccin extraoral debe tenerse mucho cuidado con el aseo del sitio de insercin de la aguja, debido a que: Los microorganismos patgenos de la piel en ocasiones son mas virulentos que los de la cavidad bucal. Es mas sencilla limpiar la piel que la mucosa bucal. Para llegara la fosa pterigopalatina por acceso externo se tiene que evitar el apfisis coronoides, con lo que son posible dos tcnicas: pasar la aguja frente a la coronoides o detrs de esta. Se describir la ultima. Se palpa la apfisis zigomtica y se marca en la piel el punto medio de la depresin en su borde mas bajo. Se obtiene anestesia local por medio de la infiltracin de esta zona. Para la inyeccin se emplea una aguja de calibre de un mnimo de 75 mm, a la que se coloca un marcador que indique una profundidad de 50mm, la cual nunca debe rebasarse. La aguja se inserta sobre la marca un poco debajo de la apfisis zigomtica y en ngulo recto con la superficie de la piel hasta que llegue a la placa terigoidea lateral, de modo que se establezca la profundidad de insercin necesaria, que normalmente es de 5 cm. La aguja se retira bastante y se introduce ligeramente hacia arriba (aproximadamente 10) y un poco hacia afuera (cerca de 15) y la insercin debe ser algo mas profunda que la primera con un mximo de 5 cm. Si es que el hueso no a sido alcanzado previamente. Si se inserta debajo de este, puede pasar hacia la fisura infraorbitaria. Si la inyeccin se a llevado a cabo en forma correcta, la punta de la aguja debe encontrarse en la fosa pterigopalatina. Como esta es una zona muy vascularizada, siempre debe aspirarse antes de inyectar el anestsico. Si hay dificultad para manejar la aguja para que pase la escotadura sigmoidea, puede disponerse de mas espacio si se sostiene la boca muy abierta.

Anatoma:Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino unindose con los ramos del nervio maxilar, pasan a travs del canal pterigopalatino y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal. El agujero palatino se localiza en la depresin formada entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior. Inervacin:El nervio palatino mayor emerge a travs del agujero palatino mayor e inerva la mucosa del paladar blando y duro y la enca del maxilar. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino.A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales. Los nervios palatinos menores emergen a travs de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar blando y la vula. Posicin del paciente: Se traza una lnea imaginaria del ala de la nariz al trago, formando un ngulo de 45 con relacin al plano del piso, su cabeza inclinada hacia atrs nos da la posibilidad de ver cmodamente la regin. Posicin del cirujano: a la derecha y de frente al paciente. Tcnica: antisepsia del campo operatorio, se inserta la aguja desde el lado opuesto, se punciona la mucosa y se inducen muy lentamente pequeas cantidades de la solucin anestsica con una aguja corta 27Ga X 1" (0,3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga X 3/8" (0.3 x 10 mm) cerca del agujero palatino mayor. Sintomatologa: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento, por tanto, el paciente transcurre asintomtico porque predominan los sntomas de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al rea del nervio. Prdida de la sensibilidad de la regin posterior del maxilar superior, sus partes blandas, dientes y seno maxilar, la bveda palatina, hasta la lnea media y posteriormente hasta el paladar blando. Anestesia del nervio mentoniano. Anatoma:El nervio mentoniano es el ramo terminal del nervio alveolar inferior. Al salir del agujero mentoniano o mental el nervio se divide en varios ramitos que van a terminar en la piel del mentn y del labio inferior; con frecuencia emite uno o dos ramitos finos para la mucosa del labio inferior. El foramen mentoniano se localiza, tomando como referencia los pices de los premolares, encontrndose por lo general cerca del pice de una de las races, o en la lnea horizontal entre ambas races de los premolares. Su abertura se dirige hacia arriba y hacia atrs. Inervacin: dientes de la regin incisiva, canino y premolares, mucosa del labio inferior, piel del mentn y labio inferior. Posicin del paciente: Lnea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, la misma debe formar un ngulo de 45 con relacin al piso o plano de oclusin de piezas dentarias inferiores en posicin horizontal. Posicin del cirujano: por delante y a la derecha del paciente, aunque cuando se realiza la tcnica extraoral puede colocarse en posicin lateral. Tcnica: la aplicacin de soluciones anestsicas empleado la tcnica de la anestesia mentoniana se puede realizar por va intraoral o extraoral. Va intraoral: separe la mejilla por la regin bucal de los premolares, e introduzca la aguja 27 Ga x 1" (0,3 x 25 mm) en la membrana mucosa en fondo del surco vestibular, algo distalmente con respecto al segundo diente bicspide y unos 10 mm hacia fuera del lado del lado bucal de la mandbula. Se mantiene la jeringuilla a un ngulo de uno 45 de dicho plano bucal de la mandbula, apuntando hacia los pices de la raz del segundo premolar. Introduzca la aguja hasta tocar el hueso, depositando unas diez gotas de solucin. Agurdese unos momentos, explore despus con la punta de la aguja sin retirarla del todo, hasta que se sienta que ha penetrado en el foramen, deposite entonces la solucin anestsica lentamente. Para anestesiar

totalmente los dientes incisivos, deben bloquearse las fibras procedentes del lado opuesto, aplicando una inyeccin supraperistica en los pices de los incisivos del lado opuesto. Va extraoral: se toma la lnea (CD y / o EF) como referencia, que parte del agujero supraorbitario, agujero infraorbitario y agujero mentoniano, como se describi para tcnica de anestesia al nervio infraorbitario. Se traza una lnea perpendicular a 10 mm aproximadamente en la parte superior del borde inferior de la mandbula a la descrita anteriormente y donde se cortan se localiza el agujero mentoniano, se introduce la aguja 27 Ga x 1" (0,3 x 25 mm) o 30 G x 21 mm en sentido horizontal y perpendicular al cuerpo mandibular, cuando tocamos el hueso con la aguja se comienza a localizar el agujero mentoniano, de no poder ubicarlo se deposita la solucin anestsica y con masajes suaves circulares se realiza su induccin en la zona correspondiente. Sintomatologa: prdida de la sensibilidad de los dientes de la regin incisiva, canino y premolares, mucosa del labio inferior, piel del mentn y labio inferior. Anestesia troncular del nervio dentario inferior. Sitio de abordaje: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandbula, que se ubica, inmediatamente por detrs de la lngula. Alrededor de este orificio se deposita la solucin anestsica. Vas de acceso: Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatmicos que permitan una va fcil y segura para la introduccin de la aguja. Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandbula. Tiene una forma triangular a vrtice inferior, y su borde anterior en forma de lngula se denomina espina de Spix. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde anterior (prolongacin de la lnea oblicua externa), 18 mm.; del borde posterior, 6 mm; del borde inferior, 22 mm; del borde de la escotadura sigmoidea, 12 mm; y de la lnea oblicua interna, 8mm. La proyeccin del orificio sobre la cara externa de la rama, o dicho con fines quirrgicos, sobre la cara del paciente, est dada, segn Finochietto, por la interseccin de dos lneas imaginarias, perpendiculares entre s: una vertical trazada desde el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del maxilar, y otra lnea que une ambos bordes de la rama, trazada en el punto medio de la lnea vertical. Prolongado hacia atrs el plano oclusal de los molares, el orificio en cuestin est situado un centmetro por encima de l. La cara interna de la rama ascendente de la mandbula se dirige hacia delante y adentro de manera que la prolongacin de esta cara cortara el borde anterior del maxilar a nivel del incisivo lateral. El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la mandbula y el msculo pterigoideo medial, en el espacio pterigomandibular. El paquete vasculonervioso recorren su trayecto en un tejido celular laxo. Para llegar hasta el desde la cavidad bucal, hay que atravesar la mucosa bucal, el msculo buccinador, el tejido celular laxo, y deslizndose entre el pterigoideo medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, llegar por encima del orificio del conducto dentario. Anatoma: para la localizacin del nervio dentario inferior se deben tener encuenta los siguientes reparos anatmicos: Borde anterior del msculo masetero. Borde anterior de la rama ascendente de la mandbula (lnea oblicua externa, lnea oblicua interna, tringulo retromolar) Ligamento pterigomaxilar. Es importante en el momento de aplicar la tcnica anestsica, ubicar a travs de la palpacin con el dedo ndice de la mano izquierda, las estructuras anatmicas mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama ascendente de la mandbula es oblicuo de arriba abajo y de atrs adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden, continundose con las lneas oblicuas externa e interna.

Este canal, de forma triangular, constituye el tringulo retromolar. Con el dedo ndice de la mano izquierda se palpan los elementos anatmicos estudiados; el borde anterior del masetero, fcilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde seo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la lnea oblicua externa, la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpacin hacia dentro, el dedo ndice se dirige al tringulo retromolar. Por dentro del tringulo se percibe la lnea oblicua interna. Al lado de la lnea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato farngea, cuya superficie de insercin en la mandbula se halla ubicada sobre la lnea oblicua interna, por detrs y por dentro del tercer molar inferior. La insercin superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apfisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el msculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la lnea oblicua externa, se busca con el dedo ndice su punto ms profundo, que esta situado un centmetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene. El pulpejo est apoyado sobre la lnea oblicua externa y el borde de la ua sobre la interna. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo ndice de la mano izquierda, rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ngulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo se dirige hacia la lnea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la ua del dedo ndice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la puncin. Se perfora mucosa, msculo buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. Se avanza lentamente depositando pequeas cantidades de la solucin anestsica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posicin sin abandonar la posicin del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, cuya direccin como hemos visto, es de atrs adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedar sin introduce una distancia de aproximadamente un centmetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solucin anestsica. Inervacin: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la enca, y los dientes en cada hemiarcada, a excepcin de una porcin de la enca y periostio que cubre la cara externa de la mandbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandbula, que en algunos casos requiere de una aplicacin de anestsicos independiente. Posicin del paciente: Su cabeza ligeramente inclinada hacia atrs (lnea imaginaria que se extiende del ala nasal al trago, paralela al piso). El maxilar inferior, horizontal; la cavidad bucal, a la altura de nuestro hombro derecho. Posicin del cirujano: se coloca a la derecha y delante del paciente. Va indirecta: Con el dedo ndice de la mano izquierda se palpan los elementos anatmicos estudiados; el borde anterior del masetero, fcilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde seo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la lnea oblicua externa, la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpacin hacia dentro, el dedo ndice se dirige al tringulo retromolar. Por dentro del tringulo se percibe la lnea oblicua interna. Al lado de la lnea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato farngea, cuya superficie de insercin en la mandbula se halla ubicada sobre la lnea oblicua interna, por detrs y por dentro del tercer molar inferior. La insercin superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apfisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el msculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la lnea oblicua externa, se busca con el dedo ndice su punto ms profundo, que esta situado un centmetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene. El pulpejo est apoyado sobre la lnea oblicua externa y el borde de la ua

sobre la interna. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo ndice de la mano izquierda, rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ngulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo se dirige hacia la lnea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la ua del dedo ndice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la puncin. Se perfora mucosa, msculo buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. Se avanza lentamente depositando pequeas cantidades de la solucin anestsica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posicin sin abandonar la posicin del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, cuya direccin como hemos visto, es de atrs adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedar sin introduce una distancia de aproximadamente un centmetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solucin anestsica. Va directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar, se atraviesa mucosa, msculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular en direccin al orificio dentario, donde se deposita el lquido anestsico, es necesario tener encuenta la identificacin de las estructuras anatmicas y los pasos descritos en la va de localizacin indirecta del nervio dentario inferior. Acceso extraoral: Esta tcnica solo se utiliza cuando hay limitacin importante para abrir los maxilares, como puede ocurrir por ejemplo, con anquilosis de la articulacin temporomandibular. Por ser una inyeccin externa, debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la inyeccin para reducir el riesgo de infectar los tejidos profundos. El mtodo se le a atribuido al profesor kurt Toma. Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir al paciente que muerda fuertemente. El dedo del operador se pasa a lo largo del borde hasta que se encuentre el punto mas bajo. Se marca este punto y se dibuja una lnea desde este punto y se dibuja una lnea que une a este con el trago del odo. La mitad de esta lnea se seala, pues marca externamente la posicin del agujero mandibular. Se dibuja una lnea desde este punto paralela con el borde posterior de la mandbula hasta el borde inferior. Se mide la lnea y se pone un marcador de hule en una aguja calibre 21 de 7 a 8 cm. De largo a una longitud similar . Despus de asear la piel, se aplica una inyeccin por infiltracin en la zona, con una aguja de calibre delgado para obtener anestsico local. Ahora se inserta la aguja larga en la cara interna del borde inferior de la mandbula, y se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del hueso como sea posible durante la inyeccin. La aguja se inserta gradualmente, teniendo mucho cuidado de mantenerla paralela con la lnea marcada en la superficie externa de la piel de la mandbula. Cuando alcanza la profundidad de indicada por la marca, la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la posicin del agujero, se inyecta lentamente la solucin. Complicaciones y contradicciones: Son raras las complicaciones de l bloqueo extrabucal, sin embargo debe tenerse cuidado con la esterilizacin de esta regin y no debe llevarse a cabo la tcnica si hay alguna infeccin; esto se debe a que el retorno venoso viaja hacia los senos cavernosos y puede resultar una trombosis de estos senos.