INDICE

LIBRO 8 RITMOS DE SUPLENCIA O DE ESCAPE TAQUIARRITMIAS TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANGOSTO ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ANCHO BRADIARRITMIAS

RITMOS DE SUPLENCIA O DE ESCAPE

Enrique dice te imaginas algo con este ttulo? Laly dice: algo, no demasiado Enrique dice: bueno, el suplente aparece cuando el titular no funciona Laly dice: no creo que sea como en el ftbol

Enrique dice: Parecido. Ya vimos o veremos, ya ni s, que cuando el ndulo que esta conduciendo el ritmo se agota (para, se bloquea o lo que fuera) alguien se tiene que hacer cargo de conducir la mquina. Asi funciona el sistema electrico de conduccin . Cuando para el Nosulo Sinusal , toma la posta el nodulo AV . Si se para el AV, lo hace el Has de His , si se para el His lo hacen las ramas , luegoel pukinke y por ultimo el propio msculo

Laly dice: Parece claro. Y sencillo. Eso es lo que se llama latido de escape

Enrique dice: Claro. Son escapes, porque al caer la funcin de un ndulo, s escapa inmediatamente el que est ms abajo en el sistema de conduccin y toma el comando. Latidos de escape son los que aparecen cuando el ndulo para unos pocos segundos . Pero si para un rato largo, aparecen los ritmos de suplencia, que no son mas que la perpetuacin del escape .

Laly dice: si, lo entend. Cmo se ver en el trazado?

Enrique dice: Fjate. Hay un fallo sinusal, entonces aparece un latido de escape

Laly dice: si est claro. Son latidos tardos, al revs de la extrasstole que son adelantados.

Enrique dice: bien!!

Laly dice: no soy opa ni idiota!!

Enrique dice: Ok. Eso es un LATIDO DE ESCAPE. Un latido de SUPLENCIA, SUPLETORIO o cmo quieras llamarlo. UN LATIDO y nada ms. Para que sea un RITMO SUPLETORIO...

Laly dice: DEBE PERSISTIR EN EL TIEMPO !!!!

Enrique dice: excelente lo suyo. Cuando el latido de escape persiste, se hace un RITMO DE ESCAPE O DE SUPLENCIA, y eso significa que ahora TOM EL COMANDO un grupo de clulas que est ms abajo en el sistema de conduccin

Laly dice: claro como el agua.

Enrique dice: ES FACIL...

Laly dice: si, es sencillo

Enrique dice: dime una cosa.... en el bloqueo AV completo, el ritmo ventricular, puede considerarse un ritmo de escape?

Laly dice:

aaaaaaayyyyyyy, qu difcil, djame pensar. En el bloqueo AV

completo, lo que sucede es que s. SIIIIIIIIISSSSSSSSSSIIIIIIII, es un ritmo de escape !!

Enrique dice: bien. Claro que s. Es un ritmo ventricular supletorio , de escape, de suplencia (O IDIOVENTRICULAR) que aparece al bloquearse la conduccin AV. Al bloquearse el ndulo ms alto no puede capturar al mas bajo, y este se escapa. Menos mal que lo hace, porque si no, parara el corazn!!!

Laly dice: si, est clarito

TAQUIARRITMIAS
Laly dice: maestro! Cmo anda hoy? Enrique dice: bien, medio resfriado noms.

Laly dice: ayer en la guardia discutan sobre un ECG con taquiarritmia. Que si era ventricular, que si era supraventricular ... Enrique dice: Ok, a veces no es tan fcil distinguirlas. Pero recuerda siempre: las de complejo angosto son siempre supraventriculares. Las de complejo ancho pueden ser cualquier cosa, pero para que sean ventriculares deben ser de complejo ancho. Quieres que veamos eso? Laly dice: si porque lo tengo fresco de ayer. Enrique dice: bien. Cuando uno ve una taquiarritmia en el ECG... a propsito, cuntos latidos por minuto hacen falta para hablar de taquiarritmias? Laly dice: ms de 100? Enrique dice: Si, entre 60 y 100 se considera ms o menos normal Laly dice: lo saba Enrique dice: sigo... cuando uno ve un ritmo rpido en el ECG, debe buscar rpidamente tres o 4 cosas, que permiten clasificar la arritmia. a) b) c) d) si el ritmo es regular o irregular si los complejos ventriculares son anchos o angostos si tiene onda P de aspecto normal antes de cada QRS si hay algn ritmo auricular distinto de las ondas P o hay P anmalas

Laly dice: regular o irregular lo defino fcil con mediciones. Tomo un papelito, marco 5 o seis complejos QRS, lo desplazo a izquierda y derecha y veo. Enrique dice: si

Laly dice: complejos ventriculares anchos o angostos? Enrique dice: bueno, si quieres medir, para ser considerados anchos deben ser complejos de 120 ms o ms, o sea 3 cuadraditos chicos del papel. Con el entrenamiento uno ya no mide. Lo hace a ojo, noms Laly dice: Si tiene onda P es fcil Enrique dice: si, pero a veces la P es anormal. Es decir hay que ver si tiene onda P, si la P esta a ms 60 grados aproximadamente como las P normales, si tiene ondas P anormales, si cada onda P tiene relacin con un QRS, Laly dice: si tiene algn ritmo auricular, qu es eso? Enrique dice: bueno, si entre QRS y QRS hay un registro de aleteo auricular, fibrilacin auricular o P anormales en taquicardia Laly dice: parece difcil. Enrique dice: No lo es. Slo es cuestin de razonamiento Laly dice: tratar de esforzarme Enrique dice: OK. Por dnde podremos empezar... y si hacemos un algoritmo diagnstico?

Laly dice: me encanta esa idea. Veamos si podemos hacerlo al menos para entrar en el tema. Despus profundizamos un poco ms. Me gusta porque los algoritmos tienen relacin con la forma en que se presentan las cosas. Enrique dice: Bien. Empecemos por algn lado Laly dice: cul? Enrique dice: digamos, definamos primero si el trazado tiene complejos angostos o anchos. LO PRIMERO QUE DEFINIREMOS ES SI TIENE COMPLEJOS ANGOSTOS (menos de 120 ms o sea 3 cuadraditos) ANCHOS.

TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANGOSTO

Laly dice: bien. Primero me fijo si los complejos son angostos o anchos. Enrique dice: si son angostos, son las arritmias ms fciles. YA SABEMOS QUE si son angostos, el origen ES SUPRAVENTRICULAR, porque SI SE ORIGINARA EN LOS VENTRCULOS TENDRA COMPLEJOS ANCHOS (tambin hay de origen supraventricular con complejo ancho: cuando se asocian a un bloqueo de rama, PERO NO HAY VENTRICULARES DE COMPLEJO ANGOSTO, porque cuando el origen es ventricular, la conduccin es anormal y siempre se observa una imagen de bloqueo de rama). Laly dice: OK : angosto = origen supra; ancho = cualquier origen Enrique dice: yes? Laly dice: y despus qu? Enrique dice: bueno. Una vez que tenemos complejos angostos, salen dos flechas Laly dice: ? Enrique dice: en el esquema que estas haciendo: dos flechas: regulares o irregulares Laly dice: No es difcil Enrique dice: Bien. Tenemos entonces: taquiarritmias de complejo angosto, regulares y taquiarritmias de complejo angosto irregulares.

Laly dice: ya est? Enrique dice: no: falta lo de las P y los ritmos auriculares Laly dice: pffffff Enrique dice: la prxima divisin sera TIENE ONDA P NORMAL ANTES DE CADA QRS O NO Es decir tiene una onda P a ms 60 grados o algo as, antes de cada QRS y con un PR de 0,11 a 0,18 seg? Laly dice: ENTONCES... Enrique dice: taquiarritmias de complejo angosto, regulares CON ONDA P normal antes de cada QRS... Laly dice: ESO ES UNA TAQUICARDIA SINUSAL !!

Enrique dice: POR SUPUESTO, que otra cosa va a ser....

Laly dice: taquiarritmias de complejo angosto, regulares SIN ONDA P normal antes de cada QRS... ?

Enrique dice, BUENO ALLI HAY ALGUNAS POSIBILIDADES: Laly dice: se vuelve a dividir? Enrique dice: s, en dos, como mnimo !! Laly dice: merd!!!

Enrique dice: posibilidad taquiarritmias de complejo angosto, regulares, SIN ONDA P normal antes de cada QRS... a) no se registran ondas P, o se registran P anormales antes, dentro o inmediatamente despus de cada QRS? Laly dice: y eso, qu es? Enrique dice: UNA TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR. Un foco ectpico supraventricular, es decir que est arriba del HIS, EN LA UNION, O EN LAS AURICULAS, SE DISPARA CON UN RITMO REGULAR, activa o no las aurculas, antergrada o retrgradamente, y se conduce hacia abajo por el HIS, activando normalmente a los ventrculos, a frecuencias normalmente superiores a 160 por minuto Laly dice: esa es la famosa TPS?

Enrique dice: si, TPS, TPSV, Taq P S V. cmo quieras. Es una TAQUICARDIA, REGULAR, COMPLEJO ANGOSTO, MAS DE 140 X MINUTO, SIN RITMO AURICULAR VISIBLE, O CON P ANOMALAS O RETROGRADAS Laly dice: y qu otras opciones hay? Enrique dice: una ms, por lo menos Laly dice: cul? Enrique dice: taquiarritmias de complejo angosto, regulares, SIN ONDA P normal antes de cada QRS... b) se registran otro ritmo auricular, que pueden ser ondas de aleteo auricular (se ve un serrucho en el trazado auricular, habitualmente ms notable en D2, D3 aVF). ste aleteo est a 300 por minuto. Entonces, si el bloqueo AV entre las ondas auriculares es 2:1 fijo, por cada 300 ondas auriculares, habr 150 ventriculares. Esto se llama: ALETEO AURICULAR, con conduccin AV fija 2:1

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Laly dice: as que si tengo una taquiarritmias, complejo angosto y regular slo hay tres posibilidades? Enrique dice: si taquicardia sinusal, aleteo auricular y taquicardia paroxstica. Parece fcil, pero a veces no es fcil distinguirlas en el ECG, sobre todo cuando andan todas en 150 por minuto.

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Laly dice: supongo que es como dices. Y cmo distinguirlas? Enrique dice: Bueno, hay que mirar bien los trazados, en todas las derivaciones, sobre todo en cara inferior donde se ven mejor las ondas de aleteo, buscar si las SUPUESTAS P estn a 60 grados, si hay un segmento PR a nivel, ver si la frecuencia es submltiplo de 300 (recuerda que el aleteo anda casi siempre a 300 x minuto) y a veces hay que usar la semiologa, la anamnesis, el examen fsico, un ecg intraesofgico, el masaje carotdeo, y esas cosas porque el ECG no permite distinguirlas.. A veces el ECO ayuda

Laly dice: seguimos con el algoritmo. Ahora vienen las taquiarritmias de complejo angosto, irregulares, con onda P normal antes de cada QRS... Enrique dice: bueno, si tiene onda P normal antes de cada QRS es un ritmo sinusal, y si es irregular, es una arritmia sinusal, o al menos la fase taquicrdica de la arritmia sinusal

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Laly dice: qu es la arritmia sinusal? Enrique dice: es la variacin normal que sobre el ritmo sinusal produce la respiracin. Laly dice: ah... claro. Aumenta la frecuencia en la Inspiracin. Reduce en Espiracin ( AI RE es una nemotecnia posible y sencilla) Enrique dice: claro. Si el tipo adems ya vena medio acelerado, veremos que durante la inspiracin se acelera ms todava, y el ritmo ser irregular, pero siempre precedido por onda P cada QRS, porque el ritmo es sinusal. Laly dice: est claro, clarito Enrique dice: OK Laly dice: pero por qu en el esquema dice FASICA O NO FASICA? Enrique dice: Fsica es la norma: Qu vara con las fases respiratorias. NO FASICA quiere decir que es independiente de las fases respiratorias. Vara la frecuencia de excitacin del ndulo sinusal. Sospechas por qu? Laly dice: y... si para lo nico que sirve el ndulo sinusal es para largar estmulos en orden y los larga desparejos, debe estar enfermo.........

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Enrique dice: SSIIIIIIIIII !!! BRILLANTE !!!. Las bradi taqui sinusales ( o no ) son formas de presentarse de la enfermedad del ndulo sinusal !! Laly dice: sorry maestro, no s de qu se asombra...

ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL

Enrique dice: ya que estamos y en un aparte, veamos otras manifestaciones de la ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL que es todo un sndrome en s mismo

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Laly dice: bien, entend, pero nos falta analizar las taquicardias de complejo angosto, irregulares sin ondas P antes de cada QRS... Enrique dice: exactly Laly dice: entonces Enrique dice: hay dos posibilidades Laly dice: ? Enrique dice: hay que fijarse como es el ritmo auricular. Slo hay dos posibilidades Laly dice: cules?

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Enrique dice: a) fibrilacin auricular, la ms comn, aleteo auricular, menos frecuente Laly dice: empecemos por la FA = fibrilacin auricular? Enrique dice: Si. FA es = fibrilacin auricular. En la fibrilacin auricular las aurculas dejan de latir normalmente, se comportan como una bolsa de lombrices, estn fibriladas. Entonces hay unas 400 a 700 contracciones auriculares por minuto, lo cual es absolutamente ineficiente y similar a un paro auricular. Pon la mano izquierda como si tuvieras una pelota de tenis en ella, y luego mueve los dedos a alta velocidad. Puedes imaginarte cmo se comporta la aurcula? Laly dice: claro, una bolsa de lombrices...... Enrique dice: imagina ahora cmo se observara el registro de esa actividad auricular... Laly dice: un lo total Enrique dice: eso mismo. Un lo. Ondas pequeas, grandes, irregulares, a 400 700 por minuto. O a veces nada, un registro de muy poca intensidad, o a veces un poco ms organizado, pero nunca una actividad regular. As se vera la Fibrilacin auricular si retirramos los complejos QRS del trazado

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Laly dice: es cierto que la FA es la arritmia ms arrtmica? Enrique dice: si, es la ms irregular. Irregular la actividad auricular, irregular la conduccin AV, irregulares los complejos QRS Laly dice: la ms irregular Enrique dice: si, ahora imagina que los 400 o 500 o 700 latidos auriculares de la fibrilacin auricular pasaran a los ventrculos Laly dice: qu pasara? Enrique dice: eso digo yo qu pasara? Laly dice: se fibrilara el ventrculo...? Enrique dice: claro, por eso el nodo AV frena la mayora de los latidos auriculares para evitar eso ( HACE UN BLOQUEO MOBITZ ii PARA ESO ) Laly dice: ah.... Enrique dice: fisiolgicamente y como defensa, el nodo AV produce un bloqueo Mobitz II para evitar que se fibrile el ventrculo Laly dice: est claro Enrique dice: entonces cmo veremos la fibrilacin auricular?

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Laly dice: dmelo tu Enrique dice: bueno: es una taquiarritmia, con frecuencia de QRS irregular, con trazado de fibrilacin en el ritmo auricular y en este caso que vemos ahora de complejo angosto

Laly dice: claro como el agua, dice Tarrago Ross Enrique dice: bien, terminamos con la primera posibilidad de taquiarritmia de complejo angosto, irregular y sin onda >P antes de cada QRS = fibrilacin auricular Laly dice: la segunda cul es? Enrique dice: el aleteo auricular, con bloqueo AV variable Laly dice: cmo es eso? No estaba entre los regulares? Enrique dice: igual que como te dije antes, cuando hablamos de ALETEO AURICULAR, que la aurcula aletea a 300 por minuto. Si retiramos los complejos QRS del trazado veremos atrs algo as

Laly dice: S. slo veo las ondas de aleteo auricular a 300 x minuto Enrique dice: Exacto. Ahora imagina que esas ondas se trasmiten a los ventrculos con un bloqueo variable Laly dice: 2:1; 3:1; 2:1; 4: 1, as? Enrique dice: Exacto. Con un bloqueo mobitz II variable . Entonces, sobre la base de aquel aleteo, agregamos los latidos ventriculares que lograron pasar, y veremos en el trazado, algo parecido a esto

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Laly dice: es un aleteo auricular con bloqueo AV mobitz II variable Enrique dice: muy bien Laly dice: y? Enrique dice: Y ya est. ESTA ES LA ULTIMA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO, IRREGULAR Y SIN ONDA P QUE NOS FALTABA VER !!! Laly dice: Final de la clase? Enrique dice: Final por hoy Laly dice: y las de complejo ancho? Enrique dice: cundo pagues la cuota !!! Besos

TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ANCHO

Laly dice: Esto es un tema muy difcil? Enrique dice: No es difcil. En realidad es similar al anterior, slo que ahora la conduccin intraventricular es con Bloqueo de Rama. Y por supuesto, que tenemos que agregar las taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular, aleteo ventricular, fibrilacin ventricular, estas ltimas dos equivalentes a paro cardaco) Laly dice: bueno, por dnde empezaremos? Enrique dice: y hagamos la parte derecha del algoritmo de taquiarritmias....

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Laly dice: ok, repasmoslo Enrique dice: bueno, veamos el cuadro nuevamente

Laly dice: PARECE... un poco de lo Enrique dice: ya lo vamos a descifrar. Confa en mi Laly dice: qu es la zona negra? Enrique dice: es la zona donde hay dificultades, donde suelen confundirse las arritmias . Pero no nos apuremos Laly dice: bien, vamos por la primera. TAQUICARDIA, QRS ANCHO, REGULAR, CON ONDA P ANTES DE CADA QRS, debe ser una taquicardia sinusal.... Enrique dice: claro, pero con bloqueo de rama, por eso el QRS es ancho Laly dice: bien. Mostrame un trazado Enrique dice: ok, ah lo tienes

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Laly dice: est claro, regulares, complejo ancho porque es con bloqueo de rama y P antes de cada QRS porque es sinusal Enrique dice: exacto, y taquicardia porque es taquicardia nomas Laly dice: y la irregular? Enrique dice: igual que con complejos angostos. Si tiene P antes de cada QRS es sinusal, si tiene complejos anchos es porque conduce con bloqueo de rama y si es irregular es porque es una arritmia sinusal fsica o no fsica. Igual que en el cuadro anterior, con complejos angostos... Laly dice: ok, est claro. Igual, mostrame el trazado.

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Enrique dice: es el mismo de antes, arreglado para que tenga bloqueo de rama derecha ( es un copie , corrija y pegue ) Laly dice: no te gusta trabajar. Enrique dice: no, intilmente no me gusta. Por eso me gustan las PC Laly dice: ok, sigamos Enrique dice: bien te comento sobre los dos ALETEOS (mirar en el ltimo rengln del cuadro). Los dos son con complejo ancho porque vienen con bloqueo de rama Laly dice: los dos tienen otro ritmo auricular, PORQUE NO SON SINUSALES, Enrique dice: bien y por ltimo, uno ser regular y otro no, porque en uno el bloqueo AV es FIJO y en el otro es NO FIJO o VARIABLE. Laly dice: est claro. Mostrame los ECG Enrique dice: ok. All van

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Laly dice: Est bien. Est claro Enrique dice: donde las cosas se ponen un poco ms difciles es cuando se trata de distinguir entre A ) taquicardia paroxstica supraventicular con bloqueo de rama B ) taquicardia ventricular C) fibrilacin auricular con bloqueo de rama Laly dice: tan difcil es? Enrique dice: a veces es imposible con este mtodo solamente Laly dice: bueno veamos cmo haras t para diferenciarlas?. Seguro que conoces algunas trampas Enrique dice: algunas trampas.... veremos Primera cuestin: la regularidad del ritmo va empeorando de arriba abajo en la lista

Laly dice: quiere decir que la TPSV es la ms regular y la FA la ms irregular? Enrique dice: ni ms ni menos. La taquicardia ventricular suele tener alguna irregularidad que hay que buscar con friccin

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Laly dice: OK y qu ms? Enrique dice: bueno, haber visto extrasstoles supra o ventri sueltas previas y ahora ver la misma morfologa en la taquicardia, puede ayudar a distinguir unas de otras. Si hay extrasstoles supra con bloqueo de rama y ahora la morfologa de la taquicardia es similar, uno puede pensar que la arritmia es supra, no?. La inversa es vlida. Laly dice: Est claro. Porque al perpetuarse las extrasstoles se transforman en taquicaria

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Enrique dice: tambin encontrar ondas P o un ritmo de fibrilacin de base, puede ayudar a distinguir Laly dice: correcto, si hay ritmo de fibrilacin de base, es una fibrilacin con Bloqueo de Rama ! Y las P? Enrique dice: bueno si hay P anmalas y previas a cada QRS uno puede pensar que es un foco ectpico supraventricular

Laly dice: bien. Y si la P aparece despus?

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Enrique dice: es ms difcil de decir. Si la relacin con el QRS es fija, es ms probable que sea supraventricular. Y si la relacin de la P con el latido previo es variable, es ms probable que sea ventricular Laly dice: hay algo ms? Enrique dice: la imagen del bloqueo de rama Laly dice: y eso? Enrique dice: las que tienen imagen de bloqueo de rama derecha, es ms probable que sean ventriculares y viceversa, Pero no es definitivo

Laly dice: nada parece definitivo aqu Enrique dice: casi casi. Y RECUERDA VER Y REPASAR AHORA ALETEO VENTRICULAR Y FIBRILACION VENTRICULAR EN EL CAPITULO DE EXTRASISTOLES VENTRICULAR

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BRADIARRITMIAS
Laly dice: menos de 60 por minuto? Enrique dice: exactamente Laly dice: hacemos otro algoritmo? Enrique dice: parece que ser ms fcil verlo de otra manera

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Laly dice: vos decime cmo Enrique dice: ver si el ritmo de base es sinusal, ver si estn todas las P, ver si hay algn ritmo auricular distinto de P, ver si estn todos los QRS y ver la relacin entre las P o los ritmos auriculares y los QRS Laly dice: no parece difcil Enrique dice: Veamos. Una BRADICARDIA DONDE ESTEN TODAS LAS P ANTES DE CADA QRS, qu ser? Laly dice: una BRADICARDIA SINUSAL, MAESTRO Enrique dice: eres impresionante Laly dice: espera conocer mis tetas !! Enrique dice: diablos.. lo que me espera Laly dice: no te espera nada, no te enrosques y mustrame un trazado de bradicardia sinusal

Enrique dice: van dos, as no lloras Laly dice: est claro. BRADICARDIA SINUSAL implica baja frecuencia y P antes de cada QRS

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Enrique dice: bien. Y Si falla de vez en cuando el ndulo sinusal... Laly dice: se llama FALLO SINUSAL? Enrique dice: increble. Pareces una experta en este tema. Cmo se ver en el trazado? Laly dice: faltar una onda P y un QRS? Enrique dice: FALTARA UNA ONDA P, eso es seguro. Pero al no haber latido, se producir un latido de escape a nivel del HIS, PORQUE SINO EL CORAZON SE PARARA. LO VES? Laly dice: s claro. Ya no estar ese latido en el lugar normal, sino que ser tardo... Enrique dice: claro

Laly dice: mostrame un trazado Enrique dice: ya te lo mostr Laly dice: OK Enrique dice: vimos qu puede faltar una P. Tambin puede faltar el QRS !! Laly dice: YA LO SE. Son los bloqueos AV de segundo grado MOBITZ I Y MOBITZ II

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Enrique dice: NO LO REPETIREMOS. Slo diremos que en el Mobitz I o Wenkebach se prolonga el PR en cada latido hasta que falla (falta) un QRS. Y que en el Mobitz II, slo una P se conduce y genera un QRS por cada ciclo. Las dems ondas P estn sin conducirse Laly dice: bien. Recordame el trazado

Enrique dice: ah los tienes. Faltara agregar el BLOQUEO AV COMPLETO Laly dice: si, lo recuerdo perfectamente. Las aurculas van por un lado y los ventrculos por el otro, por su cuenta, ms despacio y con complejos anchos, y ritmo regular Enrique dice: ests afilada, eh?. Igual te le recuerdo con un trazado

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Laly dice: OK. Qu ms falta? Enrique dice: La disociacin AV. Es un bloqueo AV completo, pero qu ocurre mas arriba, en la unin AV o el HIs Laly dice: si, pero los complejos son angostos. Las P van por un lado y los QRS por el otro. Es un poco ms rpido. Enrique dice: la tienes clara. Va un trazado para recordar Laly dice: OK

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Enrique dice: VAMOS TERMINANDO con las bradicardias. Slo nos quedan el aleteo y la fibrilacin auricular con alto grado de bloqueo Laly dice: no es difcil. Es lo mismo de antes, nada ms que con bradicardia Enrique dice: ni ms ni menos. Van dos trazaditos

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