Sade na Amaznia:

um modelo conceitual para a anlise de paisagens e doenas

ULISSES E. C. CONFALONIERI
Introduo
tem sido objeto de inmeros estudos que enfocam seu ambiente, sociedade e desenvolvimento. Publicaes nas ltimas dcadas discutiram importantes aspectos regionais, como biodiversidade (Capobianco et al., 2001); usos da terra (Wood e Porro, 2002); cincia e tecnologia (Faulhaber e Toledo, 2001); crescimento urbano (Browder e Godfrey, 1997); desenvolvimento sustentvel (Clsener-Godt e Sachs, 1995) e projetos de desenvolvimento causadores de desmatamento (Peres, 2001; Laurance et al., 2001 e Fearnside, 1999). No que concerne sade, a Amaznia tem sido uma preocupao desde o incio do desenvolvimento da moderna sade pblica no Brasil (Cruz, 1910 e 1913). Desde ento, o governo federal tem tentado organizar, eventualmente, planos de interveno sanitria direcionados para a regio. A produo tcnico-cientfica em sade na Amaznia numerosa mas, em geral, trata de aspectos especficos, principalmente em medicina tropical. As publicaes mais volumosas tambm tendem a ocupar-se de problemas especficos, como so os estudos multidisciplinares de determinadas categorias de doenas (Travassos da Rosa et al., 1998); enfoques sociais sobre enfermidades especficas (Sawyer, 1999); textos didticos sobre doenas tropicais prevalentes na regio (Leo, 1997); coletneas multidisciplinares que incluem aspectos de sade (Prothero, 1991; Marques, 1992; S et al., 1992 e Aragon, 1993) ou monografias sobre problemas de sade de grupos populacionais especficos (Couto, 1990; Confalonieri et al., 1995). Alguns poucos trabalhos procuraram discutir as interrelaes entre o ambiente amaznico e as doenas humanas (Iiguez e Toledo, 1998; Pignatti e Martins, 1999; Confalonieri, 2000 e Vasconcelos et al., 2001). Entretanto, praticamente inexistem estudos abrangentes que relacionem, de forma integrada, as dinmicas socioambientais caractersticas da regio com os respectivos perfis epidemiolgicos. Neste texto procuramos, a partir de uma compreenso geral da nosologia amaznica, bem como da dinmica social e ambiental da regio, estabelecer um modelo conceitual geral que explique os principais determinantes da sade e seus impactos mais importantes. Foram identificadas algumas peculiaridades regio-

AMAZNIA

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nais, contextualizadas sob o ponto de vista epidemiolgico, aplicando-se um conceito ampliado de Paisagem e ilustrando a discusso com o exemplo da malria.

Caractersticas regionais
Nesta seo sero resumidas algumas caractersticas ambientais e sociais da Amaznia brasileira, relevantes para a determinao dos quadros epidemiolgicos e, tambm, com implicaes para a assistncia sade. Alguns aspectos geogrficos e ecolgicos podem ser destacados: a escala espacial dos fenmenos; a extenso territorial e as vias de acesso predominantemente fluviais; a grande diversidade biolgica e social e a relativa preservao dos ecossistemas naturais. De importncia ainda h que se destacar a extenso da rea total de ambientes aquticos (rios, lagos, plancies inundveis) que, na Amaznia brasileira, chega a 300 mil km2. Este ltimo aspecto relevante para a sade no que diz respeito a alguns processos infecciosos de veiculao hdrica, como o clera e gastroenterites microbianas. A distribuio da gua determina, ainda, em grande medida, os locais de proliferao de insetos vetores de doenas, notadamente os mosquitos de malria. Fenmenos de grande importncia no ambiente amaznico so as interaes entre a atmosfera e a floresta (Nobre, 2004), sendo que esta tem papel significativo na produo das chuvas da regio. O clima, em geral quente e mido, com pouca variao de temperatura, um importante fator regulador de processos biolgicos, principalmente aqueles relacionados s doenas infecciosas. Outro aspecto biofsico relevante diz respeito diversidade biolgica, especialmente diversidade faunstica. Vrios dos processos infecciosos focais da regio, especialmente os virais, dependem de insetos hematfagos (vetores) para a sua transmisso (arboviroses). Quanto maior a diversidade de espcies animais (vertebrados e invertebrados) em uma dada regio, maiores os riscos de emergncia de processos infecciosos novos (Wolfe et al., 2000). Para ilustrar esse aspecto, j foram identificados na Amaznia cerca de 195 tipos de arbovrus, sendo 32 deles capazes de infectar seres humanos (Rodrigues, 2004). Em relao s sociedades amaznicas, podem ser destacados os seguintes aspectos demogrficos de importncia:
1. Baixa densidade demogrfica regional (cerca de vinte milhes de habitantes em trs milhes e meio de km2); 2. alto ndice de crescimento por migrao nas ltimas trs dcadas. H tambm intensa migrao intra-regional (Perz, 2002); 3. alta concentrao urbana, especialmente nas capitais dos estados. Cerca de 70% da populao amaznica vive em cidades grandes e pequenas. caracterstico o surgimento rpido, espontneo e desordenado de muitos desses assentamentos urbanos menores, sem a necessria infra-estrutura sanitria (Browder e Godfrey, 1997); 4. existncia de um grande contingente de populaes tradicionais (ndios, ribeirinhos, seringueiros etc.) que subsistem de extrativismo e da pequena agricultura. Estimou-se em cerca de seis milhes este contingente populacional.

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BOGOT

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Diversidade Sociocultural 2000

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RONDNIA
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Origem dos migrantes ltima residncia BAHIA

Exterior Norte Centro-oe Sudeste Sul Nordeste

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Municpios que receberam mais de 1.000 migrantes

72.349 - Manaus
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No Naturais na populao total (%)

At 4,99 5,00 a 14,99 15,00 a 29,99 30,00 a 49,99 50,00 a 74,99 Acima de 75,00

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30.086 - Palmas 23.752 - Cuiab 17.373 - So Lus 11.584 - Imperatriz 4.241 - Altamira 3.039 - Balsas

LA PAZ
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80

160 km

MATO GROSSO DO SUL

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Uma outra caracterstica regional importante diz respeito s prticas de uso da terra e seus impactos ambientais e sociais. Vrias dessas prticas geram transformaes ambientais com riscos para a sade. o caso da poluio de corpos

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dgua pelo mercrio dos garimpos; a contaminao microbiana da gua por falta de infra-estrutura de saneamento em zonas urbanas; a fumaa oriunda de queimadas ps-desmatamento, gerando afeces respiratrias; alteraes locais dos ciclos hidrolgicos gerando criadouros de mosquitos, para enumerar apenas alguns efeitos mais diretos (Confalonieri, 2000) . Devem ser lembrados tambm os conflitos sociais, como por exemplo, pela posse da terra, resultando em violncia e choques culturais, com populaes indgenas isoladas e efeitos drsticos pela introduo de agentes microbianos anteriormente desconhecidos por estas comunidades. O pano de fundo comum a esses eventos so polticas de desenvolvimento e uso de recursos que desprezam as potencialidades regionais, desconhecem a resilincia ambiental e a sustentabilidade ecolgica da Amaznia, no beneficiam as culturas tradicionais nem a distribuio de renda e no se preocupam com os riscos para a sade. Na prtica, isso tem ocorrido tanto por iniciativa governamental, por meio da implantao de grandes obras de infra-estrutura (rodovias, hidroeltricas etc.) e industriais (minerao empresarial), incentivos pecuria (e ao desmatamento), como tambm por meio de atividades extrativistas espontneas, como o garimpo, a pesca, a extrao de madeira e outras. Em relao aos indicadores epidemiolgicos regionais, a Amaznia apresenta algumas diferenas importantes se comparada com o resto do pas (Sudam, 2000). Para o ano de 1996, a regio apresentou alto ndice de internao hospitalar por doenas infecciosas e parasitrias (12,7%), bem acima da mdia nacional (8,3%). Embora tenha havido uma reduo na morbidade por esse tipo de agravo, na Amaznia, o mesmo no pode ser dito das nas taxas de mortalidade por essas doenas. A regio concentra a grande maioria dos casos de malria do pas (98%), cerca de 35% dos casos de hansenase (1996) e a segunda maior taxa de tuberculose dentre as regies do pas. tambm uma rea hiperendmica para hepatites virais de carter freqentemente fulminante, especialmente na Amaznia ocidental (Bensabath e Soares, 2004). Algumas doenas reemergentes surgiram na Amaznia, como o clera, em 1991, e a febre da dengue, em meados dos anos de 1990. O perfil de mortalidade por doenas crnico-degenerativas similar ao resto do pas. Deve ser destacada ainda a alta proporo regional de bitos por causas mal definidas (27,6% em 1995), o que reflete deficincias do sistema de sade.

As macropaisagens amaznicas
Propomos a classificao do que denominamos de macropaisagens amaznicas, em trs categorias principais: 1. paisagens naturais; 2. paisagens antropizadas; 3. paisagens construdas.

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A cada uma destas grandes categorias correspondem sub-categorias, definidas principalmente pelas formas de uso da terra. O uso da terra um conceito essencialmente econmico e relaciona-se aos aspectos espaciais de todas as atividades humanas sobre a terra e s formas por meio das quais a superfcie terrestre , ou pode ser, adaptada para servir s necessidades humanas. Essas trs macropaisagens podem ser diferenciadas, sob o ponto de vista socioambiental, pelos seguintes elementos: 1. grau de dependncia direta dos recursos naturais locais, como elementos de subsistncia; 2. formas predominantes de uso da terra; 3. capacidade de uso de insumos tecnolgicos modernos; 4. extenso das transformaes do meio natural e da degradao dos servios ecolgicos (benefcios obtidos pela sociedade pelo funcionamento dos ecossistemas); 5. acesso a instituies e servios do estado moderno. A cada uma das trs grandes categorias de paisagens associa-se um conjunto relativamente bem delimitado de agravos a sade, a saber: 1. agravos associados principalmente s paisagens naturais e prevalentes, de forma tpica, em populaes tradicionais. Foram genericamente denominados, neste ensaio, de Infeces Focais; 2. Agravos relacionados a processos de modificao ou antropizao das paisagens naturais que, freqentemente, ocorrem de forma rpida, atravs de populaes migrantes; 3. agravos tpicos de aglomerados urbanos e paisagens construdas, no sendo tpicos da regio, estando mais associados a hbitos e comportamentos da sociedade urbano-industrial moderna; Na Figura 1 esto apresentadas as inter-relaes e conexes entre essas trs categorias paisagsticas, com seus agravos principais e determinantes, na regio. Na primeira situao, a de paisagem natural, encontram-se, principalmente, doenas infecciosas e parasitrias (Infeces Focais), bem como intoxicaes por animais peonhentos, resultantes da exposio humana em atividades de subsistncia, ou, simplesmente, pela proximidade e contato direto com os elementos do meio natural (vegetao; solo; animais; gua etc.). Como grupos populacionais especialmente sob risco esto as comunidades tradicionais, pela sua exposio permanente. As infeces/ intoxicaes focais so adquiridas pela exposio a insetos hematfagos ou urticantes e peonhentos, a animais venenosos do meio aqutico, pela ingesto de carne de espcies silvestres, pelo contato com animais domsticos (especialmente ces), que amplificam infeces adquiridas de animais silvestres, ou ainda por contatos diretos com solo e vegetao. Os perigos biolgicos so oriundos da prpria natureza e no tm o homem como elemento determinante da sua produo.

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Alguns dos agravos sade tpicos desta situao so: 1. infeces por arbovrus silvestres (febre amarela, Oropouche, Mayaro etc.); 2. oncocercose (endmica entre os indgenas Yanomami); 3. acidentes por insetos peonhentos, como a pararamose e contatos com larvas de Lonomia sp; 4. blastomicose queloideana de Jorge Lobo; 5. gastroenterites de veiculao hdrica; 6. ictismo (contacto com peixes venenosos e peonhentos); 7. doena de Chagas; 8. hepatites virais no sudeste Amaznico; 9. helmintoses como a hidatidose policstica e a lagoquilascarase; 10. leishmaniose tegumentar americana; 11. malria.
Figura 1 Modificaes Paisagsticas e Sade na Amaznia Brasileira
PAISAGEM ANTROPIZADA RODOVIAS

GARIMPOS

AGROPECURIA

HIDROELTRICAS PAISAGEM NATURAL PAISAGEM CONSTRUDA Infeces focais; contaminao mercurial; endemias peri-urbanas; acidentes

FATORES BIOLGICOS fauna; flora

GRANDES CIDADES

FATORES FSICOS clima; hidrologia

COMUNIDADES TRADICIONAIS

GRANDES PROJETOS

Predomnio de Infeces e Intoxicaes focais

Predomnio de Doenas Degenerativas; acidentes / violncia e endemias urbanas

Em suma, trata-se de um grupo de agravos ligados ao meio fsico-biolgico natural, cuja transmisso no est associada a grandes transformaes ambientais. Sua ocorrncia se d principalmente em populaes tradicionais rurais, mas quaisquer indivduos ou grupos que penetrem nos nichos de infeces focais podem adquiri-las. Por outro lado, as populaes tradicionais podem apresentar ainda tanto agravos infecciosos inespecficos (como, por exemplo, infeces pulmonares) como no infecciosos, de tipo degenerativo ou traumtico, embora em menores propores.

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Na segunda situao, denominada, neste estudo, de paisagem antropizada, encontramos riscos e agravos associados a transformaes mais intensas da paisagem natural amaznica, decorrente de diferentes formas de ocupao e de uso da terra. Dentre estas destacamos a abertura de estradas, o garimpo artesanal e itinerante, a expanso da pecuria bovina e da agricultura empresarial, a explorao madeireira, a construo de barragens e projetos de colonizao, com o estabelecimento de assentamento rurais. Os grupos populacionais envolvidos so, freqentemente, migrantes oriundos de outras partes do pas, sem experincias anteriores com os ambientes e culturas amaznicas. Devido aos processos demogrficos envolvidos nessas atividades, com maior adensamento populacional (trabalhadores, colonos etc.), as exposies aos riscos fsico-biolgicos tendem a ocorrer em escala maior, com importantes repercusses epidemiolgicas. H, portanto, uma transio ambiental, com converso da cobertura da terra (quase sempre envolvendo desmatamentos), alteraes locais dos corpos dgua e do ciclo hidrolgico, poluio do solo e atmosfera, alteraes de microclimas, e simplificao ecolgica, por perda de hbitats e de espcies. Um amplo espectro de agravos pode ocorrer nessas interfaces e alguns dos mais tpicos so os seguintes: 1. malria, transmitida por mosquitos silvestres ou adaptados ao meio modificado; 2. viroses silvestres que transbordam dos ecossistemas para as periferias urbanas (febre de Oropouche); 3. efeitos respiratrios de fumaa de queimadas; 4. contaminao mercurial em reas poludas por garimpos de ouro; 5. infeces endmicas em periferias urbanas, transmitidas por vetores oriundos das florestas prximas (por exemplo: malria e leishmaniose tegumentar americana em Manaus); 6 . aumento da praga de mosquitos associada formao do lago de hidroeltricas; 7. ataques por morcegos hematfagos conseqentes depleo local da fauna de vertebrados; 8. leishmaniose visceral. Vale lembrar que esses grupos populacionais, tanto quanto as populaes tradicionais, se expem aquisio de infeces focais, pelo contato com os componentes biogeofsicos das paisagens naturais. Uma outra possibilidade de atuarem como introdutores de patgenos no naturais da regio, que podem vir a se estabelecer na mesma. Este parece ter sido o caso da esquistossomose e da leishmaniose visceral (calazar), trazidos do nordeste, e os surtos de DST, em reas de frentes pioneiras, em contato com populaes locais. Tambm necessrio enfatizar a ocorrncia de doenas crnico-degenerativas nesses grupos, relacionadas a alimentao e uso do lcool, a exposies ocupacionais e a perfis genticos das populaes, mais do que interface populao-ambiente.

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Finalmente, na terceira situao, temos as paisagens construdas, onde encontramos populaes essencialmente urbanas, principalmente as das capitais, e aquelas vinculadas a grandes projetos de infra-estrutura, especialmente de minerao e petrleo. So populaes que, pelas transformaes radicais do meio natural, so expostas a menores riscos de infeces focais. Por isso, e tambm por terem melhor acesso a assistncia de sade, apresentam uma prevalncia reduzida de doenas infecciosas e parasitrias, com origem nos sistemas ecolgicos naturais. Por conseguinte, tendem a ter, como maiores causas de morbi-mortalidade, as doenas circulatrias; endocrinopatias; neoplasias e leses associadas a violncia social e a acidentes, principalmente os de trabalho e trnsito, alm de efeitos da poluio atmosfrica e sonora. Ou seja, o perfil epidemiolgico predominante aquele das sociedades urbanizadas modernas, de outras partes do pas (extraamaznicas) e do mundo. Vale ressaltar, contudo, a existncia de agravos de natureza infecciosa e parasitria tpicos de periferias urbanas com saneamento deficiente, como o caso da leptospirose e da febre da dengue. Essa classificao das macropaisagens nosolgicas da Amaznia tem o objetivo de, aplicando-se um modelo conceitual, sistematizar o entendimento dos processos de transformao ambiental da regio e a conseqente transio dos perfis epidemiolgicos das populaes. Entretanto, na realidade, existe um continuum entre essas trs paisagens pelas seguintes razes: 1. alguns agravos ocorrem nos trs tipos de situaes, embora com endemicidade e repercusses diferenciadas. Este o caso da malria, conforme ser exemplificado na prxima parte do trabalho. 2. h, freqentemente, situaes de troca de agravos entre as paisagens, como a ecloso peri-urbana de doenas infecciosas focais, pela proximidade com a floresta nativa. Este o caso da malria e leishmaniose tegumentar em Manaus e da epidemia de febre Oropouche em Belm; 3. pode haver uma certa continuidade espacial entre dois tipos de macropaisagens, sem, portanto, uma ntida delimitao entre elas. Na realidade, as grandes zonas urbanas, como Belm e Manaus, por sua inerente complexidade, funcionam como paisagens construdas e, nas suas periferias, como paisagens antropizadas. Por outro lado, as zonas rurais desses municpios podem conter paisagens naturais, com populaes tradicionais.

As paisagens da malria
A malria a doena infecciosa endmica mais importante da Amaznia brasileira, pela sua ampla difuso na regio, a alta incidncia, os impactos na morbi-mortalidade e difcil controle. transmitida por mosquitos que proliferam em acmulos dgua em ecossistemas naturais ou com pequenos graus de antropizao. No apresenta animais silvestres vertebrados como reservatrios da infeco, ou seja, os focos de infeco sempre dependem da presena de

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seres humanos e de mosquitos infectados. Por outro lado, um fator de alta relevncia na determinao da situao endmico-epidmica desta doena na Amaznia (ou em qualquer outro lugar) a possibilidade de realizao de diagnstico e tratamento precoces, para extino da fonte de infeco, representada pelo hospedeiro humano, o nico capaz de servir de fonte do parasita para mosquitos que os vo transmitir a indivduos saudveis. Este aspecto est, por sua vez, diretamente relacionado capacidade resolutiva dos sistemas de sade e dos programas de vigilncia e controle da doena, em termos governamentais. Sob o ponto de vista biolgico, as populaes e indivduos oriundos de fora da zona endmica de malria, que abrange toda a Amaznia brasileira, no tendo experincia prvia com a doena, no tem imunidade parcial s infeces, pois no foram repetidamente expostos a ela, conforme se verifica em algumas populaes tradicionais da regio. Outros dois fatores no biolgicos so relevantes na determinao da dinmica da doena na Amaznia. O primeiro diz respeito percepo do risco, ou seja, o conhecimento, pelos indivduos vulnerveis, das formas de aquisio da infeco, principalmente nas horas de maior atividade dos insetos vetores. Este conhecimento pr-requisito para a tomada de medidas de proteo individual, principalmente a reduo da exposio ao ataque de mosquitos. O segundo fator est relacionado com a mobilidade espacial dos grupos familiares, comunitrios ou de trabalho. Esse fenmeno caracterstico, na Amaznia, em alguns grupos indgenas e naqueles envolvidos com extrativismo, como os garimpos de carter no empresarial. A mobilidade freqente dificulta a continuidade do tratamento, bem como a reduo da exposio aos vetores, pela impossibilidade do controle local. O resultado final da conjugao desses fatores biolgicos, comportamentais e geogrficos ser a incidncia maior ou menor da malria, nos diferentes grupos expostos, bem como a maior ou menor estabilidade da transmisso e a gravidade da doena. Para discutirmos os diferentes aspectos da malria em situaes diferenciadas e tpicas da Amaznia de importncia para o planejamento das aes de controle utilizaremos o conceito de paisagens nosolgicas, oriundo da epidemiologia paisagstica clssica, enunciada por Pavlovsky (1966), com modificaes. Originalmente, o conceito pavlovskiano de foco natural inclua principalmente o ecossistema e seus animais, vertebrados e invertebrados, capazes de manter os agentes infecciosos circulando, sem a interferncia humana ou de animais domsticos. Entretanto, neste estudo, ampliamos o conceito de paisagem de uma doena infecciosa, para incluir as dinmicas socioeconmica e ambiental, no contexto de sua transmisso. Isso quer dizer que as paisagens da malria so determinadas pelas diversas interaes entre as prticas de uso da terra, o comportamento humano, os elementos fsicos e biolgicos do meio natural e as transformaes nele causadas pela interveno humana. Assim, adotamos uma epidemio-

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logia paisagstica ps-Pavlovskiana, ao incluir caractersticas do elemento humano e suas interaes com o ambiente como partes constituintes das paisagens e, por isso, como determinantes das dinmicas epidemiolgicas (Figura 2). Aqui utilizamos o conceito geogrfico clssico de paisagem como sendo um mosaico onde a mistura de ecossistemas locais e usos da terra se repete, de forma similar, por reas de quilmetros de extenso (Forman, 1995).
Figura 2 - Epidemiologia Paisagstica
Epidemiologia Paisagstica de Pavlovsky

Necessidades e Processos Econmicos

Prticas de Uso da Terra

Paisagem Natural

Agentes Microbianos, Reservatrios e Vetores (Infeces Focais)

Paisagem Modificada (Antrpica)

Paisagens de Doenas

Epidemiologia Paisagstica Ps- Pavlovsky

A partir dessas complexas formas de interao, identificamos algumas paisagens tpicas da malria na Amaznia brasileira. Na identificao dessas paisagens, assim como para a sua denominao, adotamos em parte a classificao desenvolvida por Lima e Pozzobom (2001). Estes autores, sem pretender cobrir toda a diversidade social da regio, distinguiram nove categorias socioambientais de produtores rurais, com base na presso de uso e de impacto que exercem sobre o ambiente, relacionados ao modo como ocupam, exploram e concebem sua relao com a natureza. Utilizamos cinco dessas categorias socioambientais e a elas agregamos os grandes assentamentos urbanos, dado a sua importncia demogrfica e geogrfica, para a regio, bem como sua importncia para a epidemiologia da malria (Tabela 1). A identificao dessas seis categorias foi feita para mais bem se discutir o conceito de paisagens de doenas infecciosas e sua relevncia prtica. Pretendeu-se incluir as situaes de transmisso de malria mais facilmente diferenciveis entre si, sob o ponto de vista socioambiental, alm de terem maior importncia epidemiolgica. H transmisso de malria em outras situaes na Amaznia, como por exemplo, as que envolvem deslocamentos transitrios de grupos em reas endmicas (manobras militares, expedies cientficas e geogrficas etc.). Tambm h assentamentos permanentes sujeitos doena

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como os latifndios que exploram a pecuria e destacamentos militares de fronteira. Entretanto, como estes no so, geralmente, contextos de hiperendemicidade da doena, no foram caracterizados como paisagens tpicas.
Tabela 1 Caractersticas das paisagens da malria na Amaznia
Categorias ScioAmbientais Exploradores Itinerantes (Garimpos de Ouro) Pequenos Produtores "Tradicionais" Grandes Projetos Migrantes/ Fronteira Povos Indgenas de Comrcio Espordico Tipo Mobilidade De Da Paisagem Populao Antrpica Alta Acesso Fsico Difcil Dinmica Da Doena Alta Incidncia, Instvel Incidncia varivel, Estvel Baixa incidncia Instvel Baixa Incidncia ou Instvel Estvel Imunidade Percepo Da Do Populao Risco Muito Baixa Baixa Controle De Vetores Difcil

Natural

Baixa

Fcil

Alta

Boa

Fcil

Antrpica Antrpica Natural

Baixa Alta Varivel

Fcil Difcil Difcil

Muito Baixa Baixa Alta

Boa Varivel Baixa

Fcil Difcil Difcil

Grandes Construda Assentamentos Urbanos

Baixa

Fcil

Muito Baixa

Varivel

Fcil

Deixando de lado, para nossos propsitos, os critrios de sustentabilidade ecolgica e orientao econmica dessas categorias socioambientais, limitamonos a uma caracterizao epidemiolgica de cada grupo, incluindo fatores crticos para a transmisso e controle da doena, a saber: 1. geogrfico: o acesso fsico s comunidades na Amaznia um importante determinante da eficcia de controle da malria, por razes operacionais. Nesse sentido, o grau de mobilidade dos grupos e sua distncia das cidades ou de vias de transporte (fluvial e rodoviria), determinam a dificuldade e custo maior ou menor do acesso; 2. mobilidade da populao: alta em algumas comunidades de indgenas de comrcio espordico, bem como em grupos extrativistas, como garimpeiros; 3. imunidade da populao: s existe em nveis capazes de conferir algum grau de proteo a novas infeces em grupos assentados de longa data em reas endmicas, como os pequenos produtores e ndios. Entretanto, neste ltimos, quando mais isolados, o quadro da doena pode modificar-se rapidamente com a introduo de cepas do parasito mais agressivas, em virtude de contatos externos; 4. percepo de risco: diz respeito a uma cultura da malria, isto , conhecimentos elementares sobre as formas de aquisio da doena e medidas de preveno.Tende a ser baixa em migrantes da extra-Amaznia, sem experincia prvia com a doena;

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5. controle de vetores: alm de ser de realizao difcil em paisagens de difcil acesso e com populaes de alta mobilidade, atividades com transformaes ambientais que ensejam a proliferao de criadouros de mosquitos, como no caso dos garimpos de ouro em rios, tendem a piorar a dificuldade; 6. dinmica da doena: definida pela estabilidade da transmisso e pelos nveis de incidncia do parasito. Quanto mais instvel for a dinmica da doena, mais difcil seu controle. A instabilidade causada pelo grau de imunidade da populao; pela eficcia no tratamento dos doentes; pela mobilidade populacional e pela freqncia de entrada de cepas novas do agente infeccioso.

Para uma adequada organizao das atividades de controle da malria na regio, devem ser considerados todos os elementos que caracterizam as paisagens da doena. S com uma compreenso das especificidades ambientais e sociais de cada paisagem podem ser adaptadas estratgias especficas de atuao. Analisando-se a tabela comparativa das paisagens (Tabela 1) podemos notar a ausncia de uma correlao entre o grau de antropizao da paisagem, as caractersticas epidemiolgicas da doena, e as facilidades para seu controle. Comparando duas paisagens bem distintas, como as comunidades indgenas de comrcio espordico e as comunidades associadas aos grandes projetos, como a minerao industrial, podemos compreender melhor a epidemiologia da malria. Ambas se localizam fisicamente em meio a ecossistemas naturais, contendo as espcies vetoras da malria mas, as primeiras distinguem-se pela existncia de uma convivncia histrica com a doena, que lhes pode conferir algum grau de equilbrio epidemiolgico. Entretanto, so muito vulnerveis a perturbaes externas, representadas pelo contato com outros grupos sociais, capazes de modificar radicalmente o quadro epidemiolgico, pela introduo de outras cepas de malria. Ademais, as aes de controle da doena nessas comunidades costumam ser difceis pela sua localizao remota e por comportamentos culturalmente determinados, que podem aumentar a exposio aos mosquitos e tambm dificultar a eficcia dos tratamentos. Por outro lado, na situao dos grandes projetos, as transformaes radicais do meio fsico circundante, os investimentos em obras de saneamento e em vigilncia epidemiolgica e assistncia mdica so capazes de reduzir acentuadamente a incidncia da doena. Formam-se, assim, verdadeiras redomas sanitrias que isolam os trabalhadores e seus familiares dos perigos biolgicos da floresta. Entre esses extremos encontramos outras paisagens da malria com variaes na importncia relativa dos determinantes principais da doena, na capacidade de controle sanitrio e nos graus de endemismo. Um comentrio adicional deve ser feito em relao malria na periferia das cidades grandes, como Belm e, principalmente, Manaus. A doena tornouse endmica em funo de trs aspectos principais: 1. a proximidade das comunidades, geralmente invases, em relao floresta, que contm os mosquitos ve-

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tores; 2. a contnua chegada de migrantes infectados vindos do interior, que renovam a transmisso; e 3. a ineficincia do sistema local de sade em controlar a doena.

Consideraes finais
O espao Amaznico, formado pelas interaes sociedade-ecossistemas apresenta, sob o ponto de vista epidemiolgico, caractersticas diferenciadas em relao ao restante do pas. Essa diferenciao dada tanto pela base ecolgica natural como pelas formas de sua ocupao e explorao. Em virtude da variedade de prticas de uso da terra, para uma adequada compreenso das dinmicas socioambiental e epidemiolgica, faz-se necessria a utilizao de um modelo conceitual abrangente, como o que aqui foi feito atravs da identificao de macropaisagens e de paisagens especficas de doenas. Essa abordagem auxilia na compreenso da evoluo histrica da ocupao da regio, suas conseqncias sanitrias e fornece subsdios para atuao em sade pblica. Por outro lado, a anlise epidemiolgica de processos infecciosos endmicoepidmicos especficos, atravs da identificao de paisagens de doenas (interaes uso da terra/ demografia/ ambiente), conforme foi aqui feito para a malria, aplica-se igualmente a outros processos infecciosos de distribuio ampla na regio. A vantagem desse enfoque permitir uma diferenciao mais clara dos determinantes locais da transmisso e a identificao dos principais obstculos ao seu controle. Podemos afirmar que os ecossistemas naturais na Amaznia, pela sua natureza e extenso, ainda se constituem em importantes fatores na determinao dos quadros nosolgicos das populaes amaznicas, tanto tradicionais como modernizadas. Mesmo nos maiores centros urbanos podemos identificar agravos infecciosos relacionados aos ecossistemas florestais, em virtude de suas relaes de proximidade espacial. No que diz respeito aos perfis de sade e doena das populaes amaznicas, as doenas infecciosas e parasitrias tm, notadamente, uma alta relevncia regional, quer como processos focais arraigados nos ecossistemas, quer como resultado das dinmicas de transformao social e ambiental ou ainda como processos tipicamente urbanos. Ao mesmo tempo, a alta concentrao populacional em zonas urbanas de maior porte pe em relevncia as doenas degenerativas e leses por causas externas como componentes do quadro geral de morbidade e mortalidade.
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RESUMO

NESTE TRABALHO faz-se uma reviso do perfil epidemiolgico das populaes amaznicas em relao com a dinmica socioambiental da regio. Prope-se um mode-

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lo conceitual de anlise que inclui trs grandes categorias de paisagens na Amaznia: naturais, antropizadas e construdas. A cada uma destas macropaisagens identifica-se um conjunto bem definido de agravos sade. Utilizando-se um conceito prprio de paisagem de doena, modificado da epidemiologia paisagstica clssica, feita uma anlise comparativa da dinmica epidemiolgica da malria em seis tipos de paisagens, definidas com base em formas de usos da terra.
ABSTRACT A REVIEW is made of the epidemiological profile of the human population in the Brazilian Amazon region, as related to the social and environmental dynamics of the region. A conceptual model for analysis is proposed including three major categories of landscapes: Natural, Anthropic and Built. Each of these macro landscapes is associated to a well defined set of health outcomes. Using an original concept of Disease Landscape, adapted from the classical Landscape Epidemiology, a comparative analysis of the epidemiological dynamics is made in six malaria landscapes, defined on the basis of land use strategies.

Palavras-chave: Amaznia, Sade, Malria. Keywords: Amazon, Health, Malaria.

Ulisses E. C. Confalonieri pesquisador da Escola Nacional de Sade Pblica, da Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro Texto recebido em 31 de janeiro de 2005 e aceito para publicao em 26 de fevereiro de 2005.

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