Medicamentos Ototxicos

Se entiende por otoxicidad al efecto nocivo que determinadas substancias ejercen sobre el odo. Desde hace siglos se sabe que ciertos productos son lesivos para el odo; estas substancias han aumentado tanto en nmero como en accin patognica debido a la aparicin de nuevas drogas tanto para el uso farmacolgico como para otros fines. Merece especial mencin el apartado de los antibiticos aminoglucsidos, ampliamente utilizados en la clnica diaria. Los ototxicos producen sntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acfenos) y vestibulares (vrtigo, inestabilidad). Ambos tipos de sntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a sndromes cocleares, vestibulares o cocleovestibulares. Los sntomas pueden ser de aparicin brusca, relacionados con la inyeccin, ingesta o inhalacin del producto, o progresar de forma lenta e insidiosa, incluso despus de suprimida la administracin del producto. En general existe una relacin directa entre la dosis administrada y la gravedad de la lesin otolgica.

CLASIFICACIN DE LOS OTOTXICOS Los productos ototxicos pueden ser de uso farmacolgico y no farmacolgico. De entre los de uso farmacolgico destacan los antibiticos, especialmente los de la familia de los aminoglucsidos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina y kanamicina entre otros). Tambin hay que destacar otros antibiticos como la polimixina, la minociclina y la vancomicina. La estreptomicina y la gentamicina ejercen su efecto txico sobre todo a nivel del sistema vestibular, teniendo un efecto txico moderado sobre la cclea. La neomicina, en cambio, es intensamente ototxica, sobre todo por va parenteral. Los diurticos tipo cido etacrnico y furosemida son otros frmacos potencialmente peligrosos para el odo. A dosis elevadas, esecialmente en pacientes con una funcin renal alterada, pueden producir tambin hipoacusia. Otros frmacos, como la quinina, cloroquina y quinidina, pueden producir hipoacusia neurosensorial profunda, en ocasiones acompaada de acfenos. El cido acetil-saliclico y sus derivados tienen una moderada accin ototxica, precisndose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera. Las mostazas nitrogenadas, la bleomicina y el cis-platino, todos ellos frmacos antitumorales, tambin producen ototoxicidad. Los productos ototxicos de tipo no farmacolgico son tambin muy importantes, a pesar de que la afectacin del odo quede a menudo en un segundo plano debido a que el efecto perjudicial se manifiesta en mayor medida en otras regiones del organismo. Dentro de este apartado cabe citar el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones por compuestos qumicos varios (nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, monxido de carbono, tintes de anilina, aceite de quenopodio, etc.).

PANTOGENA Las sustancias txicas, una vez alcanzada una determinada concentracin en la sangre, pasan a los lquidos labernticos, llegando al rgano de Corti -situado en la cclea- y a los epitelios neurosensoriales del laberinto posterior (mculas y crestas), donde ejercen su actividad destructiva. La lesin celular ocurre por efecto directo del aminoglucsido sobre la membrana celular y sobre la membrana mitocondrial. Otro factor patogentico de vital importancia es la permanencia del txico en el medio interno: cuanto ms tiempo persista y a una mayor concentracin, mayor ser el efecto nocivo del mismo. La permanencia del txico en la sangre depende de la dosis administrada y de la capacidad de eliminacin renal. De todas formas, parece existir una predisposicin personal ante el txico y unos factores facilitadores de la ototoxicidad (antecedentes familiares de sordera, susceptibilidad al ruido traumatizante, etc.) Conviene considerar asimismo el efecto sinrgico de la accin lesiva que se produce al utilizar de forma simultnea dos o ms ototxicos. Adems, la exposicin al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototxicos refuerza la accin lesiva del medicamento (sumacin de efectos).

ANATOMA PATOLOGICA Los antibiticos aminoglucsidos afectan siempre primero a la espira basal de la cclea, lo que explica que -al principio- la hipoacusia afecte nicamente a los tonos agudos. Si la intoxicacin prosigue, la lesin progresa hasta afectar la totalidad de la cclea. Las clulas ciliadas externas (CCE) son ms vulnerables que las clulas ciliadas internas (CCI), afectndose precozmente. Las fibras nerviosas que contactan con las clulas ciliadas internas y externas degeneran siempre ms tarde. El orden de degeneracin es el siguiente: clula ciliada fibra nerviosa ncleo neuronal correspondiente en el ganglio espiral. Las clulas de sostn son las ltimas en deteriorarse debido a su alta resistencia.

CUADRO CLNICO En funcin del frmaco responsable la lesin comienza con acfenos, hipoacusia o un cuadro vertiginoso. La brusquedad de la instauracin, la rapidez de la progresin y la detencin de la sordera con la suspensin del frmaco varan dependiendo del frmaco y de la capacidad de eliminacin renal y heptica del paciente. Con la audiometra tonal liminar se constata una hipoacusia neurosensorial que inicialmente afecta a las frecuencias agudas (4,6 y 8 Khz), afectndose las frecuencias conversacionales (0,5, 1 y 2 Khz) en un segundo momento. Con la audiometra supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reflejo estapedial por medio de la impedanciometra (Test de Metz) se constata el fenmeno de reclutamiento. Cuando el frmaco ototxico produce un cuadro de vrtigo, ste es de tipo perifrico, es decir, rotatorio, con fenmenos vegetativos (nuseas, vmitos, palidez y sudoracin), nistagmo espontneo de tipo paraltico (hacia el lado sano), y pruebas de desviacin temporal (Romberg) y segmentaria (indicacin) hacia el lado enfermo. La exploracin vestibular de tipo calrico o rotatorio evidencia una hiporreflexia o arreflexia del laberinto afectado.

TRATAMIENTO El nico tratamiento posible, una vez instaurada la hipoacusia de forma irreversible, es la utilizacin de una prtesis acstica, audfono o I.C. De ah que la prevencin en estos casos adquiera una gran relevancia. Conviene tener presente, por lo tanto, una serie de pautas a la hora de prescribir un frmaco ototxico: -Salvo necesidad imperiosa se deber evitar la utilizacin de un antibitico aminoglucsido por va parenteral. Slo se indicar cuando el beneficio previsto sea claramente superior al riesgo potencial que conlleva su utilizacin. - En caso de poder elegir entre varios agentes farmacolgicos, se escoger siempre el de menor riesgo para el sistema coclear. - Cuando sea necesario utilizar un medicamento ototxico, se deber mantener de forma escrupulosa la dosis teraputica diaria, evitando en cualquier caso sobrepasar la dosis total de riesgo. - La precaucin ser extrema en caso de que el paciente presente insuficiencia renal o heptica, debido a que, en este caso, los niveles sanguneos del frmaco se mantendrn elevados de forma prolongada. - Si es imprescindible utilizar un medicamento ototxico, se deber informar al paciente del riesgo que el tratamiento conlleva. Se le alertar para que acuda al otorrinolaringlogo ante la aparicin del ms leve acfeno o la sensacin de hipoacusia. - Se evitar el uso de medicacin ototxica especialmente en nios, ancianos y embarazadas, debido, en general a su mayor susceptibilidad. BIBLIOGRAFA: GIL-CARCEDO L.M.: Ototoxicidad. Cap.22. En "Otologa". Menari Area Cientfica . 1995. BALLANTYNE J : latrogenic deafness . J . Laryngol 84 : 967 -1000 . 1970 . FEE W . E .: Aminoglycoside ototoxicity in the human . Laryngoscope (Suppl) 24 :1. 1980. RYBAK L . P .: Furosemide Ototoxicity . J.Otolaryngol. 12 : 365-373. 1983. Dr. J.M. Anda Fernndez Frmacos que pueden causar problemas de ototoxicidad. Recuerda que este listado slo te sirve como informacin de que existen este tipo de medicamentos. Consulta siempre a tu mdico o farmacetico.