Universidad de los Andes Escuela de Psicologa Magster en Psicologa Clnica

INTEGRACION MINDFULNESS COGNITIVO

DE EN

LA LA

TECNICA

DE

TERAPIA

SEXUAL

CONDUCTUAL

Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Clnica, mencin Psicoterapia Cognitivo Conductual y Conductual Dialctica.

Alumno: Profesor Gua:

Ps.RODRIGO JARPA SCHCKER Dr. FRANCISCO BUSTAMANTE VOLPI

Santiago de Chile 2011

TABLA DE CONTENIDO -a.)Presentacin. -b.)Resumen. -c.)Introduccin. -d.) Descripcin del caso. -e.) Diagnstico. e.1) Diagnstico Multiaxial D.S.M IV. e.2) Diagnstico Cognitivo Conductual. -f.) Etiologa y Prevalencia. f.1) Etiologa. f.2) Prevalencia. -g.) Metodologa -h.) El Proceso Teraputico. -i.) Discusin y conclusiones. -j.) Bibliografa. -k.) Anexos. k.1) La Terapia Sexual. k.2) Las Disfunciones Sexuales. k.3) La Disfuncin Erctil. pg. 4 pg. 5 pgs. 7-8 pgs. 9-13 pg. 14-15 pg. 16 pgs. 16-17 pg. 18 pg. 17 pg. 17-19 pg. 21 pgs. 23-36 pgs. 37-42 Pgs. 43-45

k.4) Mindfulness. a.) PRESENTACION

TESIS MAGISTER EN PSICOLOGA

"Tal vez estemos siendo testigos del comienzo de un modelo ms unificado en la psicoterapia. Es muy probable que leamos cada vez ms investigaciones que identifican a Mindfulness como un elemento clave en los protocolos de tratamiento, un elemento crucial en la relacin teraputica y una nueva herramienta para los psicoterapeutas para cultivar cualidades teraputicas personales y bienestar general. Mindfulness puede convertirse en un constructo que une y conecta an ms la teora, la investigacin y la prctica clnica y ayuda a integrar la vida personal y profesional del terapeuta". (Germen, Christopher, 2004)

-Germen, Christopher, PhD, Psiclogo Clnico, miembro fundador del Institute for Meditation and Psychotherapy. b.) RESUMEN

El presente trabajo tiene el propsito de hacer un anlisis razonado y demostrar la efectividad del entrenamiento en Mindfulness a travs de la descripcin de un caso clnico; especficamente en el proceso de psicoterapia de pareja de un paciente con diagnstico de Disfuncin Erctil de origen psicgeno. El nfasis del artculo est puesto en la inclusin e integracin de prcticas fenomenolgicas derivadas del budismo Zen: especficamente el entrenamiento en habilidades de Mindfulness o Consciencia Plena o Atencin Plena: desde el modelo de Jon Kabat-Zinn y su Programa de Reduccin de Estrs Basado en la Atencin Plena y desde la Terapia Conductual Dialctica creada por Marsha Linehan. Esto como etapa previa al proceso de

Terapia Sexual, pero que se refuerza en la totalidad del mismo. Se compara un proceso de terapia sexual tradicional desde el modelo cognitivo-conductual, basndose fundamentalmente en los aportes de William Masters, Virginia E. Jonson y Helen Singer Kaplan, y la tcnica de focalizacin sensorial, en contraposicin del uso de esta tcnica especfica, previo entrenamiento en Habilidades de Mindfulness o

Consciencia Plena. El trmino Mindfulness ha sido traducido como conciencia plena, aunque tambin podra traducirse como atencin plena y otros

prefieren no traducirla y dejar el trmino en ingls. El concepto de mindfulness es la traduccin al ingls de la palabra Sati en pali, lengua hoy extinguida, en la que estn recogidos los textos budistas. Se refiere, a dos cosas a la vez: por un lado se refiere a prestar atencin a lo que estamos haciendo, pero tambin a recordar atender a lo que tenemos que estar haciendo si hemos dejado de hacerlo. Frecuentemente estas dos funciones son traducidas como atender y darse cuenta, y ambas estn incluidas en el significado de mindfulness. La mayora de las veces podemos situarnos fsicamente en el presente, pero nuestra mente divaga entre el pasado y el futuro, no estn plenamente conscientes de lo nico que tenemos; y eso es el momento presente. De este modo, funcionamos en una especie de piloto automtico, regidos por una serie de automatismos y condicionamientos previos, no pudiendo estar presentes en la experiencia con todos nuestros sentidos.

c.) INTRODUCCIN

Como objetivo general para la presente tesis, me he planteado realizar un anlisis razonado del entrenamiento en Mindfulness o Habilidades de Consciencia Plena, como parte de un proceso de Terapia Sexual, a travs de la descripcin de un caso clnico. El caso clnico descrito es de un paciente con diagnstico de Disfuncin Erctil adquirida, situacional, debida a factores Psicolgicos. La relevancia de este trabajo es que aunque Mindfulness ha sido aplicado en el tratamiento de diferentes trastornos mentales o psicolgicos, es muy poco lo que se ha estudiado su aplicacin en el contexto teraputico para disfunciones sexuales (Brotto & Heiman, 2007). Esto no quiere decir que no se est aplicando ampliamente en el tratamiento de estas problemticas a nivel creciente. (Brotto et al., 2008). En el presente trabajo se realiza una descripcin del concepto de Mindfulness, as como de la disfuncin erctil y de la Terapia Sexual.

Luego se hace una descripcin detallada del caso clnico, del diagnstico y del tratamiento sesin a sesin, realizando una comparacin terica del

proceso de terapia sexual con la inclusin de Mindfulness, en la terapia sexual tradicional. Finalmente se plantean posibles hiptesis de los beneficios de la inclusin del entrenamiento de Mindfulness o Habilidades de Conciencia Plena.

d.) DESCRIPCION DEL CASO

Datos personales y motivo de consulta Nombre y apellidos: Diego Edad: 22 aos. Residencia: Santiago de Chile, Regin Metropolitana. Estado civil: soltero, sin hijos. Estudios: estudiante de 4to. ao de psicologa. Primera consulta: 25 de Enero del 2010. Motivo de consulta: el paciente consulta por la incapacidad de mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual, perdindola al momento de intentar la penetracin vaginal. El paciente seala: vengo porque he tratado de tener relaciones con mi polola de hace un ao, pero justo cuando voy a penetrar se me baja, ah me bloqueo y no puedo seguir. Seala que la primera vez que le ocurri fue aproximadamente 3 meses y medio antes de consultar, la primera vez que intentaron tener relaciones con penetracin vaginal y que desde esa vez, siempre piensa que le va a ocurrir cada vez que tiene relaciones sexuales. Reporta un monto de ansiedad importante al estar con su actual

pareja, en una situacin donde eventualmente podran tener relaciones; sudoracin de las manos, taquicardia y opresin en el pecho. En las ltimas semanas ha comenzado a evitar tales situaciones para no exponerse a una eventual prdida de ereccin anticipada. En palabras del paciente: Ahora ltimo me hago el loco y busco excusas para no estar solos o que vayamos a tener relaciones y yo fallar de nuevo.

d.1) Descripcin del caso Al momento de consultar, Diego es un joven de 22 aos que est cursando 4to ao de la carrera de psicologa en una Universidad privada de la regin Metropolitana. l seala estar muy a gusto con lo que estudia y tener un buen rendimiento acadmico, que aunque como l mismo seala: podra ser bastante mejor. Es relevante el hecho de que el consultante mantiene un muy buen rendimiento acadmico (sobre 6.0 en una escala de 0 a 7 en mas de el 80% de los cursos) y no ha reprobado ningn ramo de la carrera. En cuanto a su familia de origen, el consultante es el hermano del medio; tiene un hermano mayor de 26, quien mantiene una relacin de pareja estable hace 3 aos y trabaja en el rea comercial y una hermana menor de 21, soltera, estudiante de enfermera. Todos viven juntos con

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sus padres, casados hace 28 aos. El padre es Ingeniero Comercial y la madre psicloga, pero no ejerce. En casa tiene una buena relacin en general con todos, aunque cada cierto tiempo tiene discusiones e incluso peleas fsicas con su hermano de 26, motivadas en palabras del paciente: por puras tonteras. La educacin bsica y media la realiza en un colegio de curas donde solo asisten hombres. Seala haber tenido un muy buen rendimiento acadmico, as como un excelente comportamiento, aunque esto ltimo cambia en los ltimos dos aos de enseanza media, donde se plantea como objetivo personal el comenzar a pasarlo bien y en sus palabras: relajarme un poco. Esto se manifiesta en recibir algunas anotaciones en el libro de clases por conversar o rerse, atrasos y una suspensin de un da por participar en una travesura con un grupo grande de compaeros de curso. Sin embargo, mantiene un buen rendimiento acadmico hasta su egreso. Al momento de consultar el paciente refiere tener un grupo grande de muy buenos amigos, de los que muchos son del colegio y otro grupo son los de la Universidad, donde tambin tiene amigas mujeres. Diego nunca haba estado en una relacin de pareja hasta ahora, se considera bastante tmido con las mujeres siendo Roco su primera pareja sexual. El

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paciente refiere: antes no haba hecho nada sexual con ninguna mujer, lo que si haba hecho era masturbarme aunque ahora mas de grande porque en mi colegio me metan en la cabeza que era algo malo y pecaminosoen general me gusta hacerlo aunque no lo hago muy seguido y menos ahora que estoy con la Roco porque no veo para que. Seala que vali la pena la espera porque ahora encontr a la mujer de su vida. Cuando consulta lleva cerca de 11 meses en una relacin estable con una compaera de Universidad, a la que conoce en un grupo de accin social del que ambos participan activamente y a la que llamaremos con el nombre ficticio de Roco. Ambos son primeras parejas sexuales entre s. l refiere sentirse muy enamorado y tener una relacin ptima en todos los aspectos menos en el mbito sexual. Aparte de estudiar, le gusta mucho jugar tennis; generalmente con su padre o su hermano mayor, pero refiere no haber tenido mucho inters en practicar en el ltimo tiempo ya que prefiere salir con Roco o ir a la piscina. Diego es un joven de contextura delgada, con una estatura aproximada de 1.75 mts., tez blanca y ojos verdes. Su vestimenta es semiformal y denota bastante cuidado en su apariencia e higiene personal. Llama la atencin el hecho de que asiste a la gran mayora de las sesiones con pantalones, zapatos semi formales y camisa de manga larga,

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considerando que gran parte de las consultas fueron en plena poca estival. Su lenguaje es simple y coloquial, con un grado muy pequeo de espasmofemia que se acenta al hablar sobre temas que le generan mayor ansiedad, como los relativos al motivo de consulta. Durante la primera entrevista su postura corporal es rgida y tensa, cambiando

constantemente de posicin, como si no encontrara una que le acomode, denotando un monto importante de ansiedad. Tanto en el saludo como en la despedida, se constata sudoracin en las manos. En la sesin se come las uas en repetidas ocasiones. No ha tenido ni padece ninguna enfermedad importante, no est en tratamiento farmacolgico de ningn tipo, no consume drogas y tiene una ingesta alcohlica que l define como social. Al cuantificar su ingesta refiere tomarse 3 o 4 vasos de Pisco (destilado de entre 35 y 40 grados de alcohol) mezclado con coca cola, cuando sale de noche, una o dos veces por semana.

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e.) DIAGNOSTICO

El diagnstico es obtenido en la tercera sesin de evaluacin psicolgica, incluyendo una entrevista y examen mdico urolgico, descartando cualquier condicin orgnica a la base. En la primera sesin se le solicita al paciente comenzar a asistir con su pareja, por lo que tambin se cuenta con la informacin entregada por ella. El diagnstico se basa en la informacin entregada de manera espontnea por el paciente y su pareja, junto con la obtenida en la evaluacin clnica y tras la aplicacin del cuestionario: ndice Internacional de Funcin Erctil (IIEF-5): Se trata de un cuestionario auto administrado, que en su versin abreviada consta de 5 tems con 5 opciones de respuesta cada una. El rango de puntuacin oscila entre 5 y 25 puntos, considerando el punto de corte ptimo en 21. La Disfuncin erctil se puede clasificar en cinco categoras: Severa (puntuacin 5-7), Moderada (8-11), De media a moderada (12-16), Media (17-21), y No sufre disfuncin erctil (22-25). Como resultado obtiene una puntuacin de 5, entrando en la categora de disfuncin erctil severa.

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El paciente recibe el diagnstico de: Disfuncin Erctil (D.E) Primaria Especfica Psicgena: existe una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual, provocando un malestar acusado en el consultante y su pareja. Esto no se debe a la presencia de otro trastorno ni es debido a los efectos de sustancias o enfermedad mdica. Recibe la clasificacin de D.E primaria: es decir ha estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual, no existiendo un perodo previo de funcionamiento normal. La clasificacin de especfica es debido a que se limita a un determinado tipo de estimulacin: relaciones sexuales con intento de penetracin vaginal. La clasificacin de psicgena se fundamenta por ser una D.E de aparicin brusca y circunstancial: desde la primera vez que intenta penetracin vaginal. Junto con esto en el paciente se mantienen intactas las erecciones matutinas y nocturnas, as como la ereccin durante la masturbacin u otras formas de estimulacin. Esto se corrobora con el urlogo quien realiza el examen mdico.

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e.1) Diagnstico Multiaxial

Eje I F52.2 Trastorno de la ereccin en el varn (302.72), De toda la vida, Situacional, Debido a factores psicolgicos. Espasmofemia leve. Onicofagia. Eje II Rasgos ansiosos, rasgos obsesivos. Eje III Eje IV Eje V 71-80.

e.2) Diagnstico Cognitivo Conductual

El paciente presenta como factor central un proceso ansioso que bloquea la ereccin debido a un control excesivo. Luego de una primera situacin en la que perdi la ereccin al intentar la penetracin vaginal: ha comenzado a percibir las situaciones sexuales como amenazantes, subestimando el nivel de excitacin alcanzado, con bajas expectativas de autoeficacia, perdiendo la percepcin de control sobre su respuesta erectiva y presentando diversas creencias errneas que llegan a mermar

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su autoestima y su confianza. Las distorsiones o errores cognitivos van en la lnea de: pensamientos automticos, visin catastrfica, culpabilidad, atencin selectiva, pensamiento dicotmico y autorreferencia. Este estilo cognitivo, altamente rumiativo y de carcter obsesivo, lo ha llevado a desarrollar conductas en un continuo instrumental, que van desde la evaluacin e hiper control de su rendimiento sexual, hasta la evitacin de situaciones en las que podra verse enfrentado a una relacin sexual con su pareja.

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f.) ETIOLOGIA Y PREVALENCIA

f.1) Etiologa

Las disfunciones sexuales estn tpicamente influenciadas por mltiples factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. Los factores predisponentes incluyen tanto los constitucionales como las experiencias de vida tempranas que puedan contribuir a la vulnerabilidad para una determinada disfuncin. Los factores precipitantes incluyen las causas inmediatas que pueden gatillar la disfuncin. Finalmente los factores mantenedores como conflictos relacionales, ansiedad de ejecucin, falta de privacidad o frmacos, pueden mantener o exacerbar la disfuncin, independientemente de los factores predisponentes o precipitantes originales.

f.2) Prevalencia

La disfuncin erctil es una condicin de alta prevalencia entre los hombres a nivel mundial. En la mayora de los casos genera un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus parejas

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(Feldman, Goldstein, Hatzichristou, Krane y McKinlay, 1994). Su prevalencia e incidencia se asocian al envejecimiento y a otras comorbilidades como la diabetes, sndromes metablicos, obesidad, adicciones, trastornos cardiovasculares, hiperlipidemia, depresin, efectos secundarios de frmacos, desrdenes neurolgicos, trastornos prostticos y problemas psicolgicos e interpersonales (Laumann, Nicolosi, Glasser, Paik, Gingell, Moreira, et al., 2005).

Las estimaciones a nivel mundial sobre la prevalencia de disfuncin erctil, van en rangos de un 2% en hombres menores de 40 aos, a un 86% en hombres de 80 aos o mayores. (Prins, Blanker, Bohnen, Thomas y Bosch, 2002).

Segn un estudio realizado en Chile por los Drs. Juan Andrs Venegas y R Baeza (2004), sobre 1.447 hombres de edades fluctuantes entre 40 y 92 aos: el 83,5% refieren estar sexualmente activos: la DE se presenta en el 51,5% de la poblacin estudiada. (p.199)

En base a la informacin obtenida en el Centro de Psicoterapia y Salud Sexual de Santiago de Chile, de un total de 84 pacientes hombres, que

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consultan entre enero del 2009 y diciembre del 2010, con edades que fluctan entre los 18 y 30 aos de edad, el 43% de la muestra recibe el diagnstico de Disfuncin Erctil Psicgena.

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g.) METODOLOGIA La presente tesis fue realizada en base a un marco de estudio cualitativo, exponiendose descriptvamente un caso clnico, donde se integra la tcnica de mindfulness en un proceso de terapia sexual cognitivoconductual. Se expone y describe el proceso diagnostico y terapeutico en su totalidad, incluyendo hitos relevantes y los cambios generados en la pareja consultante. Se trabaja en base a entrevistas semiestructuradas dando cuenta de la anamnesis de los pacientes (pareja), junto con la utilizacin del cuestionario: ndice Internacional de Funcin Erctil (IIEF-5), aplicado al paciente sintomtico. Toda la informacin fue registrada de manera escrita a lo largo de las entrevistas diagnosticas, as como en la totalidad de las sesiones de terapia. El trabajo psicoteraputico comprende una totalidad de 3 sesiones de entrevistas diagnsticas, asistiendo el paciente consultante a la primera de forma individual, tras lo cual se integra a su pareja quien asiste a la totalidad de las sesiones restantes. Luego asisten a 10 sesiones con una frecuencia inicial de una vez por semana, distancindolas cada quince das en la fase final del tratamiento. Los

pacientes fueron atendidos en el Centro de Psicoterapia & Salud Sexual, en Santiago de Chile, durante el ao 2010.

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El seguimiento del caso y de la presente tesis fue bajo supervisin individual, por parte del Dr. Francisco Bustamante Volpi.

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h.) EL PROCESO TERAPEUTICO

Las primeras tres sesiones, de las cuales, a la primera el consultante asiste solo y luego comienza a asistir con su pareja -por la totalidad del proceso- tras serle solicitado, fueron destinadas a construir un vnculo adecuado y a la evaluacin diagnstica. Entre la segunda y la tercera sesin el paciente asiste a una evaluacin mdica-urolgica

descartndose cualquier factor orgnico a la base de la disfuncin. El propsito de esta fase inicial es la construccin de un adecuado vnculo teraputico, as como la evaluacin con los objetivos de llegar a un diagnstico, realizar una formulacin del caso, planificando el tratamiento y el curso de intervencin. La frecuencia inicial de las sesiones fue de una vez por semana, distancindolas cada quince das en la fase final del tratamiento. En la cuarta sesin se les hace una devolucin, proporcionndoles informacin respecto al diagnstico, al ciclo de la respuesta sexual humana y se responden las preguntas que surgen de la pareja, que estuvieron principalmente orientadas al tratamiento y la duracin de ste. En dicha sesin hubo un nfasis importante en validar las emociones, tanto del consultante como de su pareja, as como lo entendible del sntoma dado

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el contexto personal y social junto con las experiencias previas, centrndonos en objetivos realistas que no aumentaran la ansiedad de actuacin. Luego de esto los dos se muestran bastante optimistas en relacin al motivo de consulta y motivados con el tratamiento. Como indicacin se les solicita que mientras dure el tratamiento suspendan la bsqueda en Internet de temticas relacionadas al motivo de consulta, ya que esto es algo que ambos hacan y que al existir tanta informacin disponible, muchas veces contradictoria entre s, sobre todo en relacin a los tratamientos, les generaba ms ansiedad. Otra de las razones para esta indicacin es que la informacin disponible en lnea puede funcionar como arma de doble filo, en el sentido de que existe informacin cierta, sustentada en la evidencia cientfica, pero por otro lado hay gran cantidad de informacin bastante lejana a la realidad, frecuentemente asociada a fines comerciales y con un gran nfasis en un determinado desempeo. Antes de la quinta sesin se les entrega el texto: Mindfulness y NeuroBiologa. Revista de Psicoterapia, de Vicente M. Simn (2007), a modo de introduccin terica a la prctica de la consciencia plena. La quinta, sexta y parte de la sptima sesin se destinan a entregarles habilidades de Mindfulness a travs de informacin terica y ejercicios prcticos en las sesiones y entre stas. En primer lugar se les explic

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cmo el terapeuta llega a conocer esta prctica y cual es el sentido de integrarla dentro del contexto de la terapia sexual. Luego se les entrega la siguiente definicin terica de mindfulness: es la capacidad que todos tenemos de estar intencionalmente, plenamente conscientes de nuestros pensamientos, emociones y sensaciones; en el momento presente y sin enjuiciar (Jarpa, 2009, p. 190). Luego se revisa y comenta en profundidad las fichas de habilidades bsicas de consciencia, del manual de formacin de habilidades para el tratamiento del trastorno de personalidad lmite de Marsha Linehan (2003). En esa misma sesin se realiza en conjunto el ejercicio de la pasa de uva, siempre teniendo presentes los dos grupos de habilidades: qu y cmo , en base a la operacionalizacin de Linehan. Esta actividad prctica es parte del Programa de Reduccin de Estrs Basada en la Atencin Plena del Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society, del Centro Mdico de la Universidad de Massachusetts. (Kabat-Zinn, 1990) En el ejercicio se reparten pasas a los participantes de manera que cada uno tome una. Luego, se les pide que la observen como si nunca hubieran visto una pasa antes (aludiendo a la mente de principiante).

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Lentamente, se va guiando a los participantes para que observen y describan todos los aspectos de la pasa con todos los sentidos. Al acabar la sesin, se les pide a los participantes que hagan una comida al da con atencin plena. Tras realizar el ejercicio cada uno comenta su experiencia y se pregunta directamente sobre la capacidad de poner en prctica las habilidades qu y las habilidades cmo. Diego refiere: es ms difcil de lo que crea porque se me venan distintas cosas que me distraanincluso me distraje mucho concentrndome en que tena que concentrarme, pero ms al final me cost menos Roco seala que para ella no fue tan difcil y que tena cierta prctica por haber asistido a clases de yoga por un ao donde hacan ejercicios similares. Luego refiere que lo ms complicado fue mantenerse despierta porque estos ejercicios la relajan mucho. Se les seala que es parte de la prctica el distraerse, lo importante es hacerlo consciente y volver al momento presente. Tambin se les plantea que muchos de estos ejercicios conllevan estados de relajacin profunda, pero que esto no es el objetivo principal y que hay que darles la importancia como para no quedarse dormidos. Esto ltimo se les plantea con sentido del humor, consiguiendo una mayor recepcin. En las dos sesiones siguientes se vuelven a revisar las habilidades y se

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comentan las tareas que han sido enviadas entre sesiones; las que incluyen comer en consciencia plena y una meditacin guiada de un escaneo corporal. Esta ltima se les entrega en un archivo de audio y es guiada en espaol por la instructora argentina de MBSR, Clara Badino (2010). En dicho ejercicio se gua a los participantes a tener consciencia plena de todas las partes del cuerpo, focalizndose en las distintas sensaciones a travs de un recorrido mental, desde la cabeza a los pies. Luego de cada uno de los ejercicios se le solicita a la pareja que comenten acerca de su experiencia, especficamente en trminos de si lograron aplicar las habilidades entregadas. Es decir, se les pregunta acerca de la capacidad de observar, describir y participar, as como de hacer una cosa a la vez, sin enjuiciar y ser efectivo. En la sptima sesin se les solicita la realizacin del primer ejercicio de focalizacin sensorial (Kaplan, 1974). Estos son un conjunto de procedimientos diseados para desarrollar un mayor grado de consciencia y focalizacin en las sensaciones, restndole importancia a la actuacin o al rendimiento. Como seala Kaplan (1974) se aparta su atencin de la ereccin y del orgasmo y se enfoca mas bien sobre la vivenciacin de los sentimientos

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erticos, en un esfuerzo por modificar la tendencia a permanecer fuera, observndose a s mismo y juzgando la experiencia sexual sobre la base de la capacidad para conseguir un determinado rendimiento. En primer lugar se solicita que como parte del tratamiento queden suspendidas las prcticas coitales, hasta que se les diga lo contrario (prohibicin del coito). Esta indicacin en general y sin ser este caso la excepcin, genera sorpresa y un alivio importante por parte del paciente que presenta la disfuncin. Luego se les solicita que busquen un momento de tranquilidad y un espacio no amenazante, fsica y psicolgicamente cmodo. Cada uno debe tomar una ducha por separado y encontrarse desnudos, idealmente en la cama, con una luminosidad baja y con lo que para ellos resulte efectivo (pueden incluir velas, inciensos, msica, etc.) La primera fase de la Focalizacin Sensorial incluye recorrer el cuerpo del otro a travs del tacto, desde la cabeza a los pies, sin estimulacin genital. Apelando a la flexibilidad necesaria para la efectividad, dentro de este conjunto de procedimientos, indago qu le resulta ms ansigeno a Diego; si partir l recibiendo o l estimulando a su pareja. Basndome en su respuesta, les pido que comiencen por la estimulacin tctil de Diego por parte de Roco, por resultarle menos anisgena. Se les pide que recorran el cuerpo

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del otro con mximo detalle y detencin, con la mente de principiante, como si fuera la primera vez que lo hacen, mantenindose plenamente conscientes de las sensaciones. En el caso que se desconcentren, simplemente vuelvan amablemente a las sensaciones, sin enjuiciar. Se enfatiza en el hecho de que el objetivo no es la excitacin, le ereccin o el orgasmo y que si se da cualquiera de estos, no traten tampoco de evitarlos. El nico objetivo es observar, describir y participar, haciendo una cosa a la vez, sin enjuiciar y siendo efectivos. Tambin se les da el permiso para ser egostas, es decir, que mientras se est recibiendo la estimulacin, se olviden de las necesidades de la pareja y se focalicen exclusivamente en sus sensaciones. Se les refuerza la idea de que el goce sexual, as como el buen funcionamiento, dependen en gran parte, en la capacidad para abandonarse a los propios sentimientos erticos, con la exclusin momentnea de cualquier otra cosa. Se van bastante entusiasmados despus de las indicaciones y se les dice que nos veremos dentro de dos semanas, para que tengan tiempo de hacer como mnimo cuatro de estos ejercicios. Para la pareja no es fcil encontrar instancias de privacidad y relajo que faciliten la prctica de los ejercicios, pero sealan que intentarn irse a la playa para poder estar

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tranquilos. En la octava sesin comentan que no pudieron salir fuera de Santiago, pero que tuvieron muchos espacios de tranquilidad ya que los padres de Roco no estaban la mayor parte del da en la casa por encontrarse trabajando, por lo que pudieron hacer 5 ejercicios sin problemas. Al pedirles que comenten su experiencia, se les solicita que lo hagan dentro del contexto de la puesta en prctica de las habilidades y de mindfulness. Tambin se indaga con respecto a pensamientos automticos y se les pide que cuantifiquen la ansiedad ( o grado de nerviosismo que es entendido mas inequvocamente por la mayora de los pacientes) en una escala de 0 a 10 donde 10 es el mximo. Diego seala que en un principio estuvo ms tenso, pero que a medida que avanzaban en cada uno de los ejercicios se iba relajando ms. Plantea que no fue difcil poner en prctica las habilidades y afirma: la verdad es que aunque s que no era importante, s estuve pendiente de si tena ereccin o no y la tuve la mayor parte del tiempo, pero despus se me fue olvidando el estar pendiente de eso. Roco seala: yo pude observar, describir y participar, slo que hubo un par de veces que me distraje con ruidos de afuera, pero volva a lo que estaba , luego seala sonriendo: tengo que acusar a Diego de algo aunque se enoje y es que en la ltima vez que lo

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hicimos el insista en tocarme los genitales, pero yo le dije que no y despus dej de hacerlo. Esto se traduce en un cambio importante, al trabajar desde la integracin de mindfulness y las habilidades de consciencia, en la terapia sexual. En comparacin con el trabajo desde las indicaciones de focalizacin sensorial tradicionales, al pedir el reporte de las experiencias a los pacientes, generalmente refieren: nos fue bien, estuvo rico, me gust y otras verbalizaciones que aluden de una u otra forma a un rendimiento o a un resultado esperado asociado a una actuacin determinada. Desde la integracin de mindfulness, un aspecto central en cmo se traduce en trminos concretos, es que ni siquiera se busca que est rico, o que les guste o que les vaya bien; slo se busca el estar plenamente conscientes de la experiencia, con independencia de los juicios o clasificaciones que se puedan aadir, en categoras de bueno o malo, placer o displacer, rico o no. Al final de esta sesin, bajo la misma consigna anterior, se incluye la indicacin de estimulacin genital. Junto con esto, se solicita que durante los ejercicios de focalizacin sensorial genital, en el caso de que el paciente tenga una ereccin, deben detener todo tipo de estimulacin

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hasta que el pene alcance su estado de flacidez, realizando este procedimiento dos veces por sesin. El objetivo de esta indicacin es restablecer la confianza en el paciente, de que si pierde una ereccin, puede volver a tenerla, eliminando la ansiedad respecto a un fracaso anticipado en la ereccin. Al realizar esta serie de ejercicios, los pacientes se van por cinco das a la playa con otra pareja de amigos, a la casa de los padres de uno de stos. Nuevamente se les dieron dos semanas para realizar el ejercicio 4 veces. A la tercera semana, para cuando tienen agendada una hora, Diego manda un mail dos das antes para cancelar la hora porque tiene que entregar un trabajo para la universidad y est con problemas de tiempo. La hora queda re-agendada para la semana siguiente. En esa oportunidad llegan siete minutos tarde, cosa que llama la atencin, ya que hasta el momento se haban presentado a la totalidad de las sesiones con absoluta puntualidad. Al principio de la sesin, los dos se miran y se ren frecuentemente. Desde este mismo humor, al preguntarles por la risa, Diego seala: Tenemos algo que confesarte y relata que luego de hacer el ejercicio indicado en dos oportunidades, la tercera vez no se aguanta y tienen

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penetracin. El paciente refiere: la primera vez no dur nada, pero despus como que me fui relajando y ya poda durar mucho ms eso igual me tena un poco preocupado porque pens que poda tener eyaculacin precoz, pero despus me di cuenta de que no y pude hacer que la Roco tuviera orgasmos y todo me ayud mucho el dejar pasar los juicios y poder concentrarme en observar, sentir y describir lo que estaba pasando en el momento mismo. El resto de la sesin se trabaja sobre cmo influencian las presiones y exigencias en la respuesta sexual, el reconocer y negociar las preferencias sexuales y sobre la importancia de la responsabilidad sobre el propio placer; esto en relacin a la presin que siente el paciente por darle orgasmos a su pareja. Al final de la sesin, el paciente seala que ya no van a poder seguir viniendo, aludiendo a dificultades econmicas y luego refiere: en verdad, tampoco creo que ahora sea muy necesarioen verdad que ya me relaj con el tema. Se les solicita que vengan a una ltima sesin de cierre sin costo, fundamentalmente para entregarles informacin de infecciones de transmisin sexual y mtodos de control de la natalidad, especficamente en relacin al adecuado uso del condn, ya que este es el mtodo de eleccin de la pareja, pero que por lo que me relatan en la ltima sesin, no lo estn utilizando de la forma adecuada.

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Tambin se trabaja en esa ltima sesin en la prevencin de posibles recadas, con el objetivo de, como seala Carey (1997), optimizar la probabilidad de que las mejoras teraputicas se mantengan durante un largo perodo de tiempo y que se minimicen los efectos perturbadores de los nuevos estmulos estresantes cuando ocurran. McCarthy (1993) ha propuesto un enfoque cognitivo-conductual para la aplicacin de estrategias de prevencin de las recadas al tratamiento de las disfunciones sexuales. Proporcionar varias directrices especficas para prevenir recadas y fomentar la generalizacin de los beneficios del tratamiento. Esto incluye el animar a los pacientes a que se tomen el tiempo que tenan destinado a la sesin de terapia, para estar juntos y disfrutar en pareja, independiente de si van a tener algn tipo de actividad sexual o no; eliminando la presin en los miembros de la pareja, que se pueden sentir presionados a iniciar o establecer siempre esos momentos. Tambin se les solicita que programen sesiones de focalizacin sensorial al menos una vez al mes, lo que ayuda a prevenir que vuelvan a caer en un comportamiento orientado hacia la actuacin. Se les ensea que cuando ocurre un problema, podra estar dndose una pausa en el aprendizaje, pero no necesariamente un declive inevitable hacia la recada. Por ltimo se les solicita una sesin de seguimiento a los

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seis meses, todo esto con el objetivo de ayudar a la pareja a desarrollar un estilo sexual resistente y mutuamente satisfactorio. Junto con esto se los insta a realizar ejercicios de mindfulness, enfatizando que es una prctica de la vida cotidiana, factible de realizarse en cualquier momento, y se hace especial hincapi sobre la importancia de la prctica. A los cinco meses de terminado el proceso teraputico se contacta a la pareja para tener una sesin de control post-alta, a la que asisten dos semanas despus de ser contactados. Refieren no haber tenido muchas posibilidades de estar solos y tranquilos, por lo que han mantenido una frecuencia de relaciones sexuales aproximada de dos veces al mes. Roco seala: hemos aprendido a relajarnos con el tema y justamente a que no sea un tema, aparte nos sirvi n lo que aprendimos aqu para sacarle presin al cuento. Diego refiere: es verdad lo que dice la Roco, aparte hemos tratado de hacer lo del mindfulness en otro tipo de situaciones; por ejemplo a mi me ayuda n en la Universidad cuando estoy muy lleno de cosas y estoy como nervioso y no se ni porque. A nivel relacional plantean estar mejor que nunca, aunque que no han tenido mucho tiempo para verse ya que estn con muchas evaluaciones en la Universidad y tienen como acuerdo no hacer los trabajos

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universitarios juntos.

i.) DISCUSION Y CONCLUSIONES

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En la actualidad, son muchsimos los profesionales del campo de la psicologa y psicoterapia que adhieren enfticamente a algn enfoque determinado. Sin embargo, existe un importante aumento a nivel de la integracin en psicoterapia, tanto desde lo tcnico como de lo terico. Norcross (1986) seala: La comunidad psicoteraputica ha ido evolucionando de un simplismo absolutista y dogmtico (mi enfoque es el mejor, y los dems estn equivocados), hacia un relativismo (los enfoques funcionan segn los casos), con la esperanza de llegar a un compromiso tico con un enfoque desde el que evolucionar de forma no dogmtica (eleccin personal y comprometida con su

perfeccionamiento). En el mbito de la terapia sexual, en general ha emergido una visin ms compleja e integrativa hacia la conceptualizacin y tratamiento de las disfunciones sexuales. (p.43) Como seala Sandra R. Leiblum (2007), la nueva gran tendencia en la terapia sexual, ha sido el creciente reconocimiento de la importancia de una aproximacin integral para el tratamiento de los trastornos y disfunciones sexuales. Los especialistas reconocen la importancia de una aproximacin bio-psico-social.

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Con respecto a la integracin de mindfulness en la psicologa occidental Vicente Simn (2007), seala que se est produciendo una maduracin de la psicologa cognitiva y, sobre todo, de las terapias cognitivas, dentro de lo que se llaman las terapias de tercera generacin. Las terapias cognitivo-conductuales, dentro de la que se enmarca este proceso psicoteraputico en particular, constituyen un terreno fecundo en el que las tcnicas vinculadas a la consciencia plena, pueden implementarse y desarrollarse. Aunque la consciencia plena, no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, se caracteriza por un fuerte componente de ese carcter, cultivando la atencin y la concentracin. Con respecto a la racionalidad de integrar mindfulness dentro de la terapia sexual, al argumentar que las disfunciones sexuales estn relacionadas en gran medida a distracciones, ansiedad, inhibiciones, autocrticas respecto a la ejecucin y falta de atencin al presente y a los estmulos sexuales (Barlow, 1986), como se pudo constatar en el caso descrito, se hace comprensible la utilidad del entrenamiento en estas habilidades de consciencia. En el caso aqu expuesto, se les hizo un entrenamiento en mindfulness a la pareja que consulta, antes de comenzar con la terapia sexual propiamente tal desde una aproximacin cognitivo conductual;

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especficamente antes de los ejercicios de focalizacin sensorial. Dichos ejercicios tienen como objetivo el ensear a la pareja a aumentar la atencin o la consciencia de, y focalizarse en, las sensaciones del presente y no en la actuacin. En este sentido tienen en comn con la prctica de mindfulness, el hecho de que se busca la focalizacin o la plena atencin del momento presente, en el aqu y ahora, y no en un resultado final, como pudiera ser la ereccin o el orgasmo. A diferencia de la focalizacin sensorial, se indica y motiva a los pacientes a practicar mindfulness en cualquier situacin de la vida cotidiana, con o sin la presencia del compaero/a. Esto ltimo resulta ventajoso al trabajar con disfunciones que requieren la realizacin de ejercicios en solitario como parte del proceso de la terapia sexual, as como para mantener una prctica permanente de las habilidades mas all del contexto sexual. En general y como tambin qued de manifiesto en este caso, existe la dificultad de los participantes de dejar de lado la presin a rendir de determinada manera, llevando muchas veces la atencin por ejemplo: al logro o no de la ereccin, a la calidad y/o mantencin de sta, o como se indica en los ejercicios de focalizacin sensorial: de focalizarse en dar o recibir placer. Es por esto que se hace un nfasis en que el nico objetivo

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es simplificar la mente dejando pasar los pensamientos, juicios y valoraciones y estar plenamente conscientes de las sensaciones en el momento presente sin enjuiciar. Esto fue explicitado a la pareja, sealndoles que: la prxima sesin que tengamos, no les preguntar por erecciones, excitacin u orgasmo. Si esto ocurre esta bien tambin: no busquen ni eviten nada. S les voy a preguntar si es que fueron capaces de observar, describir y participar; haciendo una cosa a la vez, sin enjuiciar y siendo efectivos. Se concluye que existen diferencias al trabajar desde la integracin de mindfulness y las habilidades de consciencia siguiendo el modelo de entrenamiento en habilidades de la terapia conductual dialctica-, en la terapia sexual, en comparacin con el trabajo desde las indicaciones de focalizacin sensorial tradicionales, donde al pedir el reporte de las experiencias a los pacientes, generalmente refieren: nos fue bien, estuvo rico, me gust y otras verbalizaciones que aluden de una u otra forma a un rendimiento o a un resultado esperado asociado a una actuacin determinada. En relacin a esto ltimo y en base a verbalizaciones textuales de los pacientes, estos refieren: yo pude observar, describir y participar, solo que hubo un par de veces que me distraje con ruidos de afuera, pero

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volva a lo que estaba me ayud mucho el dejar pasar los juicios y poder concentrarme en observar y describir lo que estaba pasando en el momento mismo. Desde la integracin de mindfulness ni siquiera se busca que est rico, o que les guste o que les vaya bien ( ya que esos son juicios que van ms all de la informacin que entregan los sentidos); slo se busca el estar plenamente conscientes de la experiencia, con independencia de los juicios o clasificaciones que se puedan aadir, en categoras de bueno o malo, placer o displacer, rico o no. Es una observacin sin juicios ni distinciones previas que pre-determinen. Como seala Araya (2010) : decidimos estar en el mundo, al ser conscientes de las distinciones con las que operamos, podemos dejar de ser esclavos de ellas, al ser conscientes construimos un espacio de libertad (p. 68). Esto permite tener un grado mayor de consciencia de la experiencia, exponindose a sta, con un monto menor de ansiedad al no tener que buscar o hacer nada, sino simplemente ser. Por otro lado resulta beneficioso el hecho de entregar a los pacientes habilidades concretas, una metodologa aplicada en la observacin , donde se les instruye de forma mas precisa y exacta que hacer (habilidades qu) y como hacerlo (habilidades cmo), lo que se

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podra hipotetizar que se traduce en mayor comprensin y menor ansiedad relacionada a un monto menor de incertidumbre.

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