Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis Alam Asri, Cipanas - Jawa Barat 26 s/d 28 Maret 2008

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Departemen Kesehatan 2006

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Penyusun Kata Sambutan Menteri Kesehatan R.I Kata Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Kata Sambutan Direktur Eksekutif KARS Kata Sambutan Ketua PERSI BAB I. BAB II. Pendahuluan, Latar Belakang Keselamatan Pasien a.Mengapa keselamatan pasien, b.Pengertian, c.Tujuan, d.Istilah-istilah BAB III. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit BAB IV. Tujuh Langkah Penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakit BAB V. Pelaksanaan Kegiatan Secara Nasional BAB VI. Pencatatan dan Pelaporan BAB VII. Monitoring dan Evaluasi BAB VIII. Penutup

 Lampiran : Tim Penyusun Formulir Laporan Insiden Glosarium Keselamatan Pasien Rumah Sakit Lampiran Khusus : Instrumen Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) harus merupakan domain utama RS Tujuh Langkah Menuju KPRS (TLKP) menjelaskan langkah-langkah yang dibutuhkan RS untuk melaksanakan dan meningkatkan KPRS TLKP ini merupakan checklist yang membantu RS menyusun kegiatan dan menilai kinerja pelaksanaan KPRS TLKP ini juga membantu RS meningkatkan Mutu Pelayanan, menerapkan Clinical Governance dan Manajemen Risiko

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS: Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim: Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Prinsip penting : Budaya Safety berarti Staf selalu sadar terhadap KTD potensial Staf beserta RS selalu mampu mengakui & belajar dari kesalahan, & bertindak untuk memperbaiki Terbuka utk berbagi informasi, dan dlm hal KTD staf ditangani secara adil Semua KTD juga terkait dgn sistem, mencari kesalahan pada sistem akan membantu RS belajar utk menekan insiden

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

RS: Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim: Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

Prinsip penting : Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi & komitmen Pimpinan : Direksi, Pimpinan Klinis & Manajerial dari seluruh jajaran pelayanan Pimpinan perlu menunjukkan KP-RS adalah prioritas, Pimpinan hrs sering tampak & aktif memimpin di lapangan memperbaiki sistem KPRS Staf agar mudah melapor bila tidak merasa bhw asuhan pasien aman

Checklist Tim Cukup banyak bukti yg menyatakan bhw tim yg dapat bekerja sama dgn baik bisa menciptakan lingkungan yg lebih aman. Daftar pemeriksaan / checklist berikut ini tersusun kriteria kunci utk memperbaiki kerja tim mulidisiplin. (NPSA,
2004)

Kriteria 1. Apakah semua anggota tim mengetahui dengan jelas tentang peran dan tanggung jawab masing-masing 2. Apakah ada pemimpin-pemimpin (champion) yang teridentifikasi? 3. Apakah para pemimpin merasa pas dgn tipe kepemimpinan & arahan ? 4. Apakah anggota tim merasa pas dgn tipe kepemimpinan & arahan ? 5. Apakah setiap anggota tim dihargai dan dihormati keahliannya maupun pandangan mereka ? 6. Apakah setiap anggota tim berani menantang anggota lain tanpa rasa takut ? 7. Apakah para ahli dimanfaatkan secara tepat ?

Kriteria 8. Apakah ada suatu proses formal dalam berkumpul dan merencanakan tujuan dan sasaran ? 9. Apakah ada sistem komunikasi yang efektif dalam dan antar tim ? 10. Apakah ada kebersamaan persepsi atas apa yang diperoleh, dan apakah hal ini secara aktif dicek ? 11. Apakah informasi yang benar diteruskan kepada orang-orang yang tepat pada saat yang tepat ? 12. Apakah tim mengantisipasi, mendiskusikan dan mempersiapkan akan masalah yang potensial, menghadapi dan berani mengambil risiko yang bisa terjadi melalui suatu briefing dan debriefing (wawancara) ? 13. Apakah umpan balik tentang kinerja diberikan kepada anggota tim ? 14. Apakah ada mekanisme untuk mengidentifikasi dan mengelola kondisi kerja, seperti stress atau kelelahan yang terjadi dalam tim ? 15. Apakah keselamatan pasien dipromosikan ?

3.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

RS: Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb

3.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

Prinsip penting : Manajemen Risiko Terintegrasi berarti pelajaran dari suatu area risiko dapat segera disebarkan ke area risiko yang lain Konsisten melaksanakan identifikasi, asesmen, analisis & investigasi semua risiko Penggunaan bbrp Risk Assessmnet tools : Risk Matrix Grading, FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), Risk Assessment checklist

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

RS: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim: Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

Prinsip penting : Pelaporan insiden adalah langkah pertama proses mencegah KTD Staf penting memahami APA insiden KP yg harus dilaporkan (semua insiden yg menyebabkan / dapat menyebabkan cedera, tidak hanya yg sentinel), dan BAGAIMANA cara melaporkannya RS selektif melaporkan insiden penting ke KKPRS, shg secara nasional dpt disusun peta KTD dan berbagi solusi / umpan balik ke RS-RS

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

RS: Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien) Tim: Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

Prinsip penting : Banyak pasien sdh ahli tentang kondisinya, shg dpt membantu identifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah KP Pasien (& tdk jarang keluarganya) ingin terlibat sbg mitra dlm proses asuhan. Staf perlu melibatkan pasien dlm proses D/, Th/, diskusi risiko, monitoring, segera diskusikan KTD secara bijak & dgn empati. Keterbukaan ini & mendiskusikan KTD akan membantu pasien utk lebih baik dlm menerima risiko atau KTD

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005

Speak up if you have questions or concerns: it's your right to know Pay attention to the care you are receiving Educate yourself about your diagnosis, test and treatment Ask a trusted family member or friend to be your advocate Know what medications you take and why you take them Use a health-care provider that rigorously evaluates itself against safety standards Participate in all decisions about your care.

S P E A K U P

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul. RS: Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

6.

Tim: Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

6.

Prinsip penting : Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah SIAPA yang salah tetapi BAGAIMANA & MENGAPA hal itu terjadi. Belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu dilapor, informasi apa & kapan diperlukan, bagaimana menganalisis dsb Penggunaan RCA, 5 Why, Fishbone diagram

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Tim Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

RS Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Prinsip penting : Dari solusi, dibuat sistem baru sehingga staf mudah melaksana kan asuhan yang lebih baik & lebih aman Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko, dievaluasi terus menerus dlm jangka panjang, termasuk belajar terus menerus (sustained learning) Best practice KP-RS yg berhasil dikembangkan, bagikan pengalaman tsb kpd RS-RS melalui KKPRS

Catatan :

7 langkah KP RS merupakan panduan yg komprehensif utk

menuju KP, shg 7 langkah tsb secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap RS. Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan & tidak harus serentak. Mula-mula pilih langkah2 yg paling strategis & paling mudah dilaksanakan di RS. Bila langkah2 ini berhasil, kemudian kembangkan langkah2 lainnya yg belum dilaksanakan. Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya. Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, & audit serta analisis, utk menentukan solusi setempat

Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit

1.
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Untuk dpt mendorong / membantu RS mampu belajar ttg KP, Pimpinan hrs menciptakan suatu budaya dimana staf berbagi informasi secara bebas krn hal ini dpt menaikkan tingkat KP. Hal ini dpt dicapai dgn cara : Melakukan asesmen budaya RS & meneliti apakah ada budaya terbuka & adil Memiliki kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana : - staf dpt berbicara kepada rekan2 kerja serta para manajer ttg insiden2 dimana mereka terlibat didalamnya - penelaahan insiden2 fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat - staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi insiden - alat2 analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh pada kegiatan seseorang

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

Suatu budaya keselamatan membutuhkan kepemimpinan yg kuat serta kemauan utk mendengarkan. Tiga kegiatan berikut memberikan dampak yg besar : Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan RS atau kunjungan2 para eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2 tentang bagaimana meningkatkan keselamatan. Mereka hrs mendorong diskusidiskusi ttg insiden keselamatan pasien yg telah terjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC) Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal yg vital agar staf memahami kontribusi mereka dlm keselamatan & mereka terdorong untuk berpartisipasi

Tambahan Peran & tangung jawab yg diidentifikasi secara jelas juga sangat bermanfaat : Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwa mereka mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko serta clinical governance ; Calonkan suatu dewan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko dan keselamatan Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan, yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko, & idealnya adalah bagian dari suatu tim sentral yg bisa melakukan pendekatan yg terintegrasi (Langkah 3).

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. Keselamatan bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif pertanyaan tentang : Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi2 & sistem2 di RS ? KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis, Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical governance yg dibuat ? Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis diproses ke risk register RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau? Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa manajemen risiko & KP ada diatas dasar yg setara dengan target2 keuangan & kinerja?

3.

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg lebih aman. Ketiga kegiatan yg penting adalah : Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah2 KP, khususnya kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yg tinggi biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS Berupaya mengurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko (atau yang sederajat) harus melihat semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian yg secara langsung berhubungan dgn insiden KP

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman. Pasien & para pemberi layanan perlu tahu bilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam penelitian insiden. Ini dapat dilakukan dengan : Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan kemudian memberikan training kepada staf, Melibatkan para pasien dan, (bilamana memungkinkan keluarga mereka) & para pemberi layanan dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari insiden2 yg menuju pada cedera yg parah atau kematian Melibatkan para pasien, dan keluarga serta para pemberi layanan dalam membuat rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu insiden keselamatan pasien

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP 6. Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

Layanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa belajar dari insiden keselamatan pasien baik secara lokal maupun nasional. Hal ini dapat dicapai dengan cara : Meggunakan teknik RCA atau audit kejadian yang sifnifikan untuk menginvestigasi insiden secara efektif, Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara, telah menerima pelatihan KKPRS. Mereka harus menjadi tim investigasi RS dan melatih yang lain2 ; Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiap tahunnya ; Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, & hasil pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan yg berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewan direksi

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Kemajuan yg nyata tidak akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kesehatan yg lebih aman kecuali perubahan2 penting telah diimplementasikan. Langkah2 pertama haruslah : Menelaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan solusi dari temuan2 secara lokal, regional maupun nasional ; Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, serta mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi diimplementasi dan dievaluasi, memeriksa apa yg masih harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ; Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yg telah secara berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD

Rumah Sakit
Penerapan

Sistem Panduan 7L KP Standar KP RS

Pelaporan Insiden Monitoring Evaluasi Penilaian pengukuran
Instrumen Akreditasi KP

KKP RS Peta Insiden KP Analisis KP Solusi KP

Akreditasi RS 5 + KP 12 + KP 16 + KP

Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI