1. INTRODUCCIN.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se divide en dos tipos principales, VIH-1 y VIH-2. Genticamente similares, pero siendo ms virulento el VIH-1. El VIH-1, responsable de la mayora de los casos en el mundo, es un retrovirus que contiene 9749 nucletidos en cada uno de los dos genomas idnticos de ARN de cadena sencilla (ARNss). La estructura del virin se constituye de la nucleocpside, que contiene dos copias del genoma viral, protenas estructurales y las siguientes enzimas: transcriptasa inversa, RNAsa, integrasa y proteasa. La envoltura que lo rodea est compuesta de lpidos (derivados de la clula husped), y glicoprotenas virales (gp120 y gp41).

En cuanto al ciclo vital del virus, el VIH es capaz de infectar clulas que tengan en su superficie la protena CD4 como los linfocitos T colaboradores y los macrfagos, los cuales son piezas claves dentro del sistema inmunitario. El virus se une al CD4 que se halla en la superficie de la clula mediante la accin de la gp120 (glicoprotena de superficie del virus). Luego de esta unin la gp120 interacciona con otra protena del macrfago, el receptor de quimioquinas CCR5. CCR5 acta como correceptor para el VIH, y junto con CD4 forma el sitio de anclaje donde la envuelta del virus se fusiona con la membrana celular. Si la clula infectada es un linfocito T coadyuvante el correceptor expresado en la superficie es el CXCR4. El correceptor CCR5 es requerido para la unin del VIH a los macrfagos. Existen individuos que expresan una variante de la protena CCR5 que no une al VIH y por lo tanto no adquieren la infeccin. Existen frmacos inhibidores del correceptor CCR5 como vicriviroc, que acta impidiendo que el VIH utilice una enzima (CCR5), para entrar en la clula e

infectarla. Sin embargo, para penetrar en los linfocitos, hay cepas del VIH que prefieren emplear otro correceptor, el CXCR4. Es ms, hay poblaciones virales compuestas por virus que utilizan indistintamente un correceptor u otro (llamados duales), e incluso las hay que son una mezcla de virus R5, R4 y duales (poblaciones mixtas). Por lo tanto, tienen una limitacin, si se prescribe un inhibidor del CCR5 a una persona cuyo VIH no es mayoritariamente R5, el frmaco no funcionar, o lo har slo parcialmente (Declerq, 2010).

Tras la entrada del virus se produce la liberacin del material gentico y de las enzimas. La transcriptasa inversa, usando como molde el ARN del virus, sintetiza una hebra de ADN que posteriormente se convierte en un ADN lineal bicatenario. Este proceso es muy importante para que el genoma del virus pueda ser integrado al ncleo celular. Luego la ribonucleasa destruye el ARN original. El ADN recin formado se incorpora al genoma del husped mediante la accin de la enzima integrasa. La informacin contenida en el ADN viral se transcribe a ARNm, para la construccin de nuevos virus. Finalmente se forman las nucleocpsides inmaduras en el citoplasma. Comienza a actuar la proteasa permitiendo la maduracin del virin. 2. PROTEASAS.Las proteasas en general, se dividen en 5 clases: metalo-proteasas, sern-proteasas, cisten-proteasa, treonn-proteasas y aspartil-proteasa. El mecanismo cataltico de las proteasas restantes, pertenecen a grupos desconocidos o sin clasificar. Las proteasas en las clases establecidas, rompen enlaces peptdicos a travs de varios mecanismos. Sern-proteasas, cisten-proteasa, treonn-proteasas lo llevan a cabo mediante catlisis covalente. Por el contrario, aspartil-proteasa y metalo-proteasas llevan a cabo la hidrlisis de pptidos mediante la generacin de una molcula de agua altamente reactiva. (Drag, 2010)

Las proteasas tienen un papel importante en muchas vas de sealizacin, siendo objetivos farmacolgicos para enfermedades como el cncer o aquellas causadas por parsitos y virus. Lo ms aceptado es que las proteasas activas tienen un papel perjudicial en ciertas enfermedades. En el cncer y la inflamacin, por ejemplo, muchas proteasas diferentes estn activadas y el enfoque comn es dirigirse a ellas para la inhibicin. (Drag, 2010) Histricamente, gran parte de la atencin se ha centrado en el papel de las proteasas en coagulopatas, inflamacin, enfermedades infecciosas, cncer y enfermedades degenerativas, y algunos inhibidores de proteasas se han desarrollado en las drogas de gran xito. Por ejemplo, los inhibidores de la proteasa del VIH, como ritonavir, atazananvir y tipranavir, han tenido un papel clave en la transformacin del tratamiento de la infeccin por el VIH desde su introduccin a mediados de 1990. (Drag, 2010) Como ya sabemos, la proteasa del VIH es primordial para su ciclo vital, dado que su funcin es procesar precursores polipeptdicos para generar protenas virales maduras (Miller, 2010) 2.1 PROTEASAS DEL VIH (PR-VIH) En septiembre de 1987 Pearl y Taylor propusieron un modelo basado en a prediccin de que la PRv corresponda a un dominio similar al de la pepsina eucaritica, es decir, en una aspartil-proteasa, funcionando tras una dimerizacin. La cristalizacin de la estructura mucho tiempo despus confirm las predicciones realizadas: se trataba de una proteasa retroviral correspondiente a un dominio nico de la pepsina eucaritica, de la familia de las aspartilproteasas. La protena activa es un homodimero totalmente simtrico. Cada subunidad dona lo que podamos llamar una triada cataltica: Asp-Ser-Gly, al centro activo (CA), que parece estar altamente conservado con respecto a las protenas tipo pepsina. No obstante, existen algunas diferencias importantes a nivel estructural. En vez de una cadena -lmina que cierre el CA, correspondiente al dominio Nterminal, existen dos cadenas similares con dicha funcin. Ocho residuos de los extremos de estas cadenas no se encontraban tras el anlisis de la estructura con una resolucin de 2. La interfaz dimrica est compuesta por los dominios carboxilo y amino terminal de los dos monmeros, que estn organizados formando cuatros cadenas de laminas antiparalelas. La estructura obtenida por cristalizacin result mostrar diferencias en la conectividad de la cadena principal, as como en la estructura secundaria de dicha regin. Los primeros 5 residuos del dominio amino terminal estaban desordenados, y una hlice que suele formar parte de los patrones altamente conservados de las aspartil-proteasas no estaba, dejando sitio a una subunidad . El homodmero de la PRv est compuesto por 4 lminas bien ordenadas tanto desde el dominio amino terminal como desde el carboxilo terminal, y los residuos 86 a 94 tienen una conformacin en hlice , en
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concordancia con la PR-VRS y con el modelo predicho. En la PR-VIH los residuos 43 a 56 parecen estar bien ordenados, pero inmovilizados fuera del CA por contactos intermoleculares. Estudios cristalogrficos de la PR-VIH asociada al inhibidor MVT-101 De la estructura de la enzima libre era imposible deducir el modo exacto de unin al sustrato. Resultaba particularmente intrigante el papel de las dos estructuras en lmina presentes en el homodmero. Se emple un compuesto diseado segn el CA, el MVT-101. Se trata de un hexapptido compuesto por N-acetyl-Thr-Ile-Nle-[CH2-NH]-Nle-Gln-Arg amida. La estructura se estudi por cristalografa, con una resolucin de 2,3. Pese a la estructura simtrica de la enzima libre, el inhibidor se coloc siempre en la misma orientacin, segn el mapa de densidad electrnica, aunque datos ms precisos posteriores determinaron una bidireccionalidad del hexapptido en el cristal de protena. Seis puentes de hidrgeno se encargan de fijar el inhibidor dandose entre las cadenas principales de la enzima y los grupos amino. Entre los aminocidos responsables se encuentran la Gly27, el Asp29 y el carbonilo del Gly48 de ambas subunidades. (figura 4c). Como resultado de esta unin se producen una serie de cambios conformacionales, como que los carbonilos de las Gly27 de ambas subunidades giran aproximadamente 90 hacia el inhibidor, permitiendo la formacin de puentes de hidrgeno con las amidas de los sitios P2 y P1. Los planos de los grupos carboxilo de Asp29 y Asp29 rotan tambin 90 con respecto a su posicin en la enzima libre. La estuctura sobre el CA cae sobre el inhibidor, un enlace peptdico en la estructura rota 180 y proporciona as una interaccin entre los grupos de la lmina. El modo de inhibicin difiere del observado en protenas similares a pepsina. Mientras que en las similares a pepsina el flap (ya estoy hasta los huevos, ya le preguntar como se traduce) cierra el sitio de unin y se coloca de forma paralela al inhibidor, en este caso los 2 flapsse cierran sobre el sustrato-inhibidor (figura 2). Adems, los puentes de hidrgeno entre amidas del pptido del flap y la molcula, observadas en las similares a pepsina, en el caso de la PR-VIH, son donados de ambos flaps y son mediados especficamente por una molcula de agua coordinada interna (tetradrica???) (Wat301). 2.2 INHIBIDORES DE PROTEASAS Y RESISTENCIAS. La estrategia general para la orientacin terapetica de proteasas es la identificacin de un inhibidor especfico que bloquee el sitio activo. As que las dos cuestiones clave en el descubrimiento de frmacos basados en la proteasa son: la forma especfica en que un inhibidor puede ofrecer un resultado teraputico y cules son las mejores maneras de lograr la especificidad necesaria. Sin embargo, uno de los principales problemas clnicos con los inhibidores de la proteasa es la rpida aparicin de resistencias. Las mutaciones que confieren resistencia al virus estn localizadas en cualquier lugar de la proteasa: el centro activo, las solapas, la interfaz de dimerizacin y los bucles. Solamente dos sustituciones en el centro activo son suficientes para

reducir cien veces la afinidad de la proteasa por el inhibidor. Las mutaciones fuera de esta regin se piensa que producen cambios compensatorios que afectan a la actividad enzimtica de la proteasa por alteracin de la estabilidad de la protena e indirectamente por la influencia de la unin al sustrato a travs de las perturbaciones. La proteasa del VIH-1 consta de dos polipptidos de 99 aminocidos que son idnticos, pues bien, una amplia gama de mutaciones se han encontrado en los 99 aa de PR en los aislados clnicos que proporcionan resistencia a inhibidores. Las mutaciones observadas resistentes a los medicamentos han sido clasificadas como sustituciones en el sitio activo que influyen directamente en la unin del inhibidor. Indinavir fue uno de los primeros inhibidores de la proteasa en el uso clnico. Los altos niveles de resistencia a indinavir se asociaron con sustituciones de hasta 11 residuos en diferentes combinaciones. La estructura cristalina de la proteasa de VIH resistente a los medicamentos con mltiples mutaciones se han reportado en los complejos con indinavir. Los mutantes resistentes a indinavir PRV82A y PRL90M, mostraron cambios estructurales en consonancia con las diferencias en su actividad enzimtica. Las mutaciones L24I y G73S se observan en aproximadamente el 10% y el 5%, respectivamente, de los pacientes expuestos a indinavir. Estas mutaciones raras se observa generalmente en combinacin con otras mutaciones resistentes. Las mutaciones de Gly73 aparecen en pacientes expuestos a mltiples inhibidores de la proteasa, y se encuentran a menudo en combinacin con la mutacin L90M. Los efectos de estas mutaciones se han comparado a la de la mutacin I50V, que rara vez se observa en la exposicin a indinavir (0,2%), sin embargo, se encuentra en un 30 % de los pacientes expuestos a amprenavir como su primer inhibidor de la proteasa.. Las mutaciones L24I, I50V y G73S alteran los residuos en las diferentes regiones de la estructura de dmero, I50V altera un residuo en la punta de la aleta flexible que forma parte del sitio inhibidor de unin. L24I est al lado del Asp25 catalitica, pero no tiene contacto directo con el inhibidor, mientras que G73S se encuentra lejos del lugar inhibidor de unin. Estos mutantes son buenos modelos para ayudar a diseccionar los mecanismos moleculares de resistencia a diversas drogas. Los cambios estructurales debido a las mutaciones puden dar lugar a una menor afinidad del inhibidor, alteracin de la actividad de la proteasa o la estabilidad, y por tanto una resistencia a los medicamentos (Liu, 2005).

3. DROGAS ANTIRRETROVIRALES. (Clercq)

Adems de inhibidores de las proteasas, existen otros inhibidores dirigidos hacia otras dianas especficas del virus. En octubre de 2010, se cumpli exactamente 25 aos de la primera droga antirretroviral descrita, zidovudina. Fue la primera de 25 medicamentos antirretrovirales que en los ltimos 25 aos han sido formalmente titulados para su uso clnico. Estos medicamentos antirretrovirales caen en siete categoras:
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inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (INTI), nucletidos inhibidores de transcriptasa reversa (NtRTI) inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa (NNRTI) inhibidores de la proteasa (IP) inhibidores de la fusin (IF) co-receptor inhibidores (CRI) los inhibidores de la integrasa (INIS). La combinacin de varios medicamentos contra el VIH ha alterado drsticamente el SIDA de una casi enfermedad mortal a una crnica manejable. En el perodo de 25 aos se ha obtenido hasta 25 medicamentos autorizados, sin embargo, no todos estos compuestos se utilizan con la misma frecuencia. Adems de estos 25 compuestos hay por lo menos tres compuestos que se espera que sean aprobados en breve; la rilpivirina (NNRTI), el vicriviroc (CRI) y el Elvitegravir (INI). Los inhibidores de la integrasa como raltegravir, representan el avance ms reciente en la bsqueda eficaz contra el VIH. El Elvitegravir, es un inhibidor de la integrasa, tienen la ventaja sobre raltegravir que podra ser administrado una vez al da a 150 mg, mientras que raltegravir es actualmente administrado a dosis de 400 mg, dos veces todos los das. Raltegravir, representa la primera en su clase, de una clase totalmente nueva de antirretrovirales VIH, inhiben la insercindel ADN proviral VIH1 en el genoma celular del huesped. Est indicado en combinacin con otros antirretrovirales para el tratamiento del VIH-1 en pacientes adultos previamente tratados con multi-resistentes a los frmacos cepas VIH-1. La resistencia a raltegravir surge fcilmente a travs de la seleccin de una o ms mutaciones en la integrasa del VIH. Estas mutaciones se desarrollan rpidamente, y una sola mutacin es suficiente para conferir resistencia. Por lo menos las siguientes mutaciones: E92Q, G140S, Q148H, N155H y E157Q puede estar asociado con el fracaso del tratamiento en vivo y la resistencia a raltegravir. Las mutaciones en la integrasa del VIH en posiciones E92Q, G140S, Q148H y N155H, puede surgir tan pronto como un mes despus de iniciar el tratamiento combinado (TARGA) que contiene raltegravir. Otras mutaciones, es decir Y143R, puede ser observado slo despus de la exposicin prolongada raltegravir (Declerq, 2010). 3.1 TARGA: terapia antirretroviral altamente activa. La terapia farmacolgica combinada, comnmente se denomina TARGA. Teniendo en cuenta el nmero de antirretrovirales disponibles, el nmero de combinaciones posibles de la droga es ilimitado. Si se limita a las combinaciones de medicamentos a dosis fija, el nmero de combinaciones de medicamentos doble se limita a Combivir1, Epzicom y Truvada, y el de triples drogas combinadas para Trizivir y Atripla. La prxima sera la combinacin de medicamentos a dosis fija de Truvada con rilpivirina y la combinacin de dosis fija de la droga

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Truvada con el vitegravir y SG-9350 (Cobicistat), la calidad de este ltimo como potenciador metablico de elvitegravir, creando as una combinacin de cuatro medicamentos ("pldora cudruple) (Declerq, 2010). .

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